UNIPAM /9Semana da Psicologia- 2014Minicurso: Psicose e Sade PblicaParticipantes: Ataualpa Maciel (coordenador), Iara Maria Pereira Borges, Jefferson Jesus Brando, Krisley Kristian Pires da Rocha, Victor Matheus Pereira Silva

Texto: SARACENO, B, ASIOLI, F. TOGNONI, G. Manual de sade mental. Guia bsico para ateno primria. So Paulo: Hucitec, 1994.

Funo do diagnstico em sade mental:

- uma etapa de um processo mais abrangente que visa prever a evoluo e as possveis estratgias de uma possvel interveno-o diagnstico sempre multicausal, levando em conta diversas dimenses: neurofisiologia (neurotransmissores), problemas familiares, alteraes psicodinmicas e problemas sociais.-s o diagnstico no determina a evoluo do tratamento, outras variveis so igualmente importantes:-recursos individuais do paciente (intelectual, status social, isolamento ou integrao na socieade)-recuros do contexto (famlia , meio social)-recursos do servio de ateno (equipe, material, organizao)-contexto do sservio de ateno (solidariedade da rede)

Vertente conflitiva X Vertente da desintegrao:

1-Neuroses, transtornos de personalidade, distrbios psicossomticos, lcool e drogas2-Psicoses, transtorno afetivo bipolar

Texto: GOLDBERG, J. A cnica da psicose: um projeto na rede pblica, 2a ed. Rio de Janeiro: Te Cor Editora, 1996.

Modelo Hospitalocentrico (1978-1991) , A ruptura, Modelo Ambulatorial e modelo vigente da sade mental, o modelo Psicossocial.Neste perodo o chamado saber psiquitrico era o cerne do servio sade mental, se baseando sempre na ciso do normal e patolgico, esse discurso mdico representado pela Sociedade Brasileira de Medicina defendia as medidas padronizadas de tratamentos praticados na Europa, que acabaram culminando na total excluso do paciente da sade mental, minando toda e qualquer possibilidade da integrao do sujeito adoecido sociedade.

Como a situao j bastante comprometida, a m fama dos hospcios pblicos, pela superlotao, deficincia de pessoal; maus tratos grosseiros; falta de vesturios e de alimentao; pssimas condies fsicas; cuidados tcnicos escassos e automatizados, abriram as portas para a iniciativa privada (em meados do ano de 1964 1970), comea ento uma era de explorao total por meio da psiquiatrizao dos problemas sociais. A iniciativa privada s servia para o lucro nada mudando a respeito do olhar sade mental. Criou se assim a industria da loucura, conveniadas com o poder publico, o lucro era certo e fcil.As denuncias e o olhar mais atento da sociedade para o problema se da por volta de 1970, mas somente em 1978 que se consolidou a possibilidade de ruptura com os antigos paradigmas. O movimento composto por trabalhadores em sade mental, integrantes do movimento sanitrio, associaes de familiares, sindicalistas, membros de associaes profissionais e pessoas com longo histrico de internaes psiquitricas.Um marco decisivo daquela poca foi o III congresso Mineiro de Psiquiatria, ocorrido em Belo Horizonte, a participao de representantes internacionais, usurios, familiares, jornalistas, sindicalistas, a discusso tomou grande proporo atingindo a opinio pblica de todo pas. Ali nasce o movimento sociedade sem manicmios, abrindo caminho para a luta antimanicomial.Outro ponto primordial foram as conquistas de 1988, reconhecendo a sade sendo assegurada como dever do estado, a consolidao do SUS (sistema nico de sade), com isso a valorizao de conceitos de descentralizao, municipalizao, responsabilidade de cuidados e controle social.A Reforma Psiquitrica brasileira estabelece o ambulatrio de sade mental como dispositivo complementar ao manicmio, apto a re socializar seus usurios. Considerando os diversos atravessadores, como poder e empenho poltico, o ambulatrio para sade mental no obteve os fins esperados, como uma evoluo lenta, chegamos a ateno psicossocial, hoje representada pelo CAPS, (os centros de Apoio Psicossocial)

A implantao de uma rede de servios substitutivos;

Chamamos de rede de servios substitutivos em Sade Mental o conjunto de aes e de equipamentos necessrios a cada municpio para que no se necessite do recurso ao hospital: Os centros de Ateno Psicossocial, que em minas tambm so chamados de CERSAMs, os centros de convivncia, as moradias (protegidas ou no), os ncleos de Produo Solidria, as unidades bsicas de Sade, etc, priorizando o atendimento de casos mais graves. Esta rede de servios articulados entre si segue uma lgica inteiramente diversa daquela do hospital psiquitrico, buscando liberdade, a participao social e a cidadania de seus usurios.

Texto: VIGAN, C. A construo do caso clnico em sade mental. CURINGA Psicanlise e Sade Mental, EBP-MG, n 13, setembro de 1999, p.50-59.

A Construo do Caso Clnico

Labirinto inexplicvel (signos, escolas e doutrinas).

Psiclogo, psiquiatra e psicanalista pode causar arrepios se entrarmos nas teorias sobre a psique ou nomes das doenas (neurose, psicose, bipolar, boderline, etc).

Achar que no se tem mais nada a fazer se no lamentar o tempo em que havia manicmio.

Inicia-se um tempo em que o debate clnico aberto, e sem esoterismo torna-se possvel.

A discusso dos casos que, se revela alm de um modo de avaliar, melhorar a qualidade clnica do trabalho.

Mudana histrico e cultural aps a reforma psiquitrica doa anos 70, que varreu ideologias que dominavam o campo da psi e o transformaram em uma infinita guerra de ideologias.

Ideologia Positiva: Causalidade natural de tipo cientfico da doena mental.

Ideologia Hermenutica: Doena como distrbio da produo de sentido.

O resultado concreto dessa briga, era que ningum falava de clnica, da experincia do doente, do seu caso e assim, o discurso girava em torno de questes epistemolgicas, como se a sade mental estivesse nas mos de filsofos e de mdicos, de segunda categoria, sem uma clara competncia profissional.

Atualmente, dois dos maiores protagonistas do campo psi fizeram escolhas inovadoras. A psiquiatria sistema de classificao a terica de doenas (DSM). A psicanlise o caso clnico.

A construo do caso clnico uma construo democrtica na qual cada um dos protagonistas do caso familiares, instituio o prprio sujeito doente faz a sua contribuio.

Juntar as narrativas dos protagonistas dessa rede social, e de encontrarseu ponto cego.

A construo do caso consiste em um movimento dialtico em que as partes se invertem.

O profissional se coloca na posio de aluno, e o paciente na posio de professor.

Naturalmente, o que o paciente deve ensinar no passa por sua conscincia, e no deve ser dito em fala direta, mas mediante nossa escuta das coincidncias, do enigma, de seus atos falhos recadas, ausncias, etc.

Sade mental, o conflito no se encontra mais na doutrina e na melhor tcnica a adotar, mas continua presente de acordo com a civilizao em que vivemos. Portanto, para realizar o debate clnico devemos nos inserir, apenas estrategicamente na corrente da poltica contempornea, totalmente centrada na reduo de custos.

O que esta em jogo no so mais a durao e a eficcia do tratamento, mas seus semblantes culturais.

A construo deve responder a uma tabela que compreende trs partes:

A narrativa.

As escanes do tratamento.

O cotejamento entre o diagnstico do DSM e o psicanaltico.

A avaliao realizada aps a discusso do caso e consiste na compilao de dois quadros.

A sinopse da histria concreta do sujeito.

O prognstico dos possveis projetos de vida.

Texto: GUERRA, A. M. C. G. Oficinas em sade mental: percurso de uma histria, fundamentos de uma prtica. Em: FIGUEIREDO, A. C; COSTA, C. M. Oficinas Teraputicas em Sade Mental Sujeito, Produo e Cidadania. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2004. p. 23-58. Continuidades e descontinuidades histricas do uso das oficinas no contexto psiquitrico: O uso do trabalho e da atividade no campo geral da psiquiatria.A pesquisa acerca da utilizao do trabalho e da atividade no campo psiquitrico revelou sua funo, no sculo XVII, de auxiliar na manuteno da ordem social, antes mesmo da instalao da psiquiatria no campo mdico, perodo em que grandes asilos ainda reuniam, sob tutela leiga e no mdica, a assistncia aos grupos inadaptados s regras sociais.

Essa organizao de lgicas diferenciadas quanto ao uso do trabalho e da atividade no campo da psiquiatria, que antecedeu a introduo das oficinas no campo da sade mental, permite-nos dividir historicamente esse uso em trs lgicas que at hoje se superpem.

A lgica do desvio social:

Ela caracterstica do sculo XVII, quando a loucura tomada como mais uma das formas de desordem social passou a enclausurar-se nos asilos, caracterizando o grande internamento (Foucault 1995).

O sculo XVII apresenta uma mudana estrutural segundo a qual o mundo da loucura tornou-se o mundo da excluso.

Num perodo de condenao burguesa ociosidade, a loucura e outras formas de improdutividade tornaram-se caso de polcia. No era a inteno da cura, mas antes um imperativo de trabalho que fazia surgir nesse cenrio um grande contingente de casas correcionais e de internamento. A tarefa precpua dessas casas era impedir a mendicncia e a ociosidade, bem como as fontes de desordens sociais.

A atividade no interior desse campo funcionava como recurso da burguesia e do Estado para manter a nova ordem social, cujos valores atriburam ao cio o significado de pecado e ao trabalho, sua soluo.

A lgica do desvio moral:

O contexto ideolgico de renovao e radicalizao que demarcou o fim do sculo XVIII na Frana, estendendo-se Europa, teve em Pinel um de seus precursores.

nesse contexto que, no solo da tradio emprica, a psiquiatria nasce como a primeira especialidade mdica, composta a partir da observao clnica dos fenmenos patolgicos em pacientes internados.

Se a loucura era a desrazo, a atividade e outras modalidades teraputicas apareciam como espao de normatizao do comportamento desviado.

A tentativa de superao dos desvios da ortopedia psiquitrica clssica:

Se o limiar do sculo XX, conforme anuncia Bercherie (1989: 313), marca o fim da clnica psiquitrica enquanto nosografia, podemos afirmar que o perodo demarca o reativar dessa mesma clnica enquanto teraputica.

Se o sculo XVII foi marcado pelo grande internamento e o sculo XIX pelos manicmios, o sculo XX surge como o sculo da inveno no campo teraputico da agora no mais psiquiatria, mas sade mental.

Alm disso, formaliza-se o campo de prticas e saberes da terapia ocupacional que se consolida enquanto profisso nesse mesmo perodo, sistematizando e conferindo novo enfoque ao uso da atividade originado no campo psiquitrico, com como desapropriando sua prescrio da autoridade mdica.

O modelo psiquitrico tradicional passou a ser tomado como ndice de marginalizao e excluso sociais, tendo a assistncia se reorgarnizado a partir de modelos abertos e dispositivos reabilitadores.

Dentre estes, as oficinas aparecem como campo de resgate da singularidade, da cidadania e da possibilidade de insero social.

O uso do trabalho e da atividade no contexto psiquitrico brasileiro:

A trajetria higienista:

Na dcada de 1920, as colnias agrcolas foram o eixo em torno do qual o uso da atividade e do trabalho se estruturou no Brasil.

Por motivos econmicos e sociais, a loucura assimilada s demais desadaptaes sociais, sendo arrastada em sua trajetria para um destino de segregao.

A primeira reforma psiquitrica brasileira, segundo Amarante (1994), acontece com o surgimento das colnias e seu ideal de ocupao e tratamento dos loucos pelo trabalho.

Sob o nome de praxiterapia, introduziu o tratamento pelo trabalho, onde as atividades rurais, ligadas ao setor primrio da economia, tiveram destaque (Soares 1991: 102-103).

Esse perodo se caracteriza, ento, por utilizar o trabalho a fim de:

a) Ocupar o tempo ocioso, sobretudo dos crnicos irreversveis;b) Gerar renda para manuteno das colnias e asilos; c) Garantir a boa ordem social no contexto conturbado da consolidao da Repblica e do nascimento dos centros urbanos e industriais no pas.2) A trajetria da sade mental:Na dcada de 1940, a teraputica ocupacional proposta por Nise da Silveira, pioneira em seus usos, deu novo impulso s atividades, inserindo sua utilizao em p de igualdade s demais intervenes de cunho biolgico caractersticas do perodo, apesar da hegemonia do pensamento organicista na psiquiatria brasileira.

Podemos, portanto, resumidamente, destacar que, nessa lgica, a marca diferencial trazida pela teraputica ocupacional de Nise da Silveira se deu basicamente em cinco pontos:

Introduo da teraputica ocupacional, em particular das atividades expressivas, em p de igualdade com as demais teraputicas disponveis no perodo;

Renda do trabalho no mais revertida para o hospital, dada a finalidade de claramente clnica do uso das atividades, visando a expresso dos conflitos intrapsquicos manifestos nas produes plsticas e artesanais dos internos;

A aplicao do trabalho a pacientes agudos, superando a viso anterior de que a ocupao teraputica devia ser destinada aos crnicos (os atuais servios de urgncia agradecem...);

Introduo da atividade como uma oferta, e no como uma obrigao imposta;

A construo de uma postura de respeito e ateno produo subjetiva do louco.

Atual reforma psiquitrica brasileira: o modelo antimanicomial:

Aps um longo perodo de transio, marcado pelo descaso e parco investimento no setor, a dcada de 1980 inaugura uma associao entre o projeto clnico e poltico, conferindo um novo enfoque e novas tenses ao uso da atividade no campo da sade mental.

A desinstitucionalizao da loucura e a construo de uma sociedade sem manicmios, alm da desospitalizao progressiva da assistncia psiquitrica, tornam-se, ento, o lema do movimento em prol da reforma.

Nesta paisagem, inserem-se as novas modalidades abertas de assistncia ao portador de graves transtornos mentais, substitutivas ao manicmio, tais como Centro de ateno Psicossocial (CAPS), Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), Centros de Convivncia, Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM), Penses Protegidas, Lares Abrigados, Leitos em Hospitais Gerais e Oficinas Teraputicas.

Em comum, apresentam o Ideal da ressocializao, de reintegrao do portador de transtornos mentias a uma rede comum de significados cotidianos, partilhados socialmente.

A entrada do elemento poltico-social se mostra crucial em nossa problemtica, uma vez que o redespertar das oficinas como recurso teraputico ter uma funo ou outra conforme se conceba a loucura e conforme a psiquiatria seja tomada pelas diferentes alternativas assistenciais existentes.

Assim, sucintamente, podemos dizer quanto ao uso das atividades e do trabalho que, nessa lgica, este se caracteriza por:

Uma crtica externa ao edifcio terico-praxiolgico da psiquiatria;

Uma atividade prioritariamente voltada (re)abilitao e (re)insero sociais e possibilidade de uma nova inscrio da loucura na cultura e na cidadania;

Entrada de oficineiros no psi, o que acarretou uma diferente circulao discursiva e social da loucura;

O respeito singularidade na loucura e a inveno de uma nova clnica, ampliada.

Os Feixes discursivos sobre as oficinas.

Cabe salientar que nem sempre as quatro formas discursivas aparecem isoladamente, mesclando-se, na prtica, os discursos na maioria dos casos.

Discurso do dficit:

A primeira modalidade toma as oficinas como forma de entreter e, dessa maneira, tratar o louco.

Nesse sentido, aproveita-se-lhe o tempo para realizar trabalhinhos que, no mais das vezes, permanecem no servio ou so dados de presente a familiares ou conhecidos, remarcando a incapacidade do louco. o antigo modelo de uma vertente de trabalho da terapia ocupacional capturado nas malhas da psiquiatria clssica.

Loucura = infantilidade/dficitOficina = entretenimento

Discurso do Inconsciente:

Nesse modelo de ao em sade mental, interessa a subjetividade e sobretudo a singularidade do louco e sua possibilidade de subjetivar ou simbolizar sua histria de vida, culminando com o ideal do apaziguamento ou, em casos raros, de construo de uma suplncia, como formas de estabilizao.

Loucura = psicose (estrutura clnica diferenciada)Oficina = operao subjetiva (estabilizao)

3) Discurso da Cidadania: A terceira modalidade discursiva traz como ideal a reinscrio do portador de sofrimento mental na vida poltica e social da cidade, ou em termos mais amplos, da cultura, valendo-se das noes renovadas de reabilitao e cidadania.

Loucura = excluso scio-polticaOficina = inscrio scio-poltica

Discurso da esttica:

O discurso do contemporneo ou ps-moderno, com a queda das grandes narrativas e dos grandes ideias, e com o alargamento dos limites estticos, possibilita uma circulao da loucura como forma de exerccio livre e criativo de expresso que se mescla na cultura moderna s mais diferentes manifestaes plsticas contemporneas.

Loucura = forma contempornea de expressoOficina = Inscrio da loucuraA densidade simblica diferenciada.

Mesmo inserido na cultura, na linguagem e no cotidiano, o louco no se encontra submetido s mesmas normas simblicas de organizao por conta de sua constituio.

Ao contrrio, caracteriza-se justamente por no estar inscrito nessa norma simblica que permite a equivalncia e a inscrio num registro sexual e que estabelece o circuito de troca social.

O psictico constri uma via particular para lidar com a linguagem e a cultura, na qual a dialtica simblica substituda pela literalidade das coisas (Lacan 1998), num trabalho incessante de tentar ordenar o caos interno que nele se instala.

Mas esta recuperao histrica, e de um lado permite uma visada mais crtica acerca do uso da atividade, por outro no evidencia o qu, nem em qu uma oficina sustenta a provocao de seus efeitos.

Trata-se da densidade simblica diferenciada termo extrado de uma das entrevistas - que diz respeito materialidade do produto, ou densidade diferenciada que particulariza e diferencia o uso da atividade nas oficinas das demais intervenes, coletivas ou no, existentes nos servios que compem a rede de assistncia em sade mental.

A extrao do objeto a um dos nomes para a castrao. Na psicose, a no incidncia da castrao responsvel pela consistncia do objeto que se manifesta, por exemplo, nos olhares alucinados ou na multiplicao de vozes escutadas. O Outro, na psicose, sabe, e, por isso, persegue, ama, modifica o corpo do psictico, altera sua vontade, impe-lhe pensamentos.

Assim, enquanto ao falar, o neurtico produz mais de gozo ou objeto a, objeto resto; ao criar coisas concretas, talvez o psictico estivesse extraindo do ventre do Outro objetos reais que, permitindo-lhe produzir um resto nessa operao um objeto indito - talvez lhe conferisse uma densidade simblica sobre sua corporalidade real.

O psictico seria deslocado ou separando o dessa posio de objeto do gozo do Outro, ao criar um objeto externo, endereado ao social, via oficineiro ou qualquer outra pessoa ou instituio.

Concluindo

Nesse sentido, cada oficina nica, no podendo ser remetida a um mesmo modus operandi ou uma mesma finalidade, apenas podendo reunir-se com outras num mesmo campo a partir de uma perspectiva tica, evidenciada pela questo do objeto que as sustenta. No o trabalho ou a arte, por exemplo, seu balizador ou seu organizador.

Se o trabalhador de sade mental lida com a misria do mundo, como nos lembra Lacan em Televiso, seu dever tico provocar alternativas para o sujeito a quem destina sua interveno.

Buscando, pois, entrelaar a subjetividade com a cidadania, ou seja, entrelaar o sujeito em suas dimenses psquicas com o sujeito em suas dimenses polticas, as oficinas iro se inserir justo na interseo entre esses dois campos.