PersonnummerNamn

Adress

Självskattning

Res

ursi

nven

terin

g si

d 1

av 4

20

09-1

2-15

Intervju

arbetar deltid

Jag upplever mina förutsättningar att arbeta i dagsläget som

Det här vill jag arbeta med (vilka arbetsområden jag vill och kan arbeta med, vilka områden som intresserar mig)

Det här hoppas jag att Arbetsförmedlingen kan göra för mig

Insatser jag fått från Arbetsförmedlingen tidigare (ex utbildning, utredning, praktik)

Mina uppgifter var

Mina önskemål

Mina erfarenheter

Erfarenheter som jag har fått genom arbete (arbetsuppgifter som passar mig bra, som är roliga, vilken typ av arbetsplatser som jag tycker om att arbeta på)

Jag har anställning

Jag har ingen anställning

helt frånvarande sedan år

Mycket goda

Jag arbetade senast (år)

Goda Mindre goda Dåliga

Jag upplever min inlärningsförmåga i dagsläget som

År

Kunskaper som jag fått genom utbildning (vad jag har formell kompetens inom, vad jag är bra på, ämnen/områden som intresserar mig mer/mindre)

Annan kunskap som jag har (något jag är bra på som jag lärt på egen hand och som kan vara tillgång i arbete/aktivitet)

Mycket god

Senaste utbildning jag gick

God Mindre god Dålig

Högt Måttligt LågtMitt intresse för fortsatta studier är

Mina intressen i arbete och på fritiden (yrkesaktiviteter/yrkesområden som intresserar mig, drömjobb, fritidaktiviteter som jag utövar/skulle kunna tänka mig att utöva)

Uppgifter

Mina resurser

Datum:

Mina uppgifter är

Kunskaper

Arbetserfarenheter

Intressen/fritid

Min boendesituation är

Min hemsituation med tanke på arbete/annan daglig aktivitet är

Hur skulle min familj/närstående att påverkas om jag fick ett arbete i morgon

Tillfredsställande Otillfredsställande Har inget fast boende

Tillfredsställande

Mina transportmöjligheter till och från arbete/annan daglig aktivitet är

Otillfredsställande

Personer i min omgivning som är beroende av min dagliga omsorgBarn Andra familjemedlemmar

Tillfredsställande Otillfredsställande

Min ekonomiska situation är

God

Jag klarar mig

DåligJag värderar min hälsa i förhållande till arbete som

Mycket god Mycket dålig

Försörjningskälla de senaste två åren

Dålig

Min hälsa påverkar min förmåga att utföra enskilda arbetsuppgifter

Jag har prövat anpassade uppgifter i arbete

Något MycketInte alls Klarar inga uppgifter

NejJa

Min dagssituation

Förslag på förändringar som kan underlätta för mig att komma i arbete

att ta mig till och från olika aktiviteter att gå och röra mig i olika lokaler

att sitta och/eller stå längre än 30 minuter att koncentrera mig mer än 30 minuter

att följa schemalagda aktiviteter

att passa tider att vara med människor jag inte känner

att orka delta i en aktivitet som varar längre än 30 minuter

Res

ursi

nven

terin

g si

d 2

av 4

20

09-1

2-15

Mina resurser

Min hälsa gör att det kan bli svårt för mig

Hälsa

Sociala/ekonomiska förhållanden

vill använda mina kunskaper och färdigheter

tycker om att lära mig nya saker

tycker om att samarbeta med andra

arbetar självständigt

är noggrann

har god uthållighet

trivs med högt tempo

tycker om att ta initiativ

Mina möjligheter att komma i arbete ökar eftersom jag

Jag kan påbörja arbete/annan daglig aktivitet

Mina möjligheter

Det här kan jag göra själv

Det här behöver jag hjälp med

på en gång/inom kort

Jag kan tänka mig att söka andra typer av arbeten än de som jag tidigare har haft/är utbildad till Ja Nej

inom sex månader

tycker om utmaningar

trivs med rutinuppgifter

är fysisk stark

är händig

är uthållig

har ordningssinne

gör det som förväntas av mig

är flexibel

gärna tar ansvar

vill försörja mig själv

är punktlig

träna i att söka arbete

mer utbildning

arbetsträning

yrkesvägledning

reducerad arbetsmängd

förkortad arbetstid

andra uppgifter

hjälpmedel på arbetsplatsen

kontakta arbetsgivare

avlastning hemma

ekonomisk rådgivning

barnomsorg

ta itu en svår livssituation

inom längre tid än sex månader

referenser från tidigare arbetsgivare

förbättra min läs- och skrivförmåga

rese- eller annan transporthjälp

medicinsk/psykologisk behandling

ta itu med beroendeproblematik

planera och strukturera vad jag ska göra

Res

ursi

nven

terin

g si

d 3

av 4

20

09-1

2-15

Mina resurser

För att komma i arbete kan jag behöva

Fritext till Mina möjlighet

Fritext till För att komma i arbete kan jag behöva

(skriva CV, intervjuträning)

Önskemål

Möjligheter

Hinder

Sammanfattning (görs tillsammans med arbetsförmedlare/specialist)

Förslag till nivå för insatserna i programmet

Res

ursi

nven

terin

g si

d 4

av 4

20

09-1

2-15

Mina resurser