Mikä on vakuutuslääkärin rooli

työntekijän työkykyä arvioitaessa?Työeläkekoulu Helsinki 11.3.2020

Maija Haanpää

Ylilääkäri

Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen

Pieni esittely:

Maija Haanpää

• Lääketieteen lisensiaatti 1985, Kuopion yliopisto

• Neurologian erikoislääkäri 1994, Tampereen yliopisto

• Lääketieteen tohtori 2000, Tampereen yliopisto

• Neurologian dosentti 2009, Helsingin yliopisto

• Lääketieteen hallinnon pätevyys, Helsingin yliopisto 2005

• Lääkäriliiton erityispätevyydet:

– Kivunhoitolääketiede 1999

– Kuntoutus 2003

– Lääketieteen opetus 2011

– Vakuutuslääketiede 2012

– Musiikkilääketiede 2017

• Kivunhoidon asiantuntijatehtäviä (tutkimus-, opetus- ja

järjestötyö) kansallisella ja kansainvälisellä tasolla yli 20

vuoden ajan

• Lääketieteellisiä vertaisarvioituja artikkeleita ja kirjan

lukuja suomeksi ja englanniksi yli 170 kpl

• Ohjattuja väitöskirjoja 3 + 3 kpl

• Etera:

– asiantuntijalääkäri 2009-2010

– apulaisylilääkäri 2010-2011

– ylilääkäri 2011-2017

• Ilmarinen: ylilääkäri 2018 –

• Kipukonsultti, Töölön sairaala, neurokirurgian klinikka 2001 -

Tilastoja sairaus-

päivärahoista

Sairauspäivärahojen käyttömäärät eri

sairausryhmissä

Mielenterveyden häiriöistä johtuvat

sairauspoissaolot yleistyvät edelleen…

… ja kasvu on voimakkainta naisilla

Syitä mielenterveysperusteisten

sairauspäivärahojen lisääntymiseen

• Mielenterveyden häiriöiden lisääntyminen ei yksinään selitä SV-päivärahojen kasvua

• Työelämä / yhteiskuntamuutos

• Kognitiivinen kuormitus

• Nuorten pahoinvointi

• Hoitoon hakeutuminen lisääntynyt

• Hoitosysteemin kapasiteetti

• Sairauslomien kirjoituskäytännöt

• Puutteellinen (laimea) hoito

• Varhaista tunnistamista ja intensiivistä hoitoa kehitettävä!

Tilastoja

työkyvyttömyys-

eläkkeistä

Työeläkejärjestelmästä vuosina 2000–2018 työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneet sairaus-pääryhmän mukaan

ELÄKETURVAKESKUS

Varsinainen työkyvyttömyyseläke: Toistaiseksi myönnetty eläke ja kuntoutustuki (määräaikainen työkyvyttömyyseläke). Molemmat voidaan myöntää myös osaeläkkeen suuruisena.

Työeläkkeelle vuosina 2000–2018 siirtyneet ikäryhmittäin ja siirtyneiden keskiarvoikä

ELÄKETURVAKESKUS

Kokonaiseläke vuonna 2020, asumistuki mukana

ELÄKETURVAKESKUS

Tilastoja

ammatillisesta

kuntoutuksesta

Työeläkekuntoutujat iän mukaan vuosina 2004–2018

ELÄKETURVAKESKUS

ELÄKETURVAKESKUS

Työeläkekuntoutuksen kustannukset vuosina 2002–2018

Tilanne kuntoutuksen jälkeen vuosina 2009–2018

ELÄKETURVAKESKUS

Työkyvyn arvio ja

oikeus

työkyvyttömyys-

eläkkeeseen

Mistä työkyky muodostuu?

Motivaatio

Osaaminen

Työ, työympäristö ja

johtaminen

Terveys ja toimintakyky

Työnantaja vastaa

Työntekijä vastaa

Työkyvyn tarkastelupisteet: 30-60-90• 9 päivää: Kela aloittaa sairauspäivärahan maksamisen

• 30 päivää: Työnantaja ilmoittaa työntekijän sairauslomasta työterveyshuoltoon viimeistään, kun poissaolo on jatkunut kuukauden. Työterveyshuollon tiimi selvittää, mistä sairauspoissaolot ovat kertyneet.

• 60 päivää: Työnantaja hakee sairauspäivärahaa Kelalta kahden kuukauden kuluessa työkyvyttömyyden alkamisesta. Jos sairauspoissaolo jatkuu, lääkäri tekee B-lausunnon ja ottaa kantaa kuntoutuksen tarpeeseen.

• 90 päivää: Lääkäri tekee terveystarkastuksen ja antaa lausunnon työntekijän jäljellä olevasta työkyvystä ja työhön paluun mahdollisuuksista viimeistään, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivältä. Ennen lausunnon tekemistä työterveyshuolto neuvottelee tilanteesta työntekijän ja työnantajan kanssa.

• 150 päivää: Kela kehottaa hakemaan kuntoutusta tai työkyvyttömyyseläkettä

• 300 päivää: Sairauspäiväraha päättyy ja henkilö siirtyy työttömyysturvan, kuntoutuksen tai työkyvyttömyyseläkkeen piiriin.

Sairausvakuutuslaki 4 § Työntekijän eläkelaki 35 §

• Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi.

• Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

• (Sairauspäivärahan enimmäisaikaa, 300 arkipäivää, laskettaessa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta)

• Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyys-eläkkeeseen, jos hän on sairauden, vian tai vamman vuoksi yhtäjaksoisesti vähintään vuoden ajaksi tullut palvelussuhteen kestäessä kykenemättömäksi virkaansa tai työhönsä.

• Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään 2/5 yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan.

• Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat.

• 60 vuotta täyttäneen osalta painotetaan työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta.Julkisten alojen eläkelaki 33 §

Vakuutuslääkärin tehtävä

• Korvausoikeudesta päätettäessä asettaa yksittäinen hakija

sairauden osalta samankaltaisessa tilanteessa oleviin

hakijoihin nähden yhdenvertaiseen ja oikeudenmukaisesti

samanlaiseen asemaan.

• Lain määrittämä menettely

Laillistetun lääkärin on osallistuttava työkyvyttömyys- ja

kuntoutusasioiden sekä muiden lääketieteellisiä kysymyksiä

sisältävien asioiden valmisteluun ja merkittävä perusteltu

arvionsa asiakirjoihin. (Työntekijän eläkelaki § 40)

Vakuutuslääkäri arvioi

• Suhteuttaa yksittäistapauksen kokonaisuuteen, yleiseen ratkaisu-ja oikeuskäytäntöön

• Etsii lääkärinlausunnoista myöntämisperusteita, tosiasioita, löydöksiä

• Arvioi sairauden vaikutuksen hakijan toimintakykyyn ja työn vaatimuksiin

• Vakuutuslääkäriä valvovat viranomaiset*, muutoksenhakuelimet (ja julkisuus)

* Finanssivalvonta

Eläkeratkaisussa käytettävä tieto

• Eläkehakemus ja muut hakijan viestit

• Lääkärinlausunnot

• Lausunnossa diagnoosi(t), esitiedot, kliinisen tutkimuksen löydökset, tehtyjen lisätutkimusten löydökset ja kannanotto työkykyyn

• Työterveyslääkäri kuvaa työn sekä sen järjestelymahdollisuudet

• Kuntoutuslausunnot, epikriisit ja muut hakijan toimittamat terveydentilaa kuvaavat asiakirjat

• Kelan etuustiedot

• Työsuhderekisteri

• Työnantajan kuvaus työtehtävistä ja työsuoriutumisesta

• Palveluntuottajan lausunnot ja työkokeilujen lausunnot, jos ammatillinen kuntoutus on käynnissä

Jos tiedot ovat riittämättömät, pyydetään lisäselvityksiä. Puutteellisin tiedoin ei ratkaisua pidä tehdä.

Kuntoutustuella oleva: myöntö toistaiseksi vai

hylkäys?

• Kuntoutustuki on tarkoitettu pitkäaikaisesti sairastuneelle ja työkyvyttömäksi tulleelle työntekijälle. Kuntoutustuki myönnetään, jos on todennäköistä, että työntekijä paranee riittävästi, kuntoutuu ja palaa omaan tai muuhun terveydentilalle sopivaan työhön.

• Työkyvyttömyyseläke myönnetään lopulta silloin, kun terveydentila ei enää riittävästi parane hoidolla, lääkinnällisellä kuntoutuksella. Jos potilas/työntekijä ei motivoidu työhön paluuseen, lääkäri arvioi jäljelle jääneiden oireiden aiheuttamaa toimintakyvyn haitan merkitystä potilaansa työssä ja terveydentilan tilan aleneman pysyvyyttä lääketieteellisesti.

• Noin kolmannes työkyvyttömyyseläkehakemuksista hylätään– Lievät tutkimuslöydökset

– Lievä toimintakyvyn alenema

– Työkykyä jäljellä muun kuin omaan vakiintuneeseen työhön

– Voimakkaista subjektiivisista oireista huolimatta toimintakyvyn alenema ei ole eläkkeeseen oikeuttavan tasoinen

Valittamisoikeus työkyvyttömyyseläkkeen

hylkäyspäätöksestä

Päätös työkyvyttömyyseläkkeestä on juridinen ja siitä on

mahdollisuus valittaa (vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri antaa

lääketieteellisen asiantuntija lausunnon päätöksen tueksi)

• Ensin valitus menee työeläkeasiain muutoksenhakulautakuntaan

(TELK)

• Sen jälkeen voi vielä valittaa vakuutusoikeuteen (VAKO)

Oikeus

ammatilliseen

kuntoutukseen?

Työkyvyttömyyseläkehakemuksen käsittelyssä

huomioitavaa

Lakimuutos 1.1.2015: eläkelaitoksella on eläkehakemusta

arvioidessaan velvollisuus

• selvittää työkyvyttömyyseläkehakemusta käsitellessään henkilön

oikeus ammatilliseen kuntoutukseen ennen

työkyvyttömyyseläkepäätöksen antamista

• antaa ennakkopäätös oikeudesta ammatilliseen kuntoutukseen, jos

edellytykset täyttyvät

• ohjata hakija kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseen

Valtaosa ammatillisista kuntoutusohjelmista käynnistyy kuntoutus-

hakemuksen perusteella (ja näissä tulokset ovat paremmat).

Oikeus työeläkekuntoutukseen

Työntekijällä, joka ei ole täyttänyt alinta vanhuuseläkeikäänsä, on oikeus saada työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta, jos

1) asianmukaisesti todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa sellaisen uhkan, että hän tulee työkyvyttömäksi;

2) työntekijällä on työskentelystä saatuja vakuutettuja ansioita tulevan ajan tarkasteluaikana vähintään 36 342,90 euroa (vuoden 2020 taso)

3) työntekijällä ei ole oikeutta kuntoutukseen tapaturmavakuutuksen tai liikennevakuutuksen kuntoutusta koskevien säännösten perusteella.

Työkyvyttömyyden uhan määritelmä

työeläkejärjestelmässä

Sairaus, vika tai vamma aiheuttaa lähivuosina todennäköisesti ja objektiivisesti todettavissa olevan uhkan työkyvylle.

Tällöin tarkoitetaan

1. sairaudella diagnosoitua sairautta, jonka osalta hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet on otettu huomioon

2. lähivuosilla noin viiden vuoden ajanjaksoa

3. uhalla työkyvylle tilannetta, jossa vakuutetulla on arviointihetkellä sellainen sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka, että hänelle lähivuosina ilman ammatillisen kuntoutuksen toimia tulisi myönnettäväksi täysi- tai osatyökyvyttömyyseläke

Ammatillisen kuntoutuksen prosessi käytännössä

• Tunnistetaan kuntoutuksen tarve

• Kuntoutushakemus, terveydentila-selvitys ja työnantajan lausunto

• Hakemuksen ratkaisu

• Kuntoutussuunnitelman laadinta

• Kuntoutussuunnitelman hyväksyntä

• Kuntoutustoimien toteutus

• Tuloksen arviointi

TAI ennakko-

päätös eläke-

hakemuksen

yhteydessä

• Henkilökohtainen neuvonta ja

ohjaus kuntoutusasioissa

työnantajille ja työntekijöille

• Työkokeilu entisessä tai uudessa

työssä

• Työhönvalmennus uuteen työhön

tai uusiin työtehtäviin

• Henkilökohtainen

työvalmentajan tuki ja neuvonta

ammatillisen suunnitelman

laadinnassa

• Ammatillinen uudelleenkoulutus

• Oppisopimuskoulutus ja kurssit

• Yrittäjyyden tukeminen

• Suurin osa kuntoutuksesta

tapahtuu työpaikoilla yhteistyössä

työnantajan ja työterveyshuollon

kanssa.

• Työeläkelaitos maksaa

kuntoutuksen kustannukset ja

kuntoutusrahaa, jonka määrä on

täysi työkyvyttömyyseläke + 33 %

29

Ammatillisen kuntoutuksen keinot

Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän

– Ikä

– Ammatti

– Aikaisempi toiminta

– Koulutus

– Vakiintuminen työelämään sekä

– Se, johtaako haettu ammatillinen kuntoutus todennäköisesti työntekijän terveydentilalle sopivassa työssä jatkamiseen tai työhön palaamiseen.

Lisäksi tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa otetaan huomioon, lykkääkö ammatillinen kuntoutus työntekijän eläkkeelle jäämistä.

Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuus

Työntekijälle ammatillinen kuntoutus

tarjoaa mahdollisuuden saada tukea

työelämässä jatkamiseen.

Työnantajalle ammatillinen kuntoutus

tarjoaa mahdollisuuden hallita

työkyvyttömyydestä aiheutuvia

kustannuksia.

Yhteiskunnalle se on keino pidentää

työuria ja säästää

työkyvyttömyyseläkekustannuksia.

Onnistunut ammatillinen

kuntoutus: kaikki voittavat

Kiitos!