modulo di domanda esercizio di acceleratori impiegati in ... · ☐ identico al domicilio legale...

Dipartimento federale dell'interno DFI

Ufficio federale della sanità pubblica UFSP

Unità di direzione protezione dei consumatori

Divisione radioprotezione

Modulo di domanda Esercizio di acceleratori impiegati in medicina inclusi i componenti IGRT

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Modulo di domanda Esercizio di acceleratori impiegati in medicina inclusi i componenti IGRT _________________________________________________________________________________

Devono essere allegati i seguenti documenti supplementari:

- piano/i di costruzione relativi alla radioprotezione e basi di calcolo;

- copia del certificato di riconoscimento professionale SSRFM (perito/i tecnico/i).

Inviare la domanda e gli allegati a:

- [email protected] (gli allegati sotto forma di file PDF separati) o

- Ufficio federale della sanità pubblica, Divisione radioprotezione, CH-3003 Berna

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1 Dati del richiedente

1.1 Persona giuridica o fisica

Nome (persona fisica) o ditta (persona giuridica)

Numero d’identificazione delle imprese (IDI)

Domicilio legale (sede dell’azienda o domicilio del richiedente)

Via e numero Casella postale

NPA e luogo Cantone / Paese

Persona di contatto

Sesso Titolo

☐ m ☐ f

Cognome Nome

E-mail Telefono fisso / mobile

ID licenza (lasciare vuoto)

mailto:[email protected]


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1.2 Reparto (se applicabile)

Nome / designazione del reparto

Indirizzo del reparto



Persona di contatto nel reparto

Sesso Titolo

☐ m ☐ f

Cognome Nome

E-mail Telefono fisso / mobile

1.3 Indirizzo di corrispondenza

Indirizzo e-mail per la corrispondenza elettronica

Indirizzo di corrispondenza in Svizzera (per gli invii postali)

Un indirizzo di corrispondenza in Svizzera è necessario e va sempre indicato. ☐ identico al domicilio legale indicato in 1.1 (ammissibile solo se in Svizzera)

☐ identico all’indirizzo del reparto indicato in 1.2 (ammissibile solo se in Svizzera)

Compilare sempre se l’indirizzo è diverso da 1.1 o 1.2 o se il domicilio legale è all’estero

Nome (persona fisica) o ditta (persona giuridica)

Riferimento / aggiunta


NPA e luogo Cantone

1.4 Indirizzo di fatturazione

☐ identico al domicilio legale

☐ identico all’indirizzo del reparto

☐ identico all’indirizzo di corrispondenza

Se diverso (voltare pagina)

☐ identico al domicilio legale (1.1)

☐ identica alla persona indicata in 1.1


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Nome o ditta

Riferimento / aggiunta



2 Dati relativi alla domanda

2.1 Motivo della domanda

Nuova installazione di un sistema

☐ Nuova installazione di un sistema

Modifica di un sistema esistente

I componenti attivati devono essere sottoposti a misurazione di declassamento prima di essere smantellati (informazione all’UFSP)

ID licenza attuale Designazione del vecchio sistema

Destino del vecchio sistema

☐ Sostituzione del sistema ☐ Sistema smaltito

☐ Consegnato a

Nome

Indirizzo

☐ Restituito alla ditta specializzata

Nome

Indirizzo

☐ Altro ( specificare)

Ubicazione attuale (indirizzo, NPA, località)

☐ Dislocazione del sistema

ID licenza attuale

☐ Ripresa / trasferimento del sistema

Specificazione

☐ Modifica (tecnica, costruttiva, utilizzo)

☐ Altro


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3 Attività per cui si domanda la licenza

3.1 Dati dell’acceleratore

Nome del sistema secondo il fornitore Fabbricante

Tensione di accelerazione massima (MV) Data pianificata dell’installazione / del collaudo

Fotoni Elettroni

Ditta installatrice Data della messa in funzione

Tipo di installazione

☐ fissa

☐ mobile

3.2 Sistemi di acquisizione delle immagini (componenti IGRT)

Sistema aggiuntivo 1


Ditta installatrice Tensione massima del tubo [kV]

Tipo di sistema

☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante CBCT (3D)

☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante radiografia

☐ Pianificazione e controllo del posizionamento mediante fluoroscopia (2D)




Tipo di sistema








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Tipo di sistema




3.3 Scopo d’impiego dell’acceleratore

Campo di applicazione

☐ Applicazione su esseri umani (terapia in medicina umana)

☐ Applicazione non su esseri umani (terapia in medicina veterinaria)

☐ Altro ( specificare)

3.4 Ubicazione dell’acceleratore

Più ubicazioni sono possibili solo se il tipo di installazione è «mobile»

Edificio Piano Numero del locale Designaz. del locale

3.5. Misure edili di radioprotezione

Allegare il/i piano/i di radioprotezione e la/le tabella/e di calcolo

Numero del piano di radioprotezione Data di allestimento

Autore E-mail dell’autore

Approvazione del piano ☐ Confermo che la correttezza dei piani di

radioprotezione è delle tabelle di calcolo sono stati verificati dal fisico medico

c


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4 Periti (medici e tecnici)

4.1 Perizia medica (per applicazioni mediche)

Sesso Titolo

☐ m ☐ f

Cognome Nome

Data di nascita: Cognome da celibe/nubile

E-mail Nazionalità

GLN secondo MedReg

Formazione medica di base

☐ Diploma federale in medicina umana ☐ Diploma federale in medicina veterinaria

☐ Altra formazione di base (specificare)

Titolo federale di perfezionamento medico

Da compilare solo se sotto «Formazione medica di base» è stato selezionato «Diploma federale medicina umana » o «Altra formazione di base»

☐ Radio-oncologia / radioterapia

Aggiornamento

Obbligo di aggiornamento del perito per le applicazioni mediche

☐ Confermo che è adempiuto l'obbligo di

aggiornamento secondo l’ordinanza sulla radioprotezione (portata e periodicità).

4.2 Perizia tecnica

Sesso Titolo Data di nascita:

☐ m ☐ f

Cognome Nome

Cognome da celibe/nubile Professione

E-mail Nazionalità


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Riconoscimento professionale SSRFM

Data del riconoscimento professionale SSRFM

Allegare una copia del certificato di riconoscimento professionale SSRFM

Riconoscimento di una formazione equivalente in fisica medica in Svizzera

Data del riconoscimento da parte dell’UFSP, Divisione radioprotezione

Riconoscimento pendente:

domanda di riconoscimento di una forma-zione equivalente in fisica medica

☐ Confermo che la formazione estera è

stata trasmessa al servizio competente dell’UFSP per il riconoscimento dell'e-quivalenza.

Aggiornamento

Obbligo di aggiornamento del perito in radioprotezione

☐ Confermo che è adempiuto l'obbligo di

aggiornamento secondo l’ordinanza sulla radioprotezione (portata e periodicità).

Ulteriori periti

Ulteriori periti devono essere notificati in un allegato separato indicando i dati secondo 4.1 / 4.2


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5 Conclusione della domanda

5.1 Altre indicazioni e conferme

Lingua della decisione

Lingua/e preferita/e della decisione ☐ Tedesco

☐ Francese

☐ Italiano

Conferme del richiedente

Prova dell’assicurazione di responsabilità civile

☐ Confermo che possibili danni causati da

radiazioni ionizzanti sono inclusi nell’assicurazione di responsabilità civile della ditta/azienda.

Sorveglianza dell’esposizione professio-nale a radiazioni

☐ Confermo che la dose di radiazione di

tutte le persone esposte professional-mente a radiazioni in azienda è sorve-gliata e le disposizioni dell'ordinanza sulla dosimetria sono rispettate.

Manipolazione di radiazioni ionizzanti ☐ Confermo che la manipolazione di radia-

zioni ionizzanti oggetto della presente domanda avverrà soltanto dopo il rilascio della licenza da parte dell’UFSP.

Consenso all'informazione della ditta installatrice

☐ Acconsento che la ditta installatrice indi-

cata sia informata in merito al rilascio della licenza

E-mail ditta installatrice

Osservazioni

Il richiedente conferma che tutte le informazioni fornite sono veritiere e acconsente al-la trasmissione per via elettronica della licenza

Luogo Data

Cognome Nome

Funzione

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