modul malnutrisi energi protein kel.11 baru revisi
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
1/31
Malnutrisi Energi Protein
Skenario 2
Seorang anak perempuan, umur 6 bulan, dibawa ibunya ke Puskesmas
dengan keluhan sering mencret sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pemberian makan
ASI diberikan sampai bulan, selanjutnya diberi air tajin sampai sekarang.
Riwayat kelahiran !!" #$%% g, P! &' cm. Pada pemeriksaan (isik didapatkan
!! 6 kg, P! 6% cm. )elapak tangan tampak pucat. *itemukan edema pada
tungkai bawah dan abdomen. )ampak otore pada telinga kanan dan kiri. +ati
teraba # cm bawah arkus kosta. "aboratorium +b g-dl.
Kata Sulit
1. Air tajin adalah sari pati beras dengan tekstur kental yang diperoleh saat
memasak nasi
#. tore adalah sekret atau cairan yang keluar dari liang telinga
Kata Kunci
1. Seorang anak perempuan, umur 6 bulan
#. /eluhan sering mencret sejak 1 bulan terakhir
. Riwayat makan ASI diberikan sampai bulan, selanjutnya diberi air tajin
sampai usia 6 bulan.
&. Riwayat kelahiran !!" #$%% g, P! &' cm.
. Pemeriksaan (isis !! 6 kg, P! 6% cm
6. 0dema pada tungkai dan abdomen. )ampak otore pada kedua telinga
'. +ati teraba # cm di bawah arkus kosta
$. "aboratorium +b g-dl
Pertanyaan-Pertanyaan
1. !agaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan pada skenario 2
#. !agaimana klasi(ikasi malnutrisi energi protein 2
. Apa saja etiologi dari malnutrisi energi protein 2
&. Apa sajakah kandungan air tajin 2
1
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
2/31
. Apakah terdapat hubungan antara pemberian air tajin dengan kondisi anak
sekarang 26. !agaimana patomekanisme dan hubungan antar gejala pada skenario 2
. !agaimana langkah3langkah diagnosis dan penatalaksanaan pada skenario2
'. Apa sajakah di(erensial diagnosis pada skenario 2
$. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi bila tidak ditangani 2
1%. !agaimana pencegahan pada skenario 2
Jawaban
1. Interpretasi hasil pemeriksaan
a. !! saat lahir #$%% gram
!! usia 6 bulan 6%%% gram dengan riwayat udema
4ika makanan adekuat, maka seharusnya akan terjadi penambahan !!
dengan rincian sebagai berikut
)rimester 1 kenaikan !! %%31%%%gr-bulan
)rimester # kenaikan !! %%36%% gr-bulan
4adi, !! ideal pada usia 6 bulan adalah 6%%3%%gr
b. !erdasarkan pada skenario, dimana edema terdapat di tungkai dan
abdomen, maka bb actual adalah bb yg diperoleh pd antropometri dikurangi
dengan koreksi edemanya.
/oreksi edema 5 #% 7 !! saat ini
5 #% 7 6%%% gr
5 1#%% gr
4adi !! aktual 5 !! saat ini 8 koreksi udema
5 &'%% gr
c. P! saat lahir 5 &' cm
P! usia 6 bulan 5 6% cm
Penambahan P! seharusnya5
2
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
3/31
)rimester 1 5 #,'3&,& cm
)rimester # 5 1,$3#,6 cm
4adi P! ideal pada usia 6 bulan 5 6#,1 8 6$ cm
Status gi9i anak saat ini Analisis Status Pertumbuhan !ayi Pada Skenario
Pertama3tama dilakukan koreksi udem 5
:dem pretibial 5 1%31
Ascites ringan 5 13#%
Ascites berat 5 #%3#
Pada kasus !! 5 6 kg dan P! 5 6% cm
;aka koreksi edema 5 1 7 6 kg < %,$ #% 7 6 kg < 1,#
!! < 6 kg 8 %,$ < ,1 kg
!! < 6 kg 8 1,# < &,' kg
Sehingga berat badan sebenarnya pada pasien berada dalam range &,' kg 8 ,1 kg
:ntuk menilai status gi9i pasien, maka nilai ini dimasukkan dalam grow chart
=+ berat badan menurut umur dan didapatkan 5
:ntuk !! < &,' kg, maka berada di bawah - > 3 S*. +al ini menunjukkan !!
pasien sangat kurang, sedangkan untuk !! < ,1 kg berada pada 3 S*. +al ini
menunjukkan !! pasien sangat kurang. Sedangkan untuk status gi9i pasien
dengan menggunakan !!-)! ?I;)@ berdasarkan standar =+. ?1@
I;) %@
)! -umur *e(icit1?@# #3 ?'3'$@ B ?>'@
1Standar *eCiasi
# persentil- persentase
/lasi(ikasi =aterlow mengidenti(ikasi wasting sebagai de(isit !erat !adan
untuk )inggi !adan danstuntingsebagai de(isit )inggi !adan untuk umur tetapi
tidak dapat digunakan untuk malnutrisi dengan edema.?#@
5
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
6/31
!!-)! )!-:;:R
S* ;edian ;edian S* ;edian ;edian
Ringan 13# '%3'$ 13# $%3$
Sedang #3 %3$ #3 '3$%
!erat B >% B >'
;alnutrisi adalah keadaan dimana masukan nutrisi yang tidak cukup jumlah
atau macamnya, disebabkan asupan kurang, gangguan pencernaan atau absorpsi.
Ada tiga bentuk 5
a. ;alnutrisi ringan 5 gi9i kurang yang ditandai oleh adanya hambatan
pertumbuhan
b. ;alnutrisi sedang 5 hampir sama dengan malnutrisi ringan, namun tanda
dan gejala klinis lebih banyak ditemukanc. ;alnutrisi berat D misalnya marasmus, kwashiorkor, ataupun keduanya.
;arasmus adalah salah satu bentuk kekurangan gi9i yang buruk yang
diakibatkan oleh kekurangan kalori protein yang berat da kronis, sering
ditemui pada balita. /washiorkor adalah de(isensi protein yang disertai
dengan de(isiensi nutrient lainnya yang biasa dijumpai pada bayi dan
balita.?@
6
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
7/31
#. Etiologi Malnutrisi Energi Protein !MEP"
Penyebab ;0P dapat dibagi kepada dua penyebab yaitu malnutrisi primer
dan malnutrisi sekunder. ;alnutrisi primer adalah keadaan kurang gi9i yang
disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak adekuat. ;alnutrisi
sekunder adalah malnutrisi yang terjadi karena kebutuhan yang meningkat,
menurunnya absorpsi dan-atau peningkatan kehilangan protein maupun energi
dari tubuh.
/urang energi protein bisa terjadi karena adanya beberapa (aktor yang
secara bersamaan menyebabkan penyakit ini, antara lain ialah (aktor sosial dan
ekonomi contohnya masalah kemiskinan dan (aktor lingkungan yaitu tempat
tinggal yang padat dan tidak bersih. Selain itu, pemberian ASI dan makanan
tambahan yang tidak adekuat juga menjadi penyebab terjadinya masalah kurang
energi protein.
!anyak (aktor yang mengakibatkan terjadinya kasus gi9i buruk. ;enurut
:EIF0, ada dua penyebab langsung terjadinya gi9i buruk, yaitu 5
1. /urangnya asupan gi9i dari makanan. +al ini disebabkan terbatasnya jumlah
makanan yang dikonsumsi atau makanannya tidak memenuhi unsure gi9i yang
dibutuhkan karena alasan sosial dan ekonomi yaitu kemiskinan.#. Akibat terjadinya penyakit yang mengakibatkan in(eksi. +al ini disebabkan
oleh rusaknya beberapa (ungsi organ tubuh sehingga tidak bisa menyerap 9at3
9at makanan secara baik.
aktor lain yang mengakibatkan kasus gi9i buruk yaitu (aktor ketersediaan
pangan yang bergi9i dan terjangkau oleh masyarakat, perilaku dan budaya dalam
pengolahan pangan dan pengasuhan anak serta pengelolaan yang buruk dan
7
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
8/31
perawatan kesehatan yang tidak memadai pada anak. Sedangkan menurut Ikatan
*okter Anak Indonesia, ada (aktor penyebab gi9i buruk pada anak3anak, yaitu
keluarga miskin, ketidaktahuan orang tua atas pemberian gi9i yang baik bagi anak
serta (aktor penyakit bawaan pada anak, seperti 5 jantung, )!F, +IG-AI*S,
gangguan saluran pernapasan dan diare.?&@
$. Pen%elasan tentang air ta%in
Air tajin adalah sari pati beras yang diperoleh dengan cara merebus beras.
Air kental saat memasak nasi itulah dikatakan sebagai air tajin. Air tajin secara
gi9i hanya mengandung kalori. !erbeda dengan ASI yang kaya gi9i yang sangat
dibutuhkan bayiuntuk bertumbuh optimal. Susu (ormula yang dirancang khusus
buat bayi yang karena satu dan lain hal tidak bisa menyusu, juga mengandung
beragam 9at gi9i yang dibuat berdasarkan semacam standar pembuatan susu
(ormula, yaitu codex elemantarius.
Henerasi kita terdahulu memandang tajin bisa menggantikan kehadiran
susu, terutama ASI, padahal sama sekali tidak. Riset3riset terbaru menunjukkan
betapa, ASI adalah makanan paling ideal untuk menunjang kesehatan dan
kecerdasan bayi. leh karena itu, sebaiknya memberikan ASI 0ksklusi( selama 6
bulan pertama usia bayi. /emudian berikan ASI lebih lanjut plus makanan
pendamping ASI.
+al lain yang juga harus dicermati, ASI jelas lebih praktis dan bebas
kuman, terutama jika diberikan langsung kepada bayi dengan cara menyusui.
Pengolahan dan pemberian air tajin kepada bayi berisiko menyebabkan diare.
)erutama bayi di bawah usia 6 bulan. 4elas kemampuan sistem
8
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
9/31
pencernaan bayi yang amat sangat terbatas adalah penyebabnya. 4adi usahakan
meminimalisir pemberikan air tajin untuk menggantikan konsumsi susu untuk
bayi, apalagi untuk menggantikan ASI.
Air tajin mengandung karbohidrat juga Citamin !1 ?)iamin@ yang cukup
tinggi. Sebagaimana kita mengetahui bahwa beras merupakan sumber karbohidrat
juga kaya akan Citamin !1. /andungan gi9i yang terkandung didalamnya secara
umum adalah sebagai berikut5?@
Komponen Jumlah
0nergi ?/al@ &,#%
Air ?g@ $1,#1
Protein ?g@ %,66
"emak ?g@ 1,$#
/arbohidrat ?g@ ,'#
Abu ?g@ %,'
Gitamin !1 ?mg@ %,%%&6
e ?mg@ %,%'6
/andungan ASI?6@
/andungan /olostrum )ransisi Asi ;atur
0nergi ?/g /al@ ,% 6,% 6,%
"aktosa ?gr-1%% ml@ 6, 6, ,%
"emak ?gr-1%% ml@ #,$ ,6 ,'
Protein ?gr-1%% ml@ 1,1$ %,$6 1,#&
;ineral ?gr-1%% ml@ %, %, %,#
Immunoglobulin 5
Ig A ?mg-1%% ml@ ,$ 3 11$,6
9
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
10/31
Ig H ?mg-1%% ml@
Ig ; ?mg-1%% ml@
"iso9im ?mg-1%% ml@
"akto(erin
,$
1,1
1&,#316,&
%3#%
3
3
3
3
#,$
#,$
#&,3#,
#%3#%
&. 'ubungan air ta%in (engan (iare
Air tajin adalah sari pati beras dengan tekstur kental yang diperoleh saat
memasak nasi. *ilihat dari segi kandungan gi9i, air tajin hanya memiliki
kandungan kalori sehingga tidak bisa menggantikan ASI. Air tajin tidak dapat
diberikan pada bayi dibawah 6 bulan karena pada sistem pencernaan bayi belum
sempurna, sehingga bayi belum dapat menerima dengan baik. Protein dalam usus
halus dalam bentuk dipeptida dihidrolisis oleh en9im peptidase dari sel3sel epitel
usus halus menjadi berbagai dipeptida dan polipeptida kecil. Selanjutnya akan
dihidrolisis kembali oleh en9im aminopolipeptidse dan dipeptidase menjadi asam
amino. Proses selanjutnya yang terjadi dalam usus halus, yaitu penyerapan 9at39at
dalam usus halus yang secara spesi(ik terjadi dalam Cili dan tergantung pada
di(usi, di(usi (asilitati(, osmosis, dan transport akti(. Sebagian besar 9at39at
tersebut diserap dalam bentuk yang lebih sederhana. Pada air tajin, kandungan
proteinnya tidak mencukupi kebutuhan bayi, sehingga pada usus halus tidak
terjadi penyerapan dan menyebabkan atro(i pada Cili mukosa usus halus sehingga
dapat menyebabkan diare pada bayi. ?@
Pemberian makanan pendamping ASI terlalu dini dapat mengakibatkan bayi
lebih sering menderita diare. +al ini disebabkan pembentukan 9at anti oleh usus
10
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
11/31
bayi belum sempurna dan mungkin juga cara menyiapkan makanan yang kurang
bersih. !ayi mudah alergi terhadap 9at makanan tertentu. /eadaan ini terjadi
akibat usus bayi masih permeable, sehingga mudah dilalui oleh protein asing.
Sebelum mencapai usia 6 bulan sistem pencernaan bayi belum mampu ber(ungsi
dengan sempurna, sehingga ia belum mampu menerima makanan selain ASI.?6@
). Patomekanisme ge%ala
E(ema (an asites
/arena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam
amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme.
;akin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya
produksi albumin hepar, dimana albumin ber(ungsi mempertahankan tekanan
osmotik plasma. 4ika terjadi penurunan tekanan osmotik plasma maka akan terjadi
pergerakan cairan dari intraCaskuler kedalam jaringan intertisial dan
mengakibatkan dan mengakibatkan penyusutan Colume plasma.
Fairan kemudian akan mengisi sela3sela jaringan ikat longgar dan rongga
badan. 4aringan ini tidak mempunyai serabut kuat yang dapat mencegah
penumpukan cairan dan terletak pada selaput perut, saluran pencernaan, kelopak
mata bawah, dalam ruang ketiak dan di dalam skrotum. Selain itu cairan akan
mengikuti gaya graCitasi sehingga pada skenario edema terdapat di tungkai dan
rongga perut ?asites@.?'@
Hangguan (isiologik sehubungan dengan malnutrisi energy protein terhadap
ungsi kekebalan !(iare (an otore"
P0; mengganggu sistem kekebalan humoral dan seluler. /eutuhan (ungsi
lim(osit ), leukosit polimor(nuklear, dan sistem komplemen menumpul dan (ungsi
11
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
12/31
lim(osit ! dapat terganggu. )erjadi sebuah siklus dengan keadaan malnutrisi akan
mengganggu pertahanan tubuh dan karenanya akan memperbesar kerentanan
terhadap in(eksi, yang sebaliknya akan memperburuk keadaan kurang gi9i. Atro(i,
dan oleh karena itu gangguan keutuhan epitel dan penurunan asam lambung dan
sekresi liso9im menyebabkan kecenderungan ke arah in(eksi. In(eksi
memperburuk malnutrisi melalui serangkaian kejadian termasuk anoreksia, yang
menurunkan asupan nutrien, pergeseran keseimbangan metabolisme protein
menjadi keadaan katabolic, karena itu memacu kehilangan massa otot tubuh dan
peningkatan kecepatan metabolik. )erganggunya sistem kekebalan tubuh pada
penderita malnutrisi energy protein pada skenario sehingga pasien mengalami
diare kronis serta otore.
'epatomegali
Pada P0; hipoproteinemik hati dapat membesar dan teraba lunak karena
terjadi in(iltrasi lemak. )etesan lemak pada awalnya terdapat dalam hepatosit
periportal dan dengan semakin meningkatnya keparahan, regio perisentralis dari
lobuli hepatic. Perlemakan hati diperkirakan akibat pengangkutan lemak tidak
memadai dari parenkim hati karena penurunan lipoprotein yang tersedia.
/onsentrasi serum G"*" dan "*" adalah subnormal dalam P0;
hipoproteinemik, dan keparahan dari in(iltrasi lemak berhubungan derajat depresi
dari lipoprotein. ?$@
*nemia
+ipopreteinemia, keadaan ini menyebabkan kekurangan produksi eritropoietin
akibatnya produksi eritrosit juga berkurang. +ipoproteinemia juga bisa
12
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
13/31
menyebabkan stem cell tidak berkembang. 0ritrosit mengandung hemoglobin
yang mengangkut # dari paru3paru ke jaringan. 4umlah total eritrosit dalam
sirkulasi diatur sedemikian rupa agar cukup untuk menyuplai # ke seluruh
jaringan. Sehingga bila stem cell tersebut tidak berkembang maka pada ujungnya
akan terjadi anemia.
!isa juga diakibatkan karena kurangnya absorbs besi dari makanan yang
dimakan oleh bayi. *imana besi ini penting dalam pembentukan heme. +eme
kemudian bergabung dengan rantai polipeptida panjang globin membentuk
hemoglobin. )api bila besi ini berkurang maka pembentukan +b juga terganggu
yang akhirnya menyebabkan anemia.?1@
+. ,angkah-,angkah iagnosis
Pada setiap anak gi9i buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan (isis.
Anamnesis terdiri anamnesis awal dan anamnesis lanjutan.
a. Anamnesis awal ?untuk kedaruratan@ 5
1. /ejadian mata cekung yang baru saja muncul
#. "ama dan (rekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah
dan diare ?encer-darah-lendir@
. /apan terakhir berkemih
&. Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin
. !ila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami
dehidrasi dan-atau syok, serta harus ditangani segera.
b. Anamnesis lanjutan ?untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana
selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani@ 5
1. *iet ?pola makan@-kebiasaan makan sebelum sakit
13
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
14/31
#. Riwayat pemberian ASI
. Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir
&. +ilangnya na(su makan
. /ontak dengan pasien campak atau tuberculosis paru
6. Pernah sakit campak dalam bulan terakhir
. !atuk kronik
'. /ejadian dan penyebab kematian saudara kandung
$. !erat badan lahir
1%. Riwayat tumbuh kembang 5 duduk, berdiri, bicara, dan lain3lain
11. Riwayat imunisasi
1#. Apakah ditimbang setiap bulan
1. "ingkungan keluarga ?untuk memahami latar belakang sosial anak@
1&. *iketahui atau tersangka in(eksi +IG
c. Pemeriksaan isis
1. Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung
kaki. )entukan status gi9i dengan menggunakan !!-)!3P!
#. )anda dehidrasi 5 tampak haus, mata cekung, turgor buruk ?hati3hati
menentukan status dehidrasi pada gi9i buruk@
. Adakah tanda syok ?tangan dingin, nadi lemah dan cepat@, kesadaran
menurun
&. *emam ?suhu aksilar J, F@ atau hipotermi ?suhu aksilar > , F@
. rekuensi dan tipe pernapasan 5 pneumonia atau gagal jantung
6. Sangat pucat
14
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
15/31
. Pembesaran hati dan ikterus
'. Adakah perut kembung, bising usus melemah-meninggi, tanda asites,
atau adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)
$. )anda de(isiensi Citamin A pada mata 5
a. /onjungtiCa atau kornea kering, bercak !itot
b. :lkus kornea
c. /eratomalasia
d. :lkus pada mulut
1%. okus in(eksi 5 telinga, tenggoroka, paru, kulit
11. "esi kulit pada kwashiorkor 5
a. +ipo3atau hiper3pigmentasi
b. *eskuamasi
c. :lserasi ?kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang teling@
d. "esi eksudati( ?menyerupai luka bbakar@, seringkali dengan in(eksi
sekunder ?termasuk jamur@
1#. )ampilan tinja ?konsistensi, darah lendir@
1. )anda dan gejala in(eksi +IG
d. Pemeriksaan Antropometri
1. !erat !adan
#. Panjang !adan
. "ingkar /epala
&. "ingkar "engan Atas
e. Pemeriksaan Penunjang
15
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
16/31
1. "aboratorium 5
a. *arah lengkap 5 +b, +t, glukosa darah rendah, protein serum rendah,
growth hormone tinggi sedangkan hormone kortisol rendah, anemia
de(isisensi besi, penurunan p+ darah.
b. :rin "engkap 5 ureum rendah
c. eses lengkap, protein serum ?albumin, globulin@, elektrolit serum,
trans(erin, (erritin, pro(il lemak.
#. Antropometrik
;enilai berat badan menurut umur, tinggi badan menurut umur, berat
badan menurut tinggi badan, tebal lipatan kulit, dan lingkar lengan atas.
. oto )hora7
&. 0/H?1%@
Penatalaksanaan mum
a. +ipoglikemia
Semua anak dengan gi9i buruk berisiko hipoglikemia ?kadar gula darah >
mmol-" atau > & mg-dl@ sehingga setiap anak gi9i buruk harus diberi makan atau
larutan glukosa-gula pasir 1% segera setelah masuk rumah sakit ?lihat bawah@.
Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gi9i buruk.
4ika (asilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula
darah, maka semua anak gi9i buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan
segera ditangani sesuai panduan.
)atalaksana
16
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
17/31
Segera beri 3 pertama atau modi(ikasinya bila penyediaannya
memungkinkan. !ila 3 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan
% ml larutan glukosa atau gula 1% ?1 sendok teh munjung gula dalam % ml air@
secara oral atau melalui EH).
"anjutkan pemberian 3 setiap #8 jam, siang dan malam selama
minimal dua hari.
!ila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal
pemberian 3.
4ika anak tidak sadar ?letargis@, berikan larutan glukosa 1% secara
intraCena ?bolus@ sebanyak ml-kg !!, atau larutan glukosa-larutan gula pasir %
ml dengan EH).
!eri antibiotik.
Pemantauan
4ika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah
setelah % menit.
4ika kadar gula darah di bawah mmol-" ?> & mg-dl@, ulangi pemberian
larutan glukosa atau gula 1%.
4ika suhu rektal > .K F atau bila kesadaran memburuk, mungkin
hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah
dan tangani sesuai keadaan ?hipotermia dan hipoglikemia@.
b. +ipotermia
*iagnosis
Suhu aksiler > ,K F
17
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
18/31
)atalaksana
Segera beri makan 3 ?jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu@. Pastikan
bahwa anak berpakaian ?termasuk kepalanya@. )utup dengan selimut hangat dan
letakkan pemanas ?tidak mengarah langsung kepada anak@ atau lampu di
dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya ?dari kulit ke
kulit5 metode kanguru@. !ila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar &%
= dengan jarak % cm dari tubuh anak.
!eri antibiotik sesuai pedoman.
Pemantauan
:kur suhu aksiler anak setiap # jam sampai suhu meningkat menjadi 6,K
F atau lebih. 4ika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. +entikan
pemanasan bila suhu mencapai 6,K F
Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada
malam hari
Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia
c. *ehidrasi
*iagnosis
Fenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang
berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gi9i buruk. +al ini
disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak
dengan gi9i buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gi9i buruk
dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan.
Fatatan5 hipoColemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema.
18
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
19/31
)atalaksana
4angan gunakan in(us untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat
dengan syok.
!eri ReSo;al, secara oral atau melalui EH), lakukan lebih lambat
dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gi9i baik. !eri ml-kg!!
setiap % menit untuk # jam pertama. Setelah # jam, berikan ReSo;al 81%
ml-kg!!-jam berselang3seling dengan 3 dengan jumlah yang sama, setiap jam
selama 1% jam. 4umlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, Colume
tinja yang keluar dan apakah anak muntah.
Fatatan5 "arutan oralit =+ ?=+3RS@ yang biasa digunakan mempunyai
kadar natrium tinggi dan kadar kalium rendahD cairan yang lebih tepat adalah
ReSo;al ?lihat resep di bawah@.
Selanjutnya berikan 3 secara teratur setiap # jam sesuai tabel #
4ika masih diare, beri ReSo;al setiap kali diare. :ntuk usia > 1 th5 %31%% ml
setiap buang air besar, usia J 1 th5 1%%3#%% ml setiap buang air besar.
ReSo;al mengandung . mmol Ea, &% mmol /, dan mmol ;g per liter.
!ahan 4umlah
ralit =+L 1 sachet ?#%% ml@
Hula pasir 1% g"arutan mineral3mi7 ' ml
*itambah air sampai menjadi &%% ml
L#,6 g EaFlD #,$ g trisodium citrate dihydrate, 1, kg /Fl, 1, g glukosa dalam 1
"
!ila larutan mineral3mi7 tidak tersedia, sebagai pengganti ReSo;al dapat
dibuat larutan sebagai berikut5
!ahan 4umlah
19
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
20/31
ralit =+ 1 sachet ?#%% ml@
Hula pasir 1% g
!ubuk /Fl %,' g*itambah air sampai menjadi &%% ml
leh karena larutan pengganti tidak mengandung ;g, Mn, dan Fu, maka
dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. *apat pula
diberikan ;gS& &% I; 1 7-hari dengan dosis %, ml-kg !!, maksimum #
ml-hari.
Pemantauan
Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap
setengah jam selama # jam pertama, kemudian tiap jam sampai 1% jam berikutnya.
=aspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa
mengakibatkan gagal jantung dan kematian.
d. Hangguan keseimbangan elektrolit
Semua anak dengan gi9i buruk mengalami de(isiensi kalium dan
magnesium yang mungkin membutuhkan waktu # minggu atau lebih untuk
memperbaikinya. )erdapat kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar
natrium serum mungkin rendah. 0dema dapat diakibatkan oleh keadaan ini.
4angan obati edema dengan diuretikum. Pemberian natrium berlebihan dapat
menyebabkan kematian.
)atalaksana
:ntuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan /alium dan ;agnesium,
yang sudah terkandung di dalam larutan ;ineral3;i7 yang ditambahkan ke dalam
20
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
21/31
3, 31%% atau ReSo;al Hunakan larutan ReSo;al untuk rehidrasi Siapkan
makanan tanpa menambahkan garam ?EaFl@.
e. In(eksi
Pada gi9i buruk, gejala in(eksi yang biasa ditemukan seperti demam,
seringkali tidak ada, padahal in(eksi ganda merupakan hal yang sering terjadi.
leh karena itu, anggaplah semua anak dengan gi9i buruk mengalami in(eksi saat
mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik. +ipoglikemia
dan hipotermia merupakan tanda in(eksi berat.
)atalaksana
!erikan pada semua anak dengan gi9i buruk5
a. Antibiotik spektrum luas
b. Gaksin campak jika anak berumur J 6 bulan dan belum pernah
mendapatkannya, atau jika anak berumur B $ bulan dan sudah pernah diberi
Caksin sebelum berumur $ bulan. )unda imunisasi jika anak syok.
Pilihan antibiotik spektrum luas
a. 4ika tidak ada komplikasi atau tidak ada in(eksi nyata, beri /otrimoksa9ol per
oral ?# mg S;M N mg );P-kg!! setiap 1# jam ?dosis5 lihat lampiran #@
selama hari
b. 4ika ada komplikasi ?hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau
tampak sakit berat@, atau jelas ada in(eksi, beri5
1. Ampisilin ?% mg-kg!! I;-IG setiap 6 jam selama # hari@, dilanjutkan
dengan Amoksisilin oral ?1 mg-kg!! setiap ' jam selama hari@ atau,
21
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
22/31
jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral ?% mg-kg!! setiap
6 jam selama hari@ sehingga total selama hari, ditambah5 Hentamisin
?. mg-kg!!-hari I;-IG@ setiap hari selama hari.
Fatatan5 4ika anak anuria-oliguria, tunda pemberian gentamisin dosis ke3# sampai
ada diuresis untuk mencegah e(ek samping-toksik gentamisin
c. 4ika anak tidak membaik dalam waktu &' jam, tambahkan /loram(enikol ?#
mg-kg!! I;-IG setiap ' jam@ selama hari.
4ika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati
dengan /loram(enikol ?# mg-kg setiap 6 jam@ selama 1% hari
4ika ditemukan in(eksi spesi(ik lainnya ?seperti pneumonia, tuberkulosis,
malaria, disentri, in(eksi kulit atau jaringan lunak@, beri antibiotik yang sesuai.
!eri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit malaria.
=alaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti
tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita
tuberkulosis.
Pengobatan terhadap parasit cacing
4ika terdapat bukti adanya in(estasi cacing, beri mebenda9ol ?1%%
mg-kg!!@ selama hari atau albenda9ol ?#% mg-kg!! dosis tunggal@. !eri
mebenda9ol setelah hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya in(estasi
cacing.
Pemantauan
22
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
23/31
4ika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan
pengobatan sampai seluruhnya 1% hari penuh. 4ika na(su makan belum membaik,
lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak.
(. *e(isiensi 9at gi9i mikro
Semua anak gi9i buruk mengalami de(isiensi Citamin dan mineral.
;eskipun sering ditemukan anemia, jangan beri 9at besi pada (ase awal, tetapi
tunggu sampai anak mempunyai na(su makan yang baik dan mulai bertambah
berat badannya ?biasanya pada minggu kedua, mulai (ase rehabilitasi@, karena 9at
besi dapat memperparah in(eksi.
)atalaksana
!erikan setiap hari paling sedikit dalam # minggu5
a. ;ultiCitamin
b. Asam (olat ? mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg-hari@
c. Seng ?# mg Mn elemental-kg!!-hari@
d. )embaga ?%, mg Fu-kg!!-hari@
e. erosul(at mg-kg!!-hari setelah berat badan naik ?mulai (ase
rehabilitasi@
(. Gitamin A5 diberikan secara oral pada hari ke 1 ?kecuali bila telah
diberikan sebelum dirujuk@, dengan dosis seperti di bawah ini 5
:mur *osis ?I:@
> 6 bulan %.%%% ?1-# kapsul biru@
631# bulan 1%%.%%% ?1 kapsul biru@
13 tahun #%%.%%% ?1 kapsul merah@
4ika ada gejala de(isiensi Citamin A, atau pernah sakit campak dalam bulan
terakhir, beri Citamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1, #, dan 1
23
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
24/31
g. Pemberian makan awal ?initial (eeding@
Pada (ase awal, pemberian makan ?(ormula@ harus diberikan secara hati3hati
sebab keadaan (isiologis anak masih rapuh.
)atalaksana
Si(at utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah5
a. ;akanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun
rendah laktosa
b. !erikan secara oral atau melalui EH), hindari penggunaan parenteral
c. 0nergi5 1%% kkal-kg!!-hari
d. Protein5 131. g-kg!!-hari
e. Fairan5 1% ml-kg!!-hari ?bila ada edema berat beri 1%% ml-kg!!-hari@
(. 4ika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah 3
yang ditentukan harus dipenuhi. ?lihat bawah@
+ari ke rekuensi Golume-kg!!-pemberian Golume-kg!!-ha
ri
13# Setiap # jam 11 ml 1% ml
3 Setiap jam 16 ml 1% ml
6 dan
seterusnya
Setiap & jam ## ml 1% ml
Pemantauan
Pantau dan catat setiap hari5
a. 4umlah makanan yang diberikan dan dihabiskan
b. ;untah
c. rekuensi de(ekasi dan konsistensi (eses
d. !erat badan.
24
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
25/31
h. .)umbuh kejar
)atalaksana
"akukan transisi secara bertahap dari (ormula awal ?3@ ke (ormula tumbuh3
kejar ?31%%@ ?(ase transisi@5
a. Hanti dengan 1%%. !eri 31%% sejumlah yang sama dengan 3
selama # hari berturutan.
b. Selanjutnya naikkan jumlah 31%% sebanyak 1% ml setiap kali pemberian
sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. !iasanya hal ini
terjadi ketika pemberian (ormula mencapai #%% ml-kg!!-hari. *apat pula
digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodi(ikasi sehingga
kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan 31%%.
c. Setelah transisi bertahap, beri anak5
1. pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas ?sesuai
kemampuan anak@
#. energi5 1%3##% kkal-kg!!-hari
. protein5 &36 g-kg!!-hari.
!ila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan anak
sudah mendapat 31%% sesuai kebutuhan karena ASI tidak mengandung cukup
energi untuk menunjang tumbuh3kejar. ;akanan3terapeutik3siap3saji ?ready to use
therapeutic (ood < R:)@ yang mengandung energi sebanyak %% kkal-sachet $#
g dapat digunakan pada (ase rehabilitasi.
Mat gi9i Stabilisasi )ransisi Rehabilitasi
0nergi '%31%%
kkal-kg!!-hr
1%%31%
kkal-kg!!-hr
1%3##%
kkal-kg!!-hr
25
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
26/31
Protein 131, g-kg!!-hr #3 g-kg!!-hr 1%3#%%
ml-kg!!-hrFairan 1% ml-kg!!-hr
atau 1%%
ml-kg!!-hr
!ila edema berat
1% ml-kg!!-hr 1%3#%%
ml-kg!!-hr
Pemantauan
+indari terjadinya gagal jantung. Amati gejala dini gagal jantung ?nadi cepat dan
napas cepat@. 4ika nadi maupun (rekuensi napas meningkat ?pernapasan naik
7-menit dan nadi naik #7-menit@, dan kenaikan ini menetap selama # kali
pemeriksaan dengan jarak & jam berturut3turut, maka hal ini merupakan tanda
bahaya ?cari penyebabnya@.
"akukan segera5
1. kurangi Colume makanan menjadi 1%% ml-kg!!-hari selama #& jam
#. kemudian, tingkatkan perlahan3lahan sebagai berikut5
a. 11 ml-kg!!-hari selama #& jam berikutnya
b. 1% ml-kg!!-hari selama &' jam berikutnya
c. selanjutnya, tingkatkan setiap kali makan dengan 1% ml sebagaimana
dijelaskan sebelumnya.
d. atasi penyebab.
i. ;alnutrisi pada bayi >6 bulan
;alnutrisi pada bayi > 6 bulan lebih jarang dibanding pada anak yang lebih
tua. /emungkinan penyebab organik atau gagal tumbuh harus dipertimbangkan,
26
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
27/31
sehingga dapat diberikan penanganan yang sesuai. 4ika ternyata termasuk gi9i
buruk, prinsip dasar tatalaksana gi9i buruk dapat diterapkan pada kelompok umur
ini. =alaupun demikian, bayi muda ini kurang mampu mengekskresikan garam
dan urea melalui urin, terutama pada cuaca panas.
leh karena itu pada (ase stabilisasi, urutan pilihan diet adalah5
a. ASI ?jika tersedia dalam jumlah cukup@
b. Susu (ormula bayi ?starting (ormula@
Pada (ase rehabilitasi, dapat digunakan 31%% yang diencerkan ?tambahan air pada
(ormula di halaman #%$ menjadi 1%% ml, bukan 1%%% ml@.?11@
/. ierential iagnosis
a. ;arasmus
Hambaran penderita marasmus yaitu jaringan lemak di bawah kulit nyaris
lenyap, otot mengecil. !erat badan penderita marasmus biasanya hanya sekitar
6% dari berat yang seharusnya sementara pasien anak menglami pertumbuhan
longitudinal.
/ulit kering, tipis, tidak lentur serta mudah lentur. Rambut tipis, jarang,
kering tanpak kilap normal dan mudah dicabut tanpa menyisakan rasa sakit.
Penderita kelihatan apatis, meskipun biasanya masih tetap sadar dan
menampakkan gurat kecemasan. )anda3tanda itu, disokong dengan lekukan pada
pipi dan cekungan di mata, menjelaskan gambaran wajah seperti orang tua, atau
bahkan Okera.
*etak jantung, tekanan darah, dan suhu tubuh rendah, namun takikardi sering
terjadi. +ipoglikemi juga sering terjadi dan tidak jarang pula sitemani oleh
hipotermi. rgan dalam biasanya kecil. *inding perut menegang, sementara
27
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
28/31
kelenjar lim(e mudah sekali teraba namun demikian, diagnosis banding harus
ditegakkan untuk membedakan //P ?/urang /alori Protein@ yang parah dengan
//P sekunder yang diakibatkan oleh pennyakit, misalkan saja AI*S atau
ppenyakit berat lainnya.
Penyulit yang paling la9im terjadi ialah gastroenteritis akut, dehidrasi, in(eksi
saluran na(as dan kerusakan mata akibat kekurangan Citamin A. In(eksi yang
bersi(at sistemik bahkan dapat menimbulkan renjatan septik atau intraCascular
slotting.
b. /washiokor
0dema yang ditekan melekuk, tidak sakit dan lunak, biasanya terjadi di kaki
merupakan gambaran utama kwashiorkor. 0dema bahkan dapat meluas sampai ke
daerah perineum, ekstremitas atas dan muka. 4aringan lemak bawah kulit masih
cukup baik, namun jaringan otot tampak mengecil. )inggi badan dapat normal,
dapat juga tidak.
Rambut keing, rapuh, tidak mengkilap dan mudah dicabut tanpa
menimbulkan rasa sakit. /eberselangan antara asupan protein yang buruk dan
agak baik membentuk porsi depigmentasi dan gambaran normal pada satu helai
rambut sehingga memberi gambaran seperti bendera. Penderita tampak pucat,
tungkai berwarna kebiruan dan terasa dingin. 0kspresi wajah tampak seperti susah
dan sedih, disamping apatis dan iritati( ?Ocengeng@
Perut tampak menonjol karena penegangan lambung dan usus yang terpuntir.
+ati membesar dengan sudut tumpul dan teraba lunak, disebabkan oleh in(iltrasi
lemak. Peristaltik tidak teratur dan (rekuensinya rendah. )onus dan kekuatan otot
28
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
29/31
sangat berkurang. Selainitu, takikardi jarang terjadi, sementara hipotermi dan
hipoglikemi dapat terjadi tidak lama sesudah puasa.
Penyulit yang biasanya terjadi sama dengan marasmus, kecuali diare, in(eksi
saluran na(as dan kulit yang berlangsung lebih parah. In(eksi yang serius dan (atal
dapat terjadi. Penyebab kematian utama adalah edema paru yang disertai
bronkopneumoni, septikimia.
)anda /linis ;arasmus /washiorkor
:sia !ayi )ahun II dan III
Hangguan pertumbuhan "a9im "a9im
0dema )idak ada Sangat sering
Perubahan mental 4arang Sangat sering
+epatomegali Sering Sangat sering
Perubahan rambut Sering Sangat sering
*ermatosis 4arang Sering
Anemia Sering,berat Sering,ringan
"emak bawah kulit )idak ada Ada, tapi tipis
Penurunan berat Parah Parah, tertutup edema
Ea(su makan !aik !urukIn(eksi Sering Sangat sering
*iare )idak la9im Sangat la9im
Penyembuhan "uka !aik jika stress tidak
lama, buruk jika lama
!uruk
Adaptasi stress !aik !uruk
*e(isiensi Citamin )idak la9im "a9im
;alabsorbsi Sebagian "uas
In(iltrasi lemak hati )idak ada Parah
)oleransi glukosa IG Eormal )erganggu
Hlukosa Rendah Sangat rendah
Fu, Mn, Ea Eormal Rendah
Asam amino Eormal )inggi
/olesterol Eormal Rendah
+ormon Pertumbuhan Rendah atau normal )inggi
:rea-total E *iatas 6 *ibawah %
Insulin Rendah Rendah
Penderita yang menderita //P ?/ekurangan /alori Protein@ tanpa
penyulit sangat dianjurkan untuk dirawat dirumah saja. Penanganan //P berat
29
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
30/31
dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan rehabilitasi. :paya pengobatan
awal meliputi ?1@ pengobatan atau pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi,
dehidrasi, dan pemulihan ketidakseimbangan elektrolit ?#@ pencegahan jika ada
ancaman atau perkembangan renjatan septic ?@ Pengobatan in(eksi ?&@ pemberian
makanan ?@ pengidenti(ikasian dan pengobatan masalah lain seperti kekuragan
Citamin, anemia berat dan payah jantung.?1#@
)erapi Awal Rehabilitasi ollow3up
/egiatan +ari 13# +ari 3 ;inggu #36 ;inggu 3
#6
bati-cegah hipoglikemi,
hipotermia, dehidrasi
Pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolitPengobatan de(isiensi
elemen kelumit
)anpa besi *engan besi
Pengobatan in(eksi
;ulai makan
;enambah makan untuk
mengejar berat badan
Rangsang emosi dan
sensasiPersiapan keluar dari
rumah sakit
0. Komplikasi Malnutrisi
!ahaya komplikasi pada pasien malnutrisi energi protein adalah sangat mudah
mendapat in(eksi karena daya tahan tubuhnya rendah terutama system kekebalan
30
-
7/21/2019 Modul Malnutrisi Energi Protein Kel.11 Baru Revisi
31/31
tubuh. In(eksi yang paling sering adalah bronkopneumonia dan tuberculosis.
Adanya atro(i Cili usus menyebabkan penyerapan terganggu mengakibatkan
pasien sering diare.?1@
1. Pencegahan Malnutrisi
a. Pemberian ASI
ASI adalah makanan terbaik untuk bayi. ASI akan mencegah malnutrisi
karena ASI mengandung 9at39at gi9i yang dibutuhkan bayi dengan tepat,
mudah digunakan secara e(isien oleh tubuh bayi dan melindungi bayi
terhadap in(eksi
b. QPemberian makanan tambahan yang bergi9i
c. Pencegahan penyakit in(eksi
d. Pemberian imunisasi
e. ;engikuti program /eluarga !encana ?/!@
(. Penyuluhan-pendidikan gi9i
g. Pemantauan?1&@