1

MIKROBILÄÄKEHOITO-

OPAS

2

SISÄLLYS LUKIJALLE ………………………………………………………………………………………………..... 3

1. SEPSIS ………………………………………………………………………………………………….... 4

1.1 Henkeä uhkaavan yleisinfektion eli sepsiksen tunnistus ………………………………………. 4 1.2 Resistentin mikrobin riskitekijät …………………………………………………………………... 5 1.3 Epäillyn infektiofokuksen mukainen aloitusantibiootti …………………………………………. 5 1.4 Sepsis, infektiofokus ei tiedossa, aloitusantibiootti …………………………………………….. 5 1.5 Yleisempien antibioottien kirjo ……………………………………………………………………. 7 1.6 Mikrobilääkityksen kohdennus

Kliinisen kuvan perusteella ……………………………………………………………….... 8 Mikrobiologisten löydösten perusteella …………………………………………………… 9

2. VIRTSATIEINFEKTIOT ……………………………………………………………………………….. 14 3. KEUHKOKUUME

Avosyntyinen ………………………………………………………………………………. 15 Sairaalasyntyinen …………………………………………………………………………. 17 Empyeema …………………………………………………………………………………. 17

4. MAHA-SUOLIKANAVAN INFEKTIOT ……………………………………………………………… 19 5. IHO- JA PEHMYTKUDOSINFEKTIOT ……………………………………………………………… 20 6. DIABEETIKON JALKAINFEKTIOT ………………………………………………………………… 25 7. SPONDYLODISKIITTI JA EPIDURAALIABSESSI ……………………………………………….. 27 8. MÄRKÄINEN NIVELTULEHDUS ……………………………………………………………………. 29 9. TEKONIVELINFEKTIO ……………………………………………………………………………….. 30 10. BAKTEERIMENINGIITTI ……………………………………………………………………………. 31 11. ENKEFALIITTI ……………………………………………………………………………………….. 32 12. ENDOKARDIITTI ……………………………………………………………………………………. 33 13. CLOSTRIDIUM DIFFICILE …………………………………………………………………………. 37 14. NEUTROPEENINEN KUUME ……………………………………………………………………… 38 15. HAMMASPERÄISET PAISEET …………………………………………………………………….. 40 16. PNEUMOCYSTIS JIROVECII ………………………………………………………………………. 41 17. BORRELIOOSI…………………………………………………………………………………………43

18. OHJEITA MIKROBIOLOGISTEN NÄYTTEIDEN OTOSTA …………………………………….. 44 19. INFEKTIOSAIRAUKSIEN PROFYLAKSIOHJEITA ……………………………………………….46 20. HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN TORJUNTAOHJEET (LINKIT)…………….…………46 21. HIV-ESTOLÄÄKITYS……………………..……………………………………………………………47

3

LUKIJALLE Käytössäsi on HUS-sairaaloiden Antibioottiopas. Tämä opas on koottu yhteistyössä HUS:n infektiolääkäreiden, muiden kliinikkolääkäreiden ja mikrobiologian asiantuntijoiden kanssa. Se on tarkoitettu auttamaan infektioiden empiirisen antibioottihoidon valinnassa HUS:n sairaaloissa niin päivystyksessä, poliklinikoilla kuin osastoillakin. Siihen on koottu antibioottisuosituksia keskeisimpien infektiotyyppien hoidossa. Toivomme käyttäjiltä kommentteja. Oppaasta tehdään taskuun mahtuva versio ja tietokoneella tai mobiililaitteella selattavissa oleva versio. Oikein valittu ja annosteltu mikrobilääke voi pelastaa potilaan hengen ja suojata komplikaatioilta. Mikrobilääkkeisiin voi kuitenkin liittyä sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Runsas mikrobilääkkeiden käyttö ja tarpeeseen nähden turhan pitkäkestoiset hoidot ja laajakirjoiset valinnat lisäävät myös moniresistenttien bakteerien yleistymisen ja Clostridium difficile -infektion riskiä. Mikrobilääkkeiden asianmukainen käyttö on keskeinen osa tehokasta ja turvallista potilashoitoa. Toivomme että uusi Antibioottiopas koituu potilaidemme parhaaksi ja samalla helpottaa lääkäreiden työtä. Kiitämme kaikkia ohjeiden laatimiseen osallistuneita lääkäreitä. Hyksissä huhtikuussa 2016 Työryhmän puolesta, Timi Martelius Mari Kanerva Asko Järvinen Erikoislääkäri Osastonylilääkäri Ylilääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka

Oppaan antibioottiannokset on tarkoitettu aikuisille, joilla on normaali munuaisten ja maksan toiminta. Munuaisten vajaatoiminnassa katso esimerkiksi: Terveysportti Pitoisuusmäärityksistä: jäännöspitoisuustavoitteet (0-pitoisuus): Vankomysiini: 10–15 ug/ml S-van 3277 Gentamysiini: 0 ug/ml (kerran päivässä annostelu) S-genta 1450 <2 ug/ml (3 x päivässä annostelu) Tobramysiini: 0 ug/ml (kerran päivässä annostelu) S-tob 2744

4

1. YLEISINFEKTIO/SEPSIS Tämä ohje ei koske immuunipuutteisen tai tropiikin matkailijan sepsistä. Ohje on tarkoitettu lähinnä päivystykseen ja vuodeosastoille, annokset normaalilla munuaisfunktiolla (älä redusoi antibioottiannoksia vielä ensimmäisenä hoitovuorokautena, vaikka akuutti munuaisten vajaatoiminta).

1.1 Sepsiksen tunnistus ja alkuhoito Tunnista sepsis ja septinen shokki: arvioi yleisinfektion/sen epäilyn verenkiertoa, hengitystä ja tajuntaa.

Bakteerin aiheuttaman yleisinfektion tyyppioireita/löydöksiä:

kuume/alilämpöisyys

takykardia

tihentynyt hengitys

leukosytoosi/leukopenia, CRP koholla, mutta kummatkin voivat olla myös normaaleja nopeasti alkaneessa taudissa

Sepsis = epäily yleisinfektiosta ja elintoimintahäiriö, erityisesti

verenkierron häiriö (matala verenpaine, lämpöraja raajoissa, iho marmoroitunut, laikukas, laktaatti koholla)

hengityksen vajaus (matala happisaturaatio, kohonnut hengitysfrekvenssi (>22/min), lisääntynyt hengitystyö)

tajunnanhäiriö (esim. nopeasti alkanut sekavuus)

akuutti munuaisten vajaatoiminta

Septinen Shokki

verenkierron vajaus (huono perifeerinen verenkierto, laktaatti >2),

hypotensio, joka ei vastaa asialliseen nesteytykseen, vaan vaatii vasopressoritukea

Mitä teet, jos epäilet sepsistä:

Anna ensimmäinen (täysi) annos antibioottia heti veriviljelyiden oton jälkeen, jo ennen muiden kokeiden valmistumista

Aloita nopea nestetäyttö (Ringer 500ml/30min)

Konsultoi teho-osaston lääkäriä

Etsi infektiofokuksia, tarvittaessa pyri ripeästi näiden hallintaan esim. kirurgian avulla

Mittaa laktaatti (valtimo- tai laskimonäyte verikaasuanalysaattoriin)

5

1.2 Resistentin mikrobin riskitekijät

• Edeltävä sairaalahoito/hoitoon liittyvä infektio • Laajakirjoinen mikrobilääkitys edeltävän 3 kuukauden aikana • Tiedossa oleva moniresistentin mikrobin kantaja/perheenjäsen • Edeltävä ulkomainen sairaalahoito

1.3 Epäillyn infektiofokuksen mukainen empiirinen hoito Jos todetaan selkeä infektiofokus, valitaan hoito aina fokuksen mukaisesti!

1.4 Aloitusantibiootti yleisinfektiossa kun infektiofokus ei ole tiedossa

Tarkista, onko aiemmissa viljelyvastauksissa vähintään edeltävän vuoden ajalta resistenttejä taudinaiheuttajia (esim. ESBL, MRSA).

Kotialkuinen yleisinfektio, ei resistentin mikrobin riskitekijöitä

Terveydenhoitoon liittyvä yleisinfektio tai muita resistentin mikrobin riskitekijöitä

Hyvä yleistila (ei elintoimintahäiriötä)

Kefuroksiimi 1,5g x3 i.v.

Kefuroksiimi 1,5g x3* Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3-4 i.v.

Sepsis (elintoimintahäiriö)

Kefuroksiimi 1,5g x4 i.v.**

Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 i.v.** tai Meropeneemi 1(-2)g x3 i.v.**

*Varhainen (<7 vrk sairaalaan tulosta) sairaalasyntyinen infektio ilman edeltävää antibioottihoitoa **Tehohoitoisella potilaalla tehohoitoklinikan yhteisten toimintaohjeiden mukaiset jatkuvat/pitkät antibiootti-infuusiot. Älä kuitenkaan viivyttele ppkl:lla normaalin alkuannoksen kanssa. Tehoklinikan toimintaohjeet HUS Apteekki/Ohjeita osastoille

- Huomioi mahdolliset yksikkökohtaiset ohjeet (esim. hematologia, teho-osasto, dialyysi ym.).

6

MRSA-kantaja

ESBL-kantaja

MRSA/ESBL katetaan hoidossa, jos se on mahdollinen/todennäköinen aiheuttaja.

S Aureus todennäköinen aiheuttaja: erityisesti iho- ja pehmytkudosinfektioissa

Enterobakteeri todennäköinen aiheuttaja: pallean alapuoliset infektiot, GI-kanava, virtsatiet

Hyvä yleistila

Vankomysiini 1gx2 +Kefuroksiimi 1,5g x3

Ertapeneemi 1g x1 i.v.

Sepsis (elintoimintahäiriö)

Vankomysiini 1g x2 +Kefuroksiimi 1,5g x4 (tai Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 sairaalasyntyisessä infektiossa)

Meropeneemi 1g x3 i.v.

7

1.5 Yleisimpien antibioottien kirjo (empiirinen hoito, yleisimmät bakteerit) *em. antibiootille herkkien (S %) verikantojen osuus HUSLABissa

Mikrobin osuus vv-positiivisista

Peni-silliini

Klok-sasil-liini

Vanko-mysiini

Kefuroksiimi

Fluoro-kinoloni

Piperasil-liini-tazobak-taami

Ertape-neemi

Mero/Imi-peneemi

Metroni-datsoli

E.coli 25 % 89 %

86 % 97 % 99 %

100 %

S.aureus 13 %

98 %

100 % 98 %

Beetahemol. Strepto-kokit (A,B,C,G) 8 %

100 % 100 % 100 %

Pneumokokki 4 %

99%*

99 % Levo 100 %

100 %

K.pneumoniae 4 %

92 % 94 % 97% 98 % 99 %

E.faecalis 3 %

Ampisil-liini 100 % **

100 % 95 % Imi 99%***

P.aeruginosa 2 %

Sipro 93 %

94 % 89 %

Anaerobit mm.B.fragilis-ryhmä 1 %

93 % 99 %

Ei tehoa

Todennäköisesti tehoaa, tarkista herkkyys

Ei optimaalinen tai turhan laajakirjoinen *muissa kuin keskushermostoinfektioissa. Vrt. tarkemmin mikrobilääkehoito-oppaan kohta 1.6 **kannoista 99% ampisilliinille S. Peruspenisilliinit (G- ja V-penisilliini) eivät tehoa ***kannoista 99% on imipeneemille herkkiä. Meropeneemi ei tehoa.

HUS alueen mikrobilääkeresistenssi

Koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ei yleensä tarvitse huomioida empiirisessä aloitushoidossa, jos ei epäillä katetri-infektiota) Lisätietoa hoitoon liittyvistä bakteremioista

8

1.6 Mikrobilääkityksen kohdennus Tieto mikrobiologisista löydöksistä karttuu yleensä asteittain:

Vastaus käytettävissä veriviljelyn otosta

Gram värjäys (jos bakteereja näkyy)

1/2–1 vrk

Bakteerin nimi (uudet tekniikat voivat jouduttaa vastausta) Voidaan ehkä jo kaventaa hoitoa!

1/2–2vrk

Bakteerin nimi ja herkkyys

2–4 vrk

Kohdennus kliinisen kuvan perusteella Aika

Tarkistus

2–4 vrk

Onko kyseessä infektio?

Mikä on infektiofokus ja onko se hallinnassa?

o kirurgia ym.

Bakteerin herkkyydet o antibiootin kohdentaminen,

yleensä kaventaminen o kombinaatiohoidosta

monoterapiaan

Kliininen vaste

7–10 vrk

Voidaanko antibioottihoito lopettaa?

(Arvioi ennen kohdennusta muiden näytteiden osalta, ovatko edustavia (onko kontaminaatio/otettu infektiofokuksesta/syvä/pinnallinen näyte). Esim. vanhuksen virtsalöydöstä ei tarvitse kattaa, jos hoidetaan keuhkokuumetta.)

9

Hoidon kohdentaminen veriviljelyn Gram-värjäyksen/alustavan bakteerin nimen mukaan (Muista edelleen infektiofokuksen mukainen hoito, tarvitseeko kattaa muita bakteereja?)

Gram

Bakteerit

Hoito

Gram neg sauva E coli Klebsiellat Pseudomonas Salmonellat Enterobacter cloacae Serratia marcenscens Citrobacter freundii

Gram-värjäys ei erota näitä luotettavasti toisistaan. Hoito infektiofokuksen ja resistenssiriskitekijöiden mukaan esimerkkejä: Pyelonefriitti avohoidosta: Kefuroksiimi 1,5g x3 i.v. Sappiperitoniitti: Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 i.v. ESBL-kantaja: Ertapeneemi 1g x1 i.v. tai Meropeneemi 1(-2) g x3 i.v.

Gram neg diplokokki Meningokokki

Keftriaksoni 2g x2 i.v. tai G-penisilliini 4 milj ky x6 i.v.

Gram pos sauva Listeria Difteroidit ja propionibakteerit (usein kontaminaatioita)

Ampisilliini 2g x6 i.v.

Gram pos ketjukokki Streptokokit ja Pneumokokki Enterokokit

G-Penisilliini 2–4 milj ky x6 i.v. tai Keftriaksoni 2g x1–2 i.v. Ampisilliini 2g x6 i.v. tai Vankomysiini 1g x2 i.v.

Gram pos ryhmäkokki Staphylococcus aureus Staphylococcus Epidermidis ja muut koagulaasinegatiiviset stafylokokit (usein kontaminaatio)

Kloksasilliini 2g x 6 i.v. tai Kefuroksiimi 1,5g x4 i.v., MRSA-kantaja: Vankomysiini 1g x2 i.v.

10

Antibioottihoito lopullisen veriviljelyvastauksen perusteella Huomioi infektiofokus. Jos bakteerille on jo tehty herkkyysmääritykset, valitse antibiootti sen mukaan.

1. Gram-negatiiviset sauvat Bakteeri

Hoito

Huomioi

E. coli Proteus mirabilis Klebsiellat

Kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv

Jos herkkä fluorokinoloneille, siprofloksasiini i.v. tai p.o. on hyvä vaihtoehto

ESBL Ertapeneemi 1g x1 i.v. Meropeneemi 1g x3 i.v.

Salmonellat Keftriaksoni 2 g x 1 iv

Pseudomonas aeruginosa

Keftatsidiimi 2 g x 3 iv tai Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 iv tai Meropeneemi 1 g x 3 iv. Vaikea sepsis tai neutropeeninen potilas: liitä edellisiin tobramysiini 4–7 mg/kg x 1 i.v. tai siprofloksasiini 400mg x2–3 i.v. kunnes herkkyys vastattu

Konsultoi infektiolääkäriä

Kun herkkyys tiedossa, 1 lääke (beetalaktaami) yleensä riittää.

(Tobramysiini: pitoisuusmittaukset! 0-pitoisuus tavoite: ”ei mitattavissa”.)

Enterobacter cloacae Serratia marcenscens Citrobacter freundii

Ertapeneemi 1g x 1 i.v. tai Meropeneemi 1g x3 i.v. Jos ei edeltävää kefalosporiini- tai karbapeneemihoitoa, on mahdollista käyttää piperasilliini-tatsobaktaamia herkkyyden mukaan, jos potilas ei ole kriittisesti sairas

Älä hoida pelkällä kefalosporiinilla herkästi indusoituvan resistenssin takia

Jatkohoito tarvittaessa herkkyyksien mukaan esim. siprofloksasiinilla tai sulfa-trimetopriimilla

Bacteroides fragilis (anaerobi)

Metronidatsoli 500mg x3 i.v. (Piperasilliini-tatsobaktaami, mero- ja ertapeneemi tehoavat myös)

Usein viite sekainfektiosta.

Fokus usein vatsa

Gram-negatiivista aerobipuolta ainakin alkuun hyvä kattaa.

11

2. Gram-negatiivinen diplokokki Bakteeri

Hoito

Huomioi

Neisseria meningitidis (meningokokki)

keftriaksoni 2g x 2 i.v. tai G-penisilliini 4 milj ky x 6 i.v.

Profylaksia lähikontakteille

Ks. Meningiittiohje

3. Gram-positiivinen ketjukokki Bakteeri

Hoito

Huomioi

Beetahemolyyttiset streptokokit (A-G)

G-penisilliini 2–4 milj ky x 6 iv (tai keftriaksoni 2g x1 i.v.)

Toksinen shokki: lisää klindamysiini 600 mg x 3–4 iv/po

Alfahemolyyttiset streptokokit (mm. Viridans)

G-penisilliini 2–4 milj ky x 6 iv (tai keftriaksoni 2g x1 i.v.)

Endokardiitti? ECHO

Enterokokokit

Ampisilliini 2 g x 6 iv Jos resistentti ampisilliinille tai penisilliiiniallergia: Vankomysiini 1 g x 2 i.v.

Pitkittynyt kuume-endokardiitti?

Vatsan alueen fokus: piperasilliini-tatsobaktaami, jos herkkä

VRE: konsultoi infektiolääkäriä

Streptococcus pneumoniae (pneumokokki)

G-penisilliini 4 milj yks x 6 iv tai Keftriaksoni 2g x1–2 i.v. (ulkomaat tai alentunut penisilliiniherkkyys)

Ei meningiittiä: Penisilliiniherkkyys S tai I: penisilliini ensisijainen

Meningiitti: ks. meningiittikappale

12

4. Gram-positiivinen ryhmäkokki Bakteeri

Hoito

Huomioi

Staphylococcus aureus (herkkä oksasilliinille)

Kloksasilliini 2 g x 6 iv Penisilliiniallergia: Kefuroksiimi 1.5 g x 4 i.v. Syvissä fokuksissa infektiolääkärin harkinnan mukaan Rifampisiini 600-900 mg/vrk p.o. (huomioi interaktiot!)

Infektiolääkärin konsultaatio aina

Sydämen ultraäänitutkimus (erityisesti avohoitoperäisissä)

Vartalon TT

Absessien dreneeraus

I.v. hoidon kesto yleensä 4 viikkoa

Komplisoitumaton, ei syviä fokuksia: i.v. hoito vähintään 2 viikkoa

Infektoituneet, epäilyttävät verisuonikatetrit/vierasesineet tulee poistaa

Staphylococcus aureus (MRSA)

Vankomysiini 1g x 2 i.v. Syvissä fokuksissa infektiolääkärin harkinnan mukaan Rifampisiini 600-900 mg/vrk p.o. (huomioi interaktiot!)

Infektiolääkärin konsultaatio aina

Ks. yllä.

Vankomysiini: pitoisuusmittaukset!

Staphylococcus epidermidis / muu koagulaasi– negatiivinen stafylokokki

Usein kontaminaatio, jolloin ei hoitoa. Vankomysiini 1 g x 2 iv (tai linetsolidi 600 mg x 2 tai daptomysiini 6mg/kg x 1 i.v. ) Herkkä oksasilliinille: kloksasilliini 2g x 6 i.v.

Kanyylit/vierasesineet

Tekonivel/keinoläppä: Ks. tekonivelinfektio/endokardiitti-ohjeet.

Hoitoaika 7–10 vrk i.v. jos ei vierasesineinfektiota tai komplikaatioita

Keskuslaskimokatetrin poisto/vaihto, jos huono vaste

5. Gram-positiivinen sauva Suuri osa löydöksistä on propionibakteereita tai difteroideja, jotka ovat usein kontaminaatioita. Konsultoi herkästi infektiolääkäriä!

Bakteeri

Hoito

Huomioi

Listeria monocytogenes Ampisilliini 2 g x 6 iv Penisilliiniyliherkkä: meropeneemi, sulfatrimetopriimi

13

6. Kandidasepsis 6A. Aloitushoito potilaalla, jolla veriviljelyn värjäyksessä hiiva: Yleistila hyvä, ei aiempaa sienilääkettä

Flukonatsoli 400 mg x 1 i.v. (aloitusannos 800 mg i.v.)

Vaikea sepsis, aiempi flukonatsoli

kaspofungiini i.v. lataus

70 mg x 1 iv, ylläpito

50 mg x 1 i.v. (<80kg)

70 mg x 1 i.v. (>80kg) TAI anidulafungiini lataus

200mg i.v. ylläpito

100 mg x 1 i.v. TAI mikafungiini 100mg x 1 i.v.

6B. Ab-hoito lopullisen veriviljelyvastauksen perusteella Hoito

Huomioi

Herkkyysmäärityksen mukaan

Konsultoi infektiolääkäriä

Veriviljelyssä kasvava kandida edellyttää aina hoitoa.

Infektiolääkärin konsultaatio

Verisuonikatetrit/vierasesineet tulee vaihtaa

Hyvä hoitovaste, ei syviä fokuksia: hoidon kesto 2 viikkoa ensimmäisestä negatiivisesta veriviljelystä

SydänECHO

Silmänpohjien tutkimus

Sepsiksen Käypä hoito -suositus

14

2. VIRTSATIEINFEKTIOT Oireeton bakteriuria on yleistä eri potilasryhmissä. Vaihtelu on nuorten naisten parista prosentista laitosvanhusten yli 50 prosenttiin. Oireettomaan bakteruriaan liittyy varsin usein myös leuhkosyyttilöydös virtsanäytteessä (pyuria). Suhtaudu kriittisesti virtsan bakteeriviljelytulokseen, positiivinen viljely ei välttämättä selitä potilaan infektio-oireita. Oireetonta bakteruriaa ei hoideta, poikkeuksen muodostaa raskausaika. Virtsatieinfektion empiirisessä antibioottihoidossa tulee hoidon kattaa potilaalta aikaisemmin virtsateistä viljellyt bakteerit sekä aiemmin mahdollisesti todettu ESBL-bakteerikanta.

Kystiitti Viljelyä ei tarvita

Viljely aiheellinen

Avohoitoperäinen kystiitti perusterveellä 18 – 65 vuotiaalla naisella

Viitteitä sukupuolitaudista tai gynekologisesta tulehduksesta Pitkittyneet tai uusiutuvat oireet Äskettäinen sairaalahoito tai toimenpide Äskettäinen mikrobilääkekuuri tai ulkomaanmatka Miehen infektioepäily

Kystiitin hoito

Hoidon kesto

Komplisoitumaton Pivmesillinaami 200–400 mg x3 Nitrofurantoiini 75 mg x 2 Trimetopriimi 160 mg x 2

3 vrk

Mies (prostata-infektion mahdollisuus)

Siprofloksasiini 500 mg x 2 Trimetopriimi 160 mg x 2

7–14 vrk

ESBL-bakteerin aiheuttama kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaan. Osa ESBL-kannoista on herkkiä nitrofurantoiinille (96 %), sulfatrimetopriimille (40 %) ja siprofloksasiinille (40 %) (I herkkyys riittää kystiitissä). Käytettävissä on myös fosfomysiini (Monuril) 3 g kerta-annos määräaikaisella erikoisluvalla (tavallinen resepti).

Pyelonefriitti Avohoitoperäinen, ei komplikaatioita

Siprofloksasiini 500 mg x 2 p.o. Sairaalaan jääville vaihtoehtona: Kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. (tarkista myöhemmin herkkyys)

Siprofloksasiinilla hoidon kesto 7 vrk, muilla lääkkeillä 10–14 vrk

Sairaalaperäinen Kefuroksiimi 1,5g x 3 i.v. Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v.

Prostatabiopsian jälkeinen urosepsis: Ertapeneemi 1gx1

Miehen pyelonefriitin hoitoaika on kokonaisuudessaan 14 vrk. Suonensisäinen aloitushoito

vaihdetaan siprofloksasiiniin 500–750mg x 2 p.o., jos aiheuttaja on sille herkkä.

Prostatiitin hoitoaika on 2–4 viikkoa.

Pyelonefriitin hoidon jälkeen ei tarvita kontrollinäytteitä, jos oireet eivät uusi.

Virtsatieinfektioiden Käypä hoito -suositus

15

3. KEUHKOKUUME

Kotona alkaneen keuhkokuumeen empiirinen hoito

antibioottihoito vain todettuun keuhkokuumeeseen tai kliinisten oireiden ja löydösten perusteella sen epäilyyn

keuhkoputkitulehdus ei hyödy antibioottihoidosta

hoitovaste arvioitava viimeistään 3 päivän kuluttua

potilaan tila voi heiketä nopeastikin

kotona hoidettava potilasta on rohkaistava ottamaan yhteyttä tilan heiketessä ja uusi arvio voi olla aiheen vielä saman vuorokauden aikana

antibioottihoidon kesto vähintään 5–7 vrk.

jos potilas kuumeilee vielä 7 pv:n antibioottihoidon jälkeen, tarvitaan uusi kliininen arvio diagnoosin tarkistamiseksi/komplikaatioiden poissulkemiseksi

yli 50-vuotiailla ja tupakoivilla potilailla suositellaan thoraxkuvan kontrolloimista noin 6–8 viikon kuluttua keuhkokuumeen hoidosta

Hoito

Huomautukset

Kotona hoidettavat

Amoksisilliini 750 mg–1 g x 3 p.o. Toissijaiset: moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. tai levofloksasiini 500 mg x (1-)2 tai 750 mg x 1 p.o. (doksisykliini 100 mg x 2 p.o.)

- Ei kata keuhkoklamydiaa tai mykoplasmaa (harkitaan makrolidin tai doksisykliinin liittämistä, jos potilaan tila ei parane kolmen päivän kuluessa tai paikkakunnalla epidemia) - Penisilliiniallergisille - Harkitaan jos saanut muuta mikrobihoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana, tehnyt ulkomaanmatkan tai on vaikea perussairaus (-Toissijaisia penisilliiniallergisille - Vaihtoehtoiset lievässä keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma - pneumokokin doksisykliiniresistenssi lisääntynyt -)

Vuodeosastolla hoidettavat

Kefuroksiimi 1,5 g x 3–4 i.v. tai G-penisilliini 2,5-5 MU x 4 i.v. Harkinnan varaisesti kombinoidaan mykoplasman ja keuhkoklamydian kattamiseksi:

- Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla lohkopneumonia eikä muita tauteja - G-penisilliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle, jos pneumokokki varmistuu aiheuttajaksi/pneumoniadiagnoosi varmistuu

16

roksitromysiini 150 mg x2 / 300 mg x1 po

doksisykliini 100 mg x2

Teho-osastolla hoidettavat

Kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 i.v. tai keftriaksoni 2 g x 1 i.v. yhdessä moksifloksasiinin 400 x 1 i.v./p.o. tai levofloksasiinin 500 mg x 2 tai 750 mg x 1 i.v./p.o. kanssa tai makrolidin kanssa

- Siirry p.o. lääkitykseen heti, kun mahdollista

Lähde: Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot 2.1.2015 Alahengitystieinfektiot Käypä hoito -suositus

Kroonisesti keuhkosairas potilas

Kuten yllä, mutta huomioitava aiempien yskösviljelyiden mikrobilöydökset ja edeltävät antimikrobihoidot.

Ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumataudin hoito Keuhkolääkärin tai infektiolääkärin konsultaatio tarvittaessa

Keuhkoahtaumatauti Käypä hoito -suositus

Sairaalasyntyinen keuhkokuume

17

Sairaalahoito < 7vrk eikä edeltävää kefalosporiinihoitoa

kefuroksiimi 1.5g x 4 iv (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po)

Sairaalahoito > 7vrk tai edeltävä kefalosporiinihoito

levofloksasiini 750mg x1 iv tai po

Vaikea keuhkokuume, joka tarkoittaa sitä, että potilaan happeutuminen huononee merkittävästi tai keuhkokuume johtaa vaikeaa sepsikseen

EI edeltävää mikrobilääkehoitoa: keftriaksoni 2gx1 iv + levofloksasiini 750mg x1 iv/po (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) TAI piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv Edeltävä mikrobilääkehoito, valitaan jokin seuraavista aiempi mikrobilääkitys huomioiden

1) keftatsidiimi 2gx3 iv + levofloksasiini 750mgx1 iv / siprofloksasiini 400mgx3 iv (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po)

2) piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv + levofloksasiini 750mgx1 iv / siprofloksasiini 400mgx3 iv

3) meropeneemi 1gx3 iv

Hoidon kesto 7–8 vrk, jos ei komplikaatioita tai hankala taudinaiheuttaja (esim. Pseudomonas aeruginosa)

Immuunipuutteiset Empyeema

- pleuratilaan syntyvä märkäkeräymä

- kehittyy yleisimmin keuhkokuumeen/keuhkoabskessin/keuhkomaligniteeetin komplikaationa

- muita mahdollisia syitä:

infektion leviäminen naapurielimistä (maksa, ruokatorvi, välikarsina) tai kauempana

sijaitsevista elimistä verenkierron välityksellä

trauma (ilmarinta, veririnta)

- empyeemat ovat lisääntymässä

- tärkein altistava tekijä alkoholismi ja muiden päihteiden käyttö

- lähtöisin usein huonokuntoisista hampaista

18

aiheuttajat:

keuhkokuumeen/keuhkoabskessin aiheuttajabakteeri (pneumokokki, s. aureus,

gram neg sauvat)

lisäksi usein mukana anaerobi (ad 75 % tapauksista)

atyyppiset keuhkokuumeen aiheuttajat (mykoplasma, keuhkoklamydia,

legionella) EIVÄT yleensä aiheuta empyeemaa

- oireet/löydökset:

kuume, pleuraalinen kipu, yskä, yskökset

kuumeilun pitkittyminen tai tulehdusparametrien laskun pysähtyminen/uudelleen

nousu esim. keuhkokuumetta hoidettaessa

diagnostiikka:

keuhkojen rtg-kuva

diagnostinen keuhkopussin UÄ, pleuranesteen punktio, näytteiden otto ja

tyhjennys

keuhkojen TT-kuva (harkinnan mukaan)

pleuranesteestä tutkitaan:

Pf-Leuk+diffi,pH, Pf-Prot, Pf-Gluk , Pf-LD, sytologia

bakteriologinen diagnostiikka: Pf-BaktVr + Vi, Pf-BaktNhO, Pf-TbVrVi

ja Nho sytologia

usein bakteriologiset löydökset negatiiviset (pt saanut jo ab-hoitoa jne.)

hoito:

konsultoi herkästi keuhkolääkäriä tai thorax-kirurgia

pleuradreeni ja pleuratilan tyhjennys

fibrinolyyttinen hoito herkästi

tarvittaessa leikkaushoito (VATS)

antimikrobihoito: (ks. myös viljelylöydös)

ab-hoito (subakuutissa empyeemassa katettava myös anaerobit!):

(kefuroksiimi 1,5g x3–4 tai keftriaksoni 2g x1) + metronidatsoli

400mg x3

piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3

moksifloksasiini 400mg x1 tai levofloksasiini 750mg x1) + klindamysiini

300–600mg x 3–4 i.v./p.o

HUS-piirissä kliinistä kokemusta

myös suun kautta

hoitoaika määräytyy yksilöllisesti vasteen (kliininen

tila/kuvantaminen/laboratoriolöydökset) mukaan

Jos empyeema komplisoi herkän pneumokokin aiheuttamaa

pneumoniaa, voidaan hoitoa jatkaa G-penisilliinillä. Märkäkertymän

dreneeraus ratkaiseva.

19

4. VATSAN ALUEEN KIRURGISET INFEKTIOT

Avohoidosta saatu ylä-GI -peräinen infektio

kefuroksiimi 1.5gx3–4 iv*

POIKKEUS

sappiperitoniitti ja septinen sokki:

piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv

Avohoidosta saatu

ohutsuoli/paksusuoliperäinen infektio

kefuroksiimi 1.5gx3–4 iv + metronidatsoli

500mgx3 iv/400mgx3po*

POIKKEUS

kolonperforaatioperitoniitti ja septinen sokki:

meropeneemi 1gx3 iv

*laajakirjoisempaa mikrobilääkitystä tulee harkita 1) jos potilas on ollut sairaalahoidossa ja saanut laajakirjoista mikrobilääkitystä 3 edeltävän kuukauden aikana 2) potilaalla on menossa avohoidosta saatu laajakirjoinen mikrobilääkitys 3) potilas on ESBL-kantaja

Sairaalaperäinen perforaatio

EI edeltävää laajakirjoista mikrobilääkitystä

< 3 kk

kefuroksiimi 1.5gx3–4 iv +/- metronidatsoli

500mgx3 iv/400mgx3po*

POIKKEUS

kolonperforaatioperitoniitti ja septinen sokki

meropeneemi 1gx3 iv ja sappiperitoniitti ja

septinen sokki: piperasilliini/tatsobaktaami

4gx4 iv

Edeltävä kefuroksiimi +/-metronidatsoli tai

piperasilliini/tatsobaktaami

meropeneemi 1gx3 iv + flukonatsoli 400mgx1

iv

Tilanteissa, joissa infektion kirurginen hallinta saavutetaan nopeasti, esim. ylä-GI

perforaatioissa tai appendisiitissa, antibioottihoito voidaan lopettaa varsin pian (24 h)

20

5. IHO- JA PEHMYTKUDOSINFEKTIOT

Ruusu/selluliitti

Ruusu ja selluliitti ovat yleensä beeta-hemolyyttisten streptokokkien aiheuttamia.

Stafylokokin aiheuttama infektio liittyy lähinnä haavainfektioon, paiseeseen tai ihon lävistämään vammaan.

Muut aiheuttajat tulevat kyseeseen erityistilanteissa: o purema (pasteurella), o neutropenia (Gram-negatiiviset sauvat), o vesivammat (aeromonas, vibrio).

Peroraaliseen lääkitykseen voidaan siirtyä, kun paikallisoireet ovat paranemassa ja potilas on ollut vuorokauden kuumeeton.

Ei-diabeetikoilla voidaan paranemisen jouduttamiseksi käyttää lyhyttä kortikosteroidi-kuuria (esim. Prednisolon 40 mg x 1 viikon ajan).

Lievä Ei yleisoireita

penisilliini 1 – 1,5 MIU x 3 – 4 po (ei epäilyä muusta aiheuttajasta kuin streptokokki) flukloksasilliini 750 mg x 3 po (epäily stafylokokista) kefaleksiini 500 – 750 mg x 3 – 4 po (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) hoitoaika vähintään 5 vuorokautta

Keskivaikea Yleisoireet, mutta potilas ei septinen

penisilliini 5 MIU x 4 iv (ei epäilyä muusta aiheuttajasta kuin streptokokki) kloksasilliini 2 g x 4 iv (epäily stafylokokista) kefuroksiimi 1,5 g x 3 – 4 iv (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 600 mg x 3 – 4 iv/po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) hoitoaika vähintään 7 vuorokautta

Ota veriviljely Jos potilas on MRSA-kantaja ja epäillään stafylokokki-infektiota, liitetään hoitoon yleensä vankomysiini iv

Vaikea Septinen potilas tai neutropenia

ks. nekrotisoivat infektiot

21

Nekrotisoivat infektiot

Epäile jos suhteeton kipu ja turvotus affisioituneen ihoalueen ulkopuolella ja/tai toksiset

yleisoireet, tarvittaessa pieni diagnostinen koeviilto. Ensisijainen hoito on infektoituneen kudoksen kirurginen revisio

Aiheuttaja ei tiedossa piperasilliini+tatsobaktaami jatkuva infuusio (4 g latausannos + 16 g/vrk) meropeneemi 1-2 g x 3 iv (penisilliiniallergia) hoitoon liitetään yleensä klindamysiini 600 mg x 4 iv (MRSA-epäilyssä linetsolidi 600 mg x 2 iv)

Ota veriviljelyt ja operaatiossa bakteeriviljely ja –värjäys sekä ClostVr: Gram+ ketjukokki: streptokokki Gram+ ryhmäkokki: stafylokokki Gram+ sauva: clostridium-lajit

A-streptokokki tai kaasukuolio (clostridium)

G-penisilliini jatkuva infuusio (4 MIU latausannos + 20 MIU/vrk) + klindamysiini 600 mg x 4 iv

Aeromonas (makean veden vamma)

hoitoon liitetään siprofloksasiini 400 mg x 2 iv

Vibrio (suolaisen veden vamma)

hoitoon liitetään doksisykliini 100 mg x 2 iv

Paise

Paiseen avaus on tärkein ja useimmiten riittävä hoito. Antibioottihoito vain jos: yleisoireinen potilas, immunosupressio, multippelit paiseet, infektio uusii avauksesta huolimatta tai paise on kasvojen alueella.

Ei yleisoireita flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini 500 – 750 mg x 3 – 4 po (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) Hoitoaika vähintään 5 vrk

Ota märkäviljelynäyte jos aloitat mikrobilääkityksen, toistuvissa paiseissa myös StauPVL

Yleisoireinen infektio Pään, vartalon ja raajojen alue:

kloksasilliini 2 g x 4 iv

kefuroksiimi 1,5 g x 3 – 4 iv (penisilliiniallergia, ei anafylaksia)

klindamysiini 600 mg x 3 – 4 iv/po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia)

Nivusen, kainalon, sacrumin ja perineumin alue:

kefuroksiimi 1,5 g x 3 – 4 iv ± metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po

Hoitoaika vähintään 5 vuorokautta

Ota märkäviljelynäyte, toistuvissa paiseissa myös StauPVL

22

Leikkaushaavan infektio

Ompeleiden poisto, haavan avaus ja dreneeraus useimmiten riittävä hoito lievässä infektiossa. Systeeminen antibioottihoito jos yleisoireinen potilas tai yli 5 cm punoitus haavan ympärillä. HUOM! Vierasesine-operaation jälkeisessä infektiossa hoitoperiaatteet ovat erilaiset, konsultoi AINA leikannutta yksikköä ennen antibioottihoidon aloitusta.

Pään, vartalon ja raajojen alue

kloksasilliini 2 g x 4 iv kefuroksiimi 1,5 g x 3 – 4 iv (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 600 mg x 3 – 4 iv/po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia)

ota bakteeriviljely ja veriviljelyt MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv

Kainalon ja perineumin alue, ruoansulatuskanavan tai gynekologinen kirurgia

kefuroksiimi 1,5 g x 3 – 4 iv + metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po

Posttraumaattinen haavainfektio

Haavan puhdistus ja tarvittaessa kirurginen hoito tärkeää. Antibiootin valinnassa on tarvittaessa huomioitava haavan luonne. Konsultoi herkästi infektiolääkäriä jos kyseessä on esim. vesivamma tai maaperäkontaminaatio.

ei yleisoireita flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini 500 – 750 mg x 3 – 4 po (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) Hoitoaika vähintään 5 vrk

ota bakteeriviljely (yleisoireisessa infektiossa myös veriviljelyt) ja kohdenna hoito sen mukaan tetanus-tehoste tarvittaessa MRSA-kantajalla antibiootin valinta herkkyysmäärityksen mukaan (ensisijaisesti klindamysiini po / vankomysiini iv)

yleisoireinen infektio piperasilliini+tatsobaktaami 4 g x 3 – 4 iv meropeneemi 1 g x 3 iv (penisilliiniallergia) klindamysiini 600 mg x 4 iv/po + siprofloksasiini 400 mg x 2 – 3 iv / 500–750 mg x 2 po (beetalaktaamiallergia) hoitoaika vähintään 10 vuorokautta

Purema (koira, kissa tai ihminen)

profylaktinen antibiootti 3-5 vrk: Hoitoon tulon aikaan yli 8 t ikäisen haava

profylaksia ja lievän infektion hoito:

amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125 mg x 3 po

Haavan puhdistus ja kirurginen hoito tärkeää Ota bakteeriviljely ja yleisoireisilta myös veriviljely

23

Alle 8 t ikäinen haava jos: -kissan tai ihmisen purema -vaikea purema -jos purema on kädessä, kasvoissa, lähellä genitaaleja tai vaurio yltää luuhun tai niveleen -purema-alueen veren- tai imunestekierron häiriö -immuunipuute, pernan puutos, maksan vajaatoiminta

doksisykliini 100 mg x 2 po + metronidatsoli 400 mg x 3 po (penisilliiniallergia)

yleisoireisen infektion hoito:

kefuroksiimi 1,5 g x 3 – 4 iv ± metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po

ertapeneemi 1 g x 1 iv (kefalosporiiniallergia)

moksifloksasiini 400 mg x 1 iv/po (beetalaktaami-allergia)

ihmisen puremassa ertapeneemi tai moksifloksasiini

tetanus-tehoste tarvittaessa Rabies-estohoidon tarpeen arvio (lähinnä ulkomailla tapahtuneet puremat), ks. HUS rabies-ohje Apinan puremassa Herpes simiae –profylaksi valasikloviiri 1 g x 3 14 vrk

Kroonisen haavan infektio

Aloitusantibiootin valinnassa (erityisesti vaikeat / uusiutuvat infektiot) voidaan hyödyntää viimeaikaisia viljelyvastauksia. Muista vierasesineinfektion mahdollisuus jos haava/fisteli sijaitsee vierasesineen välittömässä läheisyydessä.

Lievä Pinnallinen haavainfektio < 2 cm punoitus haavan ympärillä (ellei muu syy kuin infektio) Ei infektion yleisoireita

Pelkkä paikallishoito TAI antibioottihoito joka kattaa S. aureuksen ja streptokokit:

flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini 500 - 750 mg x 3 - 4 po klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3

po (beetalaktaami-allergia) MRSA-kantajalla antibiootin valinta

herkkyysmäärityksen mukaan (ensisijaisesti klindamysiini tai sulfatrimetopriimi)

Hoidon kesto tyypillisesti 5-7 vrk Ota viljelynäyte vain jos: uusiutunut infektio, runsaasti edeltäviä antibiootteja tai tiedossa oleva/epäilty MRSA-kantajuus, preoperatiivisesti ennen plastiikkakirurgista operaatiota

Keskivaikea Haava ulottuu ihonalaisiin kudoksiin tai luuhun > 2 cm punoitus haavan ympärillä Lieviä yleisoireita voi esiintyä

Pään, vartalon ja raajojen haavat (streptokokit ja S. aureus):

kloksasilliini 2 g x 4-6 iv

kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 iv

klindamysiini 600 mg x 3 iv/po (beetalaktaamiallergia)

Nivusen (enterobakteerit) ja sacrumin/perineumin (anaerobit) alue:

kefuroksiimi 1,5 g x 3 - 4 iv ± metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po

Ota viljelynäyte

MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv

Hoidon kesto yksilöllinen, yleensä vähintään 7 vrk

24

Vaikea Septinen potilas Infektio pahenee antibioottihoidosta huolimatta Neutropenia

S. aureuksen ja streptokokkien lisäksi myös resistentit Gram-negatiiviset bakteerit (esim. pseudomonas) ja anaerobit kattava hoito:

piperasilliini+tatsobaktaami 4 g x 4 iv meropeneemi 1 g x 3 iv beeta-laktaamiallergiassa klindamysiini

600 mg x 4 iv/po + siprofloksasiini 400 mg x 2-3 iv / 500–750 mg x 2 po

Ota viljelynäyte Viiveetön kirurginen hoito tärkeää MRSA-kantajalla hoitoon kombinoidaan yleensä vankomysiini iv Hoidon kesto yksilöllinen, yleensä vähintään 10 vrk

Kroonisen haavan infektion antibioottihoito tulee kohdentaa kliinisen vasteen ja viljelylöydösten perusteella mm. seuraavia periaatteita noudattaen:

Antibioottihoidossa katetaan aina Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit

Gram-negatiiviset bakteerit (esim. enterobakteerit, pseudomonas ja stenotrophomonas) ja enterokokit edustavat yleensä kroonisen haavan ja aiemman antibioottihoidon valikoimaa kolonisaatiota. Näiden mikrobien kattamista antibioottihoidossa harkitaan jos ovat ainoita löydöksiä ennen antibioottihoitoa otetussa viljelynäytteessä tai infektio pahenee stafylo- ja streptokokkeihin suunnatun hoidon aikana

Ihon normaaliflooran bakteerien kuten koagulaasinegatiivisten stafylokokkien, difteroidien (Corynebacterium), Micrococcus-, Bacillus-, Propionibacterium-lajien kattaminen antibioottihoidossa on tarpeen vain poikkeustapauksissa

Jos kliininen vaste on hyvä, ei kaikkia viljelynäytteessä havaittuja bakteereja tarvitse kattaa antibioottihoidossa (erityisesti jos kyseessä on pinnallinen näyte antibioottihoidon aikana)

Jos hoitovaste on huono, on mietittävä sekä antibioottikirjoa ja kirurgisen hoidon riittävyyttä sekä verenkierron tilaa

Keskivaikeassa ja vaikeassakin infektiossa voidaan antibioottihoitoa kohdentaa jos viljelyvastaukset ovat yksiselitteisiä (esim. edustavissa näytteissä vain S. aureus ja/tai beetahemolyyttinen streptokokki)

Syvien märkänäytteiden löydökset (erityisesti ennen antibioottihoidon aloitusta otetut) ovat antibioottihoidon valinnassa kaikkein merkittävimpiä, antibioottihoidon aikana otetut pinnalliset näytteet vähiten merkityksellisiä

S. aureuksen (ei MRSA) hoidossa suositaan stafylokokkipenisilliinejä (kloksasilliini i.v., flukloksasilliini p.o.), MRSA-infektion hoidossa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota

25

6. DIABEETIKON JALKAINFEKTIO

On nilkan distaalipuolinen infektio, johon liittyy haava tai joka on kehittynyt ilman näkyvää haavaa. Diabeetikon muita ihoinfektioita voidaan pääsääntöisesti hoitaa kuten ei-diabeetikoilla. Diabeettisen jalkainfektion ohjetta voidaan soveltaa myös iskeemisiin jalkaterähaavoihin liittyvissä infektioissa. Antibioottihoidon kohdennuksen suhteen viljelyvastausten valmistuttua ks. kroonisen haavan infektion ohje (yllä). Kirurginen arvio (revision tarve, verenkierron tila) tarvitaan yleensä, keskivaikeassa ja vaikeassa infektiossa päivystyksellisesti.

Lievä Pinnallinen haavainfektio < 2 cm punoitus haavan ympärillä (ellei muu syy kuin infektio) Ei infektion yleisoireita

S. aureuksen ja streptokokit kattava hoito:

flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini 500–750 mg x 3–4 po klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3

po (beeta-laktaamiallergia) amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125

mg x 3 po (jos halutaan kattaa gram-negatiivisia bakteereita)

Ota bakteeriviljely MRSA-kantajalla antibiootin valinta herkkyysmäärityksen mukaan (ensisijaisesti klindamysiini po tai sulfatrimetopriimi po) Hoidon kesto tyypillisesti 1-2 viikkoa

Keskivaikea Haava ulottuu ihonalaisiin kudoksiin tai luuhun > 2 cm punoitus haavan ympärillä Lieviä yleisoireita voi esiintyä

S. aureuksen ja streptokokkien lisäksi Gram-negatiiviset sauvat (ja anaerobit) kattava hoito:

kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 iv (+metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po iskemiassa)

ertapeneemi 1 g x 1 iv Yllä mainittujen bakteerien lisäksi pseudomonaksen kattava hoito (jos edeltäviä mikrobilääkityksiä):

piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 iv

beeta-laktaamiallergiassa klindamysiini 300–600 mg x 3–4 iv/po + siprofloksasiini 500–750 mg x 2 po tai 400 mg x 2-3 iv

Ota bakteeriviljely MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv Hoidon kesto tyypillisesti 10-14 vuorokautta, osteomyeliitissa ks. hoidon kesto alta

Vaikea Septinen potilas Infektio pahenee antibioottihoidosta huolimatta Neutropenia

piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 iv meropeneemi 1-2 g x 3 iv beeta-laktaamiallergiassa klindamysiini 600 mg x 4 iv/po + siprofloksasiini 400 mg x 2-3 iv / 500–750 mg x 2 po

Ota bakteeriviljely MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv Hoidon kesto tyypillisesti 2-3 viikkoa, osteomyeliitissa ks. hoidon kesto alta

Antibioottihoito ja sen kesto osteomyeliitissa:

Hoidon suuntaus luusta otetun viljelyn perusteella

Ihon normaaliflooran bakteerien (ks. kroonisen haavan infektio) kattaminen antibioottihoidossa on tarpeen vain poikkeustapauksissa

Infektoitunut kudos on poistettu kirurgisesti, 2–5 päivää

Jäljellä infektoitunutta pehmytkudosta, 1–3 viikkoa

Jäljellä infektoitunutta luuta, 4–6 viikkoa

Ei kirurgista hoitoa, yli 3kk

26

Käypä hoito -suositus: Diabeetikon jalkaongelmat

27

7. SPONDYLODISKIITTI JA EPIDURAALIABSKESSI

Niukalti vertailevaa tutkimustietoa, joten ohje perustuu suurelta osin asiantuntijoiden

suosituksiin ja kokemukseen.

Keskeisinä tavoitteina on taudinaiheuttajan löytäminen ja neurologisten komplikaatioiden aktiivinen etsintä ja hoito.

Para/tetrapareesissa tavoitteena on operatiivinen hoito 6–12 tunnin sisällä pareesin kehittymisestä.

Hoito pääsääntöisesti infektioklinikassa tai infektiolääkärin ohjaamana.

Diagnostiikka

Veriviljelyt x 2

Pitkä kasvatus, jos epäillään bruselloosia

TT-ohjattu näyte nikamasta, välilevystä tai absessista, Töölön sairaala.

Veriviljelyt otetaan myös 1 tunti näytteenoton jälkeen (biopsia voi aiheuttaa bakteremian)

Bakt Vi 1156

Bakt Vr 1159

BaktNhO 4381

TbVrVi 8569

TbNhO 4490

SienNhO 21087

PAD 4054

Biopsia-saalis on usein niukka, otettavien näytteiden tärkeysjärjestys on hyvä määritellä tapauskohtaisesti.

Jos veriviljelyssä uskottava patogeeni (tai S. aureus veressä 3 kk edeltävästi), voidaan biopsiasta luopua.

Kuvantaminen MRI paras

Natiivikuva

Alkuvaiheessa kuvantamistutkimukset voivat olla normaalit

Erotusdiagnoosi, myöhäiskomplikaatiot

Status Lihasvoimat, tunto, refleksit, virtsaretention arviointi, peräaukon sulkijalihaksen tonus

Aluksi status päivittäin neurologisten komplikaatioiden etsimiseksi

28

Taudinaiheuttajat

Staphylococcus aureus yli 50 %

Gram-negatiiviset sauvat

Streptokokit, enterokokit

Koagulaasinegatiiviset

stafylokokit

25 % spinaalikirurgian jälkeisistä spondylodiskiiteistä

Tuberkuloosi Anamneesi, kuvantamislöydökset (infektio useammassa kuin

yhdessä nikamavälissä, leviäminen anteriorista ligamenttia

pitkin)

Bruselloosi Oleskelu endeemisellä alueella

Sienet 1 %, riskitekijöinä immunosupressio, CV-katetri, IV-huumeet

Sekainfektiot 2,5 %

Hoito

Tavoitteena on mikrobilääkityksen aloitus vasta, kun taudinaiheuttaja on tiedossa!

Empiirisen mikrobilääkehoidon aiheet

- potilas on septinen - potilaalla on neurologisia oireita tai epiduraaliabskessi - potilas on neutropeeninen

Empiirisen mikrobilääkityksen vaihtoehtoja

- Kefuroksiimi 1,5g x 3 i.v. - Kloksasilliini 2g x 6 i.v. + levofloksasiini 750mg x 1 - Klindamysiini 600-900mg x 3 i.v. + levofloksasiini 750mg x 1 - Postoperatiivisessa infektiossa vankomysiini 1g x 2+ kefuroksiimi 1,5g x 3

Kirurgin konsultaation aiheet (Neurokirurgi tai ortopedi)

neurologiset puutosoireet (päivystyksellinen

konsultaatio)

laajat pehmytkudosabskessit

selän epävakaus tai vaikea virheasento

huono hoitovaste

vierasesineinfektio

avobiopsian harkinta jos TT-ohjattu biopsiakin

negatiivinen

para/tetrapareesissa tavoitteena

operaatio 6–12 tunnin sisällä

pareesin kehittymisestä

Lisätietoa

29

8. MÄRKÄINEN NIVELTULEHDUS Diagnostiikka

Nivelnestenäyte: o Sy-solut, o bakteeriviljely ja värjäys, o kiteet (erotusdiagnostiikka)

Veriviljely × 2

CRP, PVK, krea, thorax-röntgen, virtsanäyte

Lisäksi anamneesin ja statuksen perusteella arvioituna bakteeriviljelynäytteet mahdollisista infektion lähtökohdista: nielu, iholeesiot, uloste

Infektioon vahvasti viittaavat tekijät o Valkosolujen suuri määrä punktionesteessä: > 40 000 × 106/l o Suuri polymorfonukleaaristen leukosyyttien osuus: yli 75 %, usein yli 90 % o Tekonivelinfektiossa nivelnesteen valkosolujen raja-arvot ovat selvästi

matalampia (yli 6 kk vanhassa tekonivelessä nivelnesteessä leuk yli 2000 - 3000 x 10 e 6/l ja polymorfonukleaariset yli 65 %)

Hoito

Hoito aloitetaan kliinisen epäilyn perusteella o Staphylococcus aureus ja streptokokit aiheuttavat aikuisella yli 80 % märkäisistä

niveltulehduksista o Empiirinen aloitusantibiootti joko kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv, kloksasilliini 2 g x 6 iv

tai klindamysiini 600 mg x 4 iv

Kun bakteeriviljelyjen tulokset on saatu, mikrobilääkehoito suunnataan aiheuttajabakteerin ja sen lääkeherkkyyksien mukaan.

Tulehtunut nivelneste poistetaan tarvittaessa päivittäisillä punktioilla tai huuhdellaan artroskooppisesti

Hoidosta kannattaa konsultoida infektiolääkäriä. Iv-antibiootin kesto 2–4 viikkoa. Kokonaishoitoaika antibiootilla yleensä 4 viikkoa, komplisoituneessa tilanteessa pidempään.

30

9. TEKONIVELINFEKTIO

Postoperatiivisten tekonivelinfektioiden diagnostiikka kuuluu leikanneeseen

sairaalaan o Leikanneessa sairaalassa arvioidaan kaikki leikkausalueen infektiot: myös

pinnalliselta vaikuttavat haavatulehdukset tai muut haavanparanemisongelmat

Bakteeriviljelynäytteiden ottaminen ennen antibiootin aloittamista on erittäin tärkeää, jotta diagnoosi varmistuu ja mahdollinen tuleva pitkä antibioottihoito voidaan suunnata oikein

Ortopedin konsultaatio keskeistä: hoito usein kirurginen

Diagnostiikka

Jos haava erittää, niin otetaan haavasta bakteeriviljely

Mikäli tekonivelinfektion epäily on vahva ja aina ennen antibiootin aloittamista, otetaan tulehtumattoman alueen kautta punktionäyte nivelestä: bakteeriviljely (tutkimusnro 1156) ja Sy-solut (2658). Punktio tehdään tarvittaessa UÄ-ohjauksessa.

Poikkeustapauksessa antibiootti voidaan aloittaa ennen punktionäytettä (vakava infektio, punktion saatavuus)

Mikäli antibiootti on jostain syystä jouduttu aloittamaan ennen nivelnestenäytteen ottamista, niin nivelnesteestä pyydetään myös PCR (4381)

Ainakin kuumeisilta potilailta sekä infektion vuoksi sairaalaan otettavilta potilailta: veriviljelyt x2

Peruslaboratoriokokeet: CRP, PVK, ntp, ALAT

Muiden infektiofokusten poissulku: usein esim. thorax-röntgen ja virtsanäyte suositeltavia

Hoito Suunnitellaan tapauskohtaisesti ortopedin ja infektiolääkärin yhteistyönä

Aloitusantibiootti

ÄLÄ ALOITA ANTIBIOOTTIA KONSULTOIMATTA LEIKANNUTTA YKSIKKÖÄ

Yleensä aloitusantibiootti kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv

31

10. BAKTEERIMENINGIITTI

Hoidon viiveetön aloitus, jos samea likvor/huonokuntoisella ennen pään TT:tä, kun veriviljelyt otettu

Deksametasoni 0,15mg/kg x4 i.v., ensimmäinen annos 15 min ennen antibioottia

Likvorin bakteerivärjäys

Potilas

Mikrobilääkitys

negatiivinen < 50 v. eikä Listeriainfektion riskitekijöitä

keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv

> 50 v. tai Listeriainfektion riskitekijöitä (immunosuppressio, alkoholismi)

keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv ja ampisilliini 2g x 6 iv penisilliiniallergiselle meropeneemi 2gx3 iv

grampos kokki keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv

gramneg kokki keftriaksoni 2g x2 iv

grampos sauva ampisilliini 2g x 6 iv

Aivoleikkauksen jälkeinen meningiitti

vankomysiini 15mg/kg x 2 iv ja keftatsidiimi 2g x 3 iv

Hoidon kesto

Meningokokki 7 vrk

Pneumokokki 10–14 vrk

Listeria 21 vrk

HUSLAB Likvorin S.pneumoniae-löydösten herkkyydet 2010 - 7/2015

*Penisilliiniherkkyys I-kategorian tulkinta meningiittiä hoidettaessa R (MIC>0.06 mg/l)

%

Penisilliini R Penisilliini I* I=R=39

Keftriaksoni R 0

Keftriaksoni I 0

Imipeneemi R+I 0

Erytromysiini R+I 33

Klindamysiini R+I 18

Telitromysiini R+I 10

Levofloksasiini R+I 3

Moksifloksasiini R+I 0

n 33

32

11. ENKEFALIITTI Keskushermoston aivokudoksen infektio. Kyseessä voi myös olla meningoenkefaliitti, jolloin infektio on sekä aivoissa että aivokalvoissa. Tällöin myös likvorlöydös on selvempi.

Yleisimpiä ja hoidollisesti merkittävimpiä akuutin enkefaliitin aiheuttajia ovat herpesvirukset HSV1 ja VZV. Nämä on aina katettava empiirisessä aloitushoidossa.

Oireet

- kuume - päänsärky - aistiharhat - persoonallisuuden muutokset - tajunnan tason lasku - kouristukset - motoriset tai sensoriset puutokset

Tutkimukset

- Pään TT/MRI - Likvor: solut,prot, gluk, BaktVr, BaktVi, HHVNh2 17731 - Seerumia ja likvoria talteen (Li-Vara 18197) - EEG - Mikäli vahva enkefaliittiepäily ja HHVNh negatiivinen, ota uusi likvornäyte

1–2 vrk.n kuluttua

(Harkinta aivobiobsiasta, jos aivokudosmuutoksen syy on epäselvä, epäily aivoabskessista tai maligniteetista)

Aloitushoito

Asikloviiri 10 mg/kg x 3 IV, 14–21 vrk:n ajan heti, kun herää kliininen

epäily enkefaliitista.

+Doksisykliini 100 mg x 2 iv (esim. mykoplasma, klamydia, rickettsia,

borrelia)

+Keftriaksoni 2 g x 2 iv, 21 vrk:n ajan (esim. borrelia)

Jos herpesenkefaliitti varmistuu, voidaan bakteerilääkkeet lopettaa.

Lisätietoa

33

12. ENDOKARDIITTI Vegetaatio tai uusi läppävuoto ultraäänitutkimuksessa + kasvua veriviljelyssä

4 veriviljelyä ennen antibiootin aloitusta.

Aina infektiolääkärin ja kardiologin konsultaatiot o Lähtötilanteessa o Spesifin aiheuttajan selvittyä tai veriviljelyjen jäädessä negatiivisiksi 3–4 vrk kuluttua.

Tarvittaessa pitkä viljely o Hoidon kestosta päätettäessä o Ongelmatilanteissa

Tarvittaessa sydänkirurgin konsultaatio

Etsi systeemisen embolisaation merkkejä o erityisesti aivoverenkiertohäiriö

Seurantaveriviljelyt antibiootin aloituksen jälkeen

Kirurgisen hoidon aiheet endokardiitissa

Sydämen vajaatoiminta

Kontrolloimaton infektio o fisteli, paravalvulaariabsessi (AV-blokki) o persistoiva veriviljelypositiivisuus 7–10vrk o sienet ja moniresistentit bakteerit

Embolisaatio ja sen esto o isot vegetaatiot erityisesti AV ja MV o muut riskitekijät

Varhainen kirurgia vähentää kuolleisuutta ja aivohalvauksia (Vegetaatiosta BaktNh (4381) sekä viljely, leikkaussalilla ohje)

Natiiviläppä, empiirinen hoito S. aureus: avohoitosyntyinen 20 % i.v. huumeiden käyttö 68 %, hoitoon liittyvä 42–47 % Streptokokit: 38 % avohoitolähtöisistä Enterokokki: 9 % avohoitolähtöisistä, hoitoon liittyvissä enemmän

Stabiili potilas: Septinen/huonokuntoinen potilas ja/tai menossa lähipäivinä läppäleikkaukseen:

Kefuroksiimi 1,5g x 3–4 i.v. Kefuroksiimi 1,5g x 3–4 i.v. + Vankomysiini 1g x 2 i.v.

Kefuroksiimi ei tehoa enterokokkiin Määritä 48 h hoidon jälkeen s-vankomysiinipitoisuus, tavoite 10–15

Beetalaktaamiallergia (todellinen):

Vankomysiini 1g x 2 i.v.

34

Keinoläppä, aikainen IE (<12kk leikkauksesta), empiirinen hoito Koagulaasinegatiiviset stafylokokit 37 % S. aureus 24 % (Gram neg 6 %) (Sienet 4 %)

Vankomysiini +Kefuroksiini kunnes saadaan viljelyvastaus

1g x 2 i.v. 1,5g x 4 i.v.

6 viikkoa

Hoidon suunnittelu yhdessä infektiolääkärin kanssa

Keinoläppä, myöhäinen IE (>12 kk leikkauksesta), empiirinen hoito S Viridans 18 % S Aureus 17 % Metisilliiniresistentit koagulaasinegatiiviset stafylokokit 5 %

Sama hoito kuin natiiviläpän endokardiitissa.

35

Natiiviläppä, suunnattu hoito

Viridans-streptokokit

Penisilliini MIC≤0,125

Penisilliini MIC 0,25-2

1. G-penisilliini 4 MU x 6 i.v. 2. Keftriaksoni 2g x 1 i.v.

3. G penisilliini tai keftriaksoni

+gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. G-penisilliini tai keftriaksoni +gentamysiini 3mg /kg x 1 i.v.

4 viikkoa 4 viikkoa 2 viikkoa 4 viikkoa 2 viikkoa

S. aureus (herkkä) Kloksasilliini 2g x 6 i.v.

4–6 viikkoa

Syvät fokukset ja mm. rifampisiini: ks Stafylococcus Aureus sepsis

MRSA tai vakava penisilliiniallergia tai koagulaasinegatiiviset stafylokokit (metisilliini R)

Vankomysiini 1g x 2 i.v.

4–6 viikkoa

Lievä penisilliiniallergia: kefuroksiimi käy Ks. Stafylococcus Aureus sepsis Mahdollinen rifampisiini vasta bakteremian loputtua

Enterokokki aminoglykosidi-resistenssi tai haittavaikutukset: Jos Ampisilliini R tai penisilliiniallergia:

Ampisilliini 2 g x 6 i.v. +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. Ampisilliini 2g x 6 i.v. +keftriaksoni 2g x 2 i.v. Vankomysiini 1g x 2 i.v. +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v.

4–6 viikkoa 6 viikkoa 6 viikkoa

munuaiset!

Keinoläppä, suunnattu hoito

S. aureus (herkkä)

Kloksasilliini 2 g x 6 i.v. + gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. +rifampisiini 900-1200mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o. tai i.v.

6 viikkoa 2 viikkoa 6 viikkoa

Toksisuus Interaktiot

MRSA ja koagulaasineg. stafylokokit

Vankomysiini 1 g x 2 IV +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. +rifampisiini 900-1200mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o. tai i.v.

6–8 viikkoa 2 viikkoa 6–8 viikkoa

Muut aiheuttajat Kuten natiiviläppä, mutta hoidon kesto vähintään 6 viikkoa

36

Tahdistininfektiot

Tahdistintaskun infektio

Veriviljelypositiivinen infektio

Johtoon liittyvä endokardiitti

Aiheuttajat

S. aureus 40 %

S. epidermidis 40 %

Hoito

Metisilliiniherkät stafylokokit Generaattorin ja johtojen poisto

Kloksasilliini 2 g x 6 i.v. tai Kefuroksiimi 1,5g x 3–4 i.v. (+Infektiolääkärin harkinnan mukaan rifampisiini 900-1200mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o.tai i.v.)

Metisilliiniresistentit stafylokokit

Generaattorin ja johtojen poisto

Vankomysiini 1 g x 2 i.v. (+ Infektiolääkärin harkinnan mukaan rifampisiini 900-1200mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o.tai i.v.)

Hoidon kesto

Tahdistintaskun infektio 10–14 vrk

Endokardiitti 4–6 viikkoa aiheuttajasta riippuen

37

13. CLOSTRIDIUM DIFFICILE -INFEKTIO (CDI)

Vaikeusaste

Kriteeri

Hoito

Huom.

Lievä-keskivaikea CDI

Ripuli, eikä merkkejä vaikeasta tai komplisoidusta taudinkuvasta

Metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. 10 vrk:n ajan

Mikäli ei vastetta metronidatsoliin, vaihda vankomysiiniin 3–7 vrk kuluttua. Muista interaktio varfariinin kanssa.

Vaikea CDI

Valkosolut >15, ja/tai kuume> 38, ja/tai vatsakipu ja/tai albumiini <30)

Vankomysiini 125 mg x 4 p.o. 10 vrk:n ajan Jos potilas ei pysty nielemään kapseleita, voidaan vankomysiini antaa liuoksena 250 mg x4 po/NML/peg-letkuun (250 mg vankomysiiniä liuotettuna 10ml steriiliä vettä).

Mikäli vankomysiini ei sovi, on fidaksomisiini vaihtoehto

Vaikea ja komplisoitunut CDI

Yksi tai useampi seuraavista: Teho/tehovalvontahoito tai hypotensio CDI:n johdosta Valkosolut >35 tai <2 Laktaatti >2.2 Pääte-elin vaurio (ventilaattorihoito, munuaisten vajaat etc)

Vankomysiini 500 mgx4 po ja metronidatsoli 500 mg x3 iv

Jos potilas ei pysty nielemään kapseleita, voidaan vankomysiini antaa liuoksena po/NML/pegletkuun: 500 mg liuotettuna 10 ml steriiliä vettä + metronidatsoli 500 mg x 3 iv Annostelu ala GI-kanavaan: vankomysiini 500 mg liuotettuna 500 ml 0.9 % NaCl x4 +metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Tigesykliinin lisäystä lääkitykseen voidaan harkita. Toksinen megakolon -tilanteessa konsultoi kirurgia.

Uusiutuva CDI

Uusiutuva CDI 8 viikon kuluessa hoidon loppumisesta

Toista joko metronidatsoli tai vankomysiinihoito taudin vaikeusasteesta riippuen

≥ 2. kertaa uusiutuvassa taudissa konsultoi infektiolääkäriä: harkinta pitkästä vankomysiini-kuurista alenenevin annoksin tai fidaksomisiini-hoidosta ja/tai ulosteen siirrosta

38

14. NEUTROPEENISEN KUUMEPOTILAAN EMPIIRINEN HOITO Referenssi: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56-93.

Matala riski:

Korkea riski:

Odotettavissa alle 7 vrk neutropenia,

konsultoi herkästi onkologia/hematologia tulkinnasta

Usein kiinteän elimen tuumorit

Odotettavissa yli 7 vrk syvä neutropenia (<0,1 x 109 solua/l ) Usein akuutissa leukemiassa

Ei runsaasti edeltäviä sytostaattikuureja tai aiemmin pitkittyneitä neutropenioita

Elintoimintahäiriö:

Hemodynamiikka

neurologia

hengitysvaikeus

maksan tai munuaisten toimintahäiriö

Ei muuta aktiivista perussairautta

Pneumonia

Ei mitään oheisista korkean riskin piirteistä Mahakipu, oksentelu, ripuli Suun tai maha-suolikanavan mukosiitti

Ei asu yksin Katetri-infektion epäily

Empiirinen hoito Päivystyspoliklinikka: Toiminta akuuttihoito-oppaan mukaisesti Toiminta osastolla tämän jälkeen:

Matala riski

Korkea riski

Matalan riskin potilaiden hoitoa p.o antibiooteilla ja hoidon jatkamista avohoidossa voidaan harkita vuodeosastolta käsin seuraavana päivänä.

Amoksisilliini+klavulaanihappo 500 mg x3 + siprofloksasiini 500 mg x2 p.o yhdistelmästä eniten tutkimusnäyttöä

Jos potilaan kliininen tilanne vakaa, kotiutus 2.–4. hoitovuorokautena.

Vaihtoehtona Levofloksasiini 750 mg x 1 p.o. monoterapiana, jos potilaalla ei edeltävää fluorokinolonihoitoa.

Sovi pikainen kontrolli erikoissairaanhoidossa ja kehota potilasta ottamaan yhteyttä osastolle/hakeutumaan päivystyspoliklinikalle voinnin huonontuessa.

Jatkossa antibiootin suuntaus veriviljelyvastauksen mukaan.

Tarvittaessa on myös mahdollista jatkaa aloitettua i.v. antibioottihoitoa kotisairaalassa.

Rocephalin 2g i.v. Tomycin 5–7mg/kg x1 i.v. jatkuu osastolta käsin,

jos ei edeltäviä laajakirjoisia antibioottihoitoja tai resistenttien mikrobien kolonisaatiota.

herkästi infektiolääkärin konsultaatio

39

Hoidon kesto - Fokus/aiheuttaja jää epäselväksi: Kunnes kuumeeton 2 vrk ja neutrofiilit yli 0,5 ja nousussa.

- Verifioidussa infektiossa Patogeenin ja infektiopaikan vaatima kesto, vaikka neutropenia ehtisi korjaantua jo tätä ennen. (esim. bakteremia tai pneumonia)

40

15. HAMMASPERÄISET PAISEET

Paiseen avaus ja hampaan poisto ovat keskeinen osa infektion hoitoa.

Infektion vakavuusasteen mukaan potilas lähetetään joko potilaan oman terveyskeskuksen suusairauksien päivystykseen tai vakavan infektion kyseessä ollen Töölön tapaturma-asemalle leukakirurgipäivystykseen (p. 050 427 1460)

Myös puolustuskykyä vakavasti heikentävä sairaus tai lääkitys voi olla syy hoitaa hammasinfektio sairaalaolosuhteissa.

Vakavan hammasperäisen infektion tunnusmerkkejä:

laaja ja leviävä turvotus leukojen alueella,

yleistilan lasku, kuume, septinen taudinkuva,

nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeudet

suun avauksen selkeä rajoittuminen.

Ellei potilas ole septinen, aloitetaan antibioottihoito vasta paiseen avauksen yhteydessä.

Mikrobiologiset näytteet:

bakteeriviljelynäyte paisemärästä

veriviljely x2 ennen antibiootin aloitusta (yleistilan lasku, septinen tai kuumeileva)

Hammasperäiset paiseet ovat yleensä suun normaaliin mikrobistoon kuuluvien aerobisten ja anaerobisten bakteerien aiheuttamia sekainfektioita.

Leukojen alueen paise

Ensisijainen antibiootti

G-penisilliini 2–4 milj yks. x 4–6 i.v. + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v.

Penisilliiniallergia (ei anafylaksiaa)

Kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v.

Penisilliiniallergia (anafylaksia)

Klindamysiini 600 mg x 3–4 i.v.

Kaulan alueelle levinnyt syvä infektio tai syvästi immuunivajeinen potilas

Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v.

41

16. PNEUMOCYSTIS KEUHKOKUUME (PCP)

Aiheuttajana Pneumocystis jirovecii

Henkeä uhkaava opportunistinen sieni-infektio immunosuppressoiduilla potilailla

Riskitekijät

HIV CD4 alle 0,200 x 109/l

hematologiset ja muut maligniteetit

elinsiirto

glukokortikoidit tai muu immunosuppressiivinen tila tai lääkitys, esimerkiksi prednisoni yli 20 mg päivässä yli kuukauden

Diagnoosi

riskitekitekijät

oireet: kuume, kuiva yskä, hengitysvajaus

keuhkojen TT/HRTT (mattalasimuutokset)

BAL, bronkuseritenäytteen tai yskösnäytteen -PncaNhO (4446)

HIV-potilaalla taudinkuva on lievempi, hitaammin kehittyvä, kopiomäärä suurempi ja ennuste parempi

Hoidon indikaatio arvioitava yksilöllisesti infektiolääkäriä konsultoiden jos PncaNhO heikosti tai erittäin heikosti positiivinen ja riskitekijät ja muut löydökset ovat vähäiset

Hoito Hoidon kesto on 21 päivää.

Lievä taudinkuva

TMP-SMX (Cotrim forte) 160/800 mg 2x3

Vaikea taudinkuva, hypoksemia (PaO2 < 93 % tai aB-pO2 < 9 kPa)

TMP-SMX 15–20 mg/kg/vrk iv (Annostus trimetopriimi-komponentin mukaan) 6–8 h

välein, jatkohoito per os Prednison 40 mg x2 5 päivää, 40 mg x1 5 päivää, 20 mg x1 11 päivää

Cotrim 3–4 ampullaa 4 kertaa vuorokaudessa Ensimmäinen annos 15–30 minuuttia ennen mikrobilääkealoitusta

Vaihtoehtoja

Klindamysiini 300–450 mg po tai 600 mg iv x4 + primakiini 15–30 mg x1 Pentamidiini 4 mg/kg/vrk Atovakoni 750 mg x 2 po

42

Profylaksia Indikaatiot

HIV ja CD4 alle 0,200, profylaksia jatkuu kunnes CD4 > 0,200 3 kk

Elinsiirron jälkeen 6–12 kk, keuhkosiirron jälkeen elinikäinen profylaksia

Hematologiset maligniteetit ad 3–6 kk hoitojen jälkeen

Profylaksia harkittava jos prednisoni > 20 mg/vrk yli 4 viikkoa JA o muu immunosuppressiivinen tila o muu immunosuppressiivinen lääkitys o CD4 alle 0,200

Alemtuzumab, temozolomide tai fludarabine -lääkkeitä käyttävät potilaat

Ensisijainen profylaksia

TMP-SMX 80 mg (Cotrim) x1 TMP-SMX 160 mg (Cotrim forte) x1 kolme kertaa viikossa

Tehossa ei eroa näiden välillä

Vaihtoehtoja

Pentamidiini 100–300 mg inhalaatio 4 viikon välein Atovakoni 750 mg x2 tai 1500 mg x1 Dapsoni 50 mg x2 tai 100 mg x1

Lisätietoa: immuunipuutteisen_keuhkoinfektiot

43

17. BORRELIOOSI

Aihe Lääke ja annos hoidon kesto Huomattava

Erythema migrans ja lymfosytooma

Amoksisilliini

500-1000 mg x 3

500mg x4

2(-3) viikkoa

1000 mg annos, jos paino yli 100 kg, 4 kertaa päivässä annostelu raskaana olevalle

Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito

Doksisykliini

100-150 mg x2

2(-3) viikkoa

150mg annos, jos paino yli 100 kg

Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito

Allergisille:

Kefuroksiimiaksetiili

500mg x2

2(-3) viikkoa

Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito

Atsitromysiini 500mg x1 yhteensä 3-5g Hoidon epäonnistumisia kuvattu

Varhainen leviäminen

Yleisoireet: artralgia, myalgia, päänsärky, lämpöily

Doksisykliini 100mg x2

4 viikkoa (3-4 viikkoa)

4 viikon hoito, jos oireet ovat kestäneet pitkään

Kasvohermon tai muun aivohermon halvaus

Doksisykliini

100mg x2 tai

Keftriaksoni 2g x 1 iv

4 viikkoa (3-4 viikkoa)

3 viikkoa (2-3 viikkoa)

Radikuliitti,

meningiitti

Keftriaksoni 2g x1 iv tai

Doksisykliini 100mg x2

3 viikkoa

4 viikkoa

Sydänoireet Kuten yllä

Silmäoireet Kuten yllä

Myöhäisoireet

Enkefaliitti, myeliitti

Keftriaksoni 2g x1 iv

3 viikkoa

Perifeerinen neuropatia Keftriaksoni 2g x1 iv

Doksisykliini 100mg x2

3 viikkoa

4 viikkoa

Acrodermatitis chronica atrophicans

(ACA)

Doksisykliini 100mg x2

tai

Amoksisilliini 500-1000 mg x3 tai

Keftriaksoni 2g x1 iv

4 viikkoa

3 viikkoa

Artriitti Kuten ACA

Lisätietoa

44

18. OHJEITA MIKROBIOLOGISTEN NÄYTTEIDEN OTTAMISESTA

HUSLAB-ohjeet Bakteriologiset näytteet Tutkimusohjekirja

Huomioitavia asioita: Onko näytteenottokohta oikea potilaan infektiota ajatellen?

Onko ajankohta oikea? (esim. serologia, parasiittinäytteet)

Näytteenotto aina mieluiten ennen antibioottia o Älä kuitenkaan viivästytä kriittisesti sairaan potilaan antibiootin aloitusta tämän takia

yli 30 min! o Antibioottihoidon aikana viljelynäytteet voivat jäädä negatiivisiksi

BaktNh ja SienNh voivat olla hyödyllisiä- tutki vain steriilin alueen näytteistä!

Näytteen riittävä määrä

Iho- ja muun bakteerikontaminaation välttäminen o steriili tekniikka syvänäytteissä o näytteen ottokohta

pinnallinen vs. syvä o näytteen ottotapa

kudospala tai punktio vs. tikkunäyte o Ihon/haavojen huolellinen puhdistus ennen viljelynäytettä o (Kolonisaationäytteissä (MRSA, ESBL) ei puhdistusta ennen näytettä)

Näytteen mahdollisimman nopea kuljetus mikrobiologian laboratorioon

Oikeat näytteenottovälineet ja kuljetusputket o tarkista ohjekirjasta tai tarvittaessa mikrobiologilta

Veriviljelyt Ennen antibiootin aloitusta

Ota, vaikka potilaalla ei olisikaan kuumetta, jos epäilet vakavaa infektiota ja aiot aloittaa siihen i.v. antibiootin

2 veriviljelyä (eli 4 pulloa) samasta pistokohdasta

Niukat ja arvokkaat näytteet, esimerkiksi: Aivobiopsia

TT-ohjattu biopsia nikamasta

Keuhkobiopsia, imusolmukebiopsia, proteesi-infektiot…

Läppäleikkaus (leikkaussalilla on toimiva ohje endokardiittinäytteistä)

Usein kannattaa: Etukäteen miettiä, mitkä tutkimukset ovat tärkeimmät, jos näyte on niin niukka, että kaikkea

ei voi saada.

Tarkista tarvittava näytemäärä

Konsultoida infektiolääkäriä (ja tarvittaessa näytteenotosta kliinistä mikrobiologia) etukäteen.

Varmistaa, että oikeat välineet ja näyteputket ovat paikalla leikkaussalissa/röntgenissä

Bakteriologian osaston konsultaationumero 050 427 2222. HUSLABin tutkimusohjekirjasta löytyy jokaisen tutkimuksen kohdalta kyseisen tutkimuksen asiantuntijoiden yhteistiedot. Virologian ja immunologian konsultaatiot: osastonsihteerit 050 428 7933 (virologia), 050 427 9162 (immunologia) tai suoraan kunkin tutkimuksen asiantuntijat (ks. HUSLAB ohjekirja).

Haavanäytteet

45

Ensin haavan mekaaninen puhdistus/katteen poisto

Kudospala kyretillä/veitsellä haavan pohjalta

Transpocult tai vastaava kuljetusputki Jos epäillään laboratoriossa tartuntavaarallista mikrobia (esim. Ebola, MERS, Brucella. Histoplasma, Melioidoosi, Prionitauti, Tularemia?)

Yhteys laboratorioon ennen näytteenottoa

46

19. INFEKTIOSAIRAUKSIEN PROFYLAKSIOHJEITA (LINKIT)

Löytyy koottuna intranetin infektiontorjuntaohjeista: Mikrobiprofylaksiaohjeet (Intrassa: Potilaan hoito/ Infektiontorjuntaohjeet/Mikrobilääkeprofylaksiohjeet)

20. HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN TORJUNTAOHJEET,

(LINKIT) Ohjeet koottu intranetiin: Infektioidentorjuntaohjeet 1. Varo- ja eristystoimet 2. Infektioidentorjuntayksikön ohjeet 3. Hoitoon liittyvien infektioiden ilmoittaminen 4. Toiminta verialtistustilanteissa

INFEKTIOIDENTORJUNTAYKSIKÖN YHTEYSTIEDOT

Intranetissä Infektioidentorjuntayksikön yhteystiedot Muistakaa hoitoon liittyvissä infektioissa SAI-ilmoitus! mm.

Sairaalassa alkaneet (48 h) veriviljelypositiiviset infektiot

Leikkausalueen infektiot

47

21. HIV-ESTOLÄÄKITYS (PEP, POST EXPOSURE PROPHYLAXIS) PÄIVYSTYKSESSÄ

JA INFEKTIOPOLIKLINIKALLA

Tavoitteena aloittaa PEP-lääkitys 2 h sisällä altistuksesta, mutta viimeistään 72 h kuluessa.

PEP-lääkityksenä käytetään tenofoviiridisoproksiili / emtrisitabiinia ja raltegraviiria neljän viikon ajan.

Lääkkeitä voi käyttää myös raskauden ja imetyksen aikana.

Seksuaaliväkivallan uhrit ohjataan sukupuolesta riippumatta suoraan SERI-tukikeskukseen Naistenklinikalle

(päivystyspuhelin 24h 040-701 8446), jossa arvioidaan PEP-lääkityksen tarve, huolehditaan näytteiden otto ja

järjestetään seuranta.

PEP-HOIDON TARPEEN ARVIOINTI SEKSIALTISTUKSISSA

Suuseksissä tai kondomilla suojatuissa yhdynnöissä HIV-tartuntariski on niin pieni, että PEP-hoidon indikaatio

ei täyty. Suojaamaton heteroyhdyntä indisoi PEP- hoidon vain, jos siihen liittyy kaaviossa listattuja

riskitekijöitä. Pienenkin riskin tapahtumissa suositellaan kuitenkin seksitautien ml HIV:n testaamista esim.

omalla terveysasemalla ja uusimaan HIV-testi 3 kk kuluttua altistuksesta.

Altistustilanne Suojaamaton emätin- tai peräaukkoyhdyntä <72 h

(kondomi ei käytössä tai rikkoontunut)

Lähteen HIV-status HIV+ ja hyvä hoitovaste HIV+ ilman hyvää HIV-status

= HIV-Nh < 200 kop/ml toistetusti hoitovastetta* tuntematon

Ei PEP:ä Aloita PEP

Riskitekijät Miesten välinen Heteroseksi

seksi

Seksin osto Ulkomaalainen Lähde korkean

tai myynti i.v huumeiden käyttäjä esiintyvyyden maasta**

Aloita PEP Aloita PEP Aloita PEP Aloita PEP

* Ei käytössä HIV-lääkkeitä tai sen aikana viimeisin HIV-Nh >200 (resistenssiriski, konsultoi infektiolääkäriä).

** Saharan etelänpuoleinen Afrikka. Huom. esim. venäläinen tai virolainen lähdehenkilö indisoi PEP-hoidon

vain, jos mukana kaaviossa mainittuja riskitekijöitä. Maan hiv-prevalenssin voi tarkistaa

http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/ PEP-hoito katsotaan aiheelliseksi ilman yllä listattuja

riskitekijöitäkin, jos aikuisväestön hiv-prevalenssi on luokkaa 2%.

Tietoa tartuntariskin suuruudesta eri altistuksissa: http://arvosta.fi/hiv-altistuneen-laakkeellinen-estohoito-

ei-ammatillisen-altistustapahtuman-jalkeen-npep/

48

PEP-HOIDON TARPEEN ARVIOINTI NEULANPISTOTAPATURMISSA

Työperäisissä pistostapaturmissa konsultoi infektiolääkäriä (HYKS Infektioidentorjuntayksikön ohje).

Suomessa arvioidaan olevan hyvin vähän diagnosoimattomia HIV-positiivisia pistoshuumeiden käyttäjiä. PEP-

hoitoa harkitaan ei-ammatillisissa pistostapaturmissa vain, jos lähdehenkilö on tunnettu HIV-positiivinen

henkilö, jolla ei ole hyvä HIV-hoitovaste tai lähdehenkilö on ulkomaalainen. Neulanpistotapaturma ns.

”löytöneulalla” ei ole PEP-aloituksen aihe.

Mahdolliset veri-veri –kontaktit (tappelu, liikenneonnettomuus jne) arvioidaan kuten neulanpistotapaturmat.

Virtsaa, hikeä, kyyneleitä ja sylkeä (mukaan lukien puremaa) ei pidetä tartunnanvaarallisena.

Vaikka PEP-hoitoa ei nähtäisi aiheelliseksi, suositellaan joka tapauksessa arkena HIV-, HBV- ja HCV-

tutkimuksia esim. omalla terveysasemalla ja uusimaan ne 3 kk kuluttua.

Tutkimukset lähdehenkilöstä

Jos altistuksen lähdehenkilö on tavoitettavissa, pyydetään hänestä päivystyksenä HIVAgAb (4814), HBVPAK

(17602), HCVAb (3815). Päivystysnäytteiden ottamisesta sovittava erikseen virusopin päivystävän

laboratoriohoitajan kanssa: arkisin klo 08-15 puh. 050-427 2169 ja virka-ajan ulkopuolella 040-837 4010 tai

040-837 4011. Tulokset saadaan parin tunnin sisällä ja päätös PEP-hoidosta voidaan tehdä sen jälkeen.

PEP-lääkityksen aloituksessa päivystävän lääkärin tehtävät:

- altistuneesta alkukokeet: HIVAgAb (4814), HBVPAK (17602), HBsAb (1608), HCVAb (3815), PVK, Krea,

ALAT; näitä virusnäytteitä ei tarvitse tutkia päivystyksenä

- anna potilaalle 4 päivän lääkkeet mukaan (pitkien pyhien aikana toiseen arkipäivään saakka)

Päivystyspoliklinikalta: emtrisitabiini 200mg / tenofoviiridisoproksiili 245mg –yhdistelmätabletti

(Truvada tai geneerinen valmiste) 1 tabl x1 ruoan kanssa ja raltegraviiri 400mg (Isentress) 1 tabl x2

ruoan kanssa tai ilman ruokaa

- anna potilaalle ”Tietoa HIV-estolääkityksestä” -ohje

- naisille tarvittaessa ohje jälkiehkäisystä (Norlevo 1x1 alle 72h yhdynnästä tai Ellaone 1x1 alle 120h

yhdynnästä; molemmat reseptivapaita lääkkeitä)

- varmista potilaan puhelinnumero, johon Infektiopoliklinikka ottaa yhteyttä ennen PEP-

aloituspakkauksen loppumista

- merkitse dg-numeroksi Z20.6

- Päivystyskäynnin sairauskertomus -teksti pikaisesti sisäisenä lähetteenä Infektiosairauksien pkl:lle

(kustannuspaikka 1201009, erikoisala mainittava ”10I”).

Infektiopoliklinikan tehtävät:

- potilaalle varataan vastaanottokäynti 4 vrk:n sisälle, jolloin tarkistetaan päivystyksessä otettujen

tutkimusten tulokset ja kirjoitetaan 1 kk reseptit emtrisitabiini / tenofoviiridisoproksiilista ja

raltegraviirista

- harkitaan hepatiitti B rokotusten tarve

- ohjataan muiden seksitautien tutkimuksiin Sukupuolitautien pkl:lle n viikon kuluttua altistuksesta

- ohjelmoidaan normaali PEP-hoidon seuranta:

o 2 viikon kuluttua MSIVU -> hoitopuhelu tai piilosoitto

o 4 vkon kuluttua HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HCVAb (MSM kontakti lisäksi S-TrpaAb 4942) ->

hoitopuhelu tai piilosoitto

o 4 kk kuluttua HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HCVAb -> hoitopuhelu tai piilosoitto

49

- SERI-keskuksen kautta tulevien potilaiden Infektiopolin seurannasta on oma ohjeensa

Tavoitteena aloittaa PEP-lääkitys 2 h sisällä altistuksesta, mutta viimeistään 72 h kuluessa.

PEP-lääkityksenä käytetään tenofoviiridisoproksiili / emtrisitabiinia ja raltegraviiria neljän viikon ajan.

Lääkkeitä voi käyttää myös raskauden ja imetyksen aikana.

Seksuaaliväkivallan uhrit ohjataan sukupuolesta riippumatta suoraan SERI-tukikeskukseen Naistenklinikalle

(päivystyspuhelin 24h 040-701 8446), jossa arvioidaan PEP-lääkityksen tarve, huolehditaan näytteiden otto ja

järjestetään seuranta.

50

TIETOA HIV-ESTOLÄÄKITYKSESTÄ

Sinulle on aloitettu HIV-tartunnan estämiseksi emtrisitabiini / tenofoviiridisoproksiili –yhdistelmävalmiste

(Truvada tai rinnakkaisvalmiste) ja raltegraviiri (Isentress) lääkitys. Lääkepakkauksen myyntinimi voi

vaihdella, mutta niissä on aina suluissa mainitut lääkeaineet.

Truvadaa otetaan 1 tabletti kerran päivässä ruoan/välipalan yhteydessä ja Isentressiä 1 tabletti kaksi kertaa

päivässä (ruoan kanssa tai ilman ruokaa). Lääkkeiden ottaminen säännöllisesti koko estohoidon ajan on sen

tehon kannalta erittäin tärkeää.

HYKS:n Infektiosairauksien poliklinikka huolehtii estolääkityksen seurannan. Siihen liittyvissä kysymyksissä

voit soittaa poliklinikan sairaanhoitajalle puh. 050-427 9015 arkisin klo 09-11 ja klo 13-14. Virka-ajan

ulkopuolella voit tarvittaessa soittaa HYKS:n keskukseen (09-4711) ja pyytää yhdistämään Meilahden

sairaalan infektio-osastolle K4B. Puhelimeen vastaavat sairaanhoitajat antavat tarvittaessa neuvoja.

Kumpikin lääke on yleensä erittäin hyvin siedetty, mutta jos sinulle kehittyy hoidon aloittamisen jälkeen

esimerkiksi ihottumaa tai muita oireita, ota yhteys Infektiosairauksien poliklinikalle tai osastolle.

Rauta-, kalkki- tai esim. magnesium- valmisteet voivat heikentää Isentressin vaikutusta, joten ne kuuluu ottaa

vähintään 4 tunnin aikaerolla Isentressiin. Muuten näillä lääkkeillä ei ole merkittäviä yhteisvaikutuksia

muiden tavanomaisten lääkkeiden kanssa.

Sait mukaasi lääkkeitä neljän päivän aloituspakkauksen (pitkien pyhien aikana toiseen arkipäivään saakka).

Sinulle ilmoitetaan soittamalla vastaanottoaika Infektiosairauksien poliklinikalle ennen aloituspakkauksen

loppumista. Varmista, että sairaalan tiedoissasi on oikea puhelinnumero, josta sinut tavoitetaan virka-aikana

ja pidä kännykkä päällä. Vastaanotolla kirjoitetaan reseptillä lisää lääkkeitä ja tehdään seurantasuunnitelma.

Nämä lääkkeet eivät näy sähköisessä reseptiarkistossa ja ne on haettava Meilahden sairaalan apteekista.

Estolääkityksen kesto on 4 viikkoa. Jos lääkepakkauksessa on yli 4 viikon lääke, voit ottaa ne loppuun saakka.

51

LISÄMATERIAALIT

SEPSIS

Koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ei yleensä tarvitse huomioida empiirisessä aloitushoidossa, jos ei epäillä katetri-infektiota)

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Hoitoon liittyvien veriviljelypositiivisten infektioiden yleisiä aiheuttajia eri potilasryhmissä HYKS:ssä,

SIRO, v. 2012-13

Muut mikrobit

Streptococcus agalactiae

Streptococcus viridans

Pseudomonas aeruginosa

Candida lajit

Enterokokit

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Koagulaasinegatiivisetstafylokokit

52

Spondylodiskiitti ”Infektiolääkärille – osio”

Suurimmalle osalle potilaista 6 viikon hoitoaika suonensisäisellä tai hyvin suun kautta imeytyvällä mikrobilääkityksellä riittää (IDSA guideline 2015).

2015 IDSA vertebral osteomyelitis guidelines

Hyvin luukudokseen penetroituvia mikrobilääkkeitä ovat fluorokinolonit, klindamysiini, fusidiinihappo, sulfa-trimetopriimi, rifampisiini, linetsolidi, metronidatsoli sekä doksisykliini.

Tuberkuloosin aiheuttamassa spondylodiskiitissa hoitoaika on yleensä 12 kuukautta

Jos aiheuttaja ei löydy, harkinnan mukaan voidaan tutkia Teikab, ASTA, AST, StrDNAb, TbINFg, BrucAb.

Varhaisessa vierasesineinfektiossa (<30 vrk) suositellaan debridementia ja suonensisäisen hoidon jälkeen kuukausien kestoista (tai pysyvää) peroraalista supressiohoitoa, myöhäisessä vierasesineinfektiossa (>30 vrk) on pyrittävä vierasesineen poistoon.

Suurilla parenteraalisilla beetalaktaamiannoksilla saavutetaan riittäviä luupitoisuuksia, mutta suun kautta otetuilla annoksilla pitoisuudet jäävät pieniksi ja joidenkin auktoriteettien mielestä oraalisia beetalaktaameja ei tulisi käyttää (ehkä poislukien amoksisilliini streptokokkien ja enterokokkien hoidossa). Toisaalta oraalisten beetalaktaamien käytöstä on pitkä kokemus näiden infektioiden jatkohoidossa.

Stafylokokki-infektiota suositellaan hoidettavan kahden lääkkeen yhdistelmällä, joista toinen on rifampisiini. Tuoreessa ranskalaisessa tutkimuksessa (mikrobi-etiologia tiedossa ja noin puolet sai rifampisiini + fluorokinoloni-yhdistelmähoitoa) havaittiin 6 viikon hoidon olevan yhtä tehokas kuin 12 viikon hoito. Bernard et al. Lancet 2015; 385:875-82

Tukiliivi tai – kauluri ja fysioterapeuttinen ohjaus, potilasta ohjataan välttämään raskasta ponnistelua ja matalalla istumista.

Hoitovastetta arvioidaan ensisijaisesti selkäkivun ja tulehdusarvojen perusteella neljä viikkoa hoidon alusta. Hoitovasteen ollessa hyvä ei kuvantaminen ole välttämätöntä. MRI-kuvasta arvioidaan pehmytkudosmuutoksia (abskessit), inflammaatiomuutokset luukudoksessa ja välilevyssä säilyvät pitkään ja voivat olla jopa lisääntyä huolimatta positiivisesta hoitovasteesta.

53

Enkefaliitti ”Infektiolääkärille-osio” Enkefaliitin aiheuttajia:

- Yleisimpiä aiheuttajia ovat herpesvirukset HSV1 ja VZV, mitkä on katettava empiirisessä aloitushoidossa.

- Potilaan altistuksesta ja alttiudesta riippuen aiheuttajia voivat olla myös o arbovirukset kuten TBE, Inkoo o borrelia o tuberkuloosi, EBV ja varsinkin lapsilla enterovirukset o immuunipuutteisilla CMV, listeria, toksoplasma, polyoomavirukset, kryptokokki o HIV, syfilis o matkailijoilla lähdemaasta riippuen virukset esim. West Nile (WNV), Japanin

enkefaliitti (JPE) ja lukuisa joukko muita harvinaisempia endeemisiä tai epideemisiä viruksia (mm. Toscana, La Crosse, St Louis, Murray Valley).

o rabies

- Enkefaliitti voi syntyä myös osittain tai kokonaan immunologiselta pohjalta o virustaudin tai hengitystieinfektion jälkeen: adeno, influenssa, tuhkarokko,

mykoplasma, keuhkoklamydia o virusinfektion tai rokotuksen jälkeen voi ilmaantua akuutti disseminoitunut

enkefalomyeliitti (ADEM), jota hoidetaan kortikosteroidilla ja immunoglobuliinilla

o autoimmuunienkefaliitti, jossa voidaan tunnistaa vasta-aineita hermosolujen sisäisiä tai pinnalla olevia rakenteita kohtaan esim. NMDARAb, on todettu herpesvirusten jälkeen jopa yhdeksi yleisimmistä enkefaliitiin aiheuttajista. Taudinkuva on usein limbinen tai aivorunkoenkefaliitti.

- Monien yleisinfektioiden yhteydessä voi olla enkefaliitti tai yksittäisiä sen tyyppisiä

keskushermosto-oireita o myyräkuume, septiset bakteeri-infektiot o tropiikista palaavilla alueesta riippuen malaria, lavantauti, Denguekuume,

Chikungunya, bruselloosi, leptospira, rickettsia, Q-kuume, trypanosomiaasi, melioidoosi

o bakteremiaan, fungemiaan tai pään alueen paikalliseen infektion leviämiseen liittyvä meningiitti tai aivoabsessi. Fokaalisia tai rengasmaisia lesioita aiheuttavat usein parasiitit kuten cysticercus (T. soliumin toukka), ekinokokki, skistosoma japonicum ja immuunipuutteisilla toksoplasma. Eosinofiilista meningiittia aiheuttavia matoja ovat mm. Angiostrongylus, Baylisascaris procyonis ja gnathostomiaasi.

- Epäselvissä tilanteissa on hyvä konsultoida herkästi infektiolääkäriä näytteidenotosta

54

Tutkimuksia keskushermostoinfektioiden diagnostiikassa: Tutkimus Lyhenne Tutkimu

s nro

Tarvittava likvor, ml

Huom

Solut Li-Solut 2655 1 Solut, gluk ja prot voidaan ottaa samaan putkeen, yhteensä vähintään 1 ml

Proteiini Li-Prot 2514 0,5

Glukoosi Li-Gluk 1470 0,5 Pyydä samanaikaisesti B-Gluk. Likvor/veri –suhde <0,3-0,6 on poikkeava

Tutkimus Lyhenne Tutkimus nro

Tarvittava likvor, ml

Sytologia Li-Syto 4059 1-2 Maligniteettiepäily

Bakteerivärjäys ja viljely

Li-BaktVr Li-BaktVi

1157 1154

1

Yleisbakteeri PCR Li-BaktNhO 8816 1 Erityisesti, jos potilas on ehtinyt jo saada antibiootteja

Herpes simlex 1 ja 2 sekä varicella zoster osoitus

Li-HHVNH2 17731 1-2 Akuutissa enkefaliitissa voi olla negatiivinen < 48 h oireiden alusta

Herpesvirusten ja mykoplasmavasta-aineet

S-Neu Li-Neu

8836 8835

2

EI käytetä akuutin enkefaliitin diagnostiikassa. Li- ja S-näyte otetaan aina samanaikaisesti

Tuberkuloosi Li-ADA Li-TbVrVi Li-TbNhO

3661 8569 4490

1 1 1

Tbc-epäilyssä (prot korkea ja gluk matala) likvornäytteitä on hyvä ottaa toistetusti (x 3)

Sieni (sis. PCR natiivin ja viljjelyn)

Li-SienNhO 21087

Syfilis S-TrpaAb S-TPHA S-FTAAbs Li-TPHA Li-FTAAbs Li-KardAb

4942 2759 4171 3263 1953 3362

0,3 0,3 0,3

Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä KardAb kuvaa hoitovastetta

Enterovirusten osoitus

Li-EvirNhO 6328 1-2 Enterovirusinfektioita esiintyy loppukesällä ja syksyllä, yl. meningiitti

Borrelia S-BorrAb Li-BorrAb Li-BorrNhO

3552 3975 4202

0,5 0,5

Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä

Puutiaisenkefaliitti S-TBEAb Li-TBEAb

3756 1926

0,5-1

Kesä-lokakuussa endeemisellä alueella olleilta, vasta-aineet sekä seerumissa että likvorista samana päivänä. Kontrollinäyte 14 vrk:n kuluttua

West Nile virus s-WNVAb Li-WNVAb

6037 6044

1-2

Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä, endeemisellä alueella matkustaneet

JPE virus s-JPE Li-JPE

4318 1877

1

Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä, endeemisellä aluella matkustaneet

Ebstein-Barr virus P-EBVNh Li-EBVNhO S-EBVAb (Li-EBVAb

4775 4776 1335 1884

1

1)

Immunopuutteisilla, mutta voi aih.myös akuuttin taudin immunokompetentilla

Sytomegalovirus P-CMVNh Li-CMVNhO S-CMVAb (Li-CMVAb

4777 1715 2727 4749

1

1)

Immuunipuutteiset potilaat Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä

Respiratoristen virusten ja enterovirusten vasta-aineet

S-VirEIA Li-VirEIA

8834 8833

1-2

Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista kontrollinäyte 10-14 vrk:n kuluttua

Mykoplasma S-MypnAb Li-MypnAb

2367 4440

1-2

Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä kontrollinäyte 10-14 vrk:n kuluttua

Toksoplasmoosi Li-ToxoNhO S-ToxoAb Li-ToxoAB

1730 3907 1948

0,5 2

Hoidon aloitus empiirisesti, konsultaatio infektiolääkäriä. Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä

55

Kryptokokki S-CrneAg Li-CrneAg

21083 1828

0,5

Immuunipuutteiset potilaat (CD4-solut < 200)

Nokardioosi Li-NocaVi 2403 Immuunipuutteiset potilaat

JCV-virus P-JCVNh Li-JCVNh

6318 6319

1-2

Immuunipuutteiset potilaat

56

IMMUNOSUPPRESSIOPOTILAAN KEUHKOINFEKTIOT

Immunosuppressiopotilaan keuhkokuumeen hoito voidaan aloittaa avohoito- tai

sairaalakeuhkokuumeen ohjeiden mukaisesti, mikäli taudinkulku on bakteeripneumonialle

tyypillinen eikä anamneesi tai radiologiset löydökset viittaa epätyypilliseen aiheuttajaan.

Aggressiivinen mikrobiologinen diagnostiikka ja herkkyysmääritysten mukainen opportunisti-

infektioiden hoito ovat keskeisiä kun immuunipuutospotilaalla epäillään epätyypillistä tai

vaikeaa keuhkokuumetta.

Keuhkojen TT-kuvaus on yleensä aiheellinen

Bronkoalveolaarinen lavaatio (BAL) on herkin tapa tunnistaa aiheuttava mikrobi

TT-ohjattu biopsia

Eri immuunipuutosten muodot ovat assosioituneita eri mikrobeihin. Usein kyseessä on

kuitenkin monitekijäinen immuunipuutos.

Neutropenia Aspergillus, gramnegatiiviset bakteerit, St. aureus, koagulaasinegatiivinen stafylokokki, streptokokki, kandida

T-lymfosyyttivajaus (HIV, lymfooma, sädehoito, elinsiirto, glukokortikoidit)

Pneumocystis Respiratoriset virukset Legionella Mykobakteerit Aspergillus, Nocardia Cryptococcus (ulkomaalaistausta usein), Histoplasma (matkailu,oleskelu endeemisellä alueella) Herpesvirukset, HPV Strongyloides (matkailu, potilas endeemiseltä alueelta) Toxoplasma

B-lymfosyyttivajaus

Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides

Perna poistettu

Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides, Capnocytophaga

Komplementtipuutos

Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides, St. aureus

Aloitusantibiootin valintaan vaikuttavat:

edeltävä mikrobilääkitys

kotisyntyinen, sairaalakeuhkokuume, reaktivaatio, erityinen altistus kuten matkailu

edeltävät viljelylöydökset

immuunipuutoksen laatu, syvyys ja kesto (pitkittyneessä syvässä neutropeniassa erityisesti aspergillus huomioitava)

keuhkokuumeen vaikeusaste

Infektiolääkäriä sekä hoitavaa hematologia, onkologia tai elinsiirtolääkäriä tulisi herkästi

konsultoida diagnostiikasta ja hoidosta.

57

Keuhkoinfektioiden mikrobiologisia tutkimuksia

Yskösnäyte 8578 Ex-TbVrVi

Bronkuserite 1156 -BaktVi

8569 -TbVrVi

4490 -TbNhO

3508 Pu-SienVi

4446 -PncaNhO

Bronkoskopia, mikrobiologinen harja

1156 -BaktVi

3508 Pu-SienVi

BAL-neste, perustutkimukset 1156 -BaktVi

3508 Pu-SienVi

8569 -TbVrVi

4490 -TbNhO

4439 -MypnNho

2206 -LegiVi

BAL-neste, immunosuppressiopotilaiden tutkimuksia

20956 -RvirNh

6133 -InfvNhO

1614 -HSVAg

3529 -VZVAg

4446 -PncaNho

6004 -AspeAg

2403 -NocaVi

BAL-neste, erillispyynnöstä saatavia tutkimuksia

1730 -ToxoNhO

4384 -ChpnNhO

4961 -CMVVi

Tutkimukset verestä 4777 P -CMVNh

1816 S -AspeAg

1730 -ToxoNhO

Tutkimukset virtsasta 8291 U -StpnAg

4632 U -LepnAg

58

Immunosupressiopotilaan keuhkokuumeen hoito

Aiheuttava mikrobi Ensisijainen hoito Vaihtoehto

Bakteeri

Empiirinen hoito jos alle 7 päivän sairaalahoito tai pieni MDR-riski: kefuroksiimi 1,5 g x3-4 iv tai levofloksasiini 750 mg x1 po/iv tai moksifloksasiini 400 mg x1 po/iv

Empiirinen hoito jos yli 7 päivän sairaalahoito, neutropenia, tai korkea MDR-riski: piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x4 iv tai meropeneemi 1 g x3 iv tai keftatsidiimi 2 g x3 iv SEKÄ siprofloksasiini 400 mg x3 iv tai levofloksasiini 750 mg x1 iv

Vankomysiini lisätään hoitoon jos MRSA-riskitekijöitä

Tuberkuloosi Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman mukaan

Pneumocystis jirovecii

TMP-SMX (katso PCP-kappale)

Aspergillus Vorikonatsoli 6 mg/kg iv x2 ensimmäisen päivän, sen jälkeen 4 mg/kg iv x2 TAI Vorikontsoli 400 mg x2 po ensimmäisen päivän, sen jälkeen 200 mg x2 po

Liposomaalinen amfoterisiini B

Cryptococcus Flukonatsoli 400 mg x1 po/iv Itrakonatsoli, vorikonatsoli, posakonatsoli

Mucormycosis Liposomaalinen amfoterisiini B 5-10 mg/kg x1 iv

Sytomegalovirus Gansikloviiri 5 mg/kg 12 h välein Foscarnet 60-90 mg/kg x2 iv

Influenssa Oseltamaviiri 75 mg x2 po 5-10 päivää

RSV Ribaviriini-inhalaatiohoitoa voidaan harkita

Adenovirus Sidofoviiri voidaan harkita vaikeassa pneumoniassa tai kantasolusiirron jälkeen

Varicella zoster Asikloviiri 10-12 mg/kg iv x3

Herpes simplex Asikloviiri

Toxoplasma gondii Pyrimetamiini ja sulfadiatsiini

Strongyloides Ivermektiini

Referenssit Maschmeyer et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients (allogeneic SCT excluded): updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Oncol. 2015 Jan;26(1):21-33. doi:10.1093/annonc/mdu192 Torres et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009 Jan;35(1):9-29. doi: 10.1007/s00134-008-1336-9. Walsh et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60. doi: 10.1086/525258.

59

BORRELIOOSI

”Infektiolääkärille-osio” Erythema migrans on kliininen diagnoosi. Vasta-aineita ei tarvitse tutkia. EM voi hävitä spontaanistikin, mutta antibioottihoito on annettava myöhemmän leviämisvaiheen estämiseksi. Levinnyttä borrelioosia epäiltäessä on ensin selvitettävä anamneesi: puutaisaltistus, EM, ja niitä 1-3kk sisällä seuranneet varhaisen leviämisen oireet (päänsärky, lämpöily, paikkaa vaihtavat lihas ja nivesäryt, joskus kardiitti). Punkki ja EM ovat voineet jäädä huomaamatta, joten niiden puuttuminen ei täysin poissulje borrelioosia. Vasta-ainetutkimus (S-BorrAb) pyydetään vahvistamaan borrelioosin kliinistä epäilyä. Vasta-ainetutkimusta ei tule ottaa oireettomalta potilaalta. Neuroborrelioosin tyypillisin oirekuva on vaihdelleen esiintyvä päänsärky ja radikuliittioireet kuten aluetta vaihtavat (raaja, lantio, selkä) polttavat kivut, ihon tuntoherkistymä erityisesti yöllä ja sähköiskumaiset kivut (Bannwarthin oireyhtymä), sekä kasvohermon tai muun aivohermon halvaus. Borrelia voi aiheuttaa myös enkefaliitin tai aivovaskuliitin. Neuroborrelioosia epäiltäessä on otettava likvor-tutkimus. Kohonneet Li-Leuk ja Li-prot ovat tyypillisiä löydöksiä. Samana päivänä otetuista seerumi- ja likvornäytteistä määritetään BorrAb. Näistä laskettu, kohonnut intratekaalisen vasta-ainetuotannnon indeksi varmistaa neuroborrelioosin diagnoosin. Li-CXCL13 merkkiaine korreloi neuroborrelioosin aktiivisuuteen. Jos vahvasti oireilevalta potilaalta ei löydy vasta-aineita seerumista eikä likvorista, potilaan oireiden syy on todennäköisesti muu. Huom. varhaisvaiheen keskushermostoborrelioosin epäilyssä kannattaa tutkia Li-BorrNhO, sillä vasta-aineita ei välttämättä ole ehtinyt syntyä. Niveloireisessa borrelioosissa tyypillistä on yleensä noin puolen vuoden kuluttua alkava yksittäisen tai muutaman kantavan nivelen toistuva hydrops. Nivelborrelioosia epäiltäessä nivelnesteestä tai synoviaalinäytteestä voi pyytää BorrNhO-tutkimuksen. Sen herkkyys ei ole 100%, mutta toisaalta se voi joskus olla pitkään positiivinen riittävän antibioottihoidon jälkeenkin. Pitkitetyistä antibioottihoidoista ei ole osoitettu olevan hyötyä myöhäisborrelioosin jälkioireiden hoidossa taulukossa lueteltujen hoitojen jälkeen. Vasta-ainetutkimuksella ei voida luotettavasti mitata hoidon vastetta.