ministere de l’education nationale republique du mali
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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI **************************************** ****************************************
UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI ****************************************
DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
************************************ FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE AA AAnnnnééee :: 22000044-- 22000055 NN°°
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2
INTRODUCTION
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour
conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies
génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le
terme théorique de six mois (28 semaines d’aménorrhée) [26].
Si l’accouchement se produit avant la 37ème semaine d’aménorrhée
révolue on l’appelle accouchement prématuré, soit le 259ieme jour
d’aménorrhée. La limite inférieure est imprécise : les progrès de la
néonatologie l’abaisse à 26 voire à 24 semaines d’aménorrhée
La prévention de l’accouchement prématuré est au premier rang des
préoccupations de l’obstétrique tant est aléatoire l’avenir des prématurés.
Cette prématurité constitue un facteur de risque important de morbidité et de
mortalité néonatale, avec 65% de la mortalité périnatale globale ; elle est 30
fois plus importante que celle des enfants à terme. Chez les survivants, la
proportion des séquelles psychomotrices et des retards intellectuels est
élevée.
La fréquence de l’accouchement prématuré est élevée, variable suivant le lieu
et l’époque. Elle dépend surtout de la prévention et du traitement de la
menace de l’accouchement prématuré. C’est ainsi qu’à l’Hôpital National du
Point G en 1994 GARBA T [16] après une étude sur la prématurité a trouvé 5%
comme fréquence ; et DIAWARA M en 1999 à l’Hôpital Gabriel Touré a eu une
fréquence de 22,2%.
Un certain nombre de facteurs de risques extrêmement variés contribue à la
survenue de l’accouchement prématuré.
L’accouchement prématuré demeure encore une préoccupation constante dans
la pratique obstétricale, d’où le présent travail vise les objectifs suivants :
3
OBJECTIF GENERAL
Etudier les aspects épidémio-cliniques de l’accouchement prématuré dans le
service de gynéco-obstétrique du CSRéfCV de 2002 à 2003.
OBJECTIFS SPECIFIQUES :
- Evaluer la fréquence de l’accouchement prématuré ;
- Décrire le profil socio-démographique des parturientes ;
- Décrire l’état obstétrical des parturientes
- Rechercher les facteurs étiologiques des accouchements prématurés.
- Rapporter le mode de prise en charge de la MAP du service.
- Apprécier le pronostic fœtal des accouchements prématurés.
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A - PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT 1- Définition :
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour
conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors des voies génitales
maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme
théorique de 7 mois (28SA). Ces phénomènes sont régis par l’adaptation
des dimensions des diamètres fœtaux, celle de la tête fœtale en particulier,
à celle du bassin maternel et des parties molles, permettant au fœtus de
traverser la filière génitale, et par les contractions utérines du travail qui
poussent le fœtus vers le dehors.
L’accouchement qui se produit entre le début de la 37ième semaine (259
jours) et la fin de la 42ième semaine (293 jours) est dit à terme. S’il se produit
avant 37 semaines (259 jours) de grossesse, il est prématuré.
L’accouchement spontané est celui qui se déclenche de lui-même, sans
intervention de causes extérieures. Il est provoqué lorsqu’il est consécutif à
une intervention extérieure, généralement d’ordre thérapeutique.
L’accouchement est naturel lorsqu’il se fait sous l’influence de la seule
physiologie ; sinon il est dirigé. Il est artificiel quand il est le résultat d’une
intervention manuelle ou instrumentale par voie basse ou par voie
abdominale.
L’accouchement est eutocique quand il s’accomplit suivant un déroulement
physiologique normal, dystocique dans le cas contraire.
2- Evolution de l’accouchement :
Le déroulement de l’accouchement comprend 3 périodes :
- La première correspond à l’effacement et la dilatation du col ;
- La deuxième à la sortie du fœtus (expulsion) ;
- La troisième à la sortie des annexes (placenta et membranes) ou
expulsion.
Ces trois périodes portent le nom de travail.
I - Période d’effacement et de dilatation ou première phase du travail :
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Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et
leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation du col est complète.
1- Etude physiologique de la contraction utérine :
Les méthodes d’enregistrement de la contraction utérine étudient les
phénomènes mécaniques ou les phénomènes électriques.
- Phénomènes mécaniques :
L’enregistrement par voie externe met en évidence la contraction par
l’intermédiaire de la paroi abdominale sur laquelle est placé un capteur.
L’enregistrement de la pression amniotique par voie interne mesure
l’activité globale de l’utérus ; donne les valeurs exactes de la pression
amniotique, du tonus utérin et de l’intensité des contractions mais ne
renseigne pas sur la topographie de l’activité utérine.
- phénomènes électriques :
L’électrohystérographie se propose d’étudier l’activité du muscle utérin
chez la femme en travail qu’il ne faut pas confondre avec les potentiels
d’action de cellule musculaire isolée L’électrohystérographie n’est pas
utilisée en pratique.
- Caractères chimiques de la contraction :
La contraction de la fibre utérine résulte d’un raccourcissement des chaînes
de protéines contractiles (actomyosine) grâce à l’énergie libérée par
l’adénosine triphosphate, en présence d’ions (Na, k, Ca).
- Régulation de l’activité utérine :
L’activité contractile dépend de la contraction de chaque fibre et de la
synchronisation entre fibres.
2- Caractères chimiques de la contraction utérine :
a - Le début de travail : est en général franc, insidieux, marqué dans les
jours précédents de la pesanteur pelvienne, de pollakiurie et surtout de la
fréquence et de l’intensité des contractions utérines de la grossesse qui
peuvent devenir sensibles et même douloureuses, surtout chez la
multipare. L’écoulement par la vulve de glaires épaisses et brunâtres
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parfois sanguinolentes traduisant la perte du bouchon muqueux est lorsqu’il
existe un signe prémonitoire du travail.
b- Les contractions utérines du travail :
Une fois commencée, le travail est caractérisé par l’apparition de
contractions utérines ayant acquis des caractères particuliers.
Elles sont involontaires, sont intermittentes et rythmées, irrégulières,
séparées par un intervalle de durée variable d’abord long au début du
travail (15 à 20 mn) puis de plus en plus court (2 ou 3 mn) à la fin de la
période de dilatation. Elles sont progressives dans leur durée qui est de 15
à 20 secondes au début ; atteint 30 à 45 secondes à la fin de la dilatation ;
dans leur intensité, qui croit du début à la fin de la dilatation ; elles sont
totales, se propageant comme une onde du fond de l’utérus à sa partie
basse; elles sont douloureuses. La douleur augmente avec la progression
du travail, avec la durée et l’intensité de la contraction. Pendant les
contractions, les bruits du cœur fœtal, deviennent plus difficilement
perceptibles à l’auscultation.
- Maturation du col :
Quelques jours avant le début du travail au cours d’une phase préparatoire
se produit la maturation du col qui lui permettra de se dilater. Liée au
changement de la structure du tissu conjonctif cervical; cette maturité
entraîne une modification des propriétés mécaniques du col qui se laisse
distendre sous l’effet des contractions.
Parallèlement à la maturité du col, les propriétés contractiles du myomètre
s’accroissent profondément sous l’influence d’une modification de
production d’œstrogène et progestérone par le placenta
- Effets de la contraction :
La contraction utérine du travail a pour effet essentiel d’ouvrir le col ; puis
de pousser le fœtus vers le bas, hors des voies vaginales.
1- Effet sur l’utérus lui-même :
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a- L’ouverture de l’utérus :
La formation et l’ampliation du segment inférieur ; l’effacement et la
dilatation du col ; l’ampliation du for nixe sont les étapes successives d’un
phénomène dont la contraction utérine est la cause principale. Mais la
poche des eaux et la présentation ont cependant un rôle mécanique
L’effacement et la dilatation se réalisent même en l’absence d’une
présentation appuyant sur le col comme dans la présentation de l’épaule.
b- Sur le plan clinique :
Le toucher vaginal permet de reconnaître les modifications du col utérin et
le pole inférieur de l’œuf :
- Effacement :
Le col qui a gardé tout (3 à 4 cm) ou une partie de sa longueur jusqu’à la
fin de la grossesse se raccourcit progressivement.
Le degré d’effacement se mesure en centimètre de col restant. A la fin de
l’effacement, le col est incorporé au segment inférieur réduit à son orifice
externe de sorte que le doigt ne perçoit plus de saillie cervicale mais
seulement le dôme régulier du segment inférieur, percé au centre d’un
orifice de 1 cm de diamètre, à bord mince et régulier.
- Dilatation :
La dilatation du cercle cervical augmente progressivement de 1 à 10 cm;
dimension de la dilatation complète.
La marche de la dilatation n’est pas régulière, plus lente au début jusqu’à la
fin. La dilatation comprend deux phases :
- La première ou phase de latence ou phase de dilatation lente est la
dilatation de 1 à 4 cm.
- La deuxième ou phase de dilatation rapide est la phase active, va
de 4 à 10 cm.
Chez la primipare l’effacement et la dilatation sont successifs ; et sont
simultanés chez le multipare.
2- Effets sur le pôle inférieur de l’œuf :
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Les progrès de la dilatation laissent découvrir une partie de plus en plus
grande du pôle membraneux à son point déclive. Sous la pression du
liquide amniotique, surtout pendant la contraction, les membranes se
tendent et forment dans l’orifice cervical une saillie plus ou moins marquée,
la poche des eaux lisse au toucher.
3- Effets sur le mobile fœtal :
La contraction a pour effet de pousser le fœtus vers le bas et lui faire
franchir les étages de la filière pelvienne. L’ensemble de cette progression
porte le nom de phénomène mécanique de l’accouchement. La
présentation procède à chaque étage à une accommodation successive
qui s’opère par orientation et par amoindrissement.
La traversée de la filière comprend trois temps :
- L’engagement : c’est le franchissement du détroit supérieur.
Une présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre
franchit l’aire du détroit supérieur.
Pour le diagnostic clinique ; au toucher vaginal lorsque la présentation est
engagée deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la
deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation (Signe de Demelin).
Pour Farabœuf la tête est engagée lorsqu’on ne peut introduire qu’un ou
deux doigts dans le vagin, entre le plan coccy-sacré et la partie déclive de
la présentation. Les Anglo-saxons utilisent comme repère le signe qui joint
les épines sciatiques (niveau 0).
- La descente qui s’accompagne de rotation :
La présentation doit faire une rotation intra pelvienne telle qu’il amène son
plus grand axe à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur ; le
sous pubo-coccygien. La descente est appréciée par le niveau de la
présentation.
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- Le dégagement : C’est le franchissement du détroit inférieur.
Il faut que la dilatation soit complète, la présentation descendue et
orientée, et que les membranes soient rompues.
II - période d’expulsion : Deuxième période du travail :
Elle correspond à la sortie du fœtus et s’étend depuis la dilatation complète
jusqu’à la naissance. Elle comprend deux phases :
- La première est celle de l’achèvement de la descente et de la rotation
de la présentation ;
- La seconde est celle de l’expulsion proprement dite au cours de
laquelle la poussée abdominale contrôlée et dirigée vient s’ajouter
aux contractions utérines.
Les contractions s’accompagnent du besoin de pousser, qui ne devra être
effectif que lorsque la présentation sera sur le périnée et bien orientée.
Sous l’influence simultanée de la contraction et de l’effort abdominal, le
bassin bascule, le périnée postérieur se tend, l’orifice anal devient béant.
La dilatation vulvaire se poursuit jusqu’à atteindre les dimensions de
grande circonférence de la présentation, celle-ci ayant franchi l’orifice, le
retrait du périnée en arrière dégage complètement la présentation.
III - Délivrance : 3ième période du travail :
La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du
fœtus. Physiologiquement elle évolue en trois phases réglées par la
dynamique utérine :
- Décollement du placenta ;
- Expulsion du placenta ;
- Hémostase.
Cliniquement elle comprend trois phases :
• Phase de rémission clinique : c’est la sensation de bien être qui
remplace la période de contraction. L’utérus rétracté devient dur et
régulier au palper.
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• Phase de migration du placenta : réapparition des contractions
utérines en général indolores. Le décollement placentaire se
traduit :
+ par le déroulement du cordon hors de la vulve ;
+ par le fait que si la main appliquée à plat au-dessus du pubis
refoule de bas en haut le corps de l’utérus.
• Phase d’expulsion : l’expulsion du placenta et de ses membranes
peut être spontanée sous l’effort d’une poussée abdominale.
• IV - Pronostic de l’accouchement :
- Le travail est en général plus rapide chez la multipare que chez la
primipare.
- L’âge de la mère peut avoir une facilité du travail. S’agissant de
primipares, les femmes de moins de trente ans sont en général celles
qui accouchent le mieux.
- Le pronostic de l’accouchement est d’autant meilleur que les
contractions utérines sont de bonnes qualités, que le segment
inférieur est mieux moulé sur la présentation, que les parties molles
maternelles sont plus souples, que le volume du fœtus est plus voisin
de la normale, que la position du fœtus est plus eutocique.
B- ACCOUCHEMENT PREMATURE I – Définitions :
- La survenue d’un accouchement entre la 28ème et la 37ème SA révolue
réalise ce qu’il est convenu d’appeler un accouchement prématuré ;
- Dans les pays développés l’accouchement prématuré est tout
accouchement survenant entre la 22ème et la 37ème SA ;
- La menace d’accouchement prématuré est l’existence de
contractions utérines et de modification du col utérin entre la 28ème SA
et 37ème SA.
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La prématurité est classée-en :
- Très grande prématurité inférieure à 28 SA ;
- Grande prématurité : l’âge gestationnel est entre 28 à 32 SA ;
- Prématurité : l’âge gestationnel est entre 32 à 37 SA ;
- La prévention de l’accouchement prématuré est au premier rang des
préoccupations de l’obstétrique, tant est aléatoire l’avenir des
prématurés. Leur mortalité représente 65% de la mortalité périnatale
globale.
II- ETIOLOGIES :
Les causes de l’accouchement prématuré sont multiples. Parmi les causes
retrouvées les infections occupent le premier rang ; Mais la plupart des
accouchements prématurés surviennent sans causes évidentes.
On distingue des facteurs favorisant et les causes directes de
l’accouchement prématuré
1- Facteurs favorisant :
• Antécédent d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des
membranes, de fausses couches tardives (pour certaines
interruptions volontaires de grossesses ou curetage) ;
• Primiparité ;
• Age maternel compris entre 18 et 35 ans ;
• Niveau socio-économique défavorisé ;
• Activités physiques débordantes.
2- Causes Gynéco-obstétricales :
a- Causes Ovulaires :
On entend par causes ovulaires tout ce qui dépend du fœtus et de ses
annexes : Placenta, membranes, liquide amniotique.
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a-1 Causes fœtales :
Les causes fœtales pouvant être à l’origine d’un accouchement prématuré
sont :
- Les grossesses multiples (jumeaux, triplés …) ;
- Certaines malformations fœtales notamment par le biais
d’hydraminios (atrésie de l’œsophage ; atrésie duodénale…).
a-2 Causes liées aux membranes et au liquide amniotique :
Rupture prématurée des membranes :
L’ouverture prématurée (avant l’entrée en travail) de la poche des eaux,
lorsqu’elle survient avant 37 SA ; est un facteur de risque majeur
d’accouchement prématuré, notamment d’origine infectieuse.
La disparition de la barrière membranaire favorise l’infection ascendante à
partir des germes vaginaux et la survenue d’une chorioamniotique
Le diagnostic est évoqué devant un écoulement de liquide clair. Il peut être
confirmé par un simple examen au spéculum relevant un écoulement de
liquide provenant de l’orifice cervical. Dans certains cas le diagnostic peut
être étayé par un test pH calorimétrique (le PH vaginal normal est acide il
devient alcalin en cas de rupture des membranes) ou par un test à la
diamine oxydase (DAO).
- Chorioamniotite :
Est une infection ovulaire, elle survient le plus souvent après une rupture
prématurée des membranes. Elle se traduit par l’existence d’au moins deux
des signes suivants :
- Fièvre supérieure à 37,8° C
- Tachycardie fœtale supérieure à 160 battements par minute
- Hyper leucocytose supérieure à 18000
- Présence de contractions utérines
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• Hydraminios
L’hydraminios est l’existence d’une quantité excessive de liquide
amniotique. La surdimension utérine qu’il provoque entraîne des
contractions utérines et un accouchement prématuré.
Le diagnostic peut être évoqué devant une hauteur utérine excessive et
doit être confirmé par une échographie.
Les causes d’hydraminios peuvent être maternelles (diabète gestionnel ou
permanent) ou fœtales (malformation, myasthénie, myopathie…) ; parfois
idiopathiques.
a- 3 Causes placentaires :
L’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur ; compliqué ou non
d’hémorragie ou d’ouverture de l’œuf, provoque souvent l’accouchement
avant terme.
L’hématome rétro placentaire est responsable également d’accouchement
prématuré.
b- Causes Utérines :
b-1 Béances Cervico-isthmiques: C’est l’incompétence du col qui
s’ouvre précocement au cours de la grossesse.
Le diagnostic repose essentiellement sur les antécédents : fausse(s)
couche(s) spontanée(s) tardive (s) ou accouchement très prématuré en
l’absence d’étiologie patente.
L’existence d’une béance avérée impose des mesures préventives de
repos et peut justifier la réalisation d’un cerclage (faufilage d’un fil non
résorbable autour du col permettant de diminuer le risque d’ouverture
prématurée).
b-2 Malformation Utérine : Hypoplasie, utérus bicorne, utérus cloisonné.
b-3 Exposition in utero au distilbène (DES) : Ce traitement a été prescrit
à des femmes enceintes jusqu’en 1975 environ. Les filles de ces femmes
traitées au DES peuvent présenter à des degrés divers des malformations
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utérines (hypoplasie utérus en T), cervicales (dénose vaginale,
adénocarcinome vaginal).
3- Causes Générales :
a- Infections :
Parmi les infections celles qui intéressent l’arbre urinaire (pyélonéphrites
aiguës, subaiguës chroniques ou larvées) méritent une mention spéciale.
Un ECBU ; une numération des corps microbiens par ml pour la recherche
de la bactérie en cause sont nécessaires.
• Infections vaginales ou cervico -vaginales ascendantes :
+ Les infections cervico-vaginales sont responsables d’une réaction
inflammatoire qui peut induire des contractions et des modifications du
col utérin. Les germes les plus fréquemment en cause sont :
streptocoque B hémolytique du groupe (streptocoque B), E. Colis; les
bacilles Gram négative, a vaginose bactérienne.
+ La vaginose bactérienne n’est pas une vaginite c’est un déséquilibre
de la flore vaginale normale avec disparition de la flore de Döderlein
(lactobacilles, producteurs d’acide lactique) ; elle est la conséquence
d’une alcalinisation du PH vaginal (supérieur à 5.5) ; et favorise la
prolifération de germes plus souvent anaérobies : Gardnerella
Vaginalis ; Pepto-Stretococus, Mobiluncus, Bacteroïdes flagilis. Urea
plasma, Uréalyticum…
- Chorioamniiotite : (voir causes utérines)
- Les autres infections sont :
• cystite
• Toutes infections sévères
• Infection parasitaire : le paludisme
Recherche d’affection inapparente comme la toxoplasmose ou la maladie
des inclusions cytomégaliques ou une infection à Rickettsie ou à
Néorickesttsie
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b- Les Syndromes Vasculo rénaux sont souvent causes d’accouchement
prématuré.
c- Le diabète : Quand il s’accompagne d’ hydraminios, est une cause plus
rare.
d- Toute altération de l’état général : Quelle que soit la cause favorise la
prématurité !
e- Les cardiopathies :
4 - Causes socio-économiques :
La prématurité est plus fréquente dans les milieux défavorisés, favorisée
par les mauvaises conditions de logement, l’absence de confort et en
particulier d’ascenseur pour les femmes habitant à des étages élevés,
aussi l’obligation de travaux pénibles professionnels ou ménagers surtout
dans une famille nombreuse, les longs trajets du domicile au lieu de travail
dans l’inconfort et les secousses des transports, le rôle défavorable du
célibataire et de l’abandon, les longs voyages en voiture, l’abus de tabac.
5 - Anomalies morphologiques et physiologiques générales :
Accouchent souvent de façon prématurée les femmes de petite taille
(inférieure à 1.5 mètre) ; les femmes maigres ou celles dont le poids
n’augmente pas au cours de la grossesse.
L’insuffisance du volume cardiaque, radiologiquement déterminé, a été
invoquée dans la genèse de la prématurité.
6- Antécédents obstétricaux :
Les curetages, les accouchements prématurés antérieurs, les grossesses
très rapprochées (moins d’un an) favorisent la prématurité.
Une place de plus en plus importante est accordée aux interruptions
volontaires de la grossesse ayant pour conséquences les accouchements
prématurés. Mais de nombreuses causes nous échappent encore,
particulièrement d’éventuelles causes fœtales. Aujourd’hui encore les
causes de 40% des accouchements prématurés restent inexpliquées.
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7- Prématurité induite :
IL s’agit du cas particulier où l’accouchement prématuré n’est pas spontané
mais provoqué par décision médicale devant une situation à risque de mort
fœtale ou de séquelles pour l’enfant : Souffrance fœtale, retard de
croissance intra utérin sévère… L’accouchement peut être provoqué par un
déclenchement ou par une césarienne (PP hémorragique).
D’après ces données un coefficient de risque d’accouchement prématuré
(CRAP) a été établi par PAPIERNIK qui évalue pour chaque femme le
danger d’avoir une interruption prématurée de sa grossesse. Plusieurs
facteurs sont retenus, cotés suivant leurs importances et classés en série.
L’addition des points donne un coefficient qui schématise le risque.
Si le CRAP est inférieur à 5, il n’y a pas de danger de prématurité
Si le CRAP est compris entre 5 et 10 le risque est potentiel
Si le CCRAP est supérieur à 10 le risque est certain.
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COEFFICIENT DE RISQUE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
1
Deux enfants ou plus sans aide familiale. Conditions socio-économiques Médiocres.
Un curetage court intervalle après grossesse précédente (un an entre accouchement et fécondation).
Travail à l’extérieur.
Fatigue Inhabituelle. Prise de poids excessif
2
Grossesse illégitime non hospitalisé en maison maternelle. Moins de 20 ans, plus de 40 ans.
Deux curetages
Plus de trois étages sans Ascenseur. Plus de 10 cigarettes par jours.
Moins de 5Kg de prise de poids. Albuminurie. Tension artérielle : Maxima supérieure à 13 ; Minima supérieure à 8 .
3
Mauvaises conditions socio-économiques : Moins de 1.5 m Moins de 45 Kg.
Trois curetages ou plus utérus cylindrique.
Long trajet quotidien. Efforts inhabituels. Travail fatigant. Grand voyage.
Chute de poids le mois précédent. Tête trop basse située pour un fœtus loin du terme. Segment inférieur déjà formé à la date éloignée du terme. Siège à plus de sept mois.
4
Moins de 18 ans
Pyélonéphrite. Métrorragie du 2ième trimestre. Col court. Utérus contractile.
5
Malformation utérine. Un avortement tardif. Un accouchement prématuré.
Grossesse gémellaire Placenta praevia. Hydraminios.
18
III- Menace d’accouchement prématuré :
1- Signes fonctionnels :
Les contractions utérines sont souvent typiques, ressenties par la patiente
comme une douleur abdominale intermittente survenant à intervalles
réguliers ; de fréquence variable mais d’autant plus sévère que la
fréquence est élevée (toutes les 5 à 10 minutes) coïncidant avec un
durcissement de la part de l’utérus. Elles sont à distinguer des contractions
physiologiques de BRAXTON-HICKS, non douloureuses, irrégulières qui
surviennent avec une fréquence d’une contraction toutes les quelques
heures à 20 semaines d’aménorrhée,à 3 ou 4 par heures à 37 semaines
d’aménorrhée. Les contractions peuvent aussi prendre une forme
atypique : douleurs lombaires basses intermittentes non caractérisées,
simple durcissement de la paroi abdominale sans sensation de douleur, de
pesanteur pelvienne. La rupture de la poche des eaux est parfois le premier
symptôme ; elle peut être isolée ou s’accompagner de contractions
utérines, tantôt elle est franche, l’écoulement de liquide est abondant il
s’agit de rupture basse de mauvais pronostic. L’écoulement peut être peu
important, irrégulier se repentant ce qui laisse supposer une rupture haute
des membranes qualifiée à tort de fissuration.
2 -Examens physiques :
Le palper abdominal peut percevoir des contractions utérines. Le Toucher
vaginal est l’examen clé, permettant de percevoir les modifications du col
utérin. Les différents points suivants sont notés : longueur ; position ;
consistance ; dilatation et hauteur de la présentation du fœtus.
Au cours d’une grossesse normale, le col reste long ; postérieur ; tonique ;
fermé et la présentation haute.
Au cours de la menace d’accouchement prématuré, le col se raccourcit, se
ramollit s’ouvre et devient plus centré. Parallèlement, la présentation
descend et le segment inférieur de l’utérus devient ample. Il est souhaitable
d’enregistrer l’activité utérine et le rythme cardiaque fœtal pour avoir d’une
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part un document objectif de la menace de l’autre part une preuve du bon
état fœtal qui autorise la mise en route du traitement.
A partir des symptômes et des données de l’examen, la gravité de la
menace peut être appréciée et chiffrée pour en suivre l’évolution et faire
une étude comparative. Un indice d’accouchement prématuré (IMAP) a été
proposé (BAUMGARTEN).
Il est obtenu en additionnant les points donnés à chaque signe. Lorsque le
total est inférieur à 3 la menace est légère.
Au-dessus de 6, elle est sévère et les chances de succès du traitement
sont restreintes
INDICE DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
SELON BAUMGARTNER
Points 0 1 2 3 4 Contractions
utérines 0 Irrégulière Régulière
Membranes Intactes Rupture haute Rupture basse
Métrorragies 0 Métrorragie peu
important
hémorragie
Dilatation du col
0 1cm 2cm 3cm 4cm ou plus
L’évolution est variable. Le rythme contractile peut se préciser ;
augmenter et provoquer la dilatation du col, ou au contraire s’espacer et
disparaître, mais une nouvelle contraction peut survenir à plus ou moins
longue échéance.
d- Examens complémentaires :
• Examens à visée diagnostique :
La tocographie permet d’apprécier la fréquence des contractions utérines à
l’aide d’un capteur mécanique placé sur l’abdomen de la patiente.
20
L’échographie du col peut permettre de pallier la subjectivité de l’examen
clinique en mesurant directement la longueur du canal cervical. Un col de
longueur normale (à titre indicatif supérieur à 30 mm) est associé à un
risque très faible d’accouchement prématuré.
• Examens à viser étiologique :
Bilan infectieux : prélèvement vaginal et ECBU systématiques.
• Examen à viser pré thérapeutique : Lorsqu’un traitement par B-
mimétique est envisagé.
3 -TRAITEMENT
a – Repos : En cas de menace d’accouchement prématuré sévère terme
précoce, col très modifié le repos est débuté en hospitalisation.
En cas de menace modérée, le repos peut être institué à domicile, parfois
avec des mesures de surveillances par une sage-femme ; en cas d’échec
une hospitalisation est indispensable.
b -Traitement de la cause :
Il est indispensable lorsqu’une cause a été mise en évidence.
Le bilan d’une menace d’accouchement prématuré comporte donc dans
tous les cas, indépendamment de la clinique un prélèvement vaginal avec
recherche de germes pathogènes et de vaginose bactérienne et un
examen cytobactériologique des urines.
Tocolytiques :
Les tocolytiques: traitement visant à arrêter ou à diminuer les contractions
utérines, n’ont qu’une action sympathomimétique. Les tocolytiques de
référence jusqu’ aujourd’hui sont les B-sympathomimétiques (salbutamol).
Cependant, ces molécules présentent des effets secondaires parfois
sévères et peuvent être responsables d’accident cardiovasculaires graves.
Leur utilisation doit donc être précédée d’un bilan pré thérapeutique
complet. D’autres molécules, d’utilisation plus simple, ayant moins d’effets
secondaires et semblant aussi efficaces sont en cours de développement :
les inhibiteurs calciques et les anti-ocytocines.
21
b-1 Les �-mimétiques
Contre indications :
- absolues : cardiopathie maternelle (valvulopathie, trouble de rythme,
cardiomyopathie ; Hypocalcémie ; Hyperkaliémie) ; Contre indication à la
tocolyse : chorioamniotite, hématome rétro placentaire… ; Hyperthyroïdie ;
- relatives : diabète (gestationnel ou non) mal équilibré ; métrorragies
sévères d’origine indéterminée ; hypertension artérielle pré éclampsie
sévère.
• Effets secondaires : tachycardie, tremblement, anxiété,
dyspnée/polypnée.
• Complications, accidents hypokaliémie, hyperglycémie, troubles du
rythme cardiaque, œdème aigu poumon, décès maternel.
• Bilan pré thérapeutique : interrogatoire (+++), auscultation
Cardiaque (+++) électrocardiogramme, ionogramme sanguin, glycémie
pour certains.
• Mode d’administration, posologie : le traitement est débuté par voie
IV salbutamol [salbumol] : 5 ampoules dans 500mL de sérum
physiologique ou de B21 (éviter le sérum glucosé qui favorise une
hyperglycémie).
Débuter par une perfusion contrôlée (pompe cristal tique ou autre
contrôleur débit) à 25mL /h pendant 1h. Le débit n’est augmenté qu’en cas
de persistance des contractions et doit être limité au minimal efficace. Ne
jamais dépasser une fréquence cardiaque maternelle de 120batt/min,
même en cas d’inefficacité de la tocolyse. Après 48h de traitement, si les
contractions utérines sont jugulées, le relais est généralement assuré par
forme orale (salbumol, 4 à 6 comprimés/j).
b-2 Inhibiteurs calciques :
Les initiateurs des canaux calciques ont une action myorelaxante sur les
fibres musculaires lisses vasculaires et utérines. Leur utilisation comme
tocolytique fait appel à la nifédipine par voie orale (Adalate 20 LP1
22
comprimé 3 fois par jour ou chronadalate 1 comprimé 2 fois par jour) ou à
la nicarpidine par voie orale (Loxen 50 LP 1 comprimé 2 à 3 fois par jour)
ou intraveineuse. Les effets secondaires sont modérés et nécessitent
exceptionnellement une interruption du traitement : flush, céphalées, veinite
au point de perfusion (nicardine), oedèmes, rarement hypotension.
L’efficacité semble au moins comparable à celle des �-mimétiques
b-3 Anti-ocytocine
Analogues de structure de l’ocytocine entrant en compétition au niveau de
ces récepteurs, les anti-ocytocines ont obtenu très récemment l’autorisation
de mise sur le marché. Leur efficacité semble comparable à celle des �-
mimétiques mais leur tolérance est supérieure (moins d’interruption du
traitement en rapport avec les effets secondaires).
b-4 Autres tocolytiques
La progestérone naturelle a longtemps été utilisée alors que son efficacité
n’a pas été démontrée formellement. Son emploi peut favoriser la survenue
d’une cholestase gravidique et elle n’est pratiquement plus employée. Les
antispasmodiques de type phloroglucinol (Spasfon) sont largement
prescrits mais leur efficience n’est nullement établie.
Les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines (anti-inflammatoires non
stéroïdiens) sont des tocolytiques efficaces mais peuvent provoquer des
effets fœtaux potentiellement sévères : fermeture prématurée du canal
artériel, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance rénale,
oligoamnios. Ils ne sont utilisés que de manière ponctuelle (généralement
pas plus de 48 h), en cas d’échec ou de contre-indication d’un traitement.
c- Mesures visant à améliorer le pronostic néonatal en cas
d’accouchement prématuré
• Corticoïdes (maturation pulmonaire fœtale)
En cas d’accouchement prématuré, les principales complications
néonatales sont respiratoires (maladie des membranes hyalines) et
neurologiques (hémorragies intra ventriculaires). L’administration de
23
corticoïdes passant la barrière placentaire (bétaméthasone,
dexaméthasone) en cas de menace prématuré permet de réduire
l’incidence de ces 2 complications ainsi que la mortalité néonatale,
principalement en cas d’accouchement prématuré avant 34 SA.
Les contre-indications de corticoïdes sont rares : chorioamniotite clinique,
ulcères gastro-duodénal évolutif. La rupture prématurée des membranes
n’est pas une contre-indication absolue.
Le traitement s’administre par voie IM par cures de 48h, éventuellement
répété une semaine plus tard.
• Transfert de maternité à niveau adapté
Les maternités sont classées selon la possibilité de prise en charge
pédiatrique depuis le niveau 1 (pas de néonatalogie) jusqu’au niveau 3
(présence d’unité de réanimation néonatale).
L’accueil d’un grand prématuré doit se faire, lorsque cela est
matériellement possible, dans une maternité de niveau 3 afin de réduire le
risque de complications néonatales. Un « transfert in utero » doit être
organisé depuis une maternité de niveau 1 ou 2 vers un niveau 3 en cas de
menace d’accouchement prématuré avant 32 SA.
d- Prévention
Certaines patientes sont à haut risque d’accouchement prématuré dès le
début de grossesse :
- Antécédent d’accouchement prématuré ;
- Antécédent de rupture prématuré des membranes ;
- Antécédent de fausses couches tardives ;
- Malformation utérine ;
- Exposition in utero au Distilbène connu… (v. facteurs de risque).
Certaines mesures préventives peuvent être prises selon les cas :
- Modification des conditions de travail si possible ;
- Arrêt de travail précoce ;
- cerclage du col utérin en cas de béance.
24
V – ACCOUCHEMENT PREMATURE
L’accouchement prématuré étant la conséquence :
- soit d’une activité utérine anormale par son intensité ou sa fréquence
- soit d’une insuffisance de fermeture de l’appareil cervical, organique
ou fonctionnelle,
- Soit l’association des deux.
La thérapeutique pourra agir sur l’un ou l’autre de ces facteurs.
1- L’accouchement prématuré spontané :
Il peut faire suite à une menace plus ou moins longue qui n’a pu être
maîtrisée par le traitement ou se faire d’emblée sans qu’on ait eu le temps
d’instaurer.
• Le travail : a certaines particularités. La rupture prématurée des
membranes est fréquente, elle est souvent le mode de début du travail. Le
fœtus se représente souvent par le siège n’ayant pas encore accompli sa
mutation rapide. L’accommodation de la présentation, trop petite, est
médiocre. L’effet des contractions utérines, même normales peut être
dangereux pour le fœtus prématuré d’où la nécessité de le surveiller.
Au cours de l’expulsion, le dégagement se fait souvent en position
irrégulière, en occipito-sacrée et même en oblique. La présentation peut
faire face à un obstacle dangereux pour le fœtus fragile qui est exposé aux
lésions cérébro-méningées et à l’hypoxie. Souvent sous la poussée d’une
tête trop petite et mal orientée, il cède brusquement à des déchirures
périnéales.
La conduite à tenir doit prendre en compte ces particularités, le souci de
l’obstétricien est de permettre une naissance le moins traumatique
possible. La surveillance du rythme cardiaque fœtal doit être
particulièrement attentive. Des antibiotiques seront administrés quand les
membranes sont rompues pour prévenir l’infection amniotique à laquelle le
prématuré est particulièrement sensible. L ‘accouchement par voie basse
est accepté si les conditions sont favorables. Pour éviter la lutte contre
25
l’obstacle périnéal on est souvent amené, surtout chez la primipare, à faire
une épisiotomie, et même une application de forceps, qui exécutée avec
douceur est moins dangereuse pour l’enfant qu’une expulsion trop
laborieuse.
2- L’accouchement prématuré provoqué :
La décision de faire naître prématurément un enfant est justifiée, lorsque le
fœtus est menacé dans son existence ou dans son avenir ou qu’il existe
une pathologie maternelle grave nécessitant l’interruption de la grossesse.
Une concertation préalable entre l’obstétricien le pédiatre et l’anesthésiste
est indispensable de même que l’information psychologique éclairée des
parents et leur accompagnant. Le taux des enfants extrait par décision
médicale, prématurément voire très prématurément est en augmentation du
fait des progrès de la réanimation néonatale et de l’amélioration des
conditions des services des prématurés face au risque de mortalité in utero
de pathologies gravidiques.
Les indications sont avant toutes fœtales : Souffrance fœtale chronique en
cours d’aggravation avec ou sans retard de croissances. Les éléments de
décisions reposent sur le rythme fœtal cardiaque, la vitalité, le
comportement du fœtus. Elles peuvent être aussi maternelles : syndrome
vasculorenal, l’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur, état
infectieux, cardiopathie. L’indication est souvent mixte, et materno fœtale.
L’accueil du nouveau-né prématuré doit être prévu et préparé. Une équipe
de réanimation sera présente pour assurer les soins des prématurés ainsi
qu’un pédiatre néonatal pour les cas à très haut risque. Les soins sont
essentiellement pour assurer le pronostic du prématuré tant immédiat que
lointain.
26
V – COMPLICATIONS DE LA PREMATURITE
Elles sont pour l’essentiel liées à l’immaturité de certains organes de
l’enfant né prématurément, quel que soit la cause de la naissance
prématurée. Les complications respiratoires et vasculaires/neurologiques
sont les plus importantes à connaître d’un point de vue de santé publique :
1- Les complications respiratoires :
Essentiellement la maladie de la membrane hyaline.
2- Les complications vasculaires/neurologiques :
En situation de risque (Grande Prématurité), elles doivent être dépistées
systématiquement par l’échographie trans-fontanellaire. Elles sont
essentiellement de deux types :
- La pathologie veineuse :
L’hémorragie sous épendymaire et intra-ventriculaire en est la traduction
clinique la plus typique ; son taux d’incidence augmente avec l’importance
de la prématurité, globalement il avoisine les 25% au-dessous de 32
Semaines ; Seule les formes les plus étendues, c’est à dire avec dilatation
ventriculaire ou «lésion parenchymateuse» associée ; comportent un risque
évolutif mais elles sont rares.
- La pathologie artérielle :
La leucomalacie péri ventriculaire en est la traduction la plus typique :il
s’agit d’une lésion de nature ischémique de la substance blanche péri
ventriculaire proche, mais susceptible de s’étendre plus ou moins à
distance du toit du ventricule ; son taux d’incidence qui croit avec
l’incidence de la prématurité, est aux environs de 10% au-dessous de 32
Semaines d’aménorrhée, donc plus faible que celui de l’hémorragie sous-
épendymaire et intra-ventriculaire.
3- l’ictère du prématuré
4 - Les autres complications :
L’hypothermie ; l’anémie
27
I- CADRE D’ETUDE :
Notre étude s’est déroulée au Centre de Santé de Référence de la
Commune V du District de Bamako. La Commune V du District est une
commune urbaine qui couvre une superficie de 41,59 Km2 avec une
population de 228859 habitants soit une densité de 5503 habitants /km2.
Le taux d’accroissement général de la population est de 1,5%. Elle est
située sur la rive droite du fleuve Niger ; elle est limitée au Nord-Ouest par
le fleuve Niger ; à l’Est par la commune VI et au sud-ouest par le quartier
de Kalaban-Koro (cercle de Kati) La commune est constituée de sept
quartiers qui sont :
1. Badalabougou -SEMA N°1 ;
2. Quartier Mali SEMA- GEXCO
3. Torokorobougou;
4. Sabalibougou ;
5. Baco-Djikoroni ;
6. Kalaban-coura ;
7. Daoudabougou.
Dans la politique de décentralisation en matière de santé le gouvernement
du Mali a décidé de créer un centre de santé de référence dans chacune
des six communes du District de Bamako.
C’est ainsi qu’en 1982 fût créé le Centre de Santé de la Commune V
(Service Socio-Sanitaire de la Commune V) avec un plateau technique
minimal. Dans le cadre de la politique Sectorielle de Santé et de Population
et conformément au plan de Développement Socio-Sanitaire de la
Commune (P.D.S.C), la carte sanitaire de la commune V a été élaborée
pour 10 aires de santé, dont 9 sont fonctionnelles et le centre de santé de
la commune a été restructuré.
Par la suite le centre fut érigé en Centre de Santé de Référence à cause
du mode de fonctionnement interne qui fut un succès.
28
Le centre de santé de référence compte plus 165 travailleurs de toutes les
catégories et est dirigé par un Médecin chef. Les travailleurs sont soit des
fonctionnaires, soit des conventionnaires de l’Etat, soit des contractuels.
En 1997 le centre de santé de référence de la commune V a reçu le prix
CIWARA d’Excellence décerné par l’IMCM. Ce prix a été décerné au
centre pour ses bonnes performances dans les activités Gynéco-
obstétricales. En 1999 le Médecin-chef du centre de santé de référence de
la commune Va reçu un diplôme Honorifique du Ministère de la Promotion
Féminine, de la Famille et de l’Enfant pour son engagement en faveur de
la promotion de la santé de la femme et de l’enfant.
Les organes de gestion du centre sont le comité de gestion et le conseil de
gestion.
Une permanence est assurée par une équipe de garde composée de :
• Un Médecin à compétence chirurgicale
• Deux étudiants en médecine faisant fonction d’interne
• Une sage-femme remplaçable par une autre toutes les 12 heures ; et
une aide-soignante
• Un infirmier anesthésiste
• Un instrumentiste
• Un technicien de laboratoire
• Un chauffeur d’ambulance
• Deux garçons de salles assurant la propreté permanente du service.
Cette équipe dispose de 2 tables d’accouchement, 2 blocs opératoires
fonctionnels, d’un stock de sang et d’un kit de médicaments d’urgence
permettant une prise en charge rapide de toutes les urgences obstétricales.
Ce kit de médicaments créé sur fonds propres du centre est remboursable
par les patientes, après l’intervention.
29
II - TYPE D’ETUDE :
Notre travail est une étude rétrospective.
III - PERIODE D’ETUDE :
L’étude s’est étalée sur une période de 24 mois, allant du 1er janvier 2002
au 31 décembre 2003
IV - POPULATION D’ETUDE :
Gestantes admises pour accouchement avant terme dans le service.
V- ECHANTILLONNAGE :
1- Critères d’inclusion :
Parturientes ayant accouché à un terme compris entre 28 et 37 SA.
Parturientes présentant un dossier complet.
2- Critères de non-inclusion:
Parturientes ayant accouché avant 28 SA et après 37SA
Parturientes ayant accouché hors du service.
Au total nous avons retenu 238 cas.
VI- COLLECTE DE DONNEES :
Le recueil des données a été effectué à l’aide de questionnaires individuels
(fiches d’enquête) portée en annexe, du registre des références, du registre
des accouchements, des partogrammes, et des dossiers d’hospitalisation.
L’analyse des données à été effectuée sur le logiciel Epi-info version-6
30
I - FREQUENCE 238 accouchements prématurés ont été enregistrés du 01 janvier 2002 au
31 décembre 2003, sur un total de 12448 accouchements, soit une
fréquence de 1,9 %.
II - CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES
PARTURIENTES
TABLEAU I : Répartition des parturientes selon les tranches d’âge.
La tranche d’âge la plus représentée est celle comprise entre 19-23 ans
avec 27,7% soit 66 parturientes. Les adolescentes (14-18 ans) constituent
22,3% de la population d’étude avec 53 parturientes.
Tranches d’âge Effectif absolu Fréquence
14 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
53
66
54
34
20
7
4
22,3
27,7
22,7
14,2
8,4
3,o
1,7
Total 238 100 %
31
TABLEAU II: Répartition des parturientes selon le statut matrimonial
Statut matrimonial Effectif absolu Fréquence Mariée
Célibataire
Veuve
211
025
002
88,7
10,5
00,8
Total 238 100 %
TABLEAU III: Répartition des parturientes selon la provenance
Provenance Effectif absolu Fréquence
Commune V
Commune VI
Hors de Bamako
Commune IV
Commune III
Commune II
Commune I
137
47
38
6
4
4
2
57,6
19,7
16,0
02,5
1,7
1,7
0,8
Total 238 100 %
57,6% des parturientes (137) proviennent de la commune V 16% des parturientes (47) proviennent hors de Bamako
32
TABLEAU IV : Répartition des parturientes selon l’ethnie
Ethnie Effectif absolu Fréquence
Bamanan
Malinké
Peuhl
Soninké
Sénoufo
Dogon
Sonrhaï�
Bobo
Autres
70
40
38
36
16
14
12
4
8
29,4
16,8
16,0
15,1
6,7
5,9
5
1,6
3,3
Total 238 100 %
Autres: nigériennes (3) ; togolaises (2) ; Ivoiriennes (3).
33
TABLEAU V : Répartition des parturientes selon le niveau
d’alphabétisation en français
Niveau d’alphabétisation Effectif Absolu Fréquence
Analphabètes en français
Niveau fondamental
Niveau secondaire
Niveau supérieur
191
28
14
5
80,3
11,8
5.9
2,1
Total 238 100 %
Les analphabètes en français (191 parturientes) sont les plus représentées
avec 80,3%.
TABLEAU VI : Répartition des parturientes selon les professions
Profession Effectif Absolu Fréquence Ménagère
Aide ménagère
Elève et étudiante
Fonctionnaire
Vendeuse
Autres
184
15
13
10
10
6
77,3
6,3
5,4
4,2
4,2
2,5
Total 238 100 %
- AUTRES : Serveuses dans restaurant : 2 ; Teinturières : 2 ;
Couturière : 1 ; Coiffeuse : 1.
77,3% de nos parturientes sont ménagères avec un effectif de 184 parturientes.
34
III - CLINIQUE (état obstétrical)
TABLEAU VII : Répartition des parturientes selon le mode d’admission
Mode d’admission Effectif Absolu Fréquence
Direct
Référence
133
105
55,9
44,1
TOTAL 238 100 %
TABLEAU VIII : Répartition des parturientes selon le motif d’admission
Motif d’admission Effectif Absolu Fréquence
Douleur abdominale
Ecoulement liquidien
Métrorragies
Grossesse multiple
Fièvre
128
42
35
19
14
53,8
17,8
14,7
7,9
5,8
Total 238 100 %
53,8% des parturientes (128) sont admises pour douleur abdominale
35
ANTECEDENTS TABLEAU IX : Répartition des parturientes en fonction des antécédents d’accouchement prématuré
Antécédent d’accouchement prématuré
Effectif Absolu Fréquence
Sans antécédent
Avec antécédent
182
056
76,5
23,5
Total 238 100 %
TABLEAU X : Répartition des parturientes selon la gestité
Gestité Effectif Absolu Fréquence Primigeste (1)
Paucigeste (2)
Multigeste (3 à 6 )
Grande Multigeste (6 à 12)
089
031
100
018
37,3
13,2
41,7
07,5
Total 238 100 %
36
TABEAU XI : Répartition des parturientes selon la parité
Parité Effectif absolu Fréquence Primipare
Paucipare (2)
Multipare (3 à 5)
Grande multipare (6 à 11)
89
60
56
33
37,4
25,2
23,5
13,8
Total 238 100 %
La portion la plus représentée est celle des primipares avec 37,4% avec un effectif de 89 parturientes. TABLEAU XII Répartition des parturientes selon les pathologies pré existantes.
Pathologie Effectif absolu Fréquence
Sans antécédent
Infection urinaire
Béance cervico-isthmique
164
47
27
68,9
19,7
11,3
Total 238 100 %
19,7% parturientes de notre population d’étude avaient des antécédents d’infections urinaires.
37
SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ACTUELLE TABLEAU XIII : Répartition des parturientes selon le nombre de CPN effectuée
CPN effectuée Effectif absolu Fréquence
0
<4
�4
78
100
60
32,8
42,0
25,4
Total 238 100 %
32,8% de nos parturientes n’avaient fait aucune CPN Chez 74,8% de nos parturientes (178) la grossesse était mal suivie. TABLEAU XIV : Répartition des parturientes selon le cerclage antérieur.
Cerclage Effectif absolu Fréquence
Oui
Non
011
227
04,6
95,4
Total 238 100 %
4,6% des parturientes avaient un cerclage pour béance cervico isthmique
38
TABLEAU XV : Répartition des parturientes selon l’âge de la grossesse
Age de la grossesse (SA)
Effectif absolu Fréquence
28 32
33 34
35 � 37
152
066
020
63,9
27,7
08,4
Total 238 100 % 63,9% des parturientes de nos parturientes avaient un âge gestationnel compris entre 28 et 32 semaines d’aménorrhées
TABLEAU XVI : répartitions des parturientes selon l’intervalle interginésique
Age (ans) Effectif absolu Fréquence
< 1
1 - 2
2 - 3
3 - 4
4 - 5
5- 6
> 6
27
74
21
4
6
1
3
11,3
31,1
8,8
1,7
2,5
0,4
1,3
Total 136 100 %
11,3% de nos parturientes avaient un IIG inférieur à une année. Chez 102 parturientes l’IIG n’était pas déterminé soit 42,85%
39
TABLEAU XVII : Répartition des parturientes selon la hauteur utérine
Hauteur utérine Effectif absolu Fréquence
<20cm
20 –25 cm
26 - 30 cm
> 30 cm
9
52
125
52
03,7
21,8
52,5
21,8
Total 238 100 %
TABLEAU XXII : Répartition des parturientes selon l’état des BDCF à l’entrée
BDCF Effectif absolu Fréquence
0
< 120
120 -160
>160
16
61
160
1
06,7
25,6
67,2
00,4
Total 238 100%
TABLEAU XIX : Répartition des parturientes selon la régularité ou non des contractions utérines
C U Effectif absolu Fréquence Régulières
Irrégulières
Absence de CU
171
39
28
71,8
16,0
12,2
Total 238 100%
40
TABLEAU XX : Répartition des parturientes selon l’état des membranes à l’admission
Etat des membranes Effectif absolu Fréquence
Intactes
Rompues
161
077
67,64
32,36
Total 238 100%
32,36% des parturientes (77) avaient les membranes rompues à l’admission. TABLEAU XXI : Répartition des parturientes selon la longueur du col à l’admission
Longueur du col Effectif absolu Fréquence Effacé
Court
Moyen
Long
127
80
28
3
53.4
33,6
11,8
01.3
Total 238 100%
53% de nos parturientes avaient leur col effacé. TABLEAU XXII : Répartition des parturientes selon le diamètre de dilatation du col
Dilatation Effectif absolu Fréquence � 3 Cm
2 Cm
1 Cm
119
58
61
50,0
24,4
25,6
Total 238 100%
41
TABLEAU XXIII : Répartition des parturientes selon la présentation du fœtus
Présentation Effectif absolu Fréquence Céphalique
Siége
Transverse
196
39
3
82,4
16,0
01,3
Total 238 100%
La présentation était céphalique chez 82,4 % des parturientes de notre étude. TABLEAU XXIV : Répartition des parturientes selon la couleur du liquide amniotique
Couleur du L A Effectif absolu Fréquence Claire
Teintée
Meconiale
Sanglante
125
36
25
52
52,5
15,1
10,5
21,8
Total 238 100% TABLEAU XXV : Répartition des parturientes selon l’indice de MAP
Score Effectif absolu Fréquence <3 (légère)
3 – 6 (certaine)
> 6 (sévère)
Non déterminé
49
45
40
104
20,6
18,9
16,8
43,7
Total 238 100%
42
TABBLEAU XXVI : Répartition des parturientes selon le motif d’hospitalisation
Motif Effectif absolu Fréquence MAP
RPM
Hémorragie
Paludisme
Parturientes en Travail avancé
40
42
19
15
122
16,8
17,6
07,9
06,4
51,3
Total 238 100%
IV- TRAITEMENT AU COURS DE L’HOSPITALISATION TABLEAU XXVII : Répartition des parturientes selon le traitement reçu au cours de l’hospitalisation
Traitement Effectif absolu Fréquence Béta mimétique ± spasmolytique
Antibiotique
Transfusion
Anti- palustre+spasmolytique
Surveillance du travail
40
42
10
15
131
16,8
17,6
04,2
06,0
55,0
Total 238 100%
43
TABLEAU XXVIII : Répartition des parturientes selon le mode d’accouchement
Mode d’accouchement Effectif absolu Fréquence Voie basse
Césarienne
Forceps
194
40
4
81,5
16,8
01,7
Total 238 100% L’accouchement s’est effectué par voie basse chez 81,5%de nos parturientes.
V- FACTEURS DE RISQUE
TABLEAU XXIX : Répartition des parturientes selon les facteurs de risques obstétricaux et intercurrents
Facteurs de risque Effectif absolu Fréquence Infections urinaires et RPM
Grossesses multiples
PP
Activités débordantes
Paludisme
RPM isolée
Infection urinaire
Hydraminios
HRP
Fibrome utérin
Absence de facteur de risque
65
38
32
26
24
7
05
5
05
03
28
27,3
15,9
13,4
10,9
10,1
2,9
2,1
02,1
02,1
01,2
11,8
Total 238 100 %
44
V- PRONOSTIC FŒTAL Les 238 accouchements ont donné lieu à 280 naissances prématurées. TABLEAU XXX : Répartition des nouveau-nés en fonction du type d’accouchement
Type d’accouchement Effectif absolu Fréquence Mono fœtal
Gémellaire
Triplet
238
36
6
85,0
12,8
02,1
Total 280 100% TABLEAU XXXI : Répartition des nouveaux – nés selon le score d’Apgar à la naissance
Apgar Effectif absolu Fréquence <7
�7
171
109
61,07
38,93
Total 280 100% TABLEAU XXXII : Répartition des nouveaux – nés selon le poids de naissance
Poids Effectif absolu Fréquence <1000
1000 – 1500
1500 – 2000
>2000
48
83
87
62
17,14
29,64
31,07
22,14
Total 280 100%
45
TABLEAU XXXIII : Répartition des nouveaux–nés selon la taille de naissance
Taille Effectif absolu Fréquence �46 Cm
> 46 Cm
226
054
80,71
19,29
Total 280 100% TABLEAU XXXIV : Répartition des nouveaux–nés selon le service de référence
Service de référence Effectif absolu Fréquence Néonatologie du CSRCV
Néonatologie HGT
Non référés
090
132
058
32,14
47,14
20,71
Total 280 100% 47,14% de nos prématurés ont été référés à HGT. TABLEAU XXXV : Répartition des nouveaux–nés selon le motif de référence à l’HGT
Motif Effectif absolu Fréquence Détresse respiratoire
Petit poids de naissance
Non connu
75
47
10
56,8
35,6
07,6
Total 132 100%
46
Devenir des nouveau-nés : TABLEAU XXXVI : Répartition des nouveaux-nés référés à l’HGT selon leur devenir
Devenir Effectif absolu Fréquence Décédés à HGT
Non retrouvés à l’HGT
Excéat
55
48
29
41,66
36,36
21,96
Total 132 100%
41,66% des prématurés référés à HGT sont décédés. TABLEAU XXXVII : Répartition des nouveaux-nés non référés à l’HGT selon leur devenir
Devenir Effectif absolu Fréquence Décédés avant référence
Sortie de la maternité
Décédé en néonatologie du service
020
116
012
13,51
78,40
08,10
Total 148 100%
47
TABLEAU XXXVIII : Répartition totale des nouveau-nés selon leur devenir
Devenir Effectif absolu Fréquence Décédés
Vivants
Non retrouvés à l’HGT
087
145
048
31,1
51,8
17,1
Total 280 100
31,1% des prématurés de notre étude sont décédés. TABLEAU XXXIX : Répartition des nouveau-nés décédés en fonction de leur poids de naissances
Poids Effectif absolu Fréquence
Poids � 15000
Poids > 1500
56
31
64,4
35,6
Total 87 100%
48
FREQUENCE
L’accouchement prématuré est fréquent dans notre service. Sur 12448
accouchements en 24 mois nous avons enregistré 238 accouchements
prématurés soit une fréquence de 1,9%. Cette fréquence s’explique par des
facteurs liés aux parturientes, des facteurs médicaux, et des facteurs socio-
économiques.
Confrontée aux donnés de la littérature, notre fréquence est inférieure à
celle de GARBA [16] avec 5% et à celle de CISSE [9] avec 2,9%
Notre faible taux d’accouchement prématuré pourrait s’expliquer par :
- Le fait que la majorité des femmes de la commune V accouchent.
dans les Centres de Santé Communautaires ou à domicile.
- La prise en charge précoce et appropriée des MAP par le service
FACTEURS LIES A LA PARTURIENTE
AGE PARITE :
La tranche d’âge la plus fréquente lors de notre étude correspond bien à
celle de la femme en pleine activité génitale. Mais l’accouchement
prématuré a été retrouvé chez l’adolescente et chez la femme âgée dans
notre étude avec respectivement 22,3% et 13,1%.La femme dans nos
traditions n’est valorisée que par le nombre d’enfants qu’elle possède, d’où
sa procréation depuis l’adolescence jusqu’à l’âge avancé (44 ans dans
notre étude).Comme l’ont souligné d’autres auteurs [ 30 43 ] : les conditions
socio-économiques défavorables, l’ignorance, le célibat pourraient
expliquer la fréquence élevée chez la primipare. Chez la multipare voire
grande multipare les grossesses nombreuses le plus souvent rapprochées
«épuisent » la femme ; de plus on pourrait associer à ce tableau le risque
de malformation fœtale surtout si l’âge de la femme est avancé. Nos
résultats sont inférieurs à ceux obtenus lors des travaux de CISSE à Dakar
avec une proportion de 42% occupée par les primipares, et les multipares
30,5%.
49
PROFESSION ET STATUT MATRIMONIAL :
Dans notre population d’étude 77,3 % des femmes avaient comme
occupation principale les travaux ménagés ; le reste de la population était
composé de vendeuses d’élèves et étudiantes, de fonctionnaires et d’aides
ménagères.10 % des parturientes de notre étude étaient des célibataires.
Nos résultats sont comparables aux résultats des travaux de DIAWARA
[12] avec 76 % des parturientes ménagères contre 16 % des femmes
célibataires. Nos résultats rejoignent ceux des travaux déjà effectués ; c’est
ainsi que SIDIBE-B [37], PRAZUK et collaborateurs [30] ont identifié le
travail et le célibat de la mère comme facteurs de risque de l’accouchement
prématuré dans nos conditions.
ANTECEDENTS : L’interruption prématurée de la grossesse a été
retrouvée dans 23,5% des cas. La plupart de ces femmes avaient au moins
un antécédent d’interruption prématurée de la grossesse dont la cause le
plus souvent n’est pas connue. En effet le manque de suivi médical de ces
femmes pourrait être à l’origine de cette situation. Les causes (béance
cervicale ; malformation utérine) n’ont pas été traitées le plus souvent.
FACTEURS MEDICAUX :
CPN : 32,5% des parturientes de notre étude n’ont fait aucune CPN. Ce
taux élevé pourrait s’expliquer par les conditions socio-économiques
défavorables ; l’ignorance ; les grossesses non désirées. Aussi PRAZUK et
collaborateurs à Bobo Djoulasso [30] ont identifié la faible fréquentation des
CPN comme facteur de risque de l’accouchement prématuré. ALIHONOU
et collaborateurs [2] ont aussi montré que l’introduction d’un fichier
comportant le paramètre du coefficient de risque d’accouchement
prématuré (CRAP) et son application systématique par le personnel en
salle de CPN avait fait chuter de façon significative la prématurité au sein
de la population à risque (de 11,5 à 6,19).
50
PATHOLOGIES : l’analyse de nos résultats a montré que 27,3% de nos
parturientes présentaient une infection urinaire, qui a entraîné une RPM.
Cependant les grossesses multiples, le PP, le paludisme ont été retrouvés
dans des proportions considérables avec respectivement 15,9% ; 13,4% ;
10,8. Ces facteurs sont retrouvés classiquement dans la plupart des
travaux [1 ; 9 ; 12 ; 16] ; il en est de même pour la grande multiparité, les
grossesses trop rapprochées, les antécédents d’accouchements
prématurés. Dans nos pays à faible niveau de développement les facteurs
environnementaux, tels que l’anémie maternelle et la surcharge de travail
des femmes joueraient certainement un rôle non négligeable.
CARACTERES OBSTETRICAUX DES PARTURIENTES
L’accouchement prématuré concernait surtout des grossesses dont l’âge
était compris entre 28 et 32 SA dans 63,9% des cas. Dans notre contexte
d’exercice, nous rencontrons fréquemment des difficultés dans l’estimation
de l’âge gestationnel (imprécision de la date des dernières règles ; absence
quasi constante d’une échographie précoce). GARBA [15] a eu 40,9%
d’accouchement prématuré entre 28 et 32 SA.
La majorité des parturientes de notre étude était reçue dans un contexte
d’accouchement prématuré en cours avec des contractions utérines
régulières dans 71,8% des cas ; le col était effacé dans 53,4% ; la dilatation
cervicale était �3 cm dans 50% des cas Dans notre contexte sociale les
femmes souvent abandonnées ne viennent que tardivement dans le Centre
de santé. Chez 16,8% des cas de notre étude la césarienne a été
effectuée surtout pour sauvetage maternel dans les cas de PP
hémorragique ou d’HRP pour sauvetage materno-fœtal. Nos résultats sont
comparables à ceux de CISSE [9] avec 9,2% de césarienne.
51
CONDUITE ATENIR EN CAS DE MAP DANS LE SERVICE
16%de nos parturientes ont été d’abord hospitalisées pour MAP, le
traitement reposait sur :
- Le repos
- Les bétamimétiques tout en respectant leurs contre-indications.
- Administration et posologie : le traitement est débuté par voie intra
veineuse avec 6 ampoules (Bricanyl) dans 500ml de sérum
physiologique à faire passer pendant 12 heures (16 gouttes par
minutes). Le relais est pris par la forme comprimée à libération
prolongée à raison de 10 mg par jour. En cas de contre indication des
bétamimétiques on fait recourt aux spasmolytiques (Spasfon ou
Phloroglucinol)
- Le traitement de la cause si elle est connue
En cas de RPM on fait recourt à la corticothérapie à 12mg intra musculaire
toutes les 12heures pendant 24 heures ; à l’antibiothérapie (Amoxicilline à
raison de 1,5 à 3 grammes par 24 heures ; les mesures d’asepsie sont
prises (garniture propre, éviction des TV) ; la gestante est mise en position
déclive. Ce protocole thérapeutique utilisé par le service a fait preuve
d’efficacité ; sur 503 gestantes admises pour MAP durant notre période
d’étude 265 gestantes ont vu leur menace jugulée
PREMATURES
Les 238 accouchements prématurés ont donné naissance à 280
prématurés. Il ressort de notre étude : 238 accouchements mono - fœtal ;
36 accouchements gémellaires ; et 6 accouchements de triplets.
171 des prématurés soit 61,07% avaient un score d’apgar < 7 et 109 un
score d’apgar � 7 soit 38,93%. Nos résultats se rapprochent à ceux
52
retrouvés dans l’étude de CISSE [9] avec 64,7% des prématurés ayant un
score d’apgar < 7. 46,78% de nos prématurés avaient un poids de
naissance < 1500g contre 48,8 % retrouvés chez CISSE [9].
132 des prématurés (47,14%) ont été référés au service de néonatologie
du CHU de Gabriel Touré, parmi lesquels 55 sont décédés ; 48 non
retrouvés et 29 sont sortis en bonne santé. Sur les 148 prématurés non
référés, 20 sont décédés dans les premières minutes suivant
l’accouchement ; 12 sont décédés dans notre service de néonatologie ; 116
sont sortis en bonne santé dans la maternité.
Le taux de mortalité lors de notre étude est de 31,7% soit 87 décès dont 56
prématurés de poids de naissance � 1500g ; et 31de poids � 1500g. Ce
taux réjoind celui de CISSE [9] avec 30,7 %. Le faible poids de naissance,
l’insuffisance de plateau de réanimation néonatale constituent surtout des
facteurs de risque important pour le prématuré.
53
L’accouchement prématuré est une urgence obstétricale qu’il convient de
gérer du mieux possible. L’objectif général de ce travail est d’étudier les
aspects épidémio-cliniques de l’accouchement prématuré. Notre étude
rétrospective s’est déroulée au CSREF CV sur une période de 24 mois.
238 accouchements prématurés ont été enregistrés sur 12448
accouchements soit une fréquence de 1,9%.
Les principaux facteurs de risques identifiés ont été :
La primiparité avec 37,4 %.
La faible couverture prénatale avec 32,8% des parturientes n’ayant fait
aucune CPN.
La RPM avec 27,3%
Les grossesses multiples avec 15,9 %
Le PP avec 13,4%
Les activités physiques débordantes avec 10,9%
Chez 11,8% des cas aucun facteur n’a été identifié.
Le taux de mortalité néonatal s’est élevé à 31,7% soit 87 prématurés
décédés sur 380.
La prise en charge précoce et efficace de la MAP contribuerait à diminuer
le taux d’accouchement prématuré qui est de lourdes conséquences tant
pour la mère que pour le prématuré. Sa réduction ne peut résulter que de
l’amélioration simultanée conjuguée de l’éducation sanitaire, objectivée par
l’assiduité des femmes aux consultations prénatales et de celle de la
qualité des centres de santé.
54
Au terme de cette étude des recommandations sont proposées et s’adressent
Au Ministère de la santé
Recycler les sage-femmes, les infirmières obstétriciennes des maternités
périphériques pour la prise en charge de la MAP, dans le but de réduire le
taux d’accouchement prématuré.
Créer des services de néonatologie dans tous les CSReF pour une prise en
charge adéquate des prématurés.
Equiper l’unité de néonatologie de Hôpital Gabriel Touré pour une prise en
charge adéquate des prématurés.
Au Ministère de l’éducation
Intensifier la scolarisation des filles pour améliorer le niveau de la santé de
la reproduction
Aux sages femmes :
Pratiquer des CPN de qualités pour diagnostiquer tôt les cas de MAP
Introduire systématiquement l’ECBU dans le bilan de CPN dans le but de
détecter les infections urinaires.
Introduire le Coefficient de Risque d’Accouchement Prématuré et son
application systématique en salle de C.P.N.
Aux gestantes
Fréquenter les CPN au moins 4 fois dans le but de prévenir les
complications.
55
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Conséquences néonatales de la rupture prématurée des membranes (plus
de 5jours) avant la 34 semaine de gestation.
Revue Française de Gynécologie Obstétrique 1992, 87 ,5 ,283 -287
45- VAN LIERDE M, RENAUD R,
La prématurité : Traité d’obstétrique : la grossesse et l’accouchement
dystocique (R. VOKAER). Paris : Masson, 1985 ;1 07-52.
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ANNEXES
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Questionnaires : Accouchement prématuré
I- IDENTIFICATION
Q1 N° [ ]
Q2 Age [ ]
q3 profession [ ]
1= ménagère, 2= aide ménagère, 3= vendeuse, 4= autre
q4 Niveau instruction [ ]
1= analphabète, 2= fondamental, 3= secondaire, 4= supérieur
q5 Statut matrimonial [ ]
1= mariée, 2= célibataire, 3= veuve,
q6 Ethnie [ ]
1= Sénoufo, 7= peulh, 8= malinké, 9= autre
6= Dogon, 7= peulh, 8= malinké, 9= autre
q7 Résidence (C= commune) [ ]
1= CV, 2= CVI, 3= CIV, 4= CIII, 5= CII, 6= CI, 7= hors de Bamako
II- Admission
q8 Mode d’admission [ ]
1= référée, 2= venue d’elle-même
q9 Motif d’admission [ ]
1= CUD sur grossesse, 2= RPM, 3= infection urinaire, 4=
métrorragie
5= hydraminios, 6= grossesse multiple, 7= mal formation fœtale
congénitale
8= fibromyome, 9= pp, 10= autre
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III- Antécédents
q10 Antécédent d’accouchement prématuré [ ]
1= oui, 2= non
q11 Gestité parité enfant vivant [ ]
q12 Antécédent de pathologie préexistante [ ]
1= infection urinaire récidivante,
2= béance cervicale, 3= malformation urinaire
q13 Antécédents chirurgicaux [ ]
1= néant, 2= césarienne, 3= laparotomie, 4= autre
q14 Antécédents médicaux [ ]
1=néant, 2= HTA, 3= diabète, 4= autre
IV- Examen clinique
q15 CPN [ ]
1= oui 2= non
q16 Nombre de CPN [ ]
1= sup. 4
2= inf. 4
q17 Dilatation du col [ ]
1= 1 cm
2= 2 cm
3= sup. 3 cm
q18 Longueur du col [ ]
1= court
2= moyen
3= effacé
q19 contractions utérines [ ]
1= oui 2= non
q20 fréquence des contractions utérines [ ]
1= régulière
2= irrégulière
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q22 saignement [ ]
1= minime, 2= modéré, 3= important
q23 Age de la grossesse [ ]
1= 28-32 SA, 2=32-36 SA
q24 Déterminer la HU [ ]
1= inf. 20 cm, 2= entre 20-25 cm, 3= entre 25-30 cm, 4= sup. 30
q25 Evaluation de l’indice de MAP [ ]
1= sup. 7, 2= inf. ou égal 7
q26 Présentation [ ]
1= céphalique, 2= siège, 3= transverse, 4= autres
q27 BDCF [ ]
1= oui, 2= non
q28 Fréquence des BDCF [ ]
1= inf. 120, 2= entre 120-160, 3= sup. 160
q29 Liquide amniotique [ ]
1= clair, 2= teinté, 3= méconial
q30 Intervalle interginesique en mois [ ]
V- Examen Complémentaire
q31 Echographie obstétricale [ ]
1= fait, 2= non fait
q32 ECBU [ ]
1= fait, 2= non fait
q33 Taux d’hémoglobine [ ]
1= fait, 2= non fait
VI- ACCOUCHEMENT
q34 Voie d’accouchement [ ]
1= voie basse, 2= césarienne
q35 Durée d’expulsion en minute [ ]
1= inf. 45 mn, 2= sup. ou égal 45 mn
q36 Hémorragie de la délivrance [ ]
q37 Lésion des parties molles [ ]
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1= oui, 2= non
VII- Conduite à tenir
q38 Patiente hospitalisée pour MAP au service [ ]
1= tocolyse, 2= ATB thérapie
q39 Déclenchement au cours de l’hospitalisation [ ]
1= oui, 2= non
q40 Transfusée [ ]
1= oui, 2= non
q41 Durée d’hospitalisation en jour [ ]
q42 Facteurs étiologiques [ ]
1= infection urinaire, 2= paludisme, 3= activité physique débordant
4= RPM, 5= PP, 6= HRP, 7= grossesse multiple,
8= malformation foeuto-congénital, 9= fibromyome, 10= hydraminios, 11
VIII- Examen du fœtus
q43 poids [ ]
1= inf. 1000g, 2= 1000 à 1500g, 3= 1500 à 2000g, 4= sup. ou
2000g
q44 Apgaar [ ]
1= inf. ou 7, 2= sup. 7
q45 Taille [ ]
1= inf. ou 47 cm, 2= sup. ou 47 cm
q46 Anomalie du cordon [ ]
1= oui, 2= non
q47 Enfant référé à HGT [ ]
1= oui, 2= non
q48 Motif de référence [ ]
1= petit poids de naissance, 2= détresse respiratoire, 3= autre
q49 Devenir de l’enfant [ ]
1= vivant, 2= décédé
q60 Motif du décès de l’enfant
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FICHE SIGNALITIQUE NOM : SANOGO PRENOM (s) : CHIAKA TINO TITRE DE LA THESE : Etude épidémio-clinique de l’accouchement prématuré au Centre de Santé de Référence de la Commune V. ANNEE : 2004 -2005 VILLE DE SOUTENANCE : BAMAKO PAYS D’ORIGINE : MALI LIEU DE DEPOT : BIBLIOTHEQUE DE LA F.M.P.O.S. SECTEURS D’INTERET : GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE, SANTE PUBLIQUE
RESUME Deux cent trente huit (238) cas d’accouchement prématuré recensés au service de Gynécologie-Obstétrique du Centre de Santé de Référence de la commune V, du 1er Janvier 2002 au 31 Décembre 2003, ont fait l’objet d’une étude rétrospective des aspects épidémio-cliniques. L’accouchement prématuré est relativement fréquent dans notre service (1,9 %) Le profil moyen est celui d’une primipare âgée de 24,5 ans, reçu dans un contexte d’accouchement prématuré en cours (53%). Dans 63% des cas il s’agissait d’une grande prématurité avec un age gestationnel inférieur ou égal à 32 SA La majorité des accouchements (81,5%) étaient effectués par voie naturelle. Les facteurs de risques suivants ont été identifiés : - La faible couverture prénatale (32,8% n’ont fait aucune C.P.N). - Les facteurs obstétricaux (30,8% surtout la gémellité et la dysgravidie) Le pronostic néonatal est caractérisé par une mortalité élevée (31,7%). Il ressort de cette étude que les facteurs péjoratifs se situent aussi bien en amont qu’en aval des accouchements prématurés. Les mesures préventives doivent l’emporter sur les traitements curatifs. Elles reposent sur l’amélioration de la qualité de la vie, le renforcement de la planification familiale et la surveillance stricte de la grossesse. MOTS CLES : Accouchement prématuré ; consultation prénatale ; Mortalité périnatale