minireview iga

30
MINIREVIEW DIVISI NEFROLOGI NEFROPATI IgA Disusun Oleh: dr. Rahmah Yasinta Rangkuti Pembimbing: Dr.dr. Krisni Subandiyah, SpA(K) dr. Astrid Kristina K, SpA, MBiomed PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

Upload: rahmah-yasinta-rangkuti

Post on 11-Dec-2015

48 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

IgA nefropati pada anak

TRANSCRIPT

Page 1: Minireview IgA

MINIREVIEW DIVISI NEFROLOGI

NEFROPATI IgA

Disusun Oleh:dr. Rahmah Yasinta Rangkuti

Pembimbing:Dr.dr. Krisni Subandiyah, SpA(K)

dr. Astrid Kristina K, SpA, MBiomed

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1LAB/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015

Page 2: Minireview IgA

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................................................ ii

DAFTAR SINGKATAN......................................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR............................................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL..................................................................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................... 11.1 Latar belakang........................................................................................................................................11.2 Tujuan.........................................................................................................................................................2

BAB II NEFROPATI IgA...................................................................................................................... 32.1 Patogenesis..............................................................................................................................................32.2 Gejala klinis..............................................................................................................................................32.3 Diagnosis...................................................................................................................................................42.4 Diagnosis banding.................................................................................................................................52.5 Prognosis...................................................................................................................................................6

BAB III TERAPI NEFROPATI IgA.....................................................................................................73.1 Terapi suportif........................................................................................................................................73.2 Terapi khusus..........................................................................................................................................8

3.2.1 Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors.........................................................................93.2.2 Kortikosteroid.................................................................................................................................93.2.3 N-3 Polyunsaturated Fatty Acids...........................................................................................103.2.4 Mycophenolate Mofetil (MMF)...............................................................................................113.2.5 Terapi lainnya..............................................................................................................................123.2.6 Transplantasi ginjal...................................................................................................................12

3.3 Strategi terapi........................................................................................................................................133.3.1 Hematuria makroskopik yang berulang...........................................................................133.3.2 Hematuria mikroskopik dan tanpa atau sedikit proteinuria..................................143.3.3 Gagal ginjal akut..........................................................................................................................143.3.4 IgAN kresentik.............................................................................................................................143.3.5 Sindrom nefrotik pada nefropati IgA.................................................................................153.3.6 Slowly progressive IgAN............................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................ 17

ii

Page 3: Minireview IgA

DAFTAR SINGKATAN

ACE : Angiotensin converting enzymeGFR : Glomerulus filtration rateGNAPS : Glomerulonefritis pasca streptokokus akutHSS : Henoch Schonlein SyndromeIgAN : IgA nephropathyKDIGO : Kidney Disease Improving Global OutcomeMMF : Mycophenolate MofetilRCT : Randomized controlled trialRPGN : Rapidly progressive glomerulonephritisSN : Sindrom nefrotik SNA : Sindrom nefrotik akut

iii

Page 4: Minireview IgA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Morfologi mesangium ginjal pada nefropati IgA.................................................................5Gambar 2. Bagan tatalaksana Nefropati IgA.............................................................................................16

iv

Page 5: Minireview IgA

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Penegakan diagnosis Nefropati IgA...............................................................................................4Tabel 2. Jenis penyakit yang berhubungan dengan deposisi IgA di glomerulus.........................6Tabel 3. Marker prognosis pada penyakit nefropati IgA........................................................................6Tabel 4. Terapi suportif Nefropati IgA...........................................................................................................8Tabel 5. Rekomendasi terapi untuk Nefropati IgA berdasarkan temuan klinis........................13

v

Page 6: Minireview IgA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Nefropati IgA merupakan suatu bentuk glomerulopati primer yang terbanyak

dibandingkan glomerulopati primer lain yang dilaporkan pertama kali oleh Berger dan

Hinglais pada tahun 1968.1,2

Antigen yang merangsang terjadinya kompleks imun IgA ini dapat berupa bakteri

atau virus seperti virus Herpes Simpleks, Epstein Barr, Cytomegalovirus, Adenovirus dan

Haemophilus influenza.1,2

Penyakit ini terdapat di seluruh dunia dengan prevalensi yang berbeda-beda. Di

Jepang, Perancis, Italia dan Australia prevalensi IgAN berkisar 18-40% dari seluruh

glomerulopati primer, sedang di Amerika Serikat dan Kanada prevalensi IgAN antara 2-

10%. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, tetapi lebih sering terdapat pada dekade

ke-2 dan ke-3 kehidupan. Rasio seks menunjukkan laki-laki lebih banyak dibanding

dengan wanita dengan perbandingan 2:1 sampai dengan 6:1. Pada anak, rasio 3:2, anak

laki-laki rata-rata menderita pada usia 9,3 tahun dan anak wanita rata-rata pada umur

10,3 tahun.3

Meskipun nefropati IgA merupakan penyebab tersering glomerulonefritis non

infeksi di seluruh dunia, namun hanya sedikit penelitian controlled trial dan jumlah

pasiennya sangat jarang yang mencapai 200 orang. Konsekuensinya, kebanyakan guideline

yang berhubungan dengan IgAN di dalam KDIGO Clinical Practice Guideline for

Glomerulonephritis berdasarkan level evidence yang sangat rendah, dan pada banyak

kasus, tidak ada saran terapi khusus.4

1

Page 7: Minireview IgA

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan ini adalah untuk memaparkan tentang nefropati IgA dengan

fokus terhadap pilihan terapi pada nefropati IgA.

2

Page 8: Minireview IgA

BAB II

NEFROPATI IgA

2.1 Patogenesis

Patomekanisme IgAN sampai sekarang belum jelas, tetapi diduga akibat suatu

proses imunologik yang dimulai dengan adanya antigen yang menimbulkan antibodi IgA

terhadap antigen tersebut yang pada gilirannya membentuk IgA immune complex.5

Kompleks IgA ini ternyata menghambat aktivasi komplemen sehingga tidak dapat

melarutkan kompleks imun ini yang kemudian tidak dapat dieliminasi oleh ginjal setelah

tiba di glomerulus dan mengakibatkan terbentuknya deposit. Deposit kompleks imun IgA

ini terlihat sebagai deposit berbentuk granular yang terlihat dengan mikroskop elektron

sehingga disebut granular electron-dense deposit yang dapat dikonfirmasi dengan

mikroskop imunofloresensi.5,6

Deposit ini kemudian merangsang sel-sel mesangium mengeluarkan sitokin, yang

disertai penurunan sintesis prostaglandin E2 dan peningkatan produksi tromboksan A2

yang secara bersama-sama menyebabkan proliferasi sel-sel mesangium dan proses

inflamasi sehingga terjadi glomerulonefritis yang memberi gejala hematuria dan

proteinuria. Endapan IgA di mesangium glomerulus seperti yang terjadi pada IgAN

ternyata juga terdapat pada Henoch Schonlein Syndrome sehingga diduga kedua penyakit

ini mempunyai patomekanisme yang sama.5,6

2.2 Gejala klinis

Hematuria merupakan gejala yang menonjol yang sering didahului oleh infeksi

saluran pernafasan atas atau oleh diare 1-2 hari sebelumnya. Hal ini berbeda dengan

GNAPS yang memerlukan waktu 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala. Hematuria

mikroskopik merupakan gejala yang persisten, sedangkan proteinuria tidak selalu terjadi

3

Page 9: Minireview IgA

dan bersifat ringan. Gejala hipertensi dapat menyertai hematuria sedangkan edema hanya

terjadi pada 10% kasus.1,2

Selain hematuria sebagai gejala utama, maka IgAN dapat bermanifestasi dalam

bentuk:2

1. Sindrom nefrotik akut (SNA)

2. Sindrom nefrotik (SN)

3. Gabungan gejala SNA dan SN

4. Rapidly progressive glomerulonephritis

2.3 Diagnosis

Diagnosis berdasarkan atas:2

Gejala klinis

Pemeriksaan laboratorium:

o Serum IgA meningkat dalam darah

o Komplemen C3 biasanya normal

o Endapan IgA di mesangium glomerulus

Tabel 1. Penegakan diagnosis Nefropati IgA

4

Page 10: Minireview IgA

(Dikutip dari Donadio J V., Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347(10):738-748)

Gambar 1. Morfologi mesangium ginjal pada nefropati IgA(A) Mikroskop dengan pembesaran 400x yang menunjukkan ekspansi daerah mesangial dengan sel dan matriks. (B) Mikroskop imunofluoresens dengan pembesaran 400x menunjukkan deposisi IgA, dengan predominan di daerah mesangium glomerulus. (C) Tanda panah menunjukkan sel epitelil kresentik(Dikutip dari Donadio J V., Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347(10):738-748)

2.4 Diagnosis banding

Diagnosis banding utama yang harus diperhatikan ialah Henoch Schonlein

syndrome karena patomekanismenya sama, bahkan kelainan histologiknya juga sama yaitu

pengendapan IgA di mesangium. Walaupun begitu gejala klinisnya berbeda. HSS lebih

sering terdapat pada anak usia muda dibanding dewasa, sedangkan IgAN lebih sering pada

anak usia lebih tua dan dewasa. HSS bersifat akut sedangkan IgAN lebih bersifat kronis.2

Diagnosis banding lainnya ialah penyakit-penyakit yang menunjukkan deposit IgA

di mesangium yaitu lupus eritematosus sistemik, fibrosis kistik, spondilitis ankilosa,

limfoma non-Hodgkin, toksoplasma, dll.2

C

5

Page 11: Minireview IgA

Tabel 2. Jenis penyakit yang berhubungan dengan deposisi IgA di glomerulus

(Dikutip dari Donadio J V., Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347(10):738-748)

2.5 Prognosis

Prognosis IgAN sering dihubungkan dengan gejala-gejala pertama yang timbul.

Prognosis jelek bila penyakit ini mulai timbul pada anak usia tua, tidak adanya gejala

hematuria makroskopik, proteinuria berat atau persisten. Selain gejala klinik, maka

histologik yang berat juga merupakan faktor prediksi untuk menunjukkan prognosis jelek.

Prognosis menjadi baik bila penyakit ini dapat dideteksi dini sehingga pengobatan dini

dapat dilaksanakan.2

Tabel 3. Marker prognosis pada penyakit nefropati IgA

(Dikutip dari Barratt J, Feehally J. IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2088-2097)

6

Page 12: Minireview IgA

BAB III

TERAPI NEFROPATI IgA

Sampai saat ini masih belum ada terapi yang efektif untuk pasien dengan IgAN.

Namun beberapa pilihan terapi dapat memperlambat progresifitas penyakit. Karena IgAN

hanya mengenai 1,3 persen populasi, tidak ada agen terapetik yang terbukti mampu untuk

mempertahankan fungsi ginjal. 4,7

3.1 Terapi suportif

Ternyata pada sebagian besar IgAN asimtomatik, sangat jinak dan tidak

membutuhkan terapi khusus. Pada kasus autopsi dan biopsi, deposit IgA di glomerulus

terdeteksi 5 – 20% dari semua kasus. Gambaran full blown IgAN dengan deposit IgA dan

C3 glomerulus sebagaimana perubahan mesangioproliferative terlihat pada 1,6% jaringan

ginjal orang Jepang sebelum implantasi. Oleh sebab itu mayoritas pasien dengan IgAN

harus menjalankan pemeriksaan klinis khusus dan harus ada remisi spontan terhadap

penyakitnya. Pasien IgAN di Cina dengan mikrohematuria diikuti sampai dengan 12 tahun

dan ternyata mikrohematuria menghilang pada 14% kasus dan kurang dari 1/3,

proteinuria meningkat di atas 1 g/hari atau penurunan GFR. Studi biopsi ulang

memastikan adanya perubahan glomerular, termasuk deposit IgA dapat hilang spontan

secara sempurna atau setelah terapi dan transplantasi ginjal. Penelitian ini mempunyai 2

implikasi klinis penting: IgAN sedikitnya pada stadium awal bersifat reversible secara

spontan dan pasien dengan abnormalitas urine, terutama mereka dengan IgAN yang telah

dikonfirmasi, butuh untuk diikuti jangka panjang, karena mungkin terjadi penyakit yang

progresif mendekati 30%. 4

Bagi pasien dengan gangguan urinalisis minor yang tidak menderita hipertensi,

konsensus umum menyebutkan tidak ada terapi spesifik namun harus dievaluasi terus

7

Page 13: Minireview IgA

progresifitas penyakitnya. Pasien IgAN dapat mencapai remisi komplit hingga 23% dari

seluruh kasus.7

Tabel 4. Terapi suportif Nefropati IgA

(Dikutip dari Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1785-1794)

3.2 Terapi khusus

Terapi ini ditujukan pada pasien IgAN dengan gejala klinis baik dengan adanya

proteinuria, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal. Derajat proteinuria merupakan salah

satu prediktor terkuat pada outcome IgAN. Risiko terjadinya gagal ginjal meningkat seiring

dengan proteinuria yang tinggi. Sebaliknya, proteinuria yang lebih rendah merupakan

tanda penurunan risiko gagal ginjal. Kebanyakan penelitian menggunakan batasan

proteinuria 1 g/hari, di atas itu akan terjadi risiko gagal ginjal, yang lain menentukan di

atas 0,5 g/hari baru terjadi peningkatan risiko. Lebih lanjut lagi masih belum dapat

dipastikan batasan mana yang menjadi prediktor terbaik, proteinuria pada saat awal atau

kadar protein yang dapat dipertahankan selama tahun pertama atau saat usia 1 tahun.

8

Page 14: Minireview IgA

Hipertensi yang tidak terkontrol mempunyai efek terhadap proteinuria dalam

menyebabkan penyakit menjadi progresif. Indikator yang ketiga adalah risiko penurunan

GFR pada manifestasi awal. 4

3.2.1 Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors

Telah disebutkan bahwa ACE inhibitor dapat mengurangi risiko penyakit ginjal

progresif pada pasien nefropati DM tipe 1, nefrosklerosis hipertensi dan non-diabetic

glomerular and interstitial renal disease. Namun tidak ada penelitian yang menunjukkan

bahwa ACE inhibitor dapat mempertahankan fungsi ginjal pada pasien dengan IgAN.7

Beberapa penelitian menunjukkan ACE inhibitor dapat menurunkan ekskresi

protein di urin namun tanpa dapat memperbaiki fungsi renal. Data penelitian yang

tersedia sangat terbatas untuk menguji efek pada proteinuria dengan menggunakan

kombinasi terapi ACE inhibitor dan angiotensin II type 1 receptor antagonists. Pada 2

penelitian kecil, kombinasi losartan dan ACE inhibitor menunjukkan efek yang baik dalam

mereduksi ekskresi protein di urin, sementara menaikkan dosis 2x lipatnya tidak

memberikan efek.7–11

ACE inhibitor saat ini telah digunakan luas untuk menurunkan tekanan darah dan

proteinuria, dimana keduanya merupakan faktor yang dapat dimodifikasi untuk

progresifitas penyakit IgAN.7

3.2.2 Kortikosteroid

Kortikosteroid telah digunakan selama lebih dari 20 tahun dalam terapi IgAN

karena efek antiinflamasi dan imunosupresifnya. Pada penelitian RCT terakhir, pemberian

steroid (1 g IV methylprednisolone per hari selama 3 hari saat awal bulan ke 1, 3 dan 5,

ditambah dengan 0,5 mg prednison/kgBB oral, alternating day selama 6 bulan)

menunjukkan penurunan proteinuria sebesar 50% setelah 6 bulan dan menurunkan risiko

9

Page 15: Minireview IgA

50% terhadap kenaikan kadar serum kreatinin dan 36% terhadap kenaikan kadar serum

kreatinin setelah 5 tahun. 4,7,12,13

Percobaan yang membandingkan terapi kortikosteroid ditambah dengan

azathioprine dibandingkan dengan terapi kortikosteroid saja sedang dalam proses di

Italia; studi ini bertujuan untuk menentukan apakah terapi kombinasi lebih efektif dan

memberikan efek toksik lebih rendah dibandingkan dengan terapi steroid saja.7

3.2.3 N-3 Polyunsaturated Fatty Acids

Rasionalitas penggunaan n-3 polyunsaturated fatty acids, dibuktikan dengan

suplementasi minyak ikan, melibatkan mekanisme potensial dalam mengurangi proses

inflamasi di ginjal dan glomerulosklerosis, keduanya merupakan tanda progresifitas

penyakit ginjal. Efikasi suplementasi minyak ikan telah diujicobakan pada pasien dengan

IgAN pada 4 percobaan randomized trial, dengan hasil yang bervariasi; 2 menunjukkan

terapi tersebut dapat menstabilkan fungsi ginjal, dan 2 menunjukkan penurunan fungsi

ginjal. Sebuah studi meta analisis menyimpulkan kemungkinan efek yang menguntungkan

dalam mempertahankan fungsi ginjal sebesar 75%.7,14

Studi besar yang dilakukan secara randomized, placebo-controlled trial HSS–ada

pasien dengan proteinuria persisten (1 g per 24 jam) dan perburukan fungsi ginjal (serum

kreatinin <3 mg/dL / 265 μmol per liter). Studi tersebut menunjukkan bukti yang kuat

bahwa terapi selama 2 tahun menggunakan 1,8 g eicosapentaenoic acid dan 1,2 g

docosahexanoic acid menunjukkan pengurangan 50% risiko peningkatan serum kreatinin

sebesar 82%. Terapi tersebut juga menurunkan risiko kematian atau penyakit ginjal

terminal sebesar 67%. Perubahan tahunan median klirens kreatinin juga meningkat hanya

0,3 ml per menit per 1,73 m2 luas permukaan tubuh pada pasien dengan terapi minyak

ikan dibandingkan dengan penurunan 7,1 ml per menit per 1,73 m2 luas permukaan

10

Page 16: Minireview IgA

tubuh pada pasien dengan terapi plasebo. Efek yang menguntungkan ini muncul setelah

follow-up selama 6,4 tahun.7

Akhir-akhir ini, efek terapi harian dosis tinggi (3,76 g eicosapentaenoic acid dan

2,94 g docosahexaenoic acid) dibandingkan dengan terapi standar (1,88 g eicosapentaenoic

acid dan 1,47 g docosahexaenoic acid) dengan polyunsaturated fatty acids yang

mengandung konsentrat murni ethyl ester (Omacor, Pronova Biocare) telah disetujui pada

pasien dengan IgAN berat. Dosisnya menunjukkan perlambatan yang sama terhadap

kecepatan penurunan fungsi ginjal, terutama pada pasien dengan penyakit ginjal stadium

sedang berat (ditunjukkan dengan kadar serum kreatinin >3 mg/dL dan proteinuria >500

mg dalam 24 jam).7,14

3.2.4 Mycophenolate Mofetil (MMF)

Data tentang penggunaan MMF pada IgAN masih inkonklusif. Tiga penelitian RCT,

masing-masing dari Cina, Belgia dan Amerika Serikat telah memastikan keuntungan

penggunaan MMF pada pasien risiko tinggi dengan IgAN, 4 penelitian uji coba sedang

berlangsung. Satu penelitian tambahan yang dipublikasikan di Cina, melaporkan reduksi

proteinuria yang lebih baik dengan menggunakan MMF dosis 1 – 1,5 g/hari, dikurangi

menjadi 0,5 – 0,75 g/hari dalam 12 bulan, dibandingkan dengan prednisone oral dosis

tinggi. Pada penelitian lain disebutkan penggunaan MMF 2 g/hari bersama dengan ACE

inhibitor menghasilkan reduksi proteinuria yang labih baik dan stabilisasi fungsi ginjal

pada 20 pasien IgAN dibandingkan dengan terapi ACE inhibitor saja. Sebaliknya,

percobaan yang dilakukan di Belgia dan Amerika Serikat, sebagian besar pasien ras

kaukasia, tidak menemukan efek yang berarti pada proteinuria. Apakah faktor etnis

menjadi perancu, juga masih menjadi perdebatan yang belum terselesaikan. Namun jika

MMF digunakan pada pasien IgAN dengan penurunan GFR, profilaksis terhadap

pneumocystis carinii sangat penting.4

11

Page 17: Minireview IgA

3.2.5 Terapi lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan stabilisasi atau peningkatan fungsi ginjal

setelah terapi menggunakan imunoglobulin intravena, plasmafaresis, mycophenolate

mofetil, dan steroid intravena ditambah cyclophosphamide pada pasien dengan rapidly

progresive (penurunan fungsi ginjal lebih dari 50% selama periode 3 bulan). Pada

penelitian lain, yang dilakukan pada 38 pasien dengan penyakit moderately rapidly

progressive disease, terapi kombinasi dengan prednisolone dan cyclophosphamide oral

selama 3 bulan, diikuti dengan azathioprine selama 2 tahun atau lebih, menghasilkan

preservasi fungsi ginjal yang lebih baik dan penurunan kadar proteinuria dibandingkan

dengan terapi menggunakan plasebo.7

Tonsilektomi, praktek yang paling populer dilakukan di Perancis dan Jepang,

mungkin mempunyai efek yang menguntungkan bagi pasien dengan IgAN yang menderita

tonsilitis berulang bersamaan dengan hematuria makroskopik. Kelompok pasien di

Perancis yang melakukan tonsilektomi mempunyai episode hematuria dan proteinuria

yang berkurang secara signifikan. Studi prospektif tentang efek tonsilektomi perlu

dilakukan karena variabilitas IgAN yang tinggi. Tidak ada studi yang menunjukkan

pemantauan jangka panjang terhadap fungsi ginjal pada pasien yang melakukan

tonsilektomi.7,15

3.2.6 Transplantasi ginjal

Bagi pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir, transplantasi ginjal merupakan

pilihan yang terbaik bagi terapi IgAN. Studi dari Amerika, IgAN ditemukan pada 10%

pasien transplantasi ginjal dengan glomerulonefritis primer. Di Eropa dan Australia, IgAN

ditemukan pada 7 – 20% pasien yang menjalain program dialisis jangka panjang dan

transplantasi ginjal.4,7

12

Page 18: Minireview IgA

Pemantauan jangka panjang, sekitar 5 tahun setelah transplantasi, IgAN berulang

terjadi pada 20 – 60% jaringan. Rekurensi IgAN menyebabkan penurunan fungsi ginjal

dan kehilangan jaringan (sampai 15%). Masih perlu dibuktikan apakah regimen

imunosupresif baru, misalnya penggunaan mycophenolate mofetil dapat mencegah

rekurensi IgAN atau dapat mengurangi penurunan fungsi ginjal pada pasien yang

mengalami rekurensi.7,16

3.3 Strategi terapi

Masih belum ada terapi yang diketahui untuk memodifikasi deposisi IgA di

mesangium. Pilihan terapi yang tersedia kebanyakan menargetkan langsung pada proses

imun dan inflamasi di glomerulus dan tubulo-interstitium yang akan menyebabkan parut

ginjal.

Tabel 5. Rekomendasi terapi untuk Nefropati IgA berdasarkan temuan klinis

(Dikutip dari Harper L, Savage COS. Treatment of IgA nephropathy. Lancet. 1999;353(9156):860-2)

3.3.1 Hematuria makroskopik yang berulang

Beberapa episode akan hilang sendiri, dan diprovokasi oleh mukosa, umumnya

infeksi saluran pernafasan. Oleh karena itu tidak ada peran untuk antibiotik profilaksis,

meskipun pada minoritas pasien yang mengalami episode berulang karena diprovokasi

oleh tonsilitis bakteri. Tonsilektomi masih menjadi pilihan terapi di beberapa negara di

13

Page 19: Minireview IgA

dunia, khususnya Jepang. Tonsilektomi mungkin dapat membantu untuk mencegah

hematuria makroskopik episodik dalam jangka pendek, dan tujuan tonsilektomi untuk

melindungi ginjal pada jangka panjang masih diperdebatkan. Sebuah RCT tonsilektomi

pada IgAN sedang direncanakan di Jepang.17

3.3.2 Hematuria mikroskopik dan tanpa atau sedikit proteinuria

Telah diterima secara umum bahwa tidak ada terapi khusus yang dibutuhkan

meskipun pasien harus menjalani follow-up secara teratur. Ambang batas untuk

proteinuria adalah 1 g/ 24 jam sering digunukan untuk mengidentifikasi peningkatan

risiko progresifitas penyakit.4,17

3.3.3 Gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut merupakan kejadian tidak umum pada IgAN dan kebanyakan

umumnya terjadi dengan hematuria makroskopik. Meskipun diagnosis IgAN sebelumnya

telah ditegakkan, evaluasi seharusnya menggunakan biopsi ginjal kecuali fungsi ginjal

membaik dalam 2-3 hari setelah terapi suportif. Biopsi akan membedakan gagal ginjal

akut terhadap nekrosis tubular akut, dimana seharusnya akan hilang dengan sendirinya

dengan pemberian terapi suportif.17

3.3.4 IgAN kresentik

IgAN kresentik mempunyai prognosis yang kurang baik kecuali berespon terhadap

terapi imunosupresif dibandingkan dengan bentuk lain glomerulonefritis, sebagai contoh

yang berhubungan dengan antibodi sitoplasmik antineutrofil-vaskulitis pembuluh darah

kecil; kasus IgAN kresentik yang pernah dilaporkan bertahan hanya 50% pada 1 tahun

dan 20% pada 5 tahun. Beberapa laporan kasus telah dipublikasikan tentang perbaikan

fungsi ginjal menggunakan regimen terapi yang mirip dengan yang direkomendasikan

14

Page 20: Minireview IgA

untuk vaskulitis renal, biasanya dengan kortikosteroid dosis tinggi dan cyclophosphamide

dan di beberapa kasus, plasma exchange. Namun masih belum ada penelitian RCT tentang

terapi ini pada IgAN kresentik dan respons terhadap terapi ini sangat beragam.17

3.3.5 Sindrom nefrotik pada nefropati IgA

Pada banyak pasien dengan IgAN dan sindrom nefrotik, proteinuria masif

merupakan manifestasi dari kerusakan struktur glomerulus yang signifikan dan

progresifitas disfungsi renal. Pada minoritas, baik dewasa dan anak-anak mempunyai

perubahan glomerular minimal pada biopsi ginjal, meskipun juga ada deposit IgA dan

remisi proteinuria segera setelah respon terhadap kortikosteroid. Adanya penemuan ini

mendukung percobaan diberikannya kortikosteroid dosis tinggi menggunakan regimen

untuk penyakit dengan perubahan minimal pada IgAN dan sindrom nefrotik dan untuk

mempertahankan fungsi ginjal. Satu-satunya RCT tentang kortikosteroid pada IgAN

nefrotik memastikan pendekatan ini karena adanya remisi proteinuria hanya pada pasien

dengan perubahan glomerulus minimal pada mikroskop. Selain pasien dengan IgAN dan

perubahan minimal secara histopatologis, tidak direkomendasikan terapi menggunakan

kortikosteroid.17

3.3.6 Slowly progressive IgAN

Pasien dengan risiko disfungsi renal progresif adalah yang memiliki hipertensi,

proteinuria >1 g/24 jam atau penurunan GFR saat didiagnosis. Strategi terapi spesifik

pada kelompok ini masih menjadi perdebatan. Progresi biasanya lambat dan oleh sebab

itu studi besar dengan pemantauan jangka panjang dibutuhkan untuk mengevaluasi terapi

strategi baru pada pasien ini. Rekomendasi yang disarankan untuk regulasi tekanan darah

adalah dengan target 125/75 mmHg. Penelitian RCT kecil mendukung keuntungan

tambahan dengan menggunakan ACE inhibitor pada penyakit ginjal progresif IgAN.17

15

Page 21: Minireview IgA

Gambar 2. Bagan tatalaksana Nefropati IgA. (Dikutip dari Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1785-1794)

16

Page 22: Minireview IgA

DAFTAR PUSTAKA

1. White R, Yoshikawa N, Feehally J. IgA nephropathy and Henoch-Schonlein nephritis. In: Barrat T, Avner E, Harmon W, eds. Pediatric Nephrology. Vol 4th ed. Baltimore; 1999:691-706.

2. Yoshikawa N, Tanaka R, Iijima K. Pathophysiology and treatment of IgA nephropathy in children. Pediatr Nephrol. 2001;16(5):446-457. doi:10.1007/s004670100582.

3. Yoshikawa N, Ito H, Nakamura H. IgA Nephropathy in children from Japan. Child Nephrol Urol. 1989;(9):191-199.

4. Floege J, Eitner F. Current Therapy for IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2011;22(10):1785-1794. doi:10.1681/ASN.2011030221.

5. Tumlin J a., Madaio MP, Hennigar R. Idiopathic IgA nephropathy: Pathogenesis, histopathology, and therapeutic options. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(5):1054-1061. doi:10.2215/CJN.04351206.

6. Lau KK, Gaber LW, Delos Santos NM, Fisher K a, Grimes SJ, Wyatt RJ. Pediatric IgA nephropathy: clinical features at presentation and outcome for African-Americans and Caucasians. Clin Nephrol. 2004;62(3):167-172. doi:10.5414/CNP62167.

7. Barratt J, Feehally J. IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2088-2097. doi:10.1681/ASN.2005020134.

8. Coppo R, Peruzzi L, Amore A, et al. IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria. J Am Soc Nephrol. 2007;18(6):1880-1888. doi:10.1681/ASN.2006040347.

9. Bhattacharjee R, Filler G. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibitor and losartan in IgA nephropathy [2]. Pediatr Nephrol. 2002;17(4):302-304. doi:10.1007/s00467-002-0829-y.

10. Yang Y, Ohta K, Shimizu M, et al. Treatment with low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) plus angiotensin II receptor blocker (ARB) in pediatric patients with IgA nephropathy. Clin Nephrol. 2005;64(1):35-40. doi:10.5414/CNP65227.

11. Tanaka H, Suzuki K, Nakahata T, et al. Combined therapy of enalapril and losartan attenuates histologic progression in immunoglobulin A nephropathy. Pediatr Int. 2004;46(5):576-579. doi:10.1111/j.1442-200x.2004.01955.x.

12. Welch TR, Fryer C, Shely E, Witte DP, Quinlan M. Double-blind, controlled trial of short-term prednisone therapy in immunoglobulin A glomerulonephritis. J Pediatr. 1992;121(3):474-477. doi:10.1016/S0022-3476(05)81808-6.

17

Page 23: Minireview IgA

13. Cheng J, Zhang X, Zhang W, He Q, Tao X, Chen J. Efficacy and safety of glucocorticoids therapy for IgA nephropathy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Nephrol. 2009;30(4):315-322. doi:10.1159/000226129.

14. Hogg RJ, Lee J, Nardelli N, et al. Clinical trial to evaluate omega-3 fatty acids and alternate day prednisone in patients with IgA nephropathy: report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(3):467-474. doi:10.2215/CJN.01020905.

15. Kawasaki Y, Takano K, Suyama K, et al. Efficacy of tonsillectomy pulse therapy versus multiple-drug therapy for IgA nephropathy. Pediatr Nephrol. 2006;21(11):1701-1706. doi:10.1007/s00467-006-0272-6.

16. Wyatt RJ, Kritchevsky SB, Woodford SY, et al. IgA nephropathy: long-term prognosis for pediatric patients. J Pediatr. 1995;127(6):913-919.

17. Harper L, Savage COS. Treatment of IgA nephropathy. Lancet. 1999;353(9156):860-862. doi:10.1016/S0140-6736(98)00395-X.

18