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Giillermo Enriquez Coronel MIGRAÑA

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migraña

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Giillermo Enriquez Coronel

MIGRAÑA

Sinónimos: Hemicránea

Desorden neurovascular en un individuo genéticamente predispuesto

Se caracteriza por crisis de cefalea severa, disfunción del SNA y en ocasiones síntomas neurológicos.

Puede tener numerosas manifestaciones que

afectan:

SNA

OJO

Cerebro

Aparece en ambos sexos y a cualquier edad.

El primer ataque migrañoso suele aparecer en

la infancia o la adolescencia.

El dolor puede ser:

Fijo

No pulsátil

Bifrontal, occipital, facial, bitemporal

De intensidad leve

Maxima intensidad en 2 Hrs

La inactividad mejora el dolor

La distribución del dolor así como su

extensión pueden ser explicadas con base

en el compromiso de la rama oftálmica del

trigémino y de estructuras inervadas por C2.

Epidemiología

Incidencia

Mujeres 12.1% Hombres 3.9%

proporción 3:1

Raza blanca la mas afectada

pico 2ª y 3ª décadas de la vida

Los estudios epidemiológicos varían a

consecuencia de las diferentes

características de las poblaciones estudiadas

(edad, estilo de vida, situación geográfica…)

Por debajo de los 10 años de edad

(especialmente migraña sin aura) predomina

en el sexo masculino

Prevalencia de la migraña

H 0.7 – 16.1% M 3.3 - 21.9 %

Gran impacto en la sociedad, en el individuo como en su familia

AMS - American Migraine Study

AMPP - American MigrainePrevalence and Prevention

AMS-I 1989

AMS-II 1999

AMPP 2005 (el estudio epidemiológico mas grande)

Comité de Clasificación de las Cefaleas, IHS (1988)

PREVALENCIA MUNDIAL DE MIGRAÑA

*Prevalencia evaluada en el curso de varios añosRasmussen y Olesen (1991); Rasmussen(1995);

Lipton y cols. (1994); Lavados y Tenhamm (1997);

Sakai e Igarashi (1997).

Chile – 7%

E.U.A. – 12%

Dinamarca – 10%

Francia – 8%

Italia – 16%

Suiza – 13%

Japón – 7%

Tasas de prevalencia a 1 año

Estudios de población

Criterios de la IHS (o modificados)

CLASIFICACIÓN DE LAS MIGRAÑAS IHS1 Migraña sin aura (MSA)

2 Migraña con aura (MCA)

2.1 Migraña con aura típica

2.2 Migraña con aura prolongada

2.3 MHF (Migraña hemipléjica familiar)

2.4 Migraña basilar

2.5 Aura de migraña sin cefalea

2.6 Migraña con aura de inicio agudo

3 Migraña retiniana

4 Síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o

asociarse con migraña

5 Complicaciones de la migraña

5.1 Estatus Migrañoso

5.2 Infarto Migrañoso

6 Trastornos migrañosos que no cumplen con los criterios previos.

Por aura se entiende el conjunto de síntomas neurológicos focales que preceden o acompañan un ataque de migraña

Los síntomas premonitorios se pueden verificar hasta uno o 2 días antes del ataque de migraña (con o sin aura)

MIGRAÑA SIN AURA

Sin síntomas neurológicos

Flujo sanguíneo cerebral normal

El ataque doloroso es imprescindible

Características de la cefalea

• Recurrente moderada a severa

• Unilateral fono y fotofobia

• Duración entre 4–72 hrs

• Pulsatil ↑ con la actividad

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIGRAÑA SIN AURA

Cuando menos 5 ataques que cumplan lo siguiente:

• Ataques de dolor que duren entre 4 – 72 hrs

• El ataque se acompaña por lo menos con uno de los siguientes:

Nauseas y/o vómitos

Fotofobia y/o fonofobia

• La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características

Dolor unilateral

Pulsátil

intensidad moderada a severa que dificulta la actividad

se agrava con los movimientos

MIGRAÑA CON AURA

• Con sintomatología previa

• Con o sin cefalea

Sus características clínicas son mas constantes. Invariables en el mismo individuo

Esto se refleje en los criterios Dx de la IHS

CRITERIOS DXS DE LA MIGRAÑA CON AURA

Al menos 2 ataques que cumplan con lo siguiente:

El Aura consistente en al menos 1 de los siguientes, pero no

debilidad motora:

• Síntomas visuales totalmente reversibles incluyendo

rasgos positivos (por ej., destellos luminosos, escotomas o

líneas) y/o rasgos negativos (pérdida de la visión)

• Síntomas sensitivos totalmente reversibles incluyendo

rasgos positivos (alfileres y agujas) y/o rasgos negativos

(entumecimiento)

• Alteraciones totalmente reversibles de lenguaje disfásico

Escotoma

(Del griego skotos, oscuridad). Mancha inmóvil que oculta una

parte del campo visual, situada unas veces en el centro y

otras en la periferia

Escotoma centellante

Mancha brillante, móvil, formada unas veces por líneas rotas y

otras por chispas diversamente coloreadas.

Consiste en una especie de fibra transparente que centellea o

titila, y que abarca una reducida área de la visión. Suele ser el

resultado del funcionamiento anormal de regiones del lóbulo

occipital y no en los ojos ni en algunos de sus componentes

CRITERIOS DXS DE LA MIGRAÑA CON AURA

Ninguno de los síntomas del aura durara mas de una hora

La cefalea acompaña al aura, o aparece dentro de los 60 minutos que esta finaliza

No es atribuible a otro trastorno

• La molestia visual positiva mas común es el escotoma centellante

• Los síntomas visuales son referidos por el 80% de los pacientes, las parestesias por el 30%

• El dolor por lo general es inferior al experimentado en la migraña sin aura.

La cefalea es solo un rasgo de la migraña y puede no estar presente (auras migrañosas sin cefalea)

Lagrimeo, fotofobia, nauseas y/o vómitos son mucho menos frecuentes

FISIOPATOLOGIA

Graham y Wolff 1938 - Vascular

Olesen 1980 - Central

Moskowitz 1990 - Trigémino

HIPÓTESIS VASCULAR

El ataque de migraña (en particular sin aura)

se origina en una vasodilatación de las ramas

de la carótida externa. El dolor se origina por el

choque de la onda de pulsos en las paredes

atónicas de las arterias.

• Mecanismos subyacentes del aura

• Alteraciones del flujo sanguíneo

Disminución en la irrigación cerebral

comenzando en la región occipital contralateral a

la localización del aura en el campo visual,

propagándose hacia adelante a través de la

corteza.

• La hipoperfusión difunde por la corteza

cerebral 2-3 mm/min

• Durante el ataque

también se ha

demostrado una

disminución en la

5HT.

• Si es repuesta vía

IV el ataque

migrañoso se

aborta.

• Diversos trabajos

comprobaron

niveles más altos

de CGRP en la

circulación cerebral

y en la saliva

durante los

ataques de

migraña.

El dolor de la migraña puede deberse también a

una inflamación neurogénica estéril:

La estimulación eléctrica del ganglio trigémino

produce liberación de SP, CGRP y extravasación

neurogénica de plasma

SP- sustancia P

CGRP- péptido relacionado con el gen de calcitonina

Prodromo

60% de los ataques

Alteraciones en el estado de animo, alerta y

apetito

Origen en hipotálamo y lóbulo frontal

Aura

20% de los casos

Síntomas visuales

Síntomas sensoriales/sensitivos

(adormecimiento/hormigueo)

Síntomas motores (hemiparesia)

Cefalea

Inicio progresivo

Nauseas, vomito, fotofobia

Sonofobia

Mejora con el reposo

Fase post-migrañosa

90% de los pacientes

Por días pueden persistir síntomas como:

• Letargo

• Agotamiento

• Trastornos de la concentración

• Irritabilidad

• Lentitud

• Pérdida del apetito

• Euforia

DIAGNOSTICO

Al interrogatorio del Px los antecedentes y el perfil

cumplen con los criterios de la IHS

No hay pruebas o marcadores clínicos específicos

Signos de alarma

• Cefalea de comienzo reciente

en personas > 50 años

• Cefalea de intensidad

progresiva

• Empeora con el sueño, decúbito

o maniobras de Valsalva

• De inicio brusco

• Aura atípica o mayor a 60

minutos

• Cambios en el patrón de al

cefalea

• Estrictamente unilateral

Otras características:

• Antecedentes familiares

• Edad de inicio <45

• Aura

• Asociación con la menstruación*

• excluir enfermedad orgánica

*Respuesta de neurotransmisores exagerada o anormal de los

cambios cíclicos normales en las hormonas ováricas. Ocurre durante

o después que caen los niveles de estradiol, o sea, después de la

ovulación y antes de la menstruación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cefalea Tensional

Bilateral, no pulsatil.

Cefalea en racimos (del suicida):

La describen un dolor atroz o terebrante

referido al ojo o a su vecindad. Se presenta

siempre en el mismo lado de la cabeza.

Acompaña de una serie de síntomas

sumamente característicos y que facilitan el

Dx.

Sintomas:• Lagrimeo,

• Inyección conjuntival (el ojo rojo)

• Rinorrea (moqueo)

• Congestión nasal

• Ptosis palpebral (caída del párpado)

son los más habituales

COMORBILIDAD

Se asocia frecuentemente a trastornos

psicológicos y a otros factores considerados

predisponentes.

• Depresión (3 veces mas frecuente)

• Ansiedad (5 veces mas frecuente)

• Panico

• Estrés

• Transtornos del sueño

COMORBILIDAD

COMORBILIDAD

COMORBILIDAD

COMORBILIDAD

COMORBILIDAD

TRATAMIENTO

Objetivos:

Prevenir el inicio de la migraña

Reducir la frecuencia y severidad

Medidas generales

Farmacológico

Preventivo

Abortivo

MEDIDAS GENERALES

• Evitar factores desencadenantes

estrés (mas frecuente), medio ambiente

• Determinados alimentos

chocolate, derivados lácteos, alcohol

• Algunos fármacos

vasodilatadores, anovulatorios

• Conductuales

MEDIDAS GENERALES

TX FARMACOLÓGICO

Profilaxis

Objetivos:

• Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis migrañosas.

• Optimizar la capacidad del paciente para desarrollar sus

actividades en forma normal.

Evitar expectativas muy optimistas o pesimistas.

β-bloqueadores

• Propranolol [A][B]

• Atenolol [B]

• Nadolol [B]

• Timolol [B]

• Metoprolo [B]

[A] eficacia a corto plazo [B] eficacia a largo plazo

β-bloqueadores

Fármacos de elección en la profilaxis

Uso de dosis inferiores a la necesaria para el bloqueo beta

La ausencia del efecto de uno no anula la posible eficacia de otro

Contraindicados en PXs asmáticos, con bloqueo cardiaco o enfermedad arterial periférica

Bloqueadores de los canales de

Ca+

Verapamilo

Nifedipina

NimodipinaDiltiacem

Flunarizina

TX ABORTIVO

TX ABORTIVO

Ibuprofeno

Naproxeno

Diclofenaco

Ketorolaco

AINES

Sumatriptán

Rizatriptan

Zolmitriptan

Naratriptan

Agonistas 5HT

Triptanos

Agonistas 5HT

Específicos migraña

Administrados durante el aura no impiden el progreso de la migraña

Eficaces en administración tardía

Poca inducción de cefalea de rebote

Eficaces evitando nausea y vómitos

Permiten recuperación de actividad laboral antes de 2 Hrs

↓Histamina

↓Proinflamatorios

• Agonistas de los receptores de la 5HT tipo 1B y 1D

• Principal efecto la vasoconstricción de las arterias intracraneales

• Cerebral media, meníngea media y basilar

CONCLUSIONES

• La migraña es un desorden neurovascular que afecta primordialmente cerebro, ojos y

SNC.

• Afecta a ambos sexos, predominando 3:1 en el femenino, pudiendo estar presente a

cualquier edad, llegando esta a ser tan molesta que interrumpe nuestras actividades

cotidianas.

• Una de las mayores pistas que tenemos para identificar el tipo de migraña es el aura

misma o la falta de esta, así como los factores que la desencadenan, exacerban o la

remiten.

• La cefalea podría o no estar presente durante un ataque migrañoso, pues es una de sus

características.

• El tratamiento a seguir dependerá de las características del paciente, teniendo como

opciones el Tx farmacológico y no farmacológico. Los triptanos (5HT agonistas) y los

gepantes (CGRP antagonistas) son opciones farmacológicas a considerar por su rápido

alivio sintomático.

BIBLIOGRAFÍA Migraña. Guias clínicas 2005; 5 (33)

http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Migrana.pdf

Fármacos para el tratamiento de la migraña. Manuela García López Departamento de Farmacología y Terapéutica UAM

http://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/F_General/FG_T22d.pdf

Migraña,Diagnóstico y tratamiento. Dr. Victor Alcocer Barradas, Dr. Guillermo EnriquezCoronel

Temas de medicina interna. Reinaldo Roca Goderich. 4ª ed Vol 2 p344-345

Neurología. Federico Micheli. 2ª ed, p 131-135

Medicina interna MASSON. Cap 10 p 130-131

BIBLIOGRAFÍA • CONTINUUM. MIGRAINE: EPIDEMIOLOGY AND IMPACT. Richard B. Lipton, Sandra W.

Hamelsky, Marcelo E. Bigal

• Comorbilidad en la migraña: depresión, ansiedad, estrés y trastornos del sueño. REV

NEUROL 2007; 45 (7): 400-405 http://www.neurologia.com/pdf/Web/4507/y070400.pdf

• Migraña. Dr Guillermo Enriquez Coronel

• Comorbilidad en la migraña. Dr guillermo Enriquez Coronel.

• FACTORES ASOCIADOS A MIGRAÑA EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE 18 A 35

AÑOS IINSAD – UMSA. REVISTA CUADERNOS Vol. 51-2/2006