modalités pharmacologiques non traditionnelles du...
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Modalités pharmacologiques non traditionnelles du traitement de la douleur chronique
Jean-Jacques Kona-Boun, DMV, MSc, Dipl.ACVAA Service d’anesthésiologie Centre Vétérinaire DMV
Mardi 1er avril 2014
INTRODUCTION
Douleur aiguë vs chronique
Douleur chronique sensibilisation centrale due à la plasticité du SNC
Limitation des médicaments antinociceptifs traditionnels
INTRODUCTION
Limitation des médicaments antinociceptifs traditionnels
Douleur chronique postopératoire: plus fréquente que l’on pense
INTRODUCTION
Limitation des médicaments antinociceptifs traditionnels
Douleur chronique postopératoire: plus fréquente que l’on pense
INTRODUCTION
Limitation des médicaments antinociceptifs traditionnels
Douleur chronique postopératoire: plus fréquente que l’on pense
INTRODUCTION
Limitation des médicaments antinociceptifs traditionnels
Douleur aiguë vs chronique
Douleur chronique sensibilisation centrale due à la plasticité du SNC
Douleur chronique médicaments antinociceptifs traditionnels peu à pas efficaces
Autres limitations des médicaments antinociceptifs traditionnels
Toxicité (ex. AINS)
Administration (orale vs injectable)
Usage abusif (ex. opioïdes)
INTRODUCTION
Médicaments antinociceptifs non traditionnels
INTRODUCTION
Médicaments antinociceptifs non traditionnels
INTRODUCTION
Médicaments antinociceptifs non traditionnels
Limitations des médicaments antinociceptifs non traditionnels
Médecine fondée sur des preuves (evidence-based medicine, EBM)
INTRODUCTION
Médicaments antinociceptifs non traditionnels
Limitations des médicaments antinociceptifs non traditionnels
EBM
INTRODUCTION
Médicaments antinociceptifs non traditionnels
Homologation chiens-chats
Limitations des médicaments antinociceptifs non traditionnels
INTRODUCTION
Médicaments antinociceptifs non traditionnels
Limitations des médicaments antinociceptifs non traditionnels
GABAPENTINE (Neurontin, etc)
Historique
Début des années 90: médicament antiépileptique
Ensuite: traitement de la douleur chronique (en particulier neuropathique)
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Mécanisme d’action
Analogue structural du GABA mais ne lie pas les récepteurs GABA
Blocage des canaux Ca2+ (expression lors de douleur chronique)
Activation des voies inhibitrices descendantes? [GABA] cérébral?
Antinociception surtout si sensibilisation neuronale et hyperalgésie / allodynie
GABAPENTINE (Neurontin, etc)
Utilisation clinique
Douleur neuropathique initialement chez l’humain
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Douleur non neuropathique chez l’humain
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Usage contre la douleur chronique en méd.vét: moins bien décrit
Quelques études et rapports de cas isolés
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Usage contre la douleur chronique en méd.vét: moins bien décrit
Quelques études et rapports de cas isolés
Très discuté sur le forum de l’IVAPM: excellente ressource
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Usage contre la douleur chronique en méd.vét: moins bien décrit
Quelques études et rapports de cas isolés
Très discuté sur le forum de l’IVAPM: douleur chronique neuropathique ou non, chirurgicale ou non
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Usage périopératoire: résultats mitigés en médecine humaine
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Usage périopératoire: résultats mitigés en médecine vétérinaire
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Posologie
Quelques données pharmacocinétiques chez le chien et le chat
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Utilisation clinique
Posologie
Dose de départ: 5-10 mg/kg PO BID-TID
Idéalement TID car ½ vie courte mais possible de à SID si douleur contrôlée
dose initiale de 25-50% par semaine jusqu’à effet satisfaisant (jusqu’à 50-60 mg/kg PO TID dans les cas les plus sévères)
Délai de plusieurs jours / semaines essayer au moins 4 semaines
Durée de traitement: illimitée, possiblement à vie
Eviter l’arrêt abrupt effet de sevrage, douleur, crises épileptiformes
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Formulation
Comprimés ou solution orale
Attention avec solution orale humaine Neurontin: xylitol
Gabapentine solution orale (50 mg/ml)
Fournisseur: Summit Format: 30 ml (minimum) à 1000 ml (maximum) Expiration: 6 mois suivant la date de fabrication
GABAPENTINE (Neurontin, etc) Effets secondaires et toxicité
Sédation, ataxie
Limiter en administrant dose faible initialement et SID
peut efficacité avertir les maîtres, ne pas abandonner trop tôt
Plus rarement: nausée, vomissement, anorexie, oedème périphérique
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Historique
Successeur de la gabapentine chez l’humain
Traitement de l’épilepsie et douleur neuropathique, début années 2000
Plus grande biodisponibilité chez l'humain, plus grande liposolubilité pour une meilleure diffusion à travers la barrière hématoméningée
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Mécanisme d’action
Pas complètement élucidé mais idem gabapentine
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Traitement de première ligne chez l'humain pour la douleur neuropathique
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Traitement de la douleur chronique diverse chez l’humain
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Traitement de la douleur neuropathique / chronique en médecine vétérinaire
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Traitement de la douleur neuropathique / chronique en médecine vétérinaire
Quelques rapports anecdotiques sur le forum de l'IVAPM
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Quelques données pharmacocinétiques chez le chien et le chat
Posologie
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Posologie
Quelques données posologiques provenant du domaine de la neurologie
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Utilisation clinique
Posologie
Chien: 3-4 mg/kg PO BID-TID (débuter à 2 mg/kg PO BID)
Chat: 1-2 mg/kg PO BID
Délai de plusieurs jours / semaines essayer au moins 4 semaines
Durée de traitement: illimitée, possiblement à vie
Eviter l’arrêt abrupt effet de sevrage, douleur, crises épileptiformes
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Formulation
Capsules ou solution orale
Prégabaline 50 mg
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 60 capsules Code :852004
Prégabaline 25 mg
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 60 capsules Code : 851956
PRÉGABALINE (Lyrica, etc)
Sédation, ataxie
Effets secondaires et toxicité
Plus rarement: oedème périphérique
TRAMADOL (Ultram, etc)
Historique
Opioïde atypique, analogue synthétique de la codéine
En méd. humaine depuis 1977 (Allemagne), 1994 (Royaume Uni), 1995 (USA)
Traitement de la douleur modérée à modérément sévère chez l’humain
TRAMADOL (Ultram, etc) Mécanisme d’action
Multiple mais principalement opioïde (µ) et IRSN
Sérotonine et noradrénaline = neurotransmetteurs des voies inhib. descend.
TRAMADOL (Ultram, etc) Mécanisme d’action
Multiple mais principalement opioïde (µ) et IRSN
Métabolite principal actif = O-desméthyltramadol (M1)
O-desméthyltramadol effets opioïdes µ
O-desméthyltramadol et tramadol effets IRSN
TRAMADOL (Ultram, etc) Mécanisme d’action
Multiple mais principalement opioïde (µ) et IRSN
Métabolite principal actif = O-desméthyltramadol (M1)
Chien produit peu de M1, contrairement au chat
effets opioïdes faibles chez chien, inverse chez chat
TRAMADOL (Ultram, etc) Utilisation clinique
Peu / pas d'études dans contexte de douleur chronique chien et chat: surtout en contexte périopératoire et douleur aiguë
TRAMADOL (Ultram, etc)
Utilisation clinique
Peu / pas d'études dans contexte de douleur chronique chien et chat: surtout en contexte périopératoire et douleur aiguë
Très discuté sur le forum de l’IVAPM: excellente ressource
TRAMADOL (Ultram, etc) Utilisation clinique
Puissance ≈ 10% morphine douleur légère à modérée
Traitement de la douleur chronique (ex. OA), ± AINS ou autres antinociceptifs
TRAMADOL (Ultram, etc) Utilisation clinique
Posologie
Chien: 4-10 mg/kg PO TID (courte ½ vie)
Chat: 3-5 mg/kg PO BID (½ vie > chien)
TRAMADOL (Ultram, etc) Formulation
Comprimés ou solution orale
Existe aussi une forme injectable
Tramadol solution orale (50 mg/ml)
Fournisseur: Summit Format: 30 ml (minimum) à 1000 ml (maximum) Expiration: 6 mois suivant la date de fabrication
TRAMADOL (Ultram, etc) Effets secondaires et toxicité
Sédation: attention avec les médicaments aux effets similaires
Effets respiratoires, cardiovasculaires et gastrointestinaux peu marqués
Parfois anorexie et, plus rarement observé, dysphorie et agressivité
Effets opioïdes µ chat > chien (O-desméthyltramadol)
TRAMADOL (Ultram, etc) Effets secondaires et toxicité
Syndrome sérotoninergique
Dû à concentration synaptique de sérotonine dans le SNC et le SNP
Possible avec surdose mais surtout avec la polypharmacie
TRAMADOL (Ultram, etc) Effets secondaires et toxicité
Syndrome sérotoninergique
Plusieurs rapports de cas en m.h et quelques-uns en m.v
TRAMADOL (Ultram, etc) Effets secondaires et toxicité
Syndrome sérotoninergique
Triade classique
Altérations mentales
Anomalies neuromusculaires
Instabilité autonome
Fatalité parfois observée
TAPENTADOL (Nucynta, etc)
Historique
Approuvé FDA 2008: traitement de la douleur modérée / sévère chez l'humain
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Mécanisme d’action
Agoniste opioïde (µ) et inhibition de la recapture de la noradrénaline
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Mécanisme d’action
Agoniste opioïde (µ) et inhibition de la recapture de la noradrénaline
Effet opioïde dû à la molécule d’origine et non à un métabolite
possiblement intéressant chez le chien vs tramadol?
Inhibe la recapture de la noradrénaline seulement, pas de la sérotonine
possiblement plus sûr que le tramadol (syndrome sérotoninergique)
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Utilisation clinique
Pas d'étude dans le contexte de douleur chronique chien et chat
Quelques mentions seulement sur le forum de l’IVAPM
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Utilisation clinique
Pharmacocinétique décrite chez le chien et le chat
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Utilisation clinique
Peu d’information chez les animaux, surtout contexte expérimental / labo
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Formulation
Comprimés de 50, 75, 100, 150, 200 et 250 mg chez McKesson
TAPENTADOL (Nucynta, etc) Effets secondaires et toxicité
Dépression respiratoire, crise épileptiforme
Pas de syndrome sérotoninergique, contrairement au tramadol
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Historique
Approuvée comme antiviral, FDA 1966: grippe asiatique puis Influenza A
Plus tard: efficacité démontrée contre la maladie de Parkinson
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Mécanisme d’action
Principalement antagonisme des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate)
Glu sur récepteurs NMDA
modifications fonctionnelles
modifications structurales
= plasticité du SNC
hyperalgésie, allodynie
= douleur pathologique
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Mécanisme d’action
Principalement antagonisme des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate)
blocage des récep. NMDA
antag. non compétitif du Glu
sensibilisation centrale
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Utilisation clinique
Traitement de la douleur chronique chez l’humain
Pas antinociceptif comme tel, plus antihyperalgésique adjuvant
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Utilisation clinique
Une seule étude clinique chez le chien pour la douleur chronique (OA)
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Utilisation clinique
Une seule étude clinique chez le chien pour la douleur chronique (OA)
Quelques rapports anecdotiques et expériences personnelles: IVAPM
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Utilisation clinique
Posologie
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Utilisation clinique
Posologie
3-5 mg/kg PO SID (possiblement BID à cause de la courte demi-vie)
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Formulation
Comprimés, capsules et solution orale
Amantadine 100 mg
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 100 capsules Code : 372193 ou 625277
Amantadine solution orale (10 mg/ml)
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 500 ml Code : 29371
AMANTADINE (Symmetrel, etc)
Effets secondaires et toxicité
Effets psychotomimétiques peu/pas observés avec l’amantadine
Agitation, diarrhée, durant les premiers jours de traitement: rare
Syndrome sérotoninergique rapporté
Patients humains épileptiques rapportés comme étant plus à risque
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Historique
ATC et IRSN initialement développés comme antidépresseurs
Puis démontrés efficaces contre certaines douleurs neuropathiques
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Mécanisme d’action
Sérotonine et noradrénaline = neurotransmetteurs des voies inhib. descend.
Surtout inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
tyrosine
l-dopa
dopamine
noradrénaline
noradrénaline +
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Traitement de la douleur chronique chez l’humain, (duloxétine approuvée FDA pour lombalgie et ostéoarthrose chroniques)
1ère ligne de traitement de douleur neuropathique (fin années 50 pour ATC)
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Aucune étude clinique sur douleur chronique chez le chien et le chat
Principalement des études expérimentales sur des animaux de laboratoire
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Aucune étude clinique sur douleur chronique chez le chien et le chat
Principalement des études expérimentales sur des animaux de laboratoire
Un rapport de cas chez le chien, rien chez le chat
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Quelques mentions de littérature / usages cliniques anecdotiques chien/chat
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Quelques mentions de littérature / usages cliniques anecdotiques chien/chat
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Posologie
Amitriptyline: idem thérapie comportementale
chien 1-2 mg/kg PO SID-BID
chat 2.5-12.5 mg total (aussi 0.5-2 mg/kg) PO SID
Délai d’action 10-14 jours mais essayer au moins 4 semaines
Durée de traitement illimitée, possiblement à vie
Duloxétine et venlafaxine: pas de PK-PD chat, pas de PD chat et chien
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Utilisation clinique
Posologie
Eviter l'arrêt abrupt du traitement (syndrome de sevrage)
sur au moins 2 semaines à plusieurs mois
Délai d’attente lors de changement pour un autre médicament similaire
plusieurs semaines
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Formulation
Amitriptyline 50 mg
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 100 ou 1000 co Code : 45987 et 45970
Amitriptyline 10 mg
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 100 ou 1000 co Code : 45979 ou 45982
Amitriptyline 25 mg
Fournisseur: McKesson Canada Format: bouteille de 100 ou 1000 co Code : 45983 et 45984
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Formulation
Duloxétine: capsules de 30 et 60 mg chez McKesson
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Effets secondaires et toxicité
IRSN plus chers que les ATC mais associés à moins d'effets secondaires
ATC: xérostomie, tachycardie, sédation, hypotension
IRSN: pas décrits à des doses cliniques (vs toxicologiques) chez les animaux
ANTIDÉPRESSEURS (Elavil, Cymbalta, Effexor, etc)
Effets secondaires et toxicité
Syndrome sérotoninergique: idem tramadol