modificari generale in sarcina

55
Modific Modific ă ă ri generale ale ri generale ale organismului matern organismului matern î î n n sarcin sarcin ă ă

Upload: liza-eleonora-pitiga

Post on 16-Sep-2015

59 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

Modificari Generale in Sarcina

TRANSCRIPT

  • Modificri generale ale organismului matern n sarcin

  • IntroducereSarcina este un eveniment fiziologic deosebit n viaa femeii, reprezint o mplinire a menirii acesteia, aceea de a procrea;Sarcina reprezint o solicitare major pentru organismul femeii, att prin stimuli noi i puternici (mecanici, biochimici, hormonali i imunologici), ct i prin necesitatea asigurrii condiiilor de dezvoltare i metabolismelor produsului de concepie;

  • Rspunsul complex la aceti stimuli n asigurarea unei simbioze armonioase ntre organismul matern i ftul n dezvoltare, este exprimat de modificrile adaptative fiziologice ale gravidei sntoase;Deficienele organice sau fiziologice ale acesteia, ca i suprasolicitri determinate de unele patologii ale sarcinii pot rupe acest echilibru adaptativ explicnd o serie de boli specifice graviditii.

  • Cu alte cuvinte, modificrile organismului maern in timpul sarcinii se datoreay a dou formaiuni:Corpul galben gestativ,Formaiunea trofoblastic,care emit stimuli biochimici i imunologici, care vor determina modificrile organismului matern cu hiperfuncia tuturor sistemelor i organelor, organismul matern apelnd la rezervele morfofuncionale, determinnd astfel un nou echilibru n organismul matern homeostazia de sarcin care va susine dezvoltarea produsului de concepie, naterea, lehuzia.

  • Modificrile organelor n sarcin

  • Modificrile organelor n sarcinIn timpul sarcinii organismul matern sufer o serie de modificri care l fac capabil s asigure creterea i dezvoltarea ftului;Modificrile organismului matern debuteaz odat cu apariia sarcinii i continu progresiv, tot timpul sarcinii;Aceste modificri intereseaz principalele aparate i sisteme, dar i principalele metabolisme.

  • Modificrile metabolice n sarcinMetabolismul matern

    Prima parte a sarcinii:-Anabolism: -proteine; -lipide; -cresterea volumului sanguin;

    A doua parte a sarcinii: -Catabolism; -Consuma ce a acumulat; -Fatul se dezvolta rapid; -Organele materne suprasolicitate.

  • Modificrile metabolice n sarcin

    Caracteristic pentru metabolismul fetal:

    Fatul depoziteaza glucoza sub forma de:

    -glicogen -grasimi

    Unde? ficat , muschi, cord

    Cum? -receptorii pentru insuluina se maturizeaza precoce

  • Creterea n greutateCresterea ponderala normala in sarcina variaza intre 12kg+/-3 kg;

    Ritmul cresterii este mai mare dupa saptamana a 20-a de sarcina cand greutatea creste cu 8-9 kg;

    Cresterea in greutate se face pe seama -continutului uterin;-uterului ;-glandelor mamare;-cresterii masei sanguine si retentiei apei extravasculare;-stocajului diferitelor rezerve,in special grasimileSan 0,4 kg;

    Grasime3,5 kg;

    Placenta...0,6 kg;

    Fat .3,4 kg;

    Lichid amniotic.0,6 kg;

    Uter ..1.0 kg;

    Volum circulator..1,5 kg;

    Lichide extracelulare .1,5 kg; Total12,5 kg.

  • Metabolismul sodiului

    Gravida normala reactioneaza la cresterea si la restrictia de Na ca un subiect normal;

    Balanta sodica este pozitiva in sarcina -stocul de Na este crescut cu 500-700 mEq ;

    De remarcat este scaderea concentratiei plasmatice a Na de la 138 mEq/l la 136 mEq/l = hemodilutia care se produce prin cresterea volumului plasmatic.

  • Metabolismul potasiului

    K si Na prezina un bilant pozitiv, existand retentie de potasiu in sarcina;

    Explicatia :

    -necesarul de K pentru : fat, placenta, lichid amniotic, -dezvoltarea uterului si sanilor, -cresterea volumului sanguin si a lichidului interstitial;

  • Metabolismul calciului

    Bilantul de calciu este pozitiv

    Se retentioneaza aproximativ 30-32 g calciu, dintre care cel mai mult se depune evident pe scheletul fatului(90%), dar si in placenta;

    Practic este imperios necesar un aport exogen suficient de calciu, altfel acesta este scos din rezervele gravidei (oase,mai ales dinti);

    Scaderea Ca plasmatic la gravide duce la cresterea excitabilitatii neuromusculare, traduse prin contractii musculare mai ales noaptea

  • Metabolismul fosforului

    Urmeaza modificari paralele cu ale calciului;

    Scheletul fetal, dar si organismul matern au necesar crescut de fosfor;

    Modificarile fosfo-calcice in sarcina se datoreaza estrogenilor si secretiei de parathormon (care este crescuta),in final asigurandu-se un transfer crescut spre fat si o scadere a concentratiei plasmatice.

  • Metabolismul glucidelor

    Dezvoltarea produsului de conceptie-solicita substante energetice de la mama

    Glucoza este cel mai important constituent folosit de fat

    Se impune asigurarea gravidei cu un aport suficient de glucoza

  • Metabolismul glucidelorIn sarcina avansata, se secreta hormoni hiperglicemianti - antagonisti ai insulinei - HLP (hormon lactogen placentar);

    Placenta efect de degradare a insulinei printr-o actiune de potentare a insulinazei;

    Se secreta si hormoni potential diabetogeni (in exces) : cortizolul, estrogenii si progesteronul;

  • Metabolismul glucidelorSarcina poate fi socotita ca un stres diabetogen (apare diabetul zaharat daca gravida nu produce mai multa insulina)

    Poate duce la un diabet gestational sau decompensa un diabet preexistent

    In sarcina apare frecvent :

    glicozuria= cresterea filtratului glomerular si scaderea pragului de eliminare tubulara a glucozei;

    Glicozuria de sarcina dispare dupa nastere.

  • Metabolismul lipidelorHiperlipidemia este una din modificarile cele mai importante ale parametrilor biochimici;

    Estrogenii intervin asupra diferitelor fractiuni lipoproteice:

    -scaderea LDL;-cresterea HDL;-cresterea VLDL;

    Inaintea saptamanii 30-a de sarcina sunt stocate circa 3,5 kg de grasimi;

    In primele luni de sarcina, stocajul de lipide ar fi datorat progesteronului;

    Fatul depune lipide in ultima parte a sarcinii (invers ca la mama)

    Lipidele totale plasmatice cresc din luna a III-a de la 600 mg/100 ml la 1000mg/100 ml;

    Trigliceridele cresc cu 250-300mg/100ml;

    Beta-lipoproteinele cresc de 4 ori;

    Alfa-lipoproteinele scad usor;

    Colesterolul creste de la 160 mg/100ml la 180mg/100ml;

    Fosfolipidele cresc cu 35-100%;

    Metabolismul energetic matern este deviat prioritar spre consumul de lipide, iar 20 % din acizii grasi circulanti sunt deviati la fat

  • Metabolismul proteinelorNevoile de proteine cresc in sarcina ca urmare a:

    -transferului de aminoacizi la fat; -dezvoltarii uterului si anexelor fetale; -mamogenezei;

    Proteinele totale Valorile medii din sarcina = 6,5-7 g la litru;

    Serumalbuminele scad in timpul sarcinii;Globulinele: -alfa,beta si gamaglobulinele cresc -imunoglobulinele IgG si IgA(inconstant) scad in timpul sarcinii;

    Ig G trec tansplacentar si confera imunitate fatului.

  • Modificrile sistemul circulator

    Volumul sanguin total =volumul plasmatic+volumul eritrocitar;

    Volumul plasmatic =2600 ml, in sarcina creste cu 40%;

    Volumul eritrocitar =400 ml,in sarcina creste cu 15%;

  • Modificrile sistemul circulatorConcentratia de hemoglobina scade de la valori de 14 g la 10-11g/l;

    Hematocritul urmeaza exact variatiile hemoglobinemiei;

    Leucocitele cresc in timpul sarcinii pana la valori de 9400/ml in trimestrul al-II-lea si 10300/ml in trimestrul al-III-lea;

    In timpul travaliului leucocitoza se accentueaza si scade progresiv in lauzie;

    Trebuie sa interpretam cu prudenta leucocitoza aparuta in primele zile dupa nastere;

  • Modificrile sistemul circulatorHemostaza

    In sarcina se produce cresterea factorilor care produc coagularea: -fibrinogenul,factorii VII,VIII,IX,X si o diminuare a activitatii fibrinolitice;

    Se produce astfel o hipercoagulabilitate care nu este patologica in conditii normale;

    Acese modificari se produc ca un mecanism adaptativ in vederea nasterii,delivrentei si perioadei initiale postpartum;

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideCordulPe msur ce sarcina avanseaz, creterea mrimii uterului acioneaz asupra diafragmului, care devine mai puin mobil i este mpins n sus deplasarea apexului cardiac n sus i lateral, dnd impresia clinic de mrire a cordului;Cordul se deplaseaza in sus, spre stanga si inainte, suferind si o rotatie in jurul axului sagitalInima la gravide nu se dilata,ci creste doar umplerea diastolica;Diametrul transversal creste cu aprox. 1cm;EKG matern arat uoar deviaie axial dreapt;Uneori, se poate asculta un suflu sistolic corelat cu modificrile n dinamica circulatorile i a poziiei cordului;Extrasistolele ventriculare sunt comune n timpul sarcinii, dar sunt rare i nu sunt asociate cu o afectare a cordului.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideFactorii care determina modificarile cardiovasculare in sarcina sunt reprezentati de :

    -cresterea necesarului de oxigen;-prezenta circulatiei placentare;-compresiunea vaselor mari abdominale de catre uterul gravid;-retentia hidrosalina cauzata de hormonii estrogeni si corticosuprarenalieni;

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideRitmul cardiac- creste in timpul sarcinii;Ritmul cardiac la femeia gravida poate atinge valori de 88-90 batai/min;

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideDebitul cardiacEste crescut n timpul sarcinii datorit creterii necesitilor de O2, creterii volumului sanguin i a mririi patului vascular;ncepe s creasc n timpul primelor sptmni de sarcin cu aproximativ 1,5 l/min;Creterea este meninut pe tot parcursul sarcinii;

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideCreterea debitului cardiac variaz ntre 27 i 64%, la majoritatea femeilor constatndu-se o cretere de aproximativ 40% comparativ cu valorile din perioada pregravidic;Creterea debitului cardiac este asociat cu creterea volumului circulant i a frecvenei cardiace;Frecvena cardiac este crescut cu 10-12 bti/minut n timpul sarcinii.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideVolumul circulant crete cu aproximativ 10-30%, n special n sptmnile 13-23 de gestaie. Ulterior, modificrile sunt nesemnificative.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideRezistena perifericEste sczut, meninndu-se astfel o presiune sanguin periferic normal;Exist o tendin la vasodilataie periferic, n special la nivelul palmelor i plantelor.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravidePresiunea sanguin arterialSe produce o scdere a presiunii diastolice cu aproximativ 10mmHg la jumtatea sarcinii aspect explicat prin efectul prostacyclinei care confer gravidei o reactivitate sczut fa de agenii presori naturali (n particular angiotensina II);n sarcina normal exist o predominan a prostacyclinei fa de tromboxani care favorizeaz rspunsul la substana presoare;Inversarea acestui raport fiziologic pare a avea implicaii n fiziopatologia hipertensiunii n sarcin i preeclampsie;Presiunea sistolic nu se modific sau sufer modificri minore.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravidePresiunea sanguin venoasn sarcina avansat se produce o cretere a presiunii sanguine venoase n membrele inferioare datorit compresiunii mecanice realizate de uterul gravid n pelvis;Consecutiv, apar edemele i exacerbarea varicozitilor la nivelul membtrelor inferioare i hemoroizii favorizate i de rolul miorelaxant al progesteronei;Presiunea venoas central nu este afectat n timpul sarcinii normale.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideActivitatea fizic n timpul sarciniiEfortul fizic devine tot mai dificil pe msur ce sarcina avanseaz, fapt datorat creterii greutii corporale i mririi uterului;Efortul fizic excesiv reduce ins fluxul sanguin uterin fapt ce poate compromite ftul, n special dac sarcina a fost deja ameninat de condiii ce au generat insuficien placentar.

  • Adaptarea cardiovasculara la gravideSindromul de hipotensiune cu hipostatismLa 10% dintre gravide, n sarcina avansat exist o scdere important a presiunii sanguine n clinostatism, datorit compresiunii uterului gravid pe vena cav scderea ntoarcerii venoase i reducerea debitului cardiac (efect Poseiro).

  • Aparatul respiratorTractul respirator este de multe ori sediul unei congestii a intregii mucoase, existand si o secretie accentuata datorita progesteronului;

    -Diafragmul este ascensionat;-Baza toracelui este evazata;-Respiratia este de tip costal inferior;-Opacitatea pulmonara este accentuata;Femeia gravida prezinta hiperventilatie (actiunea centrala a progesteronului)

  • Aparatul respiratorVolumele si capacitatile pulmonare:

    -Volumul curent -creste in sarcina cu 40%;-Volumele expiratorii- scad in timpul sarcinii;-Frecventa respiratorie- creste usor;-Ventilatia alveolara - creste progresiv, tot timpul sarcinii;

    consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic, ceea ce duce la o hipocapnie fiziologic

  • Aparatul digestivEsofagul gravida prezinta pirozis dupa trimestrul II, acesta se agraveaza in trimestrul III; -reflux gastro-esofagian favorizat de hipotonia cardieiStomacul -motilitatea si tonusul gastric sunt diminuate; -secretia gastrica este scazuta in primele trimestre de sarcina,pentru a reveni la normal si a creste in ultimul trimestru; -timpul de golire al stomacului este crescutIntestinul subtire si gros -motilitatea este redusa in timpul sarciniiFicatul si caile biliare -vezica biliara apare atona,globuloasa,se evacueaza mai greu;

  • Aparatul urinar-modificari anatomice

    -ureterele sunt dilatate,cu miscari peristaltice diminuate;

    -aceste modificari apar din saptamana a -10-a de sarcina si sunt mai frecvente in ultimul trimestru, cand apar la 90 % dintre gravide;

    -dilatatia duce la staza,raspunzatoare de frecventa mai mare a infectiilor urinare si a bacteriuriei asimptomatice din sarcina;

  • Aparatul urinar-modificri funcionale

    Debitul plasmatic renal- creste in timpul sarcinii de la 200 la 250 ml/min,adica cu 20-40%;

    Filtrarea glomerulara renala-creste de la valori de 20 la 70 ml/min, deci cu 15-70%;

  • Sistemul nervos

    In sarcin pot exista devieri afective n comportamentul gravidei

    -manifestrile se explic printr-o predominen subcorticalTrimestrul I vagalTrimestrul III simpaticTrimestrul II perioad de echilibru cortico-subcortical

    -frica, teama, nencrederea n evoluia unei sarcini, i mai ales a travaliului, constituie o component negativ de prim ordin n modificarea psihicului

    -psihoprofilaxia organizat i extemporanee este n msur s influeneze n bine labilitatea psihic

  • Modificari tegumentare in sarcinaPielea este mai destinsa si mai lucioasa, din cauza hipervascularizatiei de sarcina;

    Pigmentatia este crescuta:

    -apare cloasma,se pigmenteaza areolele mamare, se pigmenteaza linia alba si ombilicul, precum si cicatricile preexistente;

    Nevii pigmentari pot creste in dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare in timpul sarcinii

    Vergeturile apar la blonde in 90-95% dintre cazuri. Acestea sunt violacee iar dupa nastere devin alb-sidefii.

  • Statica gravidei Se modifica datorita

    deplasarii centrului de greutate (anterior si superior) si

    cresterii laxitatii centurii pelvine (datorita hormonilor steroizi placentari si relaxinei);

    In sarcina creste lordoza lombara si corpul se deplaseaza usor spre posterior;

  • Hormonologia sarciniiCiclul menstrual, prin eliberarea lunar a unui ovul matur i prin pregtirea progestativ a receptorului endometrial, realizeaz condiiile instalrii unei noi stri fiziologice a femeii starea de graviditate.Aceasta ncepe odat cu implantarea oului fecundat (nidaia) i deschide un nou ciclu cel gravidic, ealonat ca: implantaie sarcin travaliu i lehuzie etape fiziologice caracterizate de aspecte endocrine particulare i de maxim importan.

  • Hormonologia sarciniiNidaia este condiionat de un context hormonal obligatoriu:Progesterona este strict necesar nidaiei;LTH este, de asemenea, necesar implantaiei, prin intermediul aciunii sale pe corpul galben i produciei acestuia de progesteron;Estrogenii favorizeaz implantarea att prin realizarea unui echilibru cu progesterona, ct mai ales prin faptul c determin eliberarea de histamin, care, mpreun cu anhidraza carbonic, este esenial pentru alcalinizarea endometrului i nidaiei.

  • Hormonologia sarciniiSarcina incipient este dependent, n bun parte, de funcia corpului galben gestativ;n momentul n care gonadotrofina trofoblastic (HCG hormon chorionic gonadotrophin) transform corpul galben progestativ n corp galben gestativ, chorionul preia funcia de control a acestuia de la hipofiz;n sarcina incipient placenta, secretnd predominant HCG, are o activitate de tip hipofizar.

  • Hormonologia sarciniiPrincipala surs de hormoni caracteristici i necesari dezvoltrii sarcinii este placenta.Gonadotrofina chorial (HCG) hormon cu structur glicoproteic i activitate fiziologic de tip LH, a fost dovedit a-i avea originea n citotrofoblastul Langhans;HCG sunt prezente n cantiti reduse pn n ultimele zile ale sarcinii;n condiii de patologie a trofoblastului (mol, chorioepiteliom), creterea marcat a excreiei urinare a HCG are valoare diagnostic i prognostic n aprecierea eficienei terapeutice.

  • Hormonologia sarciniiHormonul lactogen placentar (HPL, somatomamotrof placentar) are o structur chimic asemntoare cu prolactina i STH, cu care d reacii ncruciate;Activitatea sa este intermediar ntre aceti doi hormoni hipofizari, originea sa fiind stabilit la nivelul sinciiotrofoblastului.

  • Hormonologia sarciniiSteroizii sexuali sunt secretai de placent de la formarea aceseia i chiar de ctre trofobast nainte de edificarea ei;Estrogenii sunt sintetizai de placent n cantiti crescnde pe msura evoluiei sarcinii, eliminndu-se n urun sub form de estriol, estron i estradiol, dar i ca ketoestron, methoxyestron i epiestriol.

  • Hormonologia sarciniiExcreia urinar a principalilor estrogeni pe 24 ore este apreciat dup cum urmeaz: La nceputul sarcinii La sritul sarciniiEstradiol 8 800Estron 12 1200Estriol 20 20.000-30.000

  • Hormonologia sarciniiProgestativii a fost demonstrat a fi produi la nivelul placentei ca i estrogenii, prin diferite argumente experimentale, dintre care cele mai sugestive au fost perfuziile placentare cu steroizi marcai cu C14;Cuba eliminrii lor urinare sub form de pregnandiol o urmeaz pe cea a estrogenilor, cu o scderea ceva mai precoce antepartum.

  • Hormonologia sarciniiHipofiza continu s secrete cantiti importante de ACTH, acesta fiind evideniat n cretere n urina gravidelor, ca i n snge, proveniena sa placentar rmnnd ns controversat;Prolactina este stocat la nivelul hipofizei n celulele cromofobe, valorile sale sanguine i urinare nefiind crescute n timpul sarcinii dect n preajma termenului cnd este brusc eliberat n timpul travaliului;Suprarenala crete ca volum n sarcin i evideniaz histologic o hiperplazie care intereseaz predominant zona fascicular substrat al unei suprancordri corticosuprarenale;Excreia de aldosteron este crescut de circa 10 ori, de asemenea crete eliminarea urinar de 17-cetosteroizi i 17-hidroxisteroizi, fr a fi ns modificat cea a steroizilor 17-cetogeni.

  • Glanda Mamara

    Dezvoltarea glandei mamare n sarcin st sub dependena ovarelor i hipofizei

    Modificrile constau ntr-un proces de hiperplazie glandular, iar n ultima parte a sarcinii, modificrile sunt dominate de procesele secretorii

    Reeaua Haller se dezvolt precoce

    Canalele galactofore se multiplic, iar lobulii i mresc volumul

    Epiteliul secretor al acinilor sufer modificri active prin multiplicare

  • Glanda Mamara Inc din luna a III a de sarcin, prin exprimarea glandei, poate aprea un lichid galben, opac, lichid ce se apropie de compoziia serului sangvin, numit colostru

    Secreia lactat rmne sub dependena hormonului mamogen, secretat de hipofiz, i care apare sub influena activitii estrogenilor i progesteronului

    Odat cu naterea, secreia de colostru este nlocuit cu secreia lactat, produs de hormonul hipofizei anterioare, prolactina

  • Modificarile organelor genitale in sarcinaUterul creste in greutate de la 50 g in starea de negraviditate la 1000g; -cresterea este determinata in prima parte a sarcinii de cresterea activa a musculaturii uterine; -se produce hipertrofia de pana la 10 ori a fibrelor musculare si largirea de pana la 3 ori, precum si o hiperplazie a acestora; -grosima peretelui uterin atinge 2,5cm;

    In a doua jumatate a sarcinii cresterea in dimensiuni a uterului se produce printr-o dilatare pasiva: -grosimea peretelui uterin va scadea la 0,5-1cm;In paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc si o hipertrofie si hiperplazie a vaselor,in special a arterelor spiralate

  • Modificarile organelor genitale in sarcinaEndometrul va parcurge modificari majore prin procesul de decidualizare, transformandu-se intr-un tesut cu valente metabolice deosebite

    In sarcina istmul va cunoaste o dezvoltare majora, in special in apropiere de termen, ajungand la o inaltime de 6-8 cm, pentru a se transforma intr-un asa numit segment inferior

    Rolul acestui segment inferior: -facilitarea acomodarii prezentatiei -chinga fibro-musculara cu rol in transmiterea efortului contractil la colul uterin determinand dilatarea acestuia

  • Modificarile organelor genitale in sarcinaColul va parcurge modificari predominant structurale, concretizate prin scaderea progresiva a consistentei, datorata in principal imbibitiei gravidice si restructurarilor de la nivelul matricei conjunctive

    Cresterea vaginului in lungime si latime precum si cresterea elasticitatii peretilor sai sunt rezultatul hipertrofiei musculare precum si a imbibitiei gravidice

    Vulva,vaginul si colul capata o coloratie specifica, ca urmare a accentuarii vascularizatiei in micul bazin