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Modellfreie Kosten/Nutzen-Bewertungambulanter Leistungen
in der OphthalmochirurgieFrank Krummenauer, Ines Landwehr, Marco Roden
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik Mainz
IMBEI
Freiburg, 21. November 2003
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... oder: Was kostet die LASIK wirklich ???
1. LASIK und deren Erstattung2. Vergleichs-Eingriff: Katarakt3. Methodik und Datenakquisition4. Inkrementelle Kosten der LASIK5. Inkrementelle Kosten der Katarakt6. Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber Brillen7. Methodische Diskussion8. Conclusio
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1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
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1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Kosten: pro Auge circa 1500 – 2000 € je nach AnbieterIndikation: moderate Myopien zwischen – 8 und + 2 DioptrienZiel: sphärisches Äquivalent des gesamten Auges 0 Dioptrienzumeist: Verzichten auf leichte SehhilfenProblem: operativer Eingriff am „gesunden“ Auge (kosmetisch?)Erstattung: durch private Versicherer im Kulanzfall bei klarer Indikationvon gesetzlichen Versicherern ausgeschlossen
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1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
17.200.000Potentielle Kunden35.100.000darunter mit Brille58.100.048davon über 18 Jahre71.926.076Versicherte + Angehörige51.041.260Versichert82.057.400Einwohner gesamt
17.2 Mio. potentielle Kunden
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1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Annahme: Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe
dann: 17.200 beidseitige LASIKs zu je circa 3500 €
per anno: 60 Mio € bei Vollerstattung
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1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Annahme: Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe
dann: 17.200 beidseitige LASIKs zu je circa 3500 €
per anno: 60 Mio € bei Vollerstattung
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1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Anfrage vom BVA Mitte Februar 2003:
Kosten/Nutzen-Verhältnis der LASIK gegenüber anderen erstattbaren
ambulanten Leistungsangeboten ???
Vorgaben:verständliche Antwort bis Mitte März 2003 erbeten...
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2. Vergleichseingriff: Katarakt2. Vergleichseingriff: Katarakt
LASIK:• einmaliger ambulanter Eingriff • umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des sph. Äquivalents
Katarakt:• einmaliger ambulanter Eingriff • umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus
Brille:• umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus
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2. Vergleichseingriff: Katarakt2. Vergleichseingriff: Katarakt
LASIK:relevante Kurzzeitkomplikation: Re-LASIK
Katarakt:relevante Kurzzeitkomplikation: Re-Katarakt (Nachstar)
Problem für einen HTA-Ansatz:• LASIK ist „neues“ Verfahren• Publikationslage extrem dünn
Entscheidung:• Bewertung Kataraktchirurgie: „Evidenz-basiert“• Bewertung refraktive Chirurgie: „Individualdaten-basiert“
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3. Datenakquisition: LASIK (I)3. Datenakquisition: LASIK (I)Ansatz LASIK:Primärer klinischer Endpunkt:
Änderung des sph. Äquivalents [D] Primäre Komplikation:
Re-LASIK [Häufigkeit in %]Primärer ökonomischer Endpunkt:
direkte Kosten aus Patientenperspektive
Vorgehen:Klinische Daten aus zwei deutschen LASIK-Zentren zu:
1. direkte Kosten und refraktiven Gewinn2. aufgetretene Re-LASIK-Raten
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3. Datenakquisition: LASIK (II)3. Datenakquisition: LASIK (II)
Datenbasis: LASIK-Eingriffe der Zentren Mainz und Mannheim aus 2001keine EinschlußkriterienMainz: 70 beidseitige Eingriffe (Vollerhebung)Mannheim: 2156 beidseitige Eingriffe (Stichprobe n=250)
Mainz: 45 beidseitige Eingriffemedianes Alter 39 (31 – 47) Jahre62% weiblich
Mannheim: 178 beidseitige Eingriffemedianes Alter 38 (33 – 44) Jahre62% weiblich
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3. Auswertung: LASIK (I)3. Auswertung: LASIK (I)
Inkrementelle Kosten gegenüber „Nichts-Tun“:
______________________________direkte Kosten pro PatientÄnderung des sph. Äquivalents
[ € / D ]ICER =
Inkrementelle Kosten gegenüber „Brillenversorgung“:
______________________________________________Kosten LASIK – Kosten Brille vor Eingriff
Änderung des sph. Äquivalents durch LASIK – 0 DICER =
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3. Auswertung LASIK (II)3. Auswertung LASIK (II)
Grundannahme:bei Auftreten einer Re-LASIK Kostenverdopplung
Inkrementelle Kosten:x: Gesamtkosten in €uror: Re-LASIK-Rate in %v: Änderung sph. Äquivalent
ICER =(1- r) * x + r * 2x
v
Aber: • Kosten für Re-LASIK werden „nur in Rechnung“ gestellt• Annahme daher r = 0%
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3. Datenakquisition Katarakte (I)3. Datenakquisition Katarakte (I)
Ansatz Katarakte:Primärer klinischer Endpunkt:
Visusänderung [Anzahl Visusstufen] Primäre Komplikation:
Nachstar [Häufigkeit in %]Primärer ökonomischer Endpunkt:
Kosten aus Krankenkassenperspektive (Fallpauschale)
Vorgehen:2 separate Metaanalysen auf MedLine® Basis für:
1. Anzahl gewonnener Visusstufen2. aufgetretene Nachstarraten
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3. Datenakquisition Katarakte (II)3. Datenakquisition Katarakte (II)
Basis beider Metaanalysen:monofokale LinsenZeitraum: 1995-2002Literaturbasis: deutsch-/englischsprachig, MedLine®
Mindestfallzahl: 100 Patienten pro StudienarmSuchkriterien: 1. Visusänderung: „cataract & visual outcome“ u.ä.2. Nachstar: „cataract PCO“ u.ä.keine Komorbiditäten
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3. Datenakquisition Katarakte (III)3. Datenakquisition Katarakte (III)
Datenbasis Metaanalyse „Visusänderung“:52 Studienarme • 13 randomisierte Studien • 26 einarmige Studien
Datenbasis Metaanalyse „Nachstar“:83 Studienarme• 22 randomisierte Studien• 11 einarmige Studien
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3. Auswertung Katarakte3. Auswertung Katarakte
Grundannahme:bei Auftreten eines Nachstar Kostenverdopplung
Gültige Fallpauschalen:ambulante Kataraktoperation: € 894,76stationäre Kataraktoperation: € 1724,51
mediane Kosten bei 5 % stationären OPs: € 936,00
Inkrementelle Kosten:x: Kosten in €uror: Nachstar in %v: mediane Visusänderung
ICER =(1- r) * x + r * 2x
v
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4. Inkrementelle Kosten LASIK (I)4. Inkrementelle Kosten LASIK (I)
12139N =
MannheimMainz
refra
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14
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LASIK-Zentrum
MannheimMainz
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6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
_______3750 €4.5 D
ICER = = 833 € / D
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4. Inkrementelle Kosten LASIK (II)4. Inkrementelle Kosten LASIK (II)
11232N =
MannheimMainz
Inkr
emen
telle
Kos
ten
pro
refra
ktiv
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ewin
n3000
2700
2400
2100
1800
1500
1200
900
600
300
0
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4. Inkrementelle Kosten LASIK (III)4. Inkrementelle Kosten LASIK (III)
821 € / D+ 4.2 D4000 €Mannheim
667 € / D+ 5.6 D3000 €Mainz
ICERsph. Äquiv.Kosten
Wie „teuer“ sind 667 – 821 € pro gewonnener Dioptrie ???
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5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I)Vi
susä
nder
ung
[Anz
ahl S
tufe
n]
10
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]
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50
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10
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0-5
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5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II)Vi
susä
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[Anz
ahl S
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]
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15
10
5
0-5
ICER =ICER = = 223 € / VS= 223 € / VS(1 (1 –– 24%24%) * 936 € + ) * 936 € + 24%24% * 2 * 936 €* 2 * 936 €
5,2 VS5,2 VS
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5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III)Sensitivitätsanalyse
348,49348,49322,49286,08Q1 = 3,6
241,26223,25223,25216,05Median = 5,2
156,82145,12128,73128,73Q3 = 8,0
Q3 = 34 %Median = 24 %Q1 = 10 %Visusänderung
Nachstarrate laut Literaturrecherche
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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK -- BrilleBrille
12239N =
LASIK-Zentrum
MannheimMainz
jähr
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Kos
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ASIK
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
1000
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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (I)(I)
12141N =
LASIK-Zentrum
MannheimMainz
Min
dest
verb
esse
rung
im V
isus
[Stu
fen]
20
18
16
14
12
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6
4
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0
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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (II)(II)
11232N =
LASIK-Zentrum
MannheimMainz
inkr
emen
telle
Kos
ten
pro
Visu
sstu
fe
1000
900
800
700
600
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0
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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (III)(III)
sphärisches Äquivalent:ICER zwischen 667 und 821 € pro gewonnener Nutzeneinheit
(unkorrigierter) Fern-Visus:ICER zwischen 267 und 310 € pro gewonnener Nutzeneinheit
also: „Nutzen“ durch Visus charakterisiert:
vergleichbare Kosteneffektivität wie Katarakt!!!
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7. Diskussion 7. Diskussion LASIKsLASIKsMethodische Kritikpunkte:
keine randomisierte Studie, retrospektiver follow-upPatientenrekrutierung varriiert zwischen ZentrenZentren verschieden stark kommerziell ausgerichtetalles dominierender Zentrenunterschied im Outcomeverschieden liberale Einschlusskriterien für primäre undkorrgierende LASIK zwischen Zentren (QM)Kosten aus Patientenperspektive <-> Erstattungspauschalebei Erstattung würden auch Re-LASIKs abgerechnet
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7. Diskussion Katarakte7. Diskussion KatarakteMethodische Kritikpunkte:
Suchpräzision begrenzt (25% Wiederfindungsrate bei Handrecherche)schlechte Dokumentation und Nachvollziehbarkeit Studienergebnisse im primären EndpunktEinschlusskriterien nicht nach EBM-Kriterienliberale Schätzung der Kostennutzenbilanz (Ausschluss weiterer seltener Komplikationen und Komorbiditäten)sehr heterogene Endpunktdefinition in der Literaturvereinfachende Annahme einer Kostenverdopplung bei Kapsulotomie
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7. Diskussion des Vergleichs7. Diskussion des VergleichsMethodische Kritikpunkte:
verschiedene Arten der Datenakquisitionverschiedene klinische Nutzenparameter als Bezugverschiedene Perspektiven der CER-BestimmungAbhängigkeit der Ergebnisse von Vorgaben (nicht von gesundem Menschenverstand...)
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8.8. ConclusioConclusio (oder(oder sowassowas in der Art...)in der Art...)
Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber „Nichts-Tun“:im Median 667 – 831 € pro gewonnener Dioptrie
Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber „Brille“:im Median 592 – 814 € pro gewonnener Dioptrie
Inkrementelle Kosten der Katarakt gegenüber „Nichts-Tun“:laut Literatur 223 (129 – 349) € pro gewonnener Visusstufe
bei dieser Wahl der klinischen Nutzenparameter:
Kosteneffektivität LASIK klar schlechter als Katarakt