Dra. Ma. Guadalupe Castro MartnezProfesor Facultad de Medicina UNAM, Expresidente del CMIM,CMMICURSO DE INSULINAS

15.59 %

Segn ENSANUT 2006Tomando en cuenta la prevalencia de 14.4% de pacientes con diabetes en Mxico.

Hay actualmente 7,316,950 Mexicanos con Diabetes.Incidencia de complicaciones calculada a 20 aos.112/1000 presentar al menos 1 cuadro de isquemia cardiaca (882,433)113/1000 presentar falla cardiaca (889,443)260/1000 presentar infarto al miocardio (2,048,996)101/1000 presentar enfermedad vascular cerebral (798,188)62/1000 presentar una amputacin (491,236)Respecto a la esperanza de vida.539/1000 pacientes con diabetes morir en 20 aosEsperanza de vida diagnosticada la diabetes de 10.9 aos

Control glucmico GPA Glucosa Plasmtica de ayuno GPP Glucosa Postprandial HbA1cEl promedio de glucosa a largo plazo

A1c95% de pacientes metas de control en Mxico no logran*ENSANUT 2006. Villalpando S, et al. Salud Pblica de Mxico. 2010

Grfico1

5.338.456.2

A1c 12%

Hoja1

A1c 12%

DMT25.338.456.2

Categora 22.54.42

Categora 33.51.83

Categora 44.52.85

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ (2008). "Translating the A1C assay into estimated average glucose values." Diabetes Care 31 (8): 14738.Correlacin entre HbA1c y Glucemia

HbA1c Porcentaje estimado de glucemia(%)mmol/Lmg/dL55.4 (4.2-6.7)97 (76-120)67.0 (5.5-8.5)126 (100-152)78.6 (6.8-10.3)154 (126-185)810.2 (8.1-12.1)183 (147-217)911.8 (9.4-13.9)212 (170-249)1013.4 (10.7-15.7)240 (193-282)1114.9 (12.0-17.5)269 (217-314)1216.5 (13.3-19.3)298 (240-347)

Glucemia PosprandialGlucemia de AyunoLa Relacin Glucemia / HbA1CClinical Diabetes 2004,vol 22,Number 4,169 - 17210080604020030%50%55%60%70%70%50%30%40%45%10.2% contribucin

Muy pocos pacientes tienen regularmente una determinacin de HbA1cEstudio IDMPS 3 ola 2007-2008

64.9%23.4%12.5%Cada 3 mesesCada 6 mesesHbA1c70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%

Ensanut 2012

Ensanut 2012

Ensanut 2012

Ms del 50% de los Diabticos tipo 2 viven con una o ms complicaciones crnicas. Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicacionesAsociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos. Estado de las complicaciones crnicas de la diabetes en Amrica.http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio 29, 2010.

Grfico1

0.421

0.274

0.103

0.067

0.076

Diabetes con DM 2 y complic.

Sheet1

Sin Complicaciones1 Complicaciones2 Complicaciones3 Complicaciones4 o ms Complicaciones

Diabetes con DM 2 y complic.42.10%27.40%10.30%6.70%7.60%

Intervencin Temprana vs. Tarda:El Legado de la Hiperglucemia Crnica1 UKPDS Lancet 1998, 2 ADVANCE NEJM 20083 ACCORD NEJM 2008, 4 Duckworth NEJM 2009

UKPDS1(n=3867)ADVANCE2(n=11,140)ACCORD3(n=10,251)VADT4(n=1791)

Duracin de diabetes (aos)0*81011.5Hba1c basal (%)7.17.58.39.4GPA basal (mg/dl)144153174205Edad promedio (aos)53666260MicrovascularMacrovascular=?==

El control glucmico disminuye complicaciones

Historia Natural de la Diabetes 212 aosMomento del DiagnsticoResistenciaProduccin heptica de glucosa

InsulinaGlucemia PosprandialGlucemia en AyunasinsulinaPrediabetes Diabetes Franca Complicaciones Macrovasculares

Causas del descontrol metablico: En el paciente con descontrol glucmico se debe evaluar: * Alimentacin y ejercicio aerbico * Medicamentos orales * Insulina * Barreras para la adherencia * Estrs emocional * Infecciones * Historia natural de la enfermedad DAWN. International Diabetes Monitor, 2007

Jiten Vora, MD, FRCP. 22 Mayo 2012

En UKPDS 53% de pacientes con diagnstico reciente de diabetes mellitus y tratados con sulfonilureas necesitaron agregar insulina para el control glucmico a seis aos.Existe un deterioro progresivo de la funcin beta a los 6 meses iniciales de agregar sulfonilurea al esquema previo de metformina

...si la HbA1c inicial es de < 7 % a 4 aos es de > 8 % en 68 %

...incluso si la HbA1c inicial es de > 8 % a 4 aos es de > 8 % en 85 %Diabetes Care , Volume 28, Number 5,995-1000 May 2005Control Glucmico y Reserva Funcional

Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-834. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.

Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizadosObjetivos de la terapiaEn general: HbA1c

Objetivos de control metablicoHbA1c < 7.0% (promedio glucosa150-160 mg/dl)Glucosa preprandial

Entonces, cul es la meta de A1c en pacientes con DM2?Diabetes mellitus tipo 2:

Reciente inicio Larga espectativa de vida Prevencin microvascular No complicacin macrovascular

Es la misma para todos los pacientes?Diabetes mellitus tipo 2:

Larga evolucin Edad avanzada Vulnerabilidad a hipoglucemia Complicaciones macrovasculares

ADA-EASD Manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2CONSIDERACIONES de tratamiento segn:EdadPesoSexo/raza/etnia/diferencias genticasComorbilidadesCoronariopatasInsuficiencia CardacaEnfermedad Renal Crnica Disfuncin HepticaHipoglucemiaDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Patient-Centered ApproachPosition Statement of the American Diabetes Association (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD)Diabetes Care ,vol 35,June 2012,1-16

Reduccin esperada de HbA1csegn el frmaco1. Repaglinide is more effective than nateglinideAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Intervencin Esperada de HbA1c (%)Intervencin en estilo de vida1a2%Metformina1a2%Sulfonilureas1a2%Insulina1.5 a3.5%Glinidas1 a1.5%1Tiazolidinedionas0.5a1.4%Inhibidores de -glucosidasa 0.5 a0.8%Agonistas de GLP-10.5 a1.0%Pramlintida0.5 a1.0%Inhibidores de la DPP-IV0.5 a0.8%

Cundo iniciar insulina?

Algoritmo para control glucmicode la AACE/ACE

JovenEdad mediaAnciano-+-+-+

Secrecin Insuficiente de Insulina en DM 2Horas del daNiveles de insulina en plasmaDM 2

9.08.0-8.97.0-7.96.5-6.9< 6.5HbA1c(%)La Glucosa Plasmtica en Ayuno y Posprandial Empeoran al Progresar la DM2Diabetes Care, 2007;30:263-269. Hora del diaDesayunoAyuno (Noche)Postprandio (Dia)Duracin DM(aos)11.5108.44.40.7Glucosa plasmtica (mmol/L)

Datos Clnicos Sugestivos de Reserva Pancretica Funcional Mnima o Nula Inicio agudo de la diabetes Tiempo de evolucin de + 10-15 aos Historia de descontroles agudos Ingreso hospitalario en el ao previo de iniciar HGO Dosis iniciales altas de hipoglucemiante oral Uso previo de insulina esteroides Polifarmacia Dao previo a rgano-blanco (IAM,dao cerebral,etc) Prdida de peso involuntaria (an sin glucemias muy altas) Depresin Descontrol bioqumico : * Glucemia ayunas + 200 mgr * Glucemia posprandial + 140 mgr * Hb A1 c + 8 %Sin MetasCanadian Medical AssociationCMAJ June 23,2009,,180(13),1310-1316

Terapia de reemplazo de insulinaLa mayora de las personas con diabetes tipo 2 necesitarn insulina en 5 a 10 aos a partir del diagnstico

Las metas de la terapia de insulina en la diabetes tipo 2:Primero: complementar la secrecin basal endgena y las acciones de los frmacos antidiabticos oralesPor ltimo: simular los niveles normales de insulinaProveer suficiente insulina a lo largo de 24 horas para cubrir los requerimientos basalesProporcionar mayores bolos de insulina con el fin de igualar el efecto glucmico de los alimentosDe Witt DE, et al. JAMA 2003;289:2254-2264; UKPDS 24. Ann Int Med 1998;128:165-175.

Caractersticas de la insulinaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Cmo funcionaUnin al receptor de insulinaDisminucin esperada de la HbA1c 1.5 a 3.5%Sin dosis mxima+++Eventos adversosHipoglucemiaEfectos en el pesoGanancia de peso de ~ 24 kgEfectos CVEfecto benfico sobre TG y C-HDLGanancia de peso puede tener efectos adversos en el riesgo CV

ClasificacinSe establecen 2 clasificaciones de insulinas:1.- Segn la estructura: * Insulina humana Anlogos de insulina humana.

2.- Segn la farmacocintica: * Insulina ultrarrpida * Insulinas de accin rpida, * Intermedia, * Prolongada, y * Mezclas de insulina rpida e intermedia

Clasificacin segn la estructuraInsulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la humana.

La insulina humana puede obtenerse de 2 formas: 1.- A travs de la produccin semisintetica. 2.-Produccin de insulina humana con la tecnologa ADN recombinante.

Las variaciones en la cintica se obtienen por cristalizacin con sulfato de zinc o sulfato de protamina.

Molcula de la InsulinaLysPHECadena ACadena BSSSSSSVALASNGLNHISLEUCYSGLYSERHISLEUVALGLUALALEUTYRLEUVALCYSGLYGLUARGGLYPHEPHETYRTHRLYSTHRGLYILEVALGLUGLNCYSCYSTHRSERILECYSSERLEUTYRGLNLEUGLUASNTYRCYS123456789101112131415161718192021ASNPRO201302345678910111213141516171819212223242526272928LYS

Tipos de Insulina HumanaAccin rpida: (R) regular, tambin denomidana regular o soluble, cristalina. Intermedia: NPH o isofnica, e insulina zinc cristalizada en un 70%. Neutral Protamin of Hagedorn. Accin prolongada: Insulina zinc cristalizada en un 90%.

Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida (regular) e insulina intermedia (NPH) en distintas proporciones.

Anlogos de Insulina HumanaAnlogos de Insulina Humana: Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algn aminocido o la secuencia de ellos.

Esto significa que, adems de ser sintetizada, su secuencia de aminocidos ha sido modificada.

Objetivo: Modificar su comportamiento farmacolgico.

Varan en relacin con el tiempo de inicio, efecto y duracin

Inicio de accin = Qu tan rpido comienza a actuar?Efecto mximo = Cundo acta al mximo? Duracin = Cunto dura el efecto?INICIO DE ACCINEFECTO MXIMODURACINClasificacin segn su tiempo de accin (Farmacocintica)

Tratamiento con insulinas

Tipos de insulinaCanadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.

Tipo de insulinaPatrn de insulina Inicio de accinTiempo mximo (efectos mximos)Duracin de la accinTiempo de administracinRuta de administracinInsulina prandialAnlogo de insulina de accin rpida10-15 minutos60-120 minutos3-5 horasjusto antes de una comidasubcutnea, intravenosa slo en condiciones agudasInsulina (regular) de accin corta 30 minutos2-3 horashasta 8 horas30 a 45 minutos antes de una comidaInsulina basalInsulina de accin intermedia1-3 horas5-8 horashasta 18 horasgeneralmente al acostarsesubcutneaAnlogo de insulina de accin prolongada90 minutosNo aplicable16-24 horasgeneralmente al acostarsesubcutneaPremezclada Insulina bifsica---generalmente antes del desayuno y la cenasubcutnea

Insulinas BasalesRossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.

Accin intermedia (NPH)Accin Lenta (ultralenta)Anlogos de Accin prolongada(Glargina, Detemir)Inicio1-3 hr(s)3-4 hrs1.5-3 hrsPico5-8 hrs8-15 hrsNo hay pico con glargina; con detemir el pico es dosis-dependienteDuracinHasta 18 horas22-26 hrs9-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina)

Insulina glargina - estructura y mecanismo de accin1. Lantus (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624. 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61.

Estructura de la Insulina Glargina

1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.

Sustitucin

Extensin

Cadena A

Cadena B

Asparagina en la posicin A21 reemplazada por glicinaProporciona estabilidadAdicin de 2 argininas en el C terminal de la cadena BSoluble a un pH ligeramente cido

*

Lantus (insulin glargine) is manufactured using recombinant DNA technology1Two arginine molecules added to the B chain shift the isoelectric point from pH 5.4 to pH 6.72Substitution of one glycine unit in place of an asparagine results in a stable hexamer2Lantus is soluble in a slightly acidic condition within the vial (pH 4), but is less soluble in the neutral pH of subcutaneous tissue1The change of pH allows Lantus to form microprecipitates in subcutaneous tissue, resulting in delayed absorption and a prolonged duration of action1Lantus, injected once daily, results in steady-state levels 2 to 4 days after the first dose, and there is no evidence of accumulation after 12 days of injections1

1.Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals; 2002.2.McKeage K, Goa KL. Insulin glargine: a review of its therapeutic use as a long-acting agent for the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2001;61:1599-1624.

LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin Insulina detemir

Caractersticas de la insulina prandialAdaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Accin rpida (aspart, lispro, glulisina)Accin corta (Insulina humana regular)Inicio5 - 15 minutos30 - 60 minutosPico30 - 90 minutos2 - 3 horasDuracin4 - 6 horas8 - 10 horas

Estructura de los Anlogos rpidos de InsulinaInsulina Lispro

Insulina Aspart

Insulina Glulisina ProAsn2015105A-ChainAsn510152025ProLysB-ChainAspLys30

Secrecin de InsulinaLa secrecin basal de insulina que ocurre en ausencia de estmulos exgenos, es la cantidad de insulina secretada en el estado de ayuno.

La secrecin estimulada de insulina se produce en respuesta a estmulos exgenos

Esta secrecin se produce en dos fases, 1era y 2da fase.

Los anlogos de insulina de accin rpida reducen el riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tardaGSPP=glucosa sangunea post-prandial PP = post-prandialBolli GB, Av Diabetol 2007;23:32632.

Insulina (mU/L)06:0012:0024:0018:00015304506:00DesayunoAlmuerzoCenaInsulina FisiolgicaInsulina basal idealInsulina prandial idealTiempoUna terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secrecin fisiolgica de insulinaRgimen de insulina basal - bolo:Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999

Las insulinas: basal, prandial y premezclada tienen distintos perfiles de accinInsulina basalReduce la hiperglucemia en ayunoAccin prolongadaSe inyecta en la maana y/o en la tarde Insulina prandialReduce la hiperglucemia postprandial Accin corta Se inyecta con los alimentosInsulina premezcladaReduce la hiperglucemia en ayuno y postprandial Accin prolongada bifsica Se inyecta con los alimentos1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:18127. 2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:43543.

Opciones de Insulina en Diabetes Mellitus 2OPCIONES Antidiabticos orales + Insulina Basal NPH, Detemir, Glargina.

Antidiabticos Orales + Insulina Prandial Regular, Aspart, Lispro, Glulisina Insulina Basal + Insulina Prandial

Sequential Insulin Strategies in T2DMDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Principales esquemas de insulina: Primer pasoRgimen una vez al da1 inyeccin por da con insulina basal en combinacin con antidiabticos orales

Dosis de Inicio de Insulina Basal en DM 2Dosis:Tradicionalmente se han utilizado:

10 unidades a la hora de acostarse0.1-0.2 UI/kg

Bases para iniciar dosis bajas:Evaluar la respuesta en glucosa de ayunasFamiliarizar al paciente con la tcnica de inyeccinEvitar episodios de hipoglucemia temprana

Los esquemas para insulinizar en pacientes con DM tipo 2 son cada vez ms sencillosGPA, glucosa plasmtica en ayunoNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal

Dosis de insulina utilizadas al final de los estudiosDosis requeridas en la prctica clnica para lograr el control

0.48, 0.6 UI/kg (0.4-0.7 UI/kg) glargina0.4-0.5, 0.3-0.8 UI/kg detemir

Riddle,MC, Diabetes Care 2003:26:3080-3086Philis Tsimikas A, Clinical Ther 2006;28: 1569-1581

Migrar NPH a un anlogo de accin prolongadaRemplace 1U:1U20UI NPH: 20UI de glargina

Aplicar al paciente 20UI de glargina al da

Migrar NPH a un anlogo de accin prolongadaPaciente con 20UI de NPH por la maana y 10UI por la noche

Dosis diaria 20UI + 10UI = 30UI NPH

Restar 20-30%30UI 20% = 24UI

Aplicar al paciente 24UI de glargina al da

Insulina Basal + Hipoglucemiante Oral Simplicidad: * Inicio una vez al da * Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas del da siguiente Seguridad: * Bajo riesgo de hipoglucemia * Minimiza ganancia de peso Efectividad (-?-) * Ms efectivo que el agregar un tercer hipoglucemiante oral * Rpida respuesta inicial * Con efectos transitorios a largo plazo * Eficacia que no depende de la funcin de la clula betaHolman R. New Engl J of Med. 2007

Combinacin Insulina + OralesAgente HbA1c Hipoglucemia Peso Corporal Precio

Metformina 0.7-2.5 1.1-3.9 3.50

Sulfonilurea 0.3-2 1.8-3.1 20

Glitazona 0.5-1.5 2.9-5.3 141-223

Exenetide 0.87 5.2 254.8

Inhib. DPP4 0.5 181.8

Inhibidor deAlfaglucosidasa 0.5 81.9-91.9

The Continuation of Oral Medications with the Initiation of Insulin Therapy in Type 2 Diabetes:A Review of Evidence Southern Medical Journal,Vol 103,No 1, January 2010,58-65

Paciente que no logra el control con insulina basal + orales: el siguiente pasoTransicin a un rgimen intensificado que incluya una insulina prandial

(Metas glucmicas no logradas)

Basal-bolo Basal-Plus

El esquema se debe intensificar en la medida que progresa la enfermedadNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Inicio y ajuste de la insulina prandialCuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas)Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.1 da2 da3 da4 da5 da6 da46 Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades Ajustar con 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa plasmtica se encuentre en rango8

Si HbA1c menor de 7%: Continuar tratamiento

Si HbA1c mayor de 7%:

Revisar glucosa sangunea pre-alimento

Glucosa sangunea pre-alimento est fuera de rango continuar intensificando la terapia de insulina con la introduccin de una 2da aplicacin de insulina prandial o rpida.Despus de 2-3 mesesNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Intensificacin adicional de Insulinahasta la terapia Basal BoloNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas

Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una 3era aplicacin de Insulina prandial o de accin rpida.

Si la HbA1c an est 7% Revisar la glucosa postprandial a las 2h

Enfoque basal-bolo con mltiples inyecciones diarias (MID) 4 inyecciones por da con 2 tipos de insulina (basal y bolo)

1 2 inyecciones de insulina bifsica por daPrincipales regmenes de insulina: ltimo paso

La terapia Basal Bolo es el rgimen ms fisiolgicoAdapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621.Insulina (mU/L)06.0012.0024.0018.00015304506.00 DesayunoComidaCenaTiempo (horas)

Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2 Continuidad en la atencin de cada paciente con una estrategia progresiva

El uso de insulina en la DMT2 ha sido tradicionalmente postpuesto por aos

Barreras para el uso de insulina Miedo al piquete Incapacidad para el automonitoreo Alteraciones cognocitivas Aislamiento social Percepcin de ltimo recurso Mitos de la insulina Complejidad del tratamiento Miedo a la hipoglucemia

The British Journal of Diabetes and Vascular DiseaseVolume 5 issue 1,January/February 2005,19-23

Barrreras para la insulinizacinLa ganancia de peso

El riesgo de hipoglucemias

El mito de que la insulina es para pacientes con Diabetes tipo 1 y no es apropiada para Diabetes tipo 2

El concepto errado de que puede aumentar el riesgo a complicaciones vasculares crnicas: cardiovascular, amputaciones, ceguera

La insulina causa adiccin

Uso en etapa terminal de la enfermedad

Barreras para el inicio de la insulinaMitos sobre la insulina

Miedo a la inyeccin

Dificultades en el manejo del vial y de la jeringa

Aceptacin socialHaak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Ventajas de los DispositivosMejor cumplimiento del tratamiento.

Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de insulina.

Dosis ms exactas que mejoran el control glucmico.

Reduce costos del tratamiento.Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Dispositivos de Aplicacin

Ventajas de los Dispositivos prellenados desechables. Simplicidad.

Mnimo entrenamiento requerido.

No necesidad de cambiar el cartucho cuando el dispositivo est vaco.Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Dispositivos SolostarDispositivo creado en base a la necesidades de los pacientes y de los profesionales de la salud, que facilita la aplicacin de insulina.

Diagrama del Dispositivo SoloSTAR

SoloSTARCaractersticas:Dispositivo prellenado desechableAumento de dosis de 1 en 1Dosis mxima de 80 UIPrecisin en la inyeccin por la menor fuerza para su aplicacinPermite corregir la dosis si se produce un error

Los estudios que evalan el desempeo de SoloSTAR son muy positivos y la posicionan como el nuevo standard de referencia.

Lantus y Shorant en su nueva presentacin SoloSTAR pueden ser claramente distinguibles por sus colores y por diseo por personas con disminucin de la agudeza visual y no videntes.

Click auditivo para contar la dosis por personas no videntes

En un estudio con 510 pacientes diabticos, 53% eligi SoloSTAR versus 31% para Flexpen y 15% para el dispositivo de Lilly.Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007 SoloSTAR

SoloSTAR requiere menos fuerza para la aplicacin de insulina.Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174

Fuerza de inyeccin:Una ventaja competitiva.69% de los pacientes prefirieron especialmente la menor fuerza de inyeccin de SoloSTARPregunta:Cul dispositivo fue la mejor en cuanto al esfuerzo para inyectar una dosis de 40 UI?Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174

Pero en realidad, muchas veces la resistencia al uso de la insulina la tiene el mdico.

El mdico con frecuencia est coludido en un contrato implcito y silencioso para continuar la terapia hipoglucemiante oral por largo tiempo.Mathew . Q J Med. 2000; 93:369374Insulinofobia

La insulinizacin debe ser oportunaLas guas para el manejo de la Diabetes, proponen el inicio del uso de insulina en etapas ms tempranas de la enfermedad.

Principios de la terapia de insulinaLa terapia debe individualizarse para cada pacienteLa seleccin de insulina/forma de administracin debe guiarse por factores como:EdadEstilo de vidaSalud generalMotivacinCapacidad de automanejo y dietaDisponibilidad/accesibilidad

El automonitoreo de la glucosa sangunea (AMGS) es un aspecto fundamental de la terapia de insulina Las dosis de insulina deben ajustarse para minimizar el riesgo de hipo - o hiperglucemia

Ir de menos a ms (.3 a .5 Us)Mantener comunicacin con el paciente Fomentar el automonitoreo en casa (en ayunas y 2 hrs. posprandial)Ajustar la dosis de insulina hasta alcanzar las metas de control.NO DESESPERARSE!

Siempre al iniciar insulina:

Infusin subcutnea de insulinaCmo se puede administrar la insulina? Bomba de insulinaInfusin Subcutnea Continua de Insulina (ISCI)una bomba programable y un almacn de insulina proporcionan una cantidad regular y continua de insulina (usualmente en la forma de anlogo de insulina de accin rpida o insulina de accin corta) a travs de una aguja o cnula subcutneaEquipo de infusinTuboBomba de insulina

Sitios de inyeccin subcutneaEs importante cambiar los sitios de inyeccin regularmente rotando el sitio para prevenir lipohipertrofia que retrasa la absorcin de insulina.

FrenteEspalda

Nuevas tecnologas de administracin de insulinaBomba de insulina implantableCetter peritonealReceptor y programador externoSensor de glucosa enzimtico IVConector subcutneo

ConclusionesLa Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar como una enfermedad donde progresivamente se va perdiendo la masa y la capacidad de funcin del pncreas

Debemos identificar ese momento para considerarlo como el adecuado u oportuno, para el inicio de la insulinizacin

Recuerda siempre!Inicia, ajusta, agrega y controla hasta llegar a la meta: HbA1c,glucosa ayuno y posprandial

**Niveles de glucosa en ayunas son actualmente fundamentales para el manejo de la diabetes en todas las normas internacionales.Sin embargo, si la hiperglucemia directamente aumenta la mortalidad y el riesgo de enfermedad CV, deber gestin regirse por: ayuno de glucosa el nivel basal de glucosa durante la glucosa postprandial da el nivel de glucosa de pico o... HbA1c - el nivel de glucosa promedio a largo plazo?*****About three out of five, or 57.9%, of people with type 2 diabetes have at least one or more complications.Complications included heart attack, stroke, coronary heart disease, congestive heart failure, chest pain, chronic kidney disease, eye damage, and foot problems that can lead to amputations.American Association of Clinical Endocrinologists. State of diabetes complications in America. http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/ DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf. Published April 5, 2007. Accessed July 29, 2010.

*La reduccin en complicaciones que se obtiene con un mejor control glucmico ha sido documentada en pacientes con DM 2 (UKPDS) y DM 1 (DCCT y DCCT/EDIC)****Ultimately, more intensive insulin regimens may be required (see Figure 3.)

Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a 2-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA1c 10.0-12.0%).

Consider beginning with insulin if patient presents with severe hyperglycemia (300-350 mg/dl [16.7-19.4 mmol/l]; HbA1c 10.0-12.0%) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc).

**La secrecin de insulina esta compuesta de 2 fases y depende principalmente de las concentraciones de glucosa en sangre. Al momento de las comidas ingresan carbohidratos simples al torrente sanguneo (glucosa) lo que genera una secrecin rpida e intensa de insulina (secrecin prandial). La magnitud de la secrecin prandial de insulina depende de la ingesta de carbohidratos ingeridos en los alimentosData source: p.263, abstract; p.266, Fig 1; p.268, Table 2 (HbA1c values)

Discussion:The groups of this study include 130 T2D patients with varying disease severity/progression, with treatment ranging from diet and exercise to multiple oral agents. None were on insulin. 24-h glucose profiles were obtained using a continuous glucose monitoring system. The patients were divided into 5 groups based on their HbA1c levels. The average glucose values obtained from the CGMS data for each group are represented above.1) The results show a progressive deterioration of the glycemic profiles from group 1 to 5 associated with increasing HbA1c levels (levels on far-right side) 2) With the progression of diabetes, the deterioration of postprandial glycemia preceded that of fasting glycemia. The first statistically significant change in mean glucose levels occurred in daytime postpranidial glycemia (demonstrated by groups 1 (blue) & 2 (red) [HbA1c 1 injection and who have higher A1c levels (9.0%), BID pre-mixed insulin or a more advanced basal plus mealtime insulin regimen could also be considered (curved dashed arrow lines).

When basal insulin has been titrated to an acceptable FPG but A1c remains above target, consider proceeding to basal + meal-time insulin, consisting of 1-3 injections of rapid-acting analogues. A less studied alternativeprogression from basal insulin to a twice daily pre-mixed insulincould be also considered (straight dashed arrow line); if this is unsuccessful, move to basal + mealtime insulin.

The figure describes the number of injections required at each stage, together with the relative complexity and flexibility. Once a strategy is initiated, titration of the insulin dose is important, with dose adjustments made based on the prevailing BG levels as reported by the patient.

Non-insulin agents may be continued, although insulin secretagogues (sulfonylureas, meglitinides) are typically stopped once more complex regimens beyond basal insulin are utilized.

Comprehensive education regarding self-monitoring of BG, diet, exercise, and the avoidance of, and response to, hypoglycemia are critical in any patient on insulin therapy.

*********** In healthy subjects, insulin is secreted at a low, basal level giving rise to circulating concentrations of endogenous insulin that generally remain within a narrow range.1 After meals, the pattern of insulin secretion changes and endogenous insulin concentrations rise rapidly in response to increasing BG levels, typically reaching a peak ~3060 minutes after food intake and returning to fasting values after 23 hours. The aim of insulin therapy in individuals with diabetes is thus to achieve a near-physiological (i.e. non-diabetic) BG profile without hypoglycemic episodes.2,3

1. Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987; 30: 16-21.2. Owens DR, et al. Lancet 2001; 358: 739-46.3. Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001; 4: 50-64.******