Mode de classification des

maladies mentales

Dr Jean-Victor BlancChef de Clinique Assistant

Service de psychiatrie – Hôpital Saint Antoine

Cours IFSI

UE 2.6 : Processus psychopathologiques

Vendredi 18 mars 2016

Plan

• Préambule / définitions

• Normal et pathologique

• Historique des classification des maladies

mentales

• Classifications internationales actuelles

des troubles mentaux

Définitions et concepts

• Différencier psychiatre, psychologue,

psychanalyste, psychothérapeute

• Psychiatrie : spécialité médicale pour le

diagnostic et traitement (pharmacologie et

psychothérapie) des maladies mentales

Psychiatrie

Psychologie

PsychothérapiePsychanalyse

Psychotrope

Psy…Médecine

Science

humaine

Technique

de soin

Une

technique

Médicament

• Psychologie: discipline qui vise la

connaissance des activités mentales et

des comportements en fonction des

conditions de l'environnement

– Psychologie clinique

– Autres domaines: RH etc…

• Psychanalyse: méthode d'investigation

psychologique visant à élucider la

signification inconsciente des conduites et

dont le fondement se trouve dans la

théorie de la vie psychique formulée par

Freud.

• Psychopathologie : du grec psukhê qui signifie esprit et pathos qui signifie maladie

• Science qui étudie les « maladies de l’esprit »

• Approche visant une compréhension raisonnée de la souffrance psychique. (René Roussillon)

• Objet : repérer la genèse du trouble mental, en définir la fonction et en préciser le mécanisme

• La psychopathologie est l’objet d’étude de la psychiatrie et de la psychologie clinique

Définitions

• Etiologie : étude des causes

• Nosologie : étude des caractères distinctifs des maladies en vue deleur classification méthodique

• Nosographie : description et classification méthodiques desmaladies

• Sémiologie (ou Séméiologie) : étude des signes des maladies

• Symptôme : phénomène et/ou caractère observable lié à un état etqu’il permet de déceler

• Syndrome : association de plusieurs symptômes, signes ouanomalies et qui constituent une entité clinique reconnaissable

• Diagnostic : détermination d’une maladie d’après ses symptômes,signes, syndromes

• Pronostic : jugement porté, après le diagnostic, sur la durée, ledéroulement et l’issue de la maladie

Ne pas confondre

• Classifications : énumération et organisation

nosographique des diagnostics

• Critères diagnostiques : définitions opérationnalisées

des troubles

• Instrument standardisées dimensionnels ou catégoriels :

application structurée des critères diagnostiques ou

mesures symptomatique en général en référence à un

système de classification: ex échelle de dépression

Pourquoi classer les troubles

mentaux en 2016?

• Diagnostic principalement clinique

• Recours aux examens complémentaires

reste expérimental pour le dgc positif

• Intérêt pour la recherche, comparaison de

patient

• Accompagne évolution des neurosciences

Intérêt des classifications internationales

• 1. Individualiser les diverses entités cliniques dans un classement nosographique commun : cadre de référence nosographique avec critère diagnostique ; traitement ; pronostic

• 2. Langage commun et compréhension internationale, pour une diffusion mondiale

• 3. Faciliter la communication entre les cliniciens et chercheurs

– Utilisation quasi-obligatoire dans les publications scientifiques et les essais médicamenteux

– Utilisation réglementaire dans les statistiques des états membres de l’OMS et les AMM

En l’absence de standardisation :

• Projet anglo-américain de diagnostic (Cooper et al.,1972) : risque dépressif à Londres 5 fois plus élevé qu’à New-York

• Prévalence vie-entière de la dépression :

– New-Haven : 28%(RDC, Weissman et al., 1978)

– Iowa : 8% (critères de Feighner, Winokur et al., 1979)

Le normal et le pathologique

• La psychopathologie identifie trois types de normalité :

– Le normal comme norme sociale, où plus une société est conformiste

plus la moyenne est un idéal.

– La normalité comme idéal suppose qu’il existe une continuité entre

normal et pathologique (Psychose sévère / psychose légère/ névrose /

personnes adaptées / normalité idéale).

=> Relativisme culturel : un individu considéré comme anormal dans une

culture sera tout à fait normal dans une autre

– La normalité comme absence de la maladie oppose santé et

pathologie.

• Ce qui est anormal n’est pas forcément pathologique et vice versa

Le normal et le pathologique

• Le pathologique est défini comme :

– écart quantitatif par rapport à la norme

– rupture de l’état de santé

• Pour le physiologiste Claude Bernard (1813-1878) : dérégulation d’un

processus biologique, identifiable par analyse biochimique et que l’on

doit corriger médicalement.

• Pour le philosophe positiviste Auguste Comte (1798-1857) :

imperfection, dégradation d’un état parfait dont il devient possible de

fixer les normes.

– écart qualitatif (Canguilhem ) : définition de la santé actuelle

Santé mentale et trouble mental• Définition OMS: «La santé est un état de

complet bien-être physique, mental et social, et

ne consiste pas seulement en une absence de

maladie ou d’infirmité»

• La santé mentale est un état de bien-être dans

lequel une personne peut se réaliser, surmonter

les tensions normales de la vie, accomplir un

travail productif et contribuer à la vie de sa

communauté.

Le normal et le pathologique

• Le terme de maladie renvoie au modèle médical et suppose une cause et

une origine. L’étiologie étant souvent inconnue en psychopathologie, le

terme de trouble mental est de plus en plus utilisé.

• Les critères pour définir la pathologie :

A / La notion de déviance sociale. Elle renvoie à la manière dont

autrui perçoit la personne présentant les troubles. Ce critère est à

rapprocher du critère de bizarrerie ainsi que du mauvais contact avec la

réalité souvent évoqué par l’entourage.

B/ La souffrance : c’est l’élément subjectif d’inconfort évoqué par la

personne concernée.

C/ L’inefficacité : intellectuelle, sociale…, conséquence des troubles

du sujet, constitue un handicap psychologique.

D/ Le comportement inadapté : l’évitement des conflits et des

problèmes plutôt que leur confrontation pour les résoudre, maintien dans la

frustration, la souffrance et le stress.

E/ Le comportement destructeur

Problème nosographique

• Approche catégorielle

– Méthode traditionnelle

– Établir des catégories précises aux propriétés bien définies

– Établir la présence ou l’absence d’un catégorie

• Approche dimensionnelle

– Mesure des différences quantitatives d’un même substrat

– Volonté de nuancer des symptômes par degré d’intensité (=

spectre de la maladie)

Historique des classifications des maladies

mentales

Période Classification ContexteAntiquité - grecs Mélancolie : état de crainte et de tristesse

Manie : délire avec agitation mais sans fièvre

Phrénétis : folie avec fièvre

- médicale et philosophique

unicité corps et esprit - Hippocrate

Moyen âge Possédés, Simples d’esprit

Procès en sorcellerie

Religieuse et médicale

Renaissance Création des grandes léproseries, hôpitaux

« faire taire la folie »

Religieuse et médecine humaniste

Révolution

Début XIXè

- Premières nosographies (1763) = description et

classification des troubles et des maladies.

- Phrénologie (description des localisations

cérébrales)

- Nosographie unique : Aliénation mentale -

manie, mélancolie, démence et idiotie.

- Médicale : maladie mentale et

psychiatrie

- Création des asiles

=> naissance de la psychiatrie

(Pinel et Esquirol)

Fin XIXème - XXème - Psychoses , névroses, perversion

- Psychose, névrose, états limites

- Psychopathologie

psychanalytique (freudienne)

-Psychopathologie structurelle =

personnalités(Bergeret)

Structures :

- Centre psychothérapeutiques

- Hôpital psychiatrique

Actuelle - DSM et CIM

- Cartographie des aires du

cerveau

-Classifications symptomatiques :

troubles mentaux (recherche et

uniformisation mondiale)

- L’apport de la neurophysiologie,

de l’imagerie

- Centres hospitaliers spécialisés

Historique des classifications

• A l’origine : approche catégorielle– Emprunt de la méthode des sciences naturelles

– Établissement de catégories précises aux propriétés clairement définies

– Pinel (1745-1826) : Nosographie philosophique

– Esquirol (1772-1840)

– Critiques : • Démarche descriptive qui suit une perspective

symptomatique => toujours d’actualité aujourd’hui

• Foucault « Une méthode abstraite pour classer les variétés de la folie, sans aucune médiation avec la vérité concrète du fou en tant que tel ».

Mouvement de médicalisation de la folie

débuté au début du XIXème siècle

• Kahlbaum (1828-1899) : approche somatique, notion d’évolution de la maladie

• Emile Kraepelin (1856-1926) : « une maladie s’individualise par son évolution »– Traité de psychiatrie (1889) : du syndrome à la maladie

– Précise cadre nosographique des psychoses chroniques , avec deux entités :

• Démence précoce (future schizophrénie)

• Psychose maniaco-dépressive.

– Psychose : désigne des états psychiques caractérisés par une altération profonde de la conscience du sujet et de son rapport à la réalité

Kraepelin

• Accent mis sur les étapes précoces des maladies mentales = états prémorbides

• Cyclothymie => PMD

– Hypomaniaque

– Dépressive

– Irascible

– Émotionnellement instable

• Tempérament autistique => démence précoce

• Première ébauche d’une classification des troubles de la personnalité à travers une approche plus orientée sur la personne et son tempérament que sur la maladie en soi.

• Idée d’un être humain vivant en société, vulnérable et prédisposé aux troubles mentaux.

Kretschmer

Terrain prédisposant

Vulnérabilité

Etat prémorbide

Part fondamental

de la

psychopathologie

Signes cliniques

KretschmerNaissance de l’approche dimensionnelle

• Les troubles psychotiques résultent d’une accentuation

de traits de personnalité présents chez les personnalités

normales

Schizothyme Schizoïde Schizophrène

Bien adapté Pathologie modérée Pathologie sévère

Perso. cyclothymique Cycloïde PMD

Bien adapté Pathologie modérée Pathologie sévère

• Classification française =

NEVROSES / PSYCHOSES / PERVERSION

– NEVROSES : angoisse / phobie / hystérie / obsessions / post traumatique / hypochondrie

– PSYCHOSES : aiguë / chroniques

• Aiguë : BDA / Psychose puerpérale

• Chroniques: Schizophrénie / paranoïa / PMD / Paraphrénie / PHC

• Le modèle structural =

PSYCHOSES / NÉVROSES / ETATS LIMITES

– Distinction entre symptômes, mécanisme de défenses et place de l ’angoisse

– Diagnostic de Structure et compréhension des décompensations : sens

– Structure / symptôme / personnalité

Au total :

• L’approche dimensionnelle est venue compléter l’approche catégorielle qui se révélait insuffisante pour cerner les détails et la complexité des maladies mentales

• Elle permettait ainsi une approche plus fine et sensible, mieux en accord avec les tempéraments et les prédispositions supposées des individus

• On parle ainsi aujourd’hui de spectre affectif, spectre schizophrénique, et continuum bipolaire.

Les classifications actuelles des maladies

mentales

Classement par troubles et critères diagnostics

CIM 10 (OMS ) = classification internationale des maladies• Première classification de l’OMS en 1948.

• Actuellement : dixième révision, CIM 10 publié en 1992

DSM (Modèle anglo-saxon –USA) « Diagnostic and Statistical Manuel of mental disorder »

• Première classification de l’APA

a été publié en 1952 : DSM 1

• Depuis 2013 : DSM 5

Classification de L’OMS

• CIM : classification internationale des maladies (OMS)

– proposition de critères explicites des diagnostics

– Les critères se reposent sur des données de traditions et des

opinions plus internationales

– il existe trois versions :

• une version abrégée (nomenclature, archivage, secrétariat…)

• une version de description clinique et directive, destinée à la

clinique quotidienne et à l’enseignement.

• une version pour les critères diagnostiques pour la recherche

CIM 10 : items

• (F00-F09) Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques

• (F10-F19) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances

psycho-actives

• (F20-F29) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants

• (F30-F39) Troubles de l'humeur (affectifs)

• (F40-F48) Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles

somatoformes

• (F50-F59) Syndromes comportementaux associés à des perturbations

physiologiques et à des facteurs physiques

• (F60-F69) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte

• (F70-F79) Retard mental

• (F80-F89) Troubles du développement psychologique

• (F90-F98) Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant

habituellement durant l'enfance et l'adolescence

• (F99) Trouble mental, sans autre indication

Référence actuelle pour tarifications à l’activité

Le manuel diagnostique et statistique des

troubles mentaux (DSM)

• Conception par l’APA (American Psychiatric Association)

• Largement connu et utilisé

• La maladie est désignée par « le trouble » (disorder) pour une raison de neutralité étiologique : approche athéorique et descriptive.

• Le DSM III : 3ème révision en 1980 ; révolution par son aspect multiaxial.

• Le DSM IV : 1994

• Le DSM IV-TR : édition révisée en 2000

• Le DSM 5 : publié en 2013, traduit en français en 2015

• Approche catégorielle et dimensionnelle

• Approche conçue comme consensuelle de la psychopathologie (différents courants aux USA)– voulue athéorique

– Privilégiant la concordance inter-juge

– En fait influencée par la psychiatrie nord-américaine classique et par des courants comportementalistes et cognitivistes et pharmacologiques

Le DSM est

• Uniquement descriptif (et non étiologique)

• A vocation diagnostic ( et non

thérapeutique)

• Se veut athéorique

• Un outil de référence pour les

professionnels de santé mentale ( et non

une Bible)

• En perpétuelle évolution

Du DSM I au IV…

> 400

Principes du DSM- 5

• Définition clinique et critériologique des troubles

• Avant tout prévu pour le codage des dossiers

pour la recherche ou les statistiques de santé

• Correspondances avec CIM-10 indiquées dans

le manuel

• Décrit l’ensemble des pathologies

psychiatriques

Correspondances

DSM Classifications antérieures

TOC Névrose obsessionnelle

Trouble anxieux généralisé Névrose d’angoisse

Troubles phobiques Névrose phobique

Trouble bipolaire Psychose maniaco-dépressive

Troubles conversifs Névrose hystérique

• D’intenses polémiques ont suivi la

parution du DSM-5:

• « médicalisation de la tristesse »

• « psychiatrisation des émotions »

Le syndrome dépressif selon le

DSM

• Critères diagnostiques d’un épisode dépressif

caractérisé selon le DSM-5

• A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être

présents pendant une même période d’une durée de

deux semaines et avoir représenté un changement par

rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des

symptômes est soit 1) une humeur dépressive, soit 2)

une perte d’intérêt ou de plaisir.

• NB : Ne pas inclure les symptômes manifestement

attribuables à une autre affection médicale.

• 1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,

presque tous les jours signalée par le sujet (ex. : se sent vide ou

triste ou désespéré) ou observée par les autres (ex. : pleure ou est

au bord des larmes). NB : Eventuellement irritabilité chez l’enfant

ou l’adolescent.

• 2) Diminution marquée du plaisir pour toutes ou presque toutes

les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours

(signalée par le sujet ou observée par les autres).

• 3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (ex :

modification du poids corporel en 1 mois excédant 5 %) ou

diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. NB :

Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de

poids attendue.

Critère A-1

• 4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

• 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les

jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif

de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

• 6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

• 7) Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou

inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas

seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).

• 8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou

indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée

par les autres).

• 9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement la peur de mourir),

idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de

suicide ou plan précis pour se suicider.

Critère A-2

• B. Les symptômes induisent une souffrance

cliniquement significative ou une altération du

fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres

domaines importants.

• C. Les symptômes ne sont pas attribuables à l’effet

physiologique d’une substance ou d’une autre

affection médicale.

• NB : Les critères A à C caractérisent l’épisode dépressif majeur (ou

épisode dépressif caractérisé).

• NB : La réaction à une perte significative (p. ex. décès, ruine

financière, perte secondaire à une catastrophe naturelle, affection

médicale ou handicap sévères) peut inclure une tristesse intense,

des ruminations au sujet de cette perte, une insomnie, une perte

d’appétit et une perte de poids notées au niveau du critère A, et

peut ressembler à un épisode dépressif. Bien que ces symptômes

puissent être compréhensibles ou considérés comme adaptés face

à cette perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé

associé à la réponse normale à cette perte doit aussi être

envisagée. Cette décision demande que le jugement clinique tienne

compte de l’histoire individuelle et des normes culturelles

concernant l’expression de la souffrance dans un contexte de perte.

• Pour constituer un trouble dépressif majeur, les

critères D et E doivent s’y ajouter :

• D. L’occurrence de l’épisode dépressif caractérisé

n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif,

une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un

trouble délirant, ou un autre trouble psychotique.

• E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou

hypomaniaque. (exclusion TB)

Deuil et EDM

• Auparavant, pas de dgc d’EDM si deuil

dans les 2 mois, afin de ne pas

« pathologiser » émotion physiologique

• Exclusion potentielle d’authentique EDM

post deuil

• Largement relayé dans les média

• Aux USA: DSM implique aussi accès aux

soins

Autres exemples

• Trouble bipolaire de l’enfant;

dysrégulation émotionnelle et

comportementale sévère

• Le guide culturel

• Lobbying de l’industrie pharmaceutique

Evolution DSM-IV-TR => DSM 5

• Disparition du système multiaxial– Peu de professionnels documentaient les cinq axes.

– Le DSM-5 combine ainsi les axes I, II et III et supprime les axes IV et V.

– Il demeure possible toutefois de rapporter des informations d’ordre psychosocial ou environnemental (axe IV), bien que l’on n’ait pas retenu la nécessité d’en faire la classification.

– Ceci a contribué à alimenter les critiques disant que le DSM-5 proposerait une vision réductrice, voire médicalisée, de la santé mentale, en supprimant l’espace consacré aux déterminants sociaux de la santé mentale

• Vers une approche dimensionnelleOn a fait le constat que les catégories diagnostiques du DSM-IV-TR étaient étroites, spécifiques, exclusives, et que leur définition ne rendait pas bien compte de la réalité qu’elles tentaient de circonscrire. Ainsi, les utilisateurs du manuel :

– recouraient largement à la sous-catégorie « trouble non spécifié » pour livrer des conclusions qui ne répondaient pas tout à fait aux critères retenus pour plusieurs catégories;

– rapportaient de façon importante la présence de nombreux troubles concomitants, ce qui a eu pour effet de soulever de sérieux doutes quant à la validité des catégories;

– recommandaient fréquemment un même traitement pour plusieurs troubles, cela remettant en question leur spécificité.

Evolution DSM-IV-TR => DSM 5

• Pour tenter de remédier à cela, le DSM-5 combine ou recombine des catégories diagnostiques, introduit l’aspect dimensionnel, comme on peut le voir avec l’utilisation du concept de spectre (p. ex. spectre de l’autisme, spectre de la schizophrénie), et généralise l’utilisation des degrés de sévérité, comme c’était le cas pour le retard mental, entre autres. L’ajout d’une sous-catégorie « trouble autrement spécifié » à celle de « trouble non spécifié » permet aussi l’élargissement des catégories pour y faire entrer, au jugement du professionnel, et décrire ce qui ne répond pas exactement aux critères retenus.

• Considérations d’ordre développemental• On ne retrouve plus dans le DSM-5 la section traitant des troubles habituellement

diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l’adolescence. Bon nombre de ces troubles sont toujours présents à l’âge adulte et peuvent de fait être diagnostiqués plus tard (p. ex. TDAH). Cela ne signifie pas cependant que l’on ait cessé d’avoir des considérations développementales et, d’ailleurs, la séquence des présentations des troubles dans le manuel repose sur l’étape de développement où ils sont susceptibles de se présenter.

Résumé• Troubles psychotiques

– Aigus

– Chroniques

• Troubles de l’humeur

– Unipolaire

– Bipolaire

• Troubles anxieux

• Trouble addictologiques

• Troubles du comportement alimentaire

• Troubles de la personnalité

• Troubles du développement de l’enfant et de l’adolescent

• Manifestations psychiatriques de cause organique

• Exemples d’items transversaux :

– Troubles des fonctions instinctuelles

– Suicide

– Dissociation

– Délires

Conclusion

• Approche catégorielle / dimensionnelle

• Pratique quotidienne / recherche

• Donner au DSM sa juste place, entre

diabolisation et utilité diagnostique

• Révolution des neurosciences modifiera les

classifications dans le futur, en constante

évolution