modul pemeriksaan fisik iv
TRANSCRIPT
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
J ob S hee t : 0 4
KONSEP NYERI
PENGANTAR
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman
dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Dalam konteks asuhan
keperawatan, perawat harus memperhatikan dan memenuhi rasa
nyaman. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah
nyeri. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat
individual. Klien merespon terhadap nyeri yang dialaminya dengan cara
berteriak, meringis, dan lain-lain. Oleh karena nyeri bersifat subjektif,
maka perawat harus peka terhadap sensasi nyeri yang dialami klien.
Untuk itu diperlukan kemampuan perawat dalam mengidentifikasi dan
mengatasi rasa nyeri.
Modul ini akan memberikan pemahaman pada peserta didik tentang
konsep nyeri dan mengaplikasikan asuhan keperawatan yang dapat
dilakukan untuk mengatasi nyeri pada klien saat peserta didik
melaksanakan praktik klinik keperawatan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TUJUAN
Dalam mempelajari modul ini peserta didik dapat membaca terlebih
dahulu tentang konsep nyeri dan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman : nyeri,
selanjutnya melaksanakan praktek satu per satu pada laboratorium
simulasi.
Setelah mempelajari modul ini peserta didik dapat memahami tentang
konsep nyeri meliputi pengertian, type nyeri, karakteristik nyeri, faktor-
faktor yang mempengaruhi nyeri, fisiologi nyeri serta asuhan
keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan pada klien
dengan gangguan kebutuhan rasa nyaman: nyeri
BAHAN BACAAN
Suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dimana eksistensinya di
ketahui jika seseorang pernah mengalaminya ( MC.Coffery,1970).
Suatu perasaan yang sangat tidak menyenangkan mengenai tubuh dan
mengakibatkan penderitaan yang di sebabkan oleh persepsi fisik
nyata,ancaman atau luka yang tidak tampak (enger,1970).
TU
DEFINISI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Oleh IASP (international Association for the Study of Pain), nyeri di
definisikan sebagai “an unpleasant sensory and emotional experience
associated with actual or potential tissue damage or described in term
of such damage”.
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial,
atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Dari defenisi ini dapat di tarik dua kesimpulan. Yang pertama bahwa
persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang
nyata. Jadi nyeri terjadi karena adanya kerusakan jaringan yang nyata
(pain with nociception). Yang kedua, perasaan yang sama juga dapat
timbul tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. Jadi nyeri dapat
terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain without
nociception).
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Nyeri pada umumnya terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang
nyata, keadaan mana disebut sebagai nyeri akut misalnya nyeri pasca
bedah. Namun terdapat juga suatu keadaan dimana timbul keluhan
nyeri tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata atau nyeri timbul
setelah proses penyembuhan usai, keadaan mana disebut sebagai
nyeri kronik misalnya nyeri post-herpetic, nyeri phantom atau nyeri
trigeminal. Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway).
1. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
misalnya pada kulit dan mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebih dalam atau pada organ-organ tubuh viseral.
c. Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh
di daerah yang berbeda, bukan daerah asalnya.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus dan lain-
lain.
KLASIFIKASI NYERI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
2. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama
c. Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi
dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap lebih ± 10 – 15
menit lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
3. Nyeri berdasarkan berat ringannya
a. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah
b. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi
c. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi
4. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
a. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat
dan berakhir kurang dari 6 bulan, sumber dan daerah nyeri
diketahui dengan jelas.
b. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan, pola
beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-
tahun.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1. Reception /resepsi
Komponen neurofisiologis dan pengalaman nyeri menyebabkan
stimulus nyeri sehingga transmit impuls menghantarkan rangsang ke
syaraf aferen perifer kemudiann tulang belakang dan sampai di
sistim syaraf pusat reseptor khusus nyeri : kulit, otot, tulang dan
membran mukosa
a. Serabut C
Tanpa selubung myelin ,sangat kecil menghantarkan impuls
dengan lambat dan difus
b. Serabut A
Mempunyai myelin,lebih besar menghantarkan impuls cepat dan
systemik. Respon protektif 6system terjada ketika serabut A
menghantarkan impuls sensori ke spinal cord bersinap dengan
syaraf motorik kemudian ke busur yang dekta stimulus nyeri,
kontraksi otot yang akan terjadi akan menghindari sumber nyeri .
Faktor yang menggannggu resepsi nyeri adalah trauma, obat–
obatan, tumor dan penyakit sistem umum.
2. Perception / persepsi
Interpretasi dari nyeri di mulai ketika klien pertama kali merasakan
nyeri. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri :
KOMPONEN PENGALAMAN
NYERI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
a. Fisiologis
Impuls yang menghantarkan rangsang ke jalur spinotalamik dan
mengaktivasi sistem7umum retikuler (batang otak) serta sstem-
sstem lalu ke impuls kortek serebri interaksi retikuler. Sistem-
sistem dan pusat kortikol memberikan informasi sistem7umum
tentang lokasi, berat, dan karakter merupakan stimulus nyeri
teori gate sistem.
Fiber syaraf perifer yang membawa impuls nyeri ke sumsum
tulang belakang dapat dilakukan modifikasi terhadap impuls
sebelum ke otak. Sinaps pada dorsal sumsum kelabu
meyebabkan gatenya dapat membuka atau menutup yang
ditentukan oleh substansia gelatinosa.
b. Psikologis
Persepsi nyeri seseorang dipengaruhi oleh pengalaman, nilai–
nilai kultur, emosi dan stimulus nyeri.
c. Respon fisiologis
Nyeri keras, berat atau dalam dari organ visceral. Di sini syaraf
parasimpatik bekerja untuk nyeri rendah.
d. Respon tingkah laku
Bervariasi tergantung tingkah laku, motivasi nilai dan
penerimaan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1. Mekanik
a. Trauma jaringan (operasi)
b. Perubahan jaringan (oedema)
c. Penyempitan saluran tbh
d. Tumor
2. Spasme
Dasar fisiologis. Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor
nyeri inflamasi. Penekanan pada reseptor nyeri.
3. Termal (Panas atau Dingin)
Dasar fisiologis. Kerusakan jaringan perangsang pada reseptor nyeri.
4. Kimia
a. Iskemia jaringan karena sumbatan arteri koroner
b. Spasme otot
Dasar fisiologis
a. Perangsangan pada reseptor nyeri karena akumulasi asam laktat
atau zat kimia.
b. Sekunder terhadap stimulus mekanik yang menyebabkan iskemi
jaringan. Stiumulus merangsang reseptor nyeri merupakan
nocireseptor menyebabkan jaringan yang rusak untuk melepas
bradikinin, zat asam dan ion sistem umum.
PENYEBAB NYERI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1) Bahaya atau merusak
2) Komplikasi seperti infeksi
3) Penyakit yang berulang
4) Penyakit baru
5) Penyakit yang fatal
6) Peningkatan ketidakmampuan
7) Kehilangan mobilitas
8) Menjadi tua
9) Sembuh
10) Perlu untuk penyembuhan
11) Hukuman untuk berdosa
12) Tantangan
13) Penghargaan terhadap penderitaan orang lain
14) Sesuatu yang harus ditoleransi
15) Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki
ARTI NYERI BAGI INDIVIDU
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat
pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial
budaya
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri
adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap
stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut
juga nocireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada
yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nocireseptor dapat dikelompokkan dalam
beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam
(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang
berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang
berbeda.
Nocireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang
berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan
didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua
komponen yaitu :
FISIOLOGI NYERI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
a. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det)
yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang
apabila penyebab nyeri dihilangkan.
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det)
yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat
tumpul dan sulit dilokalisasi.
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang
terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan
penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang
timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini
meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan
sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak
sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap
penekanan, iskemia dan inflamasi.
Nyeri timbul disebabkan suatu stimulus dapat berupa zat kimia, listrik,
panas, dan mekanik maupun mikroorganisme. Informasi dari reseptor
nyeri mencapai sistem syaraf sentral melalui serabut syaraf asenden.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Bila informasi telah sampai di thalamus menimbulkan sensasi untuk
lokasi. Bila informasi sampai ke korteks serebri terlibat dengan
sensasi nyeri menginterpretasikan arti nyeri dan mencari cara untuk
menghindari sensasi lebih lanjut melalui Gate control.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana
nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini
dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri
dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling
relevan (Tamsuri, 2007).
Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa
impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di
sepanjang sistem saraf pusat.
Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah
pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan
tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori
menghilangkan nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol
desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C
melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi
impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat
mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang
melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang
dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat
seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan
yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan
yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan
membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi
nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat
kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf
desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin,
suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator
ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan
substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo
merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005).
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1) Stimulasi Simpatik : (nyeri ringan, moderat, dan superficial)
a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
b) Peningkatan heart rate
c) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
d) Peningkatan nilai gula darah
e) Diaphoresis
f) Peningkatan kekuatan otot
g) Dilatasi pupil
h) Penurunan motilitas gastrointestinal
2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a) Muka pucat
b) Otot mengeras
c) Penurunan heart rate dan BP
Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon fisiologis terhadap nyeri
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
d) Nafas cepat dan irreguler
e) Nausea dan vomitus
f) Kelelahan dan keletihan
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas,
Mendengkur).
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir).
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari & tangan.
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus
pada aktivitas menghilangkan nyeri).
Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat
bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama
beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan
keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau
menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien
dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir
dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
Respon tingkah laku terhadap nyeri
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena
fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini
memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat
penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.
2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)
Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat
subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-
beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu
orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi
tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus
kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah
akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan
tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa
bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah
sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan
bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari
stimulus yang sama.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi
sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin
merasakan nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai
dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang
ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali
pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan
pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan
nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan
nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya
membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien
mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini
klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat
krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca
nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon
akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat.
Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk
meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1. Proses Transduksi (Transduction)
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) di
rubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung
saraf (nerve ending). Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan),
suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
2. Proses Transmisi (Transmison)
Dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris
menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut
saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke
medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi
sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus
sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan
ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga,
dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai
persepsi nyeri.
3. Proses Modulasi (Modulation)
Adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik
endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan imput nyeri yang
masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Jadi merupakan proses
acendern yang di kontrol oleh otak.
PROSES TERJADINYA NYERI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin,
serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan
impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior
ini dapat diiabaratkan sebagai pintu yang dapat tertetutup atau
terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik
endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang
menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang per
orang.
4. Persepsi (perception)
Adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik
yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang
pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang
dikenal sebagai persepsi nyeri.
Respons Stress (Stress Responds)
Respons tubuh terhadap suatu pembedahan atau nyeri akan
menghasilkan reaksi endokrin dan immonologik, yang secara umum
disebut sebagai respons stress. Respons stress ini sangat merugikan
penderita karena selain akan menurunkan cadangan dan daya tahan
tubuh, meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung, mengganggu
fungsi respirasi dengan segala konsekuensinya, juga akan
mengundang resiko terjadinya tromboemboli yang pada gilirannya
meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Meskipun berbagai tehnik pengelolaan nyeri telah banyak
dikembangkan, namun mengontrol nyeri pascabedah, tidak selalu
menjadi jaminan untuk tidak terjadinya respons stress yang turut
berperan dalam prognosis penderita pasca bedah.
Hipersensitifitas dan plastisitas Susunan Saraf
Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa menyusul suatu trauma
atau operasi maka input nyeri dari perifer ke sentral akan mengubah
ambang reseptor nyeri baik di perifer maupun di sentral (kornu
posterior medulla spinalis). Kedua reseptor nyeri tersebut di atas akan
menurunkan ambang nyerinya, sesaat setelah terjadi input nyeri.
Perubahan ini akan menghasilkan suatu keadaan yang disebut sebagai
hipersensitifitas baik perifer maupun sentral. Perubahan ini dalam
klinik dapat dilihat, dimana daerah perlukaan dan sekitarnya akan
berubah menjadi hiperalgesia. Daerah tepat pada perlukaan akan
berubah menjadi allodini, artinya dengan stimulasi lemah, yang normal
tidak menimbulkan rasa nyeri, kini dapat menimbulkan rasa nyeri,
daerah ini disebut juga sebagai hiperalgesia primer. Di lain pihak
daerah di sekitar perlukaan yang masih nampak normal juga berubah
menjadi hiperalgesia, artinya dengan suatu stimuli yang kuat, untuk
cukup menimbulkan rasa nyeri, kini dirasakan sebagai nyeri yang lebih
hebat dan berlangsung lebih lama, daerah ini juga disebut sebagai
hiperalgesia sekunder.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Kedua perubahan tersebut di atas, baik hiperalgesia primer maupun
hiperalgesia sekunder merupakan konsekuensi terjadinya
hipersensitifitas perifer dan sentral menyusul suatu input nyeri akibat
suatu trauma atau operasi. Ini berarti bahwa susunan saraf kita, baik
susunan saraf perifer maupun susunan saraf sentral dapat berubah
sifatnya menyusul suatu input nyeri yang kontinyu. Dengan kata lain,
susunan saraf kita dapat disamakan sebagai suatu kabel yang kaku
(rigid wire), tapi mampu berubah sesuai dengan fungsinya sebagai alat
proteksi.
Kemampuan sususnan saraf kita yang dapat berubah mirip dengan
plastik disebut sebagia plastisitas susunan saraf (plasticity of the
nervous system). Analgesia Preemptif (Preemptive analgesia) Sekali
susunan saraf mengalami plastisitas, berarti akan menjadi hipersensitif
terhadap suatu stimuli dan penderita akan mengeluh dengan nyeri yang
lebih hebat sehingga dibutuhkan dosis obat analgesik yang tinggi untuk
mengontrolnya. Atas dasar itulah maka untuk mengurangi keluhan nyeri
pasca bedah, dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya
plastisitas susunan saraf. Salah satu cara untuk mengurangi plastisitas
tersebut pada suatu pembedahan elektif adalah dengan menggunakan
blok saraf (epidural/spinal), sebab dengan demikian input nyeri dari
perifer akan terblok untuk masuk ke kornu posterior medulla spinal.
Di lain pihak jika trauma terjadi sebelum operasi, maka pemberian
opioid secara sistemik dapat mengembalikan perubahan plastisitas
susunan saraf kembali menjadi normal.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Upaya-upaya mencegah terjadinya plastisitas ini disebut sebagai
analgesia preemptif (preemptive analgesia), artinya mengobati nyeri
sebelum terjadi (to treat pain before it occurs). Dengan cara demikian
keluhan nyeri pascabedah akan sangat menurun dibandingkan dengan
keluhan nyeri pascabedah penderita yang dioperasi dengan fasilitas
anastesi umum. Hal ini telah banyak dibuktikan melalui penelitian-
penelitian klinik.
Analgesia Balans (Balanced Analgesia) Sebagaimana telah diterangkan
sebelumnya bahwa konsep analgesia balans adalah upaya
mengintervensi nyeri pada proses perjalanannya yakni pada proses
transduksi, transmisi dan proses modulasi. Jadi merupakan intervensi
nyeri yang bersifat terpadu dan berkelanjutan, yang diilhami oleh
konsep plastisitas dan analgesia preemptif seperti disebutkan di
atas.Pengalaman menunjukkan bahwa dengan menggunakan
analgesia, pada awalnya akan diperoleh hasil yang cukup baik, tapi
cara ini mempunyai keterbatasan waktu.
Tidak mungkin analgesia dapat dipertahankan beberapa hari sampai
proses penyembuhan usai. Selain iti epidural kontinu dengan
menggunakan anastesi lokal, juga memiliki keterbatasan seperti
disebutkan sebelumnya.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa analgesia preemptif,
walaupun hasilnya sangat baik terutama dalam mencegah terjadinya
plastisitas pada kornu posterior, namun memiliki keterbatasan, yakni
sulitnya dipertahankan selama proses penyembuhan pascabedah.
Disinilah keunggulan dari analgesia balans dimana intervensi nyeri
dilakukan secara multimodal dan berkelanjutan.
Multimodal, dimaksudkan bahwa intervensi dilakukan pada ketiga
proses perjalanan nyeri yakni pada proses transduksi dengan
menggunakan NSAID, pada proses transmisi dengan anastetik lokal,
dan pada proses modulasi dengan opioid.
Dengan cara ini terjadi penekanan pada proses transduksi dan
peningkatan proses modulasi, guna mencegah terjadinya proses
hipersensitivitas baik di perifer maupun di central. Dengan kata lain,
analgesia balans dapat menghasilkan selain pain free juga stress
responses free. Dengan regimen analgesia balans ini akan
menghasilkan suatu analgesia pascabedah yang secara rasional akan
menghasilkan analgesia yang optimal bukan saja waktu istirahat, tapi
juga dalam keadaan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1) Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan
fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami,
karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus
dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau
meninggal jika nyeri diperiksakan.
2) Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda
secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi
faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita
boleh mengeluh nyeri).
3) Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut
kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena
mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada
nyeri.
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
4) Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap
nyeri dan dan bagaimana mengatasinya.
5) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi
nyeri.
6) Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
7) Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau,
dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah
mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri
tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
8) Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri
dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan
seseorang mengatasi nyeri.
9) Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan
perlindungan.
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif
dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama
dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang
yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin
adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan
gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
Intensitas Nyeri
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
1)skala intensitas nyeri deskritif
2) Skala identitas nyeri numerik
3) Skala analog visual
4) Skala nyeri menurut bourbanis
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan
nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-
istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi
jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri
yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale,
VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang
garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri
yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan
meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan.
Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling
menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan.
Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk
mendeskripsikan nyeri.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai
nyeri dengan menggunakan skala 0-10.
Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum
dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk
menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).
Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi.
VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus
menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini
memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan
nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih
sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian
dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005).
Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan
dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya.
Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi
nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam
upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi
perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi
atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri
mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005).
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
A. PENGKAJIAN CIRI – CIRI NYERI DAN FAKTOR –FAKTOR
PENCETUS
1. Lokasi merupakan tempat dimana nyeri dirasakan, digunakan
istilah proksimal, distal, medial dan lateral
2. Intensitas adalah ringan, sedang, berat atau sangat nyeri
3. Waktu dan durasi yaitu sejak kapan nyeri dirasakan, berapa lama
terasa, apakah nyeri berulang, selang waktu berapa lama.
4. Kualitas yaitu sesuai dengan apa yang di utarakan klien.
Misalnya seperti dipukul–pukul atau diris-iris.
5. Perilaku non verbal adalah ekspresi wajah meringis kesakitan,
gigi mencengkram, memejamkan mata rapat-rapat, menggigit
bibir bawah.
6. Faktor pencetus nyeri adalah nyeri terasa setelah aktifitas pada
saat udara dingin
7. Riwayat nyeri meliputi lokasi, intensitas, durasi, kualitas, waktu
dan faktor pencetus.
8. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri :
a. Lingkungan yang berlebihan diantaranya kebisingan, cahaya
yang sangat terang,kesendirian
b. Usia : toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan
pertambahn usia, misalnya semakin bertambah usia
seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman
terhadap nyeri dan usaha mengatasinya
ASUHAN KEPERAWATAN
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
c. Kelelahan : meningkatkan nyeri
d. Riwayat sebelumnya dan mekanisme pemecahan masalah
e. Support sistem : membantu dalam menghadapi nyeri.
B. MASALAH YANG SERING DITEMUI PADA PASIEN NYERI
1. Pusing atau sakit kepala : psikogenik (tekanan dan neurotik),
vaskuler (migrain, kluster, hipertensi) miselanous (sinusitis,
gangguan sendi dan kranial)
2. Low back pain : wanita hamil, penyakit persendian degeneratif,
pada tulang punggung, penyerta suatu pembedahan tulang
punggung
3. Nyeri pada kanker : memerlukan tindakan tertentu, infus, narkotik,
analgetik
4. Nyeri dada : disebabkan gangguan jantung atau bukan
5. Nyeri kaki : gangguan vaskuler
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
NYERI
1. Perubahan kenyamanan/gangguan rasa nyeri berhubungan
dengan :
a. Kontraksi uterus, trauma pada perinium selama persalinan,
involusi uterus, dan pembengkakan payudara pada masa nifas
b. Trauma jaringan dan spasme otot :gangguan muskuloskeletal,
viseral, vaskuler dan kanker
c. Inflamasi : sendi, otot, syaraf.
d. Keletihan, malaise : penyakit menular, hepatitis, pankreatitis
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
e. Kram abdomen, diare, muntah : gastroenteritis, ulkus gastrikum
f. Inflamasi dan spasme otot : batu ginjal, infeksi gastrointestinal.
g. Trauma jaringan : pembedahan, kecelakaan, luka bakar.
2. Peningkatan persepsi nyeri berhubungan dengan :
a. Kegelisahan
b. Kelelahan/aktifitas berlebihan
c. Stress situasional
d. Pengalaman sebelumnya
e. Gangguan dari lingkungan
f. Depresi
g. Imobilisasi /posisi tdk tepat
3. Sakit kepala berhubungan dengan :
a. Depresi
b. Kegelisahan
c. Tekanan
d. Tumor otak
4. Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri pada persendian
5. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan low back pain
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Tujuan umum :
Mempertahankan kenyamanan klien.
Tindakam khusus untuk menghilangkan nyeri
Menghilangkan perhatian klien pada hal–hal lain sehingga klien lupa
terhadap nyeri yang dialami. Teori gate control pada spinal cord
sel–sel reseptor yang menerima stimulus dari serabut–serabut saraf
yang lain karena pesan–pesan nyeri menjadi lebih lambat maka
pintu spinal cord yang mengontrol jumlah input ke otak menutup dan
klien merasa nyeri berkurang.
Beberapa tehnik distraksi :
a. Bernafas pelan–pelan, massage sambil bernafas pelan.
b. Mendengar lagu sambil menepuk–nepuk jari atau kaki
c. Melakukan kegiatan yang menyenangkan atau membayangkan
hal–hal indah sambil menutup mata.
INTERVENSI
Distraksi
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Hal utama yang perlu diperhatikan dalam relaksasi :
a. Posisi yang tepat : diatur senyaman, semua bagian tubuh
disokong, persendian fleksi dan otot–otot tidak tertarik.
b. Istirahatkan fikiran : untuk menenangkan
c. Pikiran klien dianjurkan pelan–pelan memandang sekeliling
ruangan dan sedikit tersenyum
d. Lingkungan yang tenang
e. Tarik nafas & menghembuskan pelan–pelan dan membiarkan
hanya kaki dan telapak kaki yang rileks, perawat minta klien
untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kaki sampai terasa
ringan dan hangat klien menarik nafas dalam dan mengisi paru–
paru dengan udara.
f. Perlahan–lahan udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh
menjadi rileks merasakan nyaman.
g. Klien bernafas beberepa kali dengan irama normal
h. Klien menarik nafas dalam lagi
i. Klien mengulang langkah nomor sebelumnya dan
mengkonsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan
otot – otot lain
j. Setelah klien rileks, klien dianjurkan bernafas secara pelan–
pelan, bila nyeri menjadi hebat, klien bernafas secara dangkal
dan cepat.
Relaksasi
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan
memberikan beberapa keuntungan, antara lain :
1. Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan
dengan nyeri atau stress
2. Menurunkan nyeri otot
3. Menolong individu untuk melupakan nyeri
4. Meningkatkan periode istirahat dan tidur
5. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul
akibat nyeri
a. Kompres dingin : memperlambat impuls motorik menuju otot–otot
pada area yang nyeri menurunkan suhu tubuh
b. Kompres hangat : membebaskan nyeri, spasme otot,peradangan
atau kongesti, memberikan rasa hangat
c. Counteriritan, seperti plester hangat
d. Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang
berlawanan dengan area yang nyeri.
Kompres
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Massage punggung dapat meningkatkan relaksasi, meningkatkan
sirkulasi pada area yang di massage, mengkaji kondisi kulit,
mengurangi nyeri dan memberi rasa hangat. Stimulasi kontra lateral
: stimulasi kulit pada area yang berlawanan.
Analgetika mengurangi nyeri dengan menekan sistem syaraf pusat
pada thalamus dan korteks cerebri. Efektif diberikan sebelum klien
nyeri, diberikan dalam interval waktu teratur (4 jam) jenis analgetika
: narkotik (morphin, kodein) menghilangkan nyeri dengan merubah
aspek emosi terhadap pengalaman nyeri dan non narkotika (derifat
asam salisilat) membebaskan nyeri dengan aksi utamanya pada
saraf perifer blok saraf (nerve blok) injeksi anastesi lokal, misalnya
lidokain, procain. Stimulasi elektrik berfungsi untuk mengatasi nyeri
hebat, dipasang diatas area yang sakit dan serabut syaraf perifer.
Massage
punggung
Analgetika
Akupuntur
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Hipnotis digunakan untuk nyeri psikogenik mencapai kondisi
anasthesi dan meningkatkan keefektifan nyeri.
Pembedahan adalah memotong serabut yang menghantarkan nyeri.
Plasebo merupakan pengobatan atau tindakan keperawatan yang
lebih memberikan efek sugesti dari pada kandungan fisik atau
kimianya. Suatu obat yg tidak berisi analgetik tapi berisi gula, air atau
saline placebo, tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. Untuk
memberikan plasebo ini perawat harus mempunyai izin dari dokter.
Penanganan nyeri pada kanker menggunakan obat–obatan
methadone, infus morphin (pada klien terminal tahap akhir).
Hipnotis
Pembedahan
Plasebo
Penanganan nyeri pada kanker
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
1. Tidak merasakan nyeri /nyeri berkurang
2. Dapat melakukan latihan bernafas atau relaksasi tanpa mengeluh
nyeri sesuai jadwal
3. Dapat melakukan aktifitas tanpa mengeluh nyeri
4. Otot–otot dalam keadaan rileks
EVALUASI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TEHNIK MENGATASI NYERI
“DISTRAKSI”
PENGERTIAN
Suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan
perhatian klien pada hal-hal lain , sehingga klien akan lupa terhadap
nyeri yang dialami.
MACAM-MACAM TEHNIK DISTRAKSI
1. Bernafas pelan-pelan
2. Masase sambil menarik nafas pelan
3. Mendengarkan lagu sambil menepuk-nepukan jari/kaki
4. Membayangkan hal-hal yang indah sambil menutup mata
5. Menonton TV (acara kegemaran)
BIMBINGAN IMAJINASI (GUIDED IMAGERY)
1. Bina Hubungan saling percaya
2. Jelaskan prosedur : tujuan, posisi, waktu, dan peran perawat sebagai
pembimbing.
3. Anjurkan klien mencari posisi yang nyaman menurut klien
4. Duduk dengan klien tetapi tidak mengganggu.
5. Lakukan pembimbingan dengan baik terhadap klien.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
6. Jika klien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak nyaman,
perawat harus menghentikan latihan dan memulainya lagi ketika klien
siap.
Minta klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan atau
pengalaman yang membantu penggunaan semua indra dengan
suara yang lembut.
Ketika klien rileks, klien berfokus pada bayangannya dan saat itu
perawat tidak perlu bicara lagi.
Jika klien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak
nyaman, perawat harus menghentikan latihan dan memulainya lagi
ketika klien telah siap.
Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh. Setelah 15 menit, klien
harus memperhatikan tubuhnya, lalu catat daerah yang tegang dan
daerah ini akan digantikan dengan relaksasi. Biasanya klien rileks
setelah menutup mata atau mendengarkan musik yang lembut
sebagai background yang membantu.
Catat hal-hal yang digambarkan klien dalam pikiran untuk digunakan
informasi spesifik yang diberikan klien dan tidak membuat
perubahan pernyataan klien.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TEHNIK MENGATASI NYERI
“RELAKSASI”
PENGERTIAN
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada klien yang
mengalami nyeri kronis.
Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh,
kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulus nyeri.
TIGA HAL YANG UTAMA YANG DIBUTUHKAN DALAM TEHNIK
RELAKSASI
1. Posisi klien yang tepat
2. Pikiran beristirahat
3. Lingkungan yang tenang
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban fisik . Posisi dapat duduk atau
berbaring terlentang.
2. Instruksikan klien untuk menghirup nafas dalam sehingga rongga paru
berisi udara bersih.
3. Instruksikan klien untuk secara perlahan menghembuskan udara dan
membiarkannya keluar dari setiap bagian anggota tubuh. Bersamaan
dengan hal ini, minta klien memusatkan perhatian ”betapa nikmat
rasanya ”
4. Instruksikan klien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat
(sekitar 1 – 2 menit).
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
5. Instruksikan klien untuk bernafas dalam,kemudian menghembuskan
perlahan-lahan, dan merasakan saat ini udara mengalir dari tangan,
kaki, menuju keparu, kemudian udara dibuang keluar.
Minta klien memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara yang
dikeluarkan, dan merasakan kehangatannya.
6. Instruksikan klien untuk mengulangi prosedur no.5 dengan memusatkan
perhatian pada kaki dan tangan, punggung, perut, bagian tubuh yang
lain.
7. Setelah klien merasa rilesk, minta klien secara perlahan menambah
irama pernafasan. Gunakan pernafasan dada atau abdomen. Jika
frekuensi nyeri bertambah, gunakan pernafasan dangkal dengan
frekuensi yang lebih cepat.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TEHNIK MENGATASI NYERI
”RELAKSASI PROGESIF”
PENGERTIAN
Tehnik relaksasi otot dalam yang tidak memerlukan imajinasi,
ketekunan, atau sugesti (Martha Davis).
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Bina Hubungan saling percaya
2. Jelaskan Prosedur:
Tujuan
Posisi berbaring atau duduk dikursi dengan kepala ditopang.
Waktu 2 x 15 menit per jam
Empat kelompok utama yang digunakan dalam tehnik relaksasi,
antara lain :
a. tangan, lengan bawah, dan otot bisep
b. Kepala, muka, tenggorokan, dan bahu termasuk pemusatan
perhatian pada pipi, hidung, mata, rahang, bibir, lidah dan leher.
Sedapat mungkin perhatian diarahkan pada kepala karena
secara emosional, otot yang paling penting dalam tubuh ada
disekitar area ini;
c. Dada, lambung, dan punggung bagian bawah
d. Paha, pantat, betis dan kaki.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
3. Anjurkan klien untuk mencari posisi yang nyaman dan ciptakan
lingkungan yang nyaman.
4. Bimbingan klien untuk melakukan tehnik relaksasi (prosedur diulang
paling tidak satu kali). Jika area tetap tegang dapat diulang lima kali
dengan melihat respon klien :
Kepalkan kedua telapak tangan, lalu kencangkan bisep dan lengan
bawah selama 5 – 7 detik. Bimbingan klien kearah otot yang tegang,
anjurkan klien untuk merasakannya, dan tegangkan otot
sepenuhnya kemudian relaks selama 12 – 30 detik.
Kerutkan dahi atas pada saat yang sama, tekan kepala sejauh
mungkin kebelakang, putar searah jarum jam dan kebalikannya,
kemudian anjurkan klien untuk mengerutkan otot muka, sep kenari :
cemberut, mata dikedip-kedipkan, bibir dimonyongkan kedepan ,
lidah ditekan kelangit-langit, dan bahu dibungkukkan selama 5 – 7
detik. Bimbingan klien kearah otot yang tegang, anjurkan klien untuk
memikirkan rasanya, dan tegangkan otot sepenuhnya kemudian
relaks selama 12-30 detik.
Lengkungkan punggung ke belakang sambil menarik nafas dalam,
tekan keluar lambung, tahan, lalu relaks. Tarik nafas dalam, tekan
keluar perut, tahan, relaks.
5. Selama melakukan tehnik relaksasi, catat respon non verbal klien. Klien
menjadi agitasi atau tidak nyaman, hentikan latihan dan jika klien
terlihat kesulitan, relaksasi hanya pada sebagian tubuh. Lambatkan
kecepatan latihan dan berkosentrasi pada bagian tubuh yang tegang
6. Dokumentasikan : respon klien terhadap tehnik relaksasi dan
perubahan tingkat kenyamanan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TEHNIK MENGATASI NYERI
”PEMIJATAN (MASASE)”
PENGERTIAN
Pengurutan dan pemijatan yang menstimulasi sirkulasi darah serta
metabolisme dalam jaringan.
TUJUAN
1. Mengurangi ketegangan otot
2. Meningkatkan relaksasi fisik dan psikologis
3. Mengkaji kondisi kulit
4. Meningkatkan sir kulasi/peredaran darah pada area yang dimasase.
PERSIAPAN ALAT
Pelumas (minyak hangat/losion)
Handuk
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
2. Identifikasi klien
3. Beritahu klien tindakan yang akan dilakukan
4. Cuci tangan
5. Atur klien dalam posisi telungkup. Jika tidak biasa, dapat diatur dengan
posisi miring.
6. Letakkan sebuah bantal kecil dibawah perut klien untuk menjaga posisi
yang tepat.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
7. Tuangkan sedikit lotion ketangan (tangan perawat). Usapkan kedua
tangan sehingga losion akan rta pada permukaan tangan.
8. Lakukan masase pada punggung. Masase dilakukan dengan
menggunakan jari-jari dan telapak tangan, dan tekanan yang halus.
Gunakan losion sesuai kebutuhan.
9. Metode masase :
a. Selang seling tangan :
Masase punggung dengan tekanan pendek, cepat, bergantian
tangan.
b. Remasan
Usap otot bahu dengan setiap tangan anda yang dikerkan secara
bersama.
c. Gesekan
Masase punggung dengan ibu jari, dengan gerakan memutar
sepanjang tulang punggung dari sakrum kebahu.
d. Eflurasi
Masae punggung dengan kedua tangan, menggunakan tekanan
lebih halus dengan gerakan keatas untuk membantu aliran balik
vena.
e. Petriasi
Tekan punggung secara horizontal. Pindah tangan anda dengan
arah yang berlawanan dengan menggunakan gerakan meremas.
f. Tekanan Menyikat
Secara halus teka punggung denagn ujung-ujung jari. Untuk
mengakhiri masase.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TEHNIK MENGATASI NYERI
KOMPRES
KOMPRES PANAS KERING
PENGERTIAN
Memberikan rasa hangat pada klien dengan mengunakan cairan atau
alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang
memerlukannya.
TUJUAN
1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Mengurangi rasa sakit
3. Merangsang peristaltik usus
4. Memperlancar pengeluaran getah radang (eksudat)
5. Memberi rasa nyaman/hangat dan tenang
DILAKUKAN PADA :
1. Klien dengan perut kembung
2. Klien yang kedinginan, Mis : akibat narkose, iklim,dll.
3. Klien yang mengalami radang, mis : radang persendian
4. Kekejangan otot (spasmus)
5. Adanya abses (bengkak), hematom.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
METODE KOMPRES PANAS :
1. Kompres panas basah
2. Kompres panas kering:
a. Buli-buli panas (WWZ)
b. Bantal Listrik
c. Busur lampu/cahaya.
A. KOMPRES PANAS BASAH
Persiapan Alat :
1. Baki / nampan
2. Kom bertutup steril berisi cairan hangat sesuai kebutuhan (40-46 ˚ C).
3. Bak steril berisi pinset 2 buah, kasa beberapa potong dengan ukuran
yang sesuai.
4. Perban kasa atau kain segitiga.
5. Plester dan gunting plester
6. Pengalas
7. Sarung tangan bersih ditempatnya
8. Kapas dan wash bensin dalam botol kecil
9. Bengkok 2 (satu kosong, satu berisi lisol)
Prosedur Tindakan :
1. Berikan penjelasan kepada klien tentang perasat yang akan
dilakukan.
2. Bawa alat kedekat klien
3. Pasang sampiran, jika perlu
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
4. Bantu klien pada posisi yang nyaman dan tepat
5. Cuci tangan
6. Pasang pengalas dibawah area yang akan diberi kompres
7. Pakai sarung tangan
8. Buka balutan perban (jika diperban) dan buang bekas balutan
kedalam bengkok kosong.
9. Ambil beberapa potong kaka dengan pinset dari bak steril dan
masukkan kedalam kom berisi cairan hangat untuk mengompres.
10. Ambil pinset satu lagi untuk memegang dan memeras kasa kompres
hangat dan kom kompresan hangat agar kasa tidak terlalu basah.
11. Selanjutnya ambil kasa dengan cara direnggangkan/dibentangkan
dan letakkan diatas area yang membutuhkan kompres hangat.
12. Perhatikan respon klien, adakah rasa tidak nyaman dan dalam
beberapa detik setelah kasa hangat menempel dikulit, angkat tepi
kasa untuk mengkaji apakah terdapat kemerahan pada kulit yang
dikpmpres.
13. Jika klien menoleransi kompres hangt tersebut, tutup kasa kompres
hangat basah pada area yang memerlukan kompres, lalu lapisi
dengan kasa kering dan selanjutnya balut dengan perban ksa atau
kain segitiga serta fiksasi dengan plester atau ikat.
14. Lakukan prasat ini selama 15-30 menit atau sesuai program terapi
dan ganti balutan kompres hangat setiap 5 menit sekali.
15. Lepaskan sarung tangan dan masukkan kedalam tempatnya.
16. Atur posisi klien kembali nyaman.
17. Bereskan dan bersihkan alat-alat untuk disimpan kembali
18. Cuci Tangan
19. Dokumentasikan
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
B. KOMPRES PANAS KERING
Kompres Panas dengan Buli-buli Panas (WWZ)
Tujuan :
1. Mengurangi/membebaskan rasa nyeri, spasmus otot, peradangan
atau kongesti.
2. Memberikan rasa hangat.
Dilakukan pada :
1. KLien yang kedinginan
2. Atas saran dokter
3. Persiapan aether bed
Persiapan Alat :
1. Baki/zampan
2. Buli-buli panas dan sarungnya
3. Termos berisi air panas
4. Termometer air panas bila perlu
5. Lap verja
Prosedur Tindakan :
1. Berikan penjelasan lepada klien tentang perasat yang akan
diberikan.
2. Siapkan peralatan
3. Cuci tangan
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
4. Lakukan pemanasan pendahuluan pada buli-buli panas denagn cara
mengisi buli-buli dengan air panas, mengencangkan penutupnya,
kemuadian membalik posisi buli-buli berulang-ulang lalu kosongkan
isinya.
5. Siapkan dan ukur suhu air yang diinginkan (50º – 60º C)
6. Buli-buli dengan air panas sebanyak ½ bagian, lalu keluarkan
udaranya dengan cara :
7. Periksa buli-buli apakah bocor/tidak, lalu keringkan dengan lap kerja
dan masukkan dalam sarungnya.
8. Bawa buli-buli kedekat klien
9. Beritahu klien.
10. Siapkan/atur posisi klien
11. Letakkan/pasang buli-buli pada bagian/area yang memerlukannya.
12. Kaji secara teratur kondisi klien untuk mengetahui kelainan yang
timbul akibat pemberian kompres dengan buli-buli panas, misalnya
kemerahan, ketidaknyamanan/kebocoran.
13. Ganti buli-buli panas setelah 20 menit dipasang dengan air panas.
14. Bereskan dan kembalikan peralatan bila prasat sudah selesai
15. Cuci tangan
16. Dokumentasikan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Kompres Panas dengan Bantal Listrik
Dilakukan Pada :
1. Klien dengan sakit perut pada keadaan tertentu
2. Klien yang kedinginan
Persiapan Alat :
1. Bantal listrik dengan sarungnya.
2. Handuk
Prosedur Tindakan :
1. Berikan penjelasan lepada klien tentang prasat yang akan dilakukan.
2. Bawa alat-alat kedekat klien
3. Periksa tegangan listrik, sesuai voltase bantal listrik dengan stopkontak,
setelah itu masukkan bantal kedalam sarungnya.
4. Cuci tangan dan keringkan tangan.
5. Atur posisi klien
6. Letakkan handuk diatas bagian yang akan dipasang bantal listrik
7. Letakkan bantal listrik yang telah diberi sarung diatas handuk, lalu
nyalakan. Atur suhu jangan terlalu panas.
8. Awasi/tunggui klien selama pemakaian bantal listrik.
9. Angkat bantal listrik jika sudah selesai menggunakan.
10. Rapikan kembali klien.
11. Bereskan dan simpan kembali alat yang dipakai
12. Cuci tangan.
13. Dokumentasikan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
KOMPRES DINGIN
Terdiri Atas :
1. Kompres dingin basah
2. Kompres dingin kering
Pengertian
Memasang suatu zat dengan suhu rendah pada tubuh untuk tujuan
terapetik.
Tujuan
1. Menurunkan suhu tubuh
2. Mencegah peradangan meluas
3. Mengurangi kongesti
4. Mengurangi perdarahan lokal
5. Mengurangi rasa sakit lokal
6. Agar luka menjadi bersih.
Dilakukan pada :
1. Suhu tinggi
2. Radang.
3. Memar
4. Batuk/muntah darah
5. Pascatonsilektomi
6. Luka Tertutup/terbuka
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
A. Kompres Dingin Basah
Pengertian :
Pemberian kompres dingin basah steril dengan menggunakan larutan
obat antiseptik.
Persiapan Alat :
1. Baki berisi :
a. Mangkok bertutup steril
b. Cairan yang diperlukan (PK 1 : 4000/Rivanol 1 :1000 – 1:
3000/Betadin.
2. Bak steril berisi :
a. Pinset anatomis 2 buah
b. Beberapa potong kain kasa sesuai kebutuhan
c. Pembalut (jika perlu)
d. Perlak kecil dan alas
e. Sampiran (jika perlu)
Prosedur Tindakan :
1. Berikan penjelasan kepada klien mengenai tindakan yang akan
dilakukan
2. Bawa alat-alat kedekat klien
3. Pasang sampiran
4. Cuci tangan
5. Pasang alas dibawah bagian yang akan di kompres
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
6. Kocok obat/cairan kompres jika terdapat endepan.
7. Tuangkan cairan kedalam mangkok steril
8. Masukkan kasa kedalam cairan kompres
9. Peras kain kasa menggunakan 2 pinset
10. Bentangkan dan letakkan kasa diatas bagian yang akan dikompres,
lalu balut.
11. Tutup/pasang selimut jika perlu
12. Rapikan klien jika perasat sudah selesai.
13. Bereskan alat-alat dan simpan ketempat semula
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Kompres Dingin Basah dengan menggunakan air biasa/air es
Pengertian :
Memberikan dingin setempat dengan menggunakan lap/kain kasa yang
dicelupkan dalam air biasa /air es.
Tujuan :
1. Mengurangi rasa sakit setempat
2. Menurunkan suhu tubuh
3. Mengurangi perdarahan setempat
Tempat pengompresan :
1. Untuk menurunkan suhu tubuh : ketiak dan lipatan paha.
2. Untuk mengurangi perdarahan/rasa sakit : bergantung pada
tempatnya.
Persiapan Alat :
1. Baki
2. Baskom kecil berisi air es/air biasa
3. Pengalas (perlak kecil dan alas)
4. Beberapa buah waslap/kain kasa dengan usuran tertentu.
5. Selimut (jira perlu)
6. Sampiran
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Prosedur tindakan :
1. Berikan penjelasan lepada klien mengenai tindakan yang akan
dilakukan.
2. Bawa alat-alat kedekat klien.
3. Pasang sampiran, jika perlu
4. Cuci tangan
5. Rentangkan pengalas dibawah bagian yang akan dikompres.
6. Basahi waslap dengan airbiasa/es dan peras sampai lembab.
7. Letakkan waslap tersebut pada bagian tubuh yang akan dikompres.
8. Ganti waslap setiap kali waslap yang sudah terendam, ulangi terus
sampai suhu badan Turun
9. Rapihan klien jira sudah selesai.
10. Bereskan alat-alat dan simpan kembali
11. Cuci tangan
12. Dokumentasikan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
B. Kompres Dingin Kering
Pengertian :
Memasang eskap/eskrag pada tubuh untuk tujuan terapeutik dengan
menggunakan :
1. Kirbat es (eskap) : bentuk bundar/lonjong digunakan untuk bagian
kepala, dada, perut.
2. Eskrag : bentuk memanjang digunakan untuk bagian leher.
Tujuan :
1. Menurunkan suhu tubuh
2. Mengurangi nyeri/sakit setempat, Mis : radang usus buntu
3. Mengurangi perdarahan, misal : pascatonsilektomi, muntah/batuk
darah, perdarahan usus, perdarahan lambung, dan pascapartum.
Dilakukan pada :
1. Klien yang suhu tubuhnya tinggi
2. Klien dengan perdarahan Herat, misalnya epistaksis.
3. KLien yang kesakitan, misal : infiltrat apendikuler, sakit kepala Herat,
dll.
4. Klien pascabedah tonsil (tonsilektomi), dll.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Mengisi dan memberikan kirbat es/eskrag
Persiapan alat :
1. Baki
2. Eskrag berisi potongan-potongan kecil es dan satu sendok teh
garam (agar es tidak cepat mencair)
3. Air dalam baskom
4. Lap kerja
5. Perlak kecil dan alasnya.
Prosedur Pelaksanaan:
1. Berikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Bawa alat-alat kedekat klien
3. Cuci tangan.
4. Masukkan potongan es dalam baskom air agar pinggir es tidak
tajam.
5. Isi kirbat es/eskrag dengan potongan es sebanyak ½ bagian.
6. Keluarkan udara dari eskrap/eskrag dengan melipatkan bagia yang
kosong, lalu tutup rapat.
7. Periksa eskrap/eskarg apakah bocor atau tidak
8. Keringkan eskap/eskarg dengan lap dan masukkan kedalam sarung
eskrap/eskrag.
9. Buka area yang akan diberi kompres dan atur posisi klien sesuai
kebutuhan.
10. Pasang pengalas pada bagian tubuh yang akan diberi kompres.
11. Letakkan eskrap pada bagian yang memerlukan kompres. Untuk
leher: letakkan eskrag diatas leher dan ikatkan dibelakang leher.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
12. Kaji keadaan kulit setiap 20 menit terhadap nyeri, mati rasa, dan
suhu tubuh (jika perlu).
13. Angkat eskrap/eskarg jika sudah cukup/selesai.
14. Atur posisi klien kembalipada posisi yang nyaman.
15. Bereskan alat-alat dan simpan ketempat semula.
16. Cuci tangan.
17. Catat kegiatan yang telah dikerjakan perawat, antara lain:
Waktu dan jenis kompres
Tindakan yang diberikan dan hasilnya.
Waktu pengambilan kompres
Pendidikan kesehatan yang diberikan.
Informasi untuk klien/keluarga :
1. Jelaskan tindakkan dan tujuannya pada klien.
2. Anjurkan klien untuk memberi tahu perawat jika merasa nyeri atau
mati rasa.
3. Beritahukan klien bahwa pemasangan kompres hanya dilakukan
oleh perawat.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Pemberian Kirbat Es Gantung (Eskap Melayang)
Pengertian :
Memasang kirbat es secara tidak langsung pada tubuh klien yang
memerlukan.
Tujuan :
Mengurangi perdarahan, nyeri, dan pergerakan
Dilakukan Pada :
Klien dengan perdarahan usus (dalam rongga perut), sakit kepala
hebat.
Persiapan alat :
1. Baki
2. Kirbat es yang sudah diisi es dalam sarungnya.
3. Duk/kain atau handuk
4. Keranda/busur Selimut atau bisa diganti dengan tali
Prosedur Pelaksanaan :
1. Berikan penjelasan kepada klien tentang tindakan yang akan
dilakukan.
2. Bawa alat-alatkedekat klien
3. Cuci tangan
4. Pasang keranda selimutdiatas bagian tubuh yang akan diberi kirbat es.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
5. Pasang kain/duk/handuk pada keranda/busur selimut agak kendor
sehingga bagian tengah melengkung kedalamdan hampir menyentuh
perut atau kepala klien (bagian yang memerlukan kompres), selanjutnya
pasang peniti pada ujung-ujung kain/duk/handuk.
6. Letakkan kirbat es diatas es diatas duk/kain/handuk tepat diatas bagian
tubuh yang memerlukan kompres.
7. Tutupi klien dengan selimut.
8. Kembalikan alat-alat yang sudah tidak diperlukan.
9. Cuci tangan
10. Dokumentasikan.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TEHNIK MENGATASI NYERI
”RENDAM”
PENGERTIAN
Tindakan keperawatan denagn cara merendam dengan menggunakan
cairan hangat yang dapat dilakukan pada daerah tangan, kaki,
glutea,seluruh bagian tubuh yang mengalami gangguan integritas,
gangguan sirkulasi, ketegangan otot atau terdapat luka kotor.
TUJUAN
1. Mengendorkan otot,tendon dan ligamen
2. Menghilangkan nyeri dan peradangan
3. Mempercepat penyembuhan jaringan
4. Memperbaiki sirkulasi
5. Membersihkan luka kotor.
PERSIAPAN ALAT:
1. Alat/tempat perendam
2. Larutan PK untuk rendam duduk/mandi rendam
3. Handuk
4. Pinset dan gunting steril
5. Kain kasa steril
6. Kapas sublimat
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
PROSEDUR PELAKSANAAN
A. Rendam Tangan dan Kaki
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakuakn
2. Cuci tangan
3. Mesukkan larutan hangat (40,5º C – 43˚ C) ke dalam alat/tempat
perendam
4. Tuangkan obat yang diperlukan pada air rendaman.
5. Letakkan pengalas dibawah tempat rendaman.
6. Masukkan bagian yang akan direndam (tangan/kaki).
7. Tutup bagian atas rendaman dengan handuk supaya tidak cepat
menguap panasnya.
8. Lakukan perendaman selama 5 – 10 menit.
9. Setelah selesai, bersihkan daerah yang rendam. Bila ada jaringan
yang kotor,lakukan pembersihan dengan kapas sublimat dengan
menggunakan sublimat atau dengan menggunakan jaringan yang
mati.
10. Cuci tangan setelah melakukan prosedur
11. Catat perubahan yang terjadi ( hasil rendaman, kondisi pasien,
reaksi kulit, dan cairan yang digunakan/obat).
B. Rendam Glutea (Rendam Duduk)
Dikukan pada :
1. Daerah luka sekitar anus dan genetalia
2. Jahitan epistomi pasca persalinan yang meradang
3. Pasien pasca operasi hemoroidektomi.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Untuk rendam duduk, larutan yang diperlukan adalah PK dengan
perbandingan 1:4.000 atau sesuai program dokter.
Prosedur Tindakan :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Masukkan larutan PK 1 : 4.000 pada larutan hangat untuk
merendam dan tuangkan kedalam tempat rendaman.
4. Pasang sampiran bila pasien dirawat dibangsal umum
5. Lakukan perendaman selama 5 – 10 menit. Setelah selesai,
bersihkan daerah luka dengan kapas sublimat dengan
menggunakan pinset.
6. Tutup luka dan keringkan dengan kasa steril lalu pasang perban.
7. Cuci tangan setelah prosedur tindakan.
8. Catat keadaan dan reaksi kulit dan hasil rendaman
C. Rendam Seluruh bagian Tubuh
Dilakukan apabila:
Luka mencapai seluruh tubuh, seperti luka bakar.
larutan yang diperlukan adalah PK dengan perbandingan 1:4.000 atau
sesuai program dokter.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
Prosedur Tindakan :
1. Cuci tangan
2. Masukkan larutan PK 1 : 4000 pada air ditempat rendaman dan
diaduk.
3. Masukkan bagian tubuh kedalamtempat rendaman selama 5 – 10
menit dan bersihkan daerah luka dengan kain kasa.
4. Setelah selesai, bersihkan luka dengan kain kasa steril dan
keringkan. Lalu beri obat sesuai program dokter.
5. Tutup luka dengan kain kasa.
6. Cuci tangan 7. Catat hasil rendaman dan keadaan luka.
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TUGAS
1. Dibawah ini merupakan klasifikasi nyeri berdasarkan tempatnya
yaitu…..
1. Incidental pain
2. Deep pain
3. Paroxymal pain
4. Central pain
2. Sedangkan klasifikasi nyeri berdasarkan sifatnya yaitu…..
1. Deep pain
2. Central pain
3. Refered pain
4. Steady pain
3. Nyeri yang disebabkan karena penyakit organ/ struktur dalam
tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang
berbeda, bukan darah asalnya termasuk nyeri….
a. Pheriperal
b. Refered
c. Deep
d. Central
e. Steady
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
4. Nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang
lama termasuk nyeri…..
a. Steady pain
b. Incidental pain
c. Paroxymal pain
d. Pheriperal pain
e. Central pain
5. Komponen neurofisiologis dan pengalaman nyeri yang
menyebabkan stimulus nyeri antara lain…..
1. Kulit
2. Otot
3. Tulang
4. Membran mukosa
6. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain…..
1. Fisiologis
2. Psikologis
3. Respon fisiologis
4. Respon tingkah laku
7. Faktor-faktor yang menyebabkan nyeri antara lain……
1. Mekanik
2. Spasme
3. Termal
4. Kimia
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
8. Pengkajian nyeri meliputi…….
1. Lokasi
2. Intensitas
3. Waktu dan durasi
4. Kualitas
9. Masalah yang sering ditemui pada klien dengan nyeri meliputi…..
1. Pusing
2. Low back pain
3. Nyeri dada
4. Nyeri kaki
10. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan nyeri….
1. Defisit perawatan diri
2. Perubahan kenyamanan/ gangguan rasa nyeri
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Peningkatan persepsi nyeri
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
KRITERIA KEBERHASILAN
Kunci Jawaban : 1. A 2. B 3. D 4. A 5. E 6. D 7. E 8. D 9.D 10. B
Tingkat penguasaan = Jumlah Jawaban yang Benar
100%Jumlah Soal
Arti tingkat penguasaan: 90 - 100% = baik sekali
80 - 89% = baik
70 - 79% = cukup
< 70% = kurang
NILAI
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
TOPIK DISKUSI
Diskusikan dengan kelompok Anda hal-hal berikut:
Coba lakukan asuhan keperawatan nyeri pada teman di sebelah mu
dengan rangsangan nyeri yang berbeda lalu :
a. Bandingkan hasil data yang didapat
b. Masalah keperawatan yang ditemukan
c. Tentukan intervensi keperawatannya
d. Tindakan yang akan di berikan
e. Evaluasi tindakannya
”Selamat Berdiskusi”
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
laporan hasil 1. Tuliskan hasil asuhan keperawatan nyeri sesuai dengan yang saudara
lakukan
2. Lakukan kembali asuhan keperawatan nyeri pada teman yang lain
kemudian bandingkan apakah hasilnya sama dengan pemeriksaan
yang dilakukan pada teman sebelumnya
REFLEKSI DIRI
1. Kendala apa saja yang ditemukan. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
2. Bagian yang paling berkesan selama melakukan kegiatan. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
3. Apa yang dapat Anda kembangkan setelah menyelesaiakan job sheet
ini. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
J o b S h e e t
MODUL PRAKTIKUM
A k a d e m i K e p e r a w a t a n H a r u m J a k a r t a
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
220
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Aziz.2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. ECG:Jakarta
Iqbal Mubarak, Wahit. 2007. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:EGC
Kusyati,eni.2006, Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta : EGC
Perry,potter.2005. Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC
Perry,Peterson,Potter. 2005. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Eds 5 jakarta : EGC
Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533.
Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC hal : 87
Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan.
Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80
Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136.
Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63
Tarwoto.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses keperawatan. Jakarta:Salemba Medika.