mio caro dentista… occhio all'occhio - trovavetrine.it · influenza maggiormente il sistema...

Sommario: nel presente articolo parlere-mo di come il 'professionista della bocca'(dentista, ortodonzista, logopedista, odon-totecnico) dovrebbe tener conto delle pos-sibili conseguenze che il proprio lavoropotrebbe avere nei confronti del proprioPaziente, se non dovesse tener conto,come purtroppo avviene, delle correlazio-ni che esistono tra il sistema stomatogna-tico ed il resto dell'organismo. Quantobisognerebbe auspicare è una vera e pro-pria 'rivoluzione culturale' della medici-na, in favore di un approccio olistico,interdisciplinare, nei confronti dei nostriPazienti, che si contrapponga all'isolazio-nismo, alla settorialità e all'ultraspecializ-zazione che stanno accecando e 'zavor-rando' la nostra 'scienza medica'. In par-ticolare affronteremo la problematicaoculare segnalando una serie di semplicitest di screening che potrebbe effettuareanche il dentista per rendersi conto se cisono patologie della stereopsi, importantiper il legame con il disturbo posturale(scoliosi, e patologie meccaniche dellacolonna in genere) ma anche con quellolegato all'apprendimento.

Parole Chiave: posturologia, ipoconver-genza oculare, forie, stereopsi, precontatto,

malocclusione, TNO Test, Lang Stereo II,Maddox a prismi ruotanti, barra dei prismi,ATM, trigemino.

occhio è il principale sistema sensorialeche ci permette di conoscere il mondo attor-no a noi. La visione olistica dell'apparato muscolo-scheletrico mette in evidenza l'integrazionedei diversi sistemi e all'interno dei sistemi laconcatenazione di fenomeni con comparato-ri specifici che garantiscono un rapporto dirisparmio energetico tra i segnali in entrataed i segnali in uscita. Non sempre gli stessiorgani legati al controllo del movimentohanno la stessa rilevanza in tutti gli individuiper cui, nell'approccio clinico, dovremotener conto della possibilità di avere rispostediverse da persona a persona a parità dicause. Fig. 1

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MIO CARO DENTISTA…OCCHIO ALL'OCCHIO

* S. E. Salteri

* Medico Chirurgo - Socio fondatore del Capitolo Italiano del CollegioInternazionale di Studi della Statica (CIES-Italia), Belluno

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POSTUROLOGIA

Fig. 1: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Poiché esiste questa variabilità individuale,sia l'utilizzo di alcuni input rispetto ad altri,dei tanti ingressi sensoriali disponibili (inputvisivi, propriocettivi, somatoestesici e labi-rintici) che l'adozione di strategie di rispostemotorie saranno diverse ed individuali (out-put).L'input visivo, le strutture recettoriali labi-rintiche, i sensori propriocettivi e somatoe-stesici e le afferente motorie ed essi conse-guenti sono i cardini su cui si basa qualsiasiattività di tipo posturale. Fig. 2

L'integrazione dei segnali ricevuto dai diffe-renti recettori avviene a livello sottocortica-le (involontario).L'Apparato Visivo è un insieme di sisteminel quale l'energia luminosa, attraverso l'oc-chio, con i suoi mezzi diottrici e dopo ido-nee trasformazioni da parte di appositi sen-sori (cioè i fotorecettori retinici), vieneinviata contemporaneamente a più apparati,dislocati nella corteccia cerebrale, nel dien-cefalo e nel mesencefalo, nel tronco dell'en-cefalo attraverso canali che agiscono in serieed in parallelo.La Percezione visiva conscia, che ha il com-pito di identificare ed assegnare significatoagli oggetti nello spazio, richiede l'azione dinumerosi moduli corticali che sono anato-micamente connessi , attraverso le connes-sioni orizzontali, anche con l'altro emisfero,passando per il corpo calloso; inoltre vannooltre i confini della corteccia striata.La Percezione e l'efficienza di tali movi-menti sono soggette a limitazioni posti a trelivelli:

1. Un retina che non funziona bene,

una fovea immatura non è in grado di forni-re un visus buono e pertanto limita il con-trollo fine dei movimenti e più precisamen-te i movimenti di seguimento, l'accomoda-zione e l'allineamento degli assi visivi.

2. La seconda è posta a livello cen-trale ( il collicolo e certi moduli corticali) edinfluenza maggiormente il sistema delle ver-genze

3. Il terzo fattore che può condizio-nare la risposta motoria è la ridotta efficien-za o attivazione dei meccanismi corticalisuperiori parietali che abbiamo visto esserelegati alla funzione nel movimento dell'oc-chio.Oggi si sa che la percezione visiva dellospazio comporta una serie di meccanismisensoriali e motori complessi e collegati traloro, per cui il sistema visivo deve essereconsiderato una UNITA' PERCETTIVO-MOTORIA. Fig. 3

Lo sviluppo coniugato delle funzioni retini-che e propriocettive dei due occhi e dell'in-sieme del corpo permettono di rapportarcicon l'oggetto.Quando un oggetto che ci inte-ressa, sottolineo interessa, entra nel nostrocampo visivo la sua immagine cade su unazona periferica della retina che lo localizza.Ne consegue un movimento saccadico desti-nato a fissare l'immagine dell'oggetto sullazona retinica centrale dove la visone è piùfine: la fovea.L'ampiezza del movimento è comandata dalvalore localizzatore retino-motore degli ele-menti retinici stimolati. Vediamo quali sono i movimenti che man-tengono la fovea su di un bersaglio visivo:


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POSTUROLOGIA

Fig. 2: le vie visive

Fig. 3: struttura della retina e vie visive

A. MOVIMENTI CONIUGATI: ciascunocchio compie un movimento della stessaampiezza e direzione

a. MOVIMENTI VESTIBOLO-OCULARIo NISTAGMO VESTIBOLARE: …. durante imovimenti fasici del capo (attivati dai cana-li semicircolari): fase lenta in dir opposta efase rapida riallineante. Coordinati da for-mazioni del TRONCO (NUCLEI VESTI-BOLARI) e CERVELLETTO

b. MOVIMENTI OPTOCINETICI oNISTAGMO OPTOCINETICO: …duranterotatori prolungati del capo. Caratterizzatidallo stesso andamento oscillatorio dei pre-cedenti ma dovuti al movimento di tutte leimmagini sulla retina. Compensa le impreci-sioni del nistagmo vestibolare. Coordinatida CENTRI CORTICALI (Area visiva pri-maria: fibre dalle cells magnocellulari delnucleo genicolato laterale ; altre aree visive)e SOTTOCORTICALI (Nuclei vestibolari :informazioni dalla retina tramite Pretetto).Se si pone un soggetto dentro ad un cilindroa strisce e si fa ruotare il cilindro si avrà ilNistagmo optocinetico; se si fa ruotare ilPaziente si avrà il nistagmo vestibolare.Ovviamente per averelo stesso effetto ilPaziente deve ruotare in senso opposto aquello del cilindro. c. MOVIMENTI SACCADICI (circa 3/sec):

portano RAPIDAMENTE la fovea verso unbersaglio ('partono' dopo 200msec), masono presenti anche durante l'esplorazionedell'ambiente. Possono raggiungere900°/sec (1°= 1cm a 57 cm dall'occhio). Sipuò modificare volontariamente ampiezza edirezione ma non velocità. Assomiglianoalla fase rapida del nistagmo.

1. ORIZZONTALI: formazionereticolare del Ponte

2. VERTICALI: formazione reti-colare del Mesencefalo.Altre strutture coinvolte: Cervelletto (perinciso ultimamente si è scoperto, tra l'altro,che a livello del cervelletto sono raccoltetutte le esperienze negative), Collicolo supe-

riore (riceve fibre retiniche dirette, control-lato dai campi oculari frontali-Area 8),AREA 8 (autonomamente)

d. MOVIMENTI LENTI O DI SEGUI-MENTO: …durante il movimento di unoggetto. E' necessaria l'integrità della COR-TECCIA cerebrale (CORTECCIA STRIA-TA, REGIONI PARIETALI E TEMPORA-LI), del CERVELLETTO, del PONTE

B. MOVIMENTI DISGIUNTIVI: ciascunocchio compie un movimento con ampiezzae direzione diversa

a. MOVIMENTI DI VERGENZA: fanno inmodo che l'immagine di un oggetto si proiet-ti su entrambe le fovee consentendo la fissa-zione di oggetti posti a differenti distanzedall'osservatore o in movimento sul pianosagittale (se si avvicina movimenti di con-vergenza, se si allontana movimenti didivergenza) . Sono organizzati a livellomesencefalico.

Va aggiunto che il sistema oculomotorio èimportante in quanto è indispensabile allasopravvivenza: non potremmo sopravviverese non ci fosse questo sistema che compen-sa le minime variazioni che si presentano nelnostro corpo e nell'ambiente. Se noi paraliz-zassimo tutti gli oculomotori persino il bat-tito cardiaco causerebbe una instabilità del-l'immagine retinica rendendola instabile esfuocata.Ma perché possediamo questi movimenti?Per garantire una visione singola e nitida ….

- a. ..all'interno del campo visivo- b. …in ogni posizione dello sguardo- c. …in ogni condizione posturale - d. in riferimento alle coordinate gravita-

zionali, unica vera coordinata oggettiva estabile per tutta la vita. Fig. 4Un vecchio cercatore di funghi mi dicevasempre che se andiamo per boschi e ignoria-mo l'esistenza dei funghi è molto probabileinciampare in qualche porcino senza nean-che rendersene conto. Questo semplice



S. E. Salteri: Mio caro dentista …occhio all’occhio

esempio calza a pennello con la nostra trat-tazione in quanto, se il dentista non ha maipensato a problematiche che non siano loca-lizzate in bocca, non può valutare eventuali'effetti collaterali' del proprio lavoro, pureffettuato a regola d'arte.Con il presente articolo vorrei mettere laclassica 'pulce nell'orecchio' ai Colleghiaffinché comincino ad interessarsi a questoargomento, scomodo se preso come una cri-tica, interessante ed utile se preso come unaproposta costruttiva, quale vuol essere l'in-tenzione dell'autore.Partiamo da alcune importanti considerazio-ni:

1. Uno studio che la dott.ssaEleonora Annunziata, della DivisioneOculistica O.C. Umberto I di Mestre, ha pre-sentato, nel corso del WorkshopInternazionale su 'Occlusione e Postura' aMilano nel giugno 2001, un lavoro che hadimostrato una variazione dell'oculomotrici-tà in bambini di età compresa tra i 5 ed i 13anni sottoposti a trattamento ortodontico.

2. Il Prof. Vincenzo De Cicco, den-tista, insieme all'illustre neurofisiologo ProfMarcello Brunelli, hanno appena presentatoal Workshop mondiale di neuroscienze, unosplendido ma inquietante lavoro sulla rela-zione tra spessore del bite e numero ridotto

di saccadi, indicando nel difetto di apprendi-mento una possibile conseguenza di unospessore incongruo del bite.

3. Bernard Bricot ha rilevato unarelazione tra sviluppo di scoliosi ed ortodon-zia nell'infanzia: a questo proposito sarebbestata individuato un nesso genetico che pro-vocherebbe una immaturità del SistemaTonico Posturale (con ipoconvergenza ocu-lare sempre presente): a causa di ciò ilSistema Tonico Posturale (che funzionacome un sistema dinamico non lineare, nelquale non c'è una precisa relazione tra l'enti-tà della causa ed il probabile effetto) nonsarebbe in grado di reagire con la consuetaserie di compensi (cingolo scapolare e pel-vico in primis) ad una iperstimolazione tri-geminale da ortodonzia, sia pur necessaria,ma metterebbe in torsione l'intera colonna,strutturando una deformità con caratteri dievolutività nel tempo, se non adeguatamen-te trattata. Ovviamente anche tutte le altreproblematiche 'recettoriali' (occhio e appog-gio podalico), se insorte precocemente e nonrilevate e trattate, potrebbero innescare lastessa deleteria reazione a catena.

4. Personalmente ho quotidiana-mente modo di rilevare una 'coincidenza' (oun vero e proprio nesso?) tra precontatti edipoconvergenza oculare, così come vedoabitualmente una deviazione dell'aperturamandibolare ed un difetto dell'asse oculare(ipoforia+iperforia) in concomitanza conuna dismetria degli arti inferiori.

Fatte queste indispensabili premesse vedia-mo quali sono le relazioni tra il sistema sto-matognatico e la visione facendo un brevecenno sulle correlazioni anatomo-funzionaliesistenti tra la bocca ed il Sistema TonicoPosturale. Fig. 5Il Nervo Trigemino trasmette la maggiorparte delle informazioni sensitive prove-nienti dalla faccia, dalla congiuntiva, dallacavità orale e dalla Dura Madre e forniscel'innervazione motoria dei muscoli della



Fig. 4: Da Bernard Bricot 'RiprogrammazionePosturale Globale', Statipro 1998

POSTUROLOGIA

mandibola.Il Nervo trigemino si divide in tre rami dicui due sono sensitivi puri, l'oftalmico ed ilmascellare; il mandibolare contiene sia fibresensitive che motorie.I corpi cellulari della maggior parte dellefibre sensitive trigeminali si trovano a livel-lo del Ganglio del Gaser, a questa organiz-zazione anatomica non si uniformano i corpicellulari dei neuroni propriocettivi, che sitrovano all'interno del sistema nervoso cen-trale a livello del nucleo mesencefalico deltrigemino.Le vie Propriocettive sono caratterizzate dalfatto che:

- raggiungono direttamente il nucleomesencefalico- hanno sinapsi dirette col nucleo motore

o masticatorio- inviano informazioni al cervelletto, non

raggiungono la coscienzaCi sono nuclei del V lungo tutto il troncocerebrale e numerose efferente verso le for-mazioni che intervengono nell'equilibriotonico-posturale: verso i nuclei dei nervimotori oculari, verso il talamo e l'ipotalamo,verso lì XI, verso il collicolo.Questi nuclei contraggono rapporti con inuclei dei nervi:

- OCULOMOTORE COMUNE (MOT

solleva le palpebre, mov extraoculariPARAS costrizione pupillare, modifica cri-stallino)

- TROCLEARE per Muscolo GrandeObliquo

- FACIALE, la cui componente motoriainterviene, nei movimenti espressivi delvolto (escl. Mandibola), nella chiusuraocchi, nei suoni labiali (b-m)

- ACCESSORIO SPINALE per lo sterno-cleidomastoideo e porzione superiore deltrapezio

Vi sono inoltre connessioni con:- MESENCEFALO(III-IV): è il centro dei

riflessi per il movimento di occhi e testa- la via collaterale uditiva- la via cortico-spinale- il Ponte: importante nei riflessi dell'atti-

vità pupillare e nei movimenti oculari, nellaregolazione della respirazione, regolatore(attraverso la via cortico-spinale) dell'attivi-tà muscolare volontaria.

- i Nuclei della Base: sede di 'transito' edelaborazione delle informazioni tra cortec-cia motoria e parte superiore del troncoencefalico. Ricevono segnali labirintici epropriocettivi che permettono movimentiintenzionali grossolano senza il controllocosciente.

- il Nervo VAGO: anch'esso misto, ricevefibre da tutto il tubo digerente dall'apparatotracheo bronco polmonare e dal cuore.Come nervo di moto distribuisce fibre neglistessi distretti e per quanto riguarda il nostrocampo innerva la laringe con i suoi rami: ilsuperiore e il ricorrente. Lingua e mandibo-la si inseriscono direttamente sulle cateneanteriori mentre il mascellare si collega allecatene posteriori tramite il cranio.

- l'osso IOIDE : costituisce il 'trait d'union'tra funzioni della colonna e funzioni orali(sempre coinvolto), è il protagonista nellarelazione cervico-cranio-mandibolare: daqui nascono i rapporti con il meccanismocranio-sacrale, con la deglutizione, con la



Fig. 5: schema della correlazione tra recettore oculare-bocca-collo. Da B.Bricot 'Riprogrammazione

Posturale Globale, Statipro 1998


respirazione, con l'oculocefalogiria.- I muscoli sopraioidei (abbassatori della

mandibola) sono strettamente correlati aisottoioidei, molto importanti nei movimentidella laringe durante la fonazione, degluti-zione e respirazione.

Il controllo centrale dei movimenti oculari sirealizza grazie alla coordinazione fra i Ncdei mm extraoculari nei nervi cranici III(oculomotore), IV (trocleare), VI(abducen-te). La formazione reticolare parapontina(FRPP), centro della fissità orizzontale, rice-ve informazioni dai nuclei vestibolari, daglistrati profondi del collicolo superiore, dallacorteccia cerebrale (campi visivi frontali) edal nucleo interstiziale del Cajal (informa-zioni dai nc vestibolari e dai campi visivifrontali). La FRPP innerva il nucleo omola-terale del VI cranico e il nc controlateraledel III cranico, per il muscolo retto mediale,coordinando così i movimenti oculari oriz-zontali. Il Nucleo Interstiziale del Cajal con-tribuisce a coordinare i movimenti oculariverticali ed obliqui. Le proiezioni vestibola-ri e visive secondarie terminano anche neinuclei dei nervi cranici motori extraoculari.Entrambi i globi oculari sono sospesi nel-l'orbita grazie a sei muscoli, quattro deiquali (i retti), collegati a delle 'pulegge' con-nettivali all'orbita stessa (Demer), spingonoindietro e due (gli obliqui) in avanti: ciascunmuscolo è capace di sviluppare una tensionedi circa 1500 grammi ma ne impiega circa 5ad ogni movimento (occhio=sopravviven-za!). Una variazione del diametro di 0,3mmha come conseguenza funzionale un peggio-ramento visivo di 1 diottria. Inoltre unaasimmetria degli assi oculari (forie ed ipo-convergenza) innesta tutta una serie di con-seguenze negative derivanti dalla mancatastimolazione di aree corrispondenti retini-che. Demer ha dimostrato la presenza di termina-zioni del sistema nervoso vegetativo chegiustificherebbero, tra l'altro, il ruolo delle

tensioni 'mentali' sulla funzionalità oculare.Fig. 6

A questo proposito vale la pena ricordare unillustre oculista del secolo scorso, WilliamHoratio Bates, che, 'condannato' dalla comu-nità scientifica per aver messo in discussio-ne l'occhiale come unica risposta ai disturbirifrattivi, aveva per primo intuito l'importan-za della centralizzazione dell'immagine visi-va, del movimento e del rilassamento ocula-re tramite il rilassamento della mente.Nonostante proprio di recente si sia dimo-strato un gene della miopia, che però, sefosse l'unica causa, riguarderebbe numeriinsignificanti, mentre i miopi nel mondocivilizzato sono il 35-40% della popolazioneecco che le sue teorie riacquistano meritatovalore. Si è visto che mentre una problematicaposturale può aggravare o favorire una mio-pia o un astigmatismo, la stessa cosa nonavviene in senso inverso.

E' ormai assodato che una percezione visi-va continua è ottenuta solo grazie ad un'ac-curatezza dei movimenti oculari: l'occhio haun nistagmo fisiologico, che permette allasingola fotocellula di non essere sempre leia focalizzare e quindi non esaurire tutta lasua energia, ma di essere coadiuvata da altrefotocellule vicine, così che, mentre una fun-ziona, l'altra si riposa.Inoltre abbiamo visto che l'occhio non simuove attraverso un movimento continuoma attraverso piccoli movimenti; la saccadeè come un balzello. Il movimento di acco-modazione non è un movimento continuo,



Fig. 6: Le 'pulegge' di Demer

POSTUROLOGIA

perché anche il Corpo Ciliare ha un mecca-nismo di fuoco e sfuoco. Quello che ci dà l'immagine continua è l'in-tegrazione a livello del lobo parietale, chepermette di mantenere la memoria di quelloche si è visto tra una saccade e l'altra: questomeccanismo è coinvolto nelle problemati-che del dislessico alterato.Un esperimento interessante (Roncagli2002) ci fa capire molte cose: con i prismi siosserva un prevedibile spostamento del bari-centro verso la base del prisma. Tanto mag-giore è l'effetto prismatico tanto maggiore èlo spostamento del baricentroSu soggetti, senza occhiali e prismi, diffe-renti angoli di sguardo inducono spostamen-ti del baricentro verso il lato opposto (è l'o-culomotricità che induce la variazioneposturale): la cosa interessante è che se noifacciamo indossare a queste persone occhia-li sbagliati non si registrano le stesse varia-zioni posturali! E' molto più l'effetto dell'errore oculomoto-rio (Cenerentola dell'oculistica) e di fissa-zione rispetto a quello rifrattivo.Capirete quindi come sia importante primacorreggere la postura e solo successivamen-te correggere il vizio rifrattivo o per lomeno… quello che rimane del vizio rifratti-vo. Parimenti capirete bene come sia assolu-tamente da evitare l'induzione di una 'sem-plice' ipoconvergenza oculare prossimale.Lo stesso concetto vale anche per l'ortodon-zista: non sarebbe corretto cercare di correg-gere un morso crociato in presenza di gambacorta non trattata o una II Classe senza con-temporaneamente cercare di interveniresulla deglutizione con spinta linguale ante-riore.Per quanto riguarda il recettore oculare lanostra attenzione sarà indirizzata verso leipoconvergenze prossimali, i disturbi di asse(cd forie), i disturbi della binocularità.Sappiamo, che una ipoconvergenza, ricer-cata alla radice del naso, provoca una bascu-la del piano scapolare, una ridotta rotazione

omolaterale del capo e tutta una serie di dis-turbi particolari e mai correlati all'occhioquali disturbi dell'apprendimento, malde-strezza, disturbi dell'attenzione, acufeni,addormentamento davanti alla TV, cinetosi,paura del vuoto, cefalea serale,…. Fig. 7.

Specialisti oftalmologi dello Shiley EyeCenter hanno trovato una corrispondenza trala sindrome della disattenzione, denominataADHD (Attention Deficit HyperactivityDisorder) e i problemi di fissazione prossi-male. Sembra infatti che nei bambini con probleminella concentrazione ci siano evidenti diffi-coltà di convergenza fusionale. Si parlereb-be addirittura di difficoltà all'attenzione trevolte superiore a bambini senza alcun pro-blema evidente. La ADHD, dalle statistiche americane, rap-presenterebbe uno dei più comuni problemipsichiatrici legati all'infanzia, ed una insuffi-ciente convergenza, cioè l'incapacità di tene-re gli occhi a fuoco su di un oggetto vicino,sarebbe legata a nodo doppio con la sindro-me.Il professor David B.Granet dell'UCSDRatner's Children Eye Center ha notato chesu 266 pazienti con una insufficienza nellaconvergenza, 26 di questi (circa il 9,8%)hanno manifestato la sindrome della incapa-cità all'attenzione.

Un oculista francese, Baron, nel 1955, men-tre effettuava test sui pesci per capire le ver-tigini negli eteroforici, vide che quando



Fig. 7: Una semplice impugnatura triangolare corregge il vizio di postura nell'impugnatura

sbagliata della penna


viene fatta una tenotomia parziale deimuscoli extraoculari, se questa crea unangolo di deviazione inferiore a 4° si pro-voca una asimmetria dei muscoli assiali cheprovoca un movimento circolatorio talmen-te ostinato da strutturare nel tempo unadeformazione della colonna. La stessa cosa non avveniva se si riprodu-ceva un angolo di deviazione superiore a 4°.Quindi, in accordo con il concetto che ilsistema tonico posturale funziona come unsistema dinamico non lineare, non sononecessarie alterazioni macroscopiche perprodurre conseguenze funzionalmente estrutturalmente talvolta devastanti. Il dentista dovrà porre la propria attenzionenei confronti di possibili foci irritativi (cisti,granulomi, otturazioni, alveolisi in canalico-lo aberrante, alveolisi generalizzate, fratturadi radice, radici incluse, precontatti, contattimancanti, tasche parodontali), ma dovràsuggerire trattamento posturologico anchein presenza di disturbi quali cervicalgie,lombalgie, dismetrie degli arti inferiori,..Bisogna inoltre tener conto del condiziona-mento che risente l'occlusione in seguito acontratture muscolari del collo e del volto:soprattutto bisogna tener conto che alcuneproblematiche (bruxismo/clanching, deglu-tizione con spinta linguale anteriore conconseguente malocclusione,…) spessohanno un ruolo di compenso per cui è oppor-tuno trattare le problematiche principali(essenzialmente podaliche) per aver succes-so nel trattamento.Per quanto riguarda il recettore oculare esi-ste una semplice batteria di test che richiedesolo pochi minuti di tempo ma che può for-nire al dentista preziose informazioni: vedia-mole in breve.1. TEST DI MOBILITA' OCULARE2. TEST DI CONVERGENZA PROSSIMA-LE (nella foto a sinistra la Paziente prima ea destra la Paziente dopo il trattamento: i testsuccessivi avevano confermato il migliora-mento della stereopsi). Fig. 8

3. LANG STEREO TEST II: Lo stereotest 2di Lang rappresenta uno sviluppo ed uncompletamento del precedente stereotest 1(gatto, automobile, stella). Anche questo testsi fonda sugli stessi principi ottici per l'esa-me della visione binoculare. Vengono pre-sentate tre immagini (elefante, auto e quartodi luna) visibili solo in visione binoculare eduna stella che può essere percepita anche invisione monoculare ma che appare in rilievose l'osservatore utilizza la visione binocula-re normale. Molti oftalmologi ed ortottiste che usano lostereotest 1 di Lang desiderano avere a dis-posizione un altro test, fondato sullo stessoprincipio, per evitare i problemi derivantidalla memorizzazione delle figure. La stellavisibile in visione monoculare serve ad atti-rare l'attenzione dei pazienti più piccoli maprocura altresì la soddisfazione di riconosce-re almeno una figura anche ai soggetti chenon hanno una visione stereoscopica. Vadetto che, pur utile per un rapido screening,è un test un po' 'grossolano' e non quantificail deficit. Fig. 9

4. TNO TEST: risponde molto bene alloscopo, anche se richiede una maggiore col-laborazione da parte del paziente: solitamen-



Fig. 8: a sinistra la Paziente prima e a destra laPaziente dopo il trattamento

Fig. 9: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

POSTUROLOGIA

te lo eseguo quando il Paziente mostra ancheuna minima difficoltà a percepire le imma-gino al Lang. Alcune figure sono più difficili da identifi-care e anche con questo test si può misurareil grado di stereopsi in percentuale. Fig. 10

5. TEST STEREO della FARFALLA APUNTI CASUALI (RANDOM DOT STE-REO), soprattutto per i bambini

* a. Farfalla 'random'* b. Stereotest con cerchi* c. Stereotest con animali. Fig. 11

6. Test delle SOPPRESSIONI con lenti diBagolini con vetro smerigliato: lo cito solo ascopo informativo in quanto non è un test difacile interpretazione. Pertanto non lo consiglierei al dentista. Fig. 12

7. TEST DI MADDOX A PRISMI RUOTAN-TI: il Paziente , a 2,5 mt, viene invitato aguardare una mira luminosa mettendo lostrumento alternativamente davanti adentrambi gli occhi occhi . Se il Paziente nonha un disturbo dell'asse oculare vedrà unalinea rossa verticale od orizzontale (a secon-da dell'orientamento dello strumento) esatta-mente coincidenti con la luce , altrimenti levedrà più o meno spostate (esoforia, exofo-ria; iperforia, ipoforia). Lo strumento per-mette di quantificare il disturbo. E' un testsemplicissimo, rapido: inutile quando nonc'è visione binoculare. Fig. 13

Ancora una volta emergono due necessitàsempre più evidenti per il futuro della medi-cina: interdisciplinarietà e lavoro in team. Capisco le difficoltà 'logistiche', ma, in basealle attuali conoscenze, non si può continua-re ad ignorare per molto quella che è unaevidente realtà e cioè che il sistema stoma-tognatico non è un sistema a se stante, isola-to dal resto dell'organismo, ma ne è parteintegrante. Inoltre la nostra coscienza dimedici deve indirizzarci sulla cosa miglioreda fare ed in questo caso non può che esserela centralità del Paziente e le sue problema-tiche, che meritano di essere affrontate conprocedure olistiche e quindi necessariamen-te interdisciplinari.








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