MÓDULO 2 - PROCESSOS DE TRABALHO E AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CAROLINA CARDOSO MANSO

CELINA RAGONI

SÃO LUIS/MA - 2016

APRESENTAÇÃO

Prezado (a) aluno (a),

Neste modulo iremos abordar os cuidados colaborativos em saúde mental

na atenção primária e sua contribuição para a construção de um sistema de

cuidado integral. Também será descrito o que é apoio matricial e o processo de

matriciamento enquanto modelo brasileiro de cuidados colaborativos, assim

como o conceito de campo e núcleo.

Serão abordados os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) e seu

suporte a Estratégia de Saúde da Família - ESF, assim como o Plano

Terapêutico Singular - PTS.

Apresentaremos a organização e os componentes da Rede de Atenção

Psicossocial (RAPS), os instrumentos para realização do apoio matricial: o

conceito de tecnologias leves. Serão discutidas as modalidades de ações, como

contato a distância, a interconsulta, a consulta conjunta, a visita domiciliar, e os

grupos interdisciplinares, que serão aprofundados nos módulos seguintes.

Bom estudo!

OBJETIVO

Apresentar o modelo de cuidados colaborativos em saúde mental na atenção

primária realizado através do apoio matricial, os tipos de intervenções que

podem ser desenvolvidas junto ao usuário e família e os dispositivos que

compõe a rede de assistencial em saúde.

1 ESTRUTURAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMA E QUESTÕES

NORTEADORAS

Caso clínico - parte 1

Durante a reunião de equipe, o agente comunitário de saúde pede para

compartilhar uma situação familiar cujo cadastro foi realizado durante a última

semana. Na casa moram Dona Elza, 63 anos, diabética, seu genro, José de 22

anos e o neto Augusto de 4 anos. Dona Elza estava bastante aflita, pedindo

ajuda. Segundo esta, há oito meses sua filha Joana, mãe de Augusto e esposa

de José, faleceu. Joana e José sempre beberam muito e faziam uso esporádico

de cocaína, após a morte de sua filha, José passou por um período de muita

tristeza, se isolando da convivência familiar e saindo cada vez mais para fazer o

uso de álcool e drogas.

Neste período perdeu o emprego e chegou ao ponto de passar uma

semana fora de casa sem dar notícias. No último final de semana, ele foi levado

às pressas para o hospital após ter sido atropelado no bairro onde reside.

Segundo os vizinhos, este apresentava comportamento muito estranho, com

falas de que alguém o estaria perseguindo. Dona Elza está assustada sem saber

o que está acontecendo com o genro. Além disso, está preocupada com a

situação financeira da família, pois, ela não trabalha e quem sustentava a todos

eram José e Joana.

Atualmente tem pedido doações de comida a igreja que frequenta. A

equipe fica muito preocupada com o relato e decide agendar consulta para Dona

Elza e Augusto na unidade, ouvir melhor a situação e avaliar a saúde dos dois.

Durante a consulta, Dona Elza e Augusto foram avaliados clinicamente, sendo

solicitada a avaliação da glicemia e bioquímica da idosa. Ela está bastante

preocupada com o comportamento de José, que acabou perdendo o emprego,

além disso, ainda está muito triste pela perda de sua filha. Dona Elza não possui

nenhuma aposentadoria e mesmo com a ajuda da igreja, falta dinheiro para os

produtos de limpeza, higiene e etc. Augusto manteve-se quieto e apático, apesar

de estar com a vacina em dia e com o desenvolvimento adequado para sua

idade. Após acolher a família, a equipe fica insegura em como deve conduzir a

situação, tendo em vista o caráter agudo de José e a vulnerabilidade psicossocial

envolvida. Decidem, então, solicitar o apoio matricial em saúde mental do Núcleo

de Apoio a Saúde da Família.

QUESTÃO NORTEADORA 1: Histórias como essas são comuns no contexto

das Equipes de Saúde da Família, diante de situações tão complexas é natural

que a equipe fique em dúvida em como manejá-las. Deste modo, é possível

solicitar apoio matricial de profissionais de outras especialidades para auxiliar na

construção do cuidado. O que é apoio matricial? Quando solicitá-lo e quais

equipes podemos acionar?

Resposta:

2 O PROCESSO DE MATRICIAMENTO

Matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em

que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada, criam

uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica. No processo de

integração da saúde mental à atenção primária, na realidade brasileira, esse

novo modelo tem sido o norteador das experiências implementadas em diversos

municípios, ao longo dos últimos anos. Formulado por Campos (1999), tem

estruturado no Brasil um tipo de cuidado colaborativo entre a saúde mental e a

atenção primária. Tradicionalmente, os sistemas de saúde se organizam de uma

forma vertical (hierárquica), com uma diferença de autoridade entre quem

encaminha um caso e quem o recebe, havendo uma transferência de

responsabilidade ao encaminhar. A comunicação entre os dois ou mais níveis

hierárquicos ocorre, muitas vezes, de forma precária e irregular, geralmente por

meio de informes escritos, como pedidos de parecer e formulários de

contrarreferência que não oferecem uma boa resolubilidade.

A nova proposta integradora visa transformar a lógica tradicional dos

sistemas de saúde: encaminhamentos, referências e contrarreferências,

protocolos e centros de regulação. Os efeitos burocráticos e pouco dinâmicos

dessa lógica tradicional podem vir a ser atenuados por ações horizontais que

integrem os componentes e seus saberes nos diferentes níveis assistenciais. Na

horizontalização decorrente do processo de matriciamento, o sistema de saúde

se reestrutura em dois tipos de equipes: equipe de referência e equipe de apoio

matricial.

As equipes de referência são equipes que têm a responsabilidade pela

coordenação e condução do cuidado, seja de um caso individual, familiar ou

comunitário, como já apresentado trata-se de um novo sistema de referência

entre profissionais e usuários. Seu objetivo é ampliar as possibilidades de

construção de vínculo, continuidade e integralidade do cuidado entre estes

atores, propondo uma referência ao longo do tempo. Ainda que vários

profissionais intervenham sobre um caso, é importante a definição clara de quem

serão os profissionais de referência, ou seja, os coordenadores do caso. É

interessante que a equipe de referência seja composta por profissionais de

diferentes categorias, assim, cada unidade de saúde pode organizar a

composição de suas equipes de acordo com as características e objetivos da

própria unidade, e de acordo com a realidade local e disponibilidade de recursos.

Na situação específica do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, as equipes

da Estratégia de Saúde da Família (ESF) funcionam como equipes de referência

interdisciplinares, atuando com responsabilidade sanitária e isto inclui o cuidado

longitudinal, além do atendimento especializado que realizam

concomitantemente.

O papel da equipe de apoio matricial em saúde mental pode ser

desempenhado por diferentes tipos de equipes, tais como, equipes de saúde

mental de um serviço especializado tal como Centro de Atenção Psicossocial

(CAPS) e Ambulatório de Saúde Mental ou, ainda pelo Núcleo de Apoio a Saúde

da Família (NASF). O modo como cada município organizará o apoio matricial

dependerá de como as Redes de Atenção à Saúde (RAS) ou as Redes de

Atenção Psicossocial (RAPS) se constituirão, a partir dos recursos disponíveis e

o quantitativo populacional de cada cidade. Apresentaremos as RAS e RAPS,

bem como os serviços de saúde que às compõem, ao longo deste módulo.

Conforme a política nacional de atenção básica, os NASF são equipes

multiprofissionais, compostas por diferentes especialidades, que devem atuar de

maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de saúde da família

e das equipes de atenção básica para populações específicas (consultórios na

rua, equipes ribeirinhas e fluviais). Sua atuação visa o compartilhamento de

práticas e saberes em saúde com as equipes de referência apoiadas, buscando

auxiliá-las no manejo ou resolução de problemas clínicos e sanitários, bem como

agregando práticas, na atenção básica, que ampliem o seu escopo de ofertas.

Dessa forma, pode-se dizer que o NASF constitui-se em retaguarda

especializada para as equipes de atenção básica/saúde da família, atuando in

lócus, da própria AB. O NASF desenvolve trabalho compartilhado e colaborativo

em pelo menos duas dimensões: clínico-assistencial e técnico-pedagógica. A

primeira produz ou incide sobre a ação clínica direta com os usuários; e a

segunda produz ação de apoio educativo com e para as equipes. As ações

desenvolvidas pelos NASF têm então, via de regra, dois principais públicos-alvo:

as equipes de referência apoiadas e diretamente os usuários do SUS. Os

núcleos de apoio, portanto, fazem parte da atenção básica, mas não se

constituem como um serviço com espaço físico independente.

Segundo Campos; Domitti (2007), a relação entre equipe de apoio

matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais

e uma metodologia para gestão do trabalho objetivando ampliar as

possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre

distintas especialidades e profissões. O apoio matricial é distinto do atendimento

realizado por um especialista dentro de uma unidade de atenção primária

tradicional. Ele pode ser entendido com base no que aponta Figueiredo; Campos

(2009): “um suporte técnico especializado que é ofertado a uma equipe

interdisciplinar em saúde a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar

suas ações”.

Matriciamento não é:

Encaminhamento ao especialista.

Atendimento individual pelo profissional de saúde mental.

Intervenção psicossocial coletiva realizado apenas pelo profissional de

saúde mental.

O matriciamento deve proporcionar a retaguarda especializada da

assistência, assim como um suporte técnico-pedagógico, um vínculo

interpessoal e o apoio institucional no processo de construção coletiva de

projetos terapêuticos junto à população. Assim, também se diferencia da

supervisão, pois o matriciador pode participar ativamente do projeto terapêutico.

O matriciamento constitui-se numa ferramenta de transformação, não só do

processo de saúde e doença, mas de toda a realidade dessas equipes e

comunidades.

Quando solicitar um matriciamento?

Nos casos em que a equipe de referência sente necessidade de

apoio da saúde mental para abordar e conduzir um caso que exige, por exemplo,

esclarecimento diagnóstico, estruturação de um projeto terapêutico e abordagem

da família.

Quando se necessita de suporte para realizar intervenções

psicossociais específicas da atenção primária, tais como grupos de pacientes

com transtornos mentais.

Para integração do nível especializado com a atenção primária no

tratamento de pacientes com transtorno mental, como, por exemplo, para apoiar

na adesão ao projeto terapêutico de pacientes com transtornos mentais graves

e persistentes em atendimento especializado em um CAPS.

Quando a equipe de referência sente necessidade de apoio para

resolver problemas relativos ao desempenho de suas tarefas, como, por

exemplo, dificuldades nas relações pessoais ou nas situações especialmente

difíceis encontradas na realidade do trabalho diário.

Contato a distância: uso do telefone e de outras tecnologias de

comunicação

O contato entre o matriciador em saúde mental e a equipe da atenção

primária pode ser otimizado com o uso das tecnologias de informação e

comunicação. O meio mais simples e tradicional é o telefone que, com a redução

de custos e abrangência das redes de telefonia móvel, tornou-se mais acessível

para as equipes de saúde. Embora à primeira vista possa parecer um “luxo” a

equipe de matriciamento contar com um celular, a avaliação do custo-benefício

desse serviço pode ser compensadora, considerando o aproveitamento do

tempo dos profissionais e outros custos relacionados a transporte e mesmo à

efetividade da atenção à saúde da população.

O uso do celular ou de qualquer outro meio não significa que um

matriciador estará sempre on-line! Como em qualquer relação de trabalho, se as

equipes optarem pela comunicação a distância, ela deverá ser regulada pelo

vínculo e disponibilidade dos profissionais. Inclusive os registros, necessários

para a assistência em saúde e preservação dos direitos de usuários e

trabalhadores, devem ser adaptados a esse tipo de comunicação.

Atualmente os serviços básicos de saúde já começam a ter acesso a um

atendimento mais estruturado, como é o Telessaúde. Nesse caso, a

disponibilidade de um terminal com acesso à internet, tendo como referência um

outro polo com a opinião de especialistas, é bastante adequado ao que se

propõe a prática do matriciamento. Na saúde mental, o uso de câmeras e

microfones pode minimizar o efeito da distância no contato entre as pessoas,

personalizando o atendimento. Em serviços como o Telessaúde, além da

comunicação imediata e mediada por recursos como e-mail ou fóruns, há

possibilidade de agregar outras funcionalidades, como os prontuários

eletrônicos, o acesso à informação científica e as atividades educativas. O

conceito de Telessaúde, antes dirigido a populações em áreas remotas, vem

sendo modificado pela necessidade de suprir as demandas dos usuários e

serviços mesmo em áreas urbanas, onde a proximidade não garante o acesso a

muitos serviços de saúde.

QUESTÃO NORTEADORA 2: Na situação narrada, a equipe de saúde da

família decide solicitar o apoio matricial da equipe de NASF que trabalha no

território da unidade de saúde. Do seu ponto de vista, que profissionais poderiam

ser acionados levando em conta o relato do caso? Um dos pontos fundamentais

do matriciamento é a troca de saberes. Pensando nisso quais saberes poderiam

ser articulados nessa discussão?

Resposta:

3 CONCEITO DE CAMPO E NÚCLEO

No processo de construção coletiva do cuidado entre equipe de apoio e

equipe de referência, profissionais de diversas especialidades compartilham o

seu saber ao se depararem com a realidade exposta. Dessa forma existe o

campo, comum a todos e o núcleo específico de cada especialidade ou

profissão. Os conceitos de núcleo e campo estão intimamente ligados com a

proposta do apoio matricial. Segundo Campos (2000, p. 220-221):

[...] O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de uma prática profissional; e o campo, um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina ou profissão buscariam em outras, apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas [...] campo intelectual se conformaria como espaço aberto [...] um núcleo, ao contrário, indicaria uma aglutinação, uma determinada concentração de saberes e de práticas, sem, contudo, indicar um rompimento radical com a dinâmica do campo. [..]

Campos afirma que tanto o núcleo quanto o campo seriam mutantes e se

interinfluenciariam, não sendo possível detectar-se limites precisos entre um e

outro. Apesar disso, o núcleo seria formado por uma aglutinação de saberes e

práticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar

“Metaforicamente, os núcleos funcionariam em semelhança aos círculos

concêntricos que se formam quando se atira um objeto em água parada. O

campo seria a água e o seu contexto” (CAMPOS, 2000, p.222).

Trazendo o conceito de núcleo e campo para o apoio matricial, podemos

pensar que o apoiador matricial troca saberes de seu núcleo de conhecimento

com o profissional da equipe de referência, o contrário também ocorre, e deste

modo, pode-se ampliar as possibilidades de entendimento do caso e as

consequentes ações de cuidado. Neste contexto, se opera a constituição de um

cuidado colaborativo em que diferentes saberes nucleares se encontram se

transformando e se compondo em campos transdisciplinares de saberes.

Os profissionais matriciadores em saúde mental na atenção primária

podem ser: psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos,

assistentes sociais e enfermeiros com formação em saúde mental. Portanto, o

processo de saúde-enfermidade-intervenção não é monopólio nem ferramenta

exclusiva de nenhuma especialidade, pertencendo a todo o campo da saúde.

Isso torna o matriciamento um processo de trabalho interdisciplinar por natureza,

com práticas que envolvem intercâmbio e construção do conhecimento.

Esse novo modo de produzir saúde situa-se dentro da perspectiva do

pensamento construtivista que trabalha com a hipótese de uma eterna

reconstrução de pessoas e processos em virtude da interação dos sujeitos com

o mundo e dos sujeitos entre si. Essa capacidade se desenvolve no

matriciamento pela elaboração reflexiva das experiências feitas dentro de um

contexto interdisciplinar em que cada profissional pode contribuir com um

diferente olhar, ampliando a compreensão e a capacidade de intervenção das

equipes.

Caso clínico - parte 2

Em seguida a solicitação do apoio matricial, foi agendada consulta

compartilhada entre médico e matriciador de saúde mental. Após visitar o genro

no hospital e durante o atendimento, Dona Elza conta que José está se

recuperando de uma cirurgia na perna, porém, ainda se sente perseguido e se

agita com frequência e por isso, há um psiquiatra acompanhando a internação

junto a equipe de referência do hospital. Após o questionamento da psicóloga

sobre a história de vida de José e sua relação com o álcool, Dona Elza relata

que ele mudou de cidade e perdeu o contato com os familiares. O mesmo mudou

algumas vezes de emprego, por desentendimentos no trabalho e por vezes que

faltou a compromissos importantes por conta da bebida. Nunca frequentou

nenhum tipo de tratamento.

A idosa teme que ele não consiga voltar a trabalhar e a família não tenha

mais fonte de renda. Quando questionada sobre o comportamento atual de seu

neto Augusto, Dona Elza relata que, após o falecimento de sua filha, este vem

apresentando distanciamento das brincadeiras com outras crianças. Costumava

interagir bastante com a avó, porém está mais quieto e sem interesse em

conversar. O mesmo desinteresse é observado durante a consulta, na qual ele

permanece cabisbaixo, apesar de terem lhe oferecido alguns brinquedos.

Após finalizarem a consulta conjunta e continuando a interconsulta, a equipe

de referência e de apoio discutem o caso e traçam estratégias de cuidado para

a situação em questão, construindo um projeto terapêutico singular. A agente de

saúde fica responsável por acompanhá-la ao Centro de Referência da

Assistência Social (CRAS) e discutir a situação, verificando, junto da equipe do

CRAS, a possibilidade da família passar a receber algum benefício neste

momento em que José está se tratando e sem perspectivas de trabalho. Em

relação a Augusto, a equipe optou por acolhê-lo no grupo de criança que é

realizado semanalmente na unidade em parceria entre a enfermagem, a

psicóloga matriciadora e a terapeuta ocupacional. A enfermeira se comprometeu

a entrar em contato com o hospital para verificar a situação de José e previsão

de alta, tal como discutir a continuidade do acompanhamento fora do contexto

hospitalar.

QUESTÃO NORTEADORA 3: O processo de matriciamento requer a

estruturação de novas tecnologias para sua implementação. Essas intervenções

constituem-se de ações de tecnologia leve, segundo o conceito de Mehry;

Onocko (1997). Algumas intervenções desse tipo têm sido desenvolvidas na

prática assistencial em unidades de atenção primária do SUS. Assim, é

importante definirmos: quais os instrumentos do processo de matriciamento e o

que caracteriza uma interconsulta?

Resposta:

4 INSTRUMENTOS DO PROCESSO DE MATRICIAMENTO

4.1 Interconsulta

Interconsulta é o principal instrumento do apoio matricial na atenção

primária sendo, por definição, uma prática interdisciplinar para a construção do

modelo integral do cuidado. A interconsulta caracteriza-se por uma ação

colaborativa entre profissionais de diferentes áreas. Existem diversas

modalidades de interconsulta, que vão desde uma discussão de caso, por parte

da equipe ou por toda ela, até as intervenções, como consultas conjuntas e

visitas domiciliares conjuntas. Esse encontro de profissionais de distintas áreas,

saberes e visões permite que se construa uma compreensão integral do

processo de saúde e doença, ampliando e estruturando a abordagem

psicossocial e a construção de projetos terapêuticos, além de facilitar a troca de

conhecimentos, sendo assim um instrumento potente de educação permanente.

Porém, dentro da prática do matriciamento, a interconsulta tem como objetivo

específico a estruturação do projeto terapêutico no caso. Apresentaremos o

conceito de projeto terapêutico adiante.

4.1.1 Histórico da Interconsulta

A prática da interconsulta é antiga dentro das unidades de hospital geral

como método de trabalho integrado da saúde mental com as diferentes

especialidades. Em nosso país há duas origens identificadas: a interconsulta

médico-psicológica de Ferrari; Luchina; Luchina (1977; 1979) e a psiquiatria de

consultoria e ligação americana (MOSCHLER; FINCANNON,1992). A

interconsulta desenvolve-se inicialmente com pacientes internados e tem como

objetivos: fazer o diagnóstico e instituir uma terapêutica especializada (diferindo

dessa forma de um parecer tradicional); e, principalmente, possibilitar um

intercâmbio entre os diversos especialistas, construindo uma abordagem integral

e um trabalho interdisciplinar nos casos atendidos.

Um aspecto que caracteriza a interconsulta é o fato de ela conter a

discussão do caso. Essa é uma das partes do processo e está sempre presente,

mesmo que se avance para formas mais complexas de interconsulta, como é a

consulta conjunta. É importante que essa discussão ocorra dentro de uma visão

biopsicossocial que incorpore as diferentes dimensões dos problemas e a

contribuição dos distintos saberes. No momento da discussão de casos,

isoladamente ou inseridos em outro tipo de interconsulta, alguns aspectos

devem ser avaliados:

♦ O motivo pelo qual aquele caso deve ser discutido: muitas vezes o que

mobilizou os profissionais da equipe básica a buscar matriciamento para um

caso é distinto do principal problema trazido pelo paciente ou família.

♦ A situação atual: importa tanto analisar e discutir o contexto, quanto

firmar um diagnóstico para que uma intervenção terapêutica possa ser bem-

sucedida.

♦ Os recursos positivos disponíveis: essa afirmativa pode parecer óbvia,

mas muitas vezes é ignorada na prática, quando terapêuticas inalcançáveis são

reafirmadas como solução para o problema. Por exemplo, dar uma medicação

menos sofisticada, mas à qual o paciente tem acesso, em vez de uma medicação

superior que o paciente não irá comprar nem está disponível na rede; ou deixar

de encaminhar o paciente para espaços alternativos de apoio disponíveis na

unidade ou na comunidade por considerar que a psicoterapia semanal regular é

a opção terapêutica ideal, porém inalcançável.

♦ O principal objetivo do cuidado, que é apoiar e aliviar o sofrimento: as

equipes não são responsáveis pela resolução do sofrimento emocional e dos

problemas da população sob seus cuidados. Sua obrigação é acompanhar,

criando espaços de superação e de reestruturação, utilizando todos os recursos

disponíveis.

Existem dois tipos de discussão de caso, a primeira realizada somente

entre equipe de referência e apoio matricial e a segunda, realizada incluindo

outros serviços tanto de saúde quanto de outros setores, tais como a assistência

social, escola etc.

A discussão de casos entre equipe de referência e equipe de apoio, com

certeza é a forma mais conhecida de interconsulta e mais frequentemente

realizada. Permite que a clínica e os problemas trazidos pelo usuário ou pela

equipe sejam analisados pelos diversos ângulos, dentro de uma perspectiva

interdisciplinar. É um espaço de troca em que os profissionais envolvidos

partilham os diferentes entendimentos e questionamentos que têm do caso.

Um aspecto muito positivo é a possibilidade de discutir as dificuldades

pessoais dos profissionais com o paciente e sua situação. Porém, dentre todas

as formas de interconsulta que podem ser realizadas, essa é a que tem menor

campo de visão, estando limitada pela visão individualizada dos profissionais

envolvidos. O problema na discussão de casos é o que não chega a ser trazido

para a discussão.

A discussão de casos em equipe interdisciplinar é mais ampla do que uma

discussão entre profissional de referência e matriciador, essa forma de

interconsulta permite que a equipe construa estratégias em comum, com base

em um projeto terapêutico organizado coletivamente. Quanto mais diferentes

sejam as fontes de informação e as diferentes visões presentes, maior a

possibilidade de se obter uma visão abrangente e de se construir um projeto

terapêutico realmente ampliado e singular.

4.2 A consulta conjunta de saúde mental na atenção primária

A consulta conjunta não é um recurso novo. A ferramenta, embora pouco

explorada na literatura, faz parte do conjunto de estratégias da interconsulta

clássica.

Mas, o que é uma consulta conjunta?

Veja a definição de Mello Filho; Silveira (2005):

Consulta conjunta é uma técnica de aprendizagem em serviço voltada a dar respostas resolutivas a demandas da assistência à saúde que reúne, na mesma cena, profissionais de saúde de diferentes categorias, o paciente e, se necessário, a família deste. A ação se faz a partir da solicitação de um dos profissionais para complementar e/ou elucidar aspectos da situação de cuidado em andamento que fujam ao entendimento do solicitante para traçar um plano terapêutico.

É necessário frisar, no contexto do apoio matricial e, em especial, no apoio

matricial em saúde mental, que a consulta conjunta deve combinar elementos de

atenção com características pedagógicas. Uma razão importante para isso é que

a demanda de saúde mental é tão grande que o profissional matriciador não

consegue prestar atendimento individual sequer a uma parcela significativa dos

que necessitam de cuidados.

Com base nessa constatação, podemos perguntar: mas se consultas

individuais não dão conta, o que dizer de consultas individuais feitas com a

presença de mais de um profissional?

De fato, a consulta conjunta em si não dá conta de todas as necessidades.

No entanto, quando benfeita - e logo a seguir recomendaremos alguns

elementos relevantes para uma boa consulta conjunta - ela pode desenvolver,

com o tempo, novas competências no profissional da ESF. Na verdade, o

matriciador também se desenvolve com esse recurso, principalmente no que se

refere à construção de competências de compreender e lidar com as demandas

e peculiaridades da atenção primária e da ESF.

O desenvolvimento de matriciadores e matriciandos na consulta conjunta

se dá principalmente por meio da troca de questionamentos, dúvidas,

informações e apoio entre as partes: uma troca catalisada pela presença real e

instigante do caso a ser abordado e da família a receber atenção. Os

personagens que podem integrar o grupo de participantes de uma consulta

conjunta são:

• Da atenção primária à saúde: médico de família e comunidade (ou outro

profissional médico exercendo esse papel), enfermeiro, dentista, agente

comunitário de saúde.

• Da equipe de saúde mental: psiquiatra, psicólogo, enfermeiro, terapeuta

ocupacional, assistente social ou outro profissional de saúde de nível superior

com experiência em saúde mental.

• De usuários do serviço de saúde: pacientes, familiares, acompanhantes,

outros profissionais, estudantes, estagiários, outras pessoas interessadas das

equipes.

Não é necessário que esse grande número de pessoas estejam ao

mesmo tempo na mesma consulta conjunta. No entanto, uma consulta conjunta,

para receber este nome, necessita de pelo menos um matriciador (profissional

de saúde mental) e um matriciando (profissional da atenção primária).

A participação do agente comunitário de saúde (ACS) na consulta

conjunta deve ser pensada com cuidado e o próprio agente deve participar dessa

tomada de decisão.

Muitas vezes os agentes comunitários encontram-se entre o

profissionalismo e o pertencimento à comunidade. Por isso é necessário, do

ponto de vista da confidencialidade, decidir sobre a presença deles na consulta

conjunta, examinando cada caso em sua particularidade. Os matriciadores

devem ter em mente que a participação dessa importante categoria também

pode ser um dos motivos para a sensibilização sobre a relevância do sigilo na

saúde mental. Lembramos que a questão do sigilo na ESF é um desafio

cotidiano, muito diferente dos cenários da atenção secundária.

Quanto à equipe matriciadora, destacamos alguns comentários bastante

relevantes no que diz respeito à sua atuação nas consultas conjuntas:

♦ Quanto maior for a experiência da equipe matriciadora na atenção

primária ou quanto maior a sua disposição em compreender a saúde mental em

um contexto diferente da formação (até então) clássica, maior será a sua

capacidade de gerar mudanças efetivamente positivas e perceptíveis em suas

equipes matriciadas.

♦ O matriciado não deve agir como um simples prescritor de condutas,

demonstrando meramente seu suposto saber diante de uma ESF que não é

chamada a participar.

♦ O bom matriciador dialoga, solicita informações da equipe de referência

do caso e, principalmente, pergunta a opinião sobre condutas, instigando a

equipe a raciocinar. Com isso ele ensina e aprende, além de colocar os

matriciandos em posição ativa, fazendo da consulta conjunta um espaço de

estímulo ao crescimento das competências da ESF relacionadas à saúde

mental.

Em relação aos usuários - pacientes (portadores diretos das queixas

mentais), acompanhantes e familiares -, destacamos que o escopo da ESF é

comunitário e, desde que haja o consentimento do usuário e se respeitem os

limites da confidencialidade, não há problemas em acolher também os

acompanhantes. O matriciador, no entanto, deve tentar trabalhar com a

demanda trazida à consulta conjunta pela ESF. Se ele perceber a ausência de

algum grupo importante que demanda a atenção, é interessante perguntar sobre

casos desse tipo, já que para o caráter pedagógico da consulta conjunta a

variabilidade é bastante eficaz.

Uma dúvida levantada por quem está começando a conhecer o universo

da consulta conjunta em atenção primária é o excessivo número de presentes

no cenário de ação. Há consultas conjuntas com cinco ou até seis profissionais

atendendo a um único usuário e, eventualmente, a seus acompanhantes. Esse

tipo de situação chega a causar incômodo nos profissionais que dela participam

nas primeiras vezes. Mas é importante destacar que não há receitas universais.

Por isso recomendamos indagar ao usuário, muito cuidadosamente, se ele

aceita esse tipo de procedimento. A maioria dos pacientes não só aceita, como

até gosta de ser atendida por tamanha “junta de profissionais”. Para os que

manifestam algum desconforto - ou quando se percebe -, recomenda-se

negociar a equipe mínima, composta de pelo menos um matriciador e um

matriciando.

4.2.1 Etapas de uma consulta conjunta de saúde mental na atenção primária:

1. Contato prévio entre as equipes

• Informar à ESF o que será feito.

• Compartilhar o planejamento da primeira consulta conjunta.

• Frisar a importância do caráter colaborativo e não a ideia de somente

“empurrar casos”.

• Esclarecer que os matriciadores não irão simplesmente atender e sim

trabalhar juntos.

2. Discussão antes do atendimento

• Discutir a situação em conjunto, de preferência com todos os

profissionais envolvidos.

3. Explicação do modelo ao usuário

Um membro da ESF, preferencialmente, deve apresentar os

matriciadores e dar as explicações:

• Informar ao usuário o que está acontecendo.

• Orientar para que a equipe de referência continue a mesma.

• Esclarecer sobre outras formas de cuidado que podem ser

recomendadas.

4. Solicitação de permissão

• Solicitar a autorização do usuário e demais envolvidos para a

realização da consulta conjunta.

5. Realização da consulta

• Os profissionais da ESF devem iniciar a consulta e, se for o caso,

posicionar-se fisicamente na sala ou no consultório onde ficam os

condutores de uma consulta.

• Os matriciadores começam a participar ou a intervir paulatinamente,

colocando-se mais como interconsultores do que como condutores da

consulta.

6. Discussão de uma conduta compartilhada

• Cuidar para nunca discutir o caso na frente do paciente.

• O matriciador procura saber qual é o modelo explicativo do

matriciando para o problema e quais soluções ele vislumbra, corrigindo

posteriormente as imperfeições que porventura surjam na estratégia

adotada.

• A conduta não deve ser “prescrita” tão somente pelo matriciador, mas

decidida dialogicamente por todos os envolvidos.

• Quando a conduta do caso for proposta aos usuários, ela deve ser

informada pela equipe de referência (matriciandos),

preferencialmente.

• Discutir condutas não medicamentosas sempre, mesmo quando for

indicada ou solicitada avaliação para um tratamento medicamentoso.

7. Organização da revisão do caso

• Normalmente, a maioria dos pacientes só precisa de revisão em caso

de falha terapêutica.

• Pacientes com transtornos mentais mais graves, e que a equipe

deseja manter somente na APS, ou que se recusam a serem tratados

em cuidados especializados, devem ter revisões mais constantes.

• O encaminhamento de um paciente à atenção secundária não

impede que o caso dele continue a ser visto e discutido na APS.

Por fim, ressaltamos que há vários desafios e obstáculos para a

implantação de uma estratégia que não é clássica e que ainda não faz parte da

formação dos profissionais envolvidos. Os problemas mais comuns são o

entendimento, por parte da equipe, de que o matriciador irá realizar consultas

individuais como especialista e a não participação de alguns profissionais na

consulta conjunta. Cabe então, ao matriciador compreender que, na maioria das

vezes, isso não ocorre por “má vontade”, mas por compreensão insuficiente do

formato ou por medo para lidar com a saúde mental. O matriciador deve

desenvolver competências para contornar tais situações com cordialidade,

paciência e, eventualmente, firmeza. Para tanto, não pode ter medo de

experimentar, desde que saiba examinar seus erros e crescer com os novos

desafios.

4.3 Visita domiciliar conjunta

A visita domiciliar conjunta de saúde mental na atenção primária

apresenta diversas características comuns à consulta conjunta. O recurso da

visita domiciliar faz parte do arsenal terapêutico dos serviços de saúde de base

territorial. Supõe-se que centros de atenção psicossocial e equipes de saúde da

família competentes realizem, com regularidade, visitas domiciliares a usuários

que, por diversas razões - em especial, dificuldade de deambulação ou recusa -

não podem ser atendidos nas unidades de saúde.

No entanto, o foco das equipes de saúde mental e de saúde da família

costuma diferir quando em ação no domicílio do paciente. As equipes dos CAPS,

em geral, fazem o seguimento domiciliar de pacientes portadores de transtornos

mentais graves e persistentes, comumente de maior gravidade, o que acentua

um caráter quase terciário a esse tipo de atendimento.

Já no caso das ESF, embora uma vasta gama de situações seja atendida

por visitas domiciliares, o maior volume se dá para os pacientes idosos,

acamados e com necessidades especiais. Em segundo lugar vêm os casos de

maior complexidade social ou psicossocial. Essa maior variabilidade precisa ser

aquilatada pela equipe de apoio matricial em saúde mental, pois sempre corre-

se o risco de a visão do profissional de saúde mental ficar atrelada ao tipo de

“visita domiciliar de atenção secundária”, que é a realizada pelos CAPS e

serviços similares.

As fases para a realização de uma visita domiciliar conjunta são bastante

semelhantes às da consulta conjunta. No entanto, alguns comentários são

importantes, de modo a atender às necessidades particulares dessa modalidade

de atenção, como destacaremos a seguir.

No contato prévio que as equipes terão sobre o tema, que pode ser o

mesmo no qual se explane o funcionamento da consulta conjunta, é importante

refletir coletivamente sobre quais tipos de casos para visita domiciliar precisam

ser priorizados no território específico em questão. E como as necessidades de

visitas domiciliares conjuntas são mais díspares de um território para o outro, é

preciso traçar um planejamento para elas, que deve ser revisto periodicamente.

Perguntas que devem nortear o planejamento das visitas domiciliares

conjuntas:

• Quais são os grupos de risco nessa população?

• Que tipos de usuários com questões psicossociais têm dificuldade de

acesso ao serviço?

• Qual deverá ser a regularidade das visitas domiciliares conjuntas dentro

do matriciamento?

A discussão sobre um caso de visita domiciliar, que tende a ser mais

complexo, deve incluir o maior número de participantes possível, mesmo que

nem todos possam estar presentes no domicílio do usuário. A presença

concomitante de variadas ideias e visões facilita o surgimento de percepções e

de ações que podem vir a ser bem-sucedidas.

Aqui vale lembrar sobre a importância da participação de profissionais da

saúde mental e da atenção primária, e que o papel dos agentes comunitários de

saúde é, muitas vezes, fundamental. A ausência do ACS na visita domiciliar

conjunta só deve acontecer se houver uma justificativa muito importante.

Explicar ao usuário e à sua família o que está acontecendo, solicitar a sua

permissão para a realização da visita, também são passos que acontecem de

forma semelhante às etapas da consulta conjunta. No entanto, algumas

ponderações são necessárias na hora de decidir a conduta a ser tomada.

Diferentemente da consulta conjunta, em que o usuário pode esperar por alguns

momentos no lado de fora da sala, na visita domiciliar não existe um “lado de

fora da sala”. Assim, há duas opções possíveis:

♦ Explica-se ao usuário que a equipe irá se reunir na unidade de saúde

para a tomada de decisões e que as propostas serão trazidas para ele pela

equipe de referência (matriciandos).

♦ As decisões são tomadas diante do paciente, o que só é recomendável

para equipes que já estejam trabalhando com um grau suficiente de desenvoltura

e sinergia.

A primeira opção tem a desvantagem de não trazer uma resposta imediata

para o usuário e sua família, além de não permitir trocas sobre as opções

terapêuticas com a presença de matriciandos e matriciadores. Por outro lado,

essa opção permite mais tranquilidade para a discussão do caso e minimiza a

possibilidade de erros graves. Para atenuar as desvantagens, a equipe pode

improvisar uma sala de discussão em algum ambiente externo à casa do usuário,

porém perto dela, e retornar a seguir para a definição terapêutica. Em qualquer

uma das duas opções, não se deve discutir o caso numa “visita à beira do leito”.

Um cuidado especial também deve ser tomado na revisão dos casos

acompanhados pela visita domiciliar que, devido à sua complexidade, não

podem ser esquecidos. A melhor solução para isso é a manutenção, por parte

da equipe de apoio matricial, de um registro desses casos, que serve como um

lembrete regular para perguntar (e anotar) como estão evoluindo.

Outro aspecto a ser lembrado é que, numa visita domiciliar, as habilidades

de comunicação e de adaptabilidade cultural são essenciais. Além disso, se por

um lado essas visitas são provavelmente o procedimento matricial mais

complexo, por outro lado, elas são capazes, para olhos e mentes atentos, de

prover um número incrível de pistas que irão auxiliar a condução do caso. Por

isso as visitas domiciliares são um recurso a considerar sempre que a equipe se

sentir em um “beco sem saída” na condução de um caso.

QUESTÃO NORTEADORA 4: Durante a situação narrada a equipe de referência

e equipe de apoio decidiram montar um Projeto Terapêutico Singular (PTS) com

objetivo de organizar as ações que seriam realizadas por todos. Na sua opinião

quando é necessário a montagem de um PTS e em que medida ele auxilia na

qualificação do cuidado? Quais seriam os principais pontos a serem incluídos no

PTS do caso em questão?

Resposta:

5 PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS)

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um recurso da clínica ampliada e

da humanização em saúde. Segundo Carvalho; Cunha (2006), o uso do termo

“singular” em substituição a “individual”, outrora mais utilizado, baseia-se na

premissa de que nas práticas de saúde coletiva - e em especial na atenção

primária - é fundamental levar em consideração não só o indivíduo, mas todo o

seu contexto social. Os projetos podem ser familiares, coletivos e até territoriais,

o que restringe o uso da palavra “individual”. E ainda que, o centro de um projeto

terapêutico singular seja, de fato, um indivíduo apenas, olhar para os cuidados

de alguém - em especial na saúde mental - exige um foco abrangente que inclui

o seu entorno familiar e territorial. Essa concepção é extremamente importante

de ser levada em consideração, tanto pela equipe de apoio quanto pela equipe

de referência. Um caso pode ser um indivíduo, uma família, uma rua ou

praticamente toda uma área de abrangência.

Assim, o PTS é uma ferramenta de organização do cuidado em saúde.

Em sua construção é importante incluir a equipe de referência, o usuário e família

em questão, e quando necessário, a equipe de apoio matricial, considerando as

singularidades do sujeito e a complexidade de cada caso. É importante ainda,

realizar a identificação das necessidades de saúde, discutir o diagnóstico, definir

as ações de cuidado compartilhadas. Esta organização leva ao aumento da

eficácia dos tratamentos, pois, a ampliação da comunicação traz o fortalecimento

dos vínculos e o aumento do grau de corresponsabilização.

O PTS é uma variação da discussão de “caso clínico” e geralmente é

dedicado às situações mais complexas. A utilização do plano terapêutico como

dispositivo de intervenção desafia a organização tradicional do processo de

trabalho em saúde, pois pressupõe a necessidade de maior articulação entre os

profissionais e a utilização das reuniões de equipe como um espaço coletivo

sistemático de encontro, reflexão, discussão, compartilhamento e

corresponsabilização das ações, com a horizontalização dos poderes e

conhecimentos (CAMPOS, 2003). Isso não quer dizer que o projeto terapêutico,

também não se (re)formule e seja gerido no cotidiano, pois muita coisa acontece

e muitas conversas laterais podem ser feitas entre uma reunião e outra. A

construção de um PTS pode ser sistematizada em quatro momentos:

1) Diagnóstico e análise: deverá conter uma avaliação ampla que

considere a integralidade do sujeito (em seus aspectos físicos, psíquicos e

sociais) e que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos, vulnerabilidade,

resiliências e potencialidades dele. Deve tentar captar como o sujeito singular se

produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim

como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social.

2) Definição de ações e metas: após realizados os diagnósticos, as

equipes que desenvolvem o PTS fazem propostas de curto, médio e longo prazo,

que serão discutidas e negociadas com o usuário em questão e/ou com familiar,

responsável ou pessoa próxima. Construir um PTS é um processo compartilhado

e, por isso, é importante a participação do usuário na sua definição.

3) Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada

um (usuários, equipe de AB e NASF) com clareza. Além disso, estabelecer que

o profissional com melhor vínculo com o usuário seja a pessoa de referência

para o caso favorece a dinâmica de continuidade no processo de cuidado. A

definição da pessoa com a função de gestão do PTS ou gestão do caso é

fundamental para permitir que, aconteça o que acontecer, tenha alguém que vai

sempre lembrar, acompanhar e articular ações.

4) Reavaliação: neste momento, discute-se a evolução do caso e se farão

as devidas correções de rumo, caso sejam necessárias. Destaca-se que as

reuniões para discussão de PTS são momentos muito importantes nessa

construção, pois cada membro da equipe trará aspectos diferentes e poderá

também receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade

do vínculo estabelecido com o usuário ou com a família em questão. Uma

estratégia possível é reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para

reuniões de construção e discussão de PTS.

Para garantir a integralidade do projeto terapêutico é importante que se

incluam as diversas dimensões da saúde, tanto na realização do diagnóstico

como na criação de estratégias de cuidado.

A seguir encontram-se alguns pontos que não devem ser esquecidos na

construção dos PTS:

• Abordagens biológica e farmacológica.

• Abordagens psicossocial e familiar.

• Apoio do sistema de saúde.

• Apoio da rede comunitária.

• Trabalho em equipe: quem faz o quê.

Essa formulação não deve pecar por tentar ser absolutamente

autossuficiente. Uma equipe que procure fazer um plano terapêutico singular

absolutamente exclusivo da atenção primária à saúde, quando houver indicação

em contrário, deve ser inquirida a respeito das motivações que levaram a ser

excessivamente “maternal”. Da mesma forma, quando as equipes tendem a não

estar implicadas nos planos terapêuticos por elas formulados, é preciso

compreender por que isso acontece.

Caso clínico - parte 3

Diante do que foi pactuado no projeto terapêutico, Augusto passou a

frequentar o grupo de crianças e foi se sentindo mais à vontade com a equipe.

Pode, através de brincadeiras, falar sobre sua mãe e seu pai e tirar dúvidas sobre

o que havia ocorrido com eles. Dona Elza, por sua vez foi ao Centro de

Referência da Assistência Social e foi orientada sobre o processo de benefício e

passou a frequentar um grupo de geração de renda a partir do artesanato. Estava

confiante em tentar melhorar a situação financeira em que vivia. A igreja

continuava a ajudá-la na alimentação.

Em relação a José, a equipe de referência discutiu o caso com a equipe

de saúde mental do hospital e informaram que, dentro de uma semana, ele

estaria recebendo alta hospitalar. As duas equipes avaliaram a possibilidade de

acionar o Cento de Atenção Psicossocial especializado em álcool e drogas para

compartilhar o cuidado com a Equipe de Saúde da Família, diante da fragilidade

familiar, da vulnerabilidade psicossocial e da manutenção da alteração

comportamental mesmo após o fim da abstinência. A psicóloga matriciadora,

sugeriu levar o caso para o fórum de rede, espaço privilegiado para a articulação

entre os serviços do território. Era a primeira vez que levariam um caso no fórum

e com isso, aproveitariam para saber mais sobre fluxos de compartilhamento do

cuidado com outros serviços e traçar parcerias.

QUESTÃO NORTEADORA 5: Quem faz o quê? Qual o papel dos

diferentes atores da rede de cuidados?

Resposta:

6 REDE DE CUIDADOS

Como pudemos ver, apesar de diversos avanços nos últimos anos, o

campo da saúde mental na atenção primária ainda é um campo em construção

no Brasil e no mundo. Em 2008, a OMS reuniu em uma publicação exemplos de

boas práticas em países em diferentes contextos socioeconômicos e políticos,

tal como no que se refere aos modelos de saúde, mostrando que a integração

da saúde mental e os cuidados primários é possível mesmo em diferentes

circunstâncias e condições (OMS, 2008). No entanto, em algum momento a

publicação, tal como a nossa prática, esbarra com a seguinte discussão: quem

cuida do que? Que tipo de usuário pode ser atendido unicamente pelos

profissionais da saúde da família e quais devem ter a avaliação ou o cuidado de

equipes especializadas?

Segundo a OMS, tais decisões devem ser tomadas após cuidadosa

consideração das circunstâncias locais, em acordo com os recursos humanos e

financeiros disponíveis, tal como os pontos fortes e fracos do sistema de saúde

local (OMS, 2008).

Encontraremos nos módulos seguintes materiais acerca dos cuidados em

saúde mental na atenção primária baseados em protocolos da literatura, alguns

de nível internacional. Entre estes, algumas sugestões são feitas sobre quando

solicitar o apoio de um especialista e quando pensar na necessidade de

acompanhamento em uma unidade especializada. É importante destacar,

entretanto, que os próprios autores de tais instrumentos reforçam que estes

perdem o sentido quando não dialogam com a realidade local em que ele se

propõe a ser aplicado, o que é fundamental em um país da dimensão e da

diversidade do Brasil (BRASIL, 2011; WHO, 2010).

Nesse sentido, não só os matriciadores, como também os membros das

equipes de atenção básica, precisam estar conscientes da realidade em que se

inserem, compreendendo os limites, meandros e atalhos do sistema necessários

para os cuidados à saúde mental dentro de sua prática.

Ao mesmo tempo em que a OMS relata que a atuação da atenção

primária na saúde mental seja mais efetiva quando suas tarefas são claras e

factíveis, o órgão destaca que estas podem ser ampliadas de acordo com o

ganho de experiência prática e teórica. O especialista em saúde mental,

entretanto, deve estar sempre disponível como apoio para os profissionais da

atenção básica (OMS, 2008).

Outro ponto essencial para o sucesso da integração da saúde mental e

da atenção primária é o trabalho colaborativo. Nesse sentido, destaca-se a

colaboração não só das equipes de saúde mental e da atenção primária, como

de setores fora da saúde, ajudando os pacientes com transtornos mentais a

terem acesso a iniciativas sociais, empregatícias e as demais necessárias para

a sua recuperação e integração na comunidade. Organizações não-

governamentais, aldeias, líderes comunitários podem desempenhar um papel

importante no apoio aos cuidados de saúde primários para a saúde mental

(OMS, 2008).

O modelo de assistência da ESF apresenta uma forma ampliada de

cuidado, tendo como objetivo abordar os indivíduos em sua complexidade e

integralidade. Para tal, impõem-se os limites da prática assistencial isolada,

tornando-se necessária a criação de uma rede de cuidados.

Mas o que entendemos por rede?

Rede é sempre algo que une, que entrelaça, que apanha, que amortece,

que interconecta, que comunica, que vincula por meio de sua ligação, de seus

nós, e que por isso, quando bem instrumentalizada na saúde, possibilita a melhor

visão do sistema, seja do indivíduo, de sua família ou de sua comunidade,

melhorando a resolubilidade da atenção (CHIAVERINI et al., 2011, p.199).

No modelo tradicional de encaminhamentos, os serviços de atenção

primária encaminham para unidades especializadas (ambulatórios de saúde

mental, CAPS etc.) e, na maioria das vezes, não acompanham a terapêutica

realizada. Dessa forma, têm-se um cuidado fragmentado, em que o portador de

sofrimento psíquico não é visto como responsabilidade da equipe de atenção

primária, apesar de estarem em seu território e em sua comunidade

(CHIAVERINI et al., 2011, p. 200).

No matriciamento, a ESF revela seu conhecimento sobre os hábitos do

indivíduo, sua família, sua comunidade, isto é, sua rede de apoio social. A equipe

de matriciamento, por sua vez, traz seu conhecimento sobre a saúde mental e

sobre novas redes de atenção. Essa rede de saberes gera a primeira

possibilidade de rede, que vincula e corresponsabiliza. O matriciamento,

portanto, já é um exercício de rede (CHIAVERINI et al., 2011, p. 200).

A pergunta inicial “quem cuida do quê?” pode então ser substituída por

“que tipo de usuário pode se beneficiar das interações do apoio matricial?” e “que

redes podem ser acionadas a fim de garantir um cuidado integral e efetivo em

cada caso?”. No matriciamento, destacam-se as seguintes redes:

I - Rede de Serviços de Saúde: RAS - RAPS.

II - Rede intersetorial.

III - Rede de apoio social e/ou pessoal do indivíduo.

6.1 Redes de Atenção à Saúde

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de

ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que,

integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam

garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).

Nesse sentido, para suprir diferentes necessidades dos usuários, é

necessária a integração de diversos pontos de atenção, com padrões

tecnológicos próprios, sem os quais não seria possível atender a todas as

necessidades dos usuários em único serviço. Logo, a construção de redes visa

proporcionar ao usuário a garantia de um caminho ininterrupto de cuidado à sua

saúde, que configuram as diversas linhas de cuidado, isto é, um conjunto de atos

assistenciais pensados e articulados para resolver determinado problema de

saúde do usuário (BRASIL, 2014).

As linhas de cuidado podem ser produzidas dentro de serviços, como no

caso do hospital, como também entre os serviços, como ocorre na atenção

básica. Podem partir de uma organização baseada em conceitos previamente

definidos, a exemplo das “linhas de cuidado programáticas” ou a partir de

situações concretas e singulares. Já os itinerários terapêuticos se referem a

trajetórias de cuidado produzidas ativamente pelos usuários no seu processo de

busca por resposta ou satisfação de necessidades em saúde.

Outro desafio para o alcance da integralidade na atenção à saúde no

Brasil são as diferentes realidades sociais, políticas e administrativas do país,

sendo que territórios com grandes dificuldades de acesso a serviços

especializados coexistem com o excesso de serviços em outras localidades.

Para tal, foram construídas redes regionalizadas de atenção à saúde, dotadas

de serviços de atenção básica, serviços ambulatoriais especializados, serviços

hospitalares, urgência e emergência psicossocial, além da vigilância em saúde.

Criam-se as regiões de saúde, constituídas por espaços geográficos contínuos

delimitados a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, além da rede

de comunicação, infraestrutura e transporte compartilhados, integrando a

organização, o planejamento e a execução de ações em saúde (BRASIL, 2014).

Potencializar a atenção básica como porta de entrada preferencial é um

dos principais desafios na constituição da RAS, dado que a atenção básica deve

ser porta aberta e espaço privilegiado de ordenação das redes, integração de

ações e coordenação do cuidado. O matriciamento, representado pelo NASF, é

uma das principais estratégias para a superação do modelo fragmentado e

descontínuo, auxiliando na articulação de linhas de cuidado e implementação

dos projetos terapêuticos. Além da ação de ajudar as equipes de referência a

ampliar o escopo de ofertas da atenção básica, o suporte matricial deve trabalhar

a articulação com outros serviços de saúde e mesmo outros setores,

favorecendo a organização de fluxos de atenção que facilitam a coordenação e

a continuidade do cuidado. É importante destacar, entretanto, a importância dos

profissionais da atenção básica também se comunicarem com equipes e

profissionais de outros pontos de atenção (BRASIL, 2014).

O estabelecimento de conexões entre profissionais e equipes de

diferentes serviços e mesmo de distintos setores (como a assistência social e a

educação) tem um potencial catalisador de redes e fluxos assistenciais no

território de atuação dessas equipes. Outra importante ferramenta é o

Telessaúde, viabilizando a comunicação e aproximação dos profissionais que

compõem a rede de atenção e que funciona como espaço potencial de educação

permanente e apoio matricial à distância. O apoio via Telessaúde pode também

ser realizados por profissionais de diferentes pontos de atenção, por exemplo:

atenção básica, atenção especializada e/ou hospitalar, instituições de ensino,

entre outros.

Outras ferramentas de comunicação à distância podem ser utilizadas,

como videoconferências diversas, sítios virtuais como a Comunidade de

Práticas, propiciando trocas de saberes e práticas, favorecendo a colaboração

horizontais entre profissionais de iguais ou diferentes núcleos de conhecimento,

ampliando assim a capacidade resolutiva da atenção básica (BRASIL, 2014).

Você conhece a Comunidade de Práticas?

www.atencaobasica.org.br

http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php

A operacionalização das RAS se dá pela interação dos seus três elementos

constitutivos, a seguir (PORTAL DA SAÚDE, 2012a):

1) População e região de saúde

Para preservar, recuperar e melhorar a saúde das pessoas e da

comunidade, as RAS devem ser capazes de identificar claramente a população

e a área geográfica sob sua responsabilidade.

2) Estrutura operacional

A estrutura operacional das RAS é constituída pelos diferentes pontos de

atenção à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços de

saúde e pelas ligações que os comunicam. Os componentes que estruturam as

RAS incluem: atenção básica à saúde - centro de comunicação; os pontos de

atenção secundária e terciária; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos e o

sistema de governança.

3) O modelo de atenção à saúde

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o

funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a

população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das

intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de

intervenções sanitárias.

Entre as redes de atenção à saúde, destacam-se redes prioritárias, cujos

temas se organizam a partir da necessidade de enfrentamento de

vulnerabilidades, agravos ou doenças que acometam pessoas e populações.

Entre essas, destaca-se a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) sobre a qual

nos debruçaremos mais adiante.

6.2 A rede intersetorial

O modelo tradicional de saúde é caracterizado por estruturas setorizadas

tendem a tratar o usuário e seus problemas de forma fragmentada, com serviços

executados sem integração. Já a intersetorialidade em saúde é compreendida

como uma relação reconhecida entre uma ou várias partes do setor saúde com

uma ou várias partes de outro setor que se tenha formado para atuar em um

tema visando alcançar resultados de saúde de uma maneira mais efetiva,

eficiente ou sustentável do que poderia alcançar o setor saúde agindo por si só

(BRASIL, 2014).

Tais articulações e arranjos podem ocorrer através da construção de

parcerias entre diferentes setores e segmentos sociais como: educação, saúde,

cultura, esporte, lazer, empresas privadas, organizações não-governamentais

(ONGs), fundações, entidades religiosas, as três esferas de governo,

organizações comunitárias, entre outros. São articulações necessárias para o

desenvolvimento de ações com o foco na promoção e prevenção à saúde, além

da busca pela atenção integral.

O NASF, por exemplo, pode ser estratégico no desenvolvimento da

articulação intersetorial, permitindo as equipes conhecerem melhor a rede em

diferentes campos. Destacam-se serviços territoriais formais, como os Centros

de Referência da Assistência Social (CRAS) e os Conselhos Tutelares, tais como

os recursos comunitários informais. Outros serviços tem no cuidado matricial um

potencial integrador com outras áreas para além da saúde, favorecendo o

cuidado intersetorial e ampliado (BRASIL, 2014).

Equipes de consultório na Rua

Equipes multiprofissionais que buscam prestar atenção integral à saúde.

Tem como objetivo ampliar o acesso e construir vínculos positivos com a

população em situação de rua, marcadas pela vulnerabilidade psicossocial,

geradora de problemas físicos e emocionais. Sua ação passa por acionar redes

intra e intersetoriais, desenvolvendo ações compartilhadas e integradas. Outros

pontos principais de articulação dessa equipe são: CREAS (Centros de

Referência da Assistência Social de maior complexidade), Centros de Atenção

Psicossocial (CAPS), centros de convivência, unidades de acolhimento,

residências e albergues terapêuticos, serviços de urgência e emergência, entre

outros.

Academias da Saúde

Atreladas às ações da atenção básica, constituem espaço de fomento à

convivência, práticas corporais, alimentação saudável, educação em saúde,

práticas integrativas e complementares, lazer, etc. É importante destacar,

entretanto, que o seu papel não está restrito ao núcleo do profissional de

educação física, configurando-se também como estratégia de promoção da

saúde para o enfrentamento de condições crônicas, apoiando e enriquecendo a

conformação das linhas de cuidados aos portadores destas condições, seja por

meio do autocuidado, estímulo à convivência e aprendizado solidário, no sentido

da conformação de redes de apoio social.

Equipes especializadas de saúde mental (ver RAPS)

6.3 Rede de apoio social

O conceito de rede social, segundo Sluzki (2003), refere-se a soma de

todas as relações que um indivíduo percebe como importante, podendo ser

compreendida como uma espécie de campo de parentesco e amizade. A rede

apoio social, por sua vez, refere-se ao conjunto de pessoas e/ou instituições que

prestam algum tipo de apoio no cotidiano de um indivíduo diante de uma situação

adversa, como o adoecimento psíquico.

O papel da família

O papel da família no tratamento dos transtornos mentais é fundamental.

É importante reconhecer, entretanto, que familiares não são “experts” em

transtornos mentais. O desconhecimento natural leva a família a uma busca por

respostas e soluções que podem agravar ainda mais o quadro. O acolhimento e

a orientação da família contribuem muito para que esta, por sua vez, possa

apoiar o paciente em seu processo de recuperação. Podem cooperar

diretamente, tomando posição ativa na abordagem terapêutica (acompanhando

às consultas, ajudando o paciente a se recordar das marcações, orientando a

ingesta medicamentosa, acolhendo) ou mesmo criando associações de

familiares para a luta pelos direitos de seus familiares (ORGANIZAÇÃO PAN-

AMERICANA DE SAÚDE, 2009).

O papel da comunidade

A comunidade é formada por um grupo de indivíduos que desempenham

diferentes papeis na sociedade e que individualmente ou de forma coletiva

podem contribuir substancialmente para a melhora da saúde mental de seus

integrantes.

Os recursos comunitários em saúde mental informais, apesar de não

serem parte do sistema formal de saúde, prestam assistência a pessoas com

transtornos mentais. Entre estes destacam-se aqueles prestados por ONGs, os

curandeiros, os profissionais de outros setores, os grupos de apoio (por exemplo:

AA), as associações de usuários e sua família. Este tipo de cuidado não

necessariamente envolve um profissional de saúde, sendo desempenhado

sobretudo por membros da comunidade local. Em muitos contextos, estes ainda

representam o primeiro contato do paciente com transtorno mental.

Há uma crença, equivocada, de que a necessidade de cuidado

comunitário se restringe a serviços de saúde mental. É importante ampliar e

fortalecer outras organizações comunitárias, tais como: associações de apoio a

mulheres, grupos esportivos, entidades religiosas, centros de arte e cultura,

entre outros.

A comunidade oferece recursos praticamente ilimitados. Os profissionais

de saúde e os usuários devem estar em alerta e permitir que estas realidades

penetrem os serviços de saúde, isto é, que sejam “contaminados” pela sociedade

que os circunda.

É importante destacar que, embora muitos problemas de saúde mental

possam ser abordados de forma eficaz neste nível de atenção (por exemplo:

sofrimento mental difuso relacionado aos problemas da vida diária), eles não são

substitutivos dos cuidados formais em saúde. Nesse sentido, ambos devem se

complementar e trabalhar de forma colaborativa. Os serviços comunitários

informais desempenham um papel decisivo na detecção e orientação de

indivíduos com transtorno mental aos serviços de saúde quando há uma boa

vinculação com o sistema. Da mesma forma, são fundamentais no apoio à

reabilitação e reintegração dos casos mais graves à comunidade

(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2009).

QUESTÃO NORTEADORA 6: Quais as particularidades da RAPS e onde ela

se encontra com a RAS?

Resposta:

7 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (RAPS)

A Rede de Atenção Psicossocial, ou RAPS, é instituída com a Portaria nº

3088 de 23 de dezembro de 2011, com republicação em 21 de maio de 2013

(BRASIL, 2011). Ela dispõe sobre a criação, ampliação e articulação de pontos

de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com

necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do

SUS (PORTAL DA SAÚDE, 2012b).

Tem como objetivos gerais a ampliação do acesso à atenção psicossocial

da população em geral, a promoção de vínculos das pessoas com transtornos

mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

e suas famílias aos pontos de atenção e a garantia da articulação e integração

dos pontos de atenção das redes de saúde no território qualificando o cuidado

por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às

urgências (PORTAL DA SAÚDE, 2012b).

Também tem como objetivos específicos: a promoção dos cuidados em

saúde particularmente aos grupos mais vulneráveis (criança, adolescente,

jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas); a prevenção do

consumo e a dependência de crack, álcool e outras drogas; a redução de danos

provocados pelo consumo de crack, álcool e outras drogas; a reabilitação e a

reinserção das pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes

do uso de crack, álcool e outras drogas na sociedade, por meio do acesso ao

trabalho, renda e moradia solidária; mas ainda inclui a melhoria dos processos

de gestão dos serviços, parcerias intersetoriais, entre outros.

Os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) devem atuar em

parceria com as equipes especializadas de saúde mental, facilitando a

integração da atenção básica e com os CAPS, organizando o fluxo e processo

de trabalho (BRASIL, 2014).

Em teoria, recomenda-se o envolvimento do CAPS nos casos que

ultrapassam as possibilidades do cuidado conjunto entre a equipe da ESF e do

NASF, isto é, casos mais graves (incluindo situações de crise) em que é

necessário o cuidado intensivo e/ou a reinserção psicossocial (BRASIL, 2014).

A RAPS é formada pelos seguintes componentes:

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3088 de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF 2011. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html>.

7.1 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)

Os CAPS possuem caráter aberto e comunitário, dotados de equipes

multiprofissionais e transdisciplinares, realizando atendimento a usuários com

transtornos mentais graves e persistentes, a pessoas com sofrimento e/ou

transtornos mentais em geral sem excluir aqueles decorrentes do uso de crack,

álcool ou outras drogas.

A Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, republicada em 21 de

maio de 2013 sobre os CAPS, os organiza nas modalidades de:

CAPS I - atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam

prioritariamente intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais

graves e persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias

psicoativas, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços

sociais e realizar projetos de vida. Indicado para municípios ou regiões de saúde

com população acima de quinze mil habitantes.

CAPS II - atende prioritariamente pessoas em intenso sofrimento psíquico

decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aqueles

relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações clínicas que

impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para

municípios ou regiões de saúde com população acima de setenta mil habitantes

(BRASIL, 2011).

CAPS III - atende prioritariamente pessoas em intenso sofrimento

psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo

aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações

clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida.

Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro

horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e

acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS AD.

Indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de cento e

cinquenta mil habitantes.

CAPS AD - atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam

intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas.

Indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de setenta

mil habitantes (BRASIL, 2011).

CAPS AD III - atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam

intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas.

Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro

horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e

acolhimento noturno. Indicado para municípios ou regiões com população acima

de cento e cinquenta mil habitantes.

CAPS i.- atende crianças e adolescentes que apresentam prioritariamente

intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e

persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas,

e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar

projetos de vida. Indicado para municípios ou regiões com população acima de

setenta mil habitantes (BRASIL, 2011).

7.2 Unidade de Acolhimento (UA)

É um ponto de atenção em ambiente residencial, com funcionamento de

24 horas nos sete dias da semana, com acolhimento definido exclusivamente

pelo CAPS de referência responsável pela elaboração do Projeto Terapêutico

Singular (PTS) da pessoa com necessidade decorrente do uso de crack, álcool

e outras drogas, de ambos os sexos que apresentem acentuada vulnerabilidade

social e/ou familiar que demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de

caráter transitório (permanência máxima de 6 meses) e de cuidados contínuas

de saúde.

As Unidades de Acolhimento estão organizadas nas seguintes

modalidades:

- Unidade de Acolhimento Adulto, destinados a pessoas que fazem uso

do crack, álcool e outras drogas, maiores de 18 (dezoito) anos, podendo variar

de 10 a 15 vagas.

- Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil, destinadas a adolescentes e

jovens (de doze até dezoito anos completos) com disponibilidade de 10 vagas.

7.3 Serviço de Residência Terapêutica (SRT)

O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) - ou residência terapêutica ou

simplesmente "moradia" - são casas localizadas no espaço urbano, constituídas

para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de

transtornos mentais graves, institucionalizadas ou não. O número de usuários

pode variar desde 1 indivíduo até um pequeno grupo de no máximo 8 pessoas,

que deverão contar sempre com suporte profissional sensível às demandas e

necessidades de cada um. O suporte de caráter interdisciplinar (seja o CAPS de

referência, seja uma equipe da atenção básica, sejam outros profissionais)

deverá considerar a singularidade de cada um dos moradores, e não apenas

projetos e ações baseadas no coletivo de moradores. O acompanhamento a um

morador deve prosseguir, mesmo que ele mude de endereço ou eventualmente

seja hospitalizado. O processo de reabilitação psicossocial deve buscar de modo

especial a inserção do usuário na rede de serviços, organizações e relações

sociais da comunidade. Ou seja, a inserção em um SRT é o início de um longo

processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social do

morador.

7.4 Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral

Os leitos de Saúde Mental em Hospitais Gerais são componentes da Rede

de Atenção Psicossocial (RAPS), atuando como pontos de atenção na garantia

do acesso dos usuários à tecnologia hospitalar, particularmente no manejo do

cuidado às intercorrências clínicas. São serviços geograficamente bem

localizados, de fácil acesso, presentes em inúmeros municípios, com propostas

de intervenções breves e acesso a recursos clínicos multidisciplinares,

diferentemente do que ocorre no Hospital Psiquiátrico. Além disso, contribui para

a diminuição do estigma do transtorno mental e propicia práticas de cuidado mais

transparentes.

Além dos dispositivos componentes da RAPS ainda se pode contar com

os atendimentos ambulatórias de nível secundários. Esses atendimentos podem

ser feitos em duas modalidades:

Profissionais de saúde mental especializados (psiquiatras e psicólogos)

lotados em policlínicas, onde atuam junto com outras especialidades. O

encaminhamento para estes profissionais será decidido em comum acordo no

processo de matriciamento. É importante a organização deste fluxo no sistema

de saúde local.

Horários ambulatoriais para atendimentos especializados por parte dos

profissionais dos NASF, geralmente localizados em alguma das unidades por

eles acompanhadas. Neste último caso, deve ser mínima a carga de atendimento

direto com o especialista, e utilizadas quando a avaliação no matriciamento

indica um cuidado mais intensivo pelo profissional de saúde mental, sem

caracterizar a necessidade de um CAPS. Para fins deste material, este

ambulatório será denominado “ambulatório de retaguarda do matriciamento.”

Caso clínico – parte 4

A Equipe do Hospital onde José estava internado se articulou com a

Equipe de Saúde da família, NASF e CAPS AD para planejar a alta de José.

Assim, na primeira semana após a alta hospitalar, a enfermeira e ACS da ESF

realizaram uma visita compartilhada com o CAPS AD. Dona Elza e Augusto, por

já conhecerem alguns profissionais foram bastante receptivos, já José ficou um

pouco incomodado e não quis conversar muito, porém falou que estava difícil de

andar por conta da dor que estava sentindo em sua perna e do incômodo na

hora de se locomover. As equipes ofereceram medicação para a dor na perna e

aproveitaram para conversar sobre a medicação psiquiátrica, o que foi bem

aceito por José que ficou feliz com a possibilidade de não sentir dor.

A enfermeira, ofereceu, ainda a possibilidade dele ir a unidade de saúde

participar do grupo de reabilitação para a melhora de sua dor e locomoção. O

grupo era realizado pela fisioterapeuta do NASF. José mostrou-se interessado

em andar melhor, porém continuava sem falar muito. No final da visita, a equipe

do CAPS combinou de retornar em quinze dias para verificar como ele estava,

as equipes pactuaram com a família que o agente comunitário iria visitá-lo todas

as semanas para saber sobre a família e convidar José para ir a unidade de

saúde participar do grupo de reabilitação. Com o passar do tempo, José aderiu

ao grupo de fisioterapia e por meio deste, a equipe de saúde pode acompanhar

toda família, já que Dona Elza e Augusto costumam aguardá-lo na unidade. Além

disso, José passou a ir ao CAPS AD duas vezes na semana, no qual participa

de um grupo terapêutico.

Já Augusto passou a se interessar mais por brincadeiras e por conversas

com a equipe, com a avó e outras crianças da vizinhança, se aproximando aos

poucos do seu comportamento de base. A avó e a equipe aguardam o período

de adaptação na creche para avaliar a necessidade de permanência no grupo

de crianças da unidade.

QUESTÃO NORTEADORA 7: Tecendo a rede. Após a leitura da situação

descrita realize o mapeamento da rede de cuidados do seu município tendo

como base a figura abaixo. Acrescente ao desenho outros elementos da rede do

seu município, incluindo não somente outros elementos da rede de atenção em

saúde, como também recursos da rede intersetorial e da própria comunidade

que poderiam ter sido utilizados na condução desta situação.

Resposta:

Após a visualização da situação descrita realize a atividade de

mapeamento da rede de cuidados do seu município tendo como base a figura

abaixo. Você deverá clicar na figura e baixar o pdf para o preenchimento

adequado da atividade. Acrescente ao desenho outros elementos da rede do seu

município, incluindo não somente outros elementos da rede de atenção em

saúde, como também recursos da rede intersetorial e da própria comunidade

que poderiam ter sido utilizados na condução desta situação.

Precisa de ajuda? Consulte o material do Ministério da Saúde sobre a

construção da rede de cuidados a partir do cuidado a uma adolescente usuária

de crack grávida em uma área de risco.

SÍNTESE DO MÓDULO

Vamos revisar alguns pontos importantes deste módulo:

O matriciamento é o modelo brasileiro de construção dos cuidados

colaborativos em saúde mental.

Partimos do conceito de que o cuidado em saúde mental enquanto campo

é também responsabilidade da atenção primária, constituindo uma

demanda importante na rotina destes profissionais.

O processo de matriciamento visa oferecer construir intervenções de

cuidado que incluam tanto a atenção primária quanto a atenção

especializada.

Pode ser realizado entre diferentes níveis do sistema de saúde, mas é

tarefa especifica do NASF junto a ESF.

Para tal faz uso de instrumentos específicos discutidos neste modulo:

interconsulta, consulta e VD conjunta, PTS.

O matriciamento também tem como objetivo construir uma rede integrada

de cuidados em saúde mental que é denominada RAPS onde se incluem

a ESF e o NASF.

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