mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
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MISE EN PERSPECTIVE DES RISQUES LIÉS À L’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS Pr Martin SCHLUMBERGER Professeur de cancérologie à l’Université Paris-Sud
Chef du département d’Imagerie Médicale de Gustave Roussy, Villejuif
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Membre Expert du Conseil Scientifique Santé & Energies d’EDF (CSSE)
DÉCLARATION D’INTÉRÊT - TRANSPARENCE
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LES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER
Académie de Médecine 2007
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DOSE ET EXPOSITION
Relation dose-effet
Concept de dose collective
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RELATION DOSE-EFFET ET FAIBLES DOSES
Gold Standard : survivants H et N Risque
De Cancer
Dose (mSv)
Extrapolation faibles doses
Personnes sensibles ?
Doses élevées
500 2 500 100
Relation linéaire sans seuil
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DOSE COLLECTIVE
Faible dose X effectif considérable X ERR forte dose
= N’IMPORTE QUOI
En France : dose moyenne liée à la pratique médicale = 1,3 mSv délivrée à 66 millions de français, soit une dose totale de 100 000 homme.Sv.
Calcul théorique: 1Sv délivré à un individu est associé à un risque de cancer de 5 %
100 000 homme.Sv vont provoquer 5 000 cancers supplémentaires
CIPR 103 : ne pas utiliser le concept de dose collective pour la prédiction des risques
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Faible dose X effectif considérable X ERR forte dose = n’importe quoi
– Années 1990 : Prédiction que l’accident de Tchernobyl allait être responsable de plusieurs dizaines de milliers de cancers supplémentaires en Europe.
– 2012 : pas d’excès de cancers autres que les cancers de la thyroïde chez les jeunes habitants d’Ukraine-Biélorussie-Russie
La notion de dose collective est utile pour réduire des expositions au niveau le plus bas possible dans un milieu professionnel ou industriel (ex: dose collective délivrée par un réacteur nucléaire: 0,67 homme.Sv en 2012)
CIPR 103 : ne pas utiliser le concept de dose collective pour la prédiction des risques
DOSE COLLECTIVE
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QUI PEUT ÊTRE EXPOSÉ AUX RI ?
En plus de l’irradiation naturelle… En conditions normales
- Professionnels - Patients
En conditions accidentelles - Population générale
Limite de dose très inférieure à 100mSv (principe de radioprotection basé
sur la notion de relation linéaire sans seuil) :
• Travailleur exposé : - Seuil réglementaire : 20mSv/an (dose maximale cumulée pendant la vie professionnelle < 500mSv) - En 2013, la dose moyenne reçue par salarié EDF : 1,04 mSv /an. - Aucun intervenants n’enregistre de dose entre 16 et 20 mSv
• Population générale : 1mSv/an
• 3 principes : Justification/Optimisation/Limitation
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CANCER DE LA THYROÏDE APRÈS EXPOSITION AUX RI
Cancer de la thyroïde après irradiation externe – Importance de l’âge au moment de l’irradiation
• Irradiation reçue avant âge de 15 ans : RR de cancer de la thyroïde 7,7 par Gy
• Irradiation à l’âge adulte: risque faible/non démontré
– Genre (risque plus élevé chez la fille)
– Risque augmente avec la dose reçue à la thyroïde
– Délai entre irradiation et apparition du cancer (maximum d’incidence 15-25 ans après irradiation)
Risque de cancer de la thyroïde significatif pour des dose >100mSv
Qualifier un cancer de la thyroïde après une dose faible ou inconnue: intérêt de la signature biologique
(Cancer/radiothérapie 2011)
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SITUATION ACCIDENTELLE ET RISQUE DE CANCER DE LA THYROÏDE
Tchernobyl - territoires contaminés – 2 millions d’enfants ont été contaminés par les iodes radioactifs en
Biélorussie, Ukraine et Russie
– 7 000 cancers de la thyroïde survenus chez ces sujets
– Inhalation et contamination alimentaire, carence en iode
En France – Dose maximale délivrée à la thyroïde des enfants :
• quelques mSv
– Augmentation de l’incidence des cancers de la thyroïde depuis 1970
• Meilleur dépistage,
• Autres causes possibles : obésité, thyroïdite auto-immune
0,2 1,5
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RADIOACTIVITÉS RELARGUÉES - COMPARAISON TCHERNOBYL – FUKUSHIMA
Tchernobyl
1 800 000
85 000
Fukushima
130 000
11 000
Radionucléide Iode 131 Césium 137
[Activités en Téra Bq (1012 Bq) ; 1 Ci = 0,037 TBq]
FUKUSHIMA
• Apport en iode élevé.
• Consignes alimentaires et de confinement/évacuation : formulées et respectées • Dose à la thyroïde des enfants vivant à proximité de la centrale de <10mSv •Echographie de la thyroïde chez 360 000 enfants: mise en évidence de 44 cancers. Lien
avec l’accident non démontré.
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PRÉVENTION DU CANCER DE LA THYROIDE
Consignes : restrictions alimentaires/confinement/évacuation
Contre-mesure simple et efficace : iode stable – Iodure de potassium, comprimé quadri-sécable 65 mg
Principes de protection de la thyroïde par l’iode
– Blocage des iodes radioactifs par l’iodure de potassium
• 98 % d’efficacité si prise quelques heures AVANT l’exposition
• 90 % d’efficacité si prise simultanée à l’exposition
• 50 % d’efficacité si prise 6H après exposition
Effets indésirables – Allergie à l’iode (exceptionnel); Intolérance digestive; Dysthyroïdie
En pratique, intérêt de la pré-distribution
Les avantages de la prévention par l’iode dépassent largement
ses inconvénients
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EXPOSITIONS MÉDICALES IMAGERIE
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27 avril 2010
PRÉVENTION DES RISQUES MEDICAUX
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PART RELATIVE DE LA DOSE COLLECTIVE
Population exposure to ionizing radiation from medical examinations in France. P. SCANFF, J. DONADIEU, P. PIRARD, B. AUBERT
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
RX CT MN RI
37 % 39 %
7 %
17 %
Part relative dose collective (BJR, 2008)Mais ...
• RX → 90 % des actes
• CT → 8 % des actes
• NM + RI → 2 % des actes
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RADIOPROTECTION EN IMAGERIE
Justification des actes (Bénéfice – risque) – Éviter les examens inutiles et les redondances ; autres techniques
d’imagerie non irradiantes (ex: IRM, échographie), notamment chez l’enfant
– Exemple : guide d’indication des examens d’imagerie en urgence
Optimisation du type d’examen – Dose minimum selon le besoin – Procédures écrites
Limitation des doses et suivi individuel – Pas de limitation à partir du moment où la pratique médicale est
justifiée et optimisée y compris pendant la grossesse (aucun examen Rx ou MN ne délivre >10mSv à l’utérus)
« Réaliser le bon examen avec la dose minimale pour l’information diagnostique souhaitée »
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RADIOPROTECTION DU PATIENT : RESPONSABILITÉS
• Médecin responsable de la prescription et de la réalisation de l’examen. Il doit justifier l’acte médical
• Physicien médical responsable du contrôle de qualité du matériel et de la dosimétrie (RP des patients)
• Manipulateur participe au déroulement de l’acte médical suivant des protocoles bien établis et à son optimisation
• Personne Compétente en Radioprotection responsable de la RP du personnel
Contrôle : ASN et IRSN
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SUIVI DOSIMÉTRIQUE "CORPS ENTIER"
(n=544 ; catégorie B = 94 % ; catégorie A = 6 %)
en fonction de la dose corps entier reçue en 2011
Exposition CE < 1 mSv Exposition CE < 6 mSv Limites réglementaires - Public : < 1 mSv - Catégorie B : < 6 mSv - Catégorie A : < 20 mSv
97 %
3 %
Répartition du personnel exposé aux rayonnements ionisants
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SCANNER CHEZ L’ENFANT
179 000 sujets britanniques <22 ans ayant eu 1 ou plusieurs scanners RR de leucémies après dose cumulée >30 mGy : 3,18 RR de cancer du cerveau après une dose cumulée de 50-74 mGy : 2,82 Risque absolu : pendant les 10 ans après le scanner pour des sujets <10 ans, l’excès estimé est de 1 leucémie et de 1 cancer du cerveau pour 10 000 scanners de la tête pratiqués
680.000 parmi 11 millions d’enfants australiens <19 ans, ont eu 1 ou plusieurs scanners (dose: 4,5mSv). Suivi: 9,5 ans Augmentation de l’incidence du cancer de 24 % (RR: 1,24) chez les enfants exposés (p<0,001); augmentation du RR de 16% /CT scan supplémentaire RR plus élevé si exposition à un age jeune (p<0,001) Excès de 608 cancers chez les sujets ayant eu un scanner Excès de risque absolu pour tous cancers: 9,38/100000 personnes/an
Pearce MS, Lancet 2012; Mathews JD, BMJ 2013
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RISQUES LIÉS À L ’EXPOSITION MÉDICALE
POUR LE PERSONNEL – Aucun effet aléatoire
POUR LES PATIENTS – Radiologie et médecine nucléaire
• Aucun effet cancérigène démontré chez l’adulte
– Y compris après activités thérapeutiques (iode 131)
• Discuté chez l’enfant
• Même si le risque semble très faible, tout mettre en œuvre pour diminuer les doses reçues, notamment chez l’enfant
• Radioprotection, formation
– Radiothérapie
• Effet cancérigène certain (<1% des patients) a mettre en rapport avec des bénéfices considérables