modul ependimoma infratentorial -...

Bedah Saraf : Neoplasma Susunan Saraf

1

MODUL

EPENDIMOMA INFRATENTORIAL

1. DEFINISIEpendimoma adalah tumor yang berasal dari sel-sel ependim yangmerupakan pelapis dinding ventrikel otak dan kanalis sentralis medullaspinalis. Tumor ini dapat menempati tempat sepanjang neuroaksis.2. WAKTU PENDIDIKAN

TAHAP I TAHAP II TAHAP IIIS1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11

PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKSProgram Magister Neurologi

TesisProgram Profesi Bedah Saraf

Pogram Bedah DasarProgram Bedah SarafDasarPROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi)

GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI

KONGENITALICD 10 - Bab XVII

Kranial

SpinalINFEKSI

ICD 10 - Bab I

NEOPLASMAICD 10 - Bab II

Kranium

Supratentorial

Infratentorial

SpinalSaraf Tepi

TRAUMAICD 10 - Bab XIX

Kranial

SpinalSaraf Tepi

DEGENERASIICD 10 - Bab VI & XIII

SpinalSaraf Tepi

VASKULERICD 10 - Bab IX

Intrakranial

SpinalFUNGSIONAL

ICD 10 - Bab VI & XXIPendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu:1. Tahap Pengayaan (tahap I):


2

a. Lama pendidikan 7 semester yaitu semester 1 sampai semester 7, pesertadidik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap inidapat dipergunakan untuk mengambil program magister.b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masapendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residensudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenisneoplasma dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.2. Tahap Magang (tahap II) :a. Lama pendidikan 4 semester, yaitu dari semester 7 s/d 11. Peserta didikmulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf.b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masapendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residensudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus ependimomainfratentorial, minimal 1 kasus.Kompetensi bedah saraf dasar :1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampaimencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengantetap dalam pengawasan konsulen)2. Teknik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbataspada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1dan 2; teknik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebihtinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalamIndeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang.Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yangmasuk dalam CPD.JENIS PENYAKIT ICD

10TAHAP

ITAHAP II TAHAP III IK

1IK2

IK3

IK4

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G PNEOPLASMA

KraniumGranuloma eosinofilik D 76.0 3 5Plasmositoma C 90.2Osteoma D 16Fibrous dysplasia M 85.0Hamartoma Q 85.9Tumor metastatik C 79.5 2 2Neurofibrosarkoma /osteosarkoma C41.0SupratentorialGlioma C 71.9Glioma simpel 3 3Glioma kompleks 3 3Ependimoma M 93.92 2Pleksus papiloma C 71.9 2Meningioma (simpel) C 70 4 4Meningioma (kompleks) 3Pituitary adenoma /t. sella (simpel) D 26.7 3 2Pituitary adenoma/t. sella (kompleks) 2Kraniofaringioma D.35.3 2Pinealoma /t. korpus pineal C 75.3, D 35.4 2Tumor metastatik (simpel) C 79.5 2 1


3

JENIS PENYAKIT ICD10

TAHAPI

TAHAP II TAHAP III IK1

IK2

IK3

IK4Tumor metastatik (kompleks) C 79.5 2Angioma (simpel) D 18.0 2 1Angioma (kompleks) D 18.0 2

InfratentorialGliomaSimpel C 71.9 2 1Kompleks C 71.9 2Acoustic neuroma D 33.3 2Meningioma (simpel) C 70 2 2Meningioma (kompleks) C 70 2Medulloblastoma C 71.6 2Kolesteatoma H 71 1Ependimoma M 9392, C 71.9 1Pleksus papiloma C 71.9 1Angioma (simpel) D.18.5 2 1Angioma (kompleks) D 18.5 2Tumor Spinal . . .Glioma D 33.4 2Meningioma D 32.1 2 1Ependimoma D 33.4 2Schwannoma D 36.1 2 2Angioma D 18.5 1Tumor Saraf Tepi . . .Schwannoma D 36.1 1 1

KETERANGANTingkat Pengayaan. Dalam periode ini, tingkat kognisi harus dapat mencapai 6 (K6)Tingkap Magang. Dalam periode ini, di samping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3)Tingkat Mandiri. Semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor

3. TUJUAN UMUMSetelah menyelesaikan modul ependimoma infratentorial peserta didikdiharapkan mampu mengenali ependimoma infratentorial, mampu mengobatiependimoma infratentorial yang diajarkan sampai level mandiri serta mampumengatasi kegawatan akut ependimoma infratentorial.4. TUJUAN KHUSUS1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan mikrobiologi dariependimoma infratentorial.2. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf danpembungkusnya.3. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi, patologi dan mikrobiologi) dalam menegakkan diagnosisependimoma infratentorial.4. Mengetahui pengobatan pada berbagai jenis ependimoma infratentorial.5. Mampu menentukan perubahan neurofisiologi yang disebabkan olehependimoma infratentorial.


4

6. Mampu menentukan lokasi ependimoma infratentorial.7. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkandiagnosis ependimoma infratentorial.8. Mampu menegakkan diagnosis banding dari ependimoma infratentorial.9. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalammenegakkan diagnosis ependimoma infratentorial.10. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa pada ependimomainfratentorial.11. Mampu melakukan tindakan operasi pada ependimoma infratentorial.12. Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada kasus kegawatanakut ependimoma infratentorial.13. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus ependimoma infratentorial.14. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan15. Mampu memberi informed consent

5. STRATEGI PEMBELAJARANa Pengajaran dan Kuliah Pengantar Kuliah tatap muka, 50 menitb Tinjauan PustakaPresentasi ilmu dasar: 1 kali tiap submodulpenyakit Telaah kepustakaan, 1 kaliPresentasi kasus: 1 kali tiap jenissubmodul penyakit Presentasi kasus, 1 kalib Diskusi Kelompok2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodulpenyakit menyangkut diagnosis, operasidan penyulit Diskusi kasus, 2 x 50 menitd Bed-side Teaching

Bed-side teaching minimum 3 kali setiapsubmodul penyakit Ronde diikuti bed-side teachinge Bimbingan OperasiOperasi magang memenuhi minimal 1 kasusependimoma infratentorial sebagaiprasyarat untuk instruksi/evaluasioperasi sampai dinyatakan lulus

6. PERSIAPAN SESI1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalammencapai kompetensi, mencakupa. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis ependimoma infratentorialb. Neuroanatomi, dan neurofisiologisusunan saraf dan pembungkusnya.c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan ependimomainfratentoriald. Pengobatan berbagai jenis ependimoma infratentorial


5

e. pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis ependimomainfratentorialf. Diagnosis banding ependimoma infratentorialg. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan ependimomainfratentorialh. Pengobatan medikamentosa ependimoma infratentoriali. Tindakan operasi ependimoma infratentorialj. Penyulit tindakan bedah pada kasus ependimoma infratentorialk. Kegawatdaruratan ependimoma infratentoriall. Tindak lanjut yang diperlukanm. Informed consent2. Audio visual3. Lampu baca X ray

7. REFERENSIa.Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004b.Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996c. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994d.Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 19948. KOMPETENSI

JENIS KOMPETENSITingkat

Kompetensi TAHAPK P Aa. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan sitogenesisependimoma infratentorial 6 P

ENGAYAAN

b Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf danpembungkusnya. 6c Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaantambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkanependimoma infratentorial 6d Mengetahui pengobatan berbagai jenis ependimoma infratentorial 6e Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena ependimomainfratentorial 6 2 3

MAGANG

f Mampu menentukan lokasi ependimoma infratentorial 6 2 3g Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkandiagnosis ependimoma infratentorial 6 2 3h Mampu mengetahui diagnosis banding ependimoma infratentorial 6 2 3i Mampu melakukan tindakan operasi ependimoma infratentorial 6 2 3j Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalammenegakkan ependimoma infratentorial6 5 5 M

ANDIR

k Mampu melakukan pengobatan medikamentosa terhadap ependimomainfratentorial 6 5 5l Mampu mengatasi tindakan pertolongan pertama pada ependimoma

infratentorial6 5 5


6

m Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus ependimomainfratentorial

6 5 5 I

n Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 5 5o Mampu memberi informed consent 6 5 59. GAMBARAN UMUMEpendimoma adalah tumor yang berasal dari sel-sel ependym yang merupakanpelapis dari dinding ventrikel otak dan kanalis sentralis medulla spinalis.Ependimoma menyumbang 5% dari kasus neoplasma intrakranial pada dewasadan 10% pada kasus neoplasma intrakranial pada anak-anak. Insidennyameningkat pada usia 5 tahun dan 35 tahun.Gejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa sakit kepala, mual, muntah, kejangdan tanda-tanda peningkatan intrakranial.Tatalaksana ependimoma infratentorial dapat berupa operasi, dikombinasidengan radiasi.

10. CONTOH KASUSContoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.11. TUJUAN PEMBELAJARANProses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untukalih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaiankompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali danmenatalaksana kelainan ependimoma infratentorial.12. METODE

Metode Pembelajaran1. Tinjauan Pustaka2. Diskusi Kelompok3. Bed side teaching4. Tindakan Operasi Mandiria. Peserta didik harus terlebih dahulu melakukan asistensi operasi(magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudianmelakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakanlulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yangakan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asistenterhadap pasien secara mandiri.c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harusmembuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik,selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporanoperasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapanyang ditetapkan dalam daftar tilik.Metode Diagnostik1. Pemeriksaan klinis neurologik2. Alat bantu diagnostika. Pemeriksaan X ray,


7

b. EMG / EEGc. Alat neuroradiologi lain : CT Scan, MRI, MRS, Angiografi3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostikkonvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mataberorientasi pada alat-alat dianostik canggih.13. RANGKUMANEpendimoma adalah tumor yang berasal dari sel-sel ependym yang merupakanpelapis dari dinding ventrikel otak dan kanalis sentralis medulla spinalis.Ependimoma menyumbang 5% dari kasus neoplasma intrakranial pada dewasadan 10% pada kasus neoplasma intrakranial pada anak-anak. Insidennyameningkat pada usia 5 tahun dan 35 tahun.Gejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa sakit kepala, mual, muntah, kejangdan tanda-tanda peningkatan intrakranial.Tatalaksana ependimoma infratentorial dapat berupa operasi, dikombinasidengan radiasi.14. EVALUASI

Organisasi Evaluasi1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbba. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada ahir setiapsemesterb. Kemampuan menegakkan diagnosisc. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akandilakukan tindakan / operasi.4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modulbedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalamprogram CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi samaketentuan yang berlaku.Tahap Evaluasi1. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikanaspek kognitif di tahap pengayaan.2. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukansejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasisesuai dengan jenis penyakit pada submodul3. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukansejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuaidengan jenis penyakit pada submodulMetode dan Materi Evaluasi1. Ujian Tulis dan Lisan2. Kemampuan menegakkan diagnosis di poliklinik maupun ruang rawat3. Penilaian kemampuan melakukan tindakan4. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruhHasil Penilaian IPDS1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telahditetapkan


8

2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai padasetiap sum modul ( pengayaan, magang, mandiri )3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase diBagian/Departemen Bedah Saraf.15. INSTRUMEN PENILAIAN1 Kemampuan informed consent Instruksi & Bimbingan2 Penilaian Ilmiaha. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujianb. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian3 Penilaian Kecakapan Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan16. PENUNTUN BELAJAR1. Kisi-kisi materi dan buku referensi2. Kisi-kisi materi Neoplasma susunan saraf :a. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis ependimoma infratentorialb. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya.c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan ependimomainfratentoriald. Pengobatan berbagai jenis ependimoma infratentoriale. Perubahan neurofisiologi karena ependimoma infratentorialf. Lokasi ependimoma infratentorialg. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis ependimomainfratentorialh. Diagnosis banding ependimoma infratentoriali. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan ependimomainfratentorialj. Pengobatan medikamentosa ependimoma infratentorialk. Tindakan operasi ependimoma infratentoriall. Penyulit tindakan bedah pada kasus ependimoma infratentorialm. Tindak lanjut yang diperlukan

n. Informed consent

17. DAFTAR TILIK

RINCIAN DAFTAR TILIKADA

TA TL L

Menentukan indikasi bedah saraf1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama2 Cara datang (sendiri/rujukan)Kelengkapan riwayat penyakit1 Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang


9

membawa ke dokter Edit2 Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat,waktu, oleh, siapa), serta hasilnyaDeskripsi keadaan kulit1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi2 Daerah yang akan dioperasiDeskripsi kelainan saraf yang dijumpai

Pemeriksaan penunjang1 X-Ray, CT scan, MRI2 Laboratorium darahHasil konsultasi persiapan operasi

Catatan status gizi

Obat-obatan yang masih diberikan

Inform consent1 Kelainan yang dijumpai2 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan3 Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / pe-nunggu4 Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulangSurat pengantar rawat inap1 Lampiran daftar tilik2 Instruksi untuk perawat3 Nama konsulen dan asistenAdmission1 Kelengkapan administrasi2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik* Status poliklinik* Hasil pemeriksaan neuroradiologi* Hasil pemeriksaan laboratorium* Hasil konsultasi persiapan operasiBuat status Rekam medis

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik1 Riwayat penyakit2 Deskripsi keadaan kulit3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis4 Status giziBuat rencana perawatan1 Instruksi perawatan dan pengobatan


10

Persiapan Operasi1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten2 Persiapan alat3 Konsul toleransi operasi4 Buat daftar operasiPra bedah1 Konsul anestesi2 Asisten lapor pada operator3 Persiapan menjelang operasi* Pasang infuse* Cukur gundul* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun* Puasa* Klisma menjelang ke kamar operasi* Cek kelengkapan status* Cek dokumen pendukung* Sediakan alatKamar operasi1 Dokumen yang disertakan bersama pasien2 Keadaan pasien* Terpasang infuse* Cukur gundul3 Persiapan pasien4 Dilakukan narkose umum5 Dipasang kateter6 Posisi pasien diatur sesuai standard7 Persiapan daerah operasi* Cuci ulang dengan sabun* Dibuat marking* Dilakukan tindakan a dan antiseptik* Dilakukan penyuntikan anestesi lokal8 Dipasang plat diatermi9 Persiapan alatTindakan operasi1 Memasang Head Frame Dan Navigasi Intra Operatif2 Insisi kulit kepala3 Kraniotomi dan drilling tulang


11

4 Gantung duramater5 Membuka Duramater6 Identifikasi tumor7 Removal Tumor secara makroskopis dan mikroskopis8 Ambil spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologis9 Hemostasis10 Tutup Dura, duraraph, duraplasy11 Pasang drain bila perlu12 Fiksasi tulang13 Jahit otot, Fasia dan kulit14 Dressing luka12 Jumlah perdarahan tercatat13 Jumlah urin tercatat14 Jumlah kassa yang dipakai tercatat15 Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedurPasca Bedah1 Dokumentasi* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterimalengkap* Laporan operasi* Laporan Anestesi2 Catatan perawatan* Pemantauan luka operasi* Pemantauan efek samping* Pemantauan KU rutin* Catatan pengobatanPemulangan1 Catatan keadaan pasien2 Inform concernt pada yang merawat3 Jadwal kontrol dan konsultasi4 Kelengkapan status dan diagnosis5 Catatan administrasi & keuangan

18. MATERI BAKUDefinisiEpendimoma adalah tumor yang berasal dari sel-sel ependym yang merupakan


12

pelapis dari dinding ventrikel otak dan kanalis sentralis medulla spinalis. Tumor inidapat menempati tempat sepanjang neuroaxis.EpidemiologiSecara epidemiologi, pada intracranial berkisar antara 5-6% dari gliomaintracranial dan 69% terjadi pada anak-anak dan 9 % tumor otak pada pediatric.Sedangkan pada medulla spinalis tumor ini berkisar 60% dari cord glioma dan 90%terjadi pada dewasa terutama pada filum terminale.Ependimoma dapat mengalami penyebaran melalui LCS melalui neuroaxis,yang dikenal dengan istilah “seeding” yang menghasilkan “drop-mets” pada 11%kasus. Insiden tertinggi biasanya dengan grade yang tinggi. Jarang terjadipenyebaran secara sistemik.Gejala KlinisGejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa nyeri kepala, mual, muntah, ataksia,vertigo dan kejang. Gejala tersebut disebabkan oleh peningkatan tekananintrakranial. Jika masa tumor membesar dan menyebabkan efek lesi desak ruang,dapat menyebabkan ganguan fungsional.DiagnosisDiagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Pemeriksaanpenunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, angiografi danbiopsi. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan antara lain CT Scan dan MRI.Angiografi bertujuan untuk menentukan feeding artery ependimoma infratentorialdan melakukan embolisasi sebelum di operasi. Biopsi bertujuan untuk menentukanhistologi.TatalaksanaTerapi standard untuk ependimoma adalah operatif disertai dengan radiasi.


13

19. ALGORITME

20. KEPUSTAKAANa.Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, etall. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004b.Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996c. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby.1994d.Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 199421. PRESENTASIMateri presentasi menggunakan materi dalam bentuk Power Point sesuaidengan materi modul ependimoma infratentorial.22. MODELModel pembelajaran dapat menggunakan diseksi kadaver.

modul ependimoma infratentorial -...

Documents