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Alergia Alimentar GLORIA Módulo 6

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Page 1: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alergia AlimentarGLORIA Módulo 6

Page 2: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

GLORIA™ is supported by unrestricted educational grants from

Page 3: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Global Resources in Allergy (GLORIA™)Suporte Global em Alergia

Suporte global em alergia Global Resources In Allergy (GLORIA™) é lema do programa da organização mundial de alergia (WAO). Sue material educa médicos em todo o mundo

através de apresentações regionais e nacionais. Os módulos do projeto GLORIA são criados a

partir de guias estabelecidos e recomendações direcionadas a diferentes aspectos do cuidado

do paciente alérgico.

Page 4: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

World Allergy Organization (WAO)Organização Mundial de Alergia

A Organização Mundial de Alergia é uma coalizão de 77 associações nacionais e regionais de alergia e

imunologia.

Page 5: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

MIssão - WAOA missão da WAO é fornecer suporte

e apoio a alergia , promovendo excelência no cuidado com o

paciente, na educação pesquisa e treinamento através de uma aliança global com as sociedades de alergia

e imunologia

Page 6: Module6 Food Allergy 0408 Brasil
Page 7: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Food AllergyA GLORIATM Module

Prof. Cassim MotalaUniversity of Cape Town and Red Cross Children's Hospital

Cape Town, South Africa

Prof. Joaquín SastreFundación Jimenez Diaz, Department of MedicineUniversidad Autonoma de Madrid Madrid, Spain

Dr. M. Dolores IbáñezHospital Nino JesusMadrid, Spain

Autores

RevisorProf. Alessandro FiocchiMelloni University HospitalMilan, Italy

Page 8: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Objetivos do Aprendizado

Ao final desta apresentação você deverá estar apto a :

Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças

Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos

Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico

Rever o tratamento de alergia alimentar

Page 9: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Objetivos do Aprendizado

Ao final desta apresentação você deverá estar apto a :

Reconhecer os principais alérgenos alimentares em adultos e crianças

Diferenciar entre os mecanismos fisiopatológicos os quadros IgE mediados, mediados por células e mistos nos diferentes órgãos

Discutir o diagnóstico de alergia alimentar e as limitações técnicas a este diagnóstico

Rever o tratamento de alergia alimentar

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Reação Adversa ao Alimento: Definição

Qualquer reação anormal relacionada a ingestão, contato ou inalação de quaisquer alimentos, derivados de alimentos ou aditivo alimentar

TóxicaNão tóxica ou hipersensibilidade

Page 11: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

TÓXICA Não tóxica

AlergiaIntolerância

Imune mediada Não-imunemediada

Enzimática

Farmacológica

Não Definida

Não-IgE-mediadaIgE-mediada

Adverse Reactions to Food: Position Paper. Allergy 1995; 50:623-635

Reações Adversas a Alimentos

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Exata prevalência é desconhecida, mas a taxa estimada é:

Adultos: 1.4% - 2.4% Crianças < 3 anos: ~ 6% Dermatite Atópica (leve/moderada): ~35% Paciente Asmático: 6 - 8% Prevalência depende de: fatores genéticos, idade,

hábitos alimentares, localização geográfica, procedimentos diagnósticos

Prevalência de alergia alimentar

Adapted from Sampson HA. Adverse Reactions to Foods. Allergy Principles and Practice. 2003

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Alergia Alimentar em Crianças: Internacional

USA & UK

Leite

Ovo

Amendoim

Castanhas

Frutos do mar

FRANÇA

Ovo

Amendoim

Leite

Mostarda

ITALYIALeite

Ovo

Frutos do mar

ISRAEL

Leite

Ovo

Gergelim

SINGAPURA

CogumelosFrutos do mar

Ovo

Leite

AUSTRALIA

Leite

Ovo

Amendoim

Gergelim

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Alimentos de “segunda linha” para alergia alimentar

10% reações a alimentos 160 alimentos Frutas Vegetais Sementes (gergelim, girassol, papoula) Temperos

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Fisiopaologia: Alergenos

Proteínas (não gorduras ou carbohidratos)- 10-70 kD glicoproteínas

Resistentes ao calor, estáveis com a acidez Principais alérgenos a alimentos (>85% de alergia)

- crianças: leite, ovo, ,soja, trigo, outrtos dependem da área geográfica

Adultos: amendoim, castanhas, ,frutos do mar, peixe Alimento único (ou relacionado) > maioria das alergias

alimentares Caracterização dos Epítopos

- Epítopo Linear vs Conformacional - Epítopos de Células B vs Células T

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Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal

O sistema imunológico associado a barreira intestinal é capaz de discriminar entre substâncias estranhas inofensivas ou organismos comensais e patógenos perigosos

Alergia alimentar é uma resposta anormal para a mucosa do sistema imunológico a antígenos captados por via oral

A imaturidade do da barreira da mucosa e o sistema imunológico exercem um papel no aumento da prevalência das infecções e alergia alimentar nos primeiros anos de vida.

Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:808-809

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Cerca de 2 % dos antígenos ingeridos são absorvidos e transportados de maneira intacta a circulação sanguínea de uma forma intacta, mesmo em um trato gastrintestinal imaturo

Ainda não estão adequadamente elucidados os mecanismos imunológicos envolvidos na indução de tolerância oral

Adapted from J Allergy Clin Immunol 2004;113:808-809

Patogênese da hipersensibilidade a alimentos: barreira intestinal

Page 18: Module6 Food Allergy 0408 Brasil
Page 19: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alergia Alimentar: manifestações clínicas

IgE Misto Não-IgE

Urticaria/angioedemaRinite/AsmaAnafilaxia

Síndrome da Alergia OralSintomas gastrintestinais

Dermatite Atópica

Alterações gastrintestinais Eosinofílicas

Enterocolite e proctite induzida por proteína

Doença CelíacaDermatite de ContatoDermatite herpetiformeSíndrome de Heiner

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 1999;103:717-728

Page 20: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Geralmente começa no início da infância Caracterizada por distribuição típica, prurido intenso, e curso

crônico e recidivante IgE específica se liga a células de Langerhans que atuam como

receptores “não tradicionais” na captação de antígenos Estudos duplo cego placebo controlado realizados com

determinados alimentos provocam intenso prurido e rash eritematoso e morbiliforme

Alergia alimentar exercem um papel na piora da dermatite atópica em 35% dos casos especialmente em crianças com dermatite atópica moderada a grave.

Alergia alimentar: sintomas cutâneosDermatite Atópica

Page 21: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Urticária aguda e angioedema♦ O sintomas mais comum de reação a alimentos ♦ A exata prevalência destas reações é desconhecida♦ Urticária aguda relacionada a alimentos também são

comuns

Urticária Crônica:♦ Alergia alimentar é uma causa infrequente de urticária

crônica e angioedema

Alergia alimentar: sintomas cutâneos

Page 22: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alergia IgE- mediada: manifestações respiratórias

Asma Uma manifestação incomum de alergia alimentar Geralmente vista associada a outros sintomas induzidos por

alimentos Vapores emitidos durante a cocção podem induzir reações

asmáticas Sintomas de asma devem ser suspeitados em pacientes com asma

refratária a tratamento associados a: história de dermatite atópica refluxo gastroesofágico distúrbios alimentares quando lactente história de testes cutâneos positivos a alimentos ou reações a alimentos

Rinoconjuntivite Normalmente observadas durante testes de provocação com

resultados positivos, ocasionalmente referido por pacientes.

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Alergia IgE- mediada: Reações sistêmicas ou síndrome anafilática

Anafilaxia induzida por alimentos- instalação abrupta- Envolvimento multisistêmico- potencialmente fatal

- Qualquer alimento pode desencadear, maiores riscos; amendoim, castanha crustáceeos, leite e ovo

Anafialxia induzida por exercícios associado a alimentos

- Associado a um particulas alimento- Associado a ingestão de qualquer alimento

Page 24: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Anafilaxia fatal relacionada a alimentos

Freqüência: ~ 100 mortes/ano Risco:

Asma associada Uso tardio da adrenalina Negação de Sintoma Reação Prévia Grave História conhecida de anafilaxia ao alimento Reação Bifásica Ausência de sintomas cutâneos

Page 25: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Gastrina

ExercícioTrigo

Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos

Liberação de madiadores- Histamina

- Outros(LTD4,PAF, etc)

Temperatura

AnafilaxiaAdapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

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Alergia IgE- mediada: manifestações do TGISíndrome da Alergia Oral (SAO)

Desencadeado por uma variedade de proteínas de plantas que apresentam reação cruzada com aeroalérgenos

Pacientes alérgico a pólen podem desenvolver sintomas após a ingestão de vegetais por exemploAlérgicos a ambrosia (ragweed) reagem a melão e bananaAlérgicos a bétula (birch polen) reagem a batatas cruas,

cenouras, aipo, maçãs, pêras, avelãs e kiwi

Immunotherapia para tratar a rinite desencadeada por polens pode reduzir os sintomas orais de alergia

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809

Page 27: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Prevalência de alergia alimenatr relacionada aos sintomas apresentados

Alteração Alteração de alergia

Anafilaxiais 35 - 55 %

Síndrome da Alergia Oral 25 - 75% em pacientes alérgicos a pólens

Dermatite Atópica 35% em crianças (raros em adultos)

Urticária 20% nos quadros agudos (raros nos quadros crônicos)

Asma 5 - 6% em crianças asmáticas com alergia alimentar

Rinite Crõnica Raro

Page 28: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Caracterizado por infiltração de eosinófilos no esôfago, estômago e/ou paredes intestinais, associados a hiperplasia da membraba basal, alongamento de papilas, ausência de vasculite e eosinofilia periférica em aproximadamente 50 % de pacientes

As síndromes eosinofílicas podem ocorrer em crianças e adultos com incidência anual crescente (23/100.000 da população Suiça)

Em crianças os sintomas podem ser semelhantes a refluxo gastroesofágico. Em adultos, disfagia e impactação são comuns

Cerca de 50% de pacientes apresentam outras atopias

Diagnóstico é baseado achados endoscópicos e biópsia avaliando-se eosinófilos (>15-20 por campo de alto aumento – HPF)

Quadros mistos: alterações eosinofílicas associadas a quadros gastrointestinais

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9

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Disfagia Dor abdminal]Baixa resposta a

medicamentos anti-refluxo Biópsia: presença de eosinófilos ++++

mais de 20 eosinófilos por campo de grande aumento

Eotaxina – 3 expressões em tecido correlacionadas ocm eosinofilia – importante na fisiopatologia da doença

Trato gastrintestinal: quadros mistosEosfagite eosinofílica alérgica (AEE)

Bullock et J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007

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Esofagite eosinofílica alérgica: achados endoscópicos

Anéis Placas brancas (eosinófilos)

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Perda de peso, dificuldade de desenvolvimento e edemaVômito e diarréia ( pós prandial) Perda de sangueDeficiência de ferroEnteropatia perdedora de proteína e ferro↑ Th2 no sangue e em mucosaMastócitos e eosinófilos na mucosa Eotaxina - 3Persistência da hipersensibilidade a alimentos aos 5 anos de idade FU.

Trato gastrintestinal: quadros mistosGastroenterite eosinofílica alérgica (AEG)

Chehade M et al JPGN 2006;42;516-521

Page 32: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alérgenos alimentares têm sido envolvidos em uma ou mais etiologias

Teste de puntura e teste atópico de contato podem ser úteis no diagnóstico da alergia alimentar

Ditas de eliminação ou ,esmo dietas elementares podem ser instituídas com base na avaliação de alergia e história clínica e resposta ao tratamento

Tratamento farmacológico: fluticasona oral e /ou deglutida Terapia anti-IL-5?

Esofagite e Gastrite Eosinofílicas

Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1054-9

Page 33: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alergias não IgE mediadas: Quadros gastrintestinais induzidos por

alimentos (especialmente leite e soja)

* Alimentos sólidos implicados peixe, milho, carne de frango, peru e vegetais

Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005

Enterocolite* Enteropatia Proctocolite

Idade de Início dos Sintomas

Lactente Lactente/

Pré-ecolar

Recém-Nascido

Duração 12-24 meses 12-24 meses ? < 12 meses?

Características Dificuldade de ganho de peso

Choque

Letargia

Diarréia

Mal-absorção

Atrofia dos vilos

Diarréia

Sangramento nas fezes

Sem sintomas sistêmicos

Diarréia

Page 34: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

• Ocorre em lactentes antes dos 8 a 12 meses de idade, mas pode ser tardia em lactentes em aleitamento materno. (leite ou soja estão implicados)

Sintomas podem incluir irritabilidade, vômitos uma ou 3 horas após a alimentação, diarréia sanguinolenta (levando a desidratação), anemia, dor abdominal e dificuldade de ganho de peso

Em adultos e crianças mais velhas, hipersensibilidade a peixe, crustáceos e cereais podem provocar uma síndrome semelhante com náuseas dores abdominais e vômitos.

Resolução: 50% aos 18 meses, 90% aos 36 meses.

Quadros Não IgE mediados: Enterocolite induzida por proteína alimentar

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809

Page 35: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Ocorre de 0 a 24 meses Diarréia (leve a moderada com esteatorréia em 80% dos casos) Alimentos implicados: leite cereais, ovo , peixe Baixo ganho de peso Diagnóstico:

Biópsia mostra áreas de atrofia de vilos com proeminente infiltrado de células, poucos eosinófilos

Boa resposta a dieta de exclusão Teste de provocação pode ser necessário

Resolução entre dois e três anos de idade

Adapted from J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809

Quadros Não IgE mediados: Enteropatia induzida por protéina (excluída doença celíaca)

Page 36: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Normalmente inicia-se nos primeiros meses de vida e pode estar relacionada a proteínas que atravessam o leite materno ou fórmulas de leite ou soja ingeridos pelo paciente.

Sangramento retal é comum Diagnóstico: endoscopia e biópsia de cólon (presença e

eosinófilos no epitélio e lâmina própria) Boa resposta a fórmulas extensamente hidrolisadas. No

caso de crianças em aleitamento materno exclusivo, dieta sem leite e derivados

Bom prognóstico com resolução em geral aos 12 meses de vida

Quadros Não IgE mediados: Proctocolite induzida por alimentos

Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809

Page 37: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Quadros Não IgE mediados : Doença Celíaca

Enteropatia extensa levando a síndromes mal-absortivas

Associada a reação imunológica a peptídeos da gliadina presentes no trigo, centeio e cevada

Altamente associado com HLA-DQ2 1 *0501. 1 *0201)

Sorologia: anti-transglutaminase IgA, Anti-gliadina IgA (sorologia positiva é comum em pacientes assintomáticos)

Tratamento: Eliminação dede alimentos que contenham glúten

Adaptado do J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809

Page 38: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Quadros não IgE mediados afetando a pele e o pulmão

Dermatite Herpetiforme

Erupção vesicular e pruriginosa Presente em pacientes sensíveis a glúten Associado a doença clíaca

Síndrome de Heiner Hemossiderose pulmonar infantil Anemia, dificuldade de ganho de peso Pode estar associada a alaerrgia a proteína do leite de vaca Preciptinas (Anticorpos IgG) contra leite de vaca

Page 39: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alergia do trato gastritenstinal?Colica do Lactente

Síndrome de crises exageradas de choro inconsolável, agonizante

Geralmente desenvolve-se nas primeiras 2 ou 4 semanas da vida e persiste pelos terceiro e quarto meses

O diagnóstico pode ser estabelecido pela implementação de cursos cursos de fórmula hipoalergênica

Adaptado de J Allergy Clin Immunol. 2004;113:808-809

Page 40: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alterações provavelmente NÂO relacionadas a alergia alimentar

Enxaquecas Alterações de comportamento Artrites Convulsões Doenças Inflamatória Intestinal

Page 41: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Diagnóstico Anamnese e Exame Físico

Anamnese: início dos sintomas , características e reprodutibilidade

Reações agudas x reações crônicas Detalhes da dieta/ diário de sintomas

Alimentos suspeitos

Ingredientes escondidos Exame Físico: Avaliação da gravidade da doença Avaliação da melhor abordagem

Alergia ou intolerância?

IgE mediado ou não IgE mediado?

Page 42: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Anamnese: Identificação e relação com a comida Determinação da IgE específico: testes cutâneos/RAST Testes de provocação: demonstrar que a sensibilização IgE é

responsável pela reação clínica O diagnóstico é baseado na anamnese em associação a

identificação de anticorpos IgE específicos ao alérgeno alimentar suspeito e quando possível confirmado pela provocação

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62. 

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Page 43: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Sintomas descritos pelo paciente Tempo entre ingestão do alimento e desenvolvimento de

sintomas Gravidade de sintomas Freqüência de sintomas Data do último episódio

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Anamnese: Sintomas

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Page 44: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Reações imediatas (1-2 horas) são sugestivas de quadros IgE mediados

Podem ser precedido por sintomas mínimos

Ele pode ocorrer após o primeiro contato com alimento

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Anamnese: tempo de início dos sintomas

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee, Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology Alergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Page 45: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Identificação do alimento Caacetristicas do preparo Quantidade ingerida Tolerância prévia Reações cruzadas a outros alimentos Alimentos “ocultos”, aditivos, contaminantes

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Anamnese: alimento

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee.Spanish Society of Allergy and clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Page 46: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Idade do início dos sintomas Outros fatores (desencadeamento por exercício) História pessoal e familiar de atopia Fatores de risco Exame físico: dermatite atópica, dermografismo, avaliação

nutricional

Anmnese: Paciente

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Page 47: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

A anamnese é fundamental e o diagnóstico da alergia alimentar não pode ser realizado com base em dados não compatíveis

Exames diagnósticos (testes cutâneos. IgE específico no soro,etc) não tem valor se forem analisados sem as evidências da anamnese

Adaptado de Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical ImmunologyAlergol Inmunol Clin 1999; 14: 50-62.

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Page 48: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Prick (teste de puntura ): reprodutível, sensível e não irritante

Prick to prick: Utilização do alimento cru ou cozido. Especialmente recomendado para frutos e verduras (os extratos comercialmente preparados são geralmente inadequados pela labilidade dos alérgenos, alimentos frescos devem ser utilizados neste teste

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediadosTestes cutâneos

Page 49: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Testes de puntura são utilizados para detecção dos alimentos suspeitos

São considerados positivos testes em que o alérgeno desencadeia a formação de um halo 3 mm em relação ao controle negativo

O Valor Preditivo Positivo (VPP) é de aproximadamente 50 %

O Valor Preditivo Negativo Positivo (VPN) é de > 95 % (testes cutâneos negativos praticamente afastam as reações IgE-mediadas)

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

+

Diâmetro 3 mm

Page 50: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Intradérmicos: Não recomendados

Atopy Patch test (APT) : Dermatite atópica, reações tardias

Recomendado alimento fresco ou seco

Não padronizado

Dificuldade na interpretação dos resultados

Diagnóstico da hipesensibiliade a alimentos por mecanismos IgE mediados

Testes cutâneos

Page 51: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Sensibilidade similar a testes cutâneos Boa correlação com outros procedimentos Eficiência: Depende do alérgeno Indicado se testes cutâneos são contra-indicados (eg, doença

de pele, medicações) Útil se existe discrepância entre a história e testes cutâneos Para alguns alérgenos, determinados pontos de corte

mostraram-se preditivos de sintomas de alergia alimentar IgE-mediada

Avaliação de pan-alérgenos e determinação de reatividadee cruzada: destacando-se profilinas (Bet v2, Phl p12), polcalcinas (Bet v4, Phl p7), LPT (Pru p3, Cor a8), Gly m4, carboidratos determinantes de reação cruzada (Cross-reactive Carbohydrate Determinants - CCDs)

IgE específica para alimentos (CAP / RAST)

Page 52: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Valores de IgE específica para diagnósticos garantindo mais que 95% de valor preditivo positivo (CAP-system fluorescent enzyme immunoassay)

Alimento Valores de IgE (kU/L)Ovo ≥7.0

≤ 2 anos ≥2.0*Leite ≥15.0

≤ 2 anos ≥5.0**Amendoim ≥14.0Peixe ≥20.0Castanhas ≥15.0

Sampson HA: JACI 107:891-896,2001.

* Boyano-Martinez T, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, et al: Clin Exp Allergy 31:1464-1469,2001.

** Garcia-Ara C, Boyano-Martinez T, Diaz-Pena JM, et al:

JACI 107:185-190,2001.

Page 53: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Vantagens • Múltiplas determinações e uma única amostra• Avaliações quantitativas e comparáveis• Uso de alérgenos recombinantes• Auxílio no esclarecimento do diagnóstico

Desvantagens Custo Demora dos Resultados

Diagnóstico de Alergia Alimentar Mediada por IgE

IgE específica (CAP / RAST)

Page 54: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Interpretação dos testes laboratoriais

Teste de puntura ou RAST / Cap positivos- Indica presença de anticorpos de IgE sem reatividade clínica

(~50% falso positivo)

Teste de puntura ou RAST / Cap Negativos- Essencialmente exclui anticorpos de IgE (>95%)

Teste cutâneos intradérmico com alimento - Risco sistêmica não previsível

Page 55: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Reatividade cruzada entre alimentos Pacientes muitas vezes apresentam testes de puntura positivos

ou RAST a outros animais ou plantas de uma mesma família ou espécie. A isto se denomina reatividade imunológica que nem sempre se correlaciona com reatividade clínica

Reações cruzadas causadas primariamente por hipersensibilidade do tipo 1:Legumes, castanhas, peixe, crustáceos, cereais, leites de mamíferos, produtos de aves

• Reações cruzadas causadas primariamente por hipersensibilidade do tipo 2: • Síndrome pólen fruta ( síndrome da alergia oral)• Síndrome látex fruta

• Avaliação clínica adequada associada a teste duplo cego placebo controlado é necessária em pacientes que demonstram reatividade cruzada a alimentos e não se conhece se há tolerância ao alimento. Por exemplo paciente com alergia ao látex com teste de puntura positivo a mamão, mas paciente não come a fruta, então não se sabe se é apenas reatividade, ou há alguma importância clínica (evita-se exclusão desnecessária do alimento)

Page 56: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Reações Cruzadas entre Alimentos: Implicações Clínicas

Se o paciente apresenta alergia a determinado alimento, recomenda-se testar alimentos com reatividade cruzada

Se o paciente não ingere alimentos que apresentam reatividade cruzada ao alérgeno (alimento em questão), recomenda-se testar este alimento para verificar a tolerância.

Page 57: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Reações Cruzadas entre Alimentos : Relevânica Clínica

Scott H. Sicherer. AAAAI San Francisco 2004:Seminar 3508.

OAS = Oral Allergy Syndrome (Síndrome da Alergia Oral

CMA = Cow’s Milk Allergy (alergia ao leite de vaca)

Page 58: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Alergia alimentar IgE mediada: Diagnóstico

Liberação de histamina após ingestão de alimentos:

Sensibilidade e Especificidade semelhantes á IgE específica

Liberação de leucotrienos pelos basófilos após contato com alimento: não bem estudado

Realizar durante testes de provocação

- Liberação plasmática e urinária de histamina: elevada sensibilidade e baixa especificidade

- Triptase sérica elevada sensibilidade e baixa especificidade

Outras abordagens laboratoriais

Page 59: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Testes experimentais/não testados (menos utilizados)

Provocação / neutralização Testes citotóxicos “Cinesiologia” Análise do Cabelo(!!!) IgG4

Page 60: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Diagnóstico: Dieta de eliminação e provocação

Dietas de Eliminação (1 - 6 semanas):- Dietas de eliminação de alimentos suspeitos ou or- Dietas restritas ou - Dietas elementares

Teste de Provocação Oral- Necessária Supervisão Médica- Necessário suporte de emergência para eventual reação adversa

Page 61: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Dieta de Eliminação: Alimentos Permitidos

Arroz Frutas: Pera, maçã, uvas Carnes: Carneiro, Frando Vegetais: Aspargos, cenouras, ,alface, batata,

ab[oborabeterraba Outros: Chá preto Óleo de oliva, óleo de girassol, açúcar e sal

Obs: Não utilizar conservantes, alimentos enlatados ou industrializados

Page 62: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Tipos de teste de provocação

Duplo-cego

Simples cego

Aberto

Exercício + teste de provocação

Provocação Inalatória

Page 63: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

TPODCPC é o procedimento geralmente recomendado, especialmente se a expectativa é para um resultado positivo

TPODCPC é o método de escolha para protocolos científicos

TPODCPC é o método de escolha para avaliação de reações tardias como dermatite atópica, reações gastrintestinais isoladas ou urticária crônica

TPODCPC é o único método para avaliar de maneira convincente as queixas subjetivas induzidas por alimentos como: síndrome crônica de fadiga, múltiplas sensibilidades, enxaqueca, queixas articulares entre outros

Testes de Provocação Oral Duplo Cego Placebo Controlado (TPODCPC)

EAACI Position Paper. Allergy 2004; 59: 690-697

Page 64: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Teste duplo cego placebo controlado: Limitações

Longo Alto custo e elevado consumo de tempo Risco potencial demanda realização em local

preparado a emergência Não avalia se IgE-mediado ou não

Page 65: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Testes de provocação controlados: Estudo simples cego

Provocações simples cego apresentam as mesmas dificuldades para mascarar alimentos quanto as provocações duplo-cego e o observador pode ser influenciado por saber o momento de ingestão do alérgeno

A Academia Européia de Alergologia e Imunologia recomenda sempre realizar o TPODCPC

EAACI Position Paper. Allergy 2004;59: 690-697

Page 66: Module6 Food Allergy 0408 Brasil

Ao final do TPODCPC recomenda-se uma provocação aberta

Um teste de provocação aberto pode ser suficiente quando as manifestações são IgE mediadas e bastante evidentes

Por razões práticas, uma provocação aberta pode ser uma abordagem inicial especialmente quando a chance do teste ser negativo for elevada

EAACI Position Paper. Allergy 2004: 59: 690-697

Testes de provocação controlados: Provocação Aberta

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Em lactentes e crianças 3 anos, uma provocação aberta de sob observação médica pode ser suficiente para reações de tipo imediatas (a menos que haja um componente emocional de familiar)

Para pacientes com síndrome pólen-fruta ( síndrome da alergia oral) com único sintoma, a provocação aberta pode ser suficiente para diagnóstico. Entretanto testes DCPC são recomendados em protocolos de pesquisa clínica ou outras situações relacionadas como por exemplo existências de discrepâncias entre a história clínica e o resultados dos testes diagnósticos

EAACI Position paper Allergy 2004: 59: 690-697

Testes de provocação controlados: Provocação Aberta

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Abordagem Diagnóstica:Quadros IgE mediados

Avaliação da IgE específica- Negativa: Reintrodução do alimento* - Positiva: Iniciar dieta de eliminação

dieta de eliminação- Ausência de resolução: Reintrodução do alimento *- Resolução - Testes de provocação abertos ou simples cego para confirmação diagnóstica -Testes DCPC para resultados duvidosos de testes abertos

* provocação com supervisão médica quando exames negativos, mas história sugestiva

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Abordagem Diagnóstica:Quadros não IgE mediados

Inclui doenças com mecanismos desconhecidos Intolerância a aditivos alimentares

Dietas de eliminação (podem necessitar dieta elementar) Provocação Oral

Duração do teste, tempo de reavaliação, dose. Abordagem individual da doença Casos de enterocolite podem desencadear choque Enteropatias ou gastroenterites eosinofílicas- observação

prolongada Alimentos que desenvolvem o sintomas Podem ser necessários exames auxiliares (endoscopia / biópsia)

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Alergia Alimentar: TratamentoAlergia Alimentar: Tratamento

Diagnóstico Adequado Tratamento das reações Exclusão do alimento Papel do Nutricionista Avaliação da Tolerância Prevenção Estratégias de Imunomodulação

Adapted from Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology

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Tratamento das Situações de Emergência

Adrenalina: droga de escolha nos casos de anafilaxiaDisponibilizar adrenalina auto-injetávelTreinamento de pacientes: indicação/técnica

Antihistamínicos: terapêutica complementarPlano de Emergência por escrito

Escolas, cônjuges, cuidadores, irmãos mais velhos/amigos

Placas de identificação

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Tratamento: Exclusão do AlimentoTratamento: Exclusão do Alimento

Princípio do tratamento Fundamental na abordagem do paciente Considerar risco benefício

Diagnóstico correto é essencial Dietas muito restritas podem levar a desnutrição

Papel do nutricionista é fundamental

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Vitaminas e minerais que podem estar deficientes em dietas de restrição

Alérgeno Vitaminas e Minerais

Leite Vitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido pantotênico, vitamina B12, cálcio, & fósforo

Ovo Vitamina B12, riboflavina, ácido pantotênico, biotina, & selênio

Soja Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, magnésio, ferro, zinco, cálcio, & fósforo

trigo Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato se enriquecido

Amendoim Vitamina E, niacina, magnésio, manganês, & cromo

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Tratamento: Dietas de eliminação

Ingredientes ocultos Orientações quanto a rótulos Contaminação cruzada (equipamento

compartilhado) Descrições de alimentos pouco claras (“Aroma

natural ” pode ser leite de vaca) Fornecer sites para orientação

Sites de nutrição: (www.eatright.org) Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org)

(800-929-4040)

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Alimentos Escondidos

Alguns alimentos (alérgenos) podem ser mascarados e ingeridos de maneira desavisada em alguns destes procedimentos Temperos: mostarda, pimenta, gergelim Legumes e castanhas: amendoim e castanha Leite de vaca(suplementos protéicos): caseína,

caseinatos Vacinas Instrumentos de cozinha, alérgenos voláteis Alimentos transgênicos que contém novas proteínas Outros alérgenos:

Ácaros de estocagem em farinha (massas, pizzas)Anisakis simplex em peixes

LEIA RÓTULOS EM ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS

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Exemplo: Eliminação de leite

Sabor artificial de manteiga, ácidos graxos provenientes de manteiga, caseína, caseinatos (sódio, cálcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite), lactoalbumina, lactose, leite (derivados, proteína, sólidos, maltados, condensados, evaporados, liofilizados, leite total, em todas suas variações), pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem sais minerais, concentrados protéicos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes de caramelo, alimentos enriquecidos com proteínas e margarinas

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Fórmulas Infantis para Substituição

Soja (confirmar ausência de IgE específica para soja) <15% alergia a soja em pacientes com alergia a leite de vaca

IgE mediado ~ 50% alergia de soja entre pacientes com alergia a proteína

do leite de vaca não IgE mediado

Extensamente hidrolisados: 90% de tolerância em pacientes com alergia a proteína do

leite de vaca

Parcialmente hidrolisdos: não hipoalergênicos! Fórmulas de aminoácido (elementares): Sem relato de

alergenicidade

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História Natural

Depende do alimento e da patogênese da doença Alergia IgE-mediada:

- Leite de vaca 85% desenvolvem tolerância aos 8 anos Saarinen et al JACI 2005

- Ovo 66% desenvolvem tolerância 5 anos Bovano-Martinez et al JACI 2002

- Amendoim 20% podem desenvolver tolerância (8% pode recorrer) Fleischer et al JACI 2004

- Castanhas e frutos do mar caracteristicamente persistem A diminuição e os níveis de IgE específica podem ser preditivos Alergia não IgE-mediada

- Quadros em lactentes melhoram entre 1 e 3 anos Pré-escolares, escolares e adultos: quadros mais persistentes

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Tratamento: Seguimento

Reavaliação periódica para desenvolvimento de tolerância Intervalo e decisão para a provocação

Depende do tipo de alimento Gravidade de sintomas prévios Alérgeno prova

Testes auxiliares Teste de Puntura/RAST/ImmunoCAP podem permanecer

positivos A redução da concentração de IgE específica pode encorajar a

provocação

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Níveis de cutt off de IgE específica que determninam 50% de echance de positividade no TPODCPC

Alimento Nível de IgE (KUA/l)

Leite 2

Ovo 2

Amendoim 2

Trigo ?

Soja ?

Perry et al. JACI 2004

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Prevenção de alergia alimentar / doenças alérgicas

Identificar pacientes de risco (difícil) Ausência de marcador genético ou imunológico confiável Predisposição de atopia em pais e irmãos

Restrição dietética (leite, ovo, peixe, noz) Na gravidez: nenhum benefício Comprometimento da nutrrção materno Fórmula hidrolisada:Efeito variável (Base de dados de Cochrane Syst Rev.

2006 18 de Outubro); Estudo GINI, JACI Estragam 2007; extensamente hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidência de dermatite atópica, mas não de asma

Introdução tardia de alimento sólido: Efeito variável (Ann Alergia Asma Immunol. 2006;97:10-20)

Aleitamento materno prolongado? Probióticos??

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Terapias Futuras de Imunmodulaçao Terapias Futuras de Imunmodulaçao

Terapia com anticorpo monoclonal anti-IgE humanizado Imunoterapia alérgeno específica com alérgenos

recombinantes Imunoterapia modulada com seqüência (CpG)-

imunoestimulante Imunoterapia com peptídeos Imunoterapia com DNA de plasmídeos Imunoterapia com DNA Imunoterapia modulada por citocinas Indução de tolerância ou imunoterapia oral (leite, ovo,

castanhas)

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Resumo

Alergia alimentar relaciona-se a condições IgE mediadas e não IgE mediadas

Demanda avaliação através de anamnese e exames clínicos

Diagnóstico através de eliminação e testes de provocação

Tratamento/Exclusão/Orientação para emergências e terapias atuais

Provocações periódicas para monitorização da tolerância quando houver indicação através de história clínica e nível de IgE específica

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World Allergy Organization (WAO)

Para mais informações com relação a Organização Mundial de Alergia (WAO),

Por favor visite www.worldallergy.org ou contate:

WAO Secretariat555 East Wells Street, Suite 1100

Milwaukee, WI 53202United States

Tel: +1 414 276 1791Fax: +1 414 276 3349

Email: [email protected]

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