Mode Dan Setting Dasar

Ventilator

Arifin, dr, SpPD, KIC, FINASIMKa. ICU/HCU Penyakit Dalam

SMF Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta

CURICULUM VITAE

Nama : dr. Arifin, SpPD, KIC, FINASIM

Tempat/tgl lahir : Jombang, 8 Januari 1972

Agama : ISLAM

Alamat kantor. : SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi

Jl. Kolonel Sutarto 132 Surakarta

Alamat rumah : Jl. Tarumanegara III No. 39 Banyuanyar Banjarsari

Surakarta

Handphone : +62813 2751 2014, +6281 7946 9272

Email : cakipin.as@gmail.com

Spesialis : Penyakit Dalam FK UNS 2008

Konsultan : Konsultan Intensive Care FK UI/RSCM Jakarta 2015

Jabatan : Kepala Medical ICU RSUD Dr Moewardi

3Non –invasive ventilationIntensive Care Unit

Positive-Pressure Ventilation Negative-Pressure Ventilation

Peserta workshop (internis) memahami dasar-dasar penerapan ventilasi mekanik pada pasien

yang dirawat di ICU

Tujuan

Setelah mengikuti workshop peserta akan mampu:1. Menyebutkan indikasi ventilasi mekanik

2. Menyebutkan parameter ventilasi mekanik

3. Menyebutkan pernapasan pada ventilasi

mekanik

4. Menyebutkan mode ventilasi mekanik

5. Menyebutkan setting ventilasi mekanik

6. Menyebutkan pemantauan ventilasi mekanik

7. Menyebutkan kriteria weaning dan ekstubasi

5

Pengertian

Ventilator (mechanical ventilation) adalah alat

yang digunakan untuk membantu pasien yang

mengalami gagal napas.

Pada prinsipnya ventilator adalah suatu alat yang

bisa menghembuskan gas (dalam hal ini oksigen)

ke dalam paru-paru pasien.

Ventilator bersifat membantu otot pernapasan

sehingga kerja otot pernapasan diperkuat

Indikasi Ventilasi Mekanik

• Gagal napas (respiratory failure)

– RR > 35 atau < 5 x/m

– SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg (Hipoxemia)

– pCO2 > 55 mmHg (Hipercapnia)

– Penurunan kesadaran (GCS < 8)

– Tidal volume < 5 mL/kg

• Pasca operasi mayor

• Pasca henti jantung

7

FUNGSI PEMASANGAN VENTILATOR

• Memperbaiki oksigenasi

• Membantu eliminasi carbondioksida

• Membantu kerja otot pernafasan

TANPA MERUSAK PARU

VENTILATOR

ALAT BANTU NAFAS

Serangkaian

perangkat

elektronik

Membutuhkan

energi / listrik

Membutuhkan

tekanan udara

dan tekanan

oksigen

Harus tepat /

sesuai ukuran.

Tidak boleh lebih

atau kurang

Menghirup

OKSIGEN

Mengeluarkan

gas

KARBONDIOKSI

DA

Parameter

Tidal volume (VT): jumlah udarayang diberikan pada pasien tiapnapas (satuan: mL)

Respiratory rate/frequency (f): jumlah napas(pasien/mesin/keduanya) dalam 1 menit (satuan: napas/menit)

Minute ventilation (MVE): jumlahudara yang diberikan pada pasiendalam 1 menit (satuan: L/menit). Merupakan hasil perkalian tidal volume dan respiratory rate.

MV = Vt x RR

• Bila diketahui: RR = 15 x/min dan Vt 400 mL, maka MV = 15 x/min x 400 mL = 6000 mL/min = 6 L/min

• Bila diketahui: MV = 6 L/min dan RR = 12 x/m, maka Vt = 6000 mL/min : 12 x/min = 500 mL

• Catatan:

– Vt : 8-10 mL/kg (pada ARDS : 6 ml/kg)

– MV : 100 mL/kg/min target pCO2 40 mmHg

Pernapasan Ventilasi Mekanik

Trigger: sinyal untuk memulai proses inspirasi(katup inspirasi membuka)

Limit: batas dari aliran udara yang mengalir kedalam paru selama proses inspirasi

Cycle: sinyal untuk menghentikan prosesinsipirasi (katup inspirasi menutup dan katupekspirasi membuka)

Kapan napas mulai diberikan?

TRIGGER

Berapa banyak napas

diberikan?

LIMIT

Kapan inspirasi berakhir dan

ekspirasidimulai?

CYCLEFase Inspirasi

Fase Ekspirasi

Cycle

• Cycle: sinyal untuk menghentikan prosesinsipirasi (katup inspirasi menutup dan katupekspirasi membuka)

– Volume cycled

– Time cycled

– Pressure cycled

– Flow cycled

TRIGGER

LIMIT

CYCLING

TIME INSPIRASI TIME EKSPIRASI

PRESSURE

VOLUME

• MESIN

• PASIEN

(FLOW ATAU

PRESSURE

• TIME

• FLOW

•

PRESSURE

• VOLUME

Fase dalam pernapasan dengan ventilator

PEEP

Peak inspiratory pressure (Ppeak): puncak tekanan yang dibutuhkan

saat memberikan volume tidal pada pasien (satuan: cmH2O).

Plateau pressure (Pplat): tekanan yang dibutuhkan untuk

mempertahankan pengembangan paru saat inspirasi. (satuan:

cmH2O)

Positive end-expiratory pressure (PEEP): tekanan positif yang

dipertahankan saat akhir ekspirasi (satuan: cmH2O)

Inspiratory time: waktu yang diperlukanmemberikan volume tidal (satuan: detik)

Fraction of inspired oxygen (FiO2):

Konsentrasi O2 dalam udara yang diinspirasi,biasanya antara 0.21 (udara ruang) dan 1.0(100% O2)

volu

me

0-1-2-5

Pre

ssu

re+3+2+1

FLO

WNormal breath Mechanical breath

NAFAS

SPONTAN

VENTILATOR

Awal Pernafasan

(initiation/ trigering)

Oleh karena rangsangan

pada pusat nafas

Oleh karena mesin

•Otomatis

•Dirangsang pasien

Cara udara masuk

(flow)

Beda tekanan ( tekanan

intra alveoli < atmosfer)

Alveoli diberi tekanan dari

luar (tekanan positif)

Akhir inspirasi :

perpindahan Inspirasi ke

ekspirasi

(Cycling)

Reflek Tergantung setting

ventilator

•Time

•Flow/pressure

Pembatasan udara masuk

limitation

Reflek Tergantung setting

ventilator

•Volume

•Pressure

Perbedaan Nafas Spontan DenganVentilator

Setting ventilator

VC PC SIMV PS

VC: volume controlPC: pressure controlSIMV: Synchronized Intermitten Mandatory VentilationPS: Pressure Support

21

Volume Control

• Ventilator mengalirkan udara bila mendapattrigger dari mesin/pasien, dengan target flow (volume), inspirasi berakhir bila volume tidal tercapai

• Klinisi mengatur: frekuensi napas (RR), volume tidal, Ti, FiO2, PEEP

• Pasien: akan bernapas minimal sesuai denganRR yang diatur, setiap napas akan memiliki Vtyang sama.

22

Volume Control

Parameter

Setting

Mode Volume control

Vt

Pressure

RR FiO2 PEEP

23

Pressure

Flow

Volume

5 detik 5 detik 5 detik

Pressure control

• Ventilator mengalirkan udara bila mendapattrigger dari mesin/pasien, dengan target tekanan(pressure), inspirasi berakhir bila waktu inspirasi(Ti) tercukupi.

• Klinisi mengatur: frekuensi napas (RR), tekananinspirasi (Pi), Ti, FiO2, PEEP

• Pasien: akan bernapas minimal sesuai dengan RR yang diatur, setiap napas akan memiliki Pi yang sama. Vt akan bervariasi tergantung resistancedan compliance

27

Pressure Control

Parameter

Setting

Mode Pressure control

Pi

Volume

RR FiO2 PEEP

28

Pressure

Flow

Volume

5 detik 5 detik 5 detik

Pressure Support

• Semua napas di-trigger oleh pasien

• Aliran udara diberikan dengan target tekanan

• Setiap inspirasi di-akhiri dengan nilai flow inspirasi (flow cycle-off)

• Vt, Ti, dan RR ditentukan oleh pasien

• Harus diyakinkan bahwa upaya napas cukup

• Risiko hipoventilasi atau apnea

32

Pressure Support

Parameter

Setting

Mode Pressure Support

Pi

Volume

FiO2 PEEP

33

Pressure

Flow

Volume

4.5 detik 3 detik 5 detik

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

• Ventilator mengalirkan udara bila mendapattrigger dari mesin/pasien seperti pada VC atau PC

• Perbedaan dengan VC atau PC:

– Selain RR, harus ditetapkan pula breath cycle time

– Pasien memiliki kesempatan untuk bernapasanspontan (dengan atau tanpa PS) di antara mandatory ventilation

• Pasien: akan bernapas minimal sesuai dengan RR yang diatur

36

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Parameter

Setting

Mode SIMV

Mandatory Rate

Volume

FiO2 PEEP

37

3 detik 3 detik

Pressure

Flow

Volume

Breath

cycle time

SIMV 10 x/m 6 detik 6 detik

SIMV SIMV

Pasien napas spontan 10 x/m: SIMV 10 x

Pressure

Flow

Volume

Breath

cycle time

SIMV 10 x/m

3 detik

6 detik 6 detik

3 detik

SIMV SIMVPS

Pasien napas spontan 20 x/m: SIMV 10 x, PS

Penilaian Ventilasi

• Ventilasi: proses keluar masuknya udara dariatmosfer ke dalam sistem respirasi

– Inspirasi

– Ekspirasi

• Parameter:

– Tidal volume

– Respiration Rate

– Minute volume

41

Minute Ventilation

(MV)

Tidal volume

(Vt)

Respiratory Rate (RR)

Normal = 100 mL/kg/menit

Normal = 8-10 mL/kg Normal = 10-20 x/menit

pCO2

42

Penilaian Oksigenasi

• pO2

• SpO2

• Kurva disosiasi O2

• Parameter

– Fraksi Oksigen

– Positive end-expiratory pressure (PEEP)

43

pO2

PEEP FiO2

Normal = 4-8 mL/kg Normal = 21%

44

Pemantauan Ventilasi Mekanik

• Penilaian Ventilasi dan Oksigenasi

• Alarm

• Klinis : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

– Analisis gas darah: pCO2, pO2, SaO2

– Foto toraks: posisi ujung ETT, paru, pleura

• Monitor: RR, SpO2

• Ventilator: tidal volume, respiratory rate (RR),Pinsp, grafik flow, pressure, volume

45

Alarm

• Pplateau < 30 cmH2O

• RR < 6 x/m > 30 x/m

• MV < 25 mL/kg > 125 mL/kg

• PEEP < 3 cmH20

46

Analisis Gas Darah

• pH

• pCO2 ventilasi

• PO2 oksigenasi

• HCO3

• BE

• SaO2

47

Setting

Parameter ventilator

Parameter pasien

Indikasi

Ventilasi mekanik

Oksigenasi

pO2

FiO2 PEEP

Ventilasi

pCO2

Minute volume

Respiratory rate

Tidal volume

48

Indikasi Weaning

• Penyakit dasar telah diobati dan membaik

• Fungsi respirasi

– RR < 35 x/m

– FiO2 < 0.5, SaO2 > 90%, PEEP <10 cmH2O

– Tidal volume > 5ml/kg

– Minute volume < 10 l/min

• Kardiovaskular stabil

• Cairan dan elektrolit cukup

49

Proses Weaning

• SIMV

• Pressure support

• Spontaneous breathing trial (SBT)

50

Penutup

• Ventilasi mekanik merupakan salah satu sarana bantuan proses pernapasan

• Tiap parameter klinis pasien yang menggunakan ventilator harus dikonfirmasi dengan setting yang diberikan

• Perhatian pada efek dan komplikasi

• Kerja sama dan diskusi dengan dokter ICU dalam pengelolaan pasien di ICU

51

Setting Dasar Ventilasi Mekanik

• Pressure : P Plateau < 30 mmHg

• Volume : 8 – 10 mL/kg

• Frekuensi : 10 – 16 x/m

• I:E ratio : 1 : 2 (Tinsp 1,0 – 1,5 detik)

• PEEP : 5 cmH2O (4 – 8 cmH2O)

• Trigger : -2 cmH2O

52

Inspiration 7i