METMETABOLISMOABOLISMOY NUTRICIONY NUTRICION

Sección 23

Autor

Dr. DOMINGO BUSTOS GARCIA

Residente de Medicina InternaHospital Clínico Universitario San Carlos

Madrid

Jefe de Servicio: Prof. D. Espinós Pérez

CH

CH

CH

CH

CH

CH

Capítulo I. ALTERACIONES DEL METABOLIS-MO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

IntroducciónAlteraciones de la fase digestivaAlteraciones del metabolismo intermediario

Capítulo II. DIABETES

EpidemiologíaDiagnósticoClasificaciónPatogeniaManifestaciones clínicasTratamientoComplicaciones metabólicas agudas de la

diabetesComplicaciones tardías de la diabetesAlteraciones diversas de la diabetes

Capítulo III. HIPOGLUCEMIA

ClínicaCausas de hipoglucemia

Capítulo IV. HIPERLIPOPROTEINEMIAS Y OTROSTRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

LipoproteínasAlteraciones de los lípidos plasmáticosAlteraciones de los lípidos tisulares

Capítulo V. ENFERMEDADES POR DEPOSITOLISOSOMICO

IntroducciónEsfingolipidosisLeucodistrofiasEnfermedad de Niemann-PickEnfermedad de GaucherEnfermedad de FabryDéficit de lipasa ácidaDepósito de glucoproteínasMucopolisacaridosisMucolipidosisLipofuscinosis ceroide neuronal

Capítulo VI. AMINOACIDOPATIAS

ConceptoAminoacidopatías por bloqueo metabólicoAminoacidopatías por defecto en el trans-

porte

Capítulo VII. ALTERACIONES DEL METABO-LISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS

Alteraciones del metabolismo de las purinasAlteraciones del metabolismo de las pirimi-

dinas

Capítulo VIII. PORFIRIAS

ConceptoMetabolismo del hem. DiagnósticoClasificaciónTratamiento

Capítulo IX. VITAMINOPATIAS

Vitaminas hidrosolublesVitaminas liposolubles

Capítulo X. ALTERACIONES DEL METABOLIS-MO HIDROELECTROLITICO

Alteraciones en el equilibrio del sodio yagua

Alteraciones del metabolismo del potasio

Capítulo XI. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIOACIDO-BASE

IntroducciónAcidosis metabólicaAlcalosis metabólicaAcidosis respiratoriaAlcalosis respiratoria

Capítulo XII. ALTERACIONES DEL METABO-LISMO DEL CALCIO Y FOSFORO

IntroducciónHipercalcemiaHipocalcemiaHiperfosfatemiaHipofosfatemia

Capítulo XIII. NUTRICION

Valoración nutricionalRequerimientos nutricionalesDesnutriciónObesidadNutrición artificial

BIBLIOGRAFIAINDICE DE MATERIAS

INDICE

METMETABOLISMOABOLISMOY NUTRICIONY NUTRICION

IntroducciónAlteraciones de la fase digestiva

Alteraciones del metabolismo intermediario

ALALTERATERACIONES DEL CIONES DEL METMETABOLISMO DE LOSABOLISMO DE LOS

HIDRAHIDRATTOS DE CARBONOOS DE CARBONO

Capítulo I

Indice

INTRODUCCION

Estructura

Monosacáridos

Formados por una unidad de polihidroxialdehído o cetona(glucosa, manosa, galactosa, fructosa).

Disacáridos

Dos unidades de polihidroxialdehído o cetona. Los de mayorimportancia biológica son:

— Maltosa: 2 moléculas de glucosa unidas por enlaceglucosídico 1,4.

— Sacarosa: αglucosa+βfructosa (enlace 1,2).— Lactosa: βglucosa+βgalactosa (enlace 1,4).

Oligosacáridos

Unión de 3 a 10 unidades de polihidroxialdehído o cetona.

Polisacáridos

>De 10 unidades. Los principales polisacáridos de reserva son:

— Almidón: polisacárido de reserva de las plantas. For-mado por dos tipos de moléculas:

• Amilosa: cadenas largas de glucosa con enlacesglucosídicos 1,4.

• Amilopeptina: estructura ramificada consistenteen cadenas de glucosa con enlaces 1,4 de las queparten cadenas laterales gracias a enlaces 1,6.

— Glucógeno: polisacárido de reserva de los animales.Estructura ramificada similar a la amilopeptina.

Fisiología

La dieta contiene por término medio un 50-60% de hidratosde carbono distribuidos en: 50% de almidón (2/3 en forma deamilopeptina y 1/3 en forma de amilosa), 10% de disacáridos,

1469

10% de monosacáridos, 30% de fibra no digerible (celulosa yhemicelulosa). En la digestión de los hidratos de carbono sedistinguen las siguientes fases:

Boca

La amilasa salival hidroliza los enlaces 1,4 obteniéndose co-mo resultado: glucosa, maltosa, maltotriosa (3 moléculas deglucosa) y dextrinas límite (fragmentos que incluyen los enla-ces 1,6 resistentes a la amilasa).

Estómago

El pH gástrico produce hidrólisis no enzimática del almidón.

Intestino delgado

Digestión de los glúcidos

— Fase luminal: amilasa pancreática (mecanismo de ac-ción similar a la salival)

— Fase entérica: mediada por las disacaridasas del bor-de en cepillo de los enterocitos:

• Maltasa: hidroliza maltosa a 2 glucosas.• Sacarasa: hidroliza sacarosa a glucosa+ fructosa.• Lactasa: hidroliza lactosa a glucosa+galactosa.

Como resultado de este proceso de digestión se obtienenmonosacáridos.

1470

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Fig. 1.— Glucólisis y gluconeogénesis.

* Glucocinasa* Hexocinasa

* Translocasa + glucosa 6 fosfatasa (REL)* Alfa glucosidasa (lisosomas)

Fosfofructocinasa Fructosa 1,6 difosfatasa

Glucosa-6-fosfato

Glucosa

Fructosa-6-fosfato

Fructosa 1-6 difosfato

Gliceraldehído 3-fosfato Dihidroxiacetona fosfato

Fosfoenolpiruvato Oxalacetato

Malato

Oxalacetato

Piruvato

Malato

Piruvato

LDH

O O2

Lactato Acetil CoA

MITOCONDRIA

Aldolasa

PiruvatocinasaPiruvatocarboxilasa

Absorción

Los monosacáridos pasan al interior de los enterocitos porun sitema de transporte activo (glucosa y galactosa) o de difu-sión facilitada (fructosa) y de éstos al capilar portal.

Hígado

Los monosacáridos viajan vía portal al hígado, el cual depu-ra durante el primer paso toda la fructosa y galactosa y el 80%de la glucosa sin necesidad de insulina. Una vez dentro del he-patocito los monosacáridos se fosforilan por un sistema de ci-nasas:

La glucosa se fosforila por medio de la hexocinasa (presenteen todos los tejidos) y la glucocinasa (exclusiva del hígado),obteniéndose glucosa 6-fosfato. La glucosa 6-fosfato es utili-zada en:

— Síntesis de lípidos: triglicéridos y colesterol.— Síntesis de aminoácidos no esenciales.— Catabolismo por medio de la glucólisis cuyo producto fi-

nal es la formación del piruvato y acetilCoA a través delcual se incorpora al ciclo de Krebs; en ausencia de oxí-geno se genera lactato. La vía inversa de la glucólisis esla gluconeogénesis (síntesis de glucosa). (Ver fig. 1).

— Shunt de las pentosas: vía que nace y acaba en la glu-cólisis y cuyas funciones principales son generarNADPH y ribosa fosfato necesaria para la síntesis deRNA. Las enzimas esenciales de esta vía son la gluco-sa-6-fosfato deshidrogenasa y la transcetolasa, queutiliza como coenzima a la vitamina B1 (su actividad seutiliza en el diagnóstico del beri-beri).

— Almacenamiento en forma de glucógeno: glucogeno-génesis. La vía inversa es la glucogenólisis. (Ver fig. 2).Se libera al plasma en forma de glucosa libre. Existendos sistemas generadores de glucosa libre:

• La glucosa 6-fosfato pasa al interior del retículoendoplásmico liso (por medio de la traslocasa) yse hidroliza a través de la glucosa 6 fosfatasa.

• Vía alternativa que genera glucosa libre gracias ala enzima lisosomal alfa glucosidasa.

La fructosa 1-fosfato se integra en el metabolismo de la glu-cosa a través de la fructosa-1-fosfato aldolasa. (Ver fig. 3).

La galactosa 1-fosfato se integra en el metabolismo de laglucosa en dos pasos en los que intervienen la galactosa-1-fosfato uridiltransferasa y UDP-galactosa-4-epimerasa. (Verfig. 4).

ALTERACIONES DE LA FASE DIGESTIVA

Deficiencia de disacaridasas (maltasa, sacarasa y lactasa)

Como consecuencia de estos déficit, el sustrato permaneceen la luz intestinal, en donde retiene gran cantidad de agua por

Señale cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la galactosemia clá-sica es falsa:

1. Se debe a una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransfera-sa.

2. Tendencia a la hiperglucemia.3. Aumento de la susceptibilidad a la sepsis bacteriana.4. Cursa con cirrosis y retraso mental.5. Origina cataratas por depósito de galactitol en el cristalino.

Qué porcentaje de glucosa es aclarada en el “primer paso” hepático:

1. 0%.2. 20%.3. 40%.4. 60%.5. 80%.

Una de las siguientes enzimas no interviene en la glucogenogénesis:

1. Alfa-glucosidasa.2. Fosfoglucomutasa.3. UDP glucosa pirofosforilasa.4. Glucógeno sintetasa activa.5. Enzima ramificadora.

La fosforilación de la glucosa durante la glucólisis se realiza por medio de:

1. Fosfoglucomutasa.2. Hexocinasa.3. Alfa-glucosidasa.4. Fosforilasa activa.5. Fosforilasa b cinasa activa.

1471

23

METABOLISMOY NUTRICION

1

2

3

4

RESPUESTAS:1: 2; 2:5; 3: 1; 4: 2.

efecto osmótico y produce diarrea. En el colon los disacáridosson atacados por las bacterias, que los desdoblan en ácido lác-tico, acético y monosacáridos, dando lugar a un cuadro de dia-

rrea espumosa de pH ácido, distensión abdominal, dolor y fla-tulencia. La deficiencia de lactasa es excepcional en niños yfrecuente en adultos (“intolerancia a la leche”). Diagnósticomediante el estudio de la enzima en la mucosa intestinal obte-nida por biopsia. El tratamiento consiste en retirar de la dietalos glúcidos que no se absorben.

Malabsorción de glucosa y galactosa

La anomalía radica en el sistema de transporte activo demonosacáridos del borde en cepillo intestinal y renal. Herenciaautosómica recesiva y clínica similar al déficit de disacaridasascon glucosuria renal.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO INTERMEDIARIO

Metabolismo de la galactosa

Galactosemia

Abarca tres errores congénitos del metabolismo de la galac-tosa (Ver fig. 4):

1472

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Fig. 2.— Metabolismo del glucógeno.

Fig. 3.— Metabolismo de la fructosa

GlucagónAdrenalina

ProteinkinasaAMPc dependiente

Fosforilasa bcinasa inactiva

Fosforilasa bcinasa activa

Fosforilasainactiva

Fosforilasaactiva

Dextrinaslímite

Enzimadesramificadora

+

+

Glucosa-1-fosfato

Fosfoglucomutasa

Glucosa-6-fosfato

Glucosa

+

UDP-glucosa

Glucógeno sintetasaactiva

(desfosforilada)

Enzimaramificadora

Glucógeno sintetasainactiva

(fosforilada)

GlucosaEstimulación vago

Insulina

GlucagónAdrenalina

Glucógeno lineal (1,4)

Glucosa-1-fosfato

Glucosa-6-fosfato

Fosfoglucomutasa

UDP glucosa pirofosforilasa

* Translocasa + glucosa 6 fosfatasa* Alfa-glucosidasa

GLUCOGENOLISIS

GLUCOGENORAMIFICADO

GLUCOGENORAMIFICADO

GLUCOGENOGENESIS

Fructosa

Fructocinasa

Fructosa-1-fosfato

Gliceraldehído-3-fosfato Dihidroxiacetona fosfato

Fructosa-1-fosfato aldolasa

Déficit de galactocinasa

Su gen está en el cromosoma 17. La galactosa se metaboli-za por vías alternativas hacia galactitol, azúcar que se depositaen cristalino determinando la formación de cataratas a las po-cas semanas del nacimiento. Debe sospecharse en todo niñocon cataratas que no elimina sustancias reductoras de la glu-cosa en la orina.

Galactosemia clásica

Se debe a una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil-transferasa (GALT). El depósito de galactitol en el cristalinoda lugar a cataratas. El aumento de concentración de galac-tosa-1-fosfato en hígado y SNC origina cirrosis y retrasomental, y su depósito en riñón e intestino inhibe el transportede los aminoácidos (síndrome de Fanconi y malabsorción se-lectiva de aminoácidos). La elevación de los niveles de galac-tosa en sangre origina una disminución del producción hepá-tica de glucosa y, por consiguiente, induce hipoglucemia. Losniños con galactosemia clásica son más suceptibles a la sep-sis bacteriana (especialmente por Escherichia coli). Diagnós-tico: a) de sospecha: si el paciente ingiere leche elimina azú-cares reductores por la orina que dan una reacción negativacon la glucosa-oxidasa (es decir, no se trata de glucosa); b)despistaje prenatal demostrando un aumento de galactitol enel líquido amniótico; c) definitivo: demostrando deficiencia deGALT eritrocitaria. Tratamiento: eliminar la galactosa de ladieta (sobre todo la leche).

Déficit de UDP-galactosa-4-epimerasa

Raro y de pronóstico incierto.

En la intolerancia hereditaria a la fructosa no se observa:

1. Hepatopatía.2. Daño tubular renal.3. Acumulación de fructosa-1-fosfato por déficit de la fructosa-1-

fosfato-aldolasa.4. Miocardiopatía.5. Hipoglucemia.

Los defectos enzimáticos en la vía de la glucólisis originan anemias hemo-líticas; el defecto enzimático más frecuente es el de:

1. Glucocinasa.2. Hexocinasa.3. Piruvatocinasa.4. Aldolasa.5. Fosfofructocinasa.

La glucogenosis más frecuente es:

1. Enfermedad de Pompe.2. Enfermedad de Cori.3. Enfermedad de Von Gierke.4. Enfermedad de McCardle.5. Enfermedad de Hers.

El diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Cori se realiza me-diante:

1. Biopsia muscular.2. Test de isquemia durante el ejercicio eleva CPK.3. La infusión de adrenalina y glucagón no eleva la glucosa.4. Test de provocación con fructosa y galactosa.5. Biopsia hepática.

1473

23

METABOLISMOY NUTRICION

5

6

7

8

RESPUESTAS: 5: 4; 6: 3; 7: 3; 8: 5.

Fig. 4— Metabolismo de la galactosa.

Galactosa

Galactosa-1-Fosfato

UDP-galactosa

UDP-glucosa

Galactocinasa

Galactosa-1-Fosfato uridiltransferasa

UDP-galactosa-4-epimerasa

1474

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONOT

AB

LA

IG

luco

geno

sis

HEPA

TO-H

IPO

GLU

CEM

ICAS

MUS

CULA

RES

FISI

OPA

TOLO

GIA

ESP

ECIA

L

TIPO

IaIb

IIIVI

antig

uas

VVI

III

IVVO

N G

IERK

ECO

RIHE

RSVI

b, V

III ó

IXM

cCAR

DLE

POM

PEAN

DERS

EN

DEFE

CTO

Glu

cosa

6G

luco

sa 6

fosf

ato

Enzim

aFo

sfor

ilasa

Fosf

orila

sa b

Fosf

orila

saFo

sfof

ruct

oqui

nasa

Alfa

-glu

cosid

asa

Enzim

aBA

SICO

fosf

atas

atra

nslo

casa

desr

amific

ador

ahe

pátic

acin

asa

hepá

tica

mus

cula

rlis

osóm

icara

mific

ador

am

icros

ómica

(Enf

. por

dep

ósito

lisos

ómico

)

PREV

ALEN

CIA

LAM

ASRA

RAFR

ECUE

NTE

RARA

FREC

UENT

ERA

RARA

RAFR

ECUE

NTE

RARA

FREC

UENT

E(ju

díos

nor

teaf

rican

os)

CLIN

ICA

* HIP

OG

LUCE

MIA

Ejer

cicio

inte

nso

Form

a in

fant

ilCI

RRO

SIS

* HEP

ATO

MEG

ALIA

(+ g

rave

)* H

IPER

LIPE

MIA

* Dol

or m

uscu

lar

–Cor

azón

→hi

pertr

ofia

* Cal

ambr

es–H

ígad

o →

hepa

tom

egal

ia

GRA

VEDA

D* R

abdo

mió

lisis

(CPK

y

–Len

gua

→m

acro

glos

ia* m

iogl

obin

uria

)–M

. esq

uelé

tico

→-H

ipot

onía

y d

ebilid

ad+

+ +

++

+ +

+ +

+ +

++

+ (le

ve)

+ (m

uy le

ve)

* Ane

mia

*Hem

olíti

ca (p

or* A

cidos

is lá

ctica

* Esp

leno

meg

alia

*afe

ctac

ión

deFo

rma

juve

nil:

* Hip

erur

icem

ia+

+ +

*fosf

ofru

ctoq

uina

sa–M

. Esq

uelé

tico

→* D

iáte

sis h

emor

rági

ca* M

iopa

tía le

ve*e

ritro

citar

ia)

–dist

rofia

mus

cula

r* T

alla

cor

ta; r

etra

so a

dole

scen

cia* c

on d

eter

ioro

–pro

gres

iva* A

deno

mas

hep

ático

s: ri

esgo

de

* en

algu

nos

* mal

igni

zació

n* a

dulto

s* H

iper

trofia

rena

l* E

sple

nom

egal

ia ±

(lact

ato

y úr

icono

rmal

es)

–Neu

trope

nia;

alte

ració

n–m

igra

ción

de lo

s ne

utró

filos

–Inf

eccio

nes

bact

eria

nas

–rec

urre

ntes

DIAG

NOST

ICO

SOSP

ECHA

:In

fusió

n ad

rena

lina

y gl

ucag

ón n

o el

eva

la g

luco

saTe

st d

e isq

uem

ia d

uran

te e

l eje

rcici

oBI

OPS

IA M

USCU

LAR/

BIO

PSIA

CONF

IRM

ACIO

N:BI

OPS

IA H

EPAT

ICA:

est

udio

enz

imát

icoel

eva

CPK;

no

elev

a la

ctat

o.HE

PATI

CAHE

PATI

CABI

OPS

IA M

USCU

LAR:

Est

udio

enzim

ático

.

TRAT

AMIE

NTO

* Evit

ar a

yuno

: ALI

MEN

TACI

ON

FREC

UENT

EEv

itar e

jerc

icio

NO T

IENE

* DIE

TA R

ICA

EN H

IDRA

TOS

DE C

ARBO

NOIn

gerir

glu

cosa

, fru

ctos

a an

tes

del

ejer

cicio

* Evit

ar fr

ucto

sa y

gal

acto

sa* P

uede

n in

gerir

fruc

tosa

y g

alac

tosa

* ALO

PURI

NOL

a de

man

da* L

as fo

rmas

leve

s ge

nera

lmen

te n

o re

quie

ren

trata

mie

nto

→

Metabolismo de la fructosa

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Déficit de la fructosa-1-fosfato aldolasa con acumulación defrutosa-1-fosfato en los tejidos originando hepatopatía, dañotubular renal e hipoglucemia (Ver fig. 3).

Defectos de la glucólisis

Originan anemias hemolíticas. El defecto enzimático másfrecuente es el déficit de piruvatocinasa (Ver fig. 1).

Defectos de la gluconeogenesis

Déficit de fructosa-1,6-difosfatasa

Origina un bloqueo de la gluconeogénesis a partir de losprecursores normales lactato, glicerol y alanina. El manteni-miento de la glucemia depende de la administración exógenade glucosa. La acidosis láctica produce hiperventilación, som-nolencia y coma, generalmente con hipoglucemia y cetosis(Ver fig. 1).

Defectos del shunt de las pentosas

Originan anemias hemolíticas. El defecto enzimático másfrecuente es el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Glucogenosis

Enfermedades por depósito de glucógeno (Ver fig. 2 y tablaI). Todas son de herencia autosómica recesiva, excepto el défi-cit de fosforilasa b cinasa hepática con formas AR y ligadas alcromosoma X. Se manifiestan en la infancia pero existen for-mas leves que pueden observarse por primera vez en el adultoy que generalmente no requieren tratamiento.

No se considera glucogenosis hepato-hipoglucémica a:

1. Enfermedad de McCardle.2. Enfermedad de Von Gierke.3. Enfermedad de Cori.4. Glucogenosis Ib.5. Enfermedad de Hers.

El déficit de enzima desramificadora da lugar a:

1. Enfermedad de Andersen.2. Enfermedad de Cori.3. Enfermedad de Von Gierke.4. Enfermedad de McCardle.5. Enfermedad de Pompe.

Señale cuál de los siguientes datos clínicos no se observa en la enferme-dad de Von Gierke:

1. Hiperlipemia.2. Hipertrofia renal.3. Ácido úrico normal.4. Adenomas hepáticos con riesgo de malignización.5. Hipoglucemia.

No está indicado en el tratamiento del déficit de glucosa 6 fosfato translo-casa microsómica (glucogenosis Ib):

1. Alimentación frecuente.2. Dieta rica en hidratos de carbono.3. Alopurinol a demanda.4. Ingestión de fructosa y galactosa.5. Evitar el ayuno.

1475

23

METABOLISMOY NUTRICION

9

10

11

12

RESPUESTAS:9: 1; 10: 2; 11: 3; 12: 4.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 1-2% de la población general (75% diabetes ti-po II; 25% diabetes tipo I).

DIAGNOSTICO

Screening

Indicaciones

— Historia familiar de diabetes mellitus.— Obesos importantes.— Antecedentes de fetos macrosómicos, abortos o mor-

bilidad perinatal.— Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semana.— Historia recurrente de infecciones urinarias, genitales

o dermatológicas.

Métodos screening

— Adultos: determinación de glucemia basal; glucemiabasal ≥115 mg./dL es considerada indicación de testdiagnóstico

— Niños: determinación de glucemia basal; glucemia basal≥130 es considerada indicación de test diagnóstico

— Embarazadas: SOG con 50 gr. de glucosa; glucosa ba-sal ≥105 mg./dL o ≥140 m./dL a la hora es indicaciónde test diagnóstico

Diagnóstico

Indicaciones

— Screening positivo.— Clínica compatible con glucemias no diagnósticas.— Clínica incompleta.

Criterios

Diabetes mellitus

— Ayunas (después del reposo nocturno): concentraciónde glucosa en plasma venoso ≥140 mg./dL al menosen dos ocasiones diferentes.

— Una glucemia superior a 200 mg./dL en cualquier mo-mento del día y signos y síntomas clásicos de diabe-tes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso)

1476

EpidemiologíaDiagnósticoClasificaciónPatogeníaManifestaciones clínicas

TratamientoComplicaciones metabólicas agudas de la diabetesComplicaciones tardías de la diabetesAlteraciones diversas de la diabetes

DIABETESDIABETES

Capítulo II

Indice

—Después de la ingestión de 75 gr. de glucosa: concen-tración de glucosa en plasma venoso ≥200 mg/dL alas 2 horas y en al menos alguno de los puntos de laprueba (es necesario detectar dos valores ≥200mg./dL para el diagnóstico).

Intolerancia a la glucosa

Si la cifra de glucosa a las 2 horas varía entre 140 y 200mg./dL y uno de los valores de la prueba es igual o superior a200 mg./dL.

La sobrecarga oral con glucosa (SOG) conduce a un diagnós-tico excesivo de diabetes, probablemente por la situación deestrés que produce la respuesta patológica, y la mayor partede sujetos diagnosticados de diabetes o de intolerancia a laglucosa mediante SOG nunca presentan hiperglucemia ni dia-betes sintomática durante el ayuno.

Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosamuestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemiaen ayunas o diabetes sintomática, aunque en la actualidad noes posible predecir el riesgo individual.

CLASIFICACION

Clases clínicas

Diabetes mellitus

Primaria

— Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipo I).— Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID, ti-

po II).

• DMNID con obesidad.• DMNID no obesa (¿DM tipo I en evolución ?).• Diabetes mellitus de la edad adulta en el joven

(MODY o Síndrome de MASON).

* Herencia AD.* Hiperglucemia leve en personas jóvenes re-

sistente a la cetosis.* Asociada a mutaciones gen glucocinasa (cro-

mosoma 6).

Secundaria

— Enfermedades pancreáticas (por destrucción del pán-creas): pancreatitis crónica (alcohólicos), carcinomade páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pan-createctomía.

— Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrain-sulares): acromegalia (GH), feocromocitoma (catecola-minas). S. de Cushing (corticoides), glucagonoma (glu-cagon), hiperaldosteronismo primario (aldosterona no-es contrainsular pero produce hipoK que altera la libe-ración de insulina).

Señale cuál de las siguientes situaciones no constituye una indicación parala realización de un screening para descartar diabetes:

1. Mujeres embarazadas entre la 17 y la 22 semana.2. Historia familiar de diabetes mellitus.3. Antecedentes de fetos macrosómicos.4. Historia recurrente de infecciones urinarias, genitales o dermato-

lógicas.5. Obesos importantes.

Cuando un enfermo presenta intolerancia hidrocarbonada:

1. Tiene un riesgo incrementado de desarrollar microangiopatía.2. Debe iniciar tratamiento con antidiabéticos orales.3. Un 50% de estos enfermos desarrollarán diabetes.3. Debe repetirse una sobrecarga oral con glucosa cada tres meses.5. Existe una mayor probabilidad de que presente hipertensión arte-

rial.

El parámetro más adecuado para el control diario de la diabetes mellituses:

1. Glucemia capilar.2. Glucosuria.3. Cetonuria.4. Fructosamina.5. Hemoglobina glucosilada.

Señale cuál de los siguientes fármacos tiene acción hipoglucemiante:

1. Diuréticos tiazídicos.2. Glucocorticoides.3. Antidepresivos tricíclicos.4. Haloperidol.5. Difenilhidantoína.

1477

23

METABOLISMOY NUTRICION

13

14

15

16

RESPUESTAS:13: 1; 14: 5; 15: 1; 16: 4.

— Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréti-cos tiacídicos (por hipoK),glucocorticoides, estrógenos(anticonceptivos) (provocan resistencia periférica a lainsulina), catecolaminas, fenitoína, fenotiazinas, anti-depresivos tricíclicos, antihipertensivos (antagonistasdel Ca porque para la liberación de insulina se necesi-ta Ca), pentamidina (tóxico directo para células beta).

— Anomalías de los receptores de insulina: Acantosis ni-gricans.

— Síndromes genéticos; los más frecuentes: lipodistro-fias, distrofia miotónica, ataxia-telangiectasia.

— Miscelánea:

• Diabetes relacionada con la malnutrición (diabe-tes tipo J).

* Fibrocalculosa: cálculos en conducto pancreá-tico consecuencia de la metabolización deglucósidos cianógenos de la tapioca.

* Relacionada con falta de proteínas: se carac-teriza por resistencia a la insulina.

• Otras.

Intolerancia a la glucosa

Individuos con niveles plasmáticos de glucosa más altos delo normal pero más bajos de los considerados diagnósticos pa-ra diabetes mellitus. Diagnóstico por SOG. 25% de pacientesdiagnosticados de intolerancia hidrocarbonada (IH) desarrolla-rán diabetes. Los pacientes con IH no tienen riesgo incremen-tado de complicaciones microvasculares de DM aunque mues-tran una asociación con arterioesclerosis, enfermedad vascularperiférica e hipertensión.

Diabetes gestacional

Alteración hidrocarbonada que se presenta durante el em-barazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que se quedanembarazadas). Afecta al 2% de embarazadas habitualmentedurante el 2.°-3.° trimestre del embarazo (cuando aumentanhormonas contrainsulares). Riesgo aumentado de morbimorta-lidad fetal, por lo que es obligado hacer test screening en todamujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 gr.de glucosa. Después del parto la embarazada debe ser reclasi-ficada en normal/IH/DM. A los 5-10 años el 30-40% de las mu-jeres con diabetes gestacional desarrollaran DM.

Clases de riesgo estadístico

Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa

Personas que han tenido alterada su curva de glucemia endeterminadas situaciones (después de IAM, mientras tomabancorticoides, etc.), pero que una vez resuelta dicha situación latolerancia a la glucosa vuelve a la normalidad.

Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa

Personas que no tienen ni han tenido previamente alteracio-nes en su curva de glucemia pero que por algún motivo presen-tan un riesgo estadístico incrementado para la enfermedad:

— Diabetes tipo I:

• Hermano gemelo afecto.• Hermano HLA idéntico afecto.• Progenitor diabético.• Anomalías en la secreción bifásica de insulina en

respuesta a glucosa i.v.• Anticuerpos elevados contra estructuras del islote

pancréatico.

— Diabetes tipo II:

• Hermano gemelo afecto.• Progenitor o hermano afecto.• Haber tenido hijos de > 4.000 gr. al nacer.• Ser obeso.• Pertenecer a determinados grupos écnicos (eje.:

indios Pima...).

PATOGENIA

Diabetes mellitus tipo I:Autoinmunitaria

Susceptibilidad genética

HLA: Clase I: B8 y B15; Clase II: 95% de pacientes de razablanca expresan DR3 o DR4. Tasa de concordancia en gemelosmonocigóticos <50%. Probabilidad de desarrollo de diabetestipo I en familiares de primer grado es del 5-10%. Presencia deDMNID en padres aumenta el riesgo de DMID en descenden-cia. Impronta sexual: el riesgo de diabetes es cinco veces ma-yor cuando es el padre quien padece la enfermedad en vez dela madre.

Factores ambientales

— Virus (?): variaciones estacionales (coxsackievirus B4,rubéola, CMV, retrovirus, etc).

— Alimentos (?): exposición a la leche de vaca o a losproductos lácteos en etapa precoz de la vida por desa-rrollo de Ac frente a la albúmina bovina con reactivi-dad cruzada con antígeno P69 de la superficie de lacélula pancreática.

Insulinitis

Infiltración por linfocitos T y macrófagos.

Activación de autoinmunidad

Conversión de la célula beta “propia” en “ajena” y activa-ción del sistema inmunitario. La DM tipo I se asocia con fre-cuencia con otras enfermedades autoinmunitarias (tiroiditisde Hashimoto, vitíligo, etc.) y la mayor parte de los pacien-tes presentan anticuerpos frente a la insulina, la GAD (des-

1478

DIABETES

carboxilasa de ácido glutámico) y otros antígenos de la célu-la beta.

Destrucción de las células beta del páncreas por

— Mecanismos celulares (los más importantes): CD8 ymacrófagos

— Mecanismos humorales: anticuerpos contra: la insuli-na, proinsulina, dos tipos de GAD (GAD 65 y GAD 67),carboxipeptidasa H, dos antígenos de los gangliósidos(GT3 Y GM2-1) y anticuerpo frente al transportador decélulas beta (GLUT 2).

Desarrollo de DMID

Destrucción de más del 90% de células beta (no hay afecta-ción de células alfa).

Diabetes mellitus tipo II: No autoinmunitaria

Genética

Mecanismo hereditario desconocido, excepto el síndromede Mason de herencia AD. HLA: ninguna relación. Tasa de con-cordancia en gemelos monocigóticos del 100%. El 40% de her-manos y 33% de la descendencia acaba presentando intole-rancia a la glucosa o diabetes manifiesta.

Fisiopatología

Los pacientes con DM tipo II muestran dos defectos fisioló-gicos: anomalías de la secreción de la insulina y resistencia ala acción de la insulina en los tejidos efectores. Es probableque se necesiten ambos defectos para que se exprese la dia-betes. La mayoría de los autores considera que la resistencia ala insulina es primaria y la hiperinsulinemia secundaria, es de-cir, la secreción de insulina aumenta para compensar la situa-ción de resistencia.

Esta hipótesis se ha relacionado con el depósito de amilinaen el páncreas de los pacientes con diabetes tipo II; la amilinase almacena normalmente con la insulina dentro de los gránu-los secretores y al parecer induce resistencia insulínica en losanimales. La masa de células beta se conserva intacta en laDM tipo II y la población de células alfa aumenta.

MANIFESTACIONES CLINICAS(Ver tabla II)

TRATAMIENTO

Dieta

El seguimiento dietético debe ser más riguroso en los enfer-mos con DMNID, cuyo objetivo primordial debe ser la reduc-ción de peso.

— Calorías: ingesta total inferior a la recomendada oficial-mente. La distribución de las calorías en pacientes con

En la patogenia de la diabetes mellitus tipo I no es cierto que:

1. Los HLA DR3 y DR4 se encuentran en la mayoría de los enfermos.2. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos es del 100%.3. La presencia de diabetes tipo II en padres aumenta el riesgo de

diabetes tipo I en descendencia.4. Se ha implicado a virus y ciertos alimentos como agentes causa-

les.5. Coexistencia frecuente con otras endocrinopatías autoinmunes.

Una de las siguientes endocrinopatías no es causa de diabetes secundaria:

1. Acromegalia.2. Feocromocitoma.3. Síndrome de Cushing.4. Hiperaldosteronismo primario.5. Hipoparatiroidismo.

Respecto a la diabetes mellitus tipo II no es cierto:

1. Niveles de insulina plasmática reducidos o ausentes.2. La forma de inicio suele ser gradual.3. Los enfermos suelen presentar hábito constitucional obeso.4. Edad de inicio por encima de los 40 años.5. Glucagón plasmático elevado.

El comienzo del efecto de la insulina NPH en los diabéticos aparece a las:

1. 3 horas.2. 1 hora.3. 1.5 horas.4. 2 horas.5. 2.5 horas.

1479

23

METABOLISMOY NUTRICION

17

18

19

20

RESPUESTAS: 17: 2; 18: 5; 19: 1; 20: 5.

DMID debe ser fraccionada para evitar las hipogluce-mias (D20%, C35%, C30% y antes de acostarse 15%).

— Proteínas: 0.9 g./kg. de peso. — Hidratos de carbono: 40-60% ingesta energética total

(sin sacarosa). — Grasas: poliinsaturadas como medida antiaterogénica

y rica en ácidos grasos omega 3.

Insulina

Pautas de insulina

Tratamiento insulínico convencional

Administración de una o dos inyecciones al día de insulinaintermedia (del tipo insulina con cinc -lente- o insulina con iso-fano -NPH-) con o sin la adición de pequeñas cantidades de in-sulina regular. El tratamiento del diabético recien diagnostica-do, que no presenta un proceso agudo se puede iniciar de for-ma ambulatoria administrando de 15 a 20 unidades al día (25 a30 en los pacientes obesos). La administración de una sola in-yección de insulina puede ser suficiente si existe capacidad re-sidual de secreción de insulina; los pacientes mal controladoso que precisen dosis totales > 50 unidades al día deben recibirun tratamiento repartido en dos dosis administrando aproxima-

damente 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 an-tes de la cena.

Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina

Administración de una dosis por la noche de insulina inter-media o prolongada junto con insulina regular antes de cadacomida [25% de intermedia/lenta, 75% de regular (40% D,30% C, 30% Ce)].

Para iniciar el tratamiento se pueden administrar 0.6-0.7unidades por kg. de peso corporal.

Infusión continua de insulina por vía subcutánea en lapared abdominal

Se administra el 40% de la dosis diaria total de forma basaly el resto a modo de emboladas preprandiales. Sólo en pacien-tes muy disciplinados y motivados; importante peligro de hipo-glucemia (incluso de muerte).

El ajuste de dosis de insulina debe hacerse cada 48 horas.En intervenciones quirúrgicas se suspende la dosis de in-

sulina intermedia y se realiza tratamiento únicamente coninsulina regular (10 a 20 UI de insulina en un litro de solu-ción glucosada al 5% infundiendo a un ritmo de 100-150mL./hora).

1480

DIABETES

TABLA IICaracterísticas generales de la diabetes

DMID DMNID

Edad de inicio <40 años >40 años

Hábito constitucional Normal o asténico Obeso

Forma de inicio Brusco (período de “luna de miel”) Gradual

Complicaciones agudas Cetoacidosis Coma hiperosmolar

Insulina plasmática Reducida o ausente Normal o elevada

Glucagón plasmático Elevado (supresible con insulina) Elevado (resistente a la insulina)

Tratamiento con insulina Respuesta Respuesta o resistencia

Tratamiento con sulfonilureas Falta de respuesta Respuesta

Tipos de insulina

En la actualidad la mayoría de los pacientes se tratan coninsulina sintética “humana” (menor incidencia de complicacio-nes).

Insulina de acción corta (regular, actrapid, venosulin)

Se emplean en las urgencias diabetológicas y en las pautasde inyecciones subcutáneas múltiples e infusión subcutáneacontínua con bomba. La acción de la insulina en pacientes tra-tados durante períodos prolongados parede estar retrasada de-bido a la presencia de anticuerpos contra la insulina en el plas-ma. El inicio del efecto de una inyección subcutánea de insuli-na rápida en un diabético tiene lugar aproximadamente 1 horadespués (a los pocos minutos en un sujeto normal), alcanzandoun máximo a las 6 horas (2 horas en un sujeto sano) y prolon-gándose por término medio 16 horas (6 a 8 horas en un sujetosano)

Insulina de acción intermedia (NPH, insulatard, lente,monotard)

Utilizada en terapia convencional y en técnica de inyeccio-nes subcutáneas múltiples. El comienzo del efecto de la insuli-na NPH en los diabéticos aparece a las 2.5 horas, alcanzándo-se un máximo a las 11 horas y prolongándose hasta 25 horas,apreciándose valores más próximos en sujetos normales.

Insulina de acción larga (ultralente, ultratard)

Utilizada en la técnica de inyecciones múltiples. Inicio delefecto a las 4-5 horas, máximo a las 8-14 horas y prolongándo-se hasta 24-36 horas.

Resistencia a la insulina

La resistencia insulínica se define como la necesidad de 200o más unidades de insulina al día para controlar la hipergluce-mia y evitar la cetosis.La resistencia es consecuencia del défi-cit casi completo de insulina en la DMID, mientras que en laDMNID el problema radica en la obesidad. La resistencia insu-línica puede ser debida a un defecto:

— Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiin-sulina.

— Receptor: disminución del número de receptores o dela unión de la insulina.

— Postreceptor: anomalía de la transmisión de las seña-les, sobre todo fracaso de activación del receptor tiro-sincinasa.

El problema de los diabéticos con resistencia insulínica sueleser resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina.Los anticuerpos antiinsulina de tipo IgG aparecen prácticamenteen todos los diabéticos a los 60 días de iniciar el tratamiento in-sulínico pero sólo el 0.1% muestran una resistencia significativa

¿Cuál de las siguientes sulfonilureas estaría más indicada en el tratamien-to de un enfermo diabético con insuficiencia reanal avanzada?

1. Acetohexamida.2. Clorpropamida.3. Tolazolamida.4. Glipicida.5. Gliburida.

En el síndrome A de resistencia a la insulina no es cierto:

1. Suele afectar a mujeres jóvenes de talla alta.2. Tendencia al hirsutismo.3. Frecuente asociación con otras enfermedades inmunitarias.4. Anomalías del aparato reproductor tipo poliquistosis ovárica.5. Resistencia por ausencia o disfunción del receptor.

En relación a la diabetes gestacional no es correcto:

1. Se suele tratar con antidiabéticos orales.2. Después del parto la embarazada debe ser reclasificada.3. Un 30-40% desarrollarán diabetes a los 5-10 años.4. Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal.5. Se produce habitualmente durante el 2.°-3.° trimestre del emba-

razo.

Las biguanidas ejercen su efecto antidiabético mediante:

1. Aumentan la actividad cinasa del receptor de la insulina.2. Inhibición de la neoglucogénesis.3. Aumentan el número de receptores de la insulina.4. Estimulación de la liberación de insulina de células beta.5. Aumentan la utilización de la glucosa por el shunt de las pento-

sas.

1481

23

METABOLISMOY NUTRICION

21

22

23

24

RESPUESTAS: 21: 3; 22: 3; 23: 1; 24: 2.

y de ellos aproximadamente el 20-30% presentan alergia conco-mitante a la insulina. La resistencia suele aparecer en las prime-ras semanas del tratamiento o muchos años después y el co-mienzo suele ser gradual (hiperglucemia incontrolable) y en oca-siones brusco (como cetoacidosis). El tratamiento de este sín-drome requiere la administración concomitante de corticoides.

La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel quesuele localizarse en los pliegues posteriores y laterales delcuello, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo físicode resistencia a la insulina.

Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la in-sulina:

— Obesidad (causa más frecuente): disminución del nú-mero de receptores y sobre todo defecto postreceptor.

— Síndrome A: mujeres jóvenes, de talla alta, con ten-dencia al hirsutismo y anomalías del aparato repro-ductor, con probable poliquistosis ovárica. Resistenciapor ausencia o disfunción del receptor.

— Síndrome B: mujeres mayores con signos de enferme-dad inmunitaria (artralgias, alopecia, aumento del ta-maño de las glándulas salivales, proteinuria, leucope-nia y ANAs positivos). Resistencia por anticuerpo con-tra el receptor de insulina.

— Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada)— Otros: leprecaunismo, ataxia-telangiectasia, síndro-

mes de Rabson-Mendenhall, Werner, Alström y de hi-perplasia pineal.

Alergia a la insulina

Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina.

Clínica

Reacciones locales inmediatas (escozor o picor local), reaccio-nes locales tardías (tumefacción indurada que dura hasta 30 ho-ras) o reacciones sistémicas (urticaria generalizada o anafilaxia).

Antidiabéticos orales

No están indicados en la DMID. En la DMNID leve la gluco-sa plasmática se normaliza con los agentes orales pero no sue-le hacerlo en aquellos con hiperglucemia significativa, aunquese produzca una mejoría, motivo por el cual un elevado porcen-taje de DMNID se trata con insulina.

Sulfonilureas

M. de acción

Estimulan la liberación de insulina de células beta (acciónfundamental), aumentan el número de receptores de insulina yla utilización de glucosa estimulada por la insulina de forma in-dependiente al incremento de la unión de la insulina.

Tipos

Acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida,glipicida y gliburida. Todos ellos tienen metabolismo e inacti-vación en hígado/riñones, excepto:

— Tolazolamida y tolbutamida: se inactivan únicamenteen el hígado y deben emplearse en pacientes con en-fermedad renal significativa

— Clorpropamida: se inactiva únicamente en el riñón ysensibiliza al túbulo renal a la ADH, motivo por lo queresulta útil en pacientes con diabetes insípida parcialaunque produce retención hídrica en pacientes con DM.

Los fármacos más recientes (glipicida y gliburida) son efica-ces en dosis más pequeñas.

Biguanidas

M. de acción

Disminuyen la glucemia porque inhiben la neoglucogénesis.

Tipos

Metformina y fenformina (no están autorizadas en EE.UU.por su posible relación con acidosis láctica). No se deben dar alos pacientes con nefropatías y el tratamiento debe suspender-se en presencia de náuseas, vómitos, diarrea o enfermedad in-tercurrente

Fármacos en estudio

— Derivados tiazolidínicos (pioglitazona): reduce la glu-cemia aumentando la actividad cinasa del receptor dela insulina

— Dos péptidos naturales para el tratamiento coadyu-vante de la DMNID:

• Factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1, soma-tomedina).

• Péptido del tipo glucagón 1 (GLP-1, del inglés,glucagon like peptide 1).

Otros tratamientos

Trasplante del pancreas (en su totalidad o de células delos islotes)

Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplan-te renal (el tratamiento inmunosupresor del riñón protege si-multáneamente al páncreas) y ha curado la diabetes de algu-nos pacientes

Prevención de la diabetes autoinmunitaria

— Administración de inmunosupresores (ciclosporina) endiabetes de inicio reciente (malos resultados).

— Administración de insulina preventiva en sujetos conprobabilidad de padecer diabetes basándose en lapresencia de anticuerpos frente a las células de los is-

1482

DIABETES

lotes y respuesta disminuida de insulina tras una so-brecarga de glucosa IV (en fase de ensayo).

Autocontrol y vigilancia de la diabetes

Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insu-lina realizan el control y modifican el tratamiento en función dela determinación en domicilio de la glucemia capilar. El estudiode la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad para el con-trol de la diabetes porque el umbral renal de glucosa es varia-ble (180 a 220 mg./dL de glucosa plasmática) y se eleva alaparecer la enfermedad renal. La medición de la cetonuria con-tinúa siendo importante. Las complicaciones degenerativas dela diabetes se reducen con un control adecuado de la gluce-mia, aunque no se consiga devolver la glucemia a los valoresnormales.

La hemoglobina glucosilada (Hb A1c) es uno de los compo-nentes de la hemoglobina que está presente en las personasnormales y aumenta en presencia de hiperglucemia debido a laglucosilación no enzimática de los aminoácidos valina y lisina.Ofrece estimación del control diabético de los 3 meses anterio-res. Los valores normales dependen de cada laboratorio, aun-que por término medio los sujetos no diabéticos tienen una HbA1c del 6% y los diabéticos mal controlados alrededor de 10-12%.

La determinación de la albúmina glucosilada se puede em-plear para vigilar el control diabético a lo largo de 1 a 2 sema-nas, pero apenas se emplea en clínica.

Hipoglucemia, efecto Somogyi y fenómeno del alba

Hipoglucemia

Principal complicación de los diabéticos insulinodependien-tes. La protección frente a la hipoglucemia tiene lugar normal-mente mediante dos mecanismos que se ponen en marcha aldescender la glucemia:

— Detención de la liberación de insulina.— Movilización de hormonas contrarreguladoras: gluca-

gón (la principal), catecolaminas (A y NA de la médulasuprarrenal y del SN simpático) y cortisol y GH (en hi-poglucemias sostenidas).

Los pacientes diabéticos a medida que progresa su enfer-medad pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidasa la pérdida de la capacidad secretora de A y NA responsa-bles de la clínica de alarma incial (síntomas del SN autóno-mo: sudoración, nerviosismo, temblor, hambre, etc.), pasandoa predominar los síntomas dependientes del SNC (confusión,trastornos de la conducta, pérdida de conocimiento y convul-siones).

En los pacientes conscientes se administra azúcar y en losinconscientes glucosa i.v. o glucagón i.m.

La hemoglobina glucosilada permite una estimación del control diabéticodurante los últimos:

1. 7 días.2. 15 días.3. 30 días.4. 2 meses.5. 3 meses.

La hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida a la secreciónnocturna de GH durante el sueño que se corrige aumentando la dosisde insulina se denomina:

1. Fenómeno de la luna de miel.2. Fenómeno del alba.3. Fenómeno de Somogyi.4. Hiperglucemia del despertar.5. Fenómeno de Vivas.

En la cetoacidosis diabética es habitual encontrar los siguientes datos ana-líticos excepto:

1. Leucocitosis.2. Hiponatremia.3. Hipertrigliceridemia.4. Acidosis con anión GAP normal.5. Hiperazoemia prerrenal.

El tratamiento con insulina en perfusión continua a 6 U.I./hora en la cetoa-cidosis diabética debe realizarse hasta:

1. Glucemia <350 mg/dL.2. Glucemia <300 mg/dL.3. Glucemia <250 mg/dL.4. Glucemia <200 mg/dL.5. Corregir la acidosis.

1483

23

METABOLISMOY NUTRICION

25

26

27

28

RESPUESTAS: 25: 5; 26: 2; 27: 4; 28: 5.

Fenómeno de Somogyi

Más frecuente en niños. Hiperglucemia de rebote despuésde un episodio de hipoglucemia y se debe a la liberación dehormonas contrarreguladoras. Se debe sospechar cuando hayoscilaciones amplias de las glucemias en intervalos breves detiempo. Puede haber ausencia de síntomas o sensación impe-riosa de hambre y aumento de peso en el contexto de hiperglu-cemia progresiva por exceso de insulina (la insulinización ina-decuada determina pérdida de peso). Se debe reducir la dosisde insulina.

Fenómeno del alba

Hiperglucemia en las primeras horas de la mañana por lasecreción nocturna de la GH durante el sueño. Se evita aumen-tando la dosis de insulina.

La hiperglucemia matutina puede ser consecuencia de unfenómeno de Somogyi nocturno o de un fenómeno del alba; ladistinción entre ambos es importante por la distinta actitud te-rapéutica que conllevan y se realiza determinando la glucosa alas 3 de la madrugada.

COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDASDE LA DIABETES

Cetoacidosis diabética

Complicación de la DMID (y rara vez de la DMNID)

Etiología

Inicio de diabetes juvenil, abandono o errores en la adminis-tración de la insulina, estrés físico (p. ej., infección, cirugía) oemocional a pesar de mantener el tratamiento insulínico; en el20% no se encuentra causa.

Fisiopatología

Es necesaria la combinación de un déficit de insulina y unaumento relativo o absoluto de glucagón. Estos cambios hor-monales producen dos efectos esenciales:

La gluconeogénesis se eleva al máximo y la utilización peri-férica de la glucosa se reduce, apareciendo una hiperglucemiagrave (diuresis osmótica, con depleción de volumen y deshidra-tación).

Se activa el proceso cetógeno (aumento de la lipólisis y dela concentración plasmática de ácidos grasos libres) y se iniciael desarrollo de la acidosis metabólica.

Clínica

— Consciente o ligeramente estuporoso (85%), aunquesin tratamiento se desarrolla alteración de la cons-ciencia, incluso coma.

— Fétor cetonémico (olor a manzanas).

— Respiración de Kussmaul (taquibatipnea que aparecea partir de pH <7.10 y desaparece cuando pH <6.80por alteración del centro respiratorio).

— Náuseas y vómitos. — Dolor abdominal (por la acidosis metabólica). — Deshidratación (vómitos+diuresis osmótica). — Hipotermia (por vasodilatación periférica por la acido-

sis); la fiebre sugiere infección.

Analítica

— Hiperglucemia (300-800 mg./dL). — Cuerpos cetónicos en plasma y orina. — Acidosis con aumento de anión GAP (el hiato aniónico

está producido por el acetoacetato y beta-hidroxibuti-rato).

— Leucocitosis (no indica necesariamente infección). — Potasio inicialmente normal o elevado para posterior-

mente descender por debajo de límites normales. — Fósforo inicial alto con depósitos orgánicos reducidos. — Hipomagnesemia ocasional. — Hiponatremia (si es intensa sugiere que se trata de un

artefacto por la hipertrigliceridemia). — Hipertrigliceridemia. — Hiperazoemia prerrenal. Elevaciones ocasionales de

amilasa sérica (de origen salival sin pancreatitis) y deCPK.

Diagnóstico diferencial

Principalmente con la cetoacidosis alcohólica, que se corri-ge con la administración de glucosa I.V.+tiamina.

Tratamiento

Insulina

I.v. (en bolo o en venoclisis continua) o i.m. (nunca por víasubcutánea); 6-10 U.I./hora hasta corregir la acidosis.

Líquidos i.v.

El déficit de líquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se ad-ministran soluciones salinas y cuando la glucemia desciendepor debajo de 300mg/dL se inicia la administración de sueroglucosado al 5% para prevenir el edema cerebral tardío.

Potasio

El tratamiento sustitutivo es siempre necesario, pero el mo-mento de su administración depende de la kaliemia.

Bicarbonato

Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH de 7.0 o in-ferior), sobre todo en caso de hipotensión. Se debe detener lavenoclisis cuando el pH llegue a 7.2.

1484

DIABETES

Para vigilar la respuesta al tratamiento hay que recordar dospuntos esenciales:

— La glucosa plasmática desciende siempre más rápida-mente que los cuerpos cetónicos en el plasma, por locual la administración de glucosa e insulina se debemantener hasta que desaparezca la cetosis.

— La concentración plasmática de cuerpos cetónicos noes muy útil y los parámetros más importantes que hayque vigilar son el pH y el hiato aniónico (el pH aumen-ta y el anión GAP disminuye si hay buena evolución).

Evolución

Mortalidad del 10%, sobre todo por complicaciones tardías(IAM, neumonía) y no por la propia cetoacidosis; en los niñosuna causa frecuente de muerte es el edema cerebral provoca-do por el desequilibrio osmótico entre el cerebro y el plasmacuando se corrige rápidamente la glucemia.

Signos de pronóstico desfavorable al ingreso

— Hipotensión.— Hiperazoemia.— Coma profundo.— Enfermedades asociadas.

Complicaciones agudas

— Dilatación gástrica aguda o gastritis erosiva.— Resistencia a la insulina: acidosis persistente después

de 4 a 6 horas de tratamiento adecuado.— Mucormicosis: dolor facial, secreción nasal sanguino-

lenta, ennegrecimiento de los cornetes nasales, visiónborrosa, proptosis.

— Síndrome de dificultad respiratoria: hipoxemia en au-sencia de neumonía, enfermedad pulmonar crónica oinsuficiencia cardíaca.

— Trombosis vascular: ictus u otros signos de isquemia.

Coma hiperosmolar

Complicación típica de DMNID, aunque también puede apa-recer en los DMID, que reciben una cantidad suficiente de in-sulina para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglu-cemia.

Fisiopatología

Síndrome de deshidratación profunda provocado por la diure-sis hiperglucémica mantenida en condiciones en las que el pa-ciente no es capaz de beber suficiente agua para reponer la pér-dida de líquidos (ej., ancianos con ictus o infecciones sobreaña-didas). También puede aparecer tras diálisis peritoneal, hemo-diálisis, alimentación por sonda con fórmulas ricas en proteínas,venoclisis de sobrecargas intensas de hidratos de carbono, em-pleo de fármacos osmóticos como el manitol o la urea, otros fár-

La medida más urgente en el tratamiento del coma hiperosmolar es:

1. Insulina en bolo.2. Insulina en perfusión.3. Administración de líquidos.4. Corrección de la acidosis.5. Administración de antibióticos.

Enfermo diabético que en el curso de una cetoacidosis diabética presentatumefacción dolorosa periorbitaria y perinasal con secreciones nasa-les sanguinolentas. El tratamiento de elección es:

1. Cefalosporinas de 3.a generación.2. Corticoides.3. Aminoglicósidos.4. Anfotericina B.5. Aciclovir parenteral.

En la cetoacidosis diabética es cierto que:

1. La presencia de leucocitosis implica la existencia de infección so-breañadida.

2. Es la complicación metabólica aguda más frecuente de la DM-NID.

3. Debe administrarse un bolo inicial de insulina subcutánea.4. Puede aparecer hipomagnesemia.5. La hiponatremia es un signo de mal pronóstico.

En un paciente diabético la aparición en superficie anterior de las piernasde placas con zona amarillenta central rodeada de un halo marrón essugerente de:

1. Necrobiosis lipoídica diabética.2. Ampollosis diabética.3. Acantosis nigricans.4. Escleredema.5. Candidiasis cutánea.

1485

23

METABOLISMOY NUTRICION

29

30

31

32

RESPUESTAS:29: 3; 30: 4; 31: 4; 32: 1.

macos como la difenilhidantoína, esteroides, inmunosupresores,diuréticos y en diabéticos insulinodependientes que reciben can-tidad suficiente de insulina para evitar la cetosis, pero no paracontrolar la hiperglucemia. La razón por la que no se produce ce-toacidosis en la diabetes tipo II se desconoce.

Clínica

— Síntomas dependientes del SNC: disminución del ni-vel de conciencia hasta coma, convulsiones a vecesde tipo jacksoniano, hemiplejía transitoria.

— Deshidratación extrema. — Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis

por gramnegativos. — La deshidratación provoca aumento de la viscosidad

sanguínea con trombosis in situ diseminadas y hemo-rragias secundarias a CID.

— A veces se asocia pancreatitis aguda.

Analítica

— Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 1.000mg./dL). Osmolaridad sérica muy elevada.

— Acidosis metabólica leve (el bicarbonato oscila alre-dedor de 20 nmol./L; si el bicarbonato es < de 10nmol/L y no se elevan los cuerpos cetónicos en plas-ma, existe acidosis láctica).

— La natremia no suele elevarse por la hiperglucemia (ladeshidratación es más grave que la que suponemospara las cifras de Na).

— Hiperazoemia prerrenal con marcado aumento delBUN y la creatinina.

Tratamiento

Líquidos i.v.

El déficit de líquidos suele ser de 10 a 11 L; la medida másimportante en el tratamiento del coma hiperosmolar es la ad-ministración rápida de grandes cantidades de líquidos i.v.

Insulina

Para corregir más rápidamente la hiperglucemia.

Potasio

Administración de forma más precoz que en la CAD debidoal desplazamiento intracelular de K en plasma a lo largo deltratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis.

Bicarbonato

Si acidosis láctica.

Antibióticos

Si infección.

Evolución

Tasa de mortalidad muy elevada (50%). La presencia deneumonía o sepsis por gramnegativos indica pronóstico desfa-vorable.

COMPLICACIONES TARDIAS DE LA DIABETES

En general se desarrollan a los 15-20 años de la manifesta-ción de la hiperglucemia. La causa de las complicaciones dia-béticas se desconoce y probablemente sea multifactorial:

— La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolíticaactivándose la vía del poliol, por la cual la glucosa sereduce a sorbitol a través de la enzima aldol-reducta-sa; el sorbitol funciona como una toxina tisular y se haimplicado sobre todo en la patogenia de neuropatía yretinopatía

— La glucación (adición no enzimática) de las proteínasdel organismo (hemoglobina, albúmina, proteinas delcristalino, colágena, lipoproteínas, etc), alterando sufunción, se ha implicado en la génesis de múltiplescomplicaciones; así, la glucación de las LDL hace queno sean reconocidas por el receptor normal de LDL au-mentando su vida plasmática, mientras que las HDLglucadas sufren un recambio más rápido que las HDLnativas. La relación LDL/HDL elevada favorece la ate-rogénesis al alterar el transporte inverso del coleste-rol desde las lesiones ya establecidas.

La hiperglucemia o los trastornos metabólicos de la diabe-tes causan o influyen en el desarrollo de las complicaciones,pero no existe ninguna prueba definitiva de que las complica-ciones tardías puedan evitarse o se corrijan tras la casi norma-lización prolongada de la glucosa plasmática

Microangiopatía diabética

Depósito de material glicoproteico a nivel de la membranabasal de los capilares:

Retinopatía diabética (Ver sección Oftalmología)

Nefropatía diabética (Ver sección Nefrología)

Macroangiopatía diabética

La aterosclerosis se produce de forma más extensa y precozque en la población general y produce síntomas de localizaciónvariada:

— Coronarias: afectación más difusa y periférica. El in-farto de miocardio silente es más frecuente en la dia-betes y se debe sospechar siempre que aparezcan sín-tomas repentinos de insuficiencia ventricular izquier-da. La diabetes también se asocia con cuadros clíni-cos de insuficiencia cardíaca con coronarias angiogra-ficamente normales.

1486

DIABETES

— Vasos cerebrales: ictus.— Vasos periféricos: claudicación intermitente, gangre-

na, úlcera vasculopática e impotencia vascular en elvarón.

Neuropatía diabética

Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso, exceptoel encéfalo. Se conocen diversos síndromes que pueden pre-sentarse de forma simultánea:

Polineuropatía diabética (patrón más habitual)

Síntomas bilaterales

Acorchamiento, parestesias, hiperestesias intensas y dolor in-tenso que empeora por la noche; los síndromes dolorosos suelenremitir espontáneamente y duran desde unos meses hasta algu-nos años. La afectación de las fibras propioceptivas determinaanomalías de la marcha y aparición de las articulaciones típicasde Charcot, sobre todo en los pies con pérdida de la bóvedaplantar y fracturas múltiples de los huesos del tarso.

Signos precoces

Abolición de los reflejos tendinosos y pérdida del sentido vi-bratorio; retraso de la fase de relajación del reflejo aquíleo.

Complicaciones

Artropatía neuropática o articulación de Charcot y úlceraneuropática o mal perforante plantar.

Tratamiento

La codeína es el analgésico de elección; también se utilizanamitriptilina, flufenacina y difenilhidantoína.

Mononeuropatía diabética

Parálisis de los pares craneales III, IV o VI (el más frecuentees la parálisis del III para que ocasiona diplopía sin afectacióndel reflejo pupilar); caída de la mano o el pie. Alto grado de re-versibilidad espontánea a lo largo de semanas. No precisa tra-tamiento específico.

Radiculopatía

Síndrome doloroso sensitivo en el área de distribución deuno o varios nervios raquídeos, generalmente de la pared deltórax o del abdomen (puede simular un herpes zoster o un ab-domen quirúrgico agudo). Suele remitir espontáneamente. Noprecisa tratamiento específico.

Neuropatía autónoma

Diagnóstico mediante pruebas clínicas, como la medición dela respuesta de la frecuencia cardíaca a la maniobra de Valsal-va o la bipedestación. Se presenta de diversas formas:

— Aparato gastrointestinal: disfunción esofágica con di-

La forma más habitual de neuropatía diabética es:

1. Mononeuropatía.2. Radiculopatía.3. Neuropatía autónoma.4. Polineuropatía.5. Amiotrofia.

Entre las patologías frecuentemente asociadas a la diabetes no se encuen-tra:

1. Mucormicosis.2. Colecistitis enfisematosa.3. Otitis externa maligna.4. Pielonefritis enfisematosa.5. Síndrome nefrítico.

En cuanto a la resistencia a la insulina es falso:

1. Se define como la necesidad de más de 100 unidades de insulinaal día.

2. Suele deberse a resistencia de tipo prerreceptor por anticuerposantiinsulina,

3. Su tratamiento requiere la administración de corticoides.4. En un 20-30% de los casos hay alergia concomitante a la insulina.5. Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento con insu-

lina.

La mortalidad asociada al coma hiperosmolar es de:

1. 10%.2. 20%.3. 30%.4. 40%.5. 50%.

1487

23

METABOLISMOY NUTRICION

33

34

35

36

RESPUESTAS:33: 4; 34: 5; 35: 1; 36: 5.

ficultades para la deglución, retraso del vaciamientogástrico, estreñimiento, diarrea (suele ser nocturna yresponde al tratamiento con difenoxilato y atropina oloperamida) e incompetencia del esfínter anal.

— Aparato cardiovascular: hipotensión ortoestática (se con-trola haciendo que el paciente duerma con la cabecera le-vantada, aplicando vendajes elásticos en las piernas e in-cluso con expansión de volumen con fludrocortisona), sín-cope e incluso parada cardiorrespiratoria y muerte súbita.

— Aparato genitourinario: el síntoma más precoz es lapérdida de sensación vesical; vejiga neurógena diabé-tica que suele obligar a la colocación de sonda perma-nente. Impotencia y eyaculación retrógada en el varón.

Amiotrofia

Atrofia unilateral con debilidad de los grandes grupos mus-culares del muslo y la cintura pelviana. Se asocia a anorexia ydepresión. Recuperación espontánea en 6-12 meses.

ALTERACIONES DIVERSAS DE LA DIABETES

Infecciones

No son más frecuentes que en los sujetos sanos pero sí másgraves

Otitis externa maligna (Pseudomonas aeruginosa) (Ver sec-ción Otorrinolaringología)

Mucormicosis

Producida por microorganismos de los géneros Mucor, Rhi-zopus y Absidia. Suele aparecer durante o después de un epi-sodio de cetoacidosis diabética y cursa con tumefacción pe-riorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguinolen-tas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos abyacentespor necrosis.

Complicaciones

Parálisis de los pares craneales, trombosis de la vena yugu-lar interna y de los senos venosos cerebrales.

Tratamiento

Anfotericina B y desbridamiento.

Colecistitis enfisematosa

Predominio en varones diabéticos. La gangrena de la vesícu-la biliar es 30 veces más frecuente y la mortalidad 3 a 10 veces

más alta de lo habitual. Tratamiento: colecistectomía y antibió-ticos de amplio espectro (azlocilina más metronidazol).

Pielonefritis enfisematosa

Tasa de mortalidad del 80%. Tratamiento: nefrectomía.

Hepertrigliceridemia

Secundaria a déficit de insulina. El patrón de hiperlipidemiamás frecuente es el de tipo IV.

Lesiones cutáneas

Necrobiosis lipoídica diabética

Lesión con forma de placa con zona amarillenta central ro-deada de un halo marrón que generalmente aparece en la su-perficie anterior de las piernas.

Dermopatia diabética (“manchas brillantes”)

Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulce-ración central que curan dejando cambio difuso de color marrón.

Ampollosis diabética

Causa desconocida,

Candidiasis cutánea y vaginal

Atrofia del tejido adiposo en los lugares de inyecciónde insulina

Piel tensa y cérea

En el dorso de las manos y contracturas articulares (contrac-tura de Dupuytren) en diabéticos insulinodependientes. Los pa-cientes con el síndrome de contractura-piel cérea sufren un de-sarrollo acelerado de las demás complicaciones diabéticas.

Otras alteraciones

Hiperviscosidad y alteraciones de la agregabilidad plaquetaria

Escleredema

Trastorno benigno consistente en un engrosamiento de lapiel de los hombros y de la parte superior de la espalda que si-mula la esclerodermia.

Hiperpotasemia recidivante

1488

DIABETES

CLINICA

Síntomas producidos por secreción excesiva de adrenalina

Sudoración, temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Losprimeros síntomas en personas no diabéticas aparecen cuandola glucemia desciende por debajo de 45 mg./dL.

Síntomas debidos a disfunción del SNC

Mareos, cefalea, visión borrosa, disminución de la agudezamental, pérdida de habilidad motora fina, confusión, convulsio-nes y pérdida de conocimiento. Los síntomas fundamentalesde neuroglucopenia no aparecen hasta que la glucemia se re-duce a 20 mg./dL.

Los síntomas adrenérgicos predominan cuando el descensode las glucemias es rápido y los del SNC cuando la hipogluce-mia debuta de forma gradual. Los pacientes con diabetes me-llitus mal controlada (hiperglucemia crónica) desarrollan sínto-mas a una concentración de glucosa más elevada. Los pacien-tes con diabetes mellitus bien controlada presentan descensodel cortejo sintomático y pueden presentar hipoglucemiasinadvertidas por fracaso de mecanismos contrarreguladores(fundamentalmente liberación de adrenalina).

CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia postprandial

Disminución patológica de la concentración de glucosa úni-

camente después de las comidas. No presentan síntomascuando se suspende la alimentación. Pueden aparecer sin quese detecte ninguna enfermedad. Las causas más frecuentesson:

Hiperinsulinismo alimentario

Causa más frecuente: el 5-10% de pacientes intervenidosde gastrectomía, vagotomía o piloroplastia presentan hipoglu-cemia sintomática al cabo de 1.5-3 horas de la ingesta por va-ciado gástrico rápido y absorción brusca de glucosa con libera-ción excesiva de insulina.

Trastornos genéticos con intolerancia a algún nutriente

Galactosemia, intolerancia a la fructosa, sensibilidad a laleucina.

Idiopática

Hipoglucemia verdadera (rara)

Síntomas adrenérgicos postprandiales más descenso objeti-vado de glucemia durante los síntomas. Patogenia desconoci-da (¿disfunción sutil del aparato gastrointestinal?).

Pseudohipoglucemia

Síntomas adrenérgicos postprandiales (2-5 horas) sin que seobjetive descenso de glucemia. Patogenia desconocida (¿libe-

1489

Clínica Causas de hipoglucemia

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

Capítulo III

Indice

ración mayor de catecolaminas con las comidas?;¿sensibilidadaumentada a cantidad normal de catecolaminas liberadas traslas comidas?).

Hipoglucemia de ayuno

Disminución patológica de glucosa plasmática después de unperíodo de ayuno de pocas o muchas horas. Componente reacti-vo. Suele indicar casi siempre la existencia de enfermedad.

Producción insuficiente de glucosa

Déficit hormonales

De hormonas contrainsulares: hipopituitarismo, insuficienciasuprarrenal, déficit de catecolaminas y glucagón.

Déficit enzimáticos

Déficit de glucosa 6 fosfatasa y otras glucogenosis.

Déficit de sustrato

Hipoglucemia cetósica del niño pequeño, desnutrición gra-ve, atrofia muscular, IRC, fase tardía del embarazo normal (pordisminución fisiológica de alanina, que es el principal aminoá-cido para la gluconeogénesis).

Enfermedades hepáticas adquiridas

Hepatitis grave, cirrosis, congestión hepática en la insufi-

ciencia cardíaca, hipotermia (disminuye la actividad enzimáticadel hígado), IRC (patogenia múltiple: déficit de sustrato, toxi-nas urémicas suprimen la gluconeogénesis hepática, altera-ción de la gluconeogénesis renal, disminución de la depuraciónrenal de la insulina).

Fármacos

Salicilatos (en niños), propanolol (bloquea la respuestaadrenérgica a la hipoglucemia) y alcohol (por disminución delos depósitos de glucógeno y porque la oxidación del alcoholgenera cantidades elevadas de NADH, lo que determina unamenor biodisponibilidad de oxalacetato para la gluconeogé-nesis).

Exceso de utilización de glucosa

a) Hiperinsulinismo

— Hipoglucemia facticia (insulina exógena, sulfonilureas).— Insulinoma:

• Edad: 50-70 años.• Localización más frecuente: cuerpo y cola (habi-

tualmente muy pequeños).• Anatomía patológica: 80% adenomas solitarios;

10% microadenomas múltiples; 10% carcinomas;hiperplasia: Neisidioblastosis (excepcional, sóloen niños).

1490

HIPOGLUCEMIA

TABLA IIIDiagnóstico diferencial entre el insulinoma y el hiperinsulinismo facticio

Insulinoma Sulfonilureas Insulinaexógena

Insulina plasmática Elevada Elevada Muy elevada

Cociente insulina/glucosa Elevado Elevado Muy elevado

Proinsulina Aumenta Normal Normal/baja

Péptido C Aumenta Aumenta Normal/bajo

Anticuerpos antiinsulina Ausentes Ausentes Presentes

Sulfonilureas en plasma/orina Ausentes Presentes Ausentes

Habitualmente benignos (10% malignos). Apareceen 1/3 de pacientes con MEN-I y el riesgo de ma-lignización es mayor (25%).

• Clínica: tríada de WHIPPLE: hipoglucemia de ayu-nas, síntomas de hipoglucemia y mejoría inmedia-ta tras la administración de glucosa. Es caracte-rística la ausencia de manifestaciones vegetati-vas (por ej., hambre) y el predominio de alteracio-nes de la conducta (torpor mental, incoordinaciónmotora al despertarse que mejora tras desayuno yempeora antes de comidas).

• Diagnóstico:

- Test del ayuno prolongado de 72 horas (prue-ba más útil): determinación cada 6 horas deglucosa, insulina, péptido C y cortisol; supre-sión de la prueba cuando hay depresión delnivel de conciencia. El diagnóstico de sospe-cha de hipoglucemia está justificado cuandola glucemia desciende por debajo de 45mg./dL en cualquier punto del ayuno siempreque se desarrollen síntomas característicos.Cuando el cociente insulina/glucosa es >0.3,el diagnóstico puede establecerse casi contoda seguridad.

- Test de supresión: la perfusión de insulinaexógena en una persona normal disminuyelos niveles de péptido C por inhibición de lascélulas beta; en el insulinoma los niveles depéptido C permanecen elevados.

- Diagnóstico de localización: arteriografía se-lectiva de tronco celíaco.

- Diagnóstico diferencial: (Ver tabla III).

• Tratamiento:- De elección: cirugía (en los no localizados se

hace pancreatectomía distal gradual).- Alternativo (preoperatorio, fracaso o negativa

a la cirugía): diazóxido y octreótido (octapép-tido de somatoestatina).

- Insulinoma metastásico: Estreptozotocina(sustancia betacitotóxica)+doxorrubicina (ofluoruracilo).

— Enfermedades inmunitarias con anticuerpos contra lainsulina o el receptor de la insulina (son más frecuen-tes en enfermos con hipertiroidismo tratados con me-timazol).

— Fármacos: pentamidina (citólisis de células beta), di-sopiramida (efecto secretagogo directo de insulina) yquinina en tratamiento de paludismo.

— Sepsis con endotoxinemia: citoquinas actuando direc-tamente sobre células beta.

La prueba más útil para el diagnóstico de insulinoma es:

1. Cociente insulina/glucosa.2. Test de ayuno prolongado de 72 horas.3. Arteriografía selectiva de tronco celíaco.4. Test de supresión.5. Determinación de péptido C en sangre.

La hipoglucemia de ayuno se puede producir en todas las siguientes situa-ciones excepto:

1. Déficit de glucosa 6 fosfatasa.2. Insulinoma.3. Intolerancia a la fructosa.4. Insuficiencia suprarrenal.5. Déficit sistémico de carnitina.

Una de las siguientes afirmaciones respecto al hiperinsulinismo alimenta-rio no es correcta:

1. Los enfermos presentan hipoglucemia sintomática a los 30 minu-tos de la ingesta.

2. Es la causa más frecuente de hipoglucemia postprandial.3. No presentan síntomas cuando se suspende la alimentación.4. Afecta al 5-10% de enfermos intervenidos de gastrectomía, va-

gotomía o piloroplastia.5. En su patogenia se implica una absorción brusca de glucosa con

liberación excesiva de insulina.

Entre las causas de hipoglucemia de ayuno con exceso de utilización deglucosa e hiperinsulinismo no se encuentra:

1. Hipoglucemia facticia.2. Neisidioblastosis.3. Sepsis.4. Tratamiento con pentamidina.5. Tumores mesoteliales tipo sarcoma.

1491

23

METABOLISMOY NUTRICION

37

38

39

40

RESPUESTAS:37: 2; 38: 3; 39: 1; 40: 5.

Niveles adecuados de insulina

— Tumores extrapancreáticos sólidos: los más frecuen-tes son tumores mesoteliales del tipo de fibromas ysarcomas en general de gran tamaño y de localizaciónmediastínica o retroperitoneal. El mecanismo es posi-blemente múltiple: secreción de sustancias insulina-li-ke (IGF-2), consumo de glucosa por el propio tumor,etc.

— Déficit sistémico de carnitina: en este trastorno los te-

jidos son incapaces de utilizar los ácidos grasos parala producción de energía por déficit de carnitina nece-saria para el transporte de los ácidos grasos hacia lasmitocondrias.

— Déficit de enzimas de la oxidación grasa.— Déficit de HMG-CoA-liasa.— Caquexia por cáncer avanzado: déficit de ácidos gra-

sos libres por ausencia de depósitos de triglicéridosen el tejido adiposo.

1492

HIPOGLUCEMIA

LIPOPROTEINAS

Estructura

Núcleo (no polar) constituido por triglicéridos (TG) y ésteresde colesterol y envoltura (polar) que contiene fosfolípidos, co-lesterol no esterificado y apoproteínas (Ver tabla IV).

Transporte de los lípidos

Vía exógena

Los TG y colesterol de la dieta se incorporan dentro de lascélulas del epitelio intestinal a los quilomicrones (QM), (B48,AI y AII); los QM pasan vía linfática a la circulación general eintercambian apoproteínas con las VLDL y las HDL obteniéndo-se QM modificados (B48, CII y E); los QM modificados sufren laacción de la lipoproteinlipasa (LPL) (activada por apo CII) deltejido adiposo y muscular desprendiéndose los TG (que quedanalmacenados en estos tejidos) y obteniéndose partículas resi-duales (núcleo: rico en colesterol; envoltura: B48 y E) ; las par-tículas residuales son captadas por los hepatocitos (a través

de receptores para apo E) y degradadas en su interior por liso-somas. La vía exógena transporta TG de la dieta hacia el tejidoadiposo y colesterol hacia el hígado.

Vía endógena

Los TG y colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y dela conversión del exceso de hidratos de carbono de la dieta)son liberados a la circulación vehiculados en las VLDL (B100,CII y E); las VLDL sufren la acción de la LPL (activada por apoCII) del tejido adiposo y muscular descargándose de la mayoríade sus TG y transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocosTG; envoltura: B100 y E); la mayoría de las IDL son captadaspor el hepatocito (a través de receptores para apo E) y a travésde la lipasa hepática de triglicéridos son descargadas total-mente de TG transformándose en las LDL (núcleo: colesterol;envoltura: B100); las LDL suministran colesterol a los tejidos,pueden ser captadas de nuevo por el hígado depositando el ex-ceso de colesterol y en un 30% son oxidadas al paso por lostejidos y captadas por el sistema mononuclear fagocítico cons-tituyendo la base de la placa de ateroma. La vía endógena

1493

Lipoproteínas

Alteraciones de los lípidos plasmáticos

Alteraciones de los lípidos tisulares

HIPERLIPOPRHIPERLIPOPROOTEINEMIASTEINEMIASY OY OTRTROS TRASTOS TRASTORNOS DELORNOS DEL

METMETABOLISMO LIPIDICOABOLISMO LIPIDICO

Capítulo IV

Indice

Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO

transporta TG del hígado al tejido adiposo y muscular, coleste-rol del hígado a los tejidos periféricos y devuelve parte del co-lesterol sobrante al hígado.

Vía inversa

Las HDL (AI y AII) son sintetizadas en el hígado; a su pasopor los tejidos la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esactivada por la apo AII esterificando las moléculas de coleste-rol, que de esta manera pueden pasar al núcleo de las HDL; laCETP (colesterol éster transferasa protein) transfiere el coles-terol esterificado desde las HDL a las VLDL, IDL y LDL y a tra-vés de ellas llega hasta el hígado. La vía inversa transporta elcolesterol sobrante de los tejidos hasta el hígado para ser eli-minado por vía biliar.

ALTERACIONES DE LOS LIPIDOS PLASMATICOS

Hiperlipoproteinemias

Primarias (Ver tabla V)

Monogénicas

— Déficit familiar de lipoproteinlipasa (AR).

• Patogenia: elevación de QM en el plasma (nopueden descargarse de TG).

• Clínica precoz dependiente del aumento de QMen páncreas (pancreatitis recurrente en la infan-cia), vasos de la retina (lipemia retinalis), SMF(hepatoesplenomegalia, infiltración M.O.) e his-tiocitos cutáneos (xantomas eruptivos); no predis-pone a la aterosclerosis.

• Diagnóstico: plasma lipémico; patrón tipo 1 en laelectroforesis de las lipoproteínas (ver tabla VI);actividad basal de lipoproteinlipasa disminuida oausente que no aumenta tras la administración i.v.de heparina (la heparina libera la lipoproteinlipasade su unión al endotelio capilar aumentando sucantidad en el plasma en individuos normales).

• Tratamiento: dieta sin grasa (<20 gr/día), TG decadena media (no se vehiculan con los QM) y vita-minas liposolubles.

— Déficit familiar de apo CII (AR).

• Patogenia: acúmulo de QM y VLDL en el plasma. • Clínica similar al déficit de lipoproteinlipasa con

dos diferencias: comienzo tardío y rara vez pre-sentan xantomas eruptivos.

• Diagnóstico: plasma lechoso; patrón 1 ó 5 en laelectroforesis de las LP; ausencia de apo CII ydescenso llamativo de los TG tras transfusión deplasma normal (rico en apo CII).

1494

HEPERLIPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

TABLA IVCaracterísticas de las lipoproteínas del plasma humano

Lipoproteínas Lípido Apoproteína Electroforesis Diámetroprincipal (nm)

Quilomicrones AI, AII, 800-5.000Partículas residuales TG dieta B48, Origen

CI, CII, CIII,E.

VLDL TG endógenos B100, Pre-beta 300-800CIIE

IDL TG. B100 Pre-beta 250-350Esteres de CIII lentacolesterol E

LDL Esteres de B100 Beta 180-280colesterol

HDL Esteres de AI, AII. Alfa 50-120colesterol

• Tratamiento: restricción de grasas y en las pan-creatitis graves transfusión de plasma.

— Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipoproteine-mia familiar de tipo 3 (AR); la enfermedad se desarro-lla en homocigotos para el alelo E2 de la apoproteínaE, que además presenten otro defecto del metabolis-mo de las lipoproteínas o una enfermedad metabólicaasociada (hipotiroidismo, diabetes u obesidad).

• Patogenia: acúmulo de partículas residuales y deIDL por defecto en la apoproteína E.

• Clínica: inicio a partir de la segunda década conxantomas (xantoma estriado palmar y xantoma tu-beroso), xantelasmas palpebrales y aterosclerosisgrave y fulminante generalizada (IAM prematuros,ictus, claudicación intermitente).

• Diagnóstico: banda beta amplia en la electrofore-sis de LP (patrón de tipo 3); cocientecolesterol/TG > 0,3 en IDL y partículas residualesde los quilomicrones; homocigosis E2.

• Tratamiento: descartar hipotiroidismo subclínico ytratamiento de los trastornos asociados; deriva-dos del ácido fíbrico (genfibrocilo); ácido nicotíni-co de segunda elección.

— Hipercolesterolemia familiar (AD):

• Patogenia: defecto en el receptor de la LDL (elmás frecuente consiste en un receptor no funcio-nante); aumento de los niveles de LDL.

• Clínica: en los heterocigotos los síntomas apare-cen hacia los 30-40 años y son debidos al depósi-to de ésteres de colesterol derivados de las LDLen coronarias (aterosclerosis coronaria prematuray acelerada con IAM precoces) y macrófagos tisu-lares (xantomas tendinosos -muy típicos de hiper-colesterolemia familiar-, xantelasma y arco corne-al). Los individuos homocigotos (1/millón) se ma-nifiestan más precozmente (aterosclerosis coro-naria antes de los 10 años y muerte antes de los20); presentan desde el parto xantomas cutáneosplanos en lugares expuestos a traumatismos y de-sarrollan estenosis valvular aórtica por depósitosde colesterol a ese nivel.

• Diagnóstico: patrón de tipo 2a y antecedentes enel 50% de los familiares de primer grado. Se pue-de determinar el número de receptores de LDL yel gen mutante.

• Tratamiento: en heterocigotos, dieta pobre en co-lesterol y grasas saturadas. Los fármacos másempleados son las resinas fijadoras de los ácidosbiliares, los inhibidores de la hidroxi-metil glutarilcoenzima A reductasa, el ácido nicotínico y el pro-bucol. Si mala tolerancia a estos fármacos se

La apoproteína CII:

1. Es el constituyente fundamental de la envoltura de las HDL.2. Activa la lipoproteinlipasa.3. Interviene como cofactor de la lecitina colesterol aciltransferasa

(LCAT).4. Es identificada por receptores hepáticos específicos.5. Inhibe la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT).

Señalar la afirmación correcta:

1. El déficit familiar de lipoproteinlipasa se hereda de forma autosó-mica dominante.

2. La hipercolesterolemia familiar es la causa más frecuente de hi-perlipoproteinemia tipo 2a.

3. La hiperlipidemia múltiple se manifiesta desde la infancia.4. En la hipercolesterolemia poligénica sólo están afectados el 10%

de los familiares de primer grado.5. La hiperalfalipoproteinemia familiar se asocia con un mayor ries-

go de cardiopatía isquémica.

El principal defecto implicado en la patogenia de la hipercolesterolemia fa-miliar es:

1. Receptor de la LDL no funcionante.2. Defecto en la apoproteína E.3. Déficit de apo CII.4. Déficit de lipoproteinlipasa.5. Aumento de la concentración de HDL.

Un enfermo que comienza en la 3.a década con una hipertrigliceridemia,VLDL elevadas, sin xantomas eruptivos y test de la heparina positivoposiblemente tendrá:

1. Déficit familiar de lipoproteinlipasa.2. Déficit familiar de apo CII.3. Hiperlipidemia familiar combinada.4. Hiperalfalipoproteinemia familiar.5. Deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT).

1495

23

METABOLISMOY NUTRICION

41

42

43

44

RESPUESTAS: 41: 2; 42: 4; 43: 1; 44: 2.

1496

HEPERLIPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

TABLA VHiperlipoproteinemias primarias

Denominación Fenotipo Colesterol TG Herencia Defectoresponsable

Déficit familiar de 1 + +++ AR Déficit delipoproteinlipasa lipoproteinlipasa

Déficit familiar de apo CII 1 ó 5 + +++ AR Déficit de apo CII

Disbetalipoproteinemia 3 + + AR Apoproteína Efamiliar

Hipercolesterolemia 2a + Normal AD (cr 19) Receptor LDLfamiliar

Hipertrigliceridemia 4 Normal + AD Desconocidofamiliar

Hiperlipidemia familiar 2a, 2b y 4 Normal o Normal o AD Desconocidocombinada + + (aumento apoB)

Hipercolesterolemia 2a + Normal Poligénica Desconocidopoligénica

TABLA VIPatrones de elevación de las lipoproteínas plasmáticas

Patrones Lipoproteína Lípidos

Tipo 1 Quilomicrones Triglicéridos (TG)

Tipo 2a LDL Colesterol

Tipo 2b LDL y VLDL Colesterol y TG

IDL y partículas residualesTipo 3 de los quilomicrones Colesterol y TG

Tipo 4 VLDL TG

Tipo 5 Quilomicrones y VLDL Colesterol y TG

puede indicar la cirugía de derivación ileal. En ho-mocigotos se puede intentar el tratamiento conaféresis mensuales de LDL y/o anastomosis por-to-cava. El trasplante hepático reduce en un 70-80% la concentración de LDL.

— Hipertrigliceridemia familiar (AD):

• Patogenia: ?, elevación de VLDL en plasma con hi-pertrigliceridemia leve o moderada que puedeexacerbarse con diversos factores como la diabe-tes mellitus mal controlada, el alcohol, los anti-conceptivos orales o el hipotiroidismo.

• Clínica: cursa a partir de la pubertad con la tríadaclínica de obesidad, hiperglucemia e hiperinsuline-mia. La HTA y la hiperuricemia son frecuentes. Inci-dencia aumentada de aterosclerosis, que no es de-bida a la hipertrigliceridemia sino a las tres enfer-medades asociadas y a un descenso de las HDL.

• Diagnóstico: plasma claro o turbio; patrón de tipo4 y afectación del 50% de los familiares de pri-mer grado.

• Tratamiento: Control de los factores que exacer-ban el trastorno; fibratos y ácido nicotínico; buenarespuesta a la dieta con aceite de pescado.

—Hiperlipidemia múltiple o familiar combinada (AD):

• Patogenia: ? Aumento de las VLDL y de las LDLcon tres patrones posibles de LP: hipercolestero-lemia (2a), hipertrigliceridemia (2b) o hipercoles-terolemia+hipertrigliceridemia (4). Inicio en la pu-bertad y el fenotipo de un mismo individuo puedevariar a lo largo del tiempo.

• Clínica: aterosclerosis prematura, xantelasmas yarco corneal. La obesidad, intolerancia hidrocarbo-nada, hiperinsulinismo, diabetes mellitus e hiperu-ricemia son más frecuentes en estos pacientes.

• Diagnóstico: hiperlipoproteinemia ( patrones 2a, 2b y4) leve y oscilante a lo largo del tiempo en el mismoindividuo y detección de anomalías lipídicas múlti-ples en el 50% de los familiares de primer grado.

• Tratamiento: se dirige al del lípido predominanteen el momento del estudio.

Poligénicas

— Hipercolesterolemia poligénica: El 85% de la poblaciónhipercolesterolémica padece este trastorno (el resto co-rresponde a la forma heterocigota de la hipercolestero-lemia familiar y a la hiperlipidemia de tipo múltiple).

• Patogenia: ? ; aumento de la LDL. • Clínica: riesgo elevado de aterosclerosis corona-

ria y cerebral, manifestándose a partir de la sextadécada.

Señalar la afirmación falsa acerca de la xantomatosis cerebrotendinosa:

1. Herencia autosómica dominante.2. Se produce acúmulo de colesterol en cerebro, cristalino y tendo-

nes.3. Se debe a un déficit de 26 hidroxilasa hepática.4. Cursa con ataxia cerebelosa y demencia.5. Existe una disminución de la síntesis de sales biliares.

La presencia de amígdalas hipertróficas de color naranja, hepatomegalia yopacidad corneal son característicos de:

1. Abetalipoproteinemia.2. Enfermedad de Tangier.3. Enfermedad de Gaucher.4. Sitosterolemia.5. Deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa.

En el lupus eritematoso sistémico puede existir una hiperlipidemia con elfenotipo:

1. IIa.2. IIb.3. III.4. I.5. IV.

En la hepatitis aguda puede aparecer hiperlipidemia por:

1. Disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa.2. Disminución de la secreción de lecitina colesterol aciltransferasa.3. Producción autónoma de colesterol.4. Disminución del aclaramiento de partículas residuales y VLDL.5. Secreción directa de LDL por el hígado.

1497

23

METABOLISMOY NUTRICION

45

46

47

48

RESPUESTAS:45: 1; 46: 2; 47: 4; 48: 2.

• Diagnóstico: patrón 2a; diagnóstico diferencialcon las otras dos formas de hipercolesterolemia:

- Afectación del 10% de familiares de primergrado (50% en las otras dos).

- Xantomas tendinosos en el 75% de los hete-rocigotos con hipercolesterolemia familiar(ausentes en las otras dos).

• Tratamiento: dieta y fármacos hipolipemiantes.

— Hiperalfalipoproteinemia familiar (herencia poligéni-ca): Aumento de la concentración de HDL de base ge-nética. Parece ejercer cierta protección frente al IAM.

Secundarias

Causas endocrinometabólicas

— Por aumento de secreción de VLDL: diabetes mellitusy enfermedad de Von Gierke (+disminución del cata-bolismo de VLDL por reducción de actividad de la LPL);alcohol y anticonceptivos orales (en individuos conpredisposición genética); Cushing, corticoides exóge-nos y acromegalia.

— Por disminución del catabolismo de VLDL e IDL: hipoti-roidismo.

Causas renales

— Uremia (disminución de la actividad de la LPL).— Síndrome nefrótico (aumento de secreción y disminu-

ción del catabolismo de VLDL, secreción directa deLDL por el hígado).

Causas hepáticas

— Colestasis (disminución de la excreción biliar de co-lesterol).

— Hepatitis aguda (disminución de la secreción deLCAT).

— Hepatoma (producción autónoma de colesterol).

Causas inmunitarias

— Lupus eritematoso sistémico (anticuerpos antihepari-na que inhiben la LPL).

— Paraproteinemias (disminución del aclaramiento departículas residuales y VLDL).

Estrés emocional, IAM, quemaduras extensas, sepsis

Aumento de la secreción y disminución del metabolismo de VLDL.

Hipolipoproteinemias (todas de herencia AR)

Abetalipoproteinemia (enfermedad de BassenKornzweig)

Síntesis defectuosa de apoprot. B con ausencia en el plas-ma de:

— LDL (apo B100): acantocitosis.— QM y VLDL (apo B48): defecto de absorción de lípidos

y vitaminas liposolubles (E): esteatorrea y clínica pordefecto de vitamina E (neuropatía, ataxia y retinitispigmentaria). Tratamiento: vitamina E.

Enfermedad de Tangier (Annalfalipoproteinemia)

Ausencia de producción de apoprot. A; en individuos norma-les la apo A impide que los macrófagos fagociten a la HDL:

— Los macrófagos fagocitan las HDL: hepatomegalia,amígdalas hipertróficas de color naranja.

— Ausencia de HDL en plasma, con lo que el colesterolno es removido de los tejidos: opacidad corneal, poli-neuropatía. Sin aterosclerosis prematura.

ALTERACIONES DE LOS LIPIDOS TISULARES (todas de herencia AR)

Deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa(LCAT)

Acúmulo de colesterol en plasma y tejidos: opacidades cor-neales, dianocitos, insuficiencia renal y aterosclerosis prema-tura.

Xantomatosis cerebro-tendinosa

Déficit de 26 Hidroxilasa hepática, que ocasiona síntesis de-fectuosa de ácidos biliares primarios:

— Disminución de síntesis de sales biliares: litiasis bi-liar.

— Acúmulo de colestanol (metabolito del colesterol) encristalino (cataratas), tendones (xantomas tendinosos)y SNC (corteza: demencia; cerebelo: ataxia; médula:paresia).

Sitosterolemia

Aumento de absorción intestinal de sitosterol (esterol vege-tal), el cual se acumula en tendones (xantomas) y arterias (ate-romas).

1498

HEPERLIPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

INTRODUCCION

Depósitos intralisosómicos anormales por déficit enzimáti-cos o de proteínas activadoras.

Los déficit enzimáticos se heredan de forma autosómicarecesiva, con excepción de la mucopolisacaridosis tipo IIde Hunter, que se hereda de forma recesiva ligada al cro-mosoma X, y la enfermedad de Fabry, que se hereda ligadaal cromosoma X, y se manifiesta con frecuencia en la mu-jer.

Es muy frecuente la heterogeneidad clínica y bioquímica enun mismo trastorno. Fisiopatológicamente se producirán lesio-nes en los órganos en los que se degrada el sustrato; inicial-mente aparecen lesiones de tipo hipertrófico pero en un se-gundo momento (sobre todo en músculo y SNC) aparece atro-fia. Los trastornos son progresivos y muchos mortales en losprimeros años de la vida.

El estudio enzimático es el método idóneo para el diagnósti-co; el consejo genético y el diagnóstico prenatal son muy im-portantes, ya que no existe ningún tratamiento específico efi-caz.

ESFINGOLIPIDOSIS

Gangliosidosis GM1

Déficit de beta-galactosidasa. La forma infantil se caracteri-za por déficit neurológico (retraso mental, convulsiones y ce-guera), hepatoesplenomegalia, displasia esquelética y mancharojo cereza a nivel de la retina (50% de los casos). En jóvenes yadultos se observa un amplio espectro de síntomas óseos, ocu-lares, neurológicos y viscerales. Células espumosas y linfocitosvacuolados en sangre.

1499

IntroducciónEsfingolipidosisLeucodistrofiasEnfermedad de Niemann-PickEnfermedad de GaucherEnfermedad de Fabry

Déficit de lipasa ácidaDepósito de glucoproteínasMucopolisacaridosisMucolipidosisLipofuscinosis ceroide neuronal

ENFERMEDENFERMEDADES POR ADES POR DEPOSITDEPOSITO LISOSOMICOO LISOSOMICO

Capítulo V

Indice

Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO

Gangliosidosis GM2

Enfermedad de Tay-Sachs

Déficit de hexosaminidasa A. Trastono frecuente con mayorprevalencia en judíos askenazies. La forma infantil se mani-fiesta por deterioro neurológico rápidamente progresivo (retra-so mental, convulsiones y ceguera), hiperacusia, macrocefaliay mancha rojo cereza. También puede presentarse en jóvenes(demencia, convulsiones) y adultos (clínica variable).

Enfermedad de Sandhoff

Déficit de hexosaminidasa A y B. Clínica similar a la enfer-medad de Tay-Sachs.

Variante AB de la gangliosidosis GM2

Déficit de proteína activadora de la enzima.

LEUCODISTROFIAS

Leucodistrofia de células globoides o enfermedad de Krabbe

Déficit de galactosilceramida beta-galactosidasa. Cursa conrápido deterioro neurológico (retraso mental, ceguera, leuco-distrofia) y muerte temprana, siendo raras las formas tardías.

Leucodistrofia metacromática

Déficit de arilsulfatasa A. La forma infantil se caracterizapor alteraciones neurológicas graves (retraso mental, cegueray leucodistrofia). En el adulto se manifiesta por una demenciade progresión lenta.

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK

Déficit de esfingomielinasa (formas A y B); forma C: acúmu-lación lisosómica de colesterol (defecto ?). Tres tipos clínicos:A: Alteraciones neurológicas, retraso del desarrollo, hepatoes-plenomegalia y mancha rojo cereza; B: Sin afectación neuroló-gica, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares; C: Dete-rioro neurológico progresivo. Célula espumosa típica en médu-la ósea.

ENFERMEDAD DE GAUCHER

Déficit de beta-glucocerebrosidasa. Forma infantil: hepato-esplenomegalia y progresión neurológica grave con muerteprematura; forma juvenil: menor afectación neurológica; formadel adulto es la enfermedad por depósito lisosómico más fre-cuente. Su incidencia es mayor en judíos askenazies (1/ 2.500)y cursa con disfunción hepática, enfermedad ósea (dolor óseo,fracturas patológicas) y esplenomegalia indolora (pancitope-nia); no existe afectación neurológica.

La fosfatasa ácida está elevada. Célula de Gaucher típica enMO (también aparece en leucemia y mieloma). Tratamiento:esplenectomía y administración de aglucerasa (forma modifi-cada de beta-glucocerebrosidasa).

ENFERMEDAD DE FABRY

Déficit de alfa-galactosidasa A. Síntomas graves en varoneshomicigóticos: neuropatía dolorosa (síntoma fundamental), ma-nifestaciones cutáneas (angioqueratomas, hipo/anhidrosis,opacidad corneal), trombosis vasculares (hemorragia cerebral),miocardiopatía e insuficiencia renal progresiva (por depósitode lípidos en corazón y riñones). Las mujeres heterocigotaspresentan distrofia corneal y signos cutáneos. Tratamiento: laneuropatía suele responder a difenilhidantoína; los pacientescon insuficiencia renal se incluyen en programa de diálisis ytrasplante renal.

DEFICIT DE LIPASA ACIDA

La forma infantil (enfermedad de Wolman) cursa con retrasodel desarrollo, calcificaciones suprarrenales, anemia y vómi-tos. En jóvenes-adultos existe hepatoesplenomegalia e hiper-colesterolemia.

DEPOSITO DE GLUCOPROTEINAS

Trastornos raros que afectan a hidrolasas que degradan losenlaces polisacáridos.

• Fucosidosis (déficit de alfa- fucosidasa) y manosidosis(déficit de alfa-manosidasa)

Cursan con retraso mental y son letales a edades tempra-nas.

• Aspartilglucosaminuria (déficit de aspartilglucosaminaamidasa)

Comienzo más tardío con retraso mental, displasia esquelé-tica, opacidad lenticular y rasgos toscos.

• Sialidosis (déficit de neuraminidasa)Puede presentarse al nacer (hidropesía fetal), en jóvenes

(aspecto de mucopolisacaridosis) o en el adulto (mioclonías ymancha rojo cereza).

MUCOPOLISACARIDOSIS

Trastornos secundarios al déficit de enzimas que cataboli-zan los mucopolisacáridos: heparansulfato, queratansulfato ydermatansulfato. Fenotipo: Rasgos toscos, opacidad corneal,hepatoesplenomegalia, rigidez articular, hernias, disóstosismúltiple, eliminación urinaria de polisacáridos y tinción meta-cromática de los leucocitos. Tipos:

Enfermedad de HURLER o MPS IH

Déficit de alfa-iduronidasa (acúmulo de dermatan y hepa-ransulfato). Presenta todos los elementos del fenotipo mencio-

1500

ENFERMEDADES POR DEPOSITO LISOSOMICO

nado (la congestión nasal y la opacidad corneal son signos pre-coces); fosa hipofisaria en forma de “zapato”. Muerte en la pri-mera década de la vida.

Síndrome de SCHEIE o MPS IS

Déficit de alfa-iduronidasa (no alélico con el anterior). Su-pervivencia hasta la edad adulta. Insuficiencia aórtica. A me-nudo inteligencia normal.

Síndrome de HUNTER o MPS II

Déficit de iduronosulfato sulfatasa (acúmulo de dermatan yqueratansulfato). Formas infantil (similar al Hurler pero sinopacidad corneal) y adulta.

Mucopolisacaridosis de SANFILIPPO (A,B,C,D) o MPS III

Cuatro déficit enzimáticos distintos (depósito de heparan-sulfato) con mismo fenotipo clínico: retraso mental grave yrasgos somáticos discretos. Mortal en segunda-tercera dé-cadas.

Síndrome de MORQUIO o MPS IV

Déficit de N-acetilogalactosamina 6 sulfato sulfatasa (depó-sito de dermatansulfato). Cursa con displasia ósea e insufi-ciencia aórtica. No retraso mental.

Síndrome de MAROTEAUX-LAMY o MPS VI

Deficiencia de arilsulfatasa B (depósito de dermatansulfato).Se caracteriza por afectación ósea, opacidad corneal y altera-ciones vasculares. No retraso mental.

Mucopolisacaridosis VII

Déficit de beta-glucuronidasa. Gran variabilidad clínica.

Déficit múltiple de sulfatasa

Presentación en la infancia con retraso mental, degenera-ción de la retina e ictiosis. Rasgos mixtos de mucopolisacari-dosis y leucodistrofia metacromática.

MUCOLIPIDOSIS

Enfermedades por acúmulo de mucopolisacáridos, glucopro-teínas, oligosacáridos y glucolípidos. Formas clínicas:

Mucolipidosis II

Retraso mental y fenotipo MPS.

Mucolipidosis III o polidistrofia pseudo Hurler

Inicio en el primer decenio con alteraciones óseas, enferme-dades valvulares (aórtica y/o mitral) y retraso mental leve.

Señalar la afirmación falsa acerca de las enfermedades por depósito liso-sómico:

1. Son debidas a déficit enzimáticos o de proteínas activadoras delos lisosomas.

2. La mayoría se heredan de forma autosómica recesiva3. No existe tratamiento específico eficaz. 4. El diagnóstico molecular es el método de elección.5. Son trastornos progresivos.

La enfermedad de Gaucher (señalar la correcta):

1. Se produce por un déficit de beta-galactosidasa.2. Se hereda ligada al cromosoma X.3. Son raras las formas tardías.4. Fenotipo similar al de la leucodistrofia metacromática.5. Enfermedad por depósito lisosómico más frecuente.

La enfermedad de Niemann-Pick se produce por un déficit de:

1. Esfingomielinasa.2. Alfa-galactosidasa A.3. Hexosaminidasa.3. Beta-glucocerebrosidasa.5. Beta-glucoronidasa.

Señalar la afirmación falsa acerca de las mucopolisacaridosis (MPS):

1. La MPS tipo II (Hunter) se hereda de forma recesiva ligada al cro-mosoma X.

2. En la MPS IS (Scheie) a menudo la inteligencia es normal.3. Las MPS III (Sanfilippo) cursan con displasias óseas y sin retraso

mental.4. En la MPS VI (Maroteaux-Lamy) existe deficiencia de arilsulfata-

sa B.5. La MPS IV (Morquio) cursa con insuficiencia aórtica.

1501

23

METABOLISMOY NUTRICION

49

50

51

52

RESPUESTAS: 49: 4; 50: 5; 51: 1; 52: 3.

Mucolipidosis IV

Retraso mental, opacidad corneal y degeneración de la reti-na. Los tipos II y III son trastornos alélicos del gen que codificala UDP-N-acetilglucosamina; el déficit enzimático del tipo IVno está aclarado.

LIPOFUSCINOSIS CEROIDE NEURONAL

Patogenia ?. Amplio espectro clínico de inicio a cualquieredad: cursa con deterioro neurológico, mioclonías y convulsio-nes, atrofia óptica, retinitis pigmentaria y degeneración macular.

1502

ENFERMEDADES POR DEPOSITO LISOSOMICO

CONCEPTO

Alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos. El de-fecto metabólico puede ocurrir a dos niveles:

— En el metabolismo intermediario produciendo un blo-queo metabólico con elevación de los niveles plasmá-ticos de sustancias que preceden al bloqueo y apari-ción en orina de compuestos anormales o aminoáci-dos en exceso (hiperaminoacidurias por sobreaflujo,rebosamiento o prerrenales).

— Defecto en el transporte del aminoácido a través de lasmembranas celulares (transporte renal, intestinal o am-bos) con excreción exagerada del aminoácido correspon-diente a pesar de que su concentración plasmática seanormal o incluso baja (hiperaminoacidurias nefrógenas).Frecuencia reducida (1/1.000 nacimientos). Su patrón he-reditario es en la mayoría de los casos el autosómico rece-sivo y la consanguinidad de los padres suele ser habitual.

AMINOACIDOPATIAS POR BLOQUEO METABOLICO

Aminoácidos aromáticos

Hiperfenilalaninemias

Prevalencia

1/10.000 habitantes (en Europa son la causa del 1% de lassubnormalidades).

Patogenia

Alteración de la conversión de fenilalanina en tirosina; exis-ten dos grandes grupos de hiperfenilalaninemias (Ver fig. 5):

— Fenilcetonurias típicas. Déficit de fenilalanina hidroxi-lasa con diferentes grados de severidad: total (fenilce-tonuria clásica, idiocia o enfermedad de Folling -2/3del total-), parcial (fenilcetonuria benigna) y transito-ria (hiperfenilalaninemia transitoria).

— Fenilcetonurias atípicas o malignas (3-5% del total).Defecto en cualquiera de los tres enzimas (dihidro-biopterina reductasa, 6-pirovoiltetrahidropterina sinte-tasa, GTP ciclohidroxilasa) implicadas en la síntesisdel cofactor tetrahidrobiopterina.

Clínica

Los individuos homocigotos son normales al nacer, apare-ciendo posteriormente un cuadro de deterioro neurológico pro-gresivo motivado por:

— La acumulación de fenilalanina, que induce:

• Inhibición de la absorción gastrointestinal y de lareabsorción tubular renal de otros aminoácidos.

• Activación de vías alternativas del metabolismo pro-duciéndose fenilpiruvato y fenilacetato, que se eli-minan por sudor y orina. La excreción renal de estosfenilácidos confiere a la orina olor a “ratón” y le

1503

ConceptoAminoacidopatías por bloqueo metabólico

Aminoacidopatías por defecto en el transporte

AMINOAMINOAACIDOPCIDOPAATIASTIAS

Capítulo VI

Indice

Dr. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE

proporciona las propiedades de colorearse de ver-de al agregar cloruro férrico (test de Folling) y deinhibir el crecimiento bacteriano (test de Guthrie).

— Existe una formación defectuosa de sustancias si-tuadas más allá del bloqueo en la vía degradativade la fenilalanina: melanina (hipopigmentación decabello y piel), catecolaminas, dopamina y defectoen la síntesis de mielina, que junto con la carenciacerebral de aminoácidos imprescindibles para eldesarrollo neuronal son los responsables del cua-

dro neurológico (retraso mental, convulsiones, mo-vimientos anormales, etc.).La fenilcetonuria maligna cursa con deterioro neu-rológico más evidente y severo.

DiagnósticoDe sospecha: test de Folling y de Guthrie positivos. De confir-

mación: fenilalanina sérica >20 mg/dL. Diagnóstico diferencialentre las formas clásica y maligna: la administración de una so-brecarga de tetrahidrobiopterina ocasiona una disminución de fe-nilalanina sérica en individuos con fenilcetonuria maligna.

1504

AMINOACIDOPATIAS

Fig. 5.— Vía metabólica de la fenilalanina.

GTP ciclohidroxilasa

Fenilalanina hidroxilasa

MELANINA Tirosina

Trifosfato de dihidroneopterina

TetrahidrobiopterinaFenilalanina

GTP

Dihidrobiopterina

Acido hidroxifenilpirúvico

Acido homogentísico

Acido maleilacetoacético

Acido fumarilacetoacético hidrolasa

Acido fumárico Acido acetoacético

DOPA CATECOLAMINAS

Tirosina transaminasa

Hidroxifenilpirúvico oxidasa

Homogentísico oxidasa

6-pirovoiltetrahidropterina sintetasa

Dihidrobiopterinareductasa

Tratamiento

— Fenilcetonuria clásica: instauración precoz de dietapobre en fenilalanina mantenida de manera indefini-da. Las formas transitorias y benignas no requierenuna restricción dietética prolongada.

— En la fenilcetonuria maligna las restricciones dietéti-cas no son eficaces, por lo que debe recurrirse a laadministración de tetrahidrobiopterina.

Hipertirosinemias

Tirosinemia tipo I

Déficit de la fumarilacetoacético hidrolasa. Dos formas clínicas:

— Aguda: muerte en pocos meses por insuficiencia he-pática severa.

— Crónica o síndrome de Babber: el acúmulo de fumari-lacetoacético se deriva hacia la formación de metabo-litos que lesionan el túbulo renal (tubulopatía tipoFanconi), las células hepáticas (hepatopatía tipo cirro-sis) y deprimen la porfobilinógeno sintetasa (porfiriaintermitente); además existe hipoglucemia por hipe-rinsulinemia y raquitismo.

Tratamiento: restricción dietética de tirosina, fenilalanina ymetionina; evitar las hipoglucemias y el raquitismo (vitamina Dresistente).

Tirosinemia tipo II o síndrome de Richner-Hanhart

Déficit de tirosina transaminasa. Clínica precoz con trastor-nos oculares (distrofia corneal), cutáneos (hiperqueratosis pal-moplantar) y neurológicos (retraso mental). Tratamiento: res-tricción dietética de tirosina y fenilalanina procurando que nose produzca una carencia total en esta última.

Tirosinosis

Déficit de hidroxifenilpirúvico oxidasa. Muy poco frecuente;cursa con hipotonía, incordinación motora, ataxia, convulsio-nes, estupor y coma.

Alcaptonuria (ocronosis)

Patogenia

Déficit de la homogentísico oxidasa.

Clínica

El ácido homogentísico se acumula en las células y líquidoscorporales:

— Al eliminarse por la orina, el ácido homogentísico seoxida por la luz originando un pigmento oscuro queocasiona tendencia al oscurecimiento de la orina des-pués de su emisión; algunos enfermos desarrollan cál-culos renales o prostáticos pigmentados.

— El ácido homogentísico se oxida en los tejidos y los polí-

Respecto a la fenilcetonuria clásica, ¿cuál es la afirmación incorrecta?:

1. La herencia es autosómica recesiva.2. Se diagnostica en el nacimiento por el aumento de fenilalanina

plasmática.3. Se caracteriza por “olor a ratón” en piel y orina.4. Existe retraso mental con alteración del desarrollo psicomotor.5. El tratamiento dietético se debe comenzar en el primer mes de

vida.

En la homocistinuria por déficit de cistationina sintetasa no es cierto que:

1. Aumenta la concentración en líquidos corporales de metionina yhomocisteína.

2. En el 80% de los homocigotos existe luxación del cristalino.3. Se caracteriza por la presencia de fracturas desde el nacimiento.4. En la mitad de los pacientes existe retraso mental.5. La prueba del cianuro-nitroprusiato se utiliza en su diagnóstico.

Señalar la respuesta incorrecta con respecto a la enfermedad de Hartnup.

1. Es el error congénito más frecuente del transporte de los aminoá-cidos.

2. Se caracteriza por lesiones cutáneas similares a la pelagra.3. Las manifestaciones neurológicas son variables.4. Se hereda como rasgo autonómico recesivo.5. Las manifestaciones clínicas dependen del déficit nutricional del

aminoácido triptófano.

¿Cuál de las siguientes aminoacidopatías provoca anomalías de la síntesisde porfirinas y hem?

1. Enfermedad de Hartnup.2. Alcaptonuria.3. Tirosinemia hereditaria.4. Hiperoxaluria primaria.5. Homocistinuria.

1505

23

METABOLISMOY NUTRICION

53

54

55

56

RESPUESTAS:53: 2; 54: 3; 55: 1; 56: 3.

meros oxidados se unen al colágeno, determinando un de-pósito progresivo de un pigmento grisáceo o azulado-ne-gruzco en estructuras conjuntivas: esclerótica, pabellónauricular y cartílagos articulares ocasionando la artritisocronótica de localización preferente en grandes articula-ciones; la calcificación de los discos intervertebrales en laRX de columna lumbar es prácticamente patognomónica.

Tratamiento

Restricción dietética de fenilalanina y tirosina. La adminis-tración de ácido ascórbico a altas dosis puede prevenir la oxi-dación del ácido homogentísico.

Aminoácidos azufradosHomocistinuriaPatogenia

La forma más frecuente se debe a una disminución de la ac-tividad de la cistationina sintetasa, que convierte la homocis-teína en cistationina, acumulándose homocisteína y su precur-sor, la metionina (aminoácido azufrado).

Clínica

La homocisteína interfiere en el entrecruzamiento normal delcolágeno, formándose un colágeno anómalo en los tejidos: liga-mento suspensorio del cristalino (luxación del cristalino), matrizósea (osteoporosis precoz) y endotelio capilar (aumento de adhe-rencia plaquetaria y enfermedad trombótica oclusiva responsabledel retraso mental que ocurre en la mitad de los pacientes).

Diagnóstico

La prueba de cianuro-nitroprusiato demuestra un aumentode la eliminación de compuestos azufrados en orina. Confirma-ción: disminución de la actividad de la cistationina sintetasaen los extractos tisulares.

Tratamiento

Restricción dietética de metionina; algunos pacientes res-ponden a la administración de suplementos de piridoxina.

Aminoácidos racémicos

Leucinosis o enfermedad de la orina con olor a jarabede corteza de arce

Patogenia

Alteraciones en el complejo deshidrogenasa intramitocon-drial, que actúa sobre la leucina, isoleucina y valina.

Clínica

Manifestaciones al cuarto o sexto día del nacimiento: letar-go, tendencia al coma, crisis de apnea y cetoacidosis. Orinacon olor característico. Ocasionalmente posturas distónicas,siendo frecuente la diplejía facial.

Tratamiento

Restricción dietética de los tres aminoácidos.

Alteraciones del ciclo de la urea

En el ciclo de la urea intervienen cinco enzimas, que sonresposables de cinco reacciones, para cada una de las cualesse ha descrito un defecto hereditario. Todos los trastornos delciclo de la urea se transmiten mediante un patrón autosómicorecesivo, excepto el déficit de ornitina carbamiltransferasa,que se hereda ligado al cromosoma X. La manifestación meta-bólica más importante es la elevación de la amonemia. Desdeun punto de vista clínico existen formas precoces (más seve-ras) que cursan con letargo, hipotermia, apnea, aversión porlos alimentos proteicos, ataxia y cetoacidosis. Las formas tar-días cursan con alteraciones en el comportamiento y dificulta-des en el desarrollo psicomotor. En el déficit de argininosuccí-nico liasa (argininosuccinuria) los enfermos padecen anormali-dades en el cabello (tricorrexis nodosa). El tratamiento de to-dos estos procesos se basa en la restricción proteica, pero sinllegar a la eliminación total de los aminoácidos esenciales.

AMINOACIDOPATIAS POR DEFECTO EN EL TRANSPORTE

Cistinuria

Es el error congénito más frecuente en el transporte de losaminoácidos. Se caracteriza por una mutación de la proteína co-mún de transporte de aminoácidos dibásicos (lisina, arginina, or-nitina y cistina), que origina una alteración de la reabsorción tu-bular renal y un defecto de transporte similar en la mucosa intes-tinal. La cistina es el aminoácido natural menos soluble, por loque su eliminación en exceso predispone a la formación de cál-culos renales. La nefrolitiasis por cistina suele manifestarse en elsegundo a tercero decenio de la vida y representa un 1-2% de to-dos los cálculos del aparato urinario. La prueba del nitroprusiatoen orina es positiva (se observa un color rojo cereza) y la presen-cia de cistina en un cálculo es patognomónica de la cistinuria. Eltratamiento consiste en mantener una diuresis abundante forzan-do la ingesta líquida y alcalinizar la orina; en pacientes que noresponden se emplea la penicilamina.

Enfermedad de Hartnup

Mutación de la proteína de transporte común de los aminoáci-dos neutros con eliminación urinaria excesiva y defecto en eltransporte intestinal de estos aminoácidos. La clínica se relacio-na con el déficit nutricional de triptófano que provoca déficit deniacina produciéndose lesiones cutáneas tipo pelagra y manifes-taciones neurológicas. El diagnóstico debe sospecharse ante to-do paciente con pelagra sin historia de déficit dietético de niaci-na. El tratamiento consiste en suplementos de nicotinamida.

1506

AMINOACIDOPATIAS

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS

Las purinas proceden de la degradación de los ácidos nuclei-cos y de la biosíntesis de novo a partir de ribosa y fosfato (verfig. 6). El ácido úrico es el producto final de la degradación delas purinas. En condiciones normales 1/4 parte del urato se eli-mina en el intestino y 3/4 partes a través de los riñones, dondetras el filtrado sufre un triple proceso:

a) reabsorción presecretoria en el TCP del 98-100% delurato filtrado (aumenta cuando disminuye el volumendel espacio extracelular);

b) secreción a lo largo del TCP del 50% del urato reabsor-bido (inhibida por lactato, cetoácidos, plomo, pirazina-mida y salicilato a dosis bajas);

c) reabsorción postsecretoria en parte final de TCP y TCD(inhibida por probenecid, vitamina C y salicilatos a do-sis altas).

Hiperuricemia

Concepto

Concentración plasmática de urato >7 mg./dL en varones y 6mg./dL en mujeres. Prevalencia del 2-13% en adultos ambulatorios.

Causas

Hiperuricemia metabólica (10%)

Hiperproducción de urato (hiperuricosuria)— Formas primarias: defecto inidentificado de herencia

poligénica.— Formas secundarias:

• Aumento de “turnover” de los ácidos nucleicos(anemias hemolíticas, síndromes mielo y linfopro-liferativos, tras quimioterapia, etc.).

• Defectos enzimáticos hereditarios:- Aumento de actividad de fosforribosilpirofos-

fato sintetasa.

1507

Alteraciones del metabolismo de las purinas Alteraciones del metabolismo de las pirimidinas

ALALTERATERACIONES DEL CIONES DEL METMETABOLISMO DE LOSABOLISMO DE LOS

AACIDOS NUCLEICOSCIDOS NUCLEICOS

Capítulo VII

Indice

Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO

- Síndrome de LESCH-NYHAN: déficit total dehipoxantina-guanina fosforribosil transferasa(HGPRT) de herencia recesiva ligada al cro-mosoma X. Cursa con trastornos neurológicos(coreoatetosis, automutilaciones, espastici-dad y retraso mental).

Hiperuricemia mixta (<1%)

Hipoexcreción+hiperproducción de urato.

— Enfermedad de Von Gierke (déficit de glucosa 6 fosfa-tasa; glucogenosis Ia).

Hiperuricemia renal (90%)

Hipoexcreción de urato (hipouricosúrica).

— Formas primarias.— Formas secundarias:

• Disminución de la filtración (IRC, diuréticos, de-pleción de líquidos).

• Competencia con la secreción (acidosis láctica,

cetoacidosis, pirazinamida, saturnismo, aspirina adosis baja).

• Mecanismo desconocido (hiperparatiroidismo, hi-potiroidismo).

Gota

Prevalencia

1-3% de la población. La hiperuricemia es el requisito previopara la existencia de gota, pero sólo el 5% de los pacientescon hiperuricemia desarrollan gota.

Clínica

Se distinguen cuatro fases:

— Hiperuricemia asintomática.— Artritis gotosa aguda. El rasgo característico de la go-

ta son los ataques de artritis monoarticular; la afecta-ción de la primera articulación metatarsofalángica(podagra) es la más frecuente (50% de ataques inicia-les y en 90% en algún momento de la evolución). Elataque de gota ocurre preferentemente de noche y

1508

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS

Fig. 6.— Metabolismo de las purinas.

Ribosa + Fosfato

Fosforribosilpirofosfato

Inosínico

Inosina

Hipoxantina

Xantina

Acido úrico

Adenina

Adenosina

Guanina

Guanosina

Guanílico(GMP)

ACIDOSNUCLEICOS

Hiposantina-guaninafosforribosiltransferasa

Adeninafosforribosiltransferasa

Purina 5'-Nucleotidasa

ADA

Purina Nucleósido fosforilasa

Xantino-oxidasa

Fosforribosilpirofosfato sintetasa

Adenílico(AMP)

ACIDOSNUCLEICOS

puede ir precedido de factores desencadenantes:traumatismos, ingesta de alcohol, dieta rica en puri-nas, toma de aspirina o diuréticos. La gota puede de-butar también como nefrolitiasis.

— Período intercrítico (asintomático). El 60% presentarecidiva de la artritis en el primer año y el 7% no sufremás ataques de gota.

— Complicaciones:

• Artritis gotosa crónica; dolor poliarticular persis-tente de baja intensidad.

• Formación de tofos; agregados de urato monosó-dico en hélix, superficie de extensión de codos yáreas cercanas de las articulaciones de la mano.

• Nefropatía:

- Nefrolitiasis: puede preceder a la instaura-ción de la artritis gotosa en el 40% de los pa-cientes con ambos trastornos; los cálculos deurato suelen ser radiotransparentes.

- Nefropatía por urato: depósito de urato mo-nosódico en el intersticio renal que puedecausar IRC.

- Nefropatía por ácido úrico: uropatía obstruc-tiva e IRA debida al depósito intratubular deácido úrico después de una sobreproduccíonbrusca (fase “blástica” de una leucemia, trastratamiento citolítico de una neoplasia, etc.).

Diagnóstico

Demostración de cristales de urato monosódico intracelula-res en los leucocitos polimorfonucleares del líquido sinovial oen los agregados tofáceos mediante microscopio de luz polari-zada (birrefringencia negativa).

Tratamiento

— Artritis gotosa aguda: colchicina a dosis de 1 mg./2 ho-ras hasta lograr mejoría o dosis máxima total de 6 mg.o aparición de efectos secundarios (gastrointestinales:dolor abdominal, diarrea y náuseas); AINES a la dosismás alta autorizada (de elección la indometacina); cor-ticoides sistémicos y locales únicamente si hay fracasoo contraindicación de los fármacos anteriores.

— Período intercrítico: el tratamiento hipouricemianteestá indicado en pacientes sintomáticos o asintomáti-cos si tienen historia familiar de gota o excreción mar-cada de ácido úrico (>1.100 mg./día). Antes de iniciartratamiento hipouricemiante el paciente no debe pre-sentar ningún signo inflamatorio y debe haber comen-zado profilaxis con colchicina a dosis bajas (0.6 mg.tres veces al día) ya que el descenso brusco del uratopuede precipitar un ataque agudo. Existen dos tiposde fármacos hipouricemiantes:

• Uricosúricos, como el probenecid (inhibe la reab-

La reabsorción postsecretoria de ácido úrico está inhibida por:

1. Salicilatos a dosis elevadas2. Pirazinamida3. Plomo.4. Contracción del líquido extracelular.5. Lactato.

El tratamiento de la gota con inhibidores de la xantino-oxidasa no está in-dicado si:

1. Aclaramiento de creatinina <80 ml/min.2. Excreción urinaria de ácido úrico <700 mg/día.3. Gota tofácea.4. Nefrolitiasis por ácido úrico.5. No control con uricosúricos.

El déficit de purina nucleósido fosforilasa (señalar la respuesta falsa):

1. Se hereda de forma autosómica recesiva.2. Cursa con hiperuricemia.3. Se asocia a disfunción severa de linfocitos T.4. Se produce acúmulo intracelular de deoxiguanosina trifosfato

(GTP).5. Hipouricosuria.

Señale la afirmación falsa respecto a la gota:

1. Sólo el 5% de los hiperuricémicos desarrollan gota.2. La manifestación inicial más frecuente es la artritis.3. La nefropatía úrica aguda es debida al depósito intratubular de

urato monosódico.4. La toma de aspirina puede desencadenar un ataque de gota.5. La nefrolitiasis puede preceder a la instauración de la artritis go-

tosa.

1509

23

METABOLISMOY NUTRICION

57

58

59

60

RESPUESTAS:57: 1; 58: 2; 59: 2; 60: 3.

sorción postsecretoria) y la sulfinpirazona; deelección en pacientes <60 años, con normofun-ción renal, sin antecedentes de litiasis renal y ex-creción de ácido úrico <700 mg./día.

• Inhibidores de la síntesis como el alopurinol (inhi-be la xantino oxidasa).

Hipouricemia

Concentración plasmática de urato <2 mg./dL. La causa másfrecuente es el aumento de la excreción, pero puede producir-se por la disminución de la síntesis de urato.

Déficit de purina nucleósido fosforilasa (AR)

Inmunodeficiencia mediada por linfocitos T con acúmulo in-tracelular de deoxiguanosina trifosfato (GPT).

Déficit de purina 5’-nucleotidasa (ligada al X)

Inmunodeficiencia mediada por linfocitos B e hipogamma-

globulinemia.

Xantinuria

Déficit de xantino-oxidasa (AR); nefrolitiasis por xantina.

Normouricemia

Déficit de adenina fosforribosiltransferasa (AR)

Litiasis por 2,8-dihidroxiadenina.

Déficit de adenosina desaminasa (ADA) (AR)

Inmunodeficiencia combinada severa.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO

DE LAS PIRIMIDINAS

Producidas por anomalías hereditarias (patrón autosómico

recesivo) que afectan a enzimas situadas en la vía metabólica

de las pirimidinas (ver fig. 7).

Déficit de pirimidina 5’-nucleotidasa

Ocasiona una anemia hemolítica congénita con hematíes

con punteado basófilo.

Orótico acidurias

• Tipo I (déficit de oróticofosforribosiltransferasa) y

• Tipo II (déficit de orotidina-5-fosfato descarboxi-

lasa).

• Cursan con anemia megaloblástica, leucopenia, re-

traso del desarrollo y cristaluria y/o nefrolitiasis por

ácido orótico.

1510

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS

Fig. 7.— Metabolismo de las pirimidinas.

Otros nucleótidos pirimidínicos

Acido uridílico

Oroticofosforribosiltransferasa

Orotidina-5-fosfato descarboxilasa

Pirimidina 5-nucleotidasa

Acido orotídico

Acido orótico

Dihidroorótico

Carbamil fosfato

CONCEPTO

Trastornos hereditarios o adquiridos de enzimas específicasque intervienen en la biosíntesis del hem. El 85% del hem sesintetiza en las células eritroides para proporcionar dicho gru-po a la hemoglobina y la mayor parte del hem restante se sin-tetiza en el hígado.

METABOLISMO DEL HEM. DIAGNOSTICO

Los principales enzimas que intervienen en la biosíntesis delhem son (Ver fig. 8):

— ALA sintetasa. Es la enzima limitante de la síntesisdel hem. Es susceptible de influencia en el hígado porlos mismos productos químicos que inducen las enzi-mas del citocromo P450:

• Estimulan la enzima (y provocan crísis paroxísticas enporfirias con clínica neurológica): ayuno y alcohol, bar-bitúricos, contraceptivos, difenilhidantoína, ergotami-na.

• Inhiben el enzima: glucosa a altas dosis y el grupo hem.

— Porfobilinógeno desaminasa (o hidroximetilbilano sin-tetasa). Déficit: porfiria aguda intermitente. Diagnósti-

co: ALA y porfobilinógeno en orina elevados durantelos ataques.

— Uroporfirinógeno III sintetasa. Déficit: porfiria eritropo-yética congénita. Diagnóstico: uroporfirina y coproporfi-rina de la serie isomérica I elevadas en orina (existe unbloqueo de la serie isomérica III, por lo que se acumulany excretan porfirinas de la inútil ruta isomérica I) con eli-minación urinaria normal de ALA y porfobilinógeno.

— Uroporfirinógeno descarboxilasa. Déficit: porfiria cutá-nea tarda. Es la más frecuente de las porfirias y puedeser esporádica (tipo I), familiar (tipos II y III) y adquiri-da (tras la exposición a hidrocarburos halogenadosaromáticos). Diagnóstico: uroporfirina elevada en ori-na con ALA y porfobilinógeno normales.

— Coproporfirinógeno oxidasa. Déficit: coproporfiria he-reditaria. Diagnóstico: ALA y porfobilinógeno elevadosdurante los ataques, coproporfirina aumentada en ori-na y heces.

— Protoporfirinógeno oxidasa. Déficit: porfiria variegata(frecuente en blancos de Sudáfrica). Diagnóstico: ALAy porfobilinógeno en orina elevados durante los ata-ques, coproporfirina aumentada en orina y protoporfi-rina en heces.

— Ferroquelatasa. Déficit: porfiria eritrohepática. Diag-nóstico: protoporfirina elevada en sangre y heces conALA y porfobilinógeno normales.

1511

ConceptoMetabolismo del hem. Diagnóstico

ClasificaciónTratamiento

PORFIRIASPORFIRIAS

Capítulo VIII

Indice

Dra. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE

Fig. 8.— Vía biosintética del hem.

CLASIFICACION

Herencia

Todas las porfirias se heredan de forma autosómica domi-nante, excepto la porfiria eritropoyética congénita (enfermedadde Gunther), que es autosómica recesiva.

Localización del defecto enzimático

Porfirias hepáticas

Porfiria cutánea tarda, porfiria aguda intermitente, porfiriavariegata y coproporfiria hereditaria.

Porfirias eritropoyéticas

Porfiria eritropoyética congénita (enfermedad de Gunther).

Porfirias mixtas

Protoporfiria eritrohepática.

Clínica

Manifestaciones neurológicas

Constituyen la manifestación principal de las porfirias hepá-ticas (excepto la porfiria cutánea tarda). No se conoce con

1512

PORFIRIAS

Glicina + Succinil CoA

MITOCONDRIA

Vitamina B6

Acido delta-aminolevulínico (ALA)

ALA-sintetasa

Protoporfirina IX

Hem

Fe ++

Protoporfirinógeno IX

Coproporfirinógeno III

Coproporfirinógeno IIIALA-deshidratasa

Uroporfirinógeno III sintetasa

Porfobilinógeno desaminasa(Hidroximetilbilano sintetasa)

Uroporfirinógenodescarboxilasa

Coproporfirinógenooxidasa

Protoporfirinógenooxidasa

Ferroquelatasa(hem sintetasa)

Uroporfirinógeno III

Acido delta-aminolevulínico

Porfobilinógeno

Hidroximetilbilano

(Ruta isómeros I)

CITOSOL

exactitud el motivo de la afectación neurológica en las porfi-rias hepáticas. Cursan de forma paroxística en forma de ata-ques desencadenados por los factores que estimulan la enzimaALA sintetasa (ver anteriormente) y que aumentan la síntesisde porfirinas. Pueden afectar a:

— Sistema nervioso periférico (degeneración axonal): do-lor abdominal cólico difuso (síntoma más frecuente) ypolineuropatía de predominio motor y proximal.

— Sistema nervioso autónomo (estado hiperadrenérgi-co): taquicardia, HTA, sudación excesiva.

— Sistema nervioso central: ansiedad, insomnio, depre-sión, convulsiones (tto. de elección: clonacepam), se-creción inadecuada de ADH (hiponatremia).

Manifestaciones cutáneas

Constituyen la manifestación principal de las porfirias eritro-poyéticas, pero pueden presentarse en cualquier porfiria, ex-cepto en la porfiria aguda intermitente. La fotosensibilidad sedebe al hecho de que la estimulación del exceso de porfirinasen la piel por los rayos ultravioletas provoca daño celular, cica-trices y deformidad.

Las manifestaciones cutáneas incluyen: fragilidad cutánea,ampulosis actínica y traumática, formación de pequeñas pla-cas blancas (milios), hipertricosis, hiperpigmentación y evolu-ción de las lesiones semejando estado esclerodiforme cutá-neo.

Manifestaciones hepáticas

El hígado se afecta en la porfiria cutánea tarda (hepatopa-tía por depósito masivo de porfirinas que lesionan los hepa-tocitos) y en la porfiria eritrohepática (colelitiasis por depó-sito de cristales de protoporfirina insoluble). La hepatopatíaaumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular y el tejido he-pático muestra una fluorescencia roja al ser iluminado bajoluz ultravioleta.

Anemia hemolítica

La hemólisis se debe a un aumento de las porfirias eritroci-tarias y se presenta en la porfiria eritropoyética congénita (seacompaña de esplenomegalia y eritrodoncia) y en la porfiriaeritrohepática (hemólisis y anemia leves).

TRATAMIENTO

Porfirias cn clínica neurológica

Profilaxis evitando factores desencadenantes. Durante lascrisis:

— Tratamiento sintomático: dolor abdominal (analgési-cos), taquicardia e HTA (betabloqueantes), convulsio-nes (clonacepam), náuseas, vómitos y alteracionespsíquicas (clorpromazina).

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la Porfiria Aguda Intermitenteno es correcta?:

1. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.2. Se caracteriza por una reducción del 50% de la HMBsintetasa.3. La neuropatía periférica es motora y proximal.4. Existe aumento de coproporfirina y protoporfirina en heces.5. No existe fotosensibilidad.

El déficit de actividad de la protoporfirinógeno-oxidasa se produce en la:

1. Porfiria cutánea tarda.2. Porfiria aguda intermitente.3. Porfiria variegata.4. Coproporfiria hereditaria.5. Protoporfiria eritropoyética.

Respecto a la porfiria cutánea tarda no es cierto que:

1. Es la porfiria más frecuente.2. Se produce por déficit de uroporfirinógeno descarboxilasa.3. El síntoma principal es la fotosensibilidad.4. Existe aumento de porfobilinógeno en orina.5. Produce hepatopatía con riesgo de carcinoma hepatocelular.

¿Cuál de los siguientes fármacos no está contraindicado en la Porfiria Agu-da Intermitente?

1. Barbitúricos.2. Difenilhidantoína.3. Ergotamina.4. Contraceptivos.5. Fenotiacinas.

1513

23

METABOLISMOY NUTRICION

61

62

63

64

RESPUESTAS:61: 4; 62: 3; 63: 4; 64: 5.

— Administración de dieta rica en hidratos de carbono (oglucosa i.v.) y de preparados con el grupo hem (hema-tina) que inhiben la ALA sintetasa.

Porfiria cutánea tarda

Profilaxis evitando factores desencadenantes. Durante lascrisis: flebotomías repetidas (para reducir el hierro hepático) ycloroquina a dosis bajas (favorece la excreción de porfirinas).

Porfiria eritrohepática

Beta-carotenos (mejoran fotosensibilidad) y colestiramina(evitan la colelitiasis).

Porfiria eritropoyética congénita

Beta-carotenos, esplenectomía y transfusiones de sangredurante las crisis hemolíticas.

1514

PORFIRIAS

VITAMINAS HIDROSOLUBLES

Son termolábiles y se eliminan por orina acumulándose enescasa cantidad (las hipervitaminosis son excepcionales). (Vertabla VII).

Vitamina B1 (Tiamina)

Hipovitaminosis

Beri-Beri

— Beri-beri húmedo: miocardiopatía (forma subaguda o cró-nica -más frecuente-: insuficiencia cardíaca biventricularcon gasto cardíaco elevado; forma aguda -enfermedadde SHOSHIN-: insuficiencia cardíaca con bajo gasto).

— Beri-beri seco: neuropatía (síndrome de Korsakof, en-cefalopatía de Wernicke y neuropatía periférica).

Vitamina B2 (Riboflavina)

Hipovitaminosis

Tríada típica: dermatitis seborreica, anemia normocítica-nor-mocrómica y lesiones digestivas altas (queilitis, rágades, farin-gitis, glositis).

Vitamina B6 (Piridoxina)

Hipovitaminosis

Tríada típica: convulsiones, neuropatía periférica y anemiasideroblástica.

Hipervitaminosis

Neuropatía periférica.

Vitamina B12(Cobalamina) (Ver sección de Hematología)

Acido nicotínico (Niacina o factor PP -preventive pelagra-)

Hipovitaminosis

Pelagra: demencia, diarrea y dermatitis de zonas visibles(collar de Casal).

Acido pantoténicoHipovitaminosis

Síndrome de pies urentes (polineuropatía).

Vitamina H (Biotina)Hipovitaminosis

Tríada típica: dermatitis descamativa, lengua geográfica yparestesias (neuropatía periférica).

Vitamina C (Acido ascórbico) Hipovitaminosis

Escorbuto:

— Alteración de la síntesis de los neurotransmisores:irritabilidad y astenia.

1515

Vitaminas hidrosolubles Vitaminas liposolubles

VITVITAMINOPAMINOPAATIASTIAS

Capítulo IX

Indice

Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO

1516

VITAMINOPATIAST

AB

LA

VII

Vita

min

opat

ías

Vita

min

as

Fuen

te p

rinc

ipal

Fu

nció

n pr

inci

al

Pato

logí

a

Etio

logí

a C

línic

a D

iagn

óstic

o

B 1Ti

amin

a Cá

scar

as d

e gra

nos d

e *

Acc

ione

s met

aból

icas

: piru

vato

DH

, A

lcoh

olism

o, d

iális

is, in

gesta

de

* Be

ri-be

ri A

umen

to d

e la t

rans

ceto

lasa

cere

ales

* aa

. ram

ifica

dos,

trans

ceto

lasa

. H

C en

pac

ient

es co

n dé

ficit

tras t

rata

mie

nto

con

B 1*

Neu

rotró

fica

subc

línic

o

B 2Le

che,

huev

os, c

arne

*

Coen

zim

a de r

eacc

ione

s red

ox (F

AD

- A

lcoh

olism

o, d

iális

is, fá

rmac

os

* D

erm

atiti

s seb

orre

ica.

Act

ivid

ad d

e la g

luta

tión-

Ribo

flavi

na

mag

ra, p

esca

do, v

erdu

ras

* FM

N)

antid

epre

sivos

*

Ane

mia

. re

duct

asa e

ritro

cita

ria.

verd

es.

* Fo

rmac

ión

de M

AO

. *

Lesio

nes m

ucos

as.

* Si

stem

a glu

tatió

n.

B 6Ca

rnes

, híg

ado,

veg

etal

es,

* Tr

ansa

min

ació

n, sí

ntes

is de

δ-A

LA

Alc

ohol

ismo,

fárm

acos

*

Conv

ulsio

nes.

Act

ivid

ad d

e las

Pirid

oxin

a ce

real

es en

tero

s. *

Met

abol

ismo

GA

BA.

(hid

rala

cina

, iso

niac

ida,

* N

eutro

patía

per

iféric

a tra

nsam

inas

as. E

limin

ació

n*

Met

abol

ismo

de al

guno

s AA

: pe

nici

lam

ida,

dife

nilh

idat

oína

)*

Ane

mia

. de

ácid

o xa

ntur

énic

o tra

s*

triftó

fano

ad

m. d

e B6.

Aci

do

Trip

tófa

no d

e la d

ieta

, *

Coen

zim

a en

reac

cion

es re

dox

(NA

D

Alc

ohol

ismo,

enfe

rmed

ad d

e *

Pela

gra

Elim

inac

ión

de N

-met

ilni

cotín

ico

carn

e, pe

scad

o, le

gum

bres

. *

- NA

DP)

H

artn

up, c

arci

noid

e. ni

cotin

amid

a.

Aci

do

Híg

ado,

riño

nes,

yem

a de

* In

corp

orad

o a l

a coe

nzim

a A

? *

Pies

ure

ntes

. ?

pant

otén

ico

huev

o.

Vita

min

a Y

ema d

e hue

vo

* N

eogl

ucog

énes

is Y

ema d

e hue

vo,

feni

lcet

onur

ia

* D

erm

atiti

s ?

H (B

iotin

a)

* (P

iruva

toca

rbox

ilasa

)*

Leng

ua g

eogr

áfic

a *

Pare

stesia

s.

Vita

min

a C

Frut

as, v

eget

ales

, lec

he

* A

gent

e ant

ioxi

dant

e. A

lcoh

olism

o au

senc

ia d

e fru

tas

* Es

corb

uto

Niv

eles

pla

smát

icos

* Sí

ntes

is de

colá

geno

y

verd

uras

en d

ieta

.*

Sínt

esis

de n

euro

trans

miso

res

* ad

rené

rgic

os.

* A

bsor

ción

de h

ierro

.*

Man

ejo

A. f

ólic

o.

Vita

min

a A

Sínt

esis

a par

tir d

e vet

a *

βcar

oten

os →

retin

ol →

trofis

mo

Déf

icit:

mal

abso

rció

n,

Déf

icit:

hem

eral

opía

, les

ione

s con

junt

ivo-

N

ivel

es p

lasm

átic

osca

rote

nos.

Híg

ado,

lech

e ep

itelio

s y re

tina.

hepa

topa

tía, p

rote

inur

ia m

asiv

a.

corn

eal,

hipe

rque

rato

sis fo

licul

ar.

riñón

. Ex

ceso

: meg

avita

min

oter

apia

Ex

ceso

: Agu

da →

pseu

dotu

mor

cere

bri.

Crón

ica

→do

lor y

lesió

n ós

ea, s

eque

dad

cutá

nea,

hepa

toes

plen

omeg

alia

.

Vita

min

a E

Ace

ites (

soja

, gira

sol,

* A

ntio

xida

nte.

Déf

icit:

mal

abso

rció

n,

Déf

icit:

atax

ia, a

rrefle

xia,

dege

nera

ción

N

ivel

es p

lasm

átic

osm

aíz,

algo

dón)

, nue

ces.

hepa

topa

tía, p

rote

inur

ia m

asiv

a. co

rdon

al p

oste

rior,

retin

itis p

igm

enta

ria.

Exce

so: m

egav

itam

inot

erap

ia.

Exce

so: p

rolo

ngac

ión

de ti

empo

de

prot

rom

bina

.

— Alteración de la síntesis del colágeno subendotelial:mala cicatrización de las heridas y diátesis hemorrági-ca vasculopática en encías (gingivitis), piel (hemorra-gias perifoliculares y en astilla), subperiostio y múscu-lo.

Hipervitaminosis

Interfiere con la absorción de vit. B12, aumenta el nivel deestrógenos en mujeres que toman anticonceptivos, uricosuria,cálculos renales de oxalato.

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Son termoestables y no se eliminan tan fácilmente, acumu-lándose en cantidades suficientes para dar hipervitaminosis.

Vitamina A (Retinol)

Hipovitaminosis

Hemeralopía (primer síntoma), hiperqueratosis folicular, le-siones conjuntivo-corneales (xeroftalmía, queratomalacia,manchas de Bitot), retraso del crecimiento y susceptibilidadaumentada para las infecciones.

Hipervitaminosis

Aguda

Pseudotumor cerebri (cefalea, vómitos, edema de papila).

Crónica

Dolor y lesiones óseas (hiperostosis), sequedad cutánea, he-patomegalia.

Vitamina D (Calciferol) (Ver sección Endocrinología)

Vitamina E (Tocoferol)

Hipovitaminosis

Ataxia, arreflexia, degeneración cordonal posterior, retinitispigmentaria.

Hipervitaminosis

Prolongación del tiempo de protrombina (potencia a los anti-coagulantes orales).

Vitamina K (Quinona)

Hipovitaminosis

Hipotrombinemia (hemorragias)

Hipervitaminosis

Bloquea el efecto de los anticoagulantes orales.

El síndrome de los pies urentes es una manifestación del déficit de:

1. Ácido pantoténico.2. Ácido nicotínico.3. Riboflavina.4. Biotina.5. Retinol.

Señale cuál de las siguientes vitaminas se emplea en la síntesis de deltaa-minolevulínico y de GABA:

1. E.2. C.3. B1.4. B6.5. B12.

La vitamina E (señalar la correcta):

1. Se produce por las bacterias intestinales.2. Su déficit se caracteriza por hiperqueratosis cutánea.3. Actúa como un antioxidante.4. Su exceso predispone a la litiasis renal por oxalato.5. Importante papel en la homostasis del calcio.

Las manchas de Bitot aparecen en el déficit de vitamina:

1. A.2. D3. E.4. C.5. B6.

1517

23

METABOLISMOY NUTRICION

65

66

67

68

RESPUESTAS:65: 1; 66: 4; 67: 3; 68: 1.

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DEL SODIO Y AGUA

El sodio (Na+) y los aniones cloro (Cl-) y bicarbonato (CO3H-)son los principales solutos del espacio extracelular y, por tan-to, los principales determinantes de la osmolalidad en estecompartimento. La osmolalidad extracelular puede calcularsede forma aproximada según la fórmula:

Osm (mOsm/kg) = 2 [Na(mEq/l) + K (mEq/l)] + [glucosa (mg/dL)/18] + [urea (mg/dL)/2.8]

Aunque en teoría los trastornos de la natremia pueden pro-ducirse al alterarse los balances tanto de sodio como de agua,en la práctica la mayor parte de estos desórdenes se deben acambios en la homeostasis de agua. El balance de agua se re-gula a través de la sed y la hormona antidiurética (ADH), queactúa aumentando la permeabilidad al agua libre en los túbu-los colectores renales.

Hiponatremia

Etiopatogenia

Concentración de sodio plasmático menor de 135 mEq/l.(Ver fig. 9).

Hiponatremia con osmolalidad normal (pseudohiponatremia)

Se presentan en pacientes con marcada hiperlipidemia (sín-drome nefrótico, pancreatitis) o importantes hiperproteinemias(mieloma, macroglobulinemia). Estas sustancias, de elevadopeso molecular, reducen el porcentaje relativo de agua de unvolumen determinado de plasma; es decir, mientras la natre-mia por volumen de plasma será baja, ésta por volumen deagua plasmática será normal.

Hiponatremia con osmolalidad alta

Se produce cuando se acumulan en el espacio extracelularsustancias osmóticamente activas (glucosa, manitol, glicerol)

1518

Alteraciones en el equilibro del sodio y agua Alteraciones del metabolismo del potasio

ALALTERATERACIONES DEL CIONES DEL METMETABOLISMO ABOLISMO

HIDRHIDROELECTROELECTROLITICOOLITICO

Capítulo X

Indice

Dra. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE

que aumentan la osmolalidad plasmática provocando el pasode agua del espacio intracelular al extracelular induciendo unafalsa hiponatremia. En el caso de la glucosa, por cada 100mg./dL que se eleva la glucemia el Na+ desciende 1.6 mEq/l.

Hiponatremia con hipoosmolalidad (hiponatremia verdadera)

El sodio es el principal determinante de la osmolalidad y portanto un descenso en su concentración inducirá una caída enla osmolalidad extracelular.

— Hiponatremia con volumen extracelular (VEC) aumen-tado (edemas). Balance positivo simultáneo de agua yNa+, aunque proporcionalmente mayor de agua; se de-sarrolla una hiponatremia dilucional, pero el capitalsódico corporal en valores absolutos está aumentado.

• Na+ en orina <10 mEq/l (cirrosis hepática, ICC,síndrome nefrótico): a pesar de la expansión delVEC, el volumen circulante efectivo es bajo y lamayor parte del filtrado glomerular se reabsorbeen el túbulo proximal.

• Na+ en orina >20 mEq/l (IRA, IRC): hiponatremiapor incapacidad del riñón para eliminar el excesode agua.

— Hiponatremia con VEC disminuido. Cuando simultánea-mente hay pérdidas externas de agua y Na+, la hiponatre-mia se debe a que proporcionalmente se pierde más Na+

que agua por dos razones: el efecto estimulador hipovolé-mico sobre la ADH predomina frente al efecto inhibidorque produciría la hiponatremia; por otro lado, la hipovole-mia induce un aumento de la reabsorción proximal dismi-nuyendo el volumen urinario, que llega a las partes dista-les o dilutoras de la nefrona encargadas de deshacersedel agua sobrante. La disminución del VEC se manifiestaclínicamente por sequedad de piel y mucosas y signo delpliegue; la depleción del compartimento intravascular oca-siona hipotensión, taquicardia y hemoconcentración.

• Na+ en orina <10 mEq/l. Depleción de volumen decausa extrarrenal: pérdidas gastrointestinales (vó-mitos, diarrea), quemaduras o existencia de untercer espacio (peritonitis, pancreatitis, traumatis-mos musculares).

• Na+ en orina >20 mEq/l. Depleción de volumen decausa renal: uso de diuréticos, nefropatías perde-doras de sal, enfermedad de Addison, diuresis os-mótica, bicarbonaturia.

— Hiponatremia con volumen extracelular normal (o mí-nimamente aumentado). Los enfermos de este grupopresentan una retención primaria de agua y no de so-dio; no hay signos de depleción de volumen ni ede-mas. Se incluyen en este apartado el hipotiroidismo,el déficit de glucocorticoides (en ambas situaciones

Entre las causa de hipopotasemia no se encuentra:

1. Alcalosis metabólica.2. Síndrome de Bartter.3. Sindrome de Cushing.4. Síndrome de Liddle.5. Síndrome de Alport.

¿Cuál de los siguientes fármacos no produce hiperpotasemia?

1. Carbenicilina.2. Antiinflamatorios no esteroideos.3. Inhibidores de la enzima de conversión.4. Agonistas beta-adrenérgicos.5. Succinilcolina.

Entre las alteraciones del ECG en la hipopotasemia no se encuentra:

1. Aplanamiento e inversión de onda T.2. Prominencia de la onda U.3. Acortamiento del Q-T.4. Descenso del ST.5. Alargamiento del P-R.

En el síndrome de secreción inadecuda de hormona antidiurética no escierto que:

1. La osmolaridad urinaria es generalmente superior a la plasmáti-ca.

2. La hiponatremia aumenta con el aporte de líquidos.3. Aumentan los valores plasmáticos de creatinina y urea.4. Se corrige restringiendo el aporte de líquidos.5. La hiponatremia se debe a retención de agua.

1519

23

METABOLISMOY NUTRICION

69

70

71

72

RESPUESTAS:69: 5; 70: 1; 71: 3; 72: 3.

hay una caída del gasto cardíaco, con el consiguientedescenso del volumen circulante efectivo) y la secre-ción inadecuada de ADH (SIADH). El aumento de losniveles de ADH puede deberse a: estrés emocional ydolor, agentes farmacológicos (aumentan la secreciónde ADH: opiáceos, carbamacepina, clorpropamida, ci-clofosfamida, clofibrato; aumentan la acción renal dela ADH: indometacina, isoproterenol) y síndrome de secreción inapropiada de ADH o síndrome de Schwartz-Bartter (causas: neoplasias, enfermedadespulmonares y alteraciones del SNC).

Clínica

La sintomatología deriva de la hiperhidratación neuronal se-cundaria al paso de agua al interior de las células por el des-censo de la osmolalidad extracelular. Las manifestacionesneurológicas aparecen por debajo de 120 mEq/L e incluyen ce-falea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gas-trointestinales (anorexia, vómitos), aunque más precoces, sonmenos orientadoras. La gravedad de la clínica depende tantode la cifra de hiponatremia como de la rapidez de instauración,ya que cuando ésta se produce lentamente el cerebro logradeshacerse de sustancias osmóticamente activas (idiosmoles),reduciéndose el gradiente osmótico y con ello el edema cere-bral.

Tratamiento

En las hiponatremias intensas (<120 mEq/L) con manifesta-ciones neurológicas graves deberá aumentarse la osmolalidadplasmática con perfusiones salinas hipertónicas (al 20%) o conmanitol. El tratamiento correcto de la hiponatremia precisa unadecuado diagnóstico etiológico:

Hiponatremia con VEC aumentado

Restricción de líquidos y de sal, administración de diuréticosy tratamiento etiológico.

Hiponatremia con VEC disminuido

Administración de soluciones salinas isotónicas (al 0.9%).La necesidad de mEq de sodio se calcula de acuerdo con la si-guiente fórmula:

mEq/Na+ = (140-Na+ actual) × (0.6 x peso en kg.)

Hiponatremia con VEC normal o mínimamente aumentado

Restricción de la ingesta acuosa. El tratamiento crónico dela SIADH incluye la utilización de fármacos como el litio o lademeclociclina, que inhiben la acción de la ADH en el riñón.

1520

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

Fig. 9.— Etiopatogenia de las hiponatremias.

Exceso de agua y sodioNa + H2O

Déficit mixtoNa + H2O

VEChipovolemia

VECedemas

Na+ orina < 10 mEq/L

– Insuficiencia cardíaca– Cirrosis– Síndrome nefrótico

Pérdidas extrarrenales– Vómitos– Quemaduras– Tercer espacio

– IRA– IRC

Pérdidas renales– Diuréticos– Nefritis pierde sal– Addison– Diuresis osmótica– Bicarbonaturia

Na+ orina> 20 mEq/L

Na+ orina> 20 mEq/L

Na+ orina< 10 mEq/L

Exceso de aguaH2O

VEC N/sin edemas

– Hipotiroidismo– Insuficiencia adrenal– SIADH

PSEUDOHIPONATREMIA

HIPONATREMIA CON OSMOLALIDAD ALTA

HIPONATREMIA CON HIPOSMOLALIDAD

→

→

→

→

→ →

→→

→ →

Hipernatremia

Etiopatogenia

Concentración de sodio plasmático mayor de 150 mEq/L.

Hipernatremia con VEC aumentado

Se produce en situaciones poco frecuentes: hiperaldostero-nismos o yatrogenia por administración de soluciones hipertó-nicas. Cursa con un sodio total corporal alto.

Hipernatremia con depleción del VEC

Son las más frecuentes y se deben a pérdidas de agua supe-riores a las de sodio. Presentan signos propios de hipovolemia(hipotensión y taquicardia) y de depleción del VEC (sequedadde piel y mucosas). Puede deberse a:

— Pérdidas extrarrenales: sudación excesiva, diarreas(niños).

— Pérdidas renales: diuresis osmótica (manitol, glucosa, urea).

Hipernatremia con VEC normal

Se debe a pérdidas “exclusivas” de agua y puede presentar-se en dos circunstancias:

— Pérdidas extrarrenales a través de la piel y la respira-ción especialmente durante los estados hipercatabóli-cos y febriles.

— Pérdidas renales: diabetes insípida central y nefrogénica.

Clínica

La sintomatología deriva de la deshidratación neuronal. Lasmanifestaciones neurológicas son manifiestas a partir de natre-mias superiores a 160 mEq/L e incluyen irritabilidad, hiperrefle-xia, espasticidad, convulsiones, letargia, confusión y coma. Sugravedad se relaciona más con la velocidad de instauración quecon la severidad de la hipernatremia. Esto se debe a que las neu-ronas retienen en su interior sustancias osmóticamente activas(idiosmoles) que con el correspondiente aumento de la osmolali-dad intracelular impedirían una excesiva deshidratación extrace-lular; en este sentido la corrección de la hipernatremia debe ha-cerse lentamente, dando tiempo a las neuronas a deshacerse delos idiosmoles y evitar así el edema cerebral.

Tratamiento

Control de la causa desencadenante y restauración de la os-molalidad plasmática:

Hipernatremia con VEC aumentado

Diuréticos y agua; tratamiento etiológico.

Hipernatremia con VEC disminuido

Soluciones salinas hipotónicas o isotónicas.

Entre las siguientes causas señale la que no produce síndrome de secre-ción inadecuada de hormona antidiurética:

1. Tuberculosis pulmonar.2. Meningitis bacteriana aguda.3. Carcinoma pulmonar de células pequeñas.4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.5. Hiperglucemia.

Señale cuál de los siguientes fármacos no produce secreción inadecuadade hormona antidiurética:

1. Clorpropamida.2. Opiáceos.3. Ciclofosfamida.4. Haloperidol.5. Glibenclamida.

La hipopotasemia se encuentra en las siguientes situaciones excepto:

1. Parálisis periódica hipopotasémica.2. Administración de insulina.3. Administración de dextrosa i.v.4. Administración de clorhidrato de arginina.5. Alcalosis plasmática.

Respecto a la hiperpotasemia no es cierto que:

1. Los efectos tóxicos más importantes son las arritmias.2. La manifestación del ECG más precoz es la aparición de ondas T

picudas.3. La hiperpotasemia intensa puede producir debilidad muscular as-

cendente.4. En la hiperpotasemia intensa existen alteraciones de la sensibili-

dad termoalgésica.5. No existen alteraciones de las funciones cerebrales superiores.

1521

23

METABOLISMOY NUTRICION

73

74

75

76

RESPUESTAS:73: 5; 74: 5; 75: 4; 76: 4.

Hipernatremia con VEC normal

Administración de agua.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO

Hipopotasemia

Concentración de K+ plasmático inferior a 3.5 mEq/L.

Etiología (Ver tabla VIII)

Clínica

Alteraciones cardíacas: potencia toxicidad digitálica, al-teraciones ECG (depresión del ST y aparición de ondas U) yarritmias. Alteraciones del músculo estriado: debilidad mus-cular, parálisis arrefléxica. Alteraciones del músculo liso:íleo paralítico. Alteraciones renales: pérdidas agudas (dia-betes insípida nefrogénica y aumento de la producción de

1522

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

TABLA VIIIEtiología de las alteraciones del metabolismo del potasio

Hipopotasemia Hiperpotasemia

Pseudohiperpotasemia— Torniquetes apretados.— Hemólisis.— Leucocitosis y trombocitosis.

Alteraciones del balance interno Alteraciones del balance interno(paso de K+ del líquido extracelular al intracelular) (paso de K+ del compartimento intracelular al extracelular)

— Incremento de la actividad ATPasa — Disminución de la actividad ATPasa• Tratamiento con agonistas β-2-adrenérgicos • Tratamiento con β bloqueantes• Tratamiento con insulina • Diabetes

— Alcalosis — Acidosis— Hiperosmolalidad (hiperglucemia)— Destrucción celular importante

Alteraciones del balance externo— Disminución de aporte— Aumento de pérdidas

• Digestivas:- Vómitos.- Diarrea.- Adenoma velloso.

• Renales: — Disminución de las pérdidas renales.- Aumento de aporte de Na+ al TCD. • Fallo en el manejo proximal

* Diuréticos (glomérulo/TCP)* Acidosis tubular proximal - IRA e IRC.* Síndrome de Bartter. • Fallo en el manejo distal

- Aumento del flujo tubular (hipomineralcorticismo)* Diuresis osmótica - Hipoaldosteronismo hiporienisémico.

- pH sanguíneo - Captopril* Alcalosis - Enfermedad de Addison

- Presencia de aniones no reabsorbibles - Espironolactona* Carbenicilina • Lesión selectiva del TCD* Anfotericina B - Mieloma

- Hipermineralcorticismo - Amiloidosis* Síndrome de Conn* Síndrome de Cushing* Síndrome de Liddle

- Acidosis tubular distal

amonio) y pérdidas crónicas (vacuolización del túbulo proxi-mal)

Tratamiento

Potasio por vía oral o intravenosa.

Hiperpotasemia

Concentración de K+ plasmático mayor de 5 mEq/L.

Etiología (Ver tabla VIII)

Clínica

Alteraciones cardíacas: alteraciones ECG (ondas T picudas,PR alargado), arritmias ventriculares y paro cardíaco. Alteracio-nes músculo estriado: debilidad muscular, parálisis arrefléxica.

Tratamiento

Situación hiperaguda

Gluconato cálcico al 20% en 20 minutos, 20 ml.

Situación aguda

40 gr. de glucosa 10%+10 U de insulina rápida.

Situación crónica

Resinas de intercambio iónico. En la IRA o IRC: diálisis.

Respecto a la excreción renal de sodio en las situaciones que cursan condepleción de volumen no es cierto:

1. Desciende el flujo renal.2. El descenso de la filtración glomerular reduce el sodio filtrado.3. La reabsorción tubular de sodio aumenta.4. La presión hidrostática en los capilares aumenta.5. La reabsorción tubular distal de sodio está favorecida por la al-

dosterona.

Señale la respuesta incorrecta:

1. El potasio urinario procede casi en su totalidad del secretado enel túbulo contorneado proximal.

2. El exceso de potasio se excreta rápidamente.3. Los beta-adrenérgicos promueven la entrada de potasio en las

células. 4. La acidosis desplaza el potasio fuera de las células.5. En la alcalosis existe aumento de la excreción renal de potasio.

Entre las causas de hiperpotasemia no se encuentra:

1. Aplastamiento muscular.2. Déficit de insulina.3. Alcalosis.4. Hipoaldosteronismo.5. Triamterene.

Señale cuál de las siguientes patologías no produce hipernatremia:

1. Diabetes insípida central.2. Hipotiroidismo.3. Síndrome de Cushing.4. Diabetes insípida nefrogénica.5. Hiperaldosteronismo.

1523

23

METABOLISMOY NUTRICION

77

78

79

80

RESPUESTAS: 77: 4; 78: 1; 79: 3; 80: 2.

INTRODUCCION

El manejo clínico de los desequilibrios ácido-base se susten-ta en los cambios que se producen en el sistema tampón ácidocarbónico/bicarbonato. La relación ácido-base referida a estesistema queda expresada en la ecuación de Henderson-Has-selbach:

pH = 6.1 + log [HCO3/(0.03 × pC02)]

La acidosis se define como una alteración que tiende a aña-dir ácido o eliminar álcali de los líquidos corporales, mientrasque alcalosis es cualquier alteración que tiende a eliminar áci-do o añadir base. Dado que existen respuestas compensadorasque tienden a evitar los cambios en la concentración de hidro-geniones en el plasma, los términos acidemia y alcalemia indi-can aquellas situaciones en las que el pH del plasma está alte-rado de forma mensurable.

Los cambios del pH pueden ser inducidos por variaciones enla pC02 o en la concentración de HC03. Puesto que la primeraes regulada por el aparato respiratorio, cuando el evento ini-

cial es un ascenso o descenso de la pC02, se habla de acidosiso alcalosis respiratoria, respectivamente; y cuando lo primarioson cambios en la [HC03] se habla de acidosis o alcalosis me-tabólica. En cualquiera de los casos se producen respuestascompensadoras renales o respiratorias que intentan mantenernormal el pH, minimizando el cambio ocurrido en el cocientede la ecuación de Henderson-Hasselbach.

ACIDOSIS METABOLICA

— Alteración inicial: ↓ HCO3.— Respuesta compensadora: ↓pC02 (pC02 desciende 1.2

mmHg por cada 1 mEq/L de descenso de HC03).— Relación final: ↓pH; ↓↓ HC03; ↓pC02.

Patogénesis

Puede producirse por acumulación de ácido no volátil o porpérdida de álcalis. Una forma de diferenciar estas dos posibili-dades es calcular el anión GAP o hiato aniónico (AG)= Na+-(Cl+HC03); valor normal= 10-14 mEq/L.

1524

IntroducciónAcidosis metabólicaAlcalosis metabólica

Acidosis respiratoriaAlcalosis respiratoria

ALALTERATERACIONES DELCIONES DELEQEQUILIBRIO AUILIBRIO ACIDO-BCIDO-BASEASE

Capítulo XI

Indice

Dra. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE

Representa el “hueco” ocupado por los aniones no medidosrutinariamente (proteínas plasmáticas con carga negativa, sul-fatos, fosfatos y aniones orgánicos como el lactato) que con elCl y el HC03 equilibran la carga positiva del Na. Las acidosismetabólicas producidas por acumulación de ácido estarán aso-ciadas con un AG elevado, y las debidas a pérdida de álcalicursan con AG normal, puesto que la pérdida de HC03 se com-pensa con la retención de Cl para mantener el equilibrio iónico.

Acidosis metabólica con anión GAP elevado (normoclorémica)

Aumento de la producción de ácidos orgánicos

— Cetoacidosis: diabética, alcohólica, por ayuno prolon-gado.

— Acidosis láctica (debida a producción de lactato en laglucólisis de tejidos privados de oxígeno):

• Hipoxia hística (insuficiencia cardíaca o circulato-ria, anemia intensa, intoxicación por monóxido decarbono).

• Fármacos (fructosa de nutrición parenteral, nitro-prusiato sódico, biguanidas, venoclisis de adrena-lina y noradrenalina).

• Intoxicaciones por salicilatos, etilenglicol y meta-nol.

• Ciertas enfermedades como la diabetes mal con-trolada (déficit de insulina inhibe la oxidación depiruvato), insuficiencia hepática (disminuye el me-tabolismo hepático del lactato), neoplasias (leu-cemia y linfomas) (excesiva producción de lactatopor el tejido neoplásico).

• Déficit enzimáticos (enfermedad de Von Gierke).• Acidosis láctica idiopática.

— Intoxicaciones: salicilatos, metanol y etilenglicol (pue-den asociarse con acidosis láctica).

Disminución en la excreción de ácidos por el riñón

Insuficiencia renal aguda y crónica.

Acidosis metabólica con anión GAP normal (hiperclorémica)

Pérdidas digestivas de bicarbonato

Diarrea, ureterosigmoidostomía.

Causa de origen renal

— Túbulo proximal (pérdida de bicarbonato): acidosis tu-bular proximal (tipo II), inhibidores de la anhidrasacarbónica.

— Túbulo distal (falta de regeneración del bicarbonato):acidosis tubular distal (tipo I), hipoaldosteronismos,diuréticos “ahorradores de potasio”.

Todas las siguientes son causas de acidosis metabólica con anión gap ele-vado excepto:

1. Enfermedad de Von Gierke.2. Intoxicación por salicilatos.3. Intoxicación por etilenglicol.4. Cetoacidosis.5. Acidosis tubular proximal.

La causa más frecuente de acidosis respiratoria crónica es:

1. Embolismo pulmonar2. Hipoventilación central.3. Insuficiencia cardíaca congestiva.4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.5. Cetoacidosis diabética.

Son causa de alcalosis metabólica las siguientes situaciones excepto:

1. Tratamiento con diuréticos.2. Síndrome de Cushing.3. Síndrome de Bartter.4. Sepsis por gramnegativos.5. Hiperaldosteronismo primario.

Respecto a la acidosis metabólica no es cierto que:

1. En la cetoacidosis diabética se producen ácidos ceto-acético ybeta-hidroxibutírico.

2. Puede existir acidosis intensa en asociación con alcoholismo tan-to agudo como crónico.

3. La acidosis metabólica es la alteración más precoz en la intoxica-ción por salicilatos.

4. La diarrea intensa suele producir acidosis leve o moderada.5. La nutrición parenteral puede producir acidosis por exceso de

aminoácidos catiónicos.

1525

23

METABOLISMOY NUTRICION

81

82

83

84

RESPUESTAS: 81: 5; 82: 4; 83: 4; 84: 3.

Administración de ácidos

Cloruro amónico, clorhidrato de arginina o de lisina (alimen-taciones parenterales con exceso de aminoácidos catiónicos).

Clínica

Poca sintomatología. En la acidosis metabólica aguda es ha-bitual la hiperventilación (respiración de Kussmaul), descensode la contractibilidad cardíaca y vasodilatación (tendencia a lainsuficiencia cardíaca e hipotensión) y sintomatología inespe-cífica de debilidad muscular, anorexia, vómitos, deterioro delestado mental, cefalea, confusión, estupor y coma. La acidosismetabólica crónica puede no ocasionar síntomas o acompañar-se de fatiga y anorexia.

Tratamiento

Lo fundamental es el reconocimiento y tratamiento de la en-fermedad causal; se administrarán cantidades adecuadas debicarbonato cuando sea necesario.

En la IRC cuando la bicarbonatemia es inferior a 15 mmol/Lse debe administrar bicarbonato sódico por vía oral (3 g./día).

La cetoacidosis diabética responde bien a la insulina y sóloestá indicado el tratamiento con bicarbonato cuando el pH es-tá por debajo de 7.0.

En la cetoacidosis alcohólica es suficiente la administraciónde soluciones salinas y glucosa.

En la acidosis láctica además del tratamiento causal deberáadministrarse bicarbonato cuando la bicarbonatemia sea infe-rior a 10 mmol/L.

ALCALOSIS METABOLICA

— Alteración inicial: ↑HC03.— Respuesta compensadora: ↑pC02 (pC02 aumenta 0.7

mmHg par cada 1 mEq/L de ascenso de HC03).— Relación final: ↑pH, ↑↑ HC03, ↑pC02.

Patogénesis

Por administración de álcalis (raro)

Bicarbonato, síndrome de leche-alcalinos (exceso de aportede álcali+nefropatía hipercalcémica, que limita la excreción debicarbonato).

Con depleción de volumen

La coexistencia de una depleción de volumen perpetúa la al-calosis porque en ésta una gran proporción del Na+ plasmáticova unido al bicarbonato y la reabsorción del Na+ filtrado com-porta una reabsorción proximal de álcali:

— Vómitos, aspiración gástrica— Diuréticos (tiazídicos, de asa)— Alcalosis posthipercápnica: en pacientes con insufi-

ciencia respiratoria crónica (acidosis respiratoria cró-

nica) la insuficiencia respiratoria se acompaña de unaumento compensador de HC03; si mejora la respira-ción y desciende bruscamente la pC02 habrá en plas-ma un exceso de HC03 ya que el riñón tardará unos dí-as en eliminarlo.

Hipermineralcorticismos (hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, síndrome de Bartter)

La aldosterona produce una exagerada reabsorción de Na+ ysecreción de K+ e H+ en la porción distal de la nefrona.

Depleción intensa de potasio (potasemia< 2mmol/L).

Clínica

No existen síntomas específicos; en la alcalosis intensapuede observarse apatía, confusión y estupor; puede haber te-tania por descenso del calcio iónico.

Tratamiento

En las formas con depleción de volumen: administración decloruro sódico para que el organismo elimine el exceso de bi-carbonato por el riñón; si coexiste hipopotasemia es aconseja-ble añadir cloruro potásico.

En las demás causas: administración de cloruro potásico. Síndrome de Bartter: indometacina. El uso de sustancias acidificantes (cloruro amónico) se re-

serva para los casos en que la alcalosis condiciona una signifi-cativa hipoventilación (pC02>60 mmHg).

ACIDOSIS RESPIRATORIA

— Alteración inicial: ↑pC02.— Respuesta compensadora: ↑HC03 (aguda: HC03 au-

menta 1 mEq/L por cada 10 mmHg de aumento enpC02; crónica HC03 aumenta 3.5 mEq/L por cada 10mmHg de aumento de pC02).

— Relación final: ↓pH, ↑pC02, ↑↑ HC03.

Patogénesis

— Una acidosis respiratoria aguda se produce por unadepresión del centro respiratorio (narcóticos, aneste-sia); por parálisis de los músculos respiratorios (hipo-potasemia) o alteración de la transmisión neuromus-cular (aminoglucósidos); por obstrucción aguda de lasvías aéreas; por traumatismo torácico; y por paro cardiorrespiratorio.

— Las causas más frecuentes de acidosis respiratoriacrónica son la EPOC, la cifoscoliosis marcada y unaobesidad extrema (síndrome de Pickwick).

Clínica

Cuando la pC02 supera los 70 mmHg. los pacientes mues-tran confusión y embotamiento progresivos. Puede haber aste-

1526

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

rixis y edema de papila (por aumento de la presión intracranealsecundaria a la vasodilatación cerebral por la hipercapnia).

Tratamiento

Tratamiento de la enfermedad de base.

ALCALOSIS RESPIRATORIA

— Alteración inicial: ↓pC02; respuesta compensatoria:↓HC03 (aguda: HC03 desciende 2 mEq/L por cada 10mmHg de descenso en pC02; crónica: HC03 desciende5 mEq/L por cada 10 mmHg de descenso en pC02).

— Relación final: ↑pH, ↓HC03, ↓↓ pC02.

Patogénesis

Aumento de la ventilación alveolar secundaria a:

Hipoxia

Aguda (neumonía, asma, embolismo pulmonar, edema depulmón) o crónica (fibrosis pulmonar, cardiopatías cianógenas,grandes altitudes).

Estimulación del centro respiratorio

Ansiedad, fiebre, sepsis por gramnegativos.

Ventilación mecánica excesiva

Clínica

Irritabilidad neuromuscular, parestesias en las partes acrasy peribucales, calambres musculares y en los casos severos te-tania.

Tratamiento

Tratamiento de la enfermedad causal.

Una de las siguientes afirmaciones respecto a la acidosis metabólica no escorrecta:

1. Tendencia a la hipertensión.2. En la acidosis metabólica aguda es habitual la respiración de

Kussmaul.3. La acidosis metabólica crónica puede no ocasionar síntomas.4. La alteración inicial es una pérdida de bicarbonato.5. En la cetoacidosis diabética sólo se administra bicarbonato si el

pH es menor de 7.0.

El anión GAP se utiliza en la clasificación de las:

1. Acidosis respiratorias.2. Hiperpotasemias.3. Alcalosis metabólicas.4. Acidosis metabólicas.5. Alcalosis respiratorias.

En la clínica de la alcalosis respiratoria se pueden obsevar todas las si-guientes manifestaciones excepto:

1. Descenso de la contractibilidad cardíaca.2. Irritabilidad neuromuscular.3. Parestesias peribucales.4. Calambres musculares.5. Tetania.

El valor normal de anión GAP en sangre es:

1. 2-4 mEq/L.2. 4-6 mEq/L.3. 6-8 mEq/L.4. 8-10 mEq/L.5. 10-14 mEq/L.

1527

23

METABOLISMOY NUTRICION

85

86

87

88

RESPUESTAS: 85: 1; 86: 4; 87: 1; 88: 5.

INTRODUCCION

El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: el40% se halla unido a proteínas, el 50% en forma de iones li-bres (calcio iónico) y el 5-15% formando complejos de sustan-cias como el citrato o el fosfato. El calcio iónico es el único fi-siopatológicamente activo y puede variar de forma indepen-diente del calcio total. Así, por ejemplo, en la hipoalbuminemiadisminuye el calcio total, pero el calcio iónico se mantiene nor-mal y el paciente no presenta signos de hipocalcemia. Por elcontrario, la alcalosis aumenta la fijación del calcio iónico alas proteínas, pudiendo aparecer tetania a pesar de un calciototal normal. Para ajustar el valor de calcio según las proteínasplasmáticas se puede usar las siguiente fórmula:

Ca corregido= calcemia medida- (Prot. Tot. x 0.676)+ 4.87.

El calcio se absorbe en el intestino bajo la influencia de la vita-mina D. La vitamina D3 o colecalciferol es hidroxilada en el hí-gado a 25-OH-colecalciferol y el riñón la transforma en 1,25(OH)2 colecalciferol, en un proceso estimulado por la parato-hormona (PTH) e inhibido por la hiperfosfatemia. La vitamina Daumenta la absorción intestinal de calcio y actúa conjuntamen-te con la PTH a nivel del hueso facilitando la resorción ósea. LaPTH aumenta la reabsorción de calcio por el túbulo renal.

El fosfato interviene en la hidroxilación renal de la 25(OH)Da 1,25(OH)2D. Su absorción intestinal se ve facilitada por la vi-tamina D. La fosfatemia se regula fundamentalmente a nivelrenal; la reabsorción tubular de fosfato disminuye por efectode la PTH y al aumentar el fosfato en dieta.

HIPERCALCEMIA

Calcio plasmático superior a 10.5 mg./dL.

1528

IntroducciónHipercalcemiaHipocalcemia

HiperfosfatemiaHipofosfatemia

ALALTERATERACIONES DEL CIONES DEL METMETABOLISMO ABOLISMO

DEL CALCIO Y FOSFORDEL CALCIO Y FOSFOROO

Capítulo XII

Indice

Etiología

Relacionada con la glándula paratiroides

— Hiperparatiroidismo primario. — Tratamiento con litio (en el 10% de los pacientes ; se

debe a una hiperfunción glandular).— Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Transmitida de

forma autosómica dominante. Patogenia desconocida(las glándulas paratiroides ejercen efecto permisivo y nocausal). Suele detectarse en individuos jóvenes de sexomasculino en forma de hipercalcemia asintomática, hi-pocalciuria y niveles de PTH y glándulas paratiroidesnormales. No es recomendable la cirugía paratiroidea nitampoco es necesario el tratamiento médico para redu-cir el calcio, debido a la falta de síntomas.

Relacionada con enfermedades malignas

— Tumores hematológicos malignos:

• Destrucción ósea local (factor activador de los os-teoclastos, interleucina I, linfotoxina): mielomamúltiple, linfomas.

• Aumento de los niveles de 1,25(OH)2D: linfomas.

— Tumores sólidos:

• Destrucción ósea local (prostaglandina E): cáncerde mama.

• Mediado por PTH-like: epidermoide de pulmón, ri-ñón y aparato urogenital.

Relacionada con la vitamina D

— Intoxicación por vitamina D.— Aumento de 1,25(OH)2D: sarcoidosis y otras enferme-

dades granulomatosas.— Hipercalcemia idiopática de la primera infancia (sín-

drome de Williams). Se caracteriza por malformacio-nes congénitas múltiples del tipo de estenosis aórticasupravalvular, retraso mental y cara de duende, aso-ciadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anómalaa la vitamina D.

Asociada a un aumento de recambio óseo

— Hipertiroidismo.— Inmovilización, especialmente en niños y en la enfer-

medad de Paget.— Tiacidas. En individuos normales sólo se produce una

elevación transitoria y ligera del calcio sérico; en pa-cientes con un aumento de resorción ósea secundarioa hiperparatiroidismo, Paget, inmovilización o admi-nistración de vitamina D, las tiacidas potencian el pro-ceso de disolución ósea y favorecen la aparición dehipercalcemia franca.

Una de las siguientes afirmaciones respecto al metabolismo del calcio esfalsa:

1. En la hipoalbuminemia aumenta el calcio total.2. La alcalosis metabólica aumenta la fijación del calcio iónico a las

proteínas.3. La PTH aumenta la reabsorción de calcio por el túbulo renal.4. La vitamina D aumenta la absorción intestinal de calcio.5. El calcio iónico es el único fisiopatológicamente activo.

La fracción más abundante del calcio sanguíneo es:

1. Calcio unido a proteínas.2. Calcio iónico.3. Calcio formando complejos con citrato.4. Calcio formando complejos con fosfatos.5. Calcio intraeritrocitario.

La hipercalcemia observada en la sarcoidosis tiene su origen en:

1. Aumento de los niveles de 1,25 (OH)2D.2. Producción de sustancias PTH-like.3. Idiopática.4. Destrucción ósea local por prostaglandina E.5. Destrucción ósea local por hiperproducción de factor activador de

los osteoclastos.

¿Cuál de las siguientes causas de hipercalcemia no está asociada a un au-mento de recambio óseo?:

1. Hipertiroidismo.2. Intoxicación por aluminio.3. Inmovilización en jóvenes.4. Tratamiento con tiazidas.5. Inmovilización en enfermedad de Paget activa.

1529

23

METABOLISMOY NUTRICION

89

90

91

92

RESPUESTAS: 89: 1; 90: 2; 91: 1; 92: 2.

Asociada a insuficiencia renal

— Hiperparatiroidismo secundario grave. Hiperplasia delas paratiroides e hipersecreción de PTH secundaria auna resistencia parcial a las acciones metabólicas dela hormona. Se observa en pacientes con insuficienciarenal, osteomalacia (déficit de vitamina D) y seudohi-poparatiroidismo (respuesta defectuosa a la PTH a ni-vel del receptor) y el denominador común es la hipo-calcemia. Los pacientes con hiperparatiroidismo se-cundario grave desarrollan hipercalcemia e hiperfos-fatemia por aumento de la resorción ósea; esta situa-ción clínica se denomina hiperparatiroidismo terciarioy es debida a que la hipersecreción paratiroidea (pro-ducida por la expansión monoclonal de la glándula pa-ratiroides) “supera” la resistencia al efecto hormonal.

— Intoxicación por aluminio.— Síndrome de leche y alcalinos. Se debe a la ingesta ex-

cesiva de calcio y antiácidos absorbibles como la lecheo el carbonato cálcico. Se manifiesta por hipercalce-mia, alcalosis e insuficiencia renal y precisa de ciertasusceptibilidad individual. La forma crónica (síndromede Burnett) se acompaña de calcificaciones ectópicas.

Clínica

Depende de la calcemia y de la enfermedad de base osci-lando entre el paciente asintomático y la crisis hipercalcémica(calcemia >15 mg./dL) con insuficiencia renal, acortamiento delintervalo Q-T, arritmias ventriculares, obnubilación progresivay coma.

Las formas crónicas pueden producir calcificaciones metas-tásicas, nefrolitiasis, nefropatía intersticial e IRC.

Tratamiento

En pacientes sin insuficiencia renal: expansión de volumencon suero fisiológico y dosis altas de furosemida. Dependiendode la severidad y la situación clínica se pueden emplear la cal-citonina, bifosfonatos, mitramicina, plicamicina, fosfatos, ni-trato de galio y glucocorticoides. En caso de insuficiencia renalserá necesaria la hemodiálisis.

HIPOCALCEMIA

Calcio sérico inferior a 8.5 mg./dL.

Etiología

Ausencia de PTH

— Hipoparatiroidismo hereditario: síndrome de DiGeorge(aplasia congénita de las paratiroides), deficienciapluriglandular autoinmune.

— Hipotiroidismo adquirido.— Hipomagnesemia.

Ineficacia de la PTH

— Insuficiencia renal crónica.

— Ausencia de actividad de la vitamina D: • Disminución de ingesta dietética o exposición so-

lar insuficiente.• Defecto del metabolismo: tratamiento anticonvul-

sivo, raquitismo tipo I.

— Ineficacia de la vitamina D: malabsorción intestinal yraquitismo tipo II.

— Pseudohipoparatiroidismo.

PTH intensamente aumentada

— Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, IRA, rab-domiólisis.

— Osteitis fibrosa tras paratiroidectomía.

Clínica

El signo clínico fundamental es la tetania producida por unaumento de irritabilidad neuromuscular. Además, la hipocalce-mia puede ocasionar alargamiento del intervalo Q-T, demenciay trastornos extrapiramidales.

Tratamiento

Hipocalcemia aguda sintomática: gluconato cálcico i.v.Hipocalcemia crónica: calcio oral y vitamina D.

HIPERFOSFATEMIA

Fósforo plasmático superior a 5 mg./dL.

Etiología

Disminución de la excreción renal

Insuficiencia renal (causa más frecuente), hipoparatiroidis-mo, hipertiroidismo, calcinosis tumoral (trastorno familiar debi-do a un aumento de reabsorción tubular de fosfato que cursacon hiperfosfatemia, normocalcemia y depósitos de grandesmasas de fosfato cálcico alrededor de las articulaciones).

Aumento de la absorción intestinal

Medicación con laxantes que contienen fósforo y compues-tos de la vitamina D, enfermedades granulomatosas.

Redistribución interna

Acidosis metabólica y respiratoria.

Liberación celular

Rabdomiólisis, infartos de órganos, hemólisis, tratamiento.quimioterápico.

Clínica

Calcificaciones metastásicas que empiezan a desarrollarsecuando el producto calcio-fósforo es >70. Hipocalcemia por de-pósito de calcio a nivel óseo y de tejidos blandos. Tetania.

1530

ALTERACIONES DEL METABOLISMO CALCIO Y FOSFORO

Tratamiento

Con función renal normal: hidratación forzada y acetazolami-da. Si existe insuficiencia renal está indicada la diálisis. Hiper-fosfatemia crónica de la IRC: quelantes intestinales del fosfatocomo el hidróxido de aluminio.

HIPOFOSFATEMIA

Fósforo plasmático inferior a 2.5 mg./dL (grave cuando esmenor de 1 mg./dL).

Etiología

Disminución de la absorción intestinal

Déficit de vitamina D, malabsorción, diarrea secretora, es-teatorrea, vómitos, antiácidos quelantes de fosfato (hidróxidode aluminio)

Desplazamiento desde el suero hacia las células

Alcalosis respiratoria, administración de insulina o de sue-ros glucosados, nutrición parenteral sin fosfatos.

Pérdidas urinarias

Hiperparatiroidismo, diuréticos, expansión del volumen ex-tracelular, síndrome de Fanconi, hipercalciuria idiopática, glu-cosuria, trasplante renal.

Las principales causas de hipofosfatemia grave son: alcoho-lismo y deprivación alcohólica, alcalosis respiratoria, cetoaci-dosis diabética en tratamiento, tratamiento intensivo con an-tiácidos, hiperalimentación tras inanición y quemaduras.

Clínica

Disminución del ATP intracelular

Miopatía proximal, rabdomiólisis, insuficiencia ventilatoria(por afectación de musculatura respiratoria), miocardiopatíacongestiva reversible.

Reducción del 2,3 DPG eritrocitario

Hipoxia hística, anemia hemolítica, disfunción plaquetaria,disminución de la capacidad fagocitaria de los neutrófilos.

Hueso

Osteomalacia por desmineralización ósea.

Disfunción del SNC

Encefalopatía metabólica (confusión, obnubilación, convul-siones, coma).

Tratamiento

Administración de fosfato vía oral siempre que sea posible.

Señale la respuesta correcta respecto a la hipercalcemia hipercalciúrica fa-miliar:

1. La cirugía paratiroidea es el tratamiento de elección.2. Los niveles de PTH son normales.3. Herencia autosómica recesiva.4. Predominio en mujeres en edad avanzada.5. La hipercalcemia suele ser muy sintomática.

La causa más frecuente de hiperfosfatemia es:

1. Hipoparatiroidismo.2. Hipertiroidismo.3. Enfermedades granulomatosas.4. Hemólisis.5. Insuficiencia renal.

No es propio de la clínica de la hipofosfatemia:

1. Miopatía proximal.2. Anemia hemolítica.3. Miocardiopatía congestiva reversible.4. Calcificaciones metastásicas.5. Encefalopatía metabólica.

El tumor pulmonar más frecuentemente implicado en una hipercalcemia es:

1. Adenocarcinoma.2. Carcinoide bronquial.3. Epidermoide.4. Bronquioloalveolar.5. Células en avena.

1531

23

METABOLISMOY NUTRICION

93

94

95

96

RESPUESTAS: 93: 2; 94: 5; 95: 4; 96: 3.

VALORACION NUTRICIONAL

Anamnesis

Historia clínica, dietética y socioeconómica.

Examen físico

Signos de desnutrición en piel, mucosas, ojos, lengua, cabe-llos, uñas, sistema musculoesquelético, etc.

Indices antropométricos

Talla

Peso

Puede valorarse como porcentaje de variación respectoal peso ideal o como porcentaje de pérdida de peso (esteresultado debe ponerse siempre en relación a un tiempopreciso).

Medida de pliegues cutáneos

Pliegue cutáneo tricipital.

Circunferencia muscular del brazo

Parámetros bioquímicos

Determinaciones en sangre

Proteínas plasmáticas

— Albúmina (vida media 20 días). Su larga hemivida limi-ta su valor en enfermedades agudas o graves y comomarcador de respuesta al soporte nutricional en perío-dos breves de tiempo.

— Transferrina (vida media 8-10 días).— Prealbúmina (vida media 2 días).— Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 0.5 días).

La RBP junto con la prealbúmina reflejan bien los cambiosrápidos en el estado nutricional

Determinación del status vitamínico y mineral

Otras determinaciones

Colesterol, hemoglobina, nitrógeno ureico, creatinina.

Determinaciones en orina

Creatinina

A partir de la cual podemos obtener el índice creatinina-al-tura (ICA).

1532

Valoración nutricionalRequerimientos nutricionalesDesnutrición

ObesidadNutrición artificial

NUTRICIONNUTRICION

Capítulo XIII

Indice

Urea

Permite la realización del balance nitrogenado.

Pruebas inmunitarias

Un recuento de linfocitos inferior a 1.500 células por microli-tro o la ausencia de hipersensibilidad cutánea a los antígenoshabituales indica un déficit en el compartimiento de proteínasviscerales.

El indicador más utilizado del estado calórico es el peso cor-poral.

En la evaluación de la nutrición proteica es útil hacer unavaloración separada de los compartimentos proteicos somáti-cos y viscerales:

— El compartimento somático se valora mediante el exa-men físico (disminución de la masa muscular, etc.),determinación de la circunferencia muscular del brazoy el cálculo del índice creatinina-altura.

— El compartimento visceral se valora mediante la de-terminación de proteínas plasmáticas (albúmina,transferrina, etc.) y las pruebas inmunitarias (recuentode linfocitos y existencia de hipersensibilidad cutánearetardada).

La valoración de los depósitos de grasa se realiza mediantela medida del pliegue cutáneo tricipital.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Energéticos

Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total(GET) es la suma de:

— El gasto energético basal (GEB): medida de la canti-dad de energía que se consume en reposo y sin tomaralimentos; supone alrededor de dos tercios de las ne-cesidades energéticas totales.

— El gasto debido a la actividad física desarrollada; repre-senta alrededor de un tercio del gasto energético total.

— La energía debida a la termogénesis inducida por la die-ta: energía que se consume en la digestión, transporte yprocesado de los alimentos. Supone alredor de un 6-10% sobre las calorías gastadas en forma de calor.Existen varios métodos para calcular el GEB pero elmás empleado es el de Harris-Benedict:

• GEB (hombres) = 66 + (13.7 x peso) + (5 x altura) -(6.7 x edad).

• GEB (mujeres) = 655 + (9.5 x peso) + (1.8 x altura) - (4.6x edad), expresando el peso en Kg, la altura en cm y laedad en años.

Long propuso correcciones a la fórmula de Harris-Benedictpara calcular las necesidades energéticas diarias de sujetos

Señale cuál de los siguientes parámetros bioquímicos refleja mejor loscambios rápidos del estado nutricional:

1. Prealbúmina2. Transferrina.3. Proteína ligada al retinol.4. Proteína C reactiva.5. Albúmina.

La albúmina plasmática permite una aproximación diagnóstica al estadonutricional del enfermo durante los últimos:

1. 7 días.2. 15 días.3. 20 días.4. 31 días. 5. 2 días.

En la evaluación de la nutrición proteica la valoración del compartimentovisceral se realiza por todos los siguientes parámetros excepto:

1. Prealbúmina.2. Transferrina.3. Recuento de linfocitos.4. Existencia de hipersensibilidad cutánea retardada.5. Cálculo del índice creatinina-altura.

La fórmula de Harris-Benedict permite el cálculo de:

1. Gasto energético basal.2. Gasto energético total.3. Termogénesis inducida por la dieta.4. Estado calórico.5. Necesidades energéticas diarias.

1533

23

METABOLISMOY NUTRICION

97

98

99

100

RESPUESTAS:97: 3; 98: 3; 99: 5; 100: 1.

sometidos a diversas situaciones clínicas multiplicando el GEBpor un factor de actividad y otro de estrés. El gasto energéticototal (GET) es:

• GET = GEB x factor de actividad x factor de estrés.• Factor de actividad: reposo en cama 1.0; movi-

miento en la cama 1.2; deambular 1.3.• Factor de estrés: cirugía programada 1.2; trauma-

tismos 1.35; sepsis 1.6; quemados 2.1.

Principios nutritivos

Proteínas

15-20% del valor calórico total. Las necesidades mínimasdiarias son de 0.8 gr/kg./día y aumentan en diversas circuns-tancias, como el embarazo, los brotes de crecimiento de la lac-tancia y la adololescencia o en función del grado de estrés delpaciente.

La ingesta calórica debe ser suficiente para que los aminoá-cidos no se utilicen como fuente energética en vez de utilizarsecon fines anabolizantes. En los adultos ambulantes por cadagramo de proteína se necesitan alrededor de 50 Kcal. de fuen-tes no proteicas de energía. Un gramo de nitrógeno correspon-de a 6.25 gr. de proteinas.

El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, delcontenido de aminoácidos esenciales (mayor en las proteínasanimales).

Hidratos de carbono

50-60% del valor calórico total. La glucosa es la fuenteenergética fundamental para el SNC y las células sanguíneas.Proporcionan 4 Kcal/gr.

Lípidos

25-30% del valor calórico total. Aportan el mayor número decalorías por gramo (9 Kcal/gr.) y proporcionan al organismo losácidos grasos esenciales.

DESNUTRICION

La clasificación de los estados de desnutrición puede reali-zarse atendiendo a tres criterios:

Etiológico

Primaria

Debida a una inadecuada ingesta de proteínas, energía oambas. Es más frecuente en países subdesarrollados.

Secundaria

La disponibilidad de alimentos es adecuada, pero la desnu-trición sobreviene por alteraciones de la ingesta (anorexia,obstrucción esofágica), alteraciones de la digestión y absor-

ción (síndromes de malabsorción), utilización inadecuada denutrientes (alcoholismo), aumento de la excreción y de las pér-didas extraordinarias (vómitos, diarreas) o aumento no com-pensado de los requerimientos (sepsis, quemaduras). Es másfrecuente entre la población hospitalaria de países desarrolla-dos.

Intensidad

No existen criterios universalmente admitidos para definir lagravedad de la desnutrición, aunque ésta suele dividirse en le-ve, moderada y grave.

Leve

Pérdida de peso <=10% del peso premórbido; albúmina séri-ca 3.5-3 g/dL; transferrina 250-150 mg./dL.

Moderada

Pérdida de peso entre 10 y 20% del peso premórbido; albú-mina sérica 3-2.1 g./dL; transferrina 150-100 mg./dL.

Severa

Pérdida de peso >=20% del peso premórbido; albúmina séri-ca <2.1 g./dL; transferrina <100 mg./dL.

Clínica

Marasmo o desnutrición calórica

Desnutrición crónica (meses o años) debida fundamental-mente a disminución de ingesta calórica. Disminución del pesocorporal. La disminución del compartimento de las proteínassomáticas (emaciación de miembros y tronco, disminución dela circunferencia muscular del brazo e ICA<60%) es despropor-cionadamente mayor que la del compartimento de proteinasviscerales. Disminución de grasa corporal que unida a la pérdi-da de masa muscular dan un aspecto de “piel cubriendo a hue-so”. Estos individuos no tienen edema y éste es un signo im-portante que distingue al marasmo de la desnutrición proteica.

Kwashiorkor o desnutrición proteica

Desnutrición aguda (semanas) por disminución de aporteproteico o cuando los requerimientos proteicos estan incre-mentados, como en el curso de situaciones de estrés (infeccio-nes graves, intervenciones quirúrgicas, etc.). El peso corporal,la grasa subcutánea y el compartimento de proteínas somáti-cas están respetados (apariencia engañosa de “bien nutrido”)con respecto a la disminución de las proteínas viscerales. Exis-te una importante disminución de las proteínas séricas (albú-mina, etc.) con edema acompañante. Pueden presentar hígadograso debido a un transporte insuficiente de los lípidos fueradel hígado por déficit de lipoproteínas. Tiene peor pronósticoque la desnutricón marántica y existe una mayor suceptibilidada padecer infecciones.

1534

NUTRICION

Mixta o caquexia o desnutrición proteico calórica

Aparece en pacientes con marasmo que presentan algúnproceso agudo productor de estrés (procesos graves como elcáncer, infecciones en sujetos desnutridos, etc.). Es la formamás frecuente en las poblaciones hospitalarias.

OBESIDAD

Definición

Alteración de la estructura corporal que se caracteriza porun exceso absoluto y relativo de grasa almacenada en el tejidoadiposo. La definición clásica de obesidad fundada en la com-paración del peso ideal con el peso real tiene una base pura-mente estadística y no permite valorar diferencias en la consti-tución corporal. Un método alternativo para calcular la obesi-dad es el índice de masa corporal o IMC [peso corporal (en kg)dividido por el cuadrado de la altura (en metros)]; se consideraque existe obesidad cuando el IMC>27.

Clasificación

Obesidad primaria

Obesidad secundaria

Hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, insulinoma, trastor-nos hipotalámicos (síndrome de Froehlich), síndrome de Pra-der-Willi.

Complicaciones asociadas

Hiperinsulinemia

Resistencia a la insulina. Disminución del número de recep-tores y sobre todo defecto postreceptor.

Diabetes mellitus

Aunque sólo una minoría de los obesos son diabéticos, un80-90% de los diabéticos tipo II son obesos. La obesidad es unfactor contribuyente a la diabetes en estos pacientes a travésde su influencia sobre la resistencia a la insulina y la pérdidade peso mejora la diabetes.

Hiperlipoproteinemia

Hipertrigliceridemia secundaria a un aumento de secreciónhepática de VLDL debido a la hiperinsulinemia.

Hipertensión

Mecanismo no precisado (¿volumen sanguíneo aumenta-do?).

Aterosclerosis

La obesidad es un factor de riesgo aún en ausencia de HTA,hiperlipemia o diabetes asociada.

Un enfermo con una pérdida de peso corporal del 17%, una albúmina séri-ca de 2.5 g/dL y una transferrina de 130 mg/dL presenta una desnutri-ción de intensidad:

1. Leve.2. Moderada.3. Severa.4. No presenta signos de desnutrición.5. Crítica.

Respecto al marasmo señale cuál de las siguientes afirmaciones no es co-rrecta:

1. Los individuos tienen aspecto edematoso.2. Existe una disminución del índice creatinina-altura.3. Tiene mejor pronóstico que el Kwashiorkor.4. La disminución del compartimento de proteínas somáticas es pro-

porcionalmente mayor que la del compartimento de proteínas vis-cerales.

5. Es un estado de desnutrición crónica debida a una disminuciónde la ingesta calórica.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la nutrición parenteral esla correcta?:

1. La nutrición parenteral periférica se indica cuando existe imposi-bilida para la nutrición del enfermo durante más de 7 días.

2. La nutrición parenteral central está indicada en el preoperatoriode pacientes desnutridos.

3. La nutrición parenteral periférica permite la administración de so-luciones de >800 mOsm/L.

4. La vía de acceso de la nutrición parenteral periférica suele ser lavena yugular interna.

5. Una complicación frecuente es la hiperfosfatemia.

No es indicación de nutrición parenteral total:

1. Colecistitis aguda.2. Pancreatitis agudas graves.3. Agudizaciones de enfermedad inflamatoria intestinal.4. Fístulas intestinales.5. Síndrome del intestino corto.

1535

23

METABOLISMOY NUTRICION

101

102

103

104

RESPUESTAS:101: 2; 102: 1; 103: 2; 104: 1.

Tratamiento

— Dieta de restricción calórica+modificación de la con-ducta+ejercicio.

— Fármacos: suplementos de hormona tiroidea (sólo úti-les si existe hipotiroidismo) y anorexígenos (se hanempleado anfetaminas, dietilpropión y fenfluraminacon escasa eficacia).

— Cirugía: Derivación yeyunoileal y gastroplastia. Sóloen pacientes seleccionados y cuando han fracasadorepetidamente otras medidas terapéuticas.

NUTRICION ARTIFICIAL

Nutrición enteral

Administración de alimentos a través de un tubo situado enla parte superior del aparato digestivo.

Indicaciones

Problemas de deglución incluidos los trastornos de la con-ciencia, enfermedades digestivas médicas o quirúrgicas, anore-xias de etiología orgánica o psíquica y otras patologías con ne-cesidades nutritivas elevadas y aparato digestivo funcionante.

Complicaciones

— Aspiración: puede evitarse colocando al paciente enposición elevada a 30-40 grados y mediante la inyec-ción gástrica continua con sondas de gran calibre.

— Diarrea: frecuente debido a la hiperosmolaridad de lamezcla nutritiva, la excesiva velocidad de infusión y lasobreinfección bacteriana.

Nutrición parenteral

Administración de soluciones de elementos nutritivos en eltorrente sanguíneo. Puede ser parcial, cuando el aporte i.v. su-plementa al aporte enteral, o total cuando la totalidad de lasnecesidades nutritivas se aportan por esta vía. Según la vía deacceso puede ser periférica (vena cefálica o basílica) o central(vena subclavia o yugular interna).

Indicaciones

NP periférica

Sólo permite la administración de soluciones con baja os-molaridad (<800 mOsm/L) para evitar la tromboflebitis por loque sólo se utiliza como nutrición de mantenimiento duranteun plazo corto de tiempo (inferior a 7 días) o en pacientes queprecisan apoyo nutricional mientras alcanzan la toleranciacompleta a la NE.

NP central

Indicada cuando existe imposibilidad para satisfacer las ne-cesidades nutricionales de pacientes con procesos médicos oquirúrgicos más allá de 7 días, por vía digestiva:

— Fístulas intestinales.— Pancreatitis agudas graves.— Fallos multiorgánicos.— Peritonitis.— Enfermedad inflamatoria intestinal (agudizaciones).— Síndrome del intestino corto.— Enfermedad neoplásica en tratamiento quimioterápico

o irradiación.— Preoperatorio de pacientes desnutridos.— Grandes quemados.

Complicaciones

— Mecánicas: neumotórax, hemotórax, trombosis del ca-téter, embolia gaseosa, descolocación del catéter.

— Metabólicas: hiperglucemia (diuresis osmótica), so-brecarga de líquidos, hipofosfatemia y otros tras-tornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-ba-se.

— Infecciosas: sepsis por contaminación del catéter. Lainfección de la vía es rara durante las primeras 72 ho-ras.

— Hepáticas: hepatopatía de la nutrición parenteral con-sistente en colestasis hepática con espesamiento dela bilis y formación de cálculos.

1536

NUTRICION

1537

23

METABOLISMOY NUTRICION

BIBLIOGRAFIA

CECIL: «Tratado de Medicina Interna». 18.ª edición.Interamericana McGraw-Hill. México: 1255-1341, 1991.

DIAZ-RUBIO, M. Y ESPINOS, D.: «Tratado de Medicina Interna».1.ª edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid: 2051-2277, 1994.

HARRISON: «Principios de Medicina Interna». 13.ª edición.Interamericana McGraw-Hill. Madrid: 2171-2524, 1994.

NORMAN LAVIN, M. D.: «Manual of Endocrinology andMetabolism». 2.ª edición. Little, Brown and Company: 519-581, 1994.

ROZMAN, C.: «Medicina Interna». 13.ª edición. Mosby/DoymaLibros. Madrid: 1769-1948, 1995.

Sección 23

Acido,ascórbico, 1515nicotínico, 1515pantoténico, 1515

Acidosis metabólica, 1524Acidosis respiratoria, 1526Alcalosis metabólica, 1526Alcalosis respiratoria, 1527Beri-Beri, 1515Biguanidas, 1482Biotina, 1515Cetoacidosis, 1484Cistinuria, 1506Coma hiperosmolar, 1485disacaridasas, 1471enfermedad de,

Bassen Kornzweig, 1498Fabry, 1500Gaucher, 1500Gunther, 1512Hartnup, 1506Hurler, 1500Krabbe, 1500Niemann-Pick, 1500Sandhoff, 1500

Shoshin, 1515Tangier, 1498Tay-Sachs, 1500

Escorbuto, 1515Fenilcetonurias típicas, 1503Galactosemia, 1472Gangliosidosis, 1499Glucogenosis, 1475Gota, 1508Hipercalemia, 1528Hiperfosfatemia, 1530Hipernatremia, 1521Hiperpotasemia, 1523Hipocalcemia, 1530Hipofosfatemia, 1531Hiponatremia, 1518Hipopotasemia, 1522Homocistinuria, 1506Insulinoma, 1490Kwashiorkor, 1534Leucinosis, 1506lipoproteinlipasa, 1494Marasmo, 1534Mucopolisacaridosis, 1500Obesidad, 1535

1539

INDICE INDICE DE DE

MAMATERIASTERIAS

ocronosis, 1505Pelagra, 1515Piridoxina, 1515Porfirias, 1511Retinol, 1517Riboflavina, 1515Sanfilippo, 1501Síndrome de,

Hunter, 1501Lesch-Nyhan, 1507

Maroteaux-Lamy, 1501Mason, 1477Morquio, 1501Scheie, 1501

Sitosterolemia, 1498Somogyi, 1483Sulfonilureas, 1482Tirosinemia, 1505Xantinuria, 1510Xantomatosis, 1498

1540

INDICE DE MATERIAS