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UNIDAD 2El proceso de la

terapéutica razonada

Objetivos y Diagrama Conceptual

Prescripción

Sistemática para la resolución de los problemas de salud

Bibliografía

Notas para recordar - Gráficos

Información - Palabras Clave

Clave para la Autoevaluación-Unidad 2

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DIAGRAMA CONCEPTUAL

Le presentamos un diagrama conceptual con el desarrollo completo del tema, por conside-

rarlo un instrumento útil para ser consultado permanentemente: al comienzo de su estudio

como esquema anticipador, durante su desarrollo como guía para la relación de conceptos

y al finalizar, como síntesis.

5150

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

� Reflexionar sobre las fuentes en las que basan sus decisiones terapéuticas.

� Indagar acerca de sus conocimientos sobre los medicamentos que utilizan en la práctica

médica.

� Identificar ejemplos, causas y posibles consecuencias de la prescripción irracional en su

entorno profesional.

� Analizar una propuesta metodológica para resolver los problemas de salud en

atención primaria.

� Utilizar la cardiopatía isquémica como modelo de aprendizaje del proceso de la terapéuti-

ca razonada.

� Proponer estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos.

� Definir criterios y metodología para la elaboración de un formulario personal

de medicamentos.

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CAPITULO 1

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UNIDAD 21. PRESCRIPCION

PERFILES PRESCRIPTIVOS

Antes de comenzar a analizar este proceso le proponemos indagar acerca de los conocimien-

tos que posee respecto a este tema con la finalidad de poder ratificarlos o incorporar otros

nuevos. Con esa finalidad le proponemos que efectúe la siguiente actividad práctica.

Práctica 1 El objetivo de esta primera práctica es analizar su perfil prescriptivo y reflexionar sobre

el mismo. Lea atentamente cada consigna y responda de acuerdo con su experiencia clínica.

a) Identifique los 5 medicamentos que utiliza con mayor frecuencia en su práctica médica.

Consigne en la tabla la siguiente información para cada uno de ellos:

Marca Comercial Principio Activo Indicaciones Contraindicaciones Efectos Adversos Dosificación

1.

2.

3.

4.

5.

b) Identifique las fuentes en las que obtuvo información sobre estos medicamentos y consig-

ne si fue durante la carrera de grado o después:Medicamento Fuente de Información En la carrera de grado

Si No

1.

2.

3.

4.

5.

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n/ Situación 2

En nuestro país, un estudio multicéntrico de uso de ATM en Hospitales de La Plata,

efectuado sobre 409 pacientes internados, mostró una tasa de uso de 37,6%. El

uso de ATM fue inadecuado en el 66,2%, siendo las causas más frecuentes de uso

incorrecto: elección inadecuada (24,1%) e indicación innecesaria (20,3%).2

Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ——————————————

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Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos———————————

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Situación 3

Una evaluación efectuada sobre la prescripción de AINEs realizada por 112 médi-

cos en EE.UU, documentó que existía un alto nivel de uso irracional. Se detectó que

casi la mitad de las prescripciones fueron innecesarias (47%) y que se manejaban

en forma subóptima en un 23% de los casos.3


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c) Mencione 3 situaciones de prescripción irracional que haya visto en su entorno profesio-

nal. ¿Por qué razones considera que son irracionales?

Situación 1: ————————————————————————————————

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Situación 2: ————————————————————————————————

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Situación 3: ————————————————————————————————

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d) Analice las 4 situaciones que se describen a continuación e identifique en cada una las

posibles causas y consecuencias de los errores cometidos. Proponga estrategias para contri-

buir a un uso racional de los medicamentos.

Situación 1

Si se analizan estudios de prescripción en E.E.U.U. se puede observar que se realizan

más de 50 millones de prescripciones de antimicrobianos (ATM) por año para resfrí-

os e infecciones virales banales. Esto significa un gasto inútil y contribuye al aumen-

to de resistencia bacteriana.1


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n/ FACTORES DETERMINANTES

Las decisiones clínicas y terapéuticas son procesos complejos. Existen numerosos factores que

influyen sobre el profesional de la salud y su perfil prescriptivo, contribuyendo en el proceso

de decisión terapéutica, entre ellos se destaca:

� El tipo de formación que recibe en la Universidad.

� Las demandas de los pacientes con sus creencias personales, entre las que se destaca la de

considerar al medicamento como solución para cualquier problema de salud.

� Las influencias del entorno profesional: el jefe de servicio, los líderes de opinión, sus pares

que le transmiten con énfasis su “experiencia”.

� La promoción realizada por la industria farmacéutica, que utiliza todas las vías de llegada

posibles. Los pacientes, la comunidad a través de los medios de comunicación, los profe-

sionales de la salud, reuniones científicas, etc.

� Las restricciones del sistema de salud (reintegro, cobertura).

� El acceso variable a distintas fuentes de información de calidad heterogénea.

Es necesario que el médico conozca los distintos escenarios sanitarios en los que tiene que de-

sempeñarse, su realidad epidemiológica y que esté capacitado para tomar decisiones clínicas

y terapéuticas con principios éticos y basadas en las mejores evidencias científicas disponibles.

En EEUU los médicos cometen errores en la prescripción de medicamentos a nivel

hospitalario, alrededor de 4 veces cada 1000 recetas. Los errores más comunes que

se detectan son el de no tener en cuenta la presencia de alteraciones en la función

renal o hepática, usar una droga con un nombre equivocado o una dosificación inadecuada.5

En un estudio realizado en EE UU se documentó que un 6,7% de las admisiones hospitalarias se

deben a efectos adversos a los medicamentos, de los cuales el 0,32% resultaron fatales.6 Alrededor

del 30% de ellos eran evitables y agregaron mayor costo y duración a las internaciones.

El objetivo principal al realizar una terapéutica racional, es prescribir para tener una

máxima eficacia clínica con la menor toxicidad posible, teniendo en cuenta el esta-

57

Situación 4

Una evaluación realizada en Argentina sobre la prescripción de AINEs por médicos

de la Seguridad Social (INNSJP), documentó que el 48% de las prescripciones y el

56% del gasto correspondieron a fármacos y/o asociaciones a dosis fijas sin evi-

dencias publicadas de eficacia y/o de seguridad. Por otra parte, se observó que el

92% de las prescripciones pediátricas fueron AINEs no aprobados por la FDA.4

Identifique posibles causas y consecuencias de los errores cometidos —————————

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Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————

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Lleve sus notas al Encuentro Presencialpara poner en común sus respuestas

y discutirlas con sus colegas.

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n/ En la mayoría de los países del mundo, los médicos han ido mejorando su capacidad para

diagnosticar distintas enfermedades, pero no se ha producido una mejoría paralela en el pro-

ceso de toma de decisión terapéutica de las mismas. Existe un gran número de influencias

no científicas que contribuyen a una terapéutica irracional, como son los testimonios de cole-

gas, la “experiencia anecdótica” de los médicos, el rol persuasivo de la publicidad farmacéu-

tica, el uso de fuentes de información sesgadas, etc.

El hábito prescriptivo irracional contribuye a un deterioro del estado de salud de los

pacientes en tratamiento con la consiguiente iatrogenia (aparición de nuevas patologías

producidas por un inadecuado tratamiento), y a una prolongación injustificada de las hospi-

talizaciones, lo que conduce a un incremento innecesario del costo de la atención de la salud.

En las últimas tres décadas el desarrollo de la farmacología clínica ha proporcionado nuevas

herramientas de evaluación de las intervenciones terapéuticas, ofreciendo así una base cien-

tífica a la terapéutica médica que hasta entonces se consideraba un arte (es decir, fundamen-

tada en la experiencia del profesional antes que en evidencias científicas).

Un enfoque racional de la terapéutica sólo puede ser considerado en el

marco de una práctica médica racional.

Un adecuado interrogatorio, examen físico, la solicitud de los exámenes de laboratorio nece-

sarios y un uso racional de la tecnología como colaboradora de un buen diagnóstico, son

requisitos indispensables para que la toma de decisión terapéutica adecuada pueda llevar a

la solución del problema de salud planteado.

El paciente no puede ser considerado sólo en su aspecto biológico, sino que se

deben integrar también sus componentes socioeconómicos y psicológicos, que jue-

gan un rol fundamental. El paciente que no tiene trabajo y no puede afrontar el costo de un

procedimiento diagnóstico determinado y/o su tratamiento, requerirá que el médico lo orien-

te para encontrar los canales adecuados que le permitan resolver su problema de salud.

Para resolver los problemas de salud se utiliza la misma metodología que para

resolver los problemas científicos. El proceso analítico por el cual la información clínica

conduce al diagnóstico y el análisis de los resultados del tratamiento, llevan a la confirmación

o a la rectificación de la hipótesis original. Esto es similar al método científico en el cual la

experiencia lleva a la generación de nuevo conocimiento 7,8. Ver Gráfico N°1 de la pág. 38.

59

do funcional del paciente y al menor costo. Esto requiere aprender a individualizar el

plan terapéutico para cubrir cada necesidad del paciente, aplicando principios científicos de

medicina y de farmacología.

ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA

¿Cómo se puede efectuar un enfoque integral de los problemas de salud que se presentan

en APS?

Práctica 2 Llega a su consulta Antonio Leone de 78 años de edad porque nota cierta difi-

cultad para deambular y en la postura de pié, temblor de reposo en las manos y rigidez mus-

cular que han ido progresando desde hace aproximadamente 20 días. Del interrogatorio

surge que, a raiz de trastornos de la memoria y mareos, hace tres meses el médico le indi-

có cinarizina, 75mg cada 12 hs. No consume otros medicamentos y no refiere antecedentes

patológicos de importancia. Practicó deportes en su juventud.

¿Qué impresión diagnóstica le sugiere esta consulta? ..........................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

¿Cuál sería su conducta?..........................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Luego de completar el examen físico y bioquímico, ¿necesita información adicional?

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Fundamente su respuesta e identifique cuales serían los tópicos a indagar............................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

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�

Lleve sus notas al Encuentro Presencialpara poner en común sus respuestas

y discutirlas con sus colegas.

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n/ Responda los interrogantes con los conocimientos que

maneja todos los días en la práctica clínica. ¿Cuál es la definición de angina de pecho estable?

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¿Cuál es la prevalencia de la angina de pecho estable?

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¿Cuál el es la historia natural de la enfermedad?

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¿Cuál es su fisiopatología?

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2. SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Cada profesional de la salud posee su propia forma de encarar las situaciones de salud que

se le presentan. Aquí se propone, sólo con fines didácticos, separar el proceso en dos etapas

con el objetivo de sistematizar, tanto el abordaje de los problemas como la selección y apli-

cación de medicamentos y tratamientos.

PRIMERA ETAPA:

PREPARACIÓN DEL FORMULARIO-P PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD

En esta primera etapa de la sistemática, Ud. focalizará el abordaje de una patología en gene-

ral (estándar), no analizará un paciente en particular. Le permitirá establecer metodología y

criterios que le serán útiles para elegir medicamentos y tratamientos. Se tomará la angina de

pecho estable como modelo, asumiendo que se trata de una patología prevalente en su

comunidad.

Tratamiento de una patología estándar en generalPrimer paso:

Definir el problema de salud.

En esta primera etapa definir el problema de salud implica dar respuesta a una serie de inte-

rrogantes como por ejemplo:

¿Qué es la cardiopatía isquémica y cómo se diagnostica? ¿Cuál el es la historia natural de la

enfermedad? ¿Cuál es su epidemiología? ¿Cuál es su clasificación y estratificación? ¿Cuál es

su fisiopatología? Revise en forma esquemática para identificar posibles sitios de intervención

terapéutica y poder restablecer el funcionamiento normal.

60

Compare sus respuestas con los gráficos quefiguran en el Anexo Clave para laAutoevaluación. (Anexo 2, Paso 1, gráficos a,b, c y d). Puede consultar a sus docentes a tra-vés del sistema de tutorías virtuales en caso dedudas o falta de información.

GlosarioFormulario-P:

listado de medicamentos-P quefueron seleccionados para

determinadas patologias preva-lentes con la informacion nece-

saria para su uso racional.

Sistemática para la resolución de problemas de salud

Primera etapa - cardiopatía isquémica en general� Definir el problema de salud� Establecer objetivos terapéuticos� Seleccionar estrategias terapéuticas� Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P� Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P� Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P

Segunda etapa - paciente en particular� Definir el caso clínico� Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente� Elaborar el tratamiento-P para este paciente� Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente� Realizar la prescripción� Dar instrucciones al paciente� Monitorear el tratamiento

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n/ Tercer paso:

Seleccionar estrategias terapéuticas

� Estrategias no farmacológicas

En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, en este

caso para cardiopatía isquémica general, realizando la búsqueda necesaria de evidencias

científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que

deben ser escritos y explicados al paciente, y se debe monitorear su cumplimiento.

No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción.

Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el

estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo

psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos.

� Estrategias farmacológicas

Para las situaciones en las que resultan necesarios los fármacos, se deben utilizar criterios

y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación

beneficio/riesgo/costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medi-

camentos –P) e iniciar la elaboración del Formulario Personal (Formulario-P), es decir, infor-

mación sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.

Mencione 4 estrategias terapéuticas no farmacológicas paracardiopatía isquémica general.

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Segundo paso:

Establecer objetivos terapéuticos.

Es importante especificar en cada problema de salud cuáles son las metas que se quieren

alcanzar con el tratamiento: revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y modifi-

car en forma positiva la evolución natural de la enfermedad.

El propósito del tratamiento para la angina de pecho estable es aliviar o suprimir

los síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, prevenir o dismi-

nuir la mortalidad y prevenir los episodios de angor.

Escriba al menos tres objetivos terapéuticos para angina depecho estable. Mejorar las variables clínicas. ¿Cuáles? —————————————————

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compare sus respuestas con las quefiguran en el Anexo Clave para laAutoevaluación (Anexo2, Paso 2).

GlosarioGrupo -P: grupo farmacológico per-sonal que incluye losmedicamentos que com-parten sitio y mecanismode acción, seleccionadosen base a su perfil farma-cológico potencialmenteútil y que poseen docu-mentada la mejor relaciónentre eficacia, seguridad,conveniencia y costo paralos objetivos terapéuticosbuscados.

Medicamento –P: medicamento selecciona-do en base a criterios deeficacia, seguridad, con-veniencia y costo, reu-niendo la mejor relacióncosto/beneficio para unproblema determinado.

Compare sus respuestas con las quefiguran en el Anexo Clave para laAutoevaluación (Anexo 2, Paso 3).







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n/ Cuarto paso:

Seleccionar el/los grupo/s-P

Los fármacos no crean nuevas funciones. Una excepción a esta regla es la terapia génica. El

conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las

funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fárma-

cos, le permitirá seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencial-

mente útil.

� Perfil farmacológico

� Eficacia/Efectividad

� Seguridad

� Conveniencia

� Costo

Luego de leer cuidadosamente las instrucciones, complete laplanilla multiatributo con la información obtenida en relacióna los 5 criterios de Selección de grupos P.

Instrucciones: Para volcar la información requerida, se utiliza un sistema convencional de

“score” usando cruces. El mismo tiene como finalidad ponderar las distintas características

de los grupos y medicamentos que se estén analizando. No existe realmente una cuantifica-

ción de los parámetros en estudio pero es una estrategia para introducir mayor racionalidad




a la selección. El sistema de cuantificación utilizará cruces (+), con valores crecientes de 0 a

4+. Cero (0) indica ausencia y 4+ máximo valor.

Puede usar también una escala numérica (1-4). Teniendo siempre en cuenta los objetivos bus-

cados y las variables clínicas de mayor valor de eficacia (4+) para variables duras: mortalidad,

infarto de miocardio o ACV, en comparación con aquellas variables subrogadas: hipogluce-

mia, hipotensión, etc. Exactamente el mismo análisis para cuantificar seguridad, aquellos

efectos graves que ponen en riesgo la vida o producen la internación deben ser clasificados

con mayor score negativo (4-) en relación a aquellos efectos leves. Cuando evalúe eficacia,

cuantifique con signos positivo, cuando evalúe seguridad cuantifique con signo negativo.

Para el dato de costo puede utilizar el valor promedio o el precio más bajo de un producto

del grupo elegido, recordando que tienes que considerar costo/tratamiento (involucra tiem-

po de tratamiento: pesos/día o por semana o por mes). (FTN COMRA) 9

Grupos P seleccionados:………………………………………….….....................................

a. Perfil farmacológico: Iniciando la selección y a partir de la fisiopatología de la cardiopa-

tía isquémica identifique posibles sitios de intervención con fármacos y elija grupos potencial-

mente útiles por su mecanismo de acción. En la tabla de multiatributo vuelque el nombre de

cada grupo farmacológico y agregue en la columna de perfil farmacológico el mecanismo

de acción por el cual puede ser potencialmente útil.

b. Eficacia: Ud. ya analizó este concepto con anterioridad. Es necesario contar con informa-

ción proveniente de ensayos clínicos controlados bien diseñados, en los que se haya docu-

mentado eficacia para los objetivos terapéuticos buscados. Sería deseable contar además con

6564

Glosario: Variable subrogada:es la que se mide en lugarde la variable clínicamenterelevante, generalmenteporque es la única o másfácil de medir o de identifi-car. La variable subrogadapuede tener una relacióndirecta o sólo indirecta conla variable clínicamenterelevante.

Variable dura: es el tipo de variable másreproducible de un sujeto a otro y de un investigadora otro. La mortalidad es lavariable más dura. Otros ejemplos son: infartoagudo de miocardio, acci-dente cerebrovascular, etc.

GruposFarmacológicos

PerfilFarmacológico

(Fd)Eficacia*

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia (análisisgeneral de contraindica-ciones, interacciones yaspectos farmacocinéti-cos relevantes)

Costos

* Cuantifique con signo + (1 a 4 )** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Criterios de Selección de Grupos-P

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c. Seguridad: Busque información sobre la seguridad de cada uno de los grupos farmaco-

lógicos listados. Registre los principales efectos adversos, su frecuencia y su gravedad.

d. Conveniencia: Anote las principales contraindicaciones de cada grupo, otros fármacos

con los que pueda interaccionar si se administran simultáneamente y cuáles son su principa-

les características farmacocinéticas que le permitan elegirlos de acuerdo a la situsiación clíni-

ca de los pacientes.

e. Costo: Este dato lo tendrá en cuenta cuando analice los medicamentos-P.

Compare los grupos cuya información recabó y elija el ó losque tengan la mejor relación beneficio/riesgo/costo y regístre-los como sus grupos P para cardiopatía isquémica.

Transcriba los grupos-P seleccionados para angina de pecho estable.

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resultados de estudios que documenten su efectividad en las poblaciones. (Ver Gráfico N° 4)

Son importantes los estudios en los que se evalúa el impacto de los tratamientos sobre varia-

bles clínicas significativas (como datos de morbimortalidad) y no sólo sobre variables subro-

gadas. La agencia reguladora de Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA) defi-

ne a estas últimas como medidas de laboratorio o signos físicos que se espera que predigan

el efecto de la terapia y que se usan en los ensayos clínicos como sustitutos de variables

duras. En el tratamiento de la HTA, por ejemplo, una variable subrogada es la medida de la

presión arterial y una variable dura es la disminución del riesgo de ACV.

En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos

terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza

el análisis del mismo.

En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman deci-

siones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Hay

que tener en cuenta los distintos niveles de evidencia de la información disponible. No tiene

el mismo valor una información proveniente de una conferencia, de la que proviene de un

ensayo clínico controlado bien diseñado, con asignación al azar publicado en una revista con

referato. Analizando los tipos de evidencia de la siguiente tabla, para quienes no sean exper-

tos en el tema, no es sencillo diferenciar los Metanálisis y las Revisiones Sistemáticas de los

Ensayos Clínicos Controlados de alta calidad (nivel 1++), de aquellos bien diseñados (nivel

1+). Por otra parte, esta mínima diferenciación respecto al nivel de evidencia, no marca dife-

rencias en cuanto al grado de recomendación (Grado A para ambas casos).

Sistema de gradación revisado para las recomendaciones en las guías basadas en evidencias.4

Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336

66

Niveles de evidencia Tipo de evidencia Grado recomendación1++ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de

ECCA de alta calidad o ECCA con muybajo riesgo de sesgo A�

1+ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de ECCA bien diseñados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

2++ Revisiones Sistemáticas de estudios de Cohortes o de Casos y Control de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo B�

2+ Estudios de Cohortes o de Casos y Control bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo C�

3 Estudios no analíticos: Series de Casos, Reportes de Casos D�

4 Opinión de expertos en ausencia de otro nivel de evidencias

� aplicable a la población blanco � 3 ó 4 o extrapolado de 2+

Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Clave para laAutoevaluación, Paso 4, a y b. Saque susconclusiones.

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n/ para producir un beneficio clínico en dicha patología: normalizar los valores de colesterol

total, aumentar HDL, disminuir LDL y triglicéridos, prevenir IAM, mortalidad, etc.

� Eficacia / Efectividad

� Seguridad

� Conveniencia

� Costo

a) Detalle a continuación la información que necesita buscarpara seleccionar los medicamentos – P para la angina depecho estable y en qué fuentes estima encontrarla.

Recuerde que en caso de dudas o falta de información puede consultar a sus docentes a tra-

vés del sistema de tutorías virtuales.

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b) Utilice la siguiente planilla de multiatributo para compararlos medicamentos, analizando la relación entre eficacia /seguridad / conveniencia / costo.

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Quinto paso:

Seleccionar el/los medicamento/s-P

Teniendo en cuenta el número y el costo creciente de los medicamentos disponibles en el

mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo ele-

gido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de selección debe considerar

diversos aspectos. Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, se identifican los medi-

camentos disponibles y se compara el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo.

Para ello utilice una Planilla multiatributo de medicamento-P para cada uno del los grupos-

P que eligió anteriormente.

Los criterios para seleccionar medicamentos para cada grupo-P elegido anterior-

mente, se basan en buscar evidencias científicas sobre la eficacia clínica de cada uno

de los medicamentos del grupo para los objetivos terapéuticos necesarios, su efec-

tividad y su seguridad.

Si un medicamento o grupo no posee evidencias de eficacia documentada para los objetivos

terapéuticos buscados, el mismo es descartado y no se siguen analizando otros parámetros.

Para cada medicamento, se busca información con los mismos criterios que para grupo-P,

identificando cuándo existe alguna diferencia particular de un medicamento. Por ejemplo,

dentro de las estatinas, la cerivastatina ha sido retirada del mercado por efectos adversos gra-

ves a diferencia del resto de los medicamentos del grupo (simvastatina, pravastatina, atorvas-

tatina, etc). Cuando se busca información sobre eficacia de las estatinas, por ejemplo, en

ensayos clínicos controlados, se buscan evidencias sobre la capacidad de esta intervención

68



(Fd)Eficacia*


Leves Graves


Costos

* Cuantifique con signo + (1 a 4 )** Cuantifique con signo - (1 a 4 )




Compare sus respuestas con las que figuran en el anexo Clave para la Autoevaluación.Anexo 2, Paso 5; a, b, c y d)

Criterios de Selección de Medicamentos-P

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Consigne la información sobre los medicamentos–P que haelegido en su Formulario–P

Ejemplo:

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Sexto paso:

Elaborar un Listado y Formulario-P

Ud. irá elaborando su formulario personal, a medida que registre la información relevante para

el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, con-

traindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo.

Complete la lista de los medicamentos seleccionados para laangina de pecho estable.

Lista de medicamentos-P para angina de pecho estable

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En la tabla que sigue se ha volcado información sobre dinitra-to de isosorbide. Complete con datos de los restantes medica-mentos-P que eligió. Agregue la información que debe trans-

mitir a su paciente o familiar (efectos adversos, alguna consideracióncon respecto a su almacenamiento, su forma de administración, etc.)

70

Medicamento Dinitrato de isosorbide

Forma farmacéutica Compr. x 30Compr. sublingual x 30

Vía de administración Oral (O)Sublingual (SL)

Dosis estándar AdultosO: 10-40 mgSL: 2.5-5 mg

Dosis máxima 120 mg/d

Intervalo deadministración

O: c/ 6 hsSL: c/ 2-3 hs

Duración del tratamiento

Próxima consultafecha

Dinitrato de Isosorbide

Indicaciones: Tratamiento del episodio y prevención de la angina de pecho. La bibliogra-

fía (por el momento) solo nos avala para cumplir con algunos de nuestros objetivos tera-

péuticos planteados. Solo modifica variables subrogadas.

Efectos adversos: Cefalea, rubor facial, hipotensión arterial. Puede aparecer tolerancia,

especialmente cuando se usan parches. Para controlarla replantearse el esquema de

administración de manera irregular. Si se usan parches, sacarlos durante 8 hs por día.

Contraindicaciones: Cuadros clínicos que cursen con aumento de tensión endocraneana.

Interacciones: Potencia el efecto hipotensor del alcohol, antihipertensivos y opioides

pudiendo provocar síncope.

Consideraciones farmacocinéticas relevantes: Por vía oral es extensamente metabo-

lizado en el hígado, da metabolitos activos. Su vida media (T1/2) es de 2-5 hs. Por vía

sublingual comienza a actuar a los 5-20 minutos y la duración de acción es de 45-120

minutos.

Información para el paciente: Para controlar la tolerancia tomarlo cada 8 hs y suspen-

der la dosis de la noche.




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n/ SEGUNDA ETAPA:

ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA EN UN CASO CLÍNICO EN PARTICULAR

En cualquier situación clínica, el proceso analítico de resolución de los problemas de salud

que presentan los pacientes, puede ser abordado como un modelo lógico de razonamiento.

Proceso analítico de resolución de los problemas de salud

En esta segunda etapa de la sistemática, Ud. trabajará en el enfoque racional de la terapéu-

tica en un caso clínico particular. Se presentará un caso clínico modelo que incluye la hipóte-

sis diagnóstica de la patología, para descartar la discusión diagnóstica y poder focalizarnos

en el proceso de análisis y toma de decisión terapéutica.

Caso clínico modelo:

El Sr. R.M. de 55 años de edad, concurre a la consulta por presentar dolor pre-

cordial ante esfuerzos moderados desde hace más de 3 meses. Tiene anteceden-

tes de hipertensión arterial de muchos años de evolución tratado regularmente

con dieta hiposódica e hidroclorotiazida y refiere que fuma 40 cigarrillos por día

desde los 18 años de edad. Luego de estudiarlo, se llega al diagnóstico de

angina de pecho estable.

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Recuerde llevar sus notas al encuentro presen-cial. También puede consultar a sus docentes através del sistema de tutorías virtuales en casode dudas o falta de información.

Atelonol

Indicaciones: ——————————————————————————————

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Efectos adversos: ————————————————————————————

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Contraindicaciones: ———————————————————————————

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Interacciones: —————————————————————————————

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Consideraciones farmacocinéticas relevantes: ———————————————

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Información para el paciente: ——————————————————————

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n/ Segundo paso:

Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente

En este paso, Ud. debe especificar tantos objetivos terapéuticos como considere necesarios

en este caso clínico particular.

Revise los objetivos terapéuticos establecidos para la etapa 1de la sistemática para la resolución de los problemas desalud y agregue otros que el Sr. R.M. requiera.

Objetivos terapéuticos para el Sr. RM: ——————————————————————

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Primer paso:

Definir el caso clínico

Para definir el problema de salud de este paciente, Ud. debe considerar todos los elementos y

condiciones especiales (otros síntomas, patologías asociadas, edad, función renal o hepática,

otros tratamientos que el paciente recibe.) En este caso, el señor R.M. ya tiene el diagnóstico de

angina de pecho estable.

Complete con los elementos adicionales la definición de estecaso problema.

Angina de pecho estable ———————————————————————————

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n/ Tercer paso:

Elaborar el tratamiento-P para este paciente

Una vez que se han especificado los objetivos terapéuticos, se procede a seleccionar las estra-

tegias necesarias para este paciente en particular, obtenidas del análisis de la primera etapa

de la sistemática. Se utilizan para ello las medidas no farmacológicas, farmacológicas, una

combinación de ambas o se refiere al paciente a otro ámbito sanitario específico o de mayor

complejidad.

Es importante utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente para explicarle todo lo relativo

a su enfermedad y las posibles estrategias terapéuticas que se pueden seguir para que par-

ticipe, siempre que sea posible, en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud. Este

acuerdo médico-paciente garantizará una mejor adhesión al tratamiento.

Seleccione las estrategias terapéuticas elaboradas en suFormulario-P:

� Tratamiento no farmacológico. ¿Qué estrategias no farmacológicas elaboradas cuando

preparaba sus materiales para tratar cardiopatía isquémica general considera de utilidad para

aplicar en este paciente en particular?

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� Tratamiento farmacológico. Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento

del Sr. R.M, seleccione uno del Formulario-P elaborado y verifique su conveniencia para este

paciente.

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Es importante verificar si el paciente presenta contraindicaciones para el

medicamento elegido.

En el caso en que esté tomando otros medicamentos, verifique si se pueden producir inter-

acciones con el medicamento-P elegido. Es necesario tener en cuenta además, la edad, el

estado funcional hepático y renal e ingesta de otros medicamentos para identificar si el medi-

camento-P seleccionado puede ser metabolizado y excretado adecuadamente por este

paciente; cuál es la forma farmacéutica, la dosis y la pauta de dosificación que más le con-

viene. El objetivo de la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del medica-

mento dentro del margen terapéutico. Los medicamentos con estrecho margen de seguri-

dad son pocos, por ejemplo: antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes orales, anticonvulsi-

vantes, digitálicos, etc.

En el caso en que el medicamento – P no satisfaga alguna de las condiciones anteriormente

enunciadas, proceda a repetir esta revisión sistemática con otro medicamento de la lista.

Es conveniente recordar que para pacientes mujeres en edad reproductiva, algunos fár-

macos están contraindicados por su acción teratogénica o efectos adversos en el feto.

Algunos pacientes tienen características que le confieren un riesgo elevado, por ejemplo:

embarazo, lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, his-

toria de alergia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos, etc.

Dentro de los elementos a tener en cuenta en la verificación de la conveniencia para asegu-

rar la adhesión al tratamiento, se debe seleccionar el menor número posible de medi-

camentos, con el esquema de dosificación más simple, que tengan la capacidad de pro-

ducir efectos rápidamente y con la menor potencialidad de efectos adversos.

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n/ Cuarto paso:

Realizar la Prescripción

La receta es un elemento de comunicación entre el médico, el dispensador y el paciente.

Independientemente de las legislaciones existentes acerca de los requerimientos de las rece-

tas, las mismas deben ser legibles y tienen que establecer las indicaciones para un uso correc-

to de los medicamentos prescriptos.

Escriba la receta para el Sr. R.M.:

79

Volviendo al caso del paciente R.M.- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento?

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Defina la dosificación para el Sr. R.M. Dosis, intervalo y vía de administración

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Rp/

Controle sus respuestascon su tutor…




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n/ Quinto paso:

Monitorear el tratamiento

Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al pacien-

te como para generar información sobre el uso de fármacos en las poblaciones, lo que va a

contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia.

La evaluación de la relación eficacia/seguridad del tratamiento prescripto incluye a:

� la participación del paciente en la detección de efectos adversos o de cualquier otro sínto-

ma nuevo aparecido después de iniciado el tratamiento y su notificación al equipo médico.

� los médicos involucrados en una tarea de explicación cuidadosa al paciente acerca de la

importancia de detectar, notificar efectos adversos, recoger signos y síntomas y/o realizar

pruebas de laboratorio relacionados con su enfermedad (mejoría, empeoramiento u otros

cambios).

Este monitoreo permite obtener información sobre los efectos beneficiosos y los

posibles efectos adversos producidos durante el tratamiento con un determinado

fármaco.

El monitoreo incluye:

Fecha de la nueva entrevista: debemos fijar en cada caso el tiempo estimado para la próxi-

ma cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamien-

to seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.

81

Otro aspecto importante a tener en cuenta es mantener una buena relación médico –

paciente para lo cual es crucial dar instrucciones e información a los pacientes sobre su tra-

tamiento. Es necesario dedicar a la entrevista el tiempo que sea necesario, para permitir que

los pacientes se expresen y puedan conocer y participar en el proceso de selección del mejor

tratamiento.

Es una función educativa inherente a su profesión la de proveer a los pacientes información

acerca de su situación de salud y de las estrategias de tratamiento disponibles.

Una vez seleccionado el tratamiento, los pacientes deben conocer los medicamentos que van

a utilizar, recibir posibles advertencias y precauciones con la finalidad de lograr un mejor cum-

plimiento de su tratamiento. Se debe fijar, en cada caso, el tiempo necesario para la próxima

cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento

seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.

Escriba la información que tiene que brindar al Sr. R.M.:

Instrucciones, advertencias, precauciones:

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Fecha de próxima entrevista:

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Cuando el paciente vuelve a la consulta, se deben evaluar los resultados del tratamiento.

Puede ocurrir alguna de las siguientes alternativas:

� El problema de salud se ha resuelto y es necesario interrumpir el tratamiento.

� Se ha producido una mejoría de la enfermedad pero el paciente debe seguir bajo control

médico o hay que realizar algunas modificaciones al tratamiento.

� No se ha resuelto el problema de salud y es necesario comenzar a verificar todos los pasos

seguidos hasta ese momento, tratando de identificar el o los posibles errores cometidos,

postular una nueva hipótesis o modificar la planteada en primer término.

Muy frecuentemente la pobre adhesión al tratamiento prescripto, ya sea por falta

de comprensión o de medios económicos, es causa de que no se resuelva correcta-

mente el problema de salud.

CONCLUSIONES

El uso racional de los medicamentos se debe enmarcar en una práctica médica racional, con

enfoque epidemiológico, precisión en el diagnóstico, uso adecuado de los recursos tecnoló-

gicos y conocimiento del curso natural de las enfermedades que con más frecuencia evalúa

en su consulta.

Frente a los problemas de salud, todos los pasos que van desde la definición e identificación

del problema hasta su solución, requieren de la aplicación de una sistemática basada en el

método científico, considerando al paciente en forma integral sin descartar sus aspectos psi-

cológicos y socioeconómicos. El proceso de análisis y toma de decisión terapéutica implica

también una sistemática en la que la aplicación de los conceptos de eficacia, seguridad, con-

veniencia y costo es fundamental. Todos los pasos anteriormente mencionados exigen en

forma indispensable de un profesional con espíritu crítico que sea capaz de tomar decisiones

con autonomía de razonamiento, con principios éticos y basados en las mejores evidencias

disponibles.

Por último cabe destacar que resulta imprescindible modificar la enseñanza de Farmacología,

Terapéutica y demás materias clínicas y utilizar una metodología basada en problemas que

contribuya a que los profesionales de la salud adquieran autonomía de razonamiento y deci-

sión y sean capaces de manejar en forma crítica su propia práctica así como la información

a la que acceden.

82

BIBLIOGRÁFÍA

1. Jellin JM. Prescribers Lett. 1997;4: 55.

2. González Arzac M, Fraguela J, et al. Estudio multicéntrico de Antimicrobianos. VII

Congreso Panamericano. X Congreso Brasileño de Infectología. Salvador, Bahía, Brasil

1997.

3. Tamblyn et al. Unnecesary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related

gastropathy in medical practice. Ann Int Med 1997; 127(6):429-38. Ver:

http://www.annals.org/cgi/content/full/127/6/429)

4. Fraguela J, Mordujovich P, Buschiazzo HO. Uso racional del medicamento en una Obra

Social. XV Congreso Latinoamericano de Farmacología, VI Congreso Interamericano de

Farmacología Clínica y Terapéutica, VI Congreso Colombiano de Farmacología.

Cartagena de Indias, Colombia 1997.

5. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA

1997;277(4):312-17. (ver: http://jama.ama-assn.org/contents-by-date.1997.dtl)

6. Lazarou J; Pomeranz BH; Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalised

patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1200-1205. (ver:

http://jama.ama-assn.org/content/vol279/issue15/index.dtl)

7. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Guía de la buena prescripción: manual

práctico.OMS,Suiza1994.(ver:http://www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/wh

o-dap-94-11en.pdf)

8. Mordujovich P. Cursos Latinoamericanos de Enseñanza de la Farmacoterapéutica Basada

en Problemas. CUFAR, Centro Colaborador OPS, OMS 1999-2004.

9. Formulario Terapéutico Nacional de COMRA. 10 Edición. Año 2005 (Ver:

http://www.femeba.org.ar/fundacion/ )

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GRÁFICO Nº 2 - SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

GRÁFICO Nº 3 - CRITERIOS DE SELECCIÓN DE GRUPOS FARMACOLÓGICOS

8584

Primera etapa: cardiopatía isquémica en generalDefinir el problema de salud o situación de saludEstablecer objetivos terapéuticosSeleccionar estrategias terapéuticasSeleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –PSeleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-PElaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Segunda etapa: caso clínico en particularDefinir el caso clínicoEspecificar el /los objetivos terapéuticos para el pacienteElaborar el tratamiento-P para ese pacienteSi requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-P elegido anteriormenteRealizar la prescripciónDar instrucciones al pacienteMonitorear el tratamiento

NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS

A modo de síntesis de la Unidad Nº 2 y para favorecer la fijación de las ideas principales pre-

sentamos las siguientes NOTAS Y GRÁFICOS:

� Un enfoque racional de la terapéutica debe ser considerado en el contexto de una prácti-

ca médica racional, desde el correcto diagnóstico hasta el uso de criterios científicos para

resolver los problemas de salud

� La resolución de los problemas de salud debe considerarse dentro del contexto de un

enfoque epidemiológico de la práctica médica.

� Se requiere aplicar medicamentos y tratamientos cuyas acciones beneficiosas sobre el

curso de las enfermedades (morbimortalidad) hayan sido documentados en algunas

poblaciones.

� Siempre que sea posible se debe tener en cuenta la relación beneficio/riesgo para la selec-

ción de medicamentos y tratamientos.

GRÁFICO Nº 1 – METODOLOGÍA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD

¿Qué es? ¿Cuáles son las fuentes de información?

Perfil farmacológico Mecanismo de acción útil para revertirla fisiopatología

Textos de Farmacología

Eficacia Capacidad de un fármaco para modi-ficar favorablemente el pronóstico o elcurso de una enfermedad o síntoma

Ensayo clínico controlado aleatorio

Efectividad Efecto del fármaco enla práctica médica

Estudios pragmáticos

Seguridad Efectos adversosFármacos de riesgoSubpoblaciones de riesgo

Casos controlesEstudios de cohortesFarmacovigilanciaECC – Meta análisis

Conveniencia ContraindicacionesInteraccionesFarmacocinéticaCumplimiento

Libros de textoPublicaciones periódicasHistoria clínica

Costo Costo del tratamiento Estudios de costo/efectividad

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GRÁFICO Nº 4 – DIFERENCIAS ENTRE EFICACIA Y EFECTIVIDAD

86

INFORMACION / PALABRAS CLAVE

1. Información disponible en soporte electrónico:

a) Mordujovich de Buschiazzo, P y Buschiazzo HO. Enfoque racional de la terapéutica Revista

Medicamentos y Salud.

b) Heidenreich P, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists,

and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36.

c) T.P.G.M. de Vries, R.H. Henning, H.V. Hogerzeil and D.A. Fresle. Guía de la buena prescrip-

ción. Organización Mundial de la salud (OMS). Programa de acción sobre medicamentos

Esenciales. 1998

d) Formulario Modelo de la OMS 2004.

e) Formulario Terapéutico Nacional (FTN) COMRA 2005.

f) Scottish Intercollegiarte Guidelines Network. Management of stable angina. N° 51, April

2001

2. Palabras clave

Calidad Estrategias no farmacológicas

Conveniencia Estrategias terapeuticas

Costo Metodología de abordaje

Criterios de selección Objetivos terapéuticos

Definición de problema de salud Patologías prevalentes

Eficacia Problemas de salud

Efectividad Seguridad

Estrategias farmacológicas

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n/ Gráfico c

Gráfico d

Paso 2: Objetivos Terapéuticos para angina de pecho estable:

� Prevenir el infarto agudo de miocardio.

� Prolongar la vida.

� Reducir los síntomas de isquemia en número y duración.

� Reducir los factores de riesgo: HTA

Dislipemia

Tabaquismo

Obesidad

Diabetes

Sedentarismo

8988

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2

La práctica 1 en sus puntos a ,b ,c y d no posee corrector debido a que es completado en

forma personal según la experiencia de cada participante. Será llevado a discusión en los

talleres presenciales y/o en la tutoría.

Paso 1 Gráficos a, b, c y d

Gráfico a

Gráfico b

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n/ 4.b

Referencias:ACV: accidente cerebrovascular HDA: hemorragia digestiva altaIAM: infarto agudo de miocárdio DHP: dihidropiridinasPIC: presión intracraneana TA: tensión arterial

Paso 5: Selección de medicamento – P

Indicación:

Fecha:

Planilla de análisis de utilidad multi-atributo:

* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) Conclusión: ** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces) Fármaco, forma farmacéutica:

Pauta de dosificación estándar:Duración estándar:

91

Paso 3: Estrategias terapéuticas no farmacológicas para CI en general:

� Abandono del hábito de fumar.

� Plan alimentario adecuado.

� Actividad física programada.

� Controlar los factores de riesgo.

Paso 4: Selección de grupos-P

Indicación:

Fecha:

Planilla de análisis de utilidad multi-atributo:

* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces)** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)

4.a

90

Fármaco Eficacia*


Leves Graves

Conveniencia (análisis general de contraindi-caciones, interacciones y aspectos farmaco-cinéticos relevantes)

Costos



(Fd)Eficacia*


Leves Graves


Costos

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5.a

5.b

92

¡FELICITACIONES! USTED HACOMPLETADO LA UNIDAD N° 2. ¡¡¡Lo invitamos a continuar consus aprendizajes!!!

modulo 1 unidad 2 - fundacionfemeba.org.ar · estrategias para contribuir a un uso racional de los...

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