modelos de atención integrada en españa

Modelos de atención integrada en España

Identificación de factores clave de éxito para su implementación

Con la colaboración de

.

Consulta documento on line

Edita: Sociedad Española de Directivos de

Atención Primaria (SEDAP)

JUNIO, 2019

ISBN: 978-84-09-26336-3

Depósito Legal: C 1727-2020

Documento elaborado por la Sociedad

Española de Directivos de Atención

Primaria (SEDAP)

Coordinadores del informe:

Bayona García Manuel

López-Pardo Pardo Estrella

Merino Hernández Marisa

Con la participación de:

Avilés Martínez Mª José

Catalán Colera Luis Vicente

Méndez Castell Consuelo

Morera Castell Ramón

Sánchez Herrero Rafael

Sarrión Bravo Juan Antonio

Tordera Sánchez Manuel

Vega Otero María Dolores

Con la colaboración de expertos de diferentes

Comunidades Autónomas.

Reservados todos los derechos.

Se permite su reproducción, distribución

y comunicación, siempre y cuando se

mantenga reconocimiento de su autor y de

la propietaria de los derechos, no se haga

uso comercial de la obra, y no se realice

ninguna modificación de ésta.

Colaboradores en la elaboración del informe:

• AzcutiaGómez,MaríaRosario.DirectoradeContinuidadAsistencialdeMadrid,

Madrid.

• BaylinZaldúa,Elena.UnidadGestiónSanitariaOSIDonostialdea,PaísVasco.

• BustinduyBascarán,Ana.DirectoramédicaOSIAltoDeba,PaísVasco.

• DelgadoRuíz,Enrique.GerentedelÁreaIntegradadeSoria,CastillayLeón.

• DolzSinisterra,Francisco.GerentedeldepartamentodeValencia-Peset,

Valencia.

• Domene García, Juan. Jefe de sección de auditorías sanitarias. DG de

Investigación,Innovación,TecnologíayCalidad,Valencia.

• DomínguezGonzález,Nieves.MédicodeAtenciónPrimariaenEOXIenACoruña,

Galicia.

• FernándezPlanelles,Concha.DirectoraAtenciónPrimariadelDepartamento

deElda,Valencia.

• HernándezMiro,Montserrat.GerenteAsistencialdeAtenciónPrimariade

Madrid,Madrid.

• Hernández,JoseAntonio.SocioresponsabledeSanidad,GrantThornton.

• IbarrolaGillén,Cristina.JefadeServiciodeEfectividadySeguridadAsistencial,

Navarra.

• JaureguiGarcía,Mariluz.JefaUnidadGestiónClínicaOSITolosaldea,País

Vasco.

• JodarSolà,Gloria.DirectoradelequipodeAtenciónPrimariaenelInstituto

CatalándeSalud,Cataluña.

• LapuenteMariezcurrena,Iñaki.ResponsabledelaOficinadeCronicidady

PluripatologíadelServicioCántabrodeSalud,Cantabria.

• LópezPonga,Beatriz.SubdirectoradeOrganizacióndeServiciosSanitarios,

Asturias.

• Lorusso,Nicola.EpidemiólogoenDistritoSanitarioCostadelSol,Andalucía.

• Martínez,Daniel.SeniorManagerdeSanida,GrantThornton.

• Miralles,María.ConsultoradeSanidad,GrantThornton.

• NarbonaGonzález,FranciscoJavier.ResponsabledeCalidad,Formación,

ProcesosAsistenciales ySeguridaddelPacienteenelDSAPCórdobay

Guadalquivir,Andalucía.

• PinoRíos,Auxiliadora.DirectoradeEnfermeríadelÁreaINtegradaSerranía

deMálaga(Ronda),Andalucía.

• PozoMuñoz,Francisco.DirectorAsistencialdeÁreaIntegradaNortedeMálaga

(Antequera),Andalucía.

• RodríguezLedo,Pilar.SubdirectoramédicadelaEOXIdeLugo,Galicia.

• SánchezHernández,Coro.JefadelServiciodeAtenciónPrimariaVirxePeregrina

Pontevedra.Galicia.

• SánchezCastro,José.JefedelServiciodeAEstradaenEOXISantiagode

Compostela,Galicia.

• SolerCompany,Enrique.DirectordeAtenciónPrimariadepartamentoValencia

LaFe,Valencia.

• TórtolaGraner,Dantes.DirectorAtenciónPrimariadelDepartamentdeValencia-

Peset,Valencia.

• TristanchoÁlvarez,Rita.JefeseServiciodeAtenciónPrimariaenelServicio

CanariodeSalud,IslasCanarias.

• UrruzolaLizarribar,Arantxa.AdjuntadeenfermeríaOSITolosaldea,PaísVasco.

• VerdeRemeseiro,Luís.GerenteEOXIenACoruña,Galicia.

• VicenteCatalán,Luís.VicesecretariodeSEDAP.


Identificación de factores clave de éxito para su implementación

3 - MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRADA EN ESPAÑA SEDAP 2020

.


Identificacióndefactoresclavedeéxitoparasuimplementación

ÍNDICE

1/ ANTECEDENTES DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRADA...........................................................11

¿Quéentendemosporunmodelodeatenciónintegrada?.....................................................................12

Tiposdeintegracióndelosmodelosdeatención....................................................................................13

Clasificacióndeiniciativasdecontinuidadasistencialsegúnsuniveldeimpactoenlasorganizaciones.............................................................................................................14

Valordelosmodelosdeatenciónintegrada............................................................................................15

Niveldeimplantacióndelaatenciónintegradaenespaña....................................................................18

Iniciativasdeatenciónintegradaconenfoquesistémico......................................................................19

Iniciativasdeatenciónintegradaconenfoqueentornoalacondicióndelpaciente.............................................................................................................................21

2/ DESAFÍOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRADA .................................22

Retosenlaintegraciónasistencial-clínica-funcional.........................................................................22

Retosenlaintegraciónsistémica-normativa........................................................................................23

3/ FACTORES CLAVE DE ÉXITO........................................................................................................................24

Factoresclavesdeéxitoparalaimplementación-gobernanza...........................................................24

Factoresclavesdeéxitoparalaimplementación-sistemaclínico.....................................................25

Factoresclavesdeéxitoparalaimplementación-culturayvalores..................................................25

Priorizacióndelosfactoresclave.............................................................................................................26

4/ ACTUACIONES RECOMENDADAS...............................................................................................................27

Recomendacionesenmateriadegobernanza........................................................................................28

Recomendacionesenmateriadesistemaclínico...................................................................................29

Recomendacionesenmateriadeculturayvalores................................................................................29

ANEXO .......................................................................................................................................................34

ANEXOA:Acrónimosyabreviaturas....................................................................................................34

ANEXOB:Metodología...............................................................................................................................34

ANEXOC:Bibliografíadereferenciayfuentesdeinformación...................................................35


ElsistemasanitarioenEspañaestáinmersoenunprocesodecambioderivado

defactorestanrelevantescomoelenvejecimientopoblacional,elaumentodela

prevalenciadelasenfermedadescrónicas,lainnovacióncontinuaenelámbito

diagnósticoyterapéuticoolaincorporacióndetecnologíasdisruptivas.Almismo

tiempoelsistemadebecontribuiralamejoradelosresultadosensaludyla

calidaddevidadelospacientesenuncontextodecontencióndelgastopúblicoy

permanentebúsquedadelasostenibilidaddelsistema.Sonretosdegranalcance

yquerequierenrepensarelabordajedelaatenciónalpacienteentodassus

dimensiones.

Losmodelosdeatenciónintegradaseplanteancomoiniciativasdetransformación

delsistemacuyaimplementaciónpuederesultardecisivaparadarrespuestaaestos

retos.Así,situaralpaciente en el centro del sistema, desarrollarlacontinuidad

asistencial e impulsar el abordaje integraldelaatencióninfluyedirectamente

sobrelosobjetivosderesultados,calidadysostenibilidad,atravésdeámbitos

comoelrefuerzodelaprevención,delaatenciónprecozydelaproximidadal

paciente.EnestosámbitoselpapeldelaAtenciónPrimariajuegaunroldecisivo.

Existenmúltiplesiniciativasdeimpulsodelaatenciónintegrada,condiferentes

enfoques,alcancesynivelesdedesarrollo,perotambiéncondiversidaddegradosde

éxito.Setratahabitualmentedeactuacionesconimpactoendistintasdimensiones,

dispositivos y perfiles profesionales, que aúnan objetivos, perspectivas,

organizacionesyprocesosdistintosentresí,aumentandolacomplejidaddesu

implementación.

La Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) quiere contribuir

a impulsar estas iniciativas y a que sean un éxito. Porello,esteinformepretende

serunaherramientadeayudaatodosaquellosagentesresponsablesdela

implementacióndelosmodelosdeatenciónintegrada.Conlavisióndelos38

expertosquehanparticipadoenelestudiosequiereaprovecharlaexperiencia

acumuladahastaelmomentoparaidentificar los principales condicionantes

enlapuestaenmarchadeestasiniciativas,así como las claves de éxitodesu

implementación.

Paraello,sehaanalizadoelcontextoylosmotivosporlosqueseplanteanestetipo

demodelosdeatención.Sehanidentificadolosdistintosámbitosdeintegración

ysehanclasificadolastipologíasdeiniciativasdeacuerdoconelimpactosobre

laintegracióndelmodelo,segúnfueraestebajo,mediooalto.

Asimismo,losexpertoshandadosuvisiónsobreelvalor aportadoporlosmodelos

deatenciónintegradaa los distintos perfiles de agentes implicados,singularmente

paralospacientes,paralosprofesionalessanitariosyparalosresponsablesde

gestiónsanitaria.Sehanidentificadolasiniciativasconunmayorniveldedesarrollo

¿Por qué identificar las claves de implementación de la atención integrada?


eimplementaciónenEspaña,destacandolasdealtoimpacto,yaseandecarácter

sistémico,p.ej.estructurasintegradasdeatención,oentornoaunacondición

particulardelpaciente,p.ej.procesosasistencialesintegrados.

Losagentesconsultadoshanidentificadolosretos más relevantes en la integración

ensusdistintasperspectivas,determinando y priorizando las claves de éxito

parasupuestaenmarcha,enlasqueelliderazgoyelcompromisocontinuadoy

ladisponibilidaddeunahojaderutadestacancomoelementosdealtoimpactoy

esfuerzolimitado.

Porúltimo,se recogen recomendaciones para una implementación adecuadaen

tornoaámbitoscomolaplanificación,lainvolucracióndelosagentes,laadaptación

deorganizacionesyprocesos,lacomunicaciónyformación,oladisponibilidadde

recursos.Accionesquecontribuyanalograrlaexcelenciadelsistemadesalud.

La visión de los expertos consultados aporta la experiencia acumulada en atención integrada, identificando los principales condicionantes y las claves de éxito de la implementación.


El envejecimiento de la poblaciónconllevaunaumentodelaprevalencia de las

enfermedades crónicas,lascualesexigenalasautoridadessanitariaspolíticas

yestrategiasdesaludenfocadasaunnuevomodelodeatención,enlosque

aspectoscomolaprevención,laproactividadoelabordajeintegralaparecen

comofundamentales.

Deestemodo,aparecelanecesidaddeabordarlaimplantaciónde modelos de

atención integrada en los que le paciente sea el auténtico eje centralentornoal

queorganizarse.

Múltiples iniciativas con un único objetivo: el desarrollo de la atención integrada

Noexisteunúnicomododeabordarlaatenciónintegrada,atendiendotantoalas

característicasynecesidadesparticularesdelasorganizacionesydesucontexto,

comoalosdiferentesenfoquesyalcancesaplantearenestetipodeiniciativas.

Puedendestacarsedostiposdeintegración,complementariosentresí.Porun

lado,la integración asistencial-clínica-funcional estáorientadaahomogeneizarla

asistenciadelpaciente.Porotro,la integración sistémica-normativasecentraen

launificacióndeestructurasdegestiónyasistenciales,tantoanivelorganizativo

comoestratégico.

Desdeelpuntodevistadelimpacto,lasiniciativasdeatenciónintegradase

estructuranentresniveles,debajo, medio o alto impacto sobreelniveldeintegración

quelogran.Enesteúltimoniveldestacanmedidascomolaimplementaciónde

ProcesosAsistencialesIntegrados(PAIs)olosmodelossistémicos.

Modelos de atención integrada para aportar valor a los agentes

Elimpactodelosmodelosdeatenciónintegradatieneun valorpotencialdiferente

paracadaagente.Así,segúnlosexpertosconsultados,lospacientesbuscanuna

mejoraenlosresultadosylacalidaddevida,unamayorintegraciónenelprocesode

atencióndeladimensiónpsicosocialdelapersonayunamejoradelaexperiencia

ydelaresolutividad.

Elprincipalvalorparalosprofesionales sanitarioseslamejoradelacoordinación,

asícomoeldesarrollodeunavisiónholísticadelasituacióndelpacientegracias

adichacoordinaciónylamejoraenelaccesoalainformación.Asimismo,estas

mejorasinducentambiéncambiospositivosenlaminimizacióndeduplicidades

yerrores.

Resumen ejecutivo

El envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, precisan de estrategias de salud enfocadas a un nuevo modelo de atención, donde la prevención, la proactividad o el abordaje integral son fundamentales.


Lamejoradelacalidaddelaatencióneselaspectomásdestacadoparalosgestores

sanitarios.Otroselementosdestacadossonlamayorcapacidadenlagestión

delacomplejidaddelaatención,asícomolamejoraenlacapacidad,eficaciay

eficienciadelpropiosistema,aspectosvinculadosalapropiagestiónsanitaria.

Recorriendo el camino en España: hacia un mayor impacto de la atención integrada

Segúnlosagentesconsultados,existe en España un elevado margen de actuación

para desarrollar e implantar los modelos de atención integrada.Así,un50%delos

expertosconsideraqueelniveldeimplementacióndeestosmodelosenEspaña

erabajo,mientrasqueelotro50%lovalorócomodenivelmedio.

Entre lasmedidasconmayoréxitoynivelde implantaciónse identificaron

principalmentedostipos,paralasquesehandeterminadosuscaracterísticas

principales:

• Iniciativasdeenfoquesistémico,principalmentelasorganizaciones integradas,

comoporejemplolasOrganizacionesSanitariasIntegradas(OSIs)delPaís

VascoolasEstruturasOrganizativasdeXestiónIntegrada(EOXIs)deGalicia.

• Iniciativasvinculadasalacondicióndelpaciente,caracterizadasporestar

centradasenunapatologíaoestadosdesaludconcretos,comolosPAIsque

sehandesarrolladoenmúltiplesCC.AA.

La resistencia al cambio y garantizar el compromiso directivo, principales retos

Laimplementaciónefectivadelaatenciónintegradasuponeundesafíoparael

sistemasanitarioenconjuntoyparacadaunadelasorganizacionesquelointegran.

Enlaintegración asistencial-clínico-funcional,losexpertoshanIdentificado

porunanimidad como reto principal superar la resistencia al cambio de los

profesionalesantelapuestaenmarchadeunainiciativadeatenciónintegrada.

Asimismo,hancoincididoenmásdeun90%enotrosdosretosrelevantes:la

implantaciónefectivadelosmecanismosdecoordinación,yelredisenodelos

procesosenlíneaconlaatenciónintegrada.

Conrespectoala integración sistémica-normativa,losagentesconsultadoshan

mostradounamplioconsensoenidentificartresretosprioritarios.En primer lugar,

garantizar el liderazgo, la priorización y el compromiso de los responsablesenla

implantacióndelosmodelosdeatenciónintegrada.Ensegundolugar,impulsarla

innovaciónyelcambioculturalnecesariosenelsenodelaorganización.Porúltimo

tambiénsehadestacadocomoretoaltamenterelevanteellograrlavertebración

delaatenciónydelapropiaorganizacióndelosrecursosentornoalpaciente.

El reto principal, ante la puesta en marcha de una iniciativa de atención integrada, es superar la resistencia de los profesionales al cambio.


Liderazgo, impulso y hoja de ruta para el éxito

Paradarrespuestaaestosyotrosretos,losexpertosparticipantesvalorarony

priorizaronmúltiplesaspectosparaacabarseleccionando13factoresconsiderados

lasclavesdeéxitodelaimplantacióndemodelosdeatenciónintegrada.

Estos factores,seleccionadosapartirdesuconocimientoyexperienciaen

estasiniciativas,sehanestructuradoalrededordetresámbitosdeactuación,

identificando:

• Gobernanza:8factoresclave

• Sistemaclínico:2factoresclave

•Culturayvalores:3factoresclave

Estosfactoressehanpriorizadoasuvezatendiendoalniveldeesfuerzorequerido

yalpotencialdeimpacto.Así,sibienlos13elementosidentificadossevaloran

comocríticosparaeléxitoglobaldelaimplantacióndeunmodelodeéxito,en

materiadegobernanzadestacanespecialmente3factoresque,deacuerdoconsu

valoraciónporpartedelosexpertos,puedenconsiderarselosprimeroselementos

aconsiderarenelabordajedecualquiermodelodeatenciónintegrada:

• Liderazgoycompromisocontinuadodeladirecciónalolargodetodoelproceso.

• Identificación,coordinación,impulsoyrespaldoalosresponsables.

• Diseñodeunahojaderutaglobalparaeldesplieguedelmodelodeatención

integrada.

Es imprescindible el liderazgo y compromiso continuado de la dirección a lo largo de todo el

proceso de atención integrada.


Para poner en marcha iniciativas de atención integrada, ha de estar alineados el modelo de gobernanza, el modeloclínicoylaculturayvaloresdelaorganización.

Recomendaciones para una implantación adecuada de los modelos de atención integrada

Teniendoencuentalosfactoresclavedeéxitoidentificados,losexpertoshan

seleccionado21 recomendaciones para la puesta en marchaydesplieguede

iniciativasdeatenciónintegrada,alrededordelos3ámbitosanalizados:gobernanza,

sistemaclínicoyculturayvalores.

•Gobernanza:definicióndeobjetivoscompartidosenlosacuerdosdegestión,

difusióndedichosobjetivos,diseñodeunplandetransformaciónglobal,

unidadesyrelacionesjerárquicasadecuadas,disponibilidaddeprofesionales

yrecursosadecuados,incentivacióndelosprofesionales,indicadoresSMART,

indicadoresderesultadointermedio,modelodeevaluacióncontinuaday

transparente,yalineamientodemecanismosderegistroytransmisiónde

lainformación.

•Sistemaclínico:alineamientoconlosprincipiosdeatencióncentradaen

elpaciente,adecuacióndeprotocolosconparticipacióndeprofesionalesy

pacientes,incorporacióndelaúltimaevidenciadisponible,definicióndelos

perfilesyrolesnecesarios,establecimientodelasrelacionesfuncionalesy

delosmecanismosrequeridos,identificacióndeaccionesqueimpulsenel

empoderamientodelpacienteylaconcienciación.

•Culturayvalores:comunicaciónydifusióndelosobjetivosdelaatención

integradaydesuvalor,impulsodelamejoracontinua,difusiónytransparencia

delosresultados,identificaciónycapacitacióndelíderes,yformacióndelos

profesionalesencontenidosyhabilidadesvinculadasaatenciónintegrada.

Estasrecomendacionessurgendelaexperienciaacumuladaporlosagentes

participantesenlapuestaenmarchaygestióndemúltiplesiniciativasdeatención

integradaenEspaña.Atenderaestasrecomendacioneseincorporarlasala

definiciónydesplieguedeunainiciativadeatenciónintegrada,puedensuponer

ladiferenciaparalograreléxito.


1. Antecedentes de los modelos de atención integrada

Lossistemassanitariosdebendarrespuestaaunasnecesidadessocialesquese

encuentranencontinuaevolución.EnelcasodeEspaña,elSistemaNacionalde

Salud(SNS)seencuentraanteunenvejecimiento de la poblacióncadavezmás

pronunciado,conunaumentodelpesodemográficodelaterceraedaddel18,0%

en2008al20,2%en2017,yunincremento de la esperanza de vidade81,3años

a83,1añosduranteelmismoperíododetiempo,segúnelInstitutoNacionalde

Estadística(INE).

Juntoaotrosfactorescomoelcambioenelestilodevida-aumentodelsedentarismo,

modificacióndelospatronesdietéticos...-olosavancesennuevostratamientosy

lamejoradelasupervivenciaalargoplazo,seproduceunescenariodetransición

epidemiológica,desdelapredominanciadelaspatologíasagudashacialamayor

prevalenciade lasenfermedades crónicas.Entre laspatologíasconmayor

prevalenciaentrelapoblaciónespañolaseencuentranladiabetes,lainsuficiencia

cardíaca(IC),laenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC),laenfermedad

renalcrónica(ERC)olasenfermdadesneurodegenerativas.

Elabordajedelaspatologíascrónicassitúaalsistemasanitarioanteelretode

prestarunaatención integrada,desarrollandolacontinuidadasistencialen

tornoalpacienteyconunenfoquecadavezmáspersonalizado.Lacolaboración

ycoordinaciónentretodoslosdispositivosdeatención,asícomoenelsenode

dichosdispositivos,seconfiguracomounelementoclave,fundamentaldelabordaje

globaldelaatención.

Asimismo, losexpertosconsultadosseñalanqueexistenotrosfactoresque

conjuntamentey/oderivadosdelosanteriorescontribuyena promover un cambio

en el modelo de atención.Enunescenarioenelquelaatenciónsedilataeneltiempo,

asegurarqueelpacienteesatendidoporelrecursoadecuadoencadamomento

pasanecesariamenteporunenfoqueholísticodelaatención,individualizadoen

suaplicaciónyconunaaproximaciónprogresivamentemáspreventivayproactiva

quereactiva.

Elabordajeintegradoconviertealpaciente en el centro del sistema,dejando

atráslafiguradereceptorpasivoantelosserviciosprestados.Sepromueveasíla

proactividad y corresponsabilizacióndelpacienteenelabordajedesuenfermedad.

Tambiénsefomentalaeducación, capacitación e implicacióndelpacienteen

todoelprocesodeatención,asícomounamayorresponsabilidadenelusodelos

recursosasistencialesdisponibles.

Lamejoraenlaeficienciayeficaciadelosrecursosnoessólounanecesidadante

unescenariocontinuadodecontencióndelgastosinounobjetivocomúnporparte

detodoslosagentesquecomponenelsistemaparagarantizarsusostenibilidad.

Juntoalacorresponsabilizacióndetodoslosimplicados,elimpulsodelaprevención

Principalesfactoresqueimpulsanlaimplementacióndelosmodelosdeatenciónintegrada

Aumento de prevalencia de enfermedades

Envejecimiento de la población

Evolución de atención episódica a continuada


y de la actuación temprana, la disminución de la variabilidad de la práctica clínicao

lassinergiasquepuedanderivarsedeunenfoqueintegraleintegradosonfactores

quecontribuyenalreplanteamientodelmodelodeatención.

Unacorrectaimplementacióndedichosprincipiospuedeayudaramejorarla

calidadglobaldelaatención.Deestemodo,unaatención coordinadaoptimizael

valoraportadoalpacienteysupropiaexperienciaenelprocesoasistencial,así

comopermiteminimizarerroresyriesgosasociadosalaatencióndelpacientea

lolargodedichoproceso.

Parallevaracaboestoscambios,existenmúltiplesherramientas tecnológicas

queactúantantodefacilitadorescomodeimpulsoresdelcambio.Losavancesen

tecnologíadiagnósticayterapéutica,coneldesarrollodelamedicinapersonalizada,

laincorporacióndelagenéticaalaprácticaclínica,laprogresivaimplantación

delbigdataolageneralizacióndelusodelossmartphonesylascapacidades

decomunicaciónremotasonsóloalgunosdeloselementosqueposibilitany

promuevenuncambioenelmodeloglobaldeatención.

Apesardelaprogresivainformatizacióndeloscentrosydelpotencialdeestetipo

deelementos,losexpertosseñalanqueexisteunampliorecorridodemejoraenla

transformación digital del sistema,enámbitoscomolaaccesibilidadeintercambio

deinformación,laincorporaciónefectivadetecnologíaalagestiónylaatenciónel

despliegueyusoefectivodelasherramientasdecomunicaciónentreprofesionales

yconelpaciente.

Laconsecucióndeestosobjetivosyel cumplimiento de las expectativasdetodos

losagentesimplicados-pacientes,profesionalessanitarios,gestores,etc.del

pacienteydelosprofesionalesimplicadosensuatención,resultainviableen

ausenciadeunmodeloqueevitelafragmentacióndeservicios,quefomentela

coordinaciónentreprofesionalesydispositivos,yquepotencielacapacitacióndel

paciente,esdecir,deunmodelo de atención integrada.

a.¿Qué entendemos por un modelo de atención integrada?

Laatenciónintegradaesunprincipio de organización de la asistenciaenfocadaala

coordinacióndelosrecursosydispositivosdisponibles,quetienecomoobjetivosla

mejoradelacalidad,delaeficaciaydelaeficienciaatravésdeunamayorcoherencia

delabordajeglobaldelaatenciónalpaciente,delaobtencióndesinergiasydela

disminucióndelafragmentaciónasistencial.

Paradesarrollarelconceptodeatenciónintegradaseconfiguranmodelosconmayoromenoralcanceydesarrolloenfuncióndelosobjetivosquesepretendanydelosrecursosimplicadosenellos.


Dimensiones/sistemasdelaatenciónytiposdeintegración

SISTEMASANITARIO

RED INTEGRADA

SISTEMACLÍNICO

Integración sistémica

GOBERNANZA

Integración clínica

Integración asistencial

Sistema de financiación

Sistema de información

Integración funcional

CULTURA YSISTEMA DE

VALORES

Integración normativa

b.Tipos de integración de los modelos de atención

Eldesarrollodelaintegraciónenelsistemasanitariopuededarseendiferentesniveles,actuandosobre lossistemas de gobernanza (financiación,gestión,información),sobreelámbito clínico,conrespectoalacultura y el sistema de valoresdelasorganizaciones,sobrevariosdeestosámbitososobretodosellosensuconjunto.Deestemodo,sedalugaradiferentestiposdeintegración,conobjetivoseimpactodiferenciados.

Encualquiercaso,aefectosprácticos,estostiposdeintegracionespuedenagrupase

principalmenteentornoados grandes tipologías,distintasperocomplementarios

entresí:

• La integración asistencial-clínica-funcional,conlaquesepretendeunificary

estandarizarelabordajeasistencial,principalmenteenelámbitodelagestión

ydelprocesodeatenciónalpaciente.Estetipodeintegraciónimplicaen

lamayoríadeloscasoseldesarrollodeunenfoque multidisciplinardela

atención.Ladefinición de nuevos rolesylacapacitación de los profesionales

paraasegurarlaefectividadylacontinuidaddelaasistenciaalospacientes

sonaspectosnecesariosparalaimplementaciónefectivadelosmodelosen

esteámbito.Suimpulsopuedeproducirsetantodearribaabajo(desdelos

nivelesdecisoresdelasorganizacioneshacialosprofesionales)como,en

ocasiones,deabajoarriba(ainiciativadelospropiosprofesionales).

• La integración sistémica-normativa,centradaenlaunificacióndeestructuras

degestiónyasistenciales,tantoanivelorganizativocomoestratégico.Deeste

modosepromuevencambiosenlasrelaciones funcionales y jerárquicasentrelos

profesionalesylosrecursosdelsistemadeatenciónparaunmayoralineamiento

enlosobjetivosyenlaplanificación,organización,gestiónyprovisióndela

atenciónporpartedetodoslosimplicados.Debidoalanaturalezadeeste

tipodeintegraciónsueleconllevarcambiosdeconfiguracióndelaspropias

organizaciones,conimplicacioneslegales,yseimpulsadearribaabajo.

Sistema de gestión


Elenfoque,niveldedesarrolloeimplementacióndeestetipodemodelosesmuy

heterogéneo.Enestesentido,esimportantetenerencuentaque,aúncompartiendo

elobjetivodedesarrollodelaatenciónintegrada,elmodeloconcretopuestoen

marchapuedevariarenfuncióndeaspectoscomolosrecursos disponibles,elnivel

de esfuerzo requerido,elalineamiento de los diferentes agentes implicadosolas

propias variables demográficasydeconfiguraciónactualdelsistemadeatención.

c.Clasificación de iniciativas de continuidad asistencial según su nivel de impacto en las organizaciones

· Roles que faciliten la continuidad entre niveles (p. ej. enfermeras de enlace)

· Desarrollo de los mecanismos de comunicación y coordinación entre niveles asistenciales (p. ej. comisiones conjuntas)

IMPACTO BAJO

· Organizaciones integradas

· Procesos asistenciales integrados

IMPACTO MEDIO

· Integración de SS.II.

· Resolutividad de AP (p. ej. especialistas consultores, acceso a pruebas, etc...)

· Atención a domicilio

IMPACTO ALTO

Clasificacióndemodelosdeiniciativasdeatenciónsegúnsuniveldeimpactoenlasorganizaciones

-

+

Así,latipologíademedidasparaeldesarrollodelaatenciónintegradaesmuy

variadaconvariacionessignificativasenelalcanceeimpactoenlasorganizaciones.

Deestaforma,ydesdeelpuntodevistadelniveldedesarrolloeimpactodela

continuidadasistencial,lasiniciativassepuedenclasificaren:

• Impacto bajo:soniniciativasorientadasapromoveryreforzarlosmodelosde

coordinaciónentreprofesionales,loquefavorecelamejoradelacontinuidad

asistencial,tantoentrenivelesasistencialescomodentrodeunmismonivel.

Enesteámbito,seenglobalaactuacióndelasenfermeras de enlace o gestoras

de casos,quefavorecenlagestiónintegradadelpaciente,garantizandola

continuidadasistencialeinvolucrandoaotrosdispositivosenfunciónde

lasnecesidadesdelpacienteencadamomento.Igualmente,lascomisiones

conjuntasentremédicosdeAPyAHfavorecenlaatencióndeproximidadal

pacienteenAPalavezquelogranunamayorefectividaddelsistema.

• Impacto medio:medianteestasiniciativasseconsiguenmodelosdecoordinación

másrobustosyconsolidados.Deestaforma,laintegración de SS.II.esclave


d.Valor de los modelos de atención integrada

Paralograrlaimplementacióndeactuacionesqueaportenunamejoraglobal

enlacalidaddelprocesoasistencialesnecesarioanalizarlascircunstanciasy

necesidadesdelosagentesimplicados,demodoqueeldesarrollodelmodelo

atiendaadichassituacionesyfacilitesupropiapuestaenmarcha.Desdeesta

perspectiva,losexpertosparticipantesenesteestudiohanidentificadodistintos

elementosdevalorasociadosalosmodelosdeatenciónintegradasegúnlas

expectativasdelospacientes,delosprofesionalesydelosgestores.

Segúnlosagentesconsultados,lospacientesesperanquelaimplantaciónde

estetipodemodelosdeatenciónfavorezcaunamayor orientación a resultados

y calidad de vida.Enestalínea,laorientacióndelconjuntodelsistemahaciael

paciente,atendiendoasusnecesidadesyobjetivosvitalesentodomomentoes

fundamental.Laplenainclusióndeladimensión psicosocialdelapersonaenel

abordajedelaatenciónaparececomounelementoclaveparalograresteobjetivo.

Lapercepción del pacientesobresuatenciónesigualmenteimportanteenla

medidaenquepuedecondicionarelresultado.Larevisiónymejoradelaexperiencia

delpacientealolargodelprocesonosólogeneravalorensímisma,sinoque

redundaenlosresultadosyenlacalidaddevidadelpaciente.Enparticular,la

resolutividadycapacidadderespuestaenlasdiferentesfasesdelproceso,así

comolagestióndeexpectativasytiemposseconfiguranajuiciodelosexpertos

enunodeloselementosdemayorvalorparalospacientes.

paraestablecercircuitosdeatenciónintegrados,quepermitanhaceraccesible

lainformaciónclínicadelpacientealosdiferentesprofesionalesimplicados,

asícomo,favorecerlapeticióndepruebasyprocedimientosdiagnósticos,con

independenciadeldispositivoy/onivelasistencialenelqueesténubicados.

Asimismo,lapuestaenmarchadeespecialistasconsultoresyaseamediante

consultadelespecialistaenlospropioscentrosdesaludoconsultasvirtuales

y/otelefónicasaccesiblesparaelmédicodeatenciónprimaria,favorecela

resolutividadenesteniveldeatenciónaltiempoquereduceelnúmerode

derivacionesalosespecialistasdeAH,disminuyetiempodediagnósticoy

refuerzalacoordinacióninterniveles.

• Impacto alto:hacereferenciaaaquellosmodelosquepermitenunelevado

gradodeintegraciónasistencial,comoporejemplomedianteladefinición y

despliegue de procesos asistenciales Integrados (PAIs),enlosqueseordenan

lasfuncionesyrolesdelosprofesionalesimplicadosenlaatencióndelos

pacientesencadamomentoyseexplicitanloscriteriosymecanismosde

coordinaciónasistencialyderivacióndepacientes.

Enesteniveldeimpactocabedestacarlosmodelos sistémicosquepersiguenla

integraciónasistencialmediantelareorganizacióndelosrecursosydispositivos

bajounaperspectivaúnicanosóloasistencial,sinotambiénorganizativayde

gestión.


Otrosaspectosdestacadosporlosexpertoscomoelementosgeneradoresdevalor

paralospacientesfueronlareduccióndelafrecuentacióneindividualizaciónde

laatención,unamayoraccesibilidad,longitudinalidadylacontinuidadasistencial

yde la información.Cabedestacarqueun67%de losagentesconsultados

consideraquenosetieneencuentalavisióndelospacientesenladefinicióne

implementacióndemodelosdeatenciónintegrada.Así,seconsideraqueexiste

unafaltadesensibilizacióngeneralparahacerpartícipesalospacientesdesde

elpropiodiseñodelmodelohastasupuestaenmarcha,p.ej.atravésdegrupos

detrabajo,yquesesientanrealmentecomoelcentrodelsistema.

Encuantoalasexpectativasdelosprofesionales sanitariosrespectodelosmodelos

deatenciónintegrada,losexpertosdestacanlavisión global de la situación del

pacienteyelaumento de la coordinación inter e intra-nivelescomolosaspectosde

mayorvalor.Elnecesarioaumentodelacomunicaciónytransmisión/accesibilidad

delainformaciónentrelosmúltiplesdispositivosqueformanpartedelcontinuo

asistencialpromueveelaccesoadatoseinformación,loqueposibilitaunamejor

tomadedecisionesdiagnósticasyterapéuticas.Asimismo,permiteevitarerrores,

nosólodecaráctersanitariosinoquefacilitalanorepeticióndepruebasola

pérdidadelcontroldelasituacióndelpacientealolargodelproceso.

Juntoaestoselementos,losexpertosseñalanotrosaspectosdegeneraciónde

valorparalosprofesionalesenrelaciónconelabordajeasistencial,comoesuna

capacidaddeactuaciónmásglobal,elrefuerzodelseguimientodelpaciente,el

mayorfocoenactividadesdevaloroelimpulsoalaatencióndeproximidad,con

laAPcomoparadigmadeesteúltimocambio.

Un45%delosagentesconsultadosconsideralosprofesionalessanitariosnoson

tenidosencuentaenladefinicióndeestosmodelosdeatención.Sibienlapercepción

esmejorqueenelcasodelospacientes,losexpertoscreenquedeberíamejorarse

elniveldeparticipacióndelosprofesionaleseneldiseño,implementaciónymejora

continuadeestasiniciativas,tantoenrelevanciacomoennúmeroyalcanceglobal

dentrodelasorganizaciones.

Losexpertosdestacanlamejora de la eficacia, de la capacidad y de la eficiencia

del sistemacomounodelosaspectosdemayorvalorparalosgestoressanitarios

enlaimplementacióndeunmodelodeatenciónintegrada.Lassinergiasylamejora

enelaprovechamientoderecursosquesegeneranalimpulsarlacoordinacióny

colaboraciónentrelosagentesImplicadosenlaatenciónsonelprincipalcausante

deesteefecto.Porotrolado,esamismacoordinación,lacuálseencuentraen

muchasocasionessustentadatambiénporunamayorintegraciónenmateriade

sistemasdeinformaciónyeldesarrollodeherramientasparafacilitarlatoma

dedecisiones,haceposibleunamayorcapacidaddegestióndelacomplejidad,

aspectoigualmentedestacadoporlosexpertos.

Porúltimo,desdelaperspectivadelagestión sanitaria,sevaloramuypositivamente

elimpactosobrelamejoradelacalidaddelmodelodeatenciónquepuedetenerun

desarrolloadecuadodelaatenciónintegrada,visióncompartidaporprofesionales

ypacientes.


Orientaciónaresultadosycalidaddevida

Mejoradelaeficacia,capacidadyeficiencia

delsistema

Mayorcapacidaddegestióndelacomplejidad

Aumentodelacalidadgeneraldelmodelode

atención

Mejorexperienciayresolutividad

Desarrollodelaatenciónpsicosocialdelapersona

ATENCIÓNINTEGRADA

GESTORES SANITARIOS

PACIENTES

PROFESIONALES SANITARIOS

Valordelosmodelosdeatenciónintegradaparalosagentesimplicados

Aumentodecoordinación

intereintraniveles

Visiónglobaldelasituacióndelpaciente

Minimizacióndeduplicadosyerrores


AlvalorarlasituaciónactualenelSistemaNacionaldeSaluddelaatención

integrada,lavisióndelosexpertosconsultadoscoincideenseñalarlafalta de un

mayor nivel de desarrollo,asícomolaelevadaheterogeneidadensuabordaje,en

buenamedidacondicionadasporlasdiferenciasintrínsecasentrelosservicios

desaluddelasdistintasCC.AA.

El50%delosagentesconsideranquelaimplementacióndelosmodelosdeatención

integradaenEspañaseencuentraenunnivelmedio,frenteaotro50%quevaloran

elgradodeimplementacióncomobajo.Nadiehavaloradoelgradodedesarrollo

delaatenciónintegradacomoalto.

Lasdiferenciasenlatipología,alcance,característicasyniveldedesarrollodelas

iniciativasdeatenciónintegradasonsignificativasnosóloentreCC.AA.sinotambién

inclusodentroenlaspropiascomunidades,coincidiendotodotipodeiniciativas

debajo,medioyaltoimpactocondistintosobjetivosyámbitosdeactuación.

EntrelasiniciativasconmayorniveldeimplementaciónenEspaña,losexpertos

destacandos tipos de modelos de atención integrada,queseencuentranasuvez

entreaquellasconmayorimpactoyalcance.Porunlado,lasiniciativasconun

enfoque sistémico,delimitadasporeláreageográficaenlaqueseimplementan.

Porotrolado,lasiniciativasorientadasalabordaje de una condición particular

del paciente,centradasendefinirelprocesodeatenciónenelabordajedeuna

patologíaoestadodesaludconcreto,esdecir,limitadasaungrupodepacientes

determinadomásomenosnumeroso.

e.Nivel de implantación de la atención integrada en España

0%

50% 50%

ALTO MEDIO BAJO

NiveldeimplantaciónrealdelosmodelosdeatenciónintegradaenEspañasegúnlosexpertos


El enfoque sistémicoimplicaeldesplieguedeunúnicomodelodeatenciónque

integreatodoslosrecursosdentrodeunadeterminadademarcación territorial.

Enbasealaevidenciaexistente,sepuedenseñalaralgunoselementosclave

presenteseniniciativassistémicasconmayorniveldedesarrollo:

• Unaestrategia previaalapuestaenmarchadelmodelodeatenciónintegrada,

compartidayasumidaportodoslosrecursosimplicadoseimpulsadaporel

niveldirectivodemayorrangodelaorganizaciónqueliderelaatenciónen

eláreageográficacorrespondiente,demodoqueseimpulsaelalineamiento

deobjetivos,organización,procesosygestiónderecursosentretodoslos

dispositivosimplicados.

• Un sistema de gobernanza consistente y robusto, quepromuevaeldesarrollo

deprocedimientosyactuacionesbasadosenlatomadedecisionesconjunta

ytransparente.

• Actuaciones destinadas a aumentar la integración estructural y organizativa,

queimpulsenladefinicióncompartidadelaestrategia,elcontrolyevaluación

integraldelosresultadosyladetecciónyresolucióndelasnecesidades

locales,asícomovelarporelbuenfuncionamientodelgobiernoclínicodela

organización.

• Un sistema de financiación y evaluaciónorientadohaciaunapresupuestación

objetivayequitativa,alineadoconladefinicióndeobjetivosyevaluaciónde

resultados,promoviendolasostenibilidaddelconjuntodelsistema.

• Desarrollo de mecanismos de coordinación entre niveles y dispositivos

asistenciales, comoporejemploeldesarrolloderutasasistenciales,lacreación

deunidadesespecíficasolapuestaenmarchaderolesymecanismosde

impulsodelacontinuidad,comopuntodeunión.

•Un enfoque poblacional quepermitaladefinicióndeintervencionesagrupos

poblacionalesdeterminados,deacuerdoconlaestrategiacomúnsobrelaque

sebasalaimplementacióndelmodelodeatenciónintegrada.

•La integración de los sistemas informáticos (SS.II),deformaqueseevolucione

haciaunaúnicaplataformacompartidaenlaquesegaranticelaaccesibilidada

lainformaciónalolargodelprocesodeatención,asícomosuunicidadycalidad.

Sibienlasiniciativassistémicastienenunelevadopotencialporcuantotratande

alineartodosloselementosimplicadosenlaatenciónbajounúnicomodelo,los

expertosconsideranfundamentalvalorardeterminadosfactorescondicionantes

previamenteasudiseñoeimplementación.Entrelosfactoresconunmayorimpacto

sedestacanlossiguientes:

• Tamaño de la población atendida:eldesarrollodeunmodelodeatención

integradaconenfoquesistémicoenáreassanitariasdemásde200-300mil

personassehademostradoempíricamentecomplejo,dificultandoeléxitode

lainiciativa.Porelcontrario,enáreasdesaludde150-200milpersonas,los

resultadossonnotablessiemprequeseimplantandeunmodoadecuado.

f.Iniciativas de atención integrada con enfoque sistémico


• Complejidad de la integración de los servicios:existennumerososcasosde

éxitoenestetipodemodelosdeatenciónenáreassanitariasconhospitalesde

nivelprimarioosecundario.Sinembargo,lacomplejidadasociadahospitales

terciariosdificultaeldesarrollodeestetipodeiniciativas.

• Integración con los servicios sociales:apesardequelaexperienciaenun

abordajesistémicodeintegracióndelámbitosanitarioysocialesescasa,las

sinergiasposiblesylacapacidaddedesarrollodelabordajedelaatención

planteanesteámbitocomolasiguienteetapaadesarrollareniniciativas

sistémicasyamaduras.Noobstante,seconsideraquelaintegraciónenel

alcancedelámbitosocialdesdeelinicioenunainiciativadeestetipopuede

incrementarexcesivamentelacomplejidaddelainiciativaydificultarun

desarrolloadecuadodelamismaensusfasesiniciales.

Un42%delosexpertosconsultadosidentificaronlasOrganizacionesSanitarias

Integradas(OSis)delPaísVascocomolainiciativadeatenciónintegradade

mayorgradodeimplementaciónenEspaña,mientrasqueun14%señalaron

lasEstructurasOrganizativasIntegrales(EOXIs)deGaliciayun13%otrotipode

iniciativassistémicas.

Modelos de atención integrada con mayor nivel de implantación en España según los expertos

Enfoque sistémico

69%

Enfoque en torno a la condición del paciente

17%

Otras iniciativas 7%

NS / NC 7%

OSIsPAÍSVASCO

42%

EOXIs GALICIA

14%

Otras iniciativas sistémicas

13%


g.Iniciativas de atención integrada con enfoque en torno a la condición del paciente

Lasiniciativasconunenfoque en torno a la condición del pacientesecaracterizan

porestarcentradasenunapatologíaoestadosdesaludconcretos.Típicamente

seplanteanparamejorarelabordajedesituacionesdealtoimpactooelevada

complejidadenlaatenciónatravésdelosdenominadosProcesosAsistenciales

Integrados(PAIs)o,enelcasodeplantearseenunáreadesaludoenundispositivo

concreto,comorutasasistencialesintegradas.Pordichomotivo,lasenfermedades

crónicasdemayorprevalenciasuelenencontrarseentresusobjetivosmáshabituales:

diabetes,insuficienciacardíaca,enfermedadpulmonarobstructivacrónica,etc.

Asimismo,escomúneldesarrollodePAIsparaelcasodelpacientecrónicocomplejo,

enelquedebenconjugarsemúltiplesenfermedadescrónicasderelevancia.

Estasiniciativasbuscanlaredefinición y homogeneización del proceso de atención

deunaciertapatologíaocondicióndelpaciente,minimizandolavariabilidadclínica

ensuatenciónyfijandolosrecursosmásadecuadosencadamomentopara

lospacientes,buscandoasílamejoratantodelacalidadasistencialcomodela

sostenibilidaddelsistema.Así,eldiseñodelosprocesosyrutasasistenciales

integradasimplicaladefinición del “qué”, “quién”, “cuándo” y “dónde”realizauna

actividad,bajoelconsensodelosprofesionalesimplicadosyteniendocomobasela

mejorevidenciadisponible,asícomoelsistemadeevaluaciónquesevaautilizar.

LosprincipaleselementosquecaracterizanlosPAIsson:

• La definición del alcancedelprocesodeatención,delimitandoelperfilde

pacientesaatenderenelproceso.

• La identificación de las tareasarealizaralolargodetodoelproceso,centradas

enelrecorridodelpacienteyqueabarcatípicamentedesdelaconfirmación

diagnósticahastasueventualsalidadelproceso.

• La caracterizacióndedichastareas,determinandoconclaridadloscriterios

decalidad,lasresponsabilidadesdelosdiferentesagentesimplicadosylos

sistemasymecanismosderegistroycomunicacióndelainformación.

• El flujograma de atención,definiendovisualmenteelrecorridodelpacientea

lolargodelproceso,asícomolosdiferentescaminosenfuncióndelaevolución

desusituaciónencadamomento.

• Los indicadores del proceso,tantodepropioproceso,orientadosavalorarla

correctaimplantacióndeestecomoderesultados.

Estetipodeiniciativassehanimplantadoenmayoromenormedidaenbuenaparte

delasCC.AA.españolas,entrelasqueseencuentranlaComunidadValenciana,el

PaísVasco,CataluñaoCastillayLeón,enlasqueelabordajedelosPAIsselleva

acaboaniveldeáreadesalud.Porelcontrario,encomunidadescomoAndalucía

oGalicia,eldiseñodelprocesoseproduceanivelregional,paraelconjuntodel

serviciodesalud,sibiensueventualimplementaciónrecaeenlasáreasdesalud.


2. Desafíos en la implementación de modelos de atención integrada

En el proceso de implementación de las actuaciones destinadas a la atención integrada

existen determinadas barreras y retos que deben abordarse, bien desde una perspectiva

asistencia-clínica-funcional, relacionada con la continuidad asistencial, la práctica clínica

y el funcionamiento de cada centro bien desde el punto de vista sistémico- normativo,

vinculado a la dirección y organización de los dispositivos y su relación entre ellos.

Másdel90%delosexpertosconsultadoscoincidenenquelosretosmásrelevantes

enlaimplantacióndeestetipodeiniciativasenelámbitodelaintegraciónasistencial

clínicayfuncionalson:

• Superarlaresistencia al cambioporpartedelosprofesionales,atravésde

incentivoseinformaciónacercadelvalorpositivoqueaportanlosmodelos

deatenciónintegrada,nosólodesdeunaperspectivaglobaldesostenibilidad

omejoradelacalidaddelaatención,sinotambiéndesdeelpuntodevista

específicodelimpactoensudíaadía,entérminosdeinformaciónyvisión

globaldelospacientes,capacidaddeactuaciónoresultadosensalud.

• Impulsaryconsolidarlaimplementacióndelosmecanismos y herramientas

de coordinaciónentrelosprofesionales,dispositivos,nivelesyámbitosque

corresponda,yconlospacientes,empleandoparaelloherramientassencillas

yeficaces,asumidasportodoslosimplicadoseintegradasdeformanaturalen

laprácticaasistencialdiaria.Enestesentido,lacomunicaciónycoordinación

entretodosnohadesuponerunacargaadministrativasinounaherramienta

demejoraparapacientesyparaprofesionalescuyousoestéreconocidopor

ladireccióndelasorganizaciones.

• Rediseñarlos procesos de atención con foco en la personaalineandoel

abordajeasistencialde losdispositivos implicadoscon lasnecesidades

delpacienteydesuentomo,conespecialatenciónenlasenfermedades

crónicasyenlassituacionesdedependencia.Enparticular, losagentes

implicadosconsideranfundamentalcontarconunaparticipaciónactivade

losprofesionalesensurediseño,quefacilitealmismotiempolaadecuación

delprocesoalarealidadeimpulsesuadopciónysuevolucióneneltiempo.

Juntoaestosretos,losagentesconsultadoshanmencionadootrosaspectos

quesuponenenmayoromenormedidauncondicionanteparalacorrecta

integraciónasistencial-clínica-funcionaldelasiniciativasdeatenciónintegrada:

• Asegurarladedicación necesaria y oportuna de los profesionalesimplicados

enelprocesodeatenciónparalacorrectaaplicacióndeunabordajeintegral

eintegrado.

• Implantarobjetivos asistenciales realistas,enfocadosaresultadosy

mediblesmediantemecanismosdeevaluacióntransparentes,queorienten

alasorganizacioneshaciasuconsecución.

• Desarrollar lacoordinación con los dispositivos de carácter social y

sociosanitario,enparticularconloscentrosresidenciales.

aRetos en la integración asistencial CLÍNICA - FUNCIONAL


• Promoverlacodecisiónyla transparenciaenelsenodelasorganizaciones,

tantoentrelosprofesionalesimplicadosenelprocesodeatención,como

conlospacientes.

• Formar y capacitar a los profesionales, especialmenteenel trabajo

multidisciplinaryenlacomunicaciónconlospacientesyconsuentorno.

• Instaurar incentivosquecontribuyanalamotivacióndelosprofesionales

paralaasuncióndeestetipodemodelosasistenciales.

bRetos en la integración SISTÉMICA - NORMATIVA

Losagentesquehanparticipadoenesteestudiohanidentificadodiversosretos

enelámbitodelaintegraciónsistémicaynormativa.

Tresdeestosretoshanlogradounconsensosuperioral90%entrelosexpertos:

• Vertebrarlaatención y su organizaciónn en torno al paciente,impulsando

laintegracióndelasestructurasdegestiónyatenciónquecorresponda,

promoviendoelalineamientodetodoslosdispositivosalrededordeunenfoque

multidisciplinarymultidimensionaldelaatenciónyenlaqueseimpulsela

atencióndeproximidad.Aesterespecto,laAtenciónPrimariapuedejugarun

papelclaveenelabordajeglobal,facilitandolaadaptaciónalasparticularidades

ynecesidadeslocales.

• Garantizarel liderazgo, la priorizaci6n y el compromisocontinuadodela

organizaciónparaacometerlatransformaciónnecesaria.Así,unadirección

claramentedefinidaysostenidaeneltiempopermiteacometerconmayores

garantíasunainiciativaquepersigaunaintegraciónsistémica,superando

progresivamentelasresistenciasinternas.

• Impulsarlainnovación y el cambio culturalenelsenodelasorganizaciones

quefacilitenlaadopcióndeuncambiodeestascaracterísticas.Paraellose

requiereuntrabajoalargoplazoentodoslosnivelesdelaorganizaciónenla

quesevaaimplementarelmodelodeatenciónintegrada,conmedidasvisibles

querefuercenlatransformacióndeseada,entrelasquesedebeencontrarla

necesariaadecuacióndelosrecursosalasnuevasnecesidades.

Asimismo,losexpertoshanidentificadootrosfactoresquepuedensuponerun

cambiosignificativoenlasprobabilidadesdeéxitodeunaintegracióndecarácter

sistémico-normativo,entrelosquedestacan:

• Superar las limitaciones normativas y/o administrativasparahacerposible

laadecuaciónorganizativay/oderolesrequerida.

• Impulsar la visibilidad e impactodelosresultados,tantoenelsenodelas

organizacionescomoentreellasydecaraalasociedad,comofactorimpulsor

demejoracontinua.

Tres retos ampliamente compartidos: Vertebrarlaatenciónentornoalpaciente,liderazgoeimpulsar la innovación y el cambio cultural.


3. Factores claves del éxito

1_Liderazgo y compromiso continuado de la dirección a lo largo de todo el proceso

con la transformación del modelo,liderandointernamenteelcambio,visibilizando

suprioridadeimportanciaestratégicaypromoviendoelcambioculturalinterno

necesario,entornoalainnovación,lasostenibilidadylosresultados,entodos

losnivelesdelaorganización.

2_Diseño de una hoja de ruta globalparaeldesplieguedelmodelodeatención,

quetengaencuentatodaslasdimensionesdeintegraciónycambio,asícomotodos

losagentesimplicados,eincorporenosóloeldiseño,implantaciónydespliegue

delmodelosinotambiénsuevoluciónymejoracontinua.

aFactores claves de éxito para la implementación GOBERNANZA

Los expertos han identificado y valorado según su experiencia y conocimiento las claves

del éxito para la implememtación de modelos de atención integrada. Estos factores han

sido priorizados, atendiendo a la inmediatez de su impacto y al esfuerzo necesario para

abordarlos.

De este modo se han identificado aquellos elementos que, a juicio de los participantes en

este estudio, marcan la diferencia en el éxito de la puesta en marcha y despliegue de los

modelos de atención integrada.

En total se han identificado 13 factores clave de éxito alrededor de tres ámbitos: gobernanza,

sistemaclínicoyculturayvalores.


bFactores claves de éxito para la implementaciónSISTEMA CLÍNICO

9_Involucración de todos los agenteseneldiseño,implantaciónyevolucióndel

modelo.

10_Rediseño y adecuación de servicios, prestaciones, equipos, competencias y

rolesalasnecesidadesdelnuevomodelo,identificandolasnecesidadesexistentes

paraelloylasaccionesadesplegar,enparticularenmateriadecolaboración

ycoordinaciónentreprofesionalesydispositivosasistenciales,reforzandola

integracióndelosprocesosasociados.

11_Formación sobre los conceptos de atención integrada y las características

y claves de la iniciativa,tantoaliniciodelaimplementacióndelmodelocomo

concaráctercontinuado,atendiendoalasnecesidadesgeneralesyespecíficas

delosagentes.

12_Fomento estructural de la corresponsabilización de la ciudadaníamediante

latransmisióndelosprincipiosdelaatenciónintegrada,sobretodoenmateria

deprevención,autocuidadoyusoresponsabledelosrecursos,enelquedestacan

lasescuelasdepacientesylalabordepacientesexpertosydeasociacionesde

pacientes,queseconfigurancomorecursosdeapoyoysoporteparalospacientes

ysuentorno,asícomounmedioatravésdelcuálseimpulsanysehacenefectivas

lascampañasdeprevenciónyconcienciación.

13_Definición y ejecución de un plan de comunicación externa e internaparadar

aconoceryponerenvalorlaatenciónintegradaylainiciativaaimplantar.

cFactores claves de éxito para la implementaciónCULTURA Y VALORES

3_Ejecución de las medidas legales, administrativas y funcionalesnecesarias

paraadecuarelmodelodeatención,incluyendolosaspectosorganizativosyde

rolesprofesionales.

4_Identificación, coordinación, impulso y respaldo a los responsablesenlos

distintosniveles,fomentandolatomadedecisiones,lacorresponsabilidadyla

confianzamutua.

5_Potenciar el papelde AP en el marco de un liderazgo compartidoenladirección

ylagestióndelconjuntodelsistema.

6_Previsión y garantías de disponibilidad de la dedicación de recursos y soporte

necesariolaimplementacióndelmodeloysuevolución,incluidoelreconocimiento

ydisponibilidaddelospropiosprofesionales.

7_Puesta en marcha de herramientas de apoyoparaprofesionalesygestores.

8_ Implementación de sistemas de evaluación y medición de resultadosatravés

deindicadoresobjetivosydelavaloracióndelospacientesyprofesionales,que

promuevanlaidentificacióndepropuestasdeactuaciónparalamejoracontinua

delmodelo.


Siemprehaycomunicación, por lo tanto, es mejor planificarla que dejarla a la suerte.

Todosestoselementosseidentificancomoclaves de éxitoy,porlotanto,los

expertosconsultadosconsideranquedebensertenidosencuentaantecualquier

iniciativadedesplieguedeunmodelodeatenciónintegrada.Sinembargo,estas

clavestienenundistintoimpactoenmateriadenivel de esfuerzo requeridopor

partedelaorganizaciónparasumaterialización,asícomodelainmediatez y

visibilidad de su impacto.

Porellosehaconsideradoadecuadovalorarestosdosámbitosyasífacilitar

elementosdereflexiónadicionalesagestoresyprofesionalesparaplantear

laimplementacióndeestosmodelosydefiniradecuadamentelaestrategiade

implantación.

Losfactores clave con un impacto más inmediato y con un menor esfuerzoentre

todoslosconsideradosdeberíanasumirsecomolosprimerospasosaabordar

enelprocesodetransformacióndelmodeloeincluyen:

• Elliderazgo de la direccióndelaorganizaciónconeldesplieguedelmodelo

deatención,conuncompromisocontinuadoeneltiempo,queasegurela

transformacióndelmodelo.

• Elimpulso y respaldo a los responsables en el diseño y puesta en marchaen

elsenodelaorganización.

• Laelaboración de una hoja de rutaglobaldeimplementación.

Porotrolado,laejecución de medidas legales y la corresponsabilizaciónde

laciudadaníasonactuacionesquerequierenuntrabajoamáslargoplazopara

lograrelimpactonecesario.

dPriorización de los factores clave


4. Actuaciones recomendadas

Para asegurar la obtención de los factores clave de éxito identificados, los expertos han

identificado varias recomendaciones de actuación basadas en su experiencia económica y

conocimiento de la implementación de iniciativas de atención integrada. A efectos prácticos

se han ordenado dichas actuaciones en torno a los tres ámbitos en los que se estructuran

los factores clave:

Gobernanza Sistemaclínico Culturayvalores

GOBERNANZACULTURAY VALORES

SISTEMACLÍNICO


aRecomendaciones en materia de GOBERNANZA

1_Introducción de objetivos compartidos en los acuerdos de gestión,asegurando

laalineacióndeestosconlosdelainiciativadeatenciónintegradaporpartede

todoslosagentesimplicados.

2_Difusión de dichos objetivosdentrodelaorganización,impulsandoelcambio

entrelosagentesimplicadosypromoviendolaparticipaciónconjunta.

3_Diseño de un plan de transformación globalconsensuadoconlosagentes,

queabordelasnecesidadesdeactuaciónentodoslosnivelesasistencialesy

dispositivosimplicados,orientadaalaobtencióndelosobjetivos.

4_Existencia/creación de las unidades y relaciones jerárquicasadecuadas,

promoviendoladefinicióndelosrolesyfuncionesdeterminadosparacadaagente,

promoviendolacohesiónycoordinaciónentreellos.

5_Disponibilidad de los profesionales y recursosnecesariosparacomprometerse

yacometerlatransformacióndelmodelodeatención.

6_Incentivación a los profesionales para la transformación del modelo,alineada

conlosobjetivosplanteados,p.ej.atravésdecontratoprogramaomecanismos

similares.

7_Definición de indicadores SMART:específicos,medibles,alcanzables,realistas

yenunhorizontetemporaldefinido.

8_Inclusión de indicadores de resultado intermedio en los acuerdos de gestión,

paralaevaluacióndelautilización/adecuacióndelosservicios,elempoderamiento

delpacienteylaimplementacióndeestructurasintegradas.

9_Impulso de un modelo de evaluación continuadadelaimplantaciónydesempeño

delmodelodeatenciónytransparenteparalaorganización.

10_Alineamiento de los mecanismos de registro y transmisión de la información

segúnlasposibilidadesdelosSS.II.

29 - MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRADA EN ESPAÑA SEDAP 2020 bRecomendaciones en el ámbito del SISTEMA CLÍNICO

1_Garantizar el alineamiento de la iniciativa con los principios de atención

centrada en el pacientedesdesuconcepciónydiseño,asícomoalolargodesu

implementación.

2_Adecuación de protocolos con participación de profesionales y pacientes,

a elaborar con el consenso y conocimiento de los agentes, con una visión

multidisciplinaralolargodelproceso,facilitandolasuperaciónderesistencias

internasysuimplantación.

3_Incorporación de la última evidencia disponiblealabordajedelaatenciónen

todossuselementos,tantoenlaprácticaclínicacomoenlorelacionadoconla

coordinación,gestión,provisiónysoporte.

4_Definición de los perfiles y roles necesarios,quepermitancubrirlasnecesidades

quesederivendelnuevoabordajeasistencialyquefacilitenlaintegracióndela

atención.

5_Establecimiento de las relaciones funcionales y de los mecanismos requeridos

paramejorarlacoordinaciónentreagentes,lacomparticióndeinformación,

minimizarlasdiferenciasenlagestiónyclarificarladefinicióndeobjetivosyde

funciones,segúnlosprocesosdefinidos.

6_Identificación de acciones que impulsen el empoderamiento del paciente y

su concienciación,yasípromoverunaparticipacióninformadaenlatomade

decisionesy,enconsecuencia,unamejoradelosresultadosensalud,fomentando

elautocuidadoyelusoracionaldelosrecursos.

1_Comunicación y difusión de los objetivosdelaatenciónintegraday de su valor

paralosprofesionales,lospacientesylasociedadensuconjunto,conelobjetivo

dereducirreticenciasentrelosagentesmediantelainformación,impulsandosu

participacióneinvolucraciónenhacerpartícipesalosprofesionalesimplicados,

pacientesyconjuntode lasociedaddeunproyectocomúnqueaumenta la

sostenibilidaddelsistemasanitarioymejoralacalidaddevidadelpaciente.

2_Impulso de la mejora continua en el conjunto de la organización,promoviendo

larevisiónyevaluacióndeprocesosyprotocolos,enelmarcodeunacultura

orientadaalainnovaciónnosólodesdeelámbitodeladirecciónylagestiónsino

tambiéndesdelospropiosprofesionales.

3_Difusión y transparencia en los resultadosobtenidosporlaorganización,tanto

internacomoexternamenteyenlíneaconlosobjetivosprevistos,facilitandola

identificacióndeáreasdemejoraydebuenasprácticas.

4_Identificación y capacitación de líderes,impulsandoladeteccióndefuturos

líderesdelaorganizaciónentresusprofesionales,suformaciónenhabilidades

ycompetenciasdecomunicación,gestiónydirección,quepromuevaelcambio

culturalhacialacolaboraciónylainnovación,yelcompromisoycoordinación

internayconotrosdispositivos.

5_Formación de los profesionales tanto en contenidos como en habilidades,

impulsandolaorientaciónaresultados,eldesarrollodelainnovacióninternay

lamejoracontinua,lacolaboraciónyeltrabajomultidisciplinarylacapacitación

enmateriadehabilidadescomunicativas,especialmenteenlarelaciónconel

pacienteysuentorno.

cRecomendaciones en materia de CULTURA Y VALORES


GOBERNANZA

Alineamientodelosmecanismosderegistroytransmisióndelainformación

Introduccióndeobjetivoscompartidosenlosacuerdosdagestión

Diseñodeunplandetransformaciónglobal

Disponibilidaddelosprofesionalesyrecursos Definiciónde

indicadoresSMART

Impulsodeunmodelodeevaluacióncontinuadaytransparente

Incentivaciónalosprofesionalesparalatransformacióndelmodelo

lnclusióndeindicadoresderesultadointermedio

Recomendaciones en

materia de

Unidadesyrelacionesjerárquicasadecuadas

Difusióndelosobjetivosdentrodelaorganización


CULTURAYVALORES

Adecuacióndeprotocolosconparticipacióndeprofesionalesy

pacientes

Garantizarelalineamientodelainiciativaconlos

principiosdelaatencióncentradaenelpaciente

Incorporacióndelaúltimaevidenciadisponible

Definicióndelosperfilesyrolesnecesarios

Establecimientodelasrelacionesfuncionalesydelos

mecanismosrequeridos

Identificacióndeaccionesqueimpulsenelempoderamiento

delpacienteysuconcienciación

Comunicaciónydifusióndelosobjetivosdela

atenciónintegradaydesuvalor

Impulsodelamejoracontinuaenelconjuntodelaorganización

Difusiónytransparenciaenlosresultados

Identificaciónycapacitacióndelíderes

Formacióndelosprofesionalesen

contenidosyhabilidades

Recomendaciones en

materia de

SISTEMACLÍNICO

Recomendaciones en

el ámbito del

SEDAPrecomiendaunamayorintegración,paradotaralsistemasanitariodegarantíasdecalidad,mejora continua, capacidad de adaptación al cambio y sostenibilidad.


DesdeSEDAP se considera imprescindible apostar por una mayor integración

en la atención como pilar fundamental para dotar al sistema de garantías de

calidad en la atención, de sostenibilidad, de mejora continua y de capacidad

de adaptación.

En suma, los modelos de atención integrada dan respuesta a buena parte

de los retos y necesidades a los que se enfrentan los sistemas de salud,

y que previsiblemente se agudizarán en el futuro. Pero para una correcta

implementación, son múltiples los retos y condicionantes por afrontar.

Aunque algunos de estos factores varían según el contexto y la iniciativa,

comparten trazos comunes: resistencia al cambio, desconocimiento,

desalineamiento de los implicados, falta de recursos, etc.

Las actuaciones recomendadas, definidas a partir de la experiencia acumulada

por los 38 expertos que han participado, pretenden facilitar una guía a

profesionales y gerentes para abordar estas cuestiones en el diseño, la

planificación y la implantación de modelos de atención integrada y aumentar

sus posibilidades de éxito.

Porque, en última instancia, el éxito en lograr una atención integrada pasa

por alcanzar el objetivo último de toda institución sanitaria: mejorar la salud

y la calidad de vida de la población. Ya disponemos del conocimiento y las

herramientas para ello.


AnexoA. Acrónimosyabreviaturas

AH AtenciónHospitalaria

AP AtenciónPrimaria

CC.AA ComunidadesAutónomas

EOXI EstructuraOrganizativadeGestiónIntegrada

EPOC EnfermedadPulmonarObstructlvaCrónica

ERC EnfermedadRenalCrónica

IC InsuficienciaCardíaca

INE InstitutoNacionaldeEstadística

OSI OrganizaciónSanitariaIntegrada

PAI ProcesoAsistencialIntegrado

SEDAP SociedadEspañoladeDirectivosdeAtención

Primaria

SNS SistemaNacionaldeSalud

SS.II SistemasInformáticos

Anexos

Enlosmesesenlosquesehallevadoacabolainiciativa,

sehandesarrolladolassiguientesactuaciones:

•Creacióndelgrupo de trabajo,compuestopor38

agentes representantes de todas las CC.AA. con

experiencia en el diseño e implementación de

iniciativasdeatenciónintegradayconperfilesdiversos

enlosquesecombinantantoresponsabilidadesde

direcciónygestiónsanitariacomoexperienciaenla

prácticaasistencial.

•Lacumplimentaciónporpartedelosmiembrosdel

grupodetrabajodeuncuestionario online,diseñado

paraidentificarlasprincipalesbarreras,lospuntos

claveenlaimplementaciónyrecomendaciones.

Bajo un formato semiestructurado, con opciones

derespuestacerradasyabiertas,elcuestionario

constabade15preguntasenlasqueserecogían

aspectosrelativosa4ámbitos:

_ AntecedentesysituaciónactualenEspaña

_ Retos en la implementación de modelos de

atenciónintegrada

_ Factoresclavedeéxito

_ Recomendacionesdeactuación

•Participacióndelgrupodeltrabajoenuntaller sobre

síntesisderesultadosdeloscuestionarios,orientada

aobtenerconsensosyclarificaráreascontrovertidas

(resultados heterogéneos) o no explorados en el

cuestionario.

Eltallertuvolugardurantelajornadadel28demarzo

enelXXICongresodeSEDAP,celebradoenlaciudad

deLeón.

•Elaboración y validación del informe con las

conclusionesdeltallerydelapriorizaciónsurgida

delCongreso,incluyendoentresuscontenidos:

_ Lavisióndelasituacióndelaatenciónintegrada

enEspaña

_ Laidentificacióndelaslimitacionesybarreras

existentes y la determinación de claves de

implementación

_ Checklistderecomendacionesparaasegurarla

implementaciónefectivademodelosdeatención

integrada.

AnexoB.Metodología

Esteproyectotienecomoobjetivoserunaherramientade

ayudaalosresponsablesdeimplantacióndeiniciativas

deatenciónintegrada,atravésdelaidentificacióndeuna

seriederecomendacionesdecarácterprácticoqueden

respuestaalosprincipalesretosalosqueseenfrentan

enesteámbito.

ParaellolaSociedadEspañoladeDirectivosdeAtención

Primaria (SEDAP) ha contado con la colaboración de

BoehringerIngelheimenelimpulsodeesteproyecto,así

comoconelsoportetécnicoensuejecuciónporpartede

laconsultoraGrantThornton.


AnexoC. Bibliografíadereferenciayfuentes

de información

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FUENTES DE INFORMACIÓN

• Página web del Ministerio de Sanidad, Consumo y

BienestarSocialdelGobiernodeEspaña.

•Páginaswebdelasdistintasconserjeríasdesanidad

deEspaña.

•BasededatosdelaOrganizaciónMundialdelaSalud.

•BasededatosdelInstitutoNacionaldeEstadística.

•BuenasPrácticas (BBPP)enelSistemaNacionalde

Salud,MinisteriodeSanidad,ConsumoyBienestarSocial,

GobiernodeEspaña,2018.

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