module 3 – 3ème année 2013-2014 l’état de stress post ... · module 3 – 3ème année...
TRANSCRIPT
1
CUGNET-RICHARD Véronique
68 Quai Louis Blériot, 75016 Paris
Module 3 – 3ème année
2013-2014
L’état de stress post-traumatique
2
SOMMAIRE
1. PRESENTATION DU CAS CLINIQUE ......................................................................................................... 4!1.1. Motif de consultatioN ................................................................................................................................ 4!1.2. Anamnèse .................................................................................................................................................... 4!
1.2.1. Histoire de vie, histoire de la famille .................................................................................................. 4!1.2.1. Présentation .......................................................................................................................................... 5!
2. DIAGNOSTIC .................................................................................................................................................... 8!2.1. Recueil des signes, symptômes, syndromes ............................................................................................... 8!2.2. Diagnostic à l’aide du DSM –IV ................................................................................................................ 8!
2.2.1. Diagnostic différentiel ......................................................................................................................... 8!2.2.2. Diagnostic positif .................................................................................................................................. 9!
2.3. ÉCHELLES diagnostiques ....................................................................................................................... 11!
3. CADRE THEORIQUE .................................................................................................................................... 12!3.1 Théorie ........................................................................................................................................................ 12!3.2. Connaissance de la prise en charge ......................................................................................................... 14!3.3. Centrer sur le trouble ............................................................................................................................... 15!
3.3.1. Données épidémiologiques ................................................................................................................ 15!3.3.2. Prédicteurs de développement d’un ESPT ...................................................................................... 15!
3.4. Lignes de base ........................................................................................................................................... 17!
4. ANALYSE FONCTIONNELLE & ANALYSE DE LA DEMANDE ......................................................... 17!4.1. Analyse fonctionnelle ................................................................................................................................ 17!4.2. Analyse de la demande ............................................................................................................................. 20!
5. ProjectionS therapeutiqueS et precautions .................................................................................................... 21!5.1. Projections thérapeutiques .................................................................................................................. 21!5.2. Précautions ............................................................................................................................................ 25!
6. PRESENTATION DE 2 SEANCES PERTINENTES .................................................................................. 25!6.1. Explication de la méthode de l’exposition aux souvenirs de au patient .......................................... 25!6. 2. Application de la méthode - Une séance d’exposition au souvenir ................................................ 27!
7. ! CONCLUSION : ANALYSE DE L’ÉCHEC ET DE LA RÉUSSITE .................................................... 29!
Bibliographie ......................................................................................................................................................... 31!
ANNEXES ............................................................................................................................................................. 33!
3
Cadre de travail
M. H. a été reçue au SAJIR, Bureau d’aide aux victimes du Val de Marne qui est situé au sein
du Tribunal de Grande Instance de Créteil.
M.H. a été victime de violences volontaires dans la rue, près de chez lui.
Le SAJIR accueille des victimes d’infractions pénales qui ont porté plainte ou sont
susceptibles de le faire.
Ces victimes ont vécu un évènement potentiellement traumatisant et peuvent présenter un état
de stress aigu ou un état de stress post-traumatique.
Elles disposent d’une aide juridique et/ou psychologique à titre gratuit.
En tant que psychologue, nous avons un rôle de soutien et d’orientation, nous pouvons,
lorsqu’il s’agit d’un trauma simple et non complexe, accompagner les victimes en
psychothérapie tout au long de la procédure.
4
1. PRESENTATION DU CAS CLINIQUE
1.1. MOTIF DE CONSULTATION
M. H vient nous voir suite à une altercation avec un automobiliste. Celle-ci a lieu, il y a 5
semaines. Au cours de cette altercation où il a été menacé de mort avec une arme et a cru
quelques secondes perdre la vie, il a été à la fois victime mais également auteur car il a
répondu. De ce fait il a été interpellé par la police et a vécu un deuxième traumatisme au
moment de l’interpellation “très miusclée” et de la garde-à-vue.
Il se présente au rendez-vous avec des idées suicidaires, sans aucun désir, « la peur au
ventre », son monde s’est écroulé.
1.2. ANAMNÈSE
1.2.1. Histoire de vie, histoire de la famille
M. H est directeur des systèmes d’information dans un laboratoire pharmaceutique (10 000
salariés), il dirige 60 personnes et voyage dans le monde entier, dans toutes les filiales du
groupe.
Il a 54 ans, est marié depuis 32 ans, il a 2 enfants.
M. H. est issue d’une famille de 3 enfants. Il décrit une enfance heureuse et très entourée, son
père était ingénieur, sa mère, assistante sociale. Ses grands-parents ont été très présents et il
cite son grand-père paternel comme une figure tutélaire qui a beaucoup compté dans sa vie.
Celui-ci travaillait comme policier et a été commissaire en fin de carrière.
Il a toujours été bon élève et a fait de brillantes études. Il a trouvé facilement un emploi dans
un gros groupe pharmaceutique français, et travaille pour ce celui-ci depuis 25 ans. Peu à peu
il y a occupé des fonctions à hautes responsabilités.
Il s’est marié à l’âge de 22 ans et se dit encore très « amoureux de sa femme » avec qui il
5
partage tout. Ils ont une fille de 25 ans, étudiante et un fils de 29 ans, policier.
Que ce soit dans son environnement familial, amical ou professionnelle M. H. ne rapporte
aucun évènement traumatique. Il a toujours été très impliqué dans de nombreuses associations
dans sa ville.
Toutefois, il est important de mentionner que cette agression a eu lieu après deux autres
altercations avec des automobilistes même si, d’après M.H., ces événements n’auraient pas
été traumatisants. Une première altercation a eu lieu, deux ans auparavant. Une autre a eu lieu,
3 mois avant les faits. Une voiture mal garée dans une rue étroite empêchait toute circulation
M.H. avait demandé à l’automobiliste de mieux se garer et celui tout de suite s’était fâché
violemment et l’avait menacé avec poing américain. M. H. avait eu à lépoque assez peur et
pense aujourd’hui que cela n’avait pas été plus loin car il y avait des passants. Dans les deux
situations, la police était intervenue, mais n’étant pas là au moment des faits, n’avait pas pris
position. M. H. a gardé un sentiment d’impunité totale. Il dit que de ce fait, après cette
deuxième altercation, il avait mis dans son vide-poche un pistolet d’enfant avec lequel on tire
les petites billes jaunes pour impressionner si jamis cela se reproduisait.
1.2.1. Présentation
Il se présente à notre bureau en costume cravate, très soigné. Après notre rendez vous matinal,
il part travailler. À première vue, il donne le change, mais dès qu’il commence à parler, il
s’effondre en larmes, a du mal à s’exprimer, son discours est entrecoupé d’une très forte
émotion.
1.2.3. Histoire du trouble, aspects anciens, aspects récents
M. H se rendait en voiture sur son lieu de travail assez heureux car le soir même il fêtait son
anniversaire de mariage. En descendant une avenue étroite et à sens unique à côté de chez lui,
il observe qu’un utilitaire blanc et arrêté et bloque le passage. Un homme descend de cette
voiture, se dirige vers la porte arrière sans un regard vers M. H semblant l’ignorer
complètement, un autre homme avec lui porte des cartons.
M. H constate qu’il y a une large place sur le côté de la rue et que cette personne aurait pu se
garer sans gêner la circulation. M. H. baisse sa vitre et demande à ce Monsieur de déporter
son véhicule sur la place libre. L’homme le regarde a peine et lui dit de contourner son
6
véhicule en passant sur le côté. M. H. trouve cette manœuvre dangereuse car une fois dépassé
le véhicule blanc, il va se retrouver dans l’angle mort du carrefour et n’a aucune visibilité.
L’homme ne le regarde plus et continue ses activités. M. H. klaxonne 2 fois sans aucune
réaction, puis, un second homme arrive devant le véhicule de M. H. Il rapporte : «Son visage
est fermé, il me regarde fixement, dans sa main droite il tient une hache, ma première idée est
qu’il va frapper le capot de ma voiture, mes yeux ne voient que cette hache et le regard sans
expression de cet homme fixé sur moi, maintenant c’est sûr, il va lancer sa hache sur moi».
L’autre homme, visiblement inquiet, dit à celui qui brandit la hache « Olive arrête ! » . L’autre
ne bouge pas et brandit toujours son arme en direction de M. H et le regarde fixement. Une
peur panique envahi M. H. Sa vitre côté conducteur est baissée, il se dit qu’il ne pourra rien
faire si l’individu décide de se porter à sa hauteur et de le frapper avec sa hache alors qu’il est
dans l’habitacle de son véhicule. M. H s’imagine recevoir des coups de hache tout en étant
coincé dans sa voiture, il hésite à sortir. Il dit qu’à ce moment-là son angoisse est à son
paroxysme. Il réfléchit à toute allure sans trouver de solution et revoit les images de ses deux
précédentes agressions, celles-ci se mélangent avec la réalité de ce qu’il vit à l’instant ce qui
augmente encore son stress et diminue son jugement.
Il a peur d’être frappé avec la hache, il pense à sa femme et à ses enfants ; c’est alors dit-il que
la solution lui apparaît comme une évidence, « le pistolet factice ».
Il sort alors de son véhicule en brandissant le pistolet vers l’homme, l’effet est immédiat :
L’homme à la hache disparaît et l’autre semble tétanisé. M. H. se dit que le danger est écarté
mais, en même temps, il prend conscience qu’il vient de faire une chose très grave, il n’a
qu’une envie c’est de fuir. Il remonte dans son véhicule et contourne l’utilitaire sans faire
attention aux dangers du carrefour et perd alors le fil des évènements. Il se voit roulant dans
les rues de sa ville sans savoir où il est précisément et être dans un trou noir où les notions de
temps et d’espace disparaissent. Au bout d’un certain moment il s’arrête sur le bas-côté pour
reprendre ses esprits. Sa peur est intense, il se dit qu’il faut qu’il reprenne le cours de sa vie
normale comme s’il ne s’était rien passé, il jette l’arme dans une poubelle et part à son bureau
travailler, « comme un automate ».
Environ 2 heures après son arrivée, il entend des chuchotements dans le couloir de son
bureau, il lève la tête et voit 4 policiers qui font irruption et le plaquent au sol. Ils le
menottent et fouillent son bureau. Menotté, ils le conduisent chez lui devant sa fille et fouille
7
sa maison à la recherche de l’arme, (au début de son audition, il niera avoir menacé l’autre
automobiliste avec une arme) Il sera emmené ensuite au commissariat où il fera une garde-à-
vue 28 heures, puis conduit au dépôt du TGI de Créteil pour une comparution immédiate, où
il sera jugé 16 heures plus tard. Il sera condamné à quatre mois de prison avec sursis.
Il a fait appel de cette décision plaidant la légitime défense.
M.H. a vécu sur 54 heures plusieurs situations traumatisantes : La menace de la hache, mais
aussi, l’arrivée des policiers dans son bureau qui lui ont bondi dessus et jetté à terre, (le
moindre pas devant son bureau où des chuchotements le replongent dans l’effroi), le départ de
son bureau, devant ses collègues les menottes aux mains, la fouille de sa maison toujours
menotté devant sa fille. Enfin, la garde-à-vue qui a été aussi une épreuve, en particulier le
moment où on lui a annoncé qu’il allait être transféré au dépôt. Il est à noter qu’il ne se
souvient plus de ce qui s’est passé entre cette annonce et l’arrivée au Tribunal, on observe là
un nouvel épisode dissociatif. Un sentiment de culpabilité, de honte l’habite et il croit ne
jamais pouvoir s’en relever.
Les événements sont revécus en boucle sous forme de flash-back « la hache », « le regard de
l’individu », « l’intrusion des policiers ». Lorsqu’il réussit à s’endormir, il se réveille la nuit,
en sursaut avec ces images devant les yeux.
Il fait de grands détours pour éviter de se retrouver dans la rue de l’agression, (où vivent les
personnes avec qui il a eu cette altércation) qui est à côté de chez lui, il évite de parler de
l’évènement pour ne pas souffrir et faire souffrir sa famille. Il ne peut reprendre sa voiture
pour aller travailler qu’accompagné de sa femme.
Il pleure et se voit sans avenir. Il continue à travailler, mais, avec difficulté, il a de gros
problèmes de concentration.
Il éprouve de la honte vis-à-vis de sa famille et de ses collègues. Il a le sentiment d’avoir
blessé sa famille et d’avoir échoué dans sa mission de les protéger ce qui est insupportable
pour lui. Il me dit avec difficulté que par moments, la seule issue lui paraît être le suicide.
Ces événements se sont déroulés un peu plus quatre semaines avant notre première rencontre
et il ne voit aucune amélioration de son état psychologique.
8
2. DIAGNOSTIC
2.1. RECUEIL DES SIGNES, SYMPTÔMES, SYNDROMES
M. H nous rapporte dans la narration de son histoire plusieurs signes cliniques :
- Il a vécu avec effroi un événement où il a peur pour son intégrité physique.
- Cet événement est remémoré sous forme de flash-back ou de cauchemars provoquant une
détresse extrême.
- Les lieux de l’événement ou tout ce qui y fait penser sont évités.
- Des troubles neurovégétatifs : sommeil, concentration... altérés sont signalés.
Ces symptômes sont présents depuis plus d’un mois.
- Un sentiment d’irréalité, de détachement après l’altercation a été rapporté.
- Une tristesse et une diminution marquées de l’intérêt ou du plaisir sont présents et ce depuis
plus de deux semaines.
2.2. DIAGNOSTIC À L’AIDE DU DSM –IV
D’après A. Sabouraud-Seguin, (2008), il est très important d’établir un diagnostic différentiel,
le patient souffre-t-il d’un ESPT total ou partiel ? Souffre-t-il aussi de troubles dépressifs
majeurs, observe-t-on l’apparition d’une phobie de tout ce qui est en lien avec le lieu de
l’agression ? Souffre-t’il d’une dissociation observable ? Y a-t-il une dépendance à l’alcool ou
à d’autres substances ? Il est important d’être très précis car certains troubles devront
certainement être pris en charge avant d’autre. Si un patient est déprimé au point de perturber
son fonctionnement général ou s’il a des idées suicidaires très présentes et un projet plus ou
moins organisé, il est essentiel avant tout de prendre en charge la dépression. Une exposition
prolongée ne peut être faite qu’avec un patient suffisamment solide.
2.2.1. Diagnostic différentiel
Le diagnostic de schizophrénie et autres troubles psychotiques a été éliminé car la
définition du DSM-IV exige la présence de deux symptômes sur une liste de 5 pendant un
9
mois qui ne sont pas rapportés : Hallucination, idées délirantes, pensée désorganisée,
comportement désorganisé catatonique, symptômes négatifs.
Le diagnostic de troubles anxieux
Il ne souffre pas de TOC. Ses pensées sont très marquées par l’événement traumatique, mais
elles ne sont pas obsédantes et ne génèrent pas de compulsion mentale ou comportementale.
Le diagnostic de phobie sociale ne peut pas non plus être posé même si M.H. a réduit son
champ d’action, il a toujours de nombreux amis et sa famille qui le soutiennent moralement.
Le diagnostic de trouble panique ne peut pas être retenu, même si les sensations corporelles
éprouvées au moment des flash-back (palpitations cardiaques, gorge qui se serre,
transpirations…) sont très proches de l’attaque de panique, elles restent limitées. Il se force
à chasser les idées intrusives et il évite de retourner dans la rue de l’agression. Il ne vit pas
avec la peur de faire une attaque de panique et d’en mourir. On ne peut pas faire pour le
moment le diagnostic de trouble panique.
À la question sur la consommation de substances pouvant altérer l’humeur (café, tabac,
drogues, alcool), M. H. nous dit qu’il n’en consomme pas.
Son médecin généraliste vient de lui prescrire un antidépresseur depuis 3, 4 jours
(EFFEXOR).
2.2.2. Diagnostic positif
Le diagnostic de troubles anxieux
L’état de stress post-traumatique - ESPT
Pour signer la présence d’un état de stress post-traumatique, le DSM-IV exige la présence de
plusieurs signes cliniques que nous avons pu observer :
a/ M. H. a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants
étaient présents : - le sujet a vécu un événement où son intégrité physique a pu être menacée.
- La réaction du sujet s’est traduite par une peur intense.
10
b/ L’événement traumatique est constamment revécu avec souffrance
c/ On observe un évitement persistant des stimuli associés au traumatisme
d/ La présence de symptômes traduisant une activation neurovégétative est rapportée.
f/ la perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative.
La durée des symptômes est de plus de 1 mois.
Le patient souffre d’un état de stress post-traumatique associé à un trouble de l’humeur : Un
épisode dépressif majeur.
D’après le DSM-IV, les signes d’un épisode dépressif majeur doivent avoir été présents
pendant une durée de 2 semaines. On observe chez le patient une humeur dépressive constante
et une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir.
Le diagnostic de dissociation et autres réactions péries traumatiques. Ce diagnostic est
regroupé dans la quatrième version du DSM IV (APA 1994) sous le diagnostic d’état de
stress aigu (ESA) qui peut être posé dans le mois suivant l’exposition traumatisante. Dans
l’état de stress aigu, on observe des symptômes de déréalisation et de dépersonnalisation et
70% des sujets qui en souffrent, présentent par la suite les critères d’ESPT (Bone et al. 2003).
M. H. nous a rapporté deux épisodes de dissociation peri-traumatique. Au moment où il est
remonté dans sa voiture pour se rendre à son bureau, il ne sait pas quel chemin il a pris, ni
combien de temps cela a duré, un temps dont il ne garde plus aucun souvenir comme s’il avait
agi « sur pilote automatique". Le moment où on lui a annoncé qu’il allait être transféré au
dépôt pour une comparution immédiate alors qu’il croyait qu’il allait rentrer chez lui a donné
lieu également à une épisode dissociatif.
Au niveau de l’axe II du DSM-IV nous n’observons pas de trouble de la personnalité, au
niveau de l’axe III, il n’y a pas de diagnostic et au niveau de l’axe IV, aucun problème
psychosocial ou environnemental majeur n’est observé.
11
2.3. ÉCHELLES DIAGNOSTIQUES
Plusieurs échelles diagnostiques, vont être proposées au patient pour permettre de valider le
diagnostic d’ESPT et l’impact de la dissociation péri traumatique. Toutes ces échelles ont été
choisies tant pour leur qualité métrologique (validité, fidélité, sensibilité) que parce qu’elles
répondent à l’objectif attendu. (Disponibles en annexe).
La PCLS mini : Version stress de l’échelle post-traumatique de Weathers F. W. et al
(1993), traduction française : Cottraux J.
L’objectif du questionnaire est d’évaluer les symptômes de l’état de stress post-traumatique
selon les critères diagnostique du DSM-IV. 17 items sont à coter de 1 à 4. Il mesure le niveau
de perturbation dans le mois précédent, le seuil US est de « 44 ». Revalidé en français, le
seuil est le même. Le score de M. H. est de 60.
L’échelle d’Horowitz (1979) révisée (1997) d’impact de l’événement, traduction : Brunet
A. (1998)
Cette échelle révisée se focalise sur trois dimensions de l’état de stress post-traumatique : la
dimension répétition, la dimension évitement et l’hyperactivité neurovégétative. Cette version
comprend 22 items. Selon P. Brillon (2007) qui rapporte les données de Brunet et al. : De 0 à
39 : symptômes légers : de 40 à 55 symptômes modérés ; de 56 et plus : symptômes sévères.
Les symptômes d’intrusion I : 31
Les symptômes d’évitement E : 29
L’hyperactivité neurovégétative HNV : 19
Le score total au début de la prise en charge de M. H. est égal à 79
Les scores obtenus en I et E mettent en évidence d’importants symptômes d’intrusion et
d’évitement qui vont orienter la prise en charge. Cette échelle est intéressante car elle peut
être utilisée au décours de la prise en charge afin de vérifier l’efficacité des traitements.
Questionnaire d’expériences dissociatives peri-traumatiques de Marmar C.R., Weiss D.,
Metzler T. (1997), traduction Brunet A et al (2003)
C’est une mesure rétrospective de la perception de la dissociation durant et immédiatement
12
après l’évènement menaçant. L’objectif est d’évaluer l’intensité de l’état dissociatif au cours
d’un évènement traumatique et de faire un pronostic. Comme dit plus haut, l’expérience
dissociative semble jouer un rôle important dans l’évolution de l’ESPT. 10 items sont à coter
de 1 à 5. Les qualités psychométriques de ce questionnaire ne sont pas encore complètement
établies. Le score est ici de 32.
Échelle de dépression de Montgomery et Asberg (1979). Elle comporte 10 items et a été
conçue pour étudier les modifications de l’humeur sous l’effet des thérapeutiques. La note
seuil de dépression est de 15. Le score du patient est de 29, il faut être attentif à cette
dépression qui se met en place consécutivement au PTSD et orienter la thérapie en fonction
des résultats. (Cf. annexes 1).
3. CADRE THEORIQUE
3.1 THÉORIE
L’approche cognitivo-comportementale de l’ESPT fait intervenir les notions de
conditionnement de maintien et de processus interne de la mémoire.
Il existe divers modèles théoriques et explicatifs de l’ESPT cités dans (Saboureau-Seguin in
Lopez et coll., 1998). Les uns s’inspirent de modèles comportementaux (modèle de Mowrer,
1960) les autres de modèles cognitifs (Horowitz, 1986, Jones Barlow, 1992).
Basé sur les théories du conditionnement classique Pavlovien et celles du conditionnement
opérant skinnérien, le modèle de Mowrer montre que le traumatisme est une situation extrême
(stimulus) qui provoque une réponse spécifique de type psychologique, cognitivo-
comportementale et émotionnelle.
Les stimuli internes et externes associés au traumatisme vont provoquer la même réponse
émotionnelle que l’évènement initial (stimulus-réponse) puis développer et maintenir l’état de
stress post-traumatique.
13
Le modèle comportemental permet d’expliquer à la fois le phénomène de reviviscence et celui
d’évitement.
Le modèle cognitif incorpore les éléments du modèle comportemental : lorsqu’une personne
expérimente un évènement traumatique, une structure de peur s’établit dans la mémoire en 3
points :
- Stimuli (vue, bruits, odeurs, ou toutes autres perceptions associées à l’évènement),
- Réponses physiques et émotionnelles au trauma,
- Significations associées au stimulus et sa réponse.
Pour Horowitz, 1986, les symptômes de l’ESPT représentent la réponse à l’excès
d’information reçue pendant l’expérience traumatique et sont maintenus par la difficulté ou
l’échec dans la capacité à intégrer ces nouvelles données au sein des schémas cognitifs
antérieurs.
Les représentations de l’événement traumatique reviendraient de façon itérative comme partie
du processus de leur intégration et correspondraient aux pensées intrusives, cauchemars,
reviviscence du traumatisme.
Le modèle de Jones et Barlow, 1992, propose un modèle bio-comportemental et intégratif
centré sur la réponse du stress qui comprend 4 niveaux :
- La vulnérabilité biologique,
- Les événements de vie
- Les réactions de stress « vraie alarme » capable par la suite de déclencher des fausses
alarmes (immédiates ou différées par des stimuli internes et/ou externes)
- La vulnérabilité psychologique – l’alarme apprise – le sentiment de non-prévisibilité et de
non contrôle aboutissant à un état de résignation (impuissance apprise).
La conjugaison des différents facteurs entraîne une appréhension anxieuse chronique, facteur
de développement et de maintien de l’ESPT.
Un modèle neurobiologique de l’ESPT est également proposé (Lopez G, 2008 in Kedia M.,
14
Sabouraud-Seguin A. in PSYCHO-TRAUMATOLOGIE). La peur conditionnée est
actuellement le modèle neurobiologique le plus étudié en psychotraumatlogie. L’amygdale y
est impliquée pour la mémoire affective et les réponses émotionnelles : l’hippocampe pour
l’extinction des réponses conditionnées.
3.2. CONNAISSANCE DE LA PRISE EN CHARGE
Plusieurs types de prises en charge peuvent êtres proposés aux patients souffrant d’un ESPT
(Kedia. M, Sabouraud- Seguin, 2008)
La respiration contrôlée bien maîtrisée, va être très utile. Elle permet à tout moment d’être
utilisée dès qu’une crise d’angoisse apparaît face à des reviviscences et surtout lors du travail
d’exposition.
La relaxation : La respiration abdominale ou une technique de relaxation musculaire
profonde comme la relaxation musculaire progressive de Jacobson, sont conseillées pour
réduire les symptômes d’anxiété.
La thérapie cognitive : Les pensées automatiques négatives sont identifiées, remises en
question et remplacées par des pensées alternatives.
La thérapie d’exposition. Le patient est aidé par le thérapeute à affronter les situations qu’il
veut éviter en raison de l’angoisse intense qu’elles déclenchent en lui. Au moyen de
l’exposition en imagination (ou visualisation), le patient évoque à plusieurs reprises les
souvenirs douloureux de l’événement, des personnes ou des objets associés au traumatisme et
peu à peu arrive à faire diminuer l’intensité de l’émotion qui y est liée. Dans l’exposition in
vivo, le patient retourne sur le lieu de l’événement, plusieurs fois, de manière à ce que
l’exposition répétée aide à faire baisser l’anxiété et comprendre que la situation n’est plus
dangereuse.
Les médicaments : Les antidépresseurs ISRS (paroxetine, sertraline…) soulagent les
symptômes du SPT. Un traitement médicamenteux d’un an ou deux peut être utile, en
particulier lorsque les symptômes sont sévères et durables, les benzodiazépines (alprazolam,
lorazepram…) peuvent être utilisées également sur une courte période pour baisser les
symptômes de l’anxiété.
15
3.3. CENTRER SUR LE TROUBLE
L’entretien et les échelles diagnostiques nous permettent de dire que M.H. souffre d’un ESPT
total et présente en comorbidité une dépression. Il a fait deux épisodes de dissociation péri-
traumatique qui laissent présager de l’impact de l’ESPT. Le score (27) obtenu à l’échelle de
dépression nous impose d’être très vigilant en particulier en ce qui concerne l’exposition in
imagine et in vivo qui ne peut se faire que si ce score a significtivement baissé.
3.3.1. Données épidémiologiques
Selon A. Jolly (2003) : « Les études épidémiologiques menées principalement aux USA sur la
population générale obtiennent des résultats très disparates. Selon ces études, les écarts vont
de 18,6 % (Cuffe, 1998) a 84,3% (Vrana et Al, 1997) de sujets ayant fait l’expérience d’au
moins un évènement traumatique dans leur vie et cet évènement entrainerait la prévalence
d’un PTSD chez 5% des hommes et 10 a 12% des femmes ». Les études (Resnick et al. 1993),
ont montré que les victimes d’actes criminels sont plus nombreuses à présenter un état de
PTSD que les victimes d’actes non-criminels 28,5% vs 9,4%. Les femmes étant plus
nombreuses à être victime de viol ou de violences conjugales, cela pourrait expliquer la
différence homme femme.
3.3.2. Prédicteurs de développement d’un ESPT
Facteurs génétiques et biologiques
Certains facteurs de vulnérabilité sont antérieurs à l’exposition traumatique. Le genre par
exemple est un de ces facteurs, la prévalence d’un ESPT sur la vie est deux fois plus
importante chez les femmes que chez les hommes, (Breslau, 2002)
Un autre facteur aggravant est constitué par les antécédents personnels de troubles
psychiatriques (Breslau 2002). Les troubles antérieurs du comportement ou de la personnalité
fragilisent le sujet exposé à une situation de stress extrême.
Les antécédents familiaux de troubles mentaux sont des facteurs de risque, les séparations
précoces ou les comportements parentaux destructeurs sont aussi des facteurs de risque (Foy,
Resnick et al, 1987).
16
M. H ne nous a rapporté aucun antécédent de troubles familiaux, il se décrit lui-même comme
quelqu’un d’assez anxieux mais en le questionnant un peu plus profondément, cela n’a pas eu
d’incidence dans sa vie quotidienne, aucun trouble du sommeil, aucun comportement de
réassurance ne sont rapportés avant l’événement.
Il faut tout de même garder en mémoire que M.H. a été victime 2 fois d’altercations violentes
peu de temps avant les faits et leur souvenir a eu un impact important dans l’ESPT présenté
par celui-ci. (Il dira d’ailleurs qu’il s’était efforcé à l’époque à ne pas y penser).
L’évènement traumatique
La nature de l’évènement traumatique peut être un facteur déterminant ainsi 50% des victimes
de viol, développent un ESPT contre 5% de victimes de catastrophes naturelles (Birmes et
Klein in Jehel et Lopez, 2002). Cependant ces données seraient à nuancer pour certains
auteurs (Edwin et al, 2000), ce n’est pas la seule gravité objective qui prédit le risque c’est
plutôt la menace telle qu’elle a été perçue par le sujet.
Les phénomènes péri-traumatiques
Le principe même de la réaction péri-traumatique est la dissociation, lors de la dissociation
périe traumatique, la perception du temps, de l’espace, de soi est altérée, le sentiment
d’irréalité qui en découle conduit de nombreuses victimes à se sentir « comme spectatrice »
de l’évènement traumatique.
« Or Shalev, Peri et leurs collègues (1996) observent que la dissociation péri-traumatique
explique 30% de la variance des symptômes traumatiques existant six mois après
l’évènement. Cela fait de la dissociation péri-traumatique le facteur prédictif le plus
important, devant le genre, l’âge ou la sévérité du trauma.
De multiples études (Birmes et al 2003) considèrent que la dissociation est un concept de
premier ordre : incapable d’intégrer émotionnellement l’expérience traumatique, le sujet va
revivre les émotions, les souvenirs ou les pensées qui y sont associés de façon incontrôlable et
envahissante, ces intrusions sont l’essence même de l’ESPT ». (Kedia. M,.Sabouraud-Segin.
A. et al – 2008).
17
3.4. LIGNES DE BASE
Afin d’évaluer l’évolution de la thérapie et de son incidence sur les troubles présentés par le
patient, il est important de mesurer en début de thérapie des indices objectifs du trouble.
Un premier relevé de ce type est proposé pour mesurer la fréquence d’apparition des flash-
back et l’intensité de l’émotion et ce, sur une durée d’une semaine. On peut demander de faire
également ce relevé en ce qui concerne les cauchemars.
Jour / heure Situation-apparition flash-back Émotion – Intensité de 1 à 10
Une auto observation est demandée sous la forme de relevés des reviviscences anxieuses avec
les stimuli (visuel, sonore, olfactif…) qui les génèrent afin de pouvoir y exposer le patient
(échelle de la peur) et mesurer si au cours de la thérapie, l’émotion générée par les stimuli a
diminué.
L’échelle d’Horowitz révisée (1997) d’impact de l’événement, traduction : Brunet A. (1998)
est intéressante car elle permet de vérifier si les symptômes ont diminué ou disparu ou du
moins leur intensité. (cf. échelles diagnostiques).
4. ANALYSE FONCTIONNELLE & ANALYSE DE LA DEMANDE
4.1. ANALYSE FONCTIONNELLE
L’analyse fonctionnelle est l’application à la clinique de la méthode expérimentale. L’objectif
est de conceptualiser le cas clinique selon les lois de l’apprentissage, le thérapeute aboutit à
une compréhension des symptômes qui lui servent d’hypothèses de travail et lui permettent de
18
proposer un contrat thérapeutique :
Celle-ci comprend en général quatre étapes : L’observation des faits - Une formulation
d’hypothèses sur les relations de causalité entre les faits - L’expérimentation, elle est destinée
à tester les hypothèses - L’interprétation des résultats.
En ce qui concerne l’observation des faits, un tableau regroupant les questions quand,
comment, où, avec qui, émotions, sensations physiologiques, cognitions, conséquences est
proposé à au patient afin de bien comprendre comment le trouble se maintient, cela permet de
mettre en place l’analyse fonctionnelle.
Situation Quand Seule/avec qui ? Émotions Éprouvés
corporels
Pensées Conséquences
Plusieurs modèles d’analyse fonctionnelle existent tels que le modèle SORC de Skinner, le
modèle BASIC IDEA de Lazarus. (1976), la grille SECCA de Jean Cottraux (1990). La grille
SECCA de Jean Cottraux sera choisie dans le cadre de cette analyse fonctionnelle, d’une part,
la notion d’anticipation très active ici est prise en compte dans cette grille. D’autre part, elle
est utile pour le thérapeute car elle permet d’expliquer au patient comment interagissent ses
comportements, ses pensées, ses émotions, son environnement dans l’apparition et le maintien
des troubles.
Nous allons dans le cadre de l’analyse fonctionnelle cibler une situation : retourner sur les
lieux de l’agression, qui s’est déroulée à côté de chez lui, pour plusieurs raisons :
L’évitement de ce lieu maintient le trouble. Ce lieu et les images qui lui sont associés
entraînent automatiquement tout le déroulé de l’histoire, avec toute la détresse que l’on sait.
Ce sont ces images, dans cette rue, qui le réveillent la nuit et génèrent l’apparition de flash
backs. Enfin, de manière pratique, les détours qu’il fait pour éviter ce lieu sont une gêne dans
sa vie de tous les jours. Il envisage même de déménager.
19
Grille SECCA Synchronique
Anticipation
Impuissance face à une situation insurmontable
« Si je reprends cette route, je risque de me faire agresser à nouveau par le même homme avec
tous les risques que cela implique »
Situation
Circuler dans la rue où il a été menacée d’une hache
Émotions
Peur intense, colère, honte, tristesse
Pensées automatiques
« L’agresseur est peut-être encore là, je vais me sentir trop mal, il peut me tuer, je ne peux pas
faire face, je suis nul, je suis incapable de protéger ma famille »
Imagerie - se voit face à la hache, voit le regard de l’agresseur,
Se voit défiguré, mort, sa femme en pleur.
Se voit face aux policier, aux juges, se voit perdre son travail, sa maison
Comportement Schémas cognitifs
Evitement, n’y retourne pas vulnérabilité, non contrôle
Ne veut pas y penser
Environnement : très entouré par sa famille et ses amis, sa femme l’accompagne en voiture
le matin
20
Grille SECCA diachronique
. Données structurales possibles
Génétiques : anxiété- trait
. Évènements précipitant les troubles : le retour sur les lieux de l’agression
. Facteur déclenchant : l’agression
. Facteurs historiques de maintien : évitements
Traitement en cours : EFFEXOR : 1 par jour
Maladies physiques : des douleurs au niveau des cervicales.
4.2. ANALYSE DE LA DEMANDE
Le patient demande une prise en charge en TCC pour faire disparaître les symptômes
éprouvés, reviviscences anxieuses, flash-back, cauchemars et troubles neurovégétatifs
associés pour pouvoir reprendre une vie normale et également être aidé par rapport à la
dépression.
Le contrat thérapeutique lui est proposé explicitement, il contient les objectifs du
traitement qui sont :
- Apprentissage et pratique de la relaxation (type Jacobson) et apprentissage de la respiration
contrôlée.
- Établir une ligne de base pour suivre l’évolution de la thérapie.
- Établir une liste des situations évitées car générant trop d’anxiété.
- Exposition aux souvenirs in imagine et aux situations in vivo afin de diminuer l’impact des
émotions tant sur le plan physique que psychologique
- Restructuration cognitive afin de diminuer les pensées automatiques dysfonctionnelles.
- Établir des objectifs à court, moyen et long terme et les moyens techniques utilisés pour y
parvenir. Ce contrat détaillé comprend une estimation du nombre de séances et leur
espacement. Ce contrat est discuté avec le patient, il peut être modifié et remanié. La thérapie
21
ne débutera qu’après accord sur le contrat thérapeutique. Le contrat thérapeutique comprend
en général de douze à vingt séances de thérapie, soit une période de prise en charge de quatre
mois environ. Compte tenu de la complexité du traumatisme ici et de l’impact de la
dépression, il est probable que cette prise en charge soit plus longue. La réévaluation se situe
en fin de contrat. Son objectif est de mettre en évidence les changements quantitatifs survenus
au cours de ces quatre mois. Il est possible que certains symptômes ne soient pas disparus,
comme les cauchemars, et qu’un deuxième temps de thérapie soit proposé au patient.
5. PROJECTIONS THERAPEUTIQUES ET PRECAUTIONS
5.1. Projections thérapeutiques
En premier lieu, il est important de faire un point sur la prise en charge de la dépression, le
mieux est de se mettre en contact avec le médecin prescripteur.
En termes de psychoéducation, une information précise a été donnée sur le stress post-
traumatique, les troubles présents, les risques encourus, comment il apparaît et comment les
troubles peuvent se maintenir, la lecture de l’ouvrage de A. Sabouraud Seguin, « Revivre
après un choc, comment surmonter le traumatisme psychologique » lui a été conseillé. Une
explication est également a été donnée sur le rôle joué par l’évitement dans le maintien des
troubles, pour ce faire le patient a participé à la construction de l’analyse fonctionnelle.
Ces premières séances ont permis de mettre en place l’alliance thérapeutique plus que
jamais capitale dans la prise en charge de l’ESPT, (Il doit se sentir en sécurité, en
confiance …), Il est important aussi que s’établisse une collaboration entre le patient et le
thérapeute, celle-ci, pour un patient victime de traumatisme, qui s’est senti impuissant,
déshumanisé, au moment de l’agression, lui redonne sa place de sujet, acteur de sa vie.
Sur le plan émotionnel
Les techniques de respiration contrôlée, ainsi que la relaxation musculaire type Jacobson
qui aide à diminuer les réactions d’anxiété face aux images intrusives et permettent de
pouvoir y faire face ont été transmises. Ces premières séances de relaxation ont été faites avec
22
le thérapeute. Des images intrusives pouvant apparaître lors de la relaxation, il a été vérifié
que le patient pouvait le supporter sinon il ne fera pas de relaxation seule chez lui, mais M.H.
a beaucoup apprécié la relaxation, a su gérer les images intrusives. Malgré son travail très
prenant il a réussi à faire 4 à 5 séances de relaxation dans la semaine. Cela a été d’autant plus
intéressant car à cause des vacances, de déplacements professionnels, nous ne pouvions pas
toujours nous voir toutes les semaines. L’observation qu’il pouvait maîtriser seul ses montées
d’angoisse l’a beaucoup aidé.
Sur le plan comportemental
Lorsque le patient a commencé à maîtriser ses réponses physiologiques par le biais des
respirations abdominales et de la relaxation une exposition progressive in imagine aux
souvenirs anxiogènes et une exposition in vivo aux situations anxiogènes ont été mises en
place.
Cela a nécessité au préalable de construire avec le patient une échelle de la peur (Cottraux)
coté de 1 à 10. Pour construire cette échelle, le récit au présent très détaillé (couleurs, odeurs,
bruits, paroles…) de l’événement avec les émotions, les éprouvés corporels, a déjà été fait.
Comme il été observé qu'après la pratique de la RC et de la relaxation que le patient pouvait le
supporter, il lui a été proposé d’écrire le récit de l’événement et de l’y exposer jusqu’à ce
que l’anxiété diminue. Le patient a été très appliqué et a écrit une partie de l’évènement, le
moment de l’altercation jusqu’à la survenue des policiers dans son bureau. Il n’a pas pu écrire
la suite avant plusieurs séances et a eu beaucoup de mal à relire le récit.
C’est pourquoi les séances d’exposition in imagine aux souvenirs bien que très pénibles pour
le patient ont été indispensables.
On a pu peut mettre en place des expositions in vivo, avec là aussi une échelle graduée des
situations des moins anxiogènes aux plus effrayantes. (Cf. annexe 2).
Sur le plan cognitif
Les schémas cognitifs, structures cognitives profondes élaborées au fil de nos expériences
passées représentent nos systèmes de valeurs et de croyances fondamentales, et, à ce titre,
gouvernent notre manière de voir le monde et d’agir.
Quand est un évènement survient, nous l’évaluons et le confrontons à notre système de
23
valeurs.
Lorsque nous vivons un évènement traumatique avec menace de mort, toutes nos croyances
sont mises à mal et s’écroulent.
Les schémas de base d’invulnérabilité, de prévisibilité et de contrôlabilité sont mis à mal et
deviennent dysfonctionnels.
Les processus cognitifs sont activés et génèrent des pensées automatiques inadaptées telles
que : Ce qui arrive est de ma faute. J’aurai dû être capable de gérer la situation. Je ne peux pas
faire face à une situation dangereuse. Je peux retrouver l’agresseur à tout moment.
Progressivement seront mis à jour les schémas cognitifs disfonctionnels à adapter, assouplir
par la technique du questionnement socratique.
Croyances
« Le monde est dangereux, à tout moment je
peux rencontrer quelqu’un de violent »
Sentiment de vulnérabilité
« Je ne suis pas capable de faire face, je ne
maîtrise rien, … je ne peux plus protéger ma
famille »
Perte du sentiment de contrôlabilité
« J’ai fait une bêtise, tout cela est de ma
faute »
Sentiment de culpabilité
Quelle est la probabilité de cette
affirmation ?
Quelles sont les preuves appuyant ou réfutant
cette pensée ?
Quels sont les avantages et inconvénients de
cette affirmation ?
Travail sur le changement de rôle, « si cela
était arrivé à votre épouse ou si cela arrivait à
un ami, que diriez-vous, quelles seraient vos
pensées ? »
Remplir un journal de bord des
comportements efficaces, de maîtrise
Y avait-il d’autres choix possibles ?
Liste des responsabilités (exercice de la tarte
d’attribution P. Brillon) Voir schéma ci-
dessous
24
Exercice complété de la tarte d’attribution
1- Quels sont, selon vous les causes qui ont précipité l’événement ?
70%
30%
les agresseurs
mon comportement
Après questionnement socratique
2 - Si je vous demande de refaire ce schéma après notre discussion, comment répartiriez-vous
les responsabilités maintenant ?
50%
20%
10%
20%
les agresseurs
mon comportement
l'impunité des deuxautres infractions
les 2 agressionssubies auparavant
25
5.2. Précautions
Plusieurs précautions sont à prendre en compte :
Vérifier que le patient n’a pas pris d’anxiolytiques avant de s’exposer aux situations
anxiogènes. Il faut vérifier la pratique des exercices (relaxation, exposition in imagine sur des
scènes que nous avons choisies ensemble) entre les séances, c’est par la répétition des
exercices que le patient observera une diminution progressive de l’intensité émotionnelle.
Si l’on constate que les exercices n’ont pas été faits, il faut comprendre pourquoi, peut-être
est-ce trop difficile, il faut recommencer avec une tache plus simple.
Avant de commencer les séanes d’exposition aux souvenirs, l’échelle de dépression a été
repasséé à M.H. Après environ 6 séances de thérapies et la prise d’EFFEXOR, le score était
de 10, l’exposition pouvait commencer.
6. PRESENTATION DE 2 SEANCES PERTINENTES
6.1. Explication de la méthode de l’exposition aux souvenirs de au patient
Thérapeute : «Comme je vous en avais parlé lors de nos premières rencontres, nous
allons commencer un travail d’exposition au souvenir.
Il me semble que maintenant que vous maîtrisez très bien la respiration contrôlée et la
relaxation nous allons pouvoir aborder ce travail qui est émotionnellement difficile.
L’événement traumatique que vous avez vécu agit comme un film d’horreur qui vous
aurait fait très peur. Lorsqu’il revient à votre conscience, les images que vous vous
remémorez ou qui s’imposent à vous induisent la même émotion. Vous vous efforcez de
les oublier mais ces images font partie de vous et cherchent à être assimilées. Vous me
dites que sans fin vous essayez de donner du sens à ce qui vous est arrivé, de comprendre
mais ces tentatives provoquent des symptômes d’anxiété tels que vous avez tendance à
faire tout ce que vous pouvez pour chasser ces souvenirs”.
Patient : « oui, tout à fait »
26
Thérapeute : « Or l’évitement, comme nous l’avons vu précédemment, maintient les
reviviscences : plus vous éviter d’y penser, plus ces souvenirs vous envahissent.
Nous allons utiliser une stratégie qui à vous permettre d’assimiler ces images et de vous
habituer à ces souvenirs.
Cette stratégie va vous permettre d’évoquer l’évènement avec moins de douleur et sans
vous sentir submergé par l’émotion. Reprenons le principe du film d’horreur, si vous le
revoyez une fois encore, la peur sera présente aux mêmes scènes, mais si vous revoyez ce
film, 10, 20, 25 fois, ces scènes n’auront plus beaucoup d’effets, les scènes perdent le
pouvoir d’effrayer peu à peu.
L’objectif est que ce souvenir qui s’impose à vous puisse être digéré, vous pourrez y
penser, en parler sans être anéanti par l’émotion. Avez-vous des questions ? »
M.H. : « Je ne vois pas très bien comment cela fonctionne concrètement »
Thérapeute : “Le principe est le même que pour le film d’horreur, vous allez visualiser
la scène traumatisante jusqu’à ce qu’elle n’est plus d’impact émotionnel. Je vous ai
appris à vous relaxer, à utiliser le contrôle respiratoire, vous pourrez vous en servir
pour diminuer les moments d’anxiété trop intense.
À certains moments, je vous demanderai de coter de 1 à 10 l’anxiété présente.
Vous allez fermer les yeux, vous parler au présent du déroulé de l’événement, les détails,
ce que vous voyez, ce que vous ressentez.
Lorsque l’anxiété sera très forte nous nous arrêterons, sur la scène qui est revécue. Nous
la répéterons jusqu’à ce que l’anxiété diminue de manière significative.
La séance est de 45 minutes et sera répétée autant de fois que nécessaire. Est ce que vous
avez des questions ? »
M.H : « Ca m’inquiète, jai peur de craquer »
La thérapeute : «Je comprends cette crainte, elle est légitime, mais vous n’êtes pas seul
contrairement au moment de l’agression, je suis avec vous, je vous accompagne dans
cette démarche. De plus, décrire l’événement traumatique sera toujours moins
27
anxiogène que de l’avoir vécu. Aujourd’hui, vous connaissez la fin du déroulé de
l’histoire et vous maîtrisez des techniques qui permettent d’apaiser l’anxiété Est ce que
vous vous sentez prêt ? »
M.H. « Oui, on peut essayer »
6. 2. Application de la méthode - Une séance d’exposition au souvenir
M.H : « Je suis assez inquiet »
Thérapeute : « C’est normal, nous allons faire quelque chose de nouveau. Prenez
quelques respirations comme je vous l’ai appris, installez vous confortablement, fermez
les yeux …. Ça va ? Oui, alors commencez, au présent»
M. H. « Mon épouse et moi quittons ensemble notre domicile pour nous rendre à notre travail.
Sur le pas de notre maison, je l’embrasse en lui promettant de ne pas rentrer du bureau trop
tard ce soir. L’air est doux. Cela va être une belle journée. Je suis heureux.
Je monte dans mon véhicule, je descends doucement l’avenue Robert ; celle-ci est étroite et en
sens unique. Arrivé à l’extrémité de cette rue, un utilitaire blanc s’arrête juste devant moi et
me bloque le passage. Un homme en descend, et se dirige vers la porte arrière de son
véhicule. Il ne me regarde pas et semble m’ignorer complètement.
Je remarque qu’il y a une large place de stationnement sur la gauche. Combien de temps va-t-
il me bloquer ? Cela m’énerve. »
« Continuez un instant à penser à ce moment, comment vous sentez vous ? »
M.H. : « je ressens un peu de colère et commence à être anxieux »
« À quel niveau d’anxiété ? »
M. H. : « 3 »
« Continuez »
« Je suis inquiet car une fois dépassé le véhicule blanc je vais me retrouver dans l’angle mort
du carrefour, c’est dangereux. L’homme ne me regarde toujours pas. Il continue de fouiller
dans sa voiture. Je klaxonne, sans que cela ne provoque de réaction de sa part. Je klaxonne à
nouveau …
28
Silence …
« Restez à cet instant, que ressentez vous ? »
« De la colère, de l’anxiété » A : 4
« À ce moment, un second homme est arrivé devant mon véhicule. Son visage était fermé,
aucune expression. Il me regardait fixement »
« Pouvez-vous revenir au présent s’il vous plait, il me regarde fixement …»
« Il me regarde fixement, Dans sa main droite il tient une hache. Je suis tétanisé ». silence
M.H. se met à respirer très vite, avec le haut des poumons, il semble assez mal.
«Vous semblez très anxieux, Que se passe-il ? Que voyez-vous ? »
«Je vois son regard, la hache, j’ai peur » …
« Peut-être pensez-vous à ce qui va arriver ? »
« Oui, je vois tout ce qui s’est passé et la suite, je ne peux pas, c’et de ma faute » Pleure A : 8
« Faites quelques respirations contrôlées, n’ouvrez pas les yeux, respirez lentement… Je
sais que c’est pénible, mais comme je vous l’ai expliqué, il faut que l’anxiété baisse
d’elle-même….Très bien…...quel est le niveau d’anxiété maintenant ?
« 4 »
On peut continuer ? »
« Oui »
« Bon reprenons à ce moment précis, que voyez vous ?, que pensez vous ? »
« Je vois son regard fou, il va lancer sa hache sur moi, il ne peut pas me rater, il est à 2 m de
moi, j’imagine la hache enfoncée dans mon visage …. »
« Que ressentez vous ? »
« J’ai peur, mon cœur bat très fort, j’ai mal au ventre » A : 8
« Pouvez-vous rester dans la situation en respirant comme vous l’avez appris, respirez
doucement avec moi, inspirez doucement et laissez l’air sortir plus lentement, encore, est
ce que vous y arrivez, vous sentez vous mieux ? »
« Oui, un peu mieux » A : 4
« Bon on reprend cette même scène, que voyez vous ? »
29
« Il me regarde toujours et je vois l’autre qui a l’air inquiet en regardant la hache et lui dit
« olive, arrête !»
« Respirez calmement à nouveau, expirez doucement, que ressentez vous ? »
« J’ai peur, mais un peu moins » A : 4
….. L’exposition à cette scène continue quelque temps.
«On va arrêter maintenant, faites un peu de relaxation tranquillement, vous êtes là ici
et maintenant, nous reprendrons ce travail au cours d’une prochaine séance »
7. CONCLUSION : ANALYSE DE L’ÉCHEC ET DE LA RÉUSSITE
M. H. a été durant toute cette thérapie très compliant, actif, avec le vif désir de retrouver un
fonctionnement normal.
Les techniques de relaxation et de respiration contrôlée ont été très vite maîtrisées, ces
techniques l’ont énormément aidé à faire face aux reviviscences anxieuses.
Sur ce point, je voudrais signaler et j’ai mis un certain temps à m’en rendre compte, que face
à stimuli générant l’apparition d’un flash-back par exemple l’utilitaire blanc de l’agresseur, il
se forçait à tourner la tête, à penser à autre chose tout en pratiquant la respiration contrôlée.
En fait, il évitait et cette technique l’aidait mais elle ne permettait pas une bonne habituation
ce qui est le but pour faire baisser l’anxiété, nous avons dû reprendre ce travail. J’avais sans
doute mal expliqué les principes.
M. D s’est montré très coopérant en ce qui concerne les expositions tant in vivo qu’in imagine
malgré ses inquiétudes.
En ce qui concerne l’analyse de l’évolution des indices observés en phase d’intervention :
La dépression a diminué le score est de 11 au lieu de 27.
Le degré d’anxiété a significativement baissé après exposition aux souvenirs et a la réalité.
L’évaluation par l’échelle d’Horowitz à la 6ème et 12ème séance montre une amélioration
notable sur les éléments d’intrusion, d’évitement et d’activité neurovégétative. Le score total
de départ étant de 79.
30
6ème semaine score total : 46 I = 20 E = 14 HNV = 12
12ème semaine score total : 22 I = 7 E = 9 HNV = 6
Après une vingtaine de séances M. H. nous dit avoir repris à peu près une vie normale, les
souvenirs sont présents mais sans générer une émotion insupportable. Il ressent encore un fort
sentiment d’injustice, il attend avec impatience la décision du jugement en appel qui aura lieu
en juin.
À ce jour, les reviviscences anxieuses ont preque disparu, il n’y a plus de cauchemars.
Le sentiment de culpabilité bien que beaucoup moins présent est toujours éprouvé malgré la
restructuration cognitive.
Même s’il arrive mieux à le maîtriser, le sentiment d’une menace pèse encore sur lui, cela
l’empêche de profiter pleinement du moment présent. « Et si j’étais à nouveau agressé, quelle
serait ma réaction, qu’elles en seraient les conséquences ? ». Nous devons continuer la
restructuration cognitive et passer encore quelques séances sur l’exposition aux souvenirs, en
particulier le temps de garde à vue.
Ce travail réalisé avec M. H. a été très riche à tous les points de vue. L’alliance thérapeutique
s’est faite très vite, son souhait d’avancer a été très aidant, mais je crois aussi avoir réussi à
l’aider, en appliquant les outils des thérapies comportementales et cognitives qui ont été très
utiles pour la prise en charge du stress post-traumatique.
M.H. va mieux et ne cesse de me remercier.
31
BIBLIOGRAPHIE
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, MINI DSN IV-TR. Traduction française par
J.D. Guelfi et al, Masson, Paris, Masson
BIRMES P., KLEIN R, « Facteurs prédicitfs et évolution du trouble de stress post
traumatique » in L. Jehel et G.Lopez, Psychotraumatologie : évaluation, clinique, traitement,
Paris, Dumod, 2006.
BOUVARD M., COTRAUX J. (2011). Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et
psychologie, 5eme ed, Paris, Masson
BRESLAU N. Epidemiologic studies of trauma posttraumatic stress disorder and other psychiatric disorders,. Canadian Journal of Psychiatry, 2002 2002, 47, 923-929.
BRILLON P., (2010) Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique, Edition Québecor
CHAPELLE F. et al (2012), l’aide mémoire des thérapies comportementales et cognitives,
Paris, Dunod
FOA E.B., OLASOV ROTHBAUM B., (2012) Traiter le traumatisme du viol, thérapie comportementale et cognitive des troubles du stress post-traumatique. Paris, Dunod.
FOY D., RESNICK H. et al Premilitary , military and post-military factors in the developpementof combat –related posttraumatic stress disorder. The Behavior therapist, 1987, 3-9.
JOLLY A., Epidemiologie des PTSD, Journal International de Victimologie, 2003,Tome 2, n 1.
KEDIA. M. predicteurs de developpement d’un ESPT in L’aide -memoire Psycho-traumatologie - KEDIA. M, SABOURAUD-SEGUIN. A et al – 2008 - DUNOD
MARMAR C., WEISS D., SCHLENGER W., FAIRBANK J. et al. Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in mal Vietnam theater veterans. American Journal of Psychiatry, 1994, 151 902-907.
SHALEV A, PERI T., CANETI L., Prediction of PTSD in injured trauma survivors. American Journal of Psychiatry, 1996, 53 219-224
SABOURAUD-SEGUIN A. (2006), Revivre apres un choc, comment surmonter le trauma psychologique, Paris, Odile Jacob
SAMUEL-LAJEUNESSE B. et al, (2007) Manuel de thérapie comportementale et
cognitive Paris, Dunod
32
VAIVA G., DUCROCQ F. «Neurobiologie des états de sress post-traumatique » in Psychotraumatologie, Paris, Dunod, 2006.
UDWIN O., BOYLE S. YULE W., et al . Risk factors for long-term psychological effects of a disaster experienced in adolescence : predictors of postraumatic stress disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2000, 41, 969-979.
Jolly. A (Fr), (2003), épidémiologie des PTSD in Journal International de Victimologie, Tome 2, n 1
33
ANNEXES
1/ ECHELLES DIAGNOSTIQUES
La PCLS mini : Version stress de l’échelle post-traumatique de Weathers F. W. et al (1993),
traduction française : Cottraux J.
L’échelle d’Horowitz (1979) révisée (1997) d’impact de l’événement, traduction : Brunet A.
(1998) . Proposée 3 fois à environ 6 semaines d’intervalle.
Questionnaire d’expériences dissociatives peri-traumatiques de Marmar C.R., Weiss D.,
Metzler T. (1997), traduction Brunet A et al (2003)
Échelle de dépression de Montgomery et Asberg (1979).
34
2/ HIERACHIE POUR L’EXPOSITION IN VIVO
SITUATIONS NIVEAU D’ANXIETE
Porter la chemise que je portais ce jour là Patienter derrière un utilitaire blanc
Circuler en voiture dans cette rue avec ma femme
Circuler dans cette rue en voiture sans ma femme
Marcher a pieds dans cette rue avec ma femme
Marcher a pied dans cette rue, seul
M’arrêter devant la maison des agresseurs
2
4
5
7
7
8
10
