MINI CEXBRONKIEKTASIS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi KedokteranBagian Ilmu Penyakit DalamRSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh :Dwi Agus Nurhidayati10711020/14712104

Pembimbing : dr. Enny Sudaryati, Sp. P

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSOKABUPATEN WONOGIRIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2016

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIANUntuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaDwi Agus NurhidayatiTanda Tangan

NIM10711020

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD dr. Soediran MS Wonogiri

Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. MJenis kelamin : Laki-lakiUmur: 59 TahunAlamat: Pucungan Sidorejo, TirtomoyoPekerjaan : Petani No. RM : 508624Masuk RS : 19 Desember 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal : 19 Desember 2015Keluhan Utama :BatukRiwayat Penyakit Sekarang :Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan batuk berdahak, dahak berwarna kuning kental. Batuk bertambah berat ketika malam hari sehingga menyebabkan pasien sulit tidur. Keluhan batuk juga disertai dengan sesak nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca. Pasien juga mengeluhkan dada terasa sakit jika digunakan untuk batuk. Nafsu makan menejadi menurun sehingga badan menjadi lemas. Tidak mengeluh mual maupun muntah. Pasien juga mengaluhkan demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus dan naik turun tidak sampai menggigil. Demam dirasakan turun jika diberi obat penurun panas. BAB dan BAK t.a.kRiwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan serupa sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat asma dan batuk lama disangkal Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.Tidak ada keluarga yang menderita asma dan batuk lama.Tidak ada riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus dalam keluarga.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)Dilakukan pada tanggal : 19 Desember 2015 Tekanan darah: 130/60 mmHgSuhu tubuh: 37,5CFrekuensi denyut nadi: 78x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi cepatFrekuensi nafas: 24x/menit, thorako-abdominal

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :A. Keadaan UmumKesadaran: Compos MentisTinggi badan: 145 cmBerat badan: 45 kgStatus gizi: IMT = 21,4 normalSkema manusiaGambarkan pada skema di bawah jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya

B. Pemeriksaan Kepala Kepala : NormocephaliMata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) C. Pemeriksaan LeherTidak teraba pembesaran limfonodiTidak teraba pembesaran kelenjar tiroidD. Pemeriksaan ThorakJantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC V midclavicula sinistra, tidak teraba thrillPerkusi: Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri : SIC IV linea midclavicularis sinistra Batas atas : SIC III linea sternalis dextra Auskultasi: SI-SII reguler, Suara tambahan (-)Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), Fokal Fremitus kanan lebih lemah dari kiriPerkusi : Redup pada paru kanan, sonor pada paru kiriAuskultasi : Suara Dasar Vesikuler paru kanan melemah (+/+), RBK (+/-), Wheezing (-/-)E. Pemeriksaan Abdomen :Inspeksi: Dinding abdomen sejajar dengan dinding dadaAuskultasi: BU (+) 6x/menitPerkusi: timpani pada 4 kuadran Palpasi: Supel, NT (-), Hepar Dan Lien Tidak TerabaF. Pemeriksaan Ekstremitas : Akral hangat, edema ekstremitas (-/-), Capillary refill time