modulo epidemiologia ambiental

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UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD Escuela de Ciencias Agrícolas, Pecuarias y del Medio Ambiente Epidemiología Ambiental

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS AGRÍCOLAS, PECUARIAS Y DEL MEDIO AMBIENTE

358009 – EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL

Autor:

MARÍA NATHALIA MUÑOZ GUERRERO Ingeniera Sanitaria y Ambiental, Especialista en Epidemiología

BOGOTÁ

2012

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ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO El contenido didáctico del curso académico de Epidemiología Ambiental fue diseñado por María Nathalia Muñoz Guerrero, profesional en Ingeniera Sanitaria y Ambiental, especialista en Epidemiología. Se ha desempeñado como consultora en el sector público y al momento de la elaboración de este material, es tutora de la Escuela de Ciencias Agrícolas, Pecuarias y del Medio Ambiente – ECAPMA de la UNAD. Para citar este material por favor hacerlo de la siguiente manera: Muñoz, M. (2012). Epidemiología Ambiental. Módulo didáctico. Bogotá: Universidad Nacional Abierta y a Distancia – UNAD.

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TABLA DE CONTENIDO

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LISTA DE TABLAS .......................................................................................................... 5

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 6

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 7

UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL ................................ 10

CAPÍTULO 1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS ..................................................... 10

Lección 1. Epidemiología .............................................................................................. 10

Lección 2. Usos de la Epidemiología ............................................................................. 12

Lección 3. Epidemiología Ambiental ............................................................................ 12

Lección 4. Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental............................................... 13

Lección 5. Métodos en Epidemiología Ambiental ........................................................ 14

CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA .................. 16

Lección 6. Vigilancia Epidemiológica ............................................................................ 16

Lección 7. Vigilancia Ambiental .................................................................................... 18

Lección 8. Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica ........................... 22

Lección 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica ............ 24

Lección 10. Análisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental. ........... 25

CAPÍTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS ............................................................... 27

Lección 11. Definición de variables epidemiológicas .................................................. 27

Lección 12. Generalidades de las variables epidemiológicas ....................................... 28

Lección 13. Escala de medición de las variables epidemiológicas ............................... 29

Lección 14. Interrelación de las variables dependientes e independientes – reversibles e irreversibles. ............................................................................................ 33

Lección 15. Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas y determinantes ........................................................................................................... 35

UNIDAD 2. MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA ....................................................39

CAPÍTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA ...................... 39

Lección 16. Proporción, Tasa, Razón. .......................................................................... 39

Lección 17. Medidas de Frecuencia.............................................................................. 42

Lección 18. Medidas de mortalidad ............................................................................. 43

Lección 19. Medidas de morbilidad ............................................................................. 47

Lección 20. Medidas de Asociación .............................................................................. 51

CAPÍTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO – CAUSALIDAD .............................................. 57

Lección 21. Tipo de Muestreo ...................................................................................... 57

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Lección 22. Métodos probabilísticos ............................................................................ 61

Lección 23. Métodos no probabilísticos ....................................................................... 63

Lección 24. Epidemiología y proceso de causalidad .................................................... 64

Lección 25. Modelos de causalidad: ............................................................................. 68

CAPÍTULO 6. INVESTIGACIÓN DE BROTES ................................................................... 73

Lección 26. Introducción a la investigación de un brote .............................................. 73

Lección 27. Prevención y control ............................................................................... 74

Lección 28. Oportunidades para investigación.......................................................... 75

Lección 29. Pasos en la investigación de un brote ....................................................... 76

Lección 30 Investigación ambiental en brotes .......................................................... 81

UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ...........................................................85

CAPÍTULO 7. ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA............... 85

Lección 31. Tipos de Estudios epidemiológicos ........................................................... 85

Lección 32. Estudios descriptivos ................................................................................ 86

Lección 33. Estudios Ecológicos ................................................................................... 88

Lección 34. Series de caso y Estudios de corte transversal ......................................... 89

Lección 35. Análisis e interpretación de los estudios descriptivos ............................. 91

CAPÍTULO 8. ESTUDIOS ANALÍTICOS .......................................................................... 94

Lección 36. Estudio de casos y controles..................................................................... 95

Lección 37. Análisis e interpretación de los estudio de casos y controles ................. 96

Lección 38. Los usos más frecuentes de los estudios de casos y controles son: ........ 97

Lección 39. Estudios de Cohortes ................................................................................ 98

Lección 40. Enfoques de los estudios analíticos o de observación: .......................... 100

CAPÍTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN ............................... 101

Lección 41. Tipos de estudios de intervención .......................................................... 101

Lección 42. Estudios Experimentales ......................................................................... 102

Lección 43. Ensayo clínico – Ensayo de campo .......................................................... 103

Lección 44. Estudios Semiexperimentales – Ensayo de comunitario ........................ 104

Lección 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos ........................ 105

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 110

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LISTA DE TABLAS

Pág Tabla 1. Definiciones de epidemiología ................................................................................ 10 Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2 .............................................. 53 Tabla 3. Distribución de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recién nacidos según bajo peso o peso normal .............................................................................. 53 Tabla 4. Tipos de muestreos probabilísticos ........................................................................ 62 Tabla 5. Pasos en la investigación de un brote. ................................................................... 76 Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles ................................................ 97 Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos ............................................. 100 Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseños epidemiológicos. ........... 105 Tabla 9. Tipos de diseños epidemiológicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio ........ 106

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LISTA DE FIGURAS

Pág Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiología ..................................................................... 12 Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental ................................................................... 18 Figura 3. Propósitos de la vigilancia ambiental ............................................................................... 19 Figura 4. Propósitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano. ......................... 19 Figura 5. Propósitos de la vigilancia de los factores de riesgo. ........................................................ 20 Figura 6. Propósitos de la vigilancia de los efectos en la salud. ....................................................... 20 Figura 7. Propósitos de la vigilancia epidemiológica ambiental. ..................................................... 21 Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiológica ambiental y su interacción con los programas de prevención y control ................................................................................................. 22 Figura 9. Generalidades sobre la noción de una variable ................................................................ 28 Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiológicas ................................................................... 29 Figura 11. Escala de una variable epidemiológica ............................................................................ 29 Figura 12. Ejemplo variable nominal ................................................................................................ 30 Figura 13. Ejemplo variable ordinal .................................................................................................. 31 Figura 14. Ejemplo variable intervalo ............................................................................................... 32 Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes .................................................... 34 Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles .................................................................. 34 Figura 17. Ejemplo variables irreversibles ....................................................................................... 35 Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes......................................................... 36 Figura 19. Ejemplo variables probabilísticas y determinantes ......................................................... 37 Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil. .............................................................................. 46 Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia .......................................................... 48 Figura 22. Relación entre incidencia y prevalencia........................................................................... 50 Figura 23. Proceso estadístico para extraer una muestra ................................................................ 58 Figura 24. Población de referencia en aulas escolares ..................................................................... 59 Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles............................ 69 Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad .................................. 70 Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigación de brotes ................... 74 Figura 28. Curva típica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville, Arkansas noviembre a diciembre de 1978 ....................................................................................... 79 Figura 29. Georeferenciación de casos en la investigación de un brote ........................................... 79 Figura 30 . Clasificación de los estudios Epidemiológicos................................................................. 86 Figura 31. Principios de los estudios Epidemiológicos ..................................................................... 86 Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia .................................... 91 Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles .................................................................. 95 Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes.............................................................................. 99 Figura 35. Comparación de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos ....................................................................................................................................................... 100 Figura 36. Esquema de los estudios experimentales ...................................................................... 102 Figura 37. Esquema de los ensayos clínicos................................................................................... 104 Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental ..................................................................... 105

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INTRODUCCIÓN

El presente módulo de formación del programa de Tecnología en Saneamiento Ambiental e Ingeniería Ambiental de la UNAD, pretende dotar a los estudiantes de conceptos y herramientas básicas necesarias de la Epidemiología Ambiental, con el fin de definir los efectos de la contaminación ambiental sobre la salud, revelando la magnitud del daño y riesgo al que se expone la población debido a la contaminación del ambiente (aire, suelo y agua), informando sobre hechos ocurridos generalmente durante períodos prolongados de exposición, realizando acciones de salud sobre el individuo: prevención por educación sanitaria y cambio de hábitos, y sobre el ambiente: saneamiento básico y la atención médica: evaluación de los servicios de salud. La epidemiología ambiental resulta de la interacción de factores que operan en distintos niveles de agregación y en el marco de procesos complejos, más allá de los componentes tradicionales biológicos, físicos y químicos del medio ambiente relacionados con la salud. Para su mejor comprensión, se pueden usar como referencia los factores determinantes de la salud de la Organización Mundial de la Salud. Estas relaciones dan lugar a su vez a factores determinantes intermedios que generan condiciones de vida deficientes, riesgos y peligros ambientales, y cambios en los estilos de vida y comportamiento, como consecuencia de los cuales se modifican los niveles de esperanza de vida, se producen enfermedades, daños, discapacidades y muertes, y se altera el bienestar de la población. La disminución socioeconómica, fundamentalmente la pobreza y la inequidad, la rápida urbanización, y la desintegración de las familiares y comunidades contribuyen a crear ambientes poco saludables que a su vez conllevan a estilos de vida y comportamientos de riesgo a lo largo del ciclo vital. En el mundo se han caracterizado desigualdades en materia de salud ambiental en diferentes estados del progreso, de manera que pueden identificarse grupos con mayor vulnerabilidad como la población migrante, mujeres y niños, comunidades indígenas y desempleados, entre otros. Algunas de estas desigualdades se observan en zonas rurales y de ecosistemas relativamente preservados, en zonas urbanas donde viven los grupos pobres y marginados, que suelen descubrirse más contaminadas por ellos; y en las poblaciones de trabajadores de las industrias más contaminantes. En este panorama, la epidemiología ambiental deberá ser un tema que abarque varias instancias, por lo que es necesario comenzar a trabajar en su identificación, análisis y evaluación.

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El presente curso académico es un espacio para los estudiantes de los programas ambientales de la UNAD Tecnología en Saneamiento Ambiental e Ingeniería Ambiental, les servirá para reconocer conceptos generalmente utilizados en las ciencias ambientales, que puede usarse para estimar y jerarquizar la importancia ambiental de una medida, calculando los impactos por los daños a la salud o los ecosistemas derivados de la exposición a un contaminante ambiental. La información que se genera a partir del análisis de la epidemiología ambiental puede ser utilizada para apoyar decisiones de control ambiental y su efecto en salud, sustentadas en la mejor información científica disponible. Este módulo se estructura en tres unidades, equivalente a nueve capítulos y 45 lecciones, a través de su contenido se fomentan competencias relacionadas con la comprensión de la enorme importancia de la relación entre el ambiente y salud de igual forma, la importancia de la epidemiología ambiental. En la Unidad 1, el estudiante encontrará una serie de definiciones y conceptos básicos que le permitirá comprender el contenido del módulo, incluyendo las diferencias y relaciones entre epidemiología y epidemiología ambiental. Además encontrará una descripción general de los usos, aplicaciones y métodos de la epidemiología, se identificará las generalidades de la vigilancia epidemiológica y de la vigilancia ambiental. Por último estudiará las variables epidemiológicas, sus escalas de medición y las interrelaciones que existen entre ellas. En la Unidad 2, se presenta lo relacionado a la medición en la epidemiología incluyendo las medidas de frecuencia y de asociación, la inferencia, el muestreo, los tipos de muestreo, y los procesos y modelos de causalidad, haciendo un especial énfasis en el análisis de la epidemiología ambiental. Por último en la Unidad 3, se presentan los estudios epidemiológicos y su clasificación, incluyendo estudios descriptivos relacionados como estudios ecológicos y series de caso, estudios analíticos observacionales como los de cohorte, y los de casos y controles y finalmente los estudios experimentales como los ensayos clínicos, de campo y comunitarios. En cada caso se identifica su análisis e interpretación y sus las ventajas y limitaciones, con el fin de buscar asociaciones de causa y efecto entre exposición a factores de riesgo y enfermedad.

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UNIDAD 1

Nombre de la Unidad

FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

CAPÍTULO 1 DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS

Lección 1 Epidemiología

Lección 2 Usos de la Epidemiología

Lección 3 Epidemiología Ambiental

Lección 4 Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental

Lección 5 Métodos de la Epidemiología Ambiental

CAPÍTULO 2 ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Lección 6 Vigilancia Epidemiológica

Lección 7 Vigilancia Ambiental

Lección 8 Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Lección 9 Tipos y Componentes de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Lección 10 Análisis de Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental

CAPÍTULO 3 VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS

Lección 11 Definición de las Variables Epidemiológicas

Lección 12 Generalidades de las Variables Epidemiológicas

Lección 13 Escalas de Medición de las Variables Epidemiológicas

Lección 14 Interrelación de las Variables Dependientes e Independientes – Reversibles e Irreversibles

Lección 15 Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes – probabilísticas y determinantes

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UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL

CAPÍTULO 1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS

Lección 1. Epidemiología

Existen diferentes definiciones sobre Epidemiología, dadas por científicos y expertos, que varían según el marco conceptual de referencia, el objetivo a que esté aplicada la definición y el nivel de desarrollo científico técnico alcanzado en el momento de su elaboración. En la tabla 1 se recogen algunas de las definiciones más significativas y vigentes que han tenido una especial difusión. Estas definiciones son reflejo de que la epidemiología es un cuerpo cambiante de conocimientos, una metodología y una forma de pensar (Fernández, 2005). Tabla 1. Definiciones de epidemiología

Año Autor Definición

1883 Hirsch

Una descripción de la ocurrencia, distribución y tipos de enfermedad que afectan al hombre en distintas

épocas del tiempo y en diferentes puntos de la superficie terrestre.

1927 Frost

Ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto que son un fenómeno de masa o de grupo,

consagrada al estudio de su historia natural y su propagación en el marco de una cierta filosofía.

1931 Stallybrass La ciencia de las enfermedades infecciosas, sus causas principales, propagación y prevención.

1958 Lilienfeld El estudio de la distribución de las enfermedades en poblaciones y de los factores que determinan esta

distribución.

1970 MacMahon y Pugh Estudio de la distribución de la enfermedad y de los

determinantes de su prevalencia en el hombre.

1974 Mausner El estudio de la distribución y de los determinantes

de la enfermedad y accidentes en poblaciones humanas.

1978 Lilienfeld

Es una metodología de razonamiento sobre la enfermedad, que utiliza en inferencias biológicas derivadas de la observación de enfermedades en

grupos poblacionales.

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Año Autor Definición

1982 Kleinbaum Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones

humanas.

1982 Jenicek

Un razonamiento y método de trabajo objetivo, propuesto en medicina y otras ciencias de la salud,

aplicado a la descripción de los fenómenos de la salud, a la explicación de su etiología y a la

investigación de los métodos de intervención más eficaces.

1985 Miettinen Estudio de la frecuencia de los fenómenos de interés

en el campo de la salud

1986 Rothman Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos

1995 Last

Estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades o problemas de salud en una

población específica, y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud

2001 Delgado - Rodríguez

Un método de razonamiento que estudia en las poblaciones humanas la dinámica de la salud –

enfermedad, los factores que influyen en ella, así como los métodos de intervención diagnóstico –

terapéuticos. Fuente: Tomado de Benavides y Segura (1995) e Irala et al (2008)

Podemos referir que la epidemiología, en su concepto más general, trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y determinantes en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos sobre una intervención alineada al control o erradicación de ellas. Su práctica se hace bajo el uso del método epidemiológico, el cual corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas con base en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de estos y la verificación de los resultados. Tyler, en 1992, afirma que la epidemiología como disciplina científica dispone de un conjunto de sistemas de hipótesis y conocimientos (el método epidemiológico y la secuencia epidemiológica) y sirve como ciencia básica para la salud pública, la medicina preventiva y la medicina clínica. A pesar de la variedad de definiciones, todas tienen como denominador común la relación entre salud y enfermedad en la población. Por tanto, el objeto de los estudios epidemiológicos son las poblaciones. Su papel esencial como disciplina se encuentra en la formulación y evaluación de estrategias preventivas; en la detección de peligros para la población, según las condiciones de exposición; la determinación de la magnitud de su impacto en la salud pública y la generación de guías directas para intervención,

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contribuyendo a identificar los perfiles de salud de diferentes grupos sociales y sus relaciones con las condiciones de vida de las poblaciones.

Lección 2. Usos de la Epidemiología

Los usos de la epidemiología tienen como objeto proporcionar respuestas válidas y oportunas a las cuestiones sobre la comprensión y mejora de los problemas de salud de la población. Las preguntas que se puede intentar responder desde o a través de la epidemiología se refieren a la importancia de los problemas de salud y a la posibilidad de modificarlos: qué frecuencia y qué tendencia presenta una determinada enfermedad, qué intervenciones preventivas son efectivas y qué beneficio representa para el sistema de salud la modificación de una determinada pauta diagnóstica o terapéutica, etc. Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiología Fuente: El autor con base en Hernández (2009)

Lección 3. Epidemiología Ambiental

La Epidemiología Ambiental estudia las características del medio ambiente asociadas con una epidemia, es decir, los atributos ambientales que nos puedan explicar un determinado patrón de distribución, no aleatorio, de los enfermos en la población. Esta definición es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirán

Descripción de las condiciones del estado de salud de las

poblaciones

Identificación de mecanismos de transmisión y diseminación de

enfermedades

Descripción de la historia natural de las enfermedades y otros

eventos en salud

Identificación y evaluación de factores pronostico y

marcadores tempranos a escala poblacional

Identificación y caracterización de factores biológicos, ambientales y

sociales que influyen sobre las condiciones de salud

Identificación, descripción y explicación de la frecuencia,

distribución, tendencia, vulnerabilidad y formas de

satisfacción de las necesidades de salud.

Evaluación de la eficacia, efectividad y confiabilidad de las intervenciones terapéuticas y las

medidas diagnósticas a escala poblacional

Priorización, diseño y evaluación

de los programas de salud

Estudio y control de brotes

epidémicos

En el siguiente artículo se reconocerá Aplicaciones de la epidemiología. Texto de la Universidad Católica de Chile – Departamento de Salud Pública

[Ir al artículo]

http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/PDF/INTRODUCTORIOS5.pdf

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factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos, factor de riesgo o de protección (Salinas 1994). Salinas en 1994 afirma que el término Epidemiología Ambiental se aplica generalmente al estudio de la distribución de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la exposición involuntaria, fuera del ámbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposición son llamadas "enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades causadas por factores genéticos. Esta definición puede ser tan amplia como para incluir no sólo a aquellas enfermedades causadas por agentes químicos o físicos, sino que también a las originadas por agentes biológicos, sicológicos o de seguridad presentes en el medio ambiente. Las enfermedades son producto de la interacción de factores genéticos y ambientales, según la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun así, es posible que la identificación de marcadores genéticos adecuados y de exposición a potenciales agentes causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la población, la cual, está influenciada por su realidad histórica y social. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021391112005000300012&script=sci_arttext&tlng=e

Lección 4. Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es fácilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera de Barcelona durante enero de 1986. El estudio de diferentes agentes ambientales, de la distribución geográfica de casos y una adecuada utilización de la información disponible, permitió identificar el agente causal, que resultó ser el polvo de soya proveniente de las maniobras de descarga en el puerto (Salinas 1994). La investigación epidemiológica solucionó una situación de salud que, según los análisis retrospectivos, afectaba la población en forma periódica, pero que se hizo evidente sólo cuando el número de enfermos fue tan alto que produjo alarma en los servicios de urgencia. En otros casos, las incertidumbres en el número de enfermos son sólo apreciables en el largo plazo, como ocurre con las enfermedades de largo período de latencia, como el cáncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estas situaciones se deben aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la

En el siguiente artículo se reconocerá la Vigilancia de riesgos ambientales en salud pública “El caso de la contaminación atmosférica”

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http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112005000300012&script=sci_arttext&tlng=e

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distribución temporal y geográfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o los grupos poblacionales que por religión, raza u otras variables compartan atributos marcadores de exposición o susceptibilidad a un agente ambiental (Naomar 1992). En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pública sobre un agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir la intensidad de la exposición como para buscar aumentos fuera de lo común en la incidencia de enfermedad en la población. En estos casos, el análisis epidemiológico es más complejo, dadas las dificultades en la medición de la exposición y de los efectos en la salud, que son habitualmente inespecíficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difícil la definición de casos. Un ejemplo es la contaminación atmosférica en Santiago de Chile. En los aerosoles atmosféricos respirables existen agentes reconocidamente tóxicos como el plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancerígenos, cuyos efectos a la salud colectiva sólo podrán ser cuantificados en el largo plazo (Préndez, Ortiz, Zolezzi, Campos, Apablaza, 1991) La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atención primaria y servicios de urgencia infantil durante los períodos de mayor contaminación no es diferente de la observada en otras zonas del país. No obstante, se ha demostrado, al igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosféricos en la mortalidad general de la población, independiente de factores climáticos. Se ha postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la población (Naomar 1992). Esta situación se puede explicar por la imposibilidad de definir claramente los casos; en factores que influyen en la generación del proceso patológico, por la percepción por los sujetos y por los patrones de demanda de atención médica, los cuales producen un "ruido" que puede ocultar el efecto esperado. También se puede explicar, por factores que confunden, como la contaminación intradomiciliaria y el tabaquismo.

Lección 5. Métodos en Epidemiología Ambiental

a) Epidemiología descriptiva: incluye la definición de casos potencialmente causados por el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidémicos de aquellos de ocurrencia habitual en la población, y la consiguiente medición del exceso de ocurrencia en la población bajo estudio, teniendo como denominador la población en riesgo, es decir, aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con mayor frecuencia de lo esperado, se debe establecer un sistema de búsqueda de casos que permita conocer mejor su distribución en la población (Salinas 1994).

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Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geográficos, climáticos, ocupacionales, sociales y genéticos que permitan generar hipótesis causales, no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. En algunas ocasiones, la clave que permite guiar la investigación epidemiológica proviene de miembros de la misma comunidad, que detectan hechos o asociaciones en la observación cotidiana de su localidad (Colimon 1990). También en esta etapa debe considerarse realmente una exposición al agente ambiental capaz de producir efectos en la salud, o el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo, la medición de niveles de plomo sanguíneo en muestras de niños de la ciudad de Santiago no ha evidenciado que exista una exposición ambiental significativa, al punto de elevar el nivel sanguíneo a límites peligrosos. Persiste; sin embargo, la posibilidad de efectos en salud por la exposición crónica a este agente nocivo (Salinas 1994). b) Análisis: Esta etapa selecciona y explica claramente las hipótesis que serán sometidas a análisis. Dependiendo de la hipótesis planteada, se elige un diseño o tipo de estudio. c) Acción: La última etapa de la investigación es el uso de los resultados en la toma de decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan más estudios, así como si se controla o elimina un determinado agente ambiental. La investigación epidemiológica ambiental identifica aquellos factores ambientales que pueden ser cambiados, mide el tipo y la importancia de los beneficios esperados si el agente es controlado o eliminado, establece las opciones de intervención y, en lo posible, establece los recursos que serán necesarios. Esta etapa, aunque sugiere usos de la investigación, en realidad forma parte de ella, en la medida que los resultados de la intervención nos proveen mayor evidencia epidemiológica en cuanto a la asociación causal entre agente y epidemia. En los últimos años han ocurrido importantes cambios en el escenario social, político y económico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalización de los mercados, más y mejores sistemas de comunicación y alentadoras perspectivas de desarrollo para muchos de los países de América del Sur (Salinas 1994), preocupa, sin embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente inferiores y que en pocas ocasiones ha sido integralmente valorada. En este contexto, suponiendo la importancia del ambiente en la salud de la población, es loable esperar nuevos desafíos para la Epidemiología Ambiental, en particular en el montaje de sistemas de vigilancia ambiental capaces de dar adecuados avisos de cambios en el proceso salud-enfermedad de la población.

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Hace falta, insistir en dos aspectos fundamentales de la investigación ambiental: la rigurosidad en los métodos de investigación y la adecuada comunicación con los medios de investigación pública. Esto es especialmente importante cuando una investigación no demuestra efectos detectables por la exposición a un agente sospechosamente nocivo, resultado que nunca será tan divulgado como cuando los resultados son positivos.

CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Lección 6. Vigilancia Epidemiológica

Si bien existe una discusión teórica respecto a la definición, límites y aplicaciones de la epidemiología, aquí se hablará especialmente de su aplicación en la práctica de los servidores de la salud y de su utilización como instrumento científico de apoyo a dichos servicios en la solución de los problemas de salud pública (Henao 2007). Las definiciones de epidemiología han variado según los autores y según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico en la realidad (tabla 1). La epidemiología trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas, de los determinantes, de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas. Su práctica se hace bajo el uso del método epidemiológico, con base en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de estos y la verificación de los resultados (Corey 1998). El método epidemiológico corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas. La epidemiología ha medido su interés en ciertos grupos de enfermedades que, por diversas razones, han surgido como prioritarios. Se ha desarrollado la epidemiología de las enfermedades infecciosas, la epidemiología de las enfermedades crónicas, la epidemiología de los accidentes, la epidemiología de las enfermedades mentales y, más recientemente, la epidemiología de las enfermedades causadas por agentes químicos ambientales (OPS, 2004).

Para enriquecer los conocimientos acerca de la historia de la Epidemiología ver el video “Historia de la Epidemiología”

[Ir al video]

http://www.youtube.com/watch?v=x24SetHQstQ

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En un principio el interés de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades infecciosas y parasitarias, más específicamente, en las enfermedades transmisibles. La metodología y terminología epidemiológicas iniciales se desarrollaron en relación con esta área. Las medidas de control derivadas de los análisis epidemiológicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las personas, ejemplarizadas en el desarrollo de vacunas. En consecuencia y durante largo tiempo, la atención preferente en la relación agente-huésped llevo a postergar la valoración del componente ambiental como condicionante o desencadenante de muchas de las enfermedades que se analizaban (Corey 1998). La vigilancia epidemiológica es una de las prácticas del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios de la práctica rutinaria de los servicios de salud. Inicialmente, el término vigilancia epidemiológica se aplicaba a un conjunto de medidas inherentes a la observación de la evolución de casos infeccioso confirmados o sospechosos y de sus contactos (Fossaert. H 1984). El concepto de vigilancia epidemiológica fue consolidado en la década de 1950 por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Transmisibles (CDC) del Servicio de Salud Publica de los Estados Unidos de Norteamérica, quien lo expresa como la “recolección sistemática de datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, su análisis e interpretación y la distribución de la información procesada y resumida a las personas que tienen como función actuar” (OMS, 1978). Los procesos y los conocimientos desarrollados más recientemente respecto a la estrecha relación de las enfermedades y el ambiente, han señalado más explícitamente la participación de los elementos ambientales en las fuentes de las enfermedades y cuya observación es un aporte fundamental para la más correcta interpretación de los indicadores básicos de morbilidad y de mortalidad. Además del agente biológico, se ha comenzado a considerar más frecuentemente a los agentes patógenos químicos y físicos existentes en el ambiente (Corey 1998). La vigilancia puede concentrarse en el ambiente, en el ser humano, en otros organismos vivos, en instituciones, en un elemento en particular, etc. Cuando se centra específicamente en el ambiente se denomina vigilancia ambiental; si se centra en algún componente ambiental en particular se podrá llamar vigilancia del agua, vigilancia de los alimentos, vigilancia del ambiente de trabajo, vigilancia climatológica, etc. Si su interés está en las enfermedades de las poblaciones humanas se denominara vigilancia epidemiológica. La salud ambiental dedica una consideración exhaustiva al componente ambiental y al comportamiento de los agentes patógenos en el ambiente. Además, considera al individuo como un elemento inmenso en el contexto ambiente-agente, sometido a los efectos y a las interacciones de los componentes de este contexto (Lord 1993).

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Lección 7. Vigilancia Ambiental Diferenciar la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental incluye, un análisis absoluto de la información generada en diferentes disciplinas y una de las principales tareas es confrontar y correlacionar, con metodologías adecuadas, tal información con los efectos nocivos en la salud, identificados como sospechosos o definitivamente asociados a la calidad ambiental. Una de las principales dificultades que ha enfrentado la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental es, precisamente, el desarrollo de las metodologías adecuadas para correlacionar y asociar la morbilidad y la mortalidad con los elementos ambientales (Corey 1998). La consideración del contexto ambiente-agente bajo una perspectiva ecológica y desde la perspectiva de los beneficios sociales, económicos y de bienestar para el hombre, ha representado una significativa participación de disciplinas relacionadas con los diferentes componentes ambientales (ingeniería sanitaria, ingeniería ambiental, química, biología, ecotoxicología, hidrología, sociología, etc.). Las actividades en todas ellas constituyen fuentes de información inagotables acerca de los efectos potenciales del ambiente sobre la salud del hombre (Corey 1998). Henao (2007) afirma que en las enfermedades derivadas de la exposición a sustancias toxicas, las evidencias epidemiológicas de la toxicidad son con frecuencia insuficientes, particularmente en el caso de exposiciones a largo plazo y a bajas dosis. Esta limitación se ve agravada, además porque los sistemas de mediciones sistemáticas ambientales y biológicas frecuentemente son inadecuados o poco desarrollados. Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental

Fuente: El autor con base a Ballester, 2005

Investigación Vigilancia Decisión

Vigilancia del medio

Medio Ambiente

Vigilancia de la exposición

Vigilancia de los efectos

Salud

Accio

nes

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A continuación se observarán los diferentes propósitos de la vigilancia ambiental, vigilancia de contaminantes en el organismo humano, vigilancia de los factores de riesgo, vigilancia de los efectos en la salud, vigilancia epidemiológica ambiental. Ver figura 3, 4, 5, 6 y 7. Figura 3. Propósitos de la vigilancia ambiental

Fuente: El autor con base en Corey, 1998

Figura 4. Propósitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano.

Fuente: El autor con base en Corey, 1998

VIGILANCIA AMBIENTAL

Mediciones sistemáticas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, aguas, suelos, alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos específicos, etc.)

secreciones o fluidos.

Observaciones o mediciones sistemáticas de factores a situaciones ambientales relacionados.

Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de agentes ambientales y de las observaciones o mediciones sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados.

VIGILANCIA DE CONTAMINANTES EN EL ORGANISMO HUMANO

Mediciones sistemáticas de las concentraciones de contaminantes químicos de sus metabolitos en sangre, tejidos. secreciones o

fluidos.

Mediciones sistemáticas de alteraciones bioquímicas precoces en el organismo humano.

Observaciones o mediciones sistemáticas de condiciones o factores del organismo humano relacionados.

Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de contaminantes.

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Figura 5. Propósitos de la vigilancia de los factores de riesgo.

Fuente: El autor con base Corey, 1998

Figura 6. Propósitos de la vigilancia de los efectos en la salud.


VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO

Pueden ser tanto del ambiente, del agente como de la persona.

Identificación sistemática de condiciones, situaciones o características que se constituyen en factores de riesgo, tejidos, secreciones o fluidos.

Mediciones u observaciones sistemáticas de las variaciones y las tendencias de los factores de riesgo identificados.

VIGILANCIA DE LOS EFECTOS EN LA SALUD

Mediciones sistemáticas de las frecuencias con que se presentan en la comunidad algunos efectos adversos en la salud (preclínicos, clínicos, anátomo-patologicos, etc.)

Detección e investigación de brotes, de pequeños grupos de casos y de accidentes.

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Figura 7. Propósitos de la vigilancia epidemiológica ambiental.


VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL

Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos de los contaminantes en la salud.

Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humano relacionadas

Acciones y actividades de vigilancia ambiental relacionadas

Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionados

Acciones de medición del riesgo asociado

Descripción, análisis, evaluación e interpretación de los resultados del conjunto de acciones y actividades preceden¬tes.

Deducción de las recomendaciones para la prevención y el control.

Distribución de los resultados y las recomendaciones a los grupos de interés.

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Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiológica ambiental y su interacción con los programas de prevención y control Fuente: El autor con base en Corey, 1998

Lección 8. Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica

La información para la vigilancia epidemiológica tiene tal importancia tal que se afirma que “es a través de la información, que la vigilancia epidemiológica opera como un sistema”; incluso se declara que “la información, es el primer elemento que debe ser considerado cuando se quiere establecer un sistema de vigilancia de epidemiológica, uno de los pilares fundamentales de cualquier sistema de información, es que debe contar con una información pertinente y adecuada como un ingrediente esencial que transforme una disposición en una decisión fundamentada (Narey, 2002). Un sistema de información epidemiológica se puede definir también como "un conjunto de elementos que forman un todo organizado, que interactúan entre sí y tienen conducta coherente", o como "un conjunto de elementos relacionados entre sí de manera que un cambio altera el estado de otros elementos"(Corey, 1998).

Ambiente

Agente Toxico

Grupos Expuestos

Factores de Riesgo

Vigilancia Epidemiológica Ambiental Integración, procesamiento, interpretación, evaluación.

Vigilancia de efectos adversos

Vigilancia Ambiental

Vigilancia Biológica

Conclusiones Recomendaciones

Medidas correctivas, preventivas, legislativas, educativas.

Programas de prevención y

control

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Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Un sistema es abierto cuando tiene acción recíproca o interdependencia con elementos de su ambiente. Cuando no existe tal acción con el medio, se trata de un sistema cerrado. Las formas elementales de intercambio entre un sistema y su ambiente son la recepción de Insumo, y la producción de resultados. Los sistemas de información epidemiológica contienen factores determinantes o condicionantes, que son factores preexistentes o bien son incorporados conscientemente a los mismos. Estos factores pueden ser internos o externos al sistema. Los factores internos corresponden a comportamientos, fuerzas, tendencias y dinámicas propias del sistema. Los externos pueden ser factores naturales o artificiales (físicos, sociales, culturales). Se debe considerar a los factores determinantes o condicionantes como fuerzas que se deben identificar y cuya importancia e influencia en el sistema se debe medir. Estos factores sirven, además, para definir los límites y el carácter de un sistema. Los sistemas presentan también una característica de tolerancia, de adaptación o de acomodación, dentro de ciertos márgenes, a las variaciones de las condiciones del medio, como una necesidad de mantener un estado de equilibrio en relación al medio"(Corey, 1998). Principios de un sistema de vigilancia1 La implementación tecnológica que se adopte para el diseño de un sistema de vigilancia epidemiológica, debe considerar los siguientes principios:

Simplicidad: Se refiere a que su estructura y manejo sea fácil, de tal forma que se cuenten con indicadores y estrategias simples que permitan su aplicación por parte de los actores del sistema.

Flexibilidad: Que pueda adaptarse a los cambios y necesidades del sistema.

Calidad del dato: Es el proceso mediante el cual podrá verificarse del datos recolectados y validar las fuentes de los mismos.

Aceptabilidad: Es la disponibilidad de las personas para participar en el sistema de vigilancia epidemiológica.

1 Adaptado de los conceptos contenidos en: Sistema de Información para la vigilancia en salud pública: propuesta conceptual y tecnológica OPS por Hernán Rodríguez y Carlos Rueda 2005.

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Sensibilidad: Para este atributo se pueden considerar dos niveles: el primero se refiere a la proporción de casos detectados por el sistema de vigilancia y el segundo se refiere a la habilidad de detectar brotes o cambios en el número de casos a través del tiempo.

Representatividad: Refleja con precisión los casos de ocurrencia por lugar, tiempo y persona.

Oportunidad: Es la Capacidad de responder dentro de los tiempos en que aún es factible intervenir y lograr control según el evento objeto de vigilancia.

Estabilidad: Se refiere a la fiabilidad de recolectar, manejar y proveer los datos apropiadamente sin errores y a la disponibilidad para responder cuando sea necesario (CDC, 1998).

Lección 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica

Entre los sistemas de vigilancia más complejos están los sistemas administrativos. Esto se debe al alto grado de diferenciación y especialización de las funciones de sus miembros y de las relaciones entre éstos. Son sistemas de formación rápida y con un fin determinado. Sus objetivos, estructura y procesos son producto de un procedimiento premeditado. No siempre los sistemas administrativos coinciden del todo con organismos u organizaciones administrativas. Los sistemas sanitarios, son sistemas abiertos extensos; habitualmente los límites de un sistema sanitario rebosan los de un Ministerio de Salud. Un Ministerio de Salud que dispone de un sistema sectorial para abordar la contaminación ambiental, necesariamente deberá extenderse para incorporar en su sistema una gran diversidad de componentes de otros sectores, de otras organizaciones y de la comunidad (OMS, 2000).

Según sea la organización de una sociedad, las funciones sanitarias en ella pueden estar más o menos fragmentadas en diversos organismos y niveles oficiales y no oficiales. En países con importantes sectores no gubernamentales esta segmentación es, en general, mucho mayor que en países con sistemas más centralizados. El sistema sanitario puede llegar a equivaler a un mercado, con escasa reglamentación oficial; la coordinación dependerá de cómo reaccione cada subsistema independiente frente a los demás subsistemas. En las sociedades centralizadas, en cambio, es factible que todos los subsistemas sanitarios estén sometidos a una sola autoridad (Corey, 1998).

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Componentes de un sistema2

Los componentes generales de los sistemas de vigilancia son los siguientes:

Insumos: Corresponden a los aportes o los elementos que ingresan al sistema y que éste transforma en productos o resultado. La información es la forma más común de insumo en los sistemas administrativos.

Procesador: Mecanismo que transforma los insumos en productos o resultados.

Producto: Resultado del sistema. Tiende a representar los propósitos y los objetivos asignados al sistema. Puede corresponder a bienes o servicios generados, así como a efectos o consecuencias.

Control: Corresponde al "cerebro" del sistema, define las finalidades del sistema y las relaciones entre sus elementos. Vigila y evalúa las operaciones y los resultados del sistema. Vigila y realiza muchas de las relaciones entre el sistema y el ambiente. especialmente con sistemas superiores. En este componente radica gran parte de las funciones reguladoras del sistema. En esencia equivale a la administración del mismo.

Retroacción: Proceso que implica la información sobre el estado de funcionamiento del sistema. El producto, la aceptación de éste por el ambiente y la idoneidad de procesos y procedimientos. La retroacción puede ser insti-tucionalizada. Este componente general es a su vez un importante insumo del propio sistema.

Es necesario tener presente que estos "componentes generales" se denominan como tales para diferenciarlos de los "componentes del sistema", término de uso habitual que representa más bien a los subsistemas que constituyen o componen un sistema.

Lección 10. Análisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental.

El análisis de los sistemas de vigilancia epidemiológica ambiental se está usando cada vez con más frecuencia especialmente por las autoridades sanitarias quienes lo hacen en el proceso de la planificación y en la adopción de decisiones en el área de salud ambiental.

2 Adaptado de los conceptos contenidos en: Vigilancia en Epidemiología Ambiental, por Germán Corey, y Evaluación de Riesgos Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental Organización Panamericana de la Salud, (OPS/OMS) 2007

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Las autoridades sanitarias son habitualmente de complejidad mediana, pero se vuelven más complejas cuando requieren entrar en relaciones permanentes con organizaciones de otros sectores, como en el caso de los aspectos de salud asociados al ambiente. En este caso se generan sistemas extensamente abiertos, ante esta situación se aprecia la utilidad del análisis de sistemas, que permite utilizar una misma lógica y un mismo vocabulario para diferentes organizaciones y para diferentes disciplinas profesionales, facilitando la gestión intersectorial (Corey, 1998). El análisis de sistemas de vigilancia y el diseño de sistemas de vigilancia sanitaria, así como el diseño de programas de prevención y control sanitarios, son de utilidad, por las siguientes razones:

Contribuyen a mejorar la capacidad de gestión sanitaria y ampliar las capacidades de planificación sanitaria.

Vinculan de un mejor modo la planificación sanitaria al desarrollo socioeconómico.

Facilitan la coordinación intersectorial e interdisciplinaria; y los procesos de ejecución y de evaluación de programas.

Proporcionan una metodología flexible para enfrentar informaciones relacionadas con problemas que tienen multiplicidad de causas y que requieren la aplicación de programas heterogéneos.

En el caso de los problemas de salud asociados al ambiente, un sistema de vigilancia limitado a efectos adversos en la salud corresponde en realidad sólo a un subsistema, ya que es necesario además considerar la correcta interpretación de los fenómenos en un subsistema de vigilancia del ambiente. Los efectos adversos en salud y ambiente, constituirán el sistema de vigilancia sobre la materia, que conforma la manera más adecuada de abordar el análisis de los problemas de salud inicialmente señalados. Este sistema de vigilancia es abierto, extenso y, en general, incorpora una diversidad de organismos y sectores (Corey, 1998). Es conveniente destacar que los sistemas pueden hacer uso simultáneo tanto de elementos integradores, y del tipo de análisis de sistemas, como de elementos propios del método científico.

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CAPÍTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS

Lección 11. Definición de variables epidemiológicas

Se entiende por variable epidemiológica alguna característica, condición o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de medición conocida y que puede acoger diversos valores según el observador. La medición de una variable dependerá de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta (Valdivia 2001). Para la epidemiología, el significado de las variables es de gran importancia puesto que del registro de su ocurrencia y su relaciones pueden observarse, entre ellas derivan hipótesis de explicación de sucesos (de asociación principalmente). Según Colimon (1990) la relación causal en epidemiología trata de uno o varios factores de riesgo y de su asociación con un efecto, sin olvidar que un solo factor de riesgo puede desencadenar efectos diferentes. Sin embargo, el ser humano presenta tanta variabilidad que la epidemiología, al tratar de probar una hipótesis, debe tener en cuenta las circunstancias posibles en forma exhaustiva o completa. La variable puede presentarse como una propiedad no constante, que cambia o puede cambiar en un individuo o entre varios individuos, dentro de un grupo o entre varios grupos. Las dos variables más utilizadas son la edad y el sexo. La edad de los humanos en un conjunto de individuos o en un grupo social; oscila generalmente entre 0 y 100 años, aunque en algunas sociedades puede pasar este límite superior. La variable edad puede ocupar entonces en los diferentes individuos del grupo social, o en un mismo individuo con el correr del tiempo, cualquier valor numérico dentro del rango comprendido entre 0 y 100 años. El sexo sea femenino o masculino no suele cambiar en un individuo con el correr del tiempo pero la relación cualitativa de sexo masculino/femenino puede ser diferente de un grupo social a otro. Las variables presentan la particularidad de que su valor numérico o cualidad puede ocupar una posición cualquiera dentro de un rango de posibles valores o situaciones (Colimón 1990).

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Lección 12. Generalidades de las variables epidemiológicas3

Las variables pueden definirse como aquellos atributos o características de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que cambian de una persona a otra o de un tiempo a otro en la misma persona y que, por tanto, pueden tomar diversos valores. La función de las variables consiste en proporcionar información asequible para descomponer la hipótesis planteada en sus elementos más simples. Para su estudio es necesario medirlas en el objeto investigado. En el marco del problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el carácter de variables. En la figura 9 se establecen las generalidades de una variable lo que permite su mejor interpretación. Figura 9. Generalidades sobre la noción de una variable

Fuente: El autor con base en Colimón, 1990

Según su naturaleza, las variables se clasifican en cualitativas y cuantitativas. Ver figura 10

3 Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiología diseño y análisis por Mauricio Hernández Ávila y en Fundamentos de epidemiología por Kahal-Martín Colimón.

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Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiológicas

Fuente: El autor con base en Colimón (1990)

Lección 13. Escala de medición de las variables epidemiológicas

El concepto de escala de medición se refiere a los criterios utilizados para definir las diferentes categorías en las cuales se pueden agrupar las observaciones. Implica diferentes niveles. El concepto de escala de medición se representa en la siguiente figura: Figura 11. Escala de una variable epidemiológica


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La escala de medición comprende los siguientes niveles: 1. Nivel nominal: El nivel nominal está caracterizado por categorías de eventos mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas (Londoño 2006). Si para estudiar el comportamiento de la variable sexo en una población se adoptan los códigos femenino y masculino, tal propiedad se mide a nivel nominal, cada individuo se clasifica de acuerdo con la presencia de un atributo. A este nivel pertenecen mediciones de tipo cualitativo como la causa diagnóstica, el estado civil, la procedencia, la ocupación y el grupo sanguíneo. Cuando los valores con los se mide una variable son códigos de identificación que denotan la presencia o ausencia de una cualidad, la mención se efectúa a nivel nominal; entonces se dice que dicha variable es de tipo categórico. Londoño, 2006 afirma que en la epidemiología es frecuente tratar la enfermedad como una variable nominal que solo presenta dos valores: su ausencia o su presencia; también es común medir la exposición a factores de riesgo en dos categorías excluyentes, si o no, tal como sucede con la exposición a un medicamento en un determinado periodo. A este tipo de variables se las denomina dicotómicas, o también de respuesta todo o nada. Ejemplo: Individuos a quienes se les clasifique por grupo sanguíneo según los tipos A, B, AB, O. Constituyen entonces cuatro lotes de individuos o cuatro grupos: Figura 12. Ejemplo variable nominal Fuente: http://fayatxilena.blogspot.com/p/herencia-de-los-grupos-sanguineos.html

Categoría A Categoría B Categoría AB Categoría O

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Mutuamente excluyentes: significa que un sujeto no puede pertenecer a la vez a varias categorías de la misma variable. Cada elemento que se observa corresponden a una y solamente a una de estas categorías. Un individuo no puede tener sino solo un grupo sanguíneo. El tener el grupo A excluye en el individuo la presencia de las otras tres categorías. Así que las categorías de tipo sanguíneo son mutuamente excluyentes (Colimón, 1990). Colectivamente exhaustivas: significa que las categorías o grupos presentes conforman la totalidad de los aspectos del evento. Tales categorías comprenden el conjunto de todas las posibilidades en donde se puede clasificar a un elemento dado. La cuatro categorías A, B, AB, O, constituyen las posibilidades de clasificación de grupo sanguíneo que se utilizan en la práctica corriente. Son colectivamente exhaustivas por abarcar todas las posibilidades de grupo sanguíneo, pues no existen más opciones para clasificar un grupo sanguíneo (Colimón, 1990). Otros ejemplos cuya escala de medición se emplea a nivel nominal son: religión, color de piel, partido político, estado civil, ocupación, etc. 2. Nivel ordinal: Según Londoño, 2006 los valores que presentan una variable ordinal informan acerca de un orden o jerarquía, la medición se realiza a nivel ordinal; ejemplo los valores 1, 2, 3 para determinar el grado de una quemadura. La información suministrada por una medición ordinal, es más completa que la de una nominal. Fuera de representar categorías mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas, se caracteriza por una relación de orden dentro de las categorías como de menor a mayor o de peor a mejor, etc. Ejemplo: El estado de gravedad de una enfermedad se mide en el nivel ordinal como: Figura 13. Ejemplo variable ordinal Fuente: http://www.mundoanimalia.com/articulo/El_moquillo_canino

Leve Moderado Severo

http://www.mundoanimalia.com/articulo/El_moquillo_canino

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3. Nivel intervalo: Al nivel de intervalo pertenecen todas las mediciones de naturaleza cuantitativa que se hacen con escalas que tienen como base un valor cero, el cual no es absoluto sino arbitrario. Por ejemplo las mediciones que se hacen con base en la escala centígrada de temperatura son mediciones de nivel de intervalo porque 0 °C no indica la ausencia de temperatura. Al nivel de intervalo pertenecen variables numéricas cuyos valores representan magnitudes y la distancia entre los números de su escala es igual. Con este tipo de variables podemos realizar comparaciones de igualdad y desigualdad, establecer un orden dentro de sus valores y medir la distancia entre cada valor de la escala. Las variables de intervalo carecen de un cero absoluto, por lo que operaciones como la multiplicación y la división no son realizables. Ejemplo: Figura 14. Ejemplo variable intervalo Fuente: http://casadeeinstein.blogspot.com/2009/10/escalas-de-temperatura.html

La escala de temperatura, podemos decir que la distancia entre 10 y 12 grados es la misma que la existente entre 15 y 17 grados, lo que no podemos establecer es que una temperatura de 10 grados equivale a la mitad de una temperatura de 20 grados. Otros ejemplos con la escala de temperatura, es que existe la misma diferencia entre 20 y 30 grados que entre 410 y 420 grados, pero 60 grados centígrados no es el doble de 30 grados centígrados. Tampoco 40 grados centígrados es la cuarta parte de 160 grados centígrados.

http://casadeeinstein.blogspot.com/2009/10/escalas-de-temperatura.html

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En otras palabras cuando decimos que un objeto pesa 8 kilogramos, también estamos diciendo que pesa el doble de uno de 4 kilogramos. Según lo anterior, existen entonces las operaciones de suma y resta; más no las de multiplicación ni división. 4. Nivel de razón: Esta escala tiene como punto de partida un cero absoluto; por ejemplo la medición de variables tales como la longitud, el tiempo, el peso y la presión. Dado que en ésta escala los valores observados tienen como referencia un cero absoluto, es posible establecer comparaciones en términos de razones 10 horas es el doble de cinco horas y 60 mm Hg indican una presión que es la tercera parte de 180 mm Hg (Londoño, 2006). Las variables de razón poseen las mismas características de las variables de intervalo, con la diferencia de que cuentan con un cero absoluto; es decir, el valor cero representa la ausencia total de medida, por lo que se puede realizar cualquier operación aritmética (suma, resta, multiplicación y división) y lógica (comparación y ordenamiento). Este tipo de variables permiten el nivel más alto de medición. Ejemplo: La talla en centímetros, peso en kilogramos, salario, número de colonias de bacterias en un medio de cultivo, número de enfermos en una comunidad, número de casos de una enfermedad, tasa de una enfermedad. Son variables que se encuentran únicamente en la parte positiva de la escala.

Lección 14. Interrelación de las variables dependientes e independientes – reversibles e irreversibles.

Variables dependientes e independientes De acuerdo a la relación de una variable con otra o con variables epidemiológicas, se puede considerar la variable como dependiente o independiente. Generalmente cuando una variable produce un cambio determinado en la presencia de otra, la primera es la variable independiente y la segunda es dependiente o de respuesta. En estudios epidemiológicos, la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente o de respuesta; los factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independientes; sin embargo, es el investigador quien determina o define cual es la variable dependiente y la independiente.

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Ejemplo: Si A es una variable independiente y B variable dependiente, se espera que un aumento o disminución de la variable A pueda provocar un cambio de frecuencia de la variable dependiente B en un grupo de sujetos, por ejemplo el consumo de cigarrillo (independiente) aumenta el riesgo de cáncer de pulmón (dependiente). Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes Variable independiente Variable dependiente Fuente: http://www.portalplanetasedna.com.ar/tabaco2.htm Fuente: http://nsalud.com/cancer-pulmonar/

Variables reversibles e irreversibles: Una variable es reversible cuando cada una de las variables consideradas (A) o (B), pueden ser tenidas a su vez como variables independientes o dependientes. Ejemplo: Al relacionar peso corporal con talla dentro de un rango de edad, el investigador establece indistintamente el uno o el otro como variable independiente. Se analizará la variación del peso con respecto a la talla o a la inversa. Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles Fuente: http://tecnodivas.com/perder-peso-gadgets/

http://www.portalplanetasedna.com.ar/tabaco2.htm

http://nsalud.com/cancer-pulmonar/

http://tecnodivas.com/perder-peso-gadgets/

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Fuente: http://www.lapatilla.com/site/2012/01/18/personas-de-baja-estatura-tienen-mas-riesgo-de-cardiopatia-que-las-altas/

Una variables es irreversible cuando A es la causa de B, una variación en A puede producir un variación en B, pero no implica lo contrario, que B sea causa de A, ni que una variación en B implique una variación en A. Ejemplo: La contaminación del aire puede ser causa de la enfermedad respiratoria, lo cual no implica que el desarrollo de la enfermedad respiratoria provoque aumento de la contaminación del aire. Figura 17. Ejemplo variables irreversibles Fuente: http://www.msnoticias.com/notas.asp?id=38161 Fuente: http://cleanworld.blogspot.es/1248874860/

Lección 15. Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas y determinantes

Variables precedentes y subsiguientes Cuando se estudian enfermedades que se cree han podido tener un periodo de exposición largo, se habla de relación entre variables precedentes y subsiguientes. Ejemplo: Si se busca determinar una relación entre la silicosis y el haber trabajado con exposición al silicio en una mina, se puede decir que la variable precedente a la aparición de la enfermedad, es la exposición al silicio y por tanto la independiente (la causa), y la silicosis será la variable subsiguiente, la dependiente (el efecto).

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Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes

Fuente: http://www.miportal.edu.sv/sitios/operacionred2008/OR08052930/analisis.html Fuente:http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:8.-_Miner's_lung_with_silicosis_and_tuberculosis.jpg

Este tipo de relación secuencial es muy importante en enfermedades crónicas, donde la causa o factor de riesgo puede comenzar a actuar en periodos prolongados, mucho tiempo antes de que aparezca el efecto negativo o enfermedad. Variables probabilísticas y determinantes

Existe una relación probabilística entre las variables cuando ocurre “A” la causa o factor de riesgo, aparecerá probablemente “B” es decir el efecto, la enfermedad. Ejemplo: En la exposición al bacilo de Koch y la tuberculosis, no todas las personas que están expuestas al bacilo desarrollan la enfermedad esto depende también de la no vacunación, la nutrición, el hacinamiento, etc. En este caso se puede decir que la exposición al bacilo de Koch es una variable probabilística del desarrollo de la enfermedad.

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Figura 19. Ejemplo variables probabilísticas y determinantes Fuente 1: http://mediteca.blogspot.com/2008/07/abbas-inmunology.html Fuente 2: http://www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics Fuente 3: http://experienciasyreflexiones.wordpress.com/2008/10/03/ Fuente 4: http://anavasquez.com/2011/06/%C2%BFeres-una-persona-saludable/

Existe una relación determinante entre las variables, si ocurre “A”, la causa o factor de riesgo ocurrirá obligatoriamente “B” es decir la enfermedad. En epidemiología este tipo de relaciones son poco frecuentes. La mayor parte de las relaciones entre variables son probabilísticas, de forma especial en aquellos procesos crónicos y/o degenerativos. tp://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/saludpublica/Apuntes2001/Variables-http://www.youtube.com/watch?v=4x3iI-oj53k&feature=relatedDef.html

Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiológicas leer el siguiente artículo “El concepto de variable en epidemiología”

[Ir al articulo]

Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiológicas ver siguiente video “Tipos de variables estadísticas”

[Ir al video]

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/saludpublica/Apuntes2001/Variables-Def.html

http://www.youtube.com/watch?v=4x3iI-oj53k&feature=related

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UNIDAD 2

Nombre de la Unidad

MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA

CAPÍTULO 4 FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Lección 16 Proporción, Tasas, Razón.

Lección 17 Medidas de Frecuencia

Lección 18 Medidas de Mortalidad

Lección 19 Medidas de Morbilidad

Lección 20 Medidas de Asociación

CAPÍTULO 5 INFERENCIA – MUESTREO – CAUSALIDAD

Lección 21 Tipos de Muestreo

Lección 22 Métodos Probabilísticos

Lección 23 Métodos no Probabilísticos

Lección 24 Epidemiología y Procesos de Causalidad

Lección 25 Modelos de Causalidad

CAPÍTULO 6 INVESTIGACIÓN DE BROTES

Lección 26 Introducción a la Investigación de Brotes

Lección 27 Prevención y Control de Brotes

Lección 28 Oportunidad para Investigación

Lección 29 Pasos en la Investigación de un Brote

Lección 30 Investigación Ambiental de Brotes

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UNIDAD 2. MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA

CAPÍTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA4

La epidemiología tiene entre uno de sus objetivos primordiales el estudio de la distribución y los determinantes de las diferentes enfermedades. La cuantificación y la medida de la enfermedad o de otras variables de interés son elementos fundamentales para formular y probar hipótesis, así como para comparar las frecuencias de enfermedad entre diferentes poblaciones o entre personas con o sin una exposición o característica dentro de una población determinada. La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en general, es el número de personas que la padecen o lo presentan (por ejemplo, el número de pacientes con hipertensión arterial, el número de fallecidos por accidentes de tráfico). Sin embargo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamaño de la población de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual estos fueron identificados. Para este propósito, en epidemiología suele trabajarse con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar correctamente el impacto de una determinada enfermedad: Proporción, Tasa y Razón (Fernández, 2004).

Lección 16. Proporción, Tasa, Razón.

Proporción Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. Como cada elemento de la población puede contribuir únicamente con un evento, es lógico que al ser el numerador (el volumen de eventos) una parte del denominador (la población en la que se presentaron los eventos), el primero nunca será más grande que el segundo. Esta es la razón por la que el resultado no puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno. Londoño, 2006, argumenta que las proporciones o porcentajes son medidas que se utilizan frecuentemente en epidemiología porque permite expresar la frecuencia de los eventos de salud, la enfermedad y las lesiones, en términos de su incidencia o prevalencia; también mostrar en qué medida una población está expuesta a un determinado factor de

4 Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiología Aplicada por Jokin de Irala Estévez y otros autores, en:

Epidemiología, diseño y análisis de estudio por Mauricio Hernández Ávila y en Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón.

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riesgo y comparar los riesgos de enfermar o de morir de diferentes grupos, entre otros usos. La proporción de incidencia de un evento en un cierto periodo mide el riesgo de que ocurra, conocimiento supremamente útil de la investigación epidemiológica. En la proporción, el numerador está incluido en el denominador. El numerador consta de los individuos con un evento; el denominador comprende el total de los individuos. Ejemplo 1: Si en un año se presentan 3 muertes en una población compuesta por 100 personas, la proporción anual de muertes en esa población será: Proporción (P)= Número de eventos = 300 muertes = 0.03 Población en la que se presentaron los eventos 100 personas A menudo, las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los resultados oscilan entre cero y cien. En el ejemplo anterior, la proporción anual de muertes en la población sería de 3 por 100, o de 3%, el denominador no incluye el tiempo. Las proporciones expresan únicamente la relación que existe entre el numerador de veces en las que se presenta un evento y el número total de ocasiones que pudo presentarse. Ejemplo 2: En el año 2000 se diagnosticaron 4661 mujeres y 6991 hombres con tuberculosis, ¿Cuál es la proporción de hombre con dicho diagnóstico? a = Hombre afectados con Tuberculosis = 6991 b = Mujeres afectadas con Tuberculosis = 4661 P = ¿?

P= a *100 a + b

P= 6991 * 100

6991 + 4661

P= 6991 *100 = 60% 11652

La proporción de hombre con tuberculosis corresponde al 60%.

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Tasas El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la diferencia de que las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se puede definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. En las tasas, el numerador expresa el número de eventos sucedidos durante un periodo en un número determinado de sujetos observados. A diferencia de una proporción, el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación, sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo – persona de seguimiento u observación. Tasa= Numero de eventos ocurridos en una población en un periodo * potencia de 10 Sumatoria de los periodos durante los cuales los sujetos de la población libres del evento estuvieron expuestos al riesgo de presentarlo en el mismo periodo Dado que el periodo entre el inicio de la observación y el momento en que aparece un evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser horas, días, meses o años, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia. El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo dado en una población entre el tiempo – persona total (es decir, la suma de los periodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras cosas. Ejemplos: La observación de 100 individuos en riesgo de padecer el evento durante un año corresponde a 100 años – persona de seguimiento. De manera similar, 10 sujetos observados durante 10 años corresponden a 100 años – persona de seguimiento. Si en una población la tasa de infarto al miocardio es 0,008 años-1, la interpretación será que se producen ocho infartos por mil habitantes al año.

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Razón

Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones. Una razón es un cociente cuyo numerador no está contenido en el denominador. La dimensionalidad de la razón queda anulada por cancelación algebraica, no tiene unidades. El rango de una razón es de 0 al infinito. Ejemplo 1: En una población: a = 300 hombre b = 200 mujeres

Razón= 300 = 1,5 200

Esta razón se interpreta afirmando que en esta población existe un promedio de 1,5 hombres por cada mujer (o 15 hombres por cada 10 mujeres). Ejemplo: Se presentan casos de mortalidad por enfermedad respiratoria en dos poblaciones. En este caso la razón expresaría la relación cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria en la primera población y la tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria en la segunda población. La razón obtenida expresa la magnitud relativa con la que se presenta este evento en cada población. Si la tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria en la primera ciudad es de 50 por 1000 y en la segunda es de 25 por 1000, la razón de tasas entre ambas ciudades seria: RTM = Tasa de mortalidad en la ciudad B = 50*1000 = 2.0 Tasa de mortalidad en la cuidad A = 25*1000 Donde RTM es la razón de tasas de mortalidad (en este caso, por enfermedad respiratoria) entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razón de 1:2, lo que significa que por cada caso en la ciudad A hay dos casos en la ciudad B.

Lección 17. Medidas de Frecuencia

El paso inicial en gran parte de las investigaciones epidemiológicas es medir la frecuencia de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en la misma población a través del tiempo. Las medidas de frecuencia permiten valorar lo

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común que es fenómeno de interés. En epidemiología la medición de la frecuencia de los sucesos que afectan a la salud y a la enfermedad ocupa un lugar central. Las medidas de frecuencia permiten hallar medidas de asociación entre una causa y un posible efecto, y medidas de impacto potencial sobre la salud de la exposición a un factor de riesgo (por ejemplo, la contaminación atmosférica) o un factor de prevención (por ejemplo, una vacuna) (Irala et al, 2008). No obstante, dado que el número absoluto de eventos depende en gran medida del tamaño de la población en la que se investiga, estas comparaciones no pueden realizarse con cifras de frecuencia absoluta (o número absoluto de eventos). Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos en salud es necesario construir una medida que considere el tamaño de la población en la que se realiza la medición. Este tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general, relacionando el número de casos (numerador) con el número total de individuos que componen la población (denominador). La población que es susceptible a una enfermedad se denomina población en riesgo. Así, por ejemplo, los accidentes laborales sólo pueden ocurrir en las personas que trabajan, por lo que la población en riesgo es la población trabajadora. Si, en cambio, se quiere investigar el efecto de un contaminante generado por un fabrica, se podría ampliar el denominador a toda la población expuesta al mismo, sea o no trabajadora. (Hernández, 2009). Las medidas más usadas en epidemiología se refieren a la medición de la mortalidad o la morbilidad. Los aspectos de mortalidad se refieren a los sujetos que mueren en un determinado lugar a consecuencia de cualquier patología o por una causa específica, durante un periodo dado. La morbilidad, por su parte, consta de la incidencia y de la prevalencia. La incidencia trata de los casos nuevos de enfermedad adquiridos durante un determinado periodo. La prevalencia tiene que ver con la existencia de casos (nuevos y viejos) de enfermedad en un determinado momento o en un determinado periodo (Colimón, 1990):

Lección 18. Medidas de mortalidad

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una población en un lapso de tiempo y en un espacio determinado, y sólo permite comparaciones en este nivel de análisis. La mortalidad puede estimarse para todos o para algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos, y para una, varias o todas las enfermedades. La mortalidad se clasifica de las siguientes maneras: general y específica.

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Mortalidad general La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad general, que comúnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el tratamiento estadístico que reciba. Esto último será necesario siempre que se comparen distintas poblaciones. La mortalidad cruda expresa la relación que existe entre el volumen de muertes ocurridas en un periodo dado y el tamaño de la población en la que se presentaron; la mortalidad ajustada (o estandarizada) expresa esta relación, pero considera las posibles diferencias en términos de una tercera variable. La estandarización permite hacer comparaciones validas entre diferentes poblaciones. En este caso, las tasas se reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la siguiente formula: Tasa mortalidad general = Numero de muertes en el periodo t * potencia de 10 Población total promedio en el mismo periodo Ejemplo: Tasa de mortalidad de un municipio de 5000 habitantes que incrementa 600 habitantes a lo largo de 2 años y en esos 2 años se produjeron 80 fallecimientos.

TM = 80 5000 + 5600 / 2

TM = 80 = 0.015 personas en 2 años (0,0075 personas año)

5300

TM = 7.5 por 1000 personas año

Mortalidad por edad o causa específica

Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la población, esta se divide para su estudio. Cada una de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre según la fracción poblacional que se reporte. Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad, serán denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse la mortalidad por sexo o por causa específica. Las tasas de mortalidad específica por edad y sexo se calculan de la siguiente forma:

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TME = Total de muertes en un grupo de edad y sexo específico de la población durante un periodo t * una potencia de 10 Población total estimada del mismo grupo de edad y sexo en el mismo periodo Donde TME es la Tasa de Mortalidad específica para determinada edad y sexo. Ejemplo: Tasa de Mortalidad infantil. Se define como la relación existente entre el número de niños menores e un año fallecidos a lo largo de un determinado tiempo y el total de nacidos ese mismo año. Se expresa siempre en tanto por mil (%)

Menores de un año fallecidos en un año x 1000 Total de nacidos

Criterio de valoración:

120 % o más Extrema. Es propia de países con gravísimas deficiencias de todo tipo

80% y 119 % Muy alta. Revela un profundo subdesarrollo, importantes deficiencias

alimenticias y sanitarias

40% y 79% Alta. Propia de países aún subdesarrollados

15% y 39% Media. Denota un cierto grado de desarrollo

4% y 14% Baja. Es propia de países desarrollados y demuestra una alimentación y una

sanidad extendidas y de calidad

Como se observa en el mapa, los países africanos presentan altas tasas de mortalidad infantil, muestra inequívoca de su nivel de subdesarrollo. En cambio, países desarrollados (Norteamérica, Europa occidental, Japón, Australia...) presentan tasas bajas.

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Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil.

Fuente:http://www.iescristobalcolon.es/dgh/glosario_terminos/glosario_geografia/glosario_tasamortalidad_infantil.htm

Tasa de letalidad Es una medida de la gravedad de una enfermedad, considerada desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales respecto del total de casos que contrajeron la enfermedad en un periodo especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su capacidad para producir la muerte y se calcula de la manera siguiente: Letalidad (%) = Número de muertes por una enfermedad en un periodo * 100 Número de casos diagnosticados de la misma enfermedad en el mismo periodo La letalidad, es una proporción, ya que se expresa el número de defunciones entre el total de casos diagnosticados con la enfermedad. No obstante, generalmente se expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica respecto del total de enfermos de esa causa durante un periodo determinado.

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Lección 19. Medidas de morbilidad5

La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia. Prevalencia La prevalencia se refiere al número de individuos que, en relación con la población total, padecen una enfermedad determinada en un momento específico. Debido a que un individuo sólo puede encontrarse sano o enfermo en relación con cualquier enfermedad, la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha enfermedad en un momento específico. La prevalencia es una proporción que indica la frecuencia de un evento. En general, se define como la proporción de la población que padece la enfermedad en estudio en un momento dado, y se denomina únicamente prevalencia (p). Como todas las proporciones, no tiene, dimensiones y nunca puede tomar valores menores de cero o mayores de uno. Se expresa como casos por mil o por cien habitantes. Si los datos se han recogido en un momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia puntual o de punto, definida como el número de personas afectadas presente en una población en un momento específico, dividido entre el número de personas presentes en la población en ese momento. P = Número total de casos existentes en un momento determinado * una potencia de 10 Total de la población estudiada en un momento determinado Incidencia

La incidencia se refiere a los casos nuevos de morbilidad que se presentan en una comunidad determinada, en un lugar dado y un periodo específico. A diferencia de los estudios de prevalencia, en los que los sujetos de estudio se miden en un solo punto en el tiempo, la medición de incidencia implica al menos dos mediciones. La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas: Tasa de incidencia o densidad de incidencia TI: (Basada en el tiempo – persona). Es el número de casos nuevos de una enfermedad que ocurre en un periodo de tiempo en la población en riesgo. Es una medida del riesgo de adquirir la enfermedad. La tasa de incidencia expresa la probabilidad o riesgo de enfermar en una población por unidad de tiempo, en relación a la población susceptible en ese periodo de tiempo. Como la

5 Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón y Metodología

de la Investigación epidemiológica, tercera edición por Juan Luis Londoño.

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incidencia es una medida de riesgo, cuando una población tiene una mayor incidencia de enfermedad que otra, se dice que la primera tiene mayor riesgo de desarrollar enfermedad que la segunda, siendo iguales otros factores. Podemos también expresar esto diciendo que la primera población es un grupo de alto riesgo comparada con la segunda. Es útil para establecer medidas de control de la enfermedad. Tasa de incidencia = Casos = Número de individuos con la enfermedad Tiempo Total de tiempo de seguimiento de los individuos Ejemplo: Un grupo de 10000 sujetos en Medellín, en un periodo de cinco años, con una presentación de 4000 eventos nuevos (enfermos) y con un total de 40100 años – persona de seguimiento. ¿Cuál es la Tasa de incidencia para el caso?

TI= 4000 * 1000 = 99.75 por 1000 personas

40100 Lo anterior indica que en este grupo, por cada 1000 años – persona de seguimiento durante el periodo indicado, se presentaron aproximadamente 100 nuevos casos de enfermedad. Ejemplo: Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia

Fuente: (Martínez 2010)

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Incidencia acumulada o proporción de incidencia IA: Proporción de nuevos casos que se presentan en la población expuesta (población en riesgo y libre de la enfermedad) al inicio del periodo de estudio. Para calcularla, en el numerador se coloca el número de personas que desarrollan la enfermedad durante el periodo de estudio (llamados casos nuevos) y en el denominador el número de individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad al comienzo del periodo de estudio. Se asume que todos los individuos completaron el periodo de estudio, es decir que en todos se tiene una segunda medición final. La incidencia acumulada es una proporción y, en consecuencia, sus valores solo pueden variar entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia, la IA es adimensional, pero siempre se expresa en relación con el tiempo de seguimiento. Su fórmula es la siguiente: IA = Número de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado

Número de personas libres de la enfermedad en la población expuesta al riesgo en el inicio del estudio

Ejemplo: Incidencia de Infarto al miocardio en un grupo de 790 pacientes de los cuales se presentaron 174 casos en un periodo de 10 años de seguimiento.

IA = 174 = 0.22 IA = 0.22*100 IA= 22% 790 Relación entre incidencia y prevalencia Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta en relación con su incidencia. Inversamente, si la incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relación a la incidencia de dicha enfermedad. Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia, cambios en la duración de la enfermedad o ambos (Fernández et al, 2004). La proporción de personas enfermas en una población en un momento dado (prevalencia P) depende de la velocidad a la que enferman las personas en esa población (incidencia I / en casos por unidad de cantidad de observación, p. ej., casos por mes-persona) y del período medio que permanecen enfermas o duración media de la enfermedad (D), por lo tanto:

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P= I * D Prevalencia = Tasa de Incidencia * Duración de la enfermedad

Lo que significa que la prevalencia es aproximadamente igual al producto de la incidencia por la duración media de la enfermedad. Esta ecuación puede usarse para calcular P, I o D cuando se conocen las otras dos variables (Tapia, 1995). Figura 22. Relación entre incidencia y prevalencia

Fuente: Martínez (2010)

Ejemplo: Una incidencia anual de una enfermedad es del 6% y su duración media 4 años, ¿Cuál es la prevalencia instantánea, suponiendo que la incidencia, la duración media y el tamaño poblacional son más o menos constantes? P= I*D P =(6/10000)*4 P= 60/10000 P = 0.006 = 60% Esta relación implica que habría en un momento dado 60 sujetos con esta enfermedad por cada 10000 sujetos expuestos. Ejemplo: Una incidencia anual del 20 por 10000 y una prevalencia del 120 por 10000, ¿Cuál es la duración de la enfermedad?

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D = P = 120/10000 = 6 Años I 20/10000

Lección 20. Medidas de Asociación

Las medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presupone como efecto) se asocia con un determinado factor (que se presupone como causa). Epidemiológicamente, las medidas de asociación con comparaciones de incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los expuestos) se compara con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadísticamente estos indicadores miden la magnitud de las diferencia observada (Hernández, 2009). Riesgo6 En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que presentan más posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, muertes prematuras, entre otros eventos, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Es allí en donde surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuestos a un proceso que pueda generar un efecto. Los factores de riesgo pueden ser biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos, entre otros; estos pueden o no interactuar, lo que puede aumentar el efecto. Utilización del riesgo

El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:

6 Adaptado del texto de Pita Fernández S, et al: Determinación de factores de riesgo. Cad Aten Primaria 1997; 4: 75-78.

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a. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un aumento en el riesgo de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad. b. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo; sin embargo, esta asociación puede ser debida a una tercera variable. Esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión. c. Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. d. Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión y el tabaco y el cáncer de pulmón. Cuantificación del riesgo El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Existen diferentes maneras de cuantificar ese riesgo.

o Riesgo absoluto Mide la incidencia del daño en la población total.

o Riesgo relativo

Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io).

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Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie Incidencia en no expuestos Io

Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2

Exposición

Enfermedad Total

Enfermos Sanos

Expuestos A B A+B

No Expuestos C D C+D

Total A+C B+D A+C+B+D

Fuente: (Londoño, 2005)

Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie = A/(A+B) Incidencia en no expuestos Io C/(C+D) Ejemplo: Cuál es el Riesgo relativo de un grupo de 853 mujeres expuestas al humo del tabaco en su periodo de gestación y 1620 que no lo estuvieron, y la asociación con el bajo peso de los recién nacidos. Tabla 3. Distribución de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recién nacidos según bajo peso o peso normal

Exposición al tabaco

Recién nacido bajo peso Total

Si No

Expuestos 20 833 853

No Expuestos 14 1606 1620

Total 34 2439 2473 Fuente: El autor con base en Hernández et al (1997)

Riesgo relativo= Ie = 20/853 = 2.713 Io 14/1620 El anterior resultado indica que las mujeres en embarazo expuestas al humo del tabaco tienen 2,7 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso al nacer que las no expuestas.

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Fracción atribuible y Riesgo atribuible La Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular: a. En el grupo de expuestos

b. En la población. La fracción atribuible en el grupo expuesto (FAe) (fracción etiológica, o porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos), establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos.

FAe= Ie - Io

Ie Ejemplo: De acuerdo a los valores relacionados en la tabla 3 sería:

FAe = 20/853 – 14/1629 = 0.6314 20/854

Lo anterior significa que el 63.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposición. Otra forma de calcular la fracción atribuible es: FAe = RR – 1 Siguiendo el mismo ejemplo: FAe= 2.71 – 1 = 0.631 RR 2.71 La Fracción Atribuible en la Población (FAP), muestra la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total.

FAP = It – Io It

It = Incidencia en la población total Io = Incidencia en los no expuestos Si la prevalencia de la exposición en la población es disponible él calculo también se puede realizar del siguiente modo con esta fórmula alternativa:

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FAP = Pt (RR – 1) *100 Pt (RR - ) + 1

Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población. La fracción atribuible en la población total es una medida de asociación influenciada por la prevalencia del factor de riesgo en la población total. Ejemplo: Siguiendo con los valores relacionados en la tabla 3. FAP = It – Io FAP = 2832/51110 – 776/23163 = =0.395 *100 = 39.5% It 2832/51110 Este valor, es el porcentaje de riesgo atribuible en la población para el factor de riesgo "sin control prenatal". El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe, con la salvedad de que es un parámetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los expuestos. Riesgo atribuible: Riesgo atribuible en expuestos (RAe), su cálculo está determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la población expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición. RAe = Ie – Io Ejemplo: Siguiendo los valores de la tabla 3:

Rae= 20 – 14 = 0.015 853 1629

Riesgo Atribuible en Población general (RAp), se define como la cantidad de riesgo que sufre toda la población como consecuencia de la exposición. Representa lo mismo que el RAe, pero referido a la comunidad. RAp = It – Io

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Ejemplo: Siguiendo los valores de la tabla 3:

RAP = 2832 – 776 RAP = 0.022 51110 23163

Efecto

En epidemiología se usa el término efecto en dos sentido. En un sentido general, cualquier ejemplo de enfermedad puede ser el efecto de una causa dada. En otro más particular y cuantitativo, un efecto es la diferencia en ocurrencia de enfermedad entre dos grupos de personas que difieren con respecto a una característica causal; dicha característica suele ser llamada una exposición (Rothman, 1987). Colimón, 1990 afirma el efecto como un factor subsiguiente E, que se produce o aparece como consecuencia de un factor precedente Fr. Se puede detectar o no el evento precedente cuando se identifica la etiología de una enfermedad o del evento llamado efecto. Aclarar el comportamiento de una enfermedad o del efecto significa la aclaración de los criterios para su definición y la precisión de los métodos para su determinación, su distribución, su clasificación según variables de persona, de tiempo y lugar, su clasificación sistemática, su gravedad y las hipótesis que explican su distribución y su etiología. En otros términos es plantear la epidemiología descriptiva de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad es fruto de una integración de individuo con el medio ambiente y con las circunstancias sociales que lo rodean. Las deficientes condiciones sanitarias, la contaminación atmosférica, del agua y de otros materiales, la falta de servicios médicos y hospitalarios, la educación sanitaria, son parte de un proceso que constituye la historia social de una enfermedad o efecto. El efecto o la enfermedad tienen una frecuencia que puede variar según las condiciones geográficas y climáticas y otros factores ambientales. Es importante tener en cuenta la distribución de frecuencia de una enfermedad, tanto sí incidencia como su prevalencia, valorar el impacto que causa en una comunidad y tomar las medidas de acción necesarias. Igualmente es importante observar los diferentes respuestas del efecto al estímulo del o de los factores de riesgo por circunstancias individuales, inmunológicas o genéticas del sujeto (Colimón, 1990).

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CAPÍTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO – CAUSALIDAD

Lección 21. Tipo de muestreo

Para identificar claramente el concepto de inferencia es importante recordar que las poblaciones son grupos de gran tamaño de individuos en un ámbito definido o con una determinada característica. Una muestra es un subgrupo de una población que se selecciona a partir de la misma (CIGES, 2006). El proceso de aplicar las conclusiones tomadas del estudio de una muestra al universo o a la población de referencia se denomina inferencia. Para que un método de inferencia proporcione buenos resultados debe: - Basarse en una técnica estadística matemática adecuada al problema y suficientemente validada.

- Utilizar una muestra que realmente sea representativa de la población y de un tamaño suficiente. Inferir significa obtener conclusiones con base en medidas estadísticas. Es un proceso en el que se toman muestras representativas de la población de la cual provienen (Colimón, 1990). Muestra

En la mayor parte de las investigaciones no es posible tener contacto y observar a todas las unidades de análisis posibles, por lo que es necesario seleccionar un subconjunto de la misma que en efecto represente de manera apropiada a toda la población. Este subconjunto es conocido con el nombre de muestra (Cochran, 1987). Este subconjunto de la población pone de manifiesto las propiedades de la población. Su característica más importante es la representatividad, es decir, que sea una parte típica de la población en la o las características relevantes para la investigación (Jiménez, 1983). Esta parte representativa de un conjunto o población debidamente elegida, se somete a observación científica en representación del conjunto, con el propósito de obtener resultados válidos, también para el universo total investigado (Sierra Bravo, 1988). Las muestras tienen un fundamento matemático estadístico. Éste consiste en que obtenidos unos determinados resultados, de una muestra elegida correctamente y en proporción adecuada, se puede hacer la inferencia o generalización fundada matemáticamente de que dichos resultados son válidos para la población de la que se ha

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extraído la muestra, dentro de unos límites de error y probabilidad, que se pueden determinar estadísticamente en cada caso. La selección correcta de la muestra implica crear una que represente a la población con la mayor fidelidad posible. Esto conlleva utilizar unas técnicas específicas de selección de la muestra, así como la necesidad de determinar su tamaño óptimo. Figura 23. Proceso estadístico para extraer una muestra

Fuente: http://www.utim.edu.mx/~navarrof/Docencia/MatematicasIII/M3UT5/pruebas_de_hipotesis.htm

En este proceso de selección se deben distinguir los siguientes conceptos (Cochran, 1987): Elemento o individuo (muestral): es un objeto en el cual se toman las mediciones, la unidad más pequeña en que se puede descomponer la muestra. Unidad de muestreo: hace referencia a la unidad donde se toma la muestra, está constituida por grupos excluyentes de elementos de la población que completan la misma. Ejemplo, se busca estudiar a un grupo de personas (una ciudad, un barrio, un grupo de estudiantes de un determinado nivel educativo, los trabajadores de un sector de producción, etc.), pero no se tiene una lista de todos los individuos que pertenecen a la población. En su lugar las familias, los centros educativos, las empresas podrían servir como unidades de muestreo. Las unidades de observación o elementos muestrales serían los individuos que viven en una familia o que trabajan en una determinada empresa. Marco de muestreo: lo constituyen la lista de las unidades de muestreo (familias, centros educativos, empresas). Población de referencia: Es importante que la inferencia, es decir la generalización de los resultados del estudio de una muestra, sea hecha sobre una población o universo bien definido y que las conclusiones originales a partir de la muestra se refieran a dicha

http://www.utim.edu.mx/~navarrof/Docencia/MatematicasIII/M3UT5/pruebas_de_hipotesis.htm

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población. Esta población, a la cual se dirigen las conclusiones de un estudio hecho sobre una muestra, se denomina población de referencia (Colimón, 1990). Ejemplo: En determinada área, la población de 5 a 15 años de edad asiste en alto porcentaje a las aulas escolares. Una muestra bien tomada de escolares de este grupo de edad sirve para inferir conclusiones a la población de 5 a 14 años de esta área, que sería la población de referencia. La población de referencia puede ser la totalidad o un grupo de la población general según las finalidades del estudio. En el diagrama anterior la población de 5 – 14 años es la población de referencia sobre el cual se proyecta hacer inferencia de las conclusiones del estudio de una muestra de escolares. Figura 24. Población de referencia en aulas escolares


Es necesario hacer la distinción entre la población que se desea estudiar, llama población objeto, y la población estudiada, la población muestreada. Naturalmente, se desea que ambas coincidan, pero ello no es siempre posible (Silva, 1993). Tamaño de la muestra

Todo estudio epidemiológico lleva implícito en la fase de diseño la determinación del tamaño de la muestra. El realizar dicho proceso en forma inadecuada influye negativamente sobre los resultados o las conclusiones que se emitan, ya que podría realizarse el estudio sin el número adecuado de pacientes con lo cual no podrá precisarse al estimar los parámetros y no se encontraran diferencias significativas cuando en la realidad sí existen, y por otra parte se podría estudiar un número innecesario de

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pacientes, lo cual lleva implícito no solo la pérdida de tiempo e incremento de recursos innecesarios sino que además la calidad del estudio, dado dicho incremento, puede verse afectada en sentido negativo (Fernández, 1996). Para que las características de una población dada estén adecuadamente representadas en una muestra, se debe asegurar un tamaño que garantice la presencia de un parte aceptable de la población, como requisito mínimo. Este proceso es la determinación del tamaño de la muestra. El tamaño de una muestra depende de: - Del tamaño de la población de referencia

- De la variabilidad de los elementos en esta población con relación a la variable de estudio

- De la naturaleza y frecuencia del evento de estudio

- De la precisión, establecida de antemano, con la cual el investigador quiere garantizar los resultados de análisis.

- De recursos administrativos, financieros, humanos y de equipo.

- De la técnica de muestreo empleada. El conocimiento por parte del investigador acerca de la población de estudio, y ensayos previos en la población parecida o en la misma, suministran datos valiosos para la determinación del tamaño de muestra. Con la muestra ya determinada se estudiaran la variabilidad de los eventos relacionados con los factores de riesgo y de confusión, efecto, e igualmente las características de persona, tiempo y lugar con respecto al evento investigado. Es importante señalar la correcta clasificación en el establecimiento de las categorías de variables vista en la lección 11, ya que una clasificación deficiente permite el paso de un sujeto a otro que no le corresponde o deja los grupos mal definidos y, por tanto, implicara errores en la interpretación y en la inferencia (Colimón, 1990). Muestreo El muestreo es una herramienta de la investigación científica. Su función básica es determinar que parte de una realidad en estudio (población o universo) debe examinarse con la finalidad de hacer inferencias sobre dicha población. El error que se comete debido al hecho de que se obtienen conclusiones sobre cierta realidad a partir de la observación de sólo una parte de ella, se denomina error de muestreo. Obtener una muestra adecuada significa lograr una versión simplificada de la población, que reproduzca de algún modo sus rasgos básicos.

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La muestra debe lograr una representación adecuada de la población, en la que se reproduzca de la mejor manera los rasgos esenciales de dicha población que son importantes para la investigación. Para que una muestra sea representativa, y por lo tanto útil, debe reflejar las similitudes y diferencias encontradas en la población, es decir ejemplificar las características de ésta. Los errores más comunes que se pueden cometer son: 1.- Hacer conclusiones muy generales a partir de la observación de sólo una parte de la Población, se denomina error de muestreo. 2.- Hacer conclusiones hacia una Población mucho más grande de la que originalmente se tomo la muestra. Error de Inferencia. En la estadística se usa la palabra población para referirse no sólo a personas si no a todos los elementos que han sido escogidos para su estudio y el término muestra se usa para describir una porción escogida de la población (Silva, 1993). El proceso de muestreo se desarrolla en las siguientes etapas (Fox, 1981): - Definición o selección del universo o especificación de los posibles sujetos o elementos de un determinado tipo

- Determinación de la población o parte de ella a la que el investigador tiene acceso

- Selección de la muestra invitada o conjunto de elementos de la población a los que se pide que participen en la investigación

- Muestra aceptante o parte de la muestra invitada que acepta participar

- Muestra productora de datos; la parte que aceptó y que realmente produce datos Tipos o técnicas de muestreo Muestreo es tomar una porción de una población como subconjunto representativo de dicha población. Para que la muestra, al menos teóricamente, sea representativa de la población, debe seleccionarse siguiendo un procedimiento que permita a cualquiera de todas las posibles muestras del mismo tamaño contenidas en la población, tener igual oportunidad de ser seleccionada (Cochran, 1987).

Lección 22. Métodos probabilísticos

Los métodos de muestreo probabilísticos son aquellos que se basan en el principio de equiprobabilidad. Es decir, aquellos en los que todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser elegidos para formar parte de una muestra y, consiguientemente, todas las posibles muestras de tamaño n tienen la misma probabilidad de ser

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seleccionadas. Estos métodos de muestreo probabilísticos aseguran la representatividad de la muestra extraída y son, por tanto, los más recomendables. Dentro de los métodos de muestreo probabilísticos también llamados por azar se encuentran los siguientes tipos: - Muestreo aleatorio simple - Muestreo sistemático - Muestreo aleatorio estratificado - Muestreo por conglomerados (clusters) Tabla 4. Tipos de muestreos probabilísticos

Tipo de muestreo

Definición / Procedimiento Ventajas Desventajas

Aleatorio simple

- Se asigna un número a cada individuo de la población - A través de algún medio

mecánico (bolas dentro de una bolsa, tablas de números

aleatorios, números aleatorios generados con una calculadora

u ordenador, etc.) se eligen tantos sujetos como sea

necesario para completar el tamaño de muestra requerido.

- Sencillo y de fácil comprensión.

-Cálculo rápido de medias y varianzas. -Se basa en la teoría estadística, por tanto

existen paquetes informáticos para analizar los datos.

- Requiere que se posea de antemano un listado completo

de toda la población.

- Cuando se trabaja con muestras

pequeñas es posible que no represente a

la población.

Sistemático

Exige numerar todos los elementos de la población, pero en lugar de extraer n números

aleatorios sólo se extrae uno. Se parte de ese número aleatorio i,

que es un número elegido al azar, y los elementos que

integran la muestra son los que ocupan los lugares i, i+k, i+2k,

i+3k,...,i+(n-1)k, es decir se toman los individuos de k en k, siendo k el resultado de dividir

el tamaño de la población entre el tamaño de la muestra: k=

N/n. El número i que empleamos como punto de

partida será un número al azar entre 1 y k.

-Fácil de aplicar. -No siempre es

necesario tener un listado de toda la

población. -Cuando la población

está ordenada siguiendo una

tendencia conocida, asegura

una cobertura de unidades de todos

los tipos.

Si la constante de muestreo está asociada con el fenómeno de

interés, se pueden hallar estimaciones

sesgadas.

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Tipo de muestreo

Definición / Procedimiento Ventajas Desventajas

Aleatorio estratificado

Considera categorías típicas diferentes entre sí (estratos) que poseen con gran homogeneidad respecto a alguna característica

(por ejemplo: profesión, municipio de residencia, sexo,

estado civil, etc.). Asegura que todos los estratos de interés estén representados adecuadamente en la muestra.

Cada estrato funciona independientemente, pudiendo

aplicarse dentro de ellos el muestreo aleatorio simple o el

estratificado para elegir los elementos concretos que

formarán parte de la muestra. La distribución de la muestra en

función de los diferentes estratos se denomina afijación, y

puede ser de diferentes tipos: simple, proporcional y óptima

-Asegura que la muestra represente adecuadamente a la

población en función de unas

variables seleccionadas. -Se obtienen

estimaciones más precisas.

-Se ha de conocer la distribución en la población de las

variables utilizadas para la

estratificación. - Los análisis son complicados, en muchos casos la

muestra tiene que ponderarse

(asignar pesos a cada elemento).

Por conglomerados (clusters)

En este muestreo, la unidad muestral es un grupo de

elementos de la población que forman una unidad, a la que se

denomina conglomerado. Consiste en seleccionar

aleatoriamente un número de conglomerados (el necesario

para alcanzar el tamaño muestral establecido) e

investigar después todos los elementos pertenecientes a los

conglomerados elegidos.

-Es muy eficiente cuando la población

es muy grande y dispersa. Reduce

costes. - No es preciso tener un listado de toda la población, sólo de

las unidades primarias

de muestreo.

- El error estándar es mayor que en el muestreo aleatorio

simple o estratificado.

- El cálculo del error estándar es

complejo

Fuente: (Cochran, 1987 y Silva, 1993)

Lección 23. Métodos no probabilísticos

En ocasiones el muestreo probabilístico resulta excesivamente costoso y se acude a métodos no probabilísticos, aun siendo conscientes de que no sirven para realizar generalizaciones (estimaciones inferenciales sobre la población), pues no se tiene certeza

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de que la muestra extraída sea representativa, ya que no todos los sujetos de la población tienen la misma probabilidad de ser elegidos. En general se seleccionan a los sujetos siguiendo determinados criterios procurando, en la medida de lo posible, que la muestra sea representativa. Suponiendo que se tiene una población bien definida de la que se va a obtener una muestra, pueden mencionarse tres formas básicas de selección no probabilística (Silva, 1993):

Muestreo semiprobabilístico: Es un procedimiento de tal manera que el carácter probabilístico se mantiene sólo hasta un punto del proceso de selección.

Muestreo por cuotas: La muestra debe estar dispersa por toda la población y ha de contener la misma proporción de objetos o individuos con ciertas características que en la población entera se han detectado o seleccionado.

Selección según criterio de autoridad: La muestra es determinada mediante el criterio razonado de autoridades en la materia que se estudia. En la aplicación de este método, el investigador sopesa cuidadosamente los elementos de la población (de los cuales debe de tener suficiente información) para elegir aquellos que a su juicio pueden conformar el modelo de la realidad en estudio dados los objetivos del trabajo a desarrollar.

Lección 24. Epidemiología y proceso de causalidad7

Se entiende por estrategia epidemiológica un conjunto de actividades básicas, estimadas como adecuadas, para enfrentar un problema identificado en el campo de la salud. La epidemiología, a diferencia de otras disciplinas que se basan en el determinismo, lo hace en términos de probabilidades. Por tanto, la descripción de los eventos epidemiológicos necesita ser derivada de una población de referencia, de la cual generalmente se extrae la muestra. Las primeras conclusiones se refieren únicamente a esta población, ya que las circunstancias de este estudio pueden ser distintas en otra población o en una misma población en una etapa diferente en el tiempo calendario. La generalización o inferencia se hace en forma posterior, de acuerdo con la confrontación de más o nuevas evidencias. La epidemiología como estrategia se basa en los siguientes aspectos:

- Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiología

7 Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón, 1990, Curso

Cáncer y Ambiente; Bases epidemiológicas para su investigación y control por Germán Corey, 1990 y Principios y métodos de epidemiología por Edward MacMahon, 1978.

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- Proceso de causalidad en la relación de las variables

- Clasificación de los estudios de epidemiología

- Criterios para la selección de un determinado tipo de estudio epidemiológico Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiología La epidemiología, al igual que cualquier ciencia, se basa en las siguientes fases o aspectos estratégicos: - Fase descriptiva o reunión de los hechos, o examen de hipótesis existentes (descripción)

- Fase analítica o formulación de hipótesis original, o de nueva o mas especifica (hipótesis)

- Prueba o verificación de la hipótesis, por la obtención de hechos adicionales, que permitan la aceptabilidad de la hipótesis (verificación o prueba) 1. Fase descriptiva o reunión de los hechos

Se relaciona con la notificación de la ocurrencia de la enfermedad, de acuerdo a determinadas variables de descripción. Se pretende obtener una buena descripción del problema de salud, su aparición, distribución su magnitud, proporciones, características y progresión en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población. Para cumplir con este propósito, se necesita de un buen sistema de recolección de información sobre la distribución de la enfermedad en la población, en un área dada y un periodo definido. El éxito de la reunión de la información consiste en estrechar el campo para localizar las categorías de interés de persona, de tiempo y de lugar, con mayor exposición al riesgo y así poder formular una hipótesis de la formas más especifica posible. El campo de la reunión de los hechos se centra en el análisis de tres partes fundamentales, orientadas a formular y luego probar una hipótesis o cadena de hipótesis: - Variables de persona

- Variables de tiempo

- Variables de lugar 2. Fase analítica o formulación de la hipótesis

Implica realizar el análisis de la información descriptiva para investigar las causas o factores de riesgo de las enfermedades y encontrar métodos, eficaces y eficientes, que permitan su control o erradicación. El éxito o fracaso de una buena investigación epidemiológica causal depende, entre otras cosas, de la solidez de la hipótesis. La hipótesis epidemiológica presenta generalmente una relación de causa a efecto entre dos o más categorías de eventos. Tiene que mostrar una consistencia lógica, compatibilidad con el cuerpo del conocimiento científico y capacidad de ser sometida a la experimentación en términos generales o a la verificación

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o prueba en términos epidemiológicos. Por lo tanto es fundamental tener en cuenta los estudios anteriores hechos con relación al tema. 3. Fase experimental o prueba de la hipótesis La epidemiología tiene entre sus propósitos fundamentales, la búsqueda de asociaciones causales entre las enfermedades y las características ambientales. Esto determina que el progreso de dicha búsqueda pasa por una serie de etapas en las cuales los investigadores: examinan los hechos y las hipótesis existentes, formulan una hipótesis nueva o más específica y obtienen hechos adicionales para ensayar la aceptabilidad de la nueva hipótesis, que en su forma ideal deberá especificar: La población: las características de las personas a quienes se les aplica la hipótesis

La causa que se considere

El efecto esperado: la enfermedad

La relación entre la dosis y la respuesta: la cantidad de causa necesaria para producir la incidencia del efecto que se ha registrado.

La relación entre el tiempo y la respuesta: el lapso que transcurrirá entre la exposición a la causa y la observación del efecto

La verificación de hipótesis es el proceso que lleva a juzgar la credibilidad de declaraciones tentativas (hipótesis) relativas a las poblaciones (habitualmente se trata de hipótesis relativas a sus parámetros) de las que fueron extraídas las muestras. Es necesario tener en cuenta que la veracidad absoluta de una hipótesis no puede ser probada nunca. Lo que se puede hacer es afirmar que tiene tal o cual probabilidad de ser verdadera o falsa. Si la probabilidad de ser verdadera es muy alta (95% o 99%) por ejemplo, se concluye que la hipótesis es altamente creíble y se califica provisoriamente como cierta. Si no se consigue probar que es verdadera (se rechaza), se acepta provisionalmente como falsa. Este planteamiento se puede expresar de forma similar partiendo de que una hipótesis tiene tal a cual probabilidad de ser falsa. Casi siempre se plantean dos hipótesis: la hipótesis nula y su contraria, la hipótesis alternativa. La verificación de la hipótesis se realiza mediante los diferentes tipos de estudios epidemiológicos: descriptivos, analíticos y experimentales, que serán vistos en la lección 7. En cada fase de la estrategia, la epidemiología requerirá del apoyo de otras disciplinas científicas, especialmente de la estadística, herramienta esencial del trabajo epidemiológico; las ciencias biomédicas (fisiología, microbiología, inmunología, etc) y sin lugar a duda la observación clínica, elemento básico para el estudio epidemiológico. Las ciencias sociales han aportado conocimientos valiosos para utilizar metodologías en la descripción de los factores psicosociales, que pueden ser factores causales o coadyuvantes (Colimón 1990).

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Proceso de causalidad en la relación de las variables

En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica (estudio de las causas de las enfermedades) entre una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un efecto secundario. Los efectos pueden ser: enfermedad, muerte, complicación, curación, protección (vacunas), resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad, participación en un programa, etc.). Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión. A continuación se describen algunos factores causales de enfermedades: Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado

nutricional, estado inmunológico).

Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés).

Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo).

Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo, pobreza).

Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).

Factores políticos (guerras, embargos, globalización, invasión).

Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas químicas, presencia de vectores, deforestación.

Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional).

En el enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población: no ocurre por azar, no se distribuye homogéneamente y tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes criterios en la relación riesgo y efecto: Lógica y sentido común en la relación propuesta entre las dos variables

Concordancia con los conocimientos actuales de la propuesta de causalidad de las dos variables

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Relación de dependencia de las variables (variables independientes: riesgo y variables dependientes: efecto)

Orden cronológico (variables antecedentes: variable independiente y subsiguiente: variable dependiente)

Asociación estadística entre las variables, la relación de estas variables no puede ser al azar, sino que la presencia de una está relacionado con la presencia de la otra, sin implicar orden de aparición de los eventos.

Fuerza de la asociación

Consistencia de la asociación, es decir, encontrar la asociación repetida entre el riesgo y el efecto en diferentes estudios.

Relación dosis - respuesta entre los eventos riesgo y efecto, indica que en diversas categorías de exposición, a medida que aumenta la acción o el grado de riesgo, mayor será la probabilidad de aumentar la frecuencia y la severidad del efecto.

Tiempo-respuesta, es decir que el intervalo de tiempo transcurrido entre el estimulo de riesgo y la aparición del efecto debe encajar dentro de cierto límite de tiempo para los diferentes sujetos. Este proceso implica comparar la variable que se observa, sea el factor de riesgo o el efecto, en diversos grupos de estudio y también detectar la posible asociación de estas variables en repetidas circunstancias.

Lección 25. Modelos de causalidad:

El enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición la susceptibilidad de los individuos y grupos de dicha población; y de a los factores determinantes de la presencia de la enfermedad; además, considera que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal). En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiología ampliamente aceptados: la Triada Epidemiológica y el modelo de Causas Componentes, que se describen a continuación. Triada epidemiológica: modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente, el huésped susceptible y el ambiente.

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Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles

Fuente: Hernández, 2005

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad. Los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. Los factores del huésped determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética, sexo, estado socioeconómico y estilo de vida. Los factores ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico. El modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1987). Según este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto. A todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (ejemplo 3). Al conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente (ejemplo 2). Así, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente. Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una “suficiente” para producirla. Sin embrago aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria. Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores del agente, huésped y ambiente de la triada epidemiológica, así como también del modelo de determinantes de la salud. En el siguiente cuadro se presentan ejemplos de modelo causal en el proceso salud - enfermedad, el cual ilustra las relaciones entre causas diversas y el proceso que lleva a un individuo sano a adquirir determinada enfermedad.

HUESPED

AGENTE

VECTOR

AMBIENTE

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Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad Ejemplo 1. Modelo Ejemplo 2: Múltiples causas un efecto

Ejemplo 3: Múltiples causas varios efectos

Fuente: http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_ejcausa.html

Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevención de enfermedades. En términos generales, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevención eficaz, ya que la remoción de uno solo de sus componentes bloquea la interacción con los demás y previene la ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad en la población puede seguir siendo producida por la acción de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la única opción para erradicar una enfermedad es la remoción de su causa necesaria.

http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_ejcausa.html

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Comparación Un papel básico de la epidemiología es la comparación. Se compara la enfermedad entre distintos grupos de personas, en una misma región geográfica y en un mismo lapso de tiempo, para ver las características de las personas expuestas al riesgo. Se compara también la exposición al riesgo con estos mismos parámetros, para ver su variación y evolución con respecto a la enfermedad. Esto permite destacar los grupos con mayor exposición a los factores de riesgo. Se realizan también comparaciones entre grupos para destacar la relación entre un factor antecedente o posible causa o un factor subsiguiente o efecto o enfermedad, investigado como consecuencia de lo anterior. En general, para las comparaciones de variables epidemiológicas es importante tener en cuenta lo siguiente: Número de grupos a comparar, pudiendo ser dos o más grupos.

Número de variables en juego, pudiendo ser una, dos o más variables.

Unidad de medición empleada para las variables, pudiendo ser medición de nivel nominal, ordinal, de intervalo o de razón.

Similitud de los grupos de estudio y de control, de acuerdo con las diversas características de persona, tiempo y lugar.

En conclusión la comparación se plantea entre grupos de individuos con una determinada variable, mientras que la asociación se plantea como relaciones entre las diferentes variables.

Asociación La asociación es considerada como los indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) está asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa). También conocida como la relación de dependencia estadística entre dos o más eventos, características u otras variables, resaltando que una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros. En términos epidemiológicos, la asociación es una relación entre dos categorías de eventos epidemiológicos significativamente mayor o menor de lo esperado en base a la distribución de frecuencia de cada uno de estos eventos en forma esperada. No se estipula necesariamente que uno deba anteceder al otro. La asociación se establece por categorías de individuos y en ningún momento por un solo individuo.

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Al hablar de asociación entre el factor de riesgo y el efecto, significa que la proporción de individuos que presentan ambos eventos simultáneamente es significativamente mayor o menor que la proporción esperada en base a las consideraciones hechas en cada uno de los eventos. Ejemplo: Si el factor de riesgo se distribuye en la comunidad en una proporción de dos por 1000 sujetos presentes, dos se deben encontrar con este evento de riesgo. Por otra parte, si la distribución del efecto es de cinco por 1000, en forma análoga, se deben encontrar cinco sujetos con el efecto por cada 1000 individuos. Pero si al revisar 1000 individuos presentando el efecto se encuentra que 200 de ellos también presentan efecto, esta relación de 200 en 1000 es superior a lo que se esperaría en la comunidad, que sería solamente cinco. A continuación se presentan los tipos de relación o asociación de causa – efecto:

1. Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y suficiente.

2. Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables intermediarias.

3. Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino y tuberculosis.

4. No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también otros factores que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno.

5. No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial.

6. Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es estadísticamente significativa, pero no existe relación causal, sea porque la relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no antes del

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presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto.

http://www.youtube.com/watch?v=f_Hx0pOJEuY&feature=related

CAPÍTULO 6. INVESTIGACIÓN DE BROTES8

Dentro de las labores más desafiantes del trabajo epidemiológico en salud pública está la investigación de brotes. Comúnmente, la causa y origen del brote son desconocidas. En este ambiente, el epidemiólogo debe tener cualidades de calma, profesionalismo y ser científicamente objetivo. Favorablemente, la epidemiología proporciona las bases científicas, el abordaje sistemático para el estudio de brotes, la orientación de las acciones de control en la población y las medidas de prevención necesarias.

Lección 26. Introducción a la investigación de un brote

Uno de los usos de la vigilancia en salud pública es la detección de brotes. Los brotes se pueden detectar cuando el análisis de rutina de los datos de vigilancia revela un aumento en los casos reportados o una agregación inusual. Por ejemplo, en un hospital, el análisis semanal de aislamientos microbiológicos de pacientes por microorganismo o por servicio puede revelar un número aumentado de casos de infección en una parte del hospital. De forma similar, en un departamento de salud se pueden detectar aumentos o patrones inusuales de enfermedades en la tabulación semanal de casos reportados por tiempo y lugar o por la información de exposición reportada en ellos. Por ejemplo, el grupo de epidemiología detectó un brote de hepatitis A transmitido por una fuente común el agua que abastece a una población, se realizó el análisis viral en las muestras ambientales (agua) tomadas. Sin embargo, las autoridades de salud se enteran de la mayoría de los brotes porque un médico u otro trabajador de salud, que los notifica. Los miembros del grupo afectado o sus familiares son otra fuente importante de información sobre agrupaciones de personas con enfermedades infecciosas y no infecciosas. Por ejemplo, alguien puede llamar al servicio de salud y reportar que él y varios compañeros de trabajo han sufrido de dolores abdominales severos después de un banquete varias horas antes. Los servicios de salud, como procedimiento de rutina, deben ocuparse de las llamadas del público en cuanto a posibles brotes de enfermedades

8 Adaptado de los conceptos contenidos en: Los Principios de epidemiología Una Introducción a la Epidemiología y la Bioestadística Aplicadas - Versión en español: Instituto Nacional de Salud Bogotá, D.C., Colombia CDC 2000.

Para enriquecer los conocimientos acerca del muestreo ver siguiente video “Muestreo” [Ir al video]

http://www.youtube.com/watch?v=f_Hx0pOJEuY&feature=related

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transmisibles; algunos servicios han desarrollado guías de cómo responder a los reportes de agrupaciones de enfermedades no infecciosas (Bender, Fiore 1990). Los servicios de salud investigan brotes por una variedad de razones; generalmente, por la necesidad de establecer medidas de prevención y control, por la oportunidad para investigar y capacitarse, o con el fin de estructurar programas de prevención.

Lección 27. Prevención y control

En salud pública, el objetivo principal para investigar un brote es el de controlar y prevenir el avance de las enfermedades. Sin embargo, antes de desarrollar estrategias de control es necesario identificar en qué punto de su historia natural se encuentra: ¿están los casos aumentando en número o el brote está terminando? El objetivo será diferente según la respuesta. Si los casos se están presentando en forma de brote, el objetivo será la prevención de nuevos casos y el interés fundamental de la investigación epidemiológica será evaluar su magnitud y las características de la población en riesgo, para diseñar y organizar medidas de control inmediatas. Si el brote está por finalizar, el propósito es la prevención de casos nuevos y el objetivo de la investigación epidemiológica estará enfocado en identificar los factores que contribuyeron para la presencia del brote, con el fin de diseñar, iniciar y establecer las medidas que permitan prevenir casos y brotes similares en el futuro. El balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realización de la investigación epidemiológica, depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del modo de transmisión (Goodman, 1990). Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigación de brote Fuente: Principios de la epidemiología - CDC, 2000

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Si se conoce poco sobre la fuente y el modo de transmisión, como se ve en la columna de la derecha, es necesario efectuar las investigaciones epidemiológicas, antes de diseñar medidas de control apropiadas. En contraste, si se conoce la fuente y el modo de trasmisión, como se observa en la columna de la izquierda, las medidas de control pueden ser implantadas inmediatamente; sin embargo, si no se conoce cuál es el agente, como se ve en la fila de abajo del cuadro, es necesario investigar más para identificarlo. Las características del problema influyen en las decisiones sobre la necesidad investigar un brote y con qué profundidad: la severidad de la enfermedad, la fuente o el modo de transmisión y la viabilidad de las medidas de control y prevención. Es urgente investigar un brote cuando la enfermedad es severa o tiene gran potencial de difusión si no se toman las medidas de control apropiadas rápidamente, si está bajo vigilancia especial por OPS/OMS o por el país o pertenece al grupo de las enfermedades de notificación obligatoria inmediata.

Lección 28. Oportunidades para investigación

La oportunidad en la investigación de un brote refleja el conocimiento adicional, la investigación de campo de una nueva enfermedad provee una oportunidad para definir su historia natural (incluyendo el agente, el modo de transmisión, el período de incubación y el espectro clínico de la enfermedad). También sirve para caracterizar las poblaciones de alto riesgo e identificar los factores de riesgo específicos. Para una enfermedad bien caracterizada, durante un brote se pueden adquirir conocimientos adicionales, se puede realizar la investigación del impacto de las medidas de control, la utilidad de nuevos tratamientos y nuevas técnicas de laboratorio. Por ejemplo, durante un brote de sarampión en una comunidad inmunizada, se tiene un ambiente propicio para estudiar la eficacia de la vacuna, el efecto de la edad a la cual se vacuna y la duración de la inmunidad inducida por la vacuna. La investigación de un brote requiere una combinación de diplomacia, pensamiento lógico, habilidad para resolver problemas, habilidades cuantitativas y el conocimiento y juicio epidemiológicos; estas habilidades mejoran con la práctica y la experiencia, por lo cual, es conveniente que los equipos de investigación junten a un epidemiólogo experimentado con uno en formación, con lo cual éste último aprende haciendo mientras participa activamente y provee asistencia en la investigación y control del brote. A veces, los intereses públicos, políticos o legales tienen prioridad sobre los intereses científicos en la decisión de llevar a cabo una investigación. Cada vez con más frecuencia,

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el público toma interés ante las agrupaciones de enfermedad y exposiciones ambientales potenciales, e informa a los servicios de salud para su investigación. Algunas investigaciones se llevan a cabo, porque la ley así lo exige a determinada agencia por ejemplo, se le exige al Instituto Nacional de Seguridad y Salud Industrial del CDC (NIOSH) que evalúen el riesgo a la salud y a la seguridad en el sitio de trabajo, si lo solicitan tres o más trabajadores.

Lección 29. Pasos en la investigación de un brote

En la investigación de un brote en curso, el trabajo rápido es esencial; también lo es el obtener una respuesta correcta. Bajo estas circunstancias, es útil obtener un abordaje sistemático por medio de una guía como la esquematizada en la tabla 5. Este abordaje asegura que la investigación avance sin olvidar pasos importantes en el camino.

Tabla 5. Pasos en la investigación de un brote.

1. Preparar el trabajo de terreno

2. Establecer la existencia de un brote

3. Verificar el diagnóstico

4. Definir e identificar los casos: a. Establecer la definición de caso b. Identificar y contar el número de casos

5. Realizar la descripción epidemiológica

6. Desarrollar una hipótesis

7. Evaluar las hipótesis

8. Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hipótesis mediante: a. Estudios epidemiológicos adicionales b. Otro tipo de estudios de laboratorio o ambientales

9. Implementar las medidas de prevención y control.

10. Comunicar los hallazgos

Los pasos descritos en el cuadro están en orden conceptual. En la práctica, sin embargo, se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstancias del brote pueden dictar un orden diferente. Por ejemplo, se deben implementar las medidas de control tan pronto como la fuente y el modo de transmisión sean conocidos, ya sea en forma precoz o tardía en cada investigación en particular.

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Paso 1: preparar el trabajo de terreno Toda persona que va a llevar a cabo la investigación de un brote debe estar bien preparada para salir al trabajo de campo. La preparación debe ser en tres aspectos: a) Investigación, b) administración y c) consulta. Una buena preparación en estas tres categorías facilitará una experiencia de campo sin complicaciones. a. Investigación Primero, el investigador de campo debe tener los conocimientos científicos, los insumos y el equipo necesarios para llevar a cabo la investigación; es necesario discutir la situación con alguien que tenga un amplio conocimiento de la enfermedad y sobre la investigación de campo y revisar la literatura existente; se reunirán referencias de artículos de revistas y ejemplos de cuestionarios que puedan ser útiles para el trabajo de campo. b. Administración Segundo, el investigador debe interesarse por los procedimientos administrativos; en las instituciones de salud, es necesario aprobar primero su viaje; además, debe dejar sus asuntos personales arreglados, especialmente, si la investigación puede prolongarse. c. Consultoría Tercero, el investigador debe conocer el papel que desempeñará en el trabajo de campo y debe existir consenso sobre sus actividades, especialmente si viene de afuera. Por ejemplo, debe saber si se espera que él dirija la investigación que asesore, o que simplemente ayude al equipo local; si es así ¿quién conducirá la investigación? Adicionalmente, debe saber cuáles son sus contactos locales. Antes de salir, el investigador debe saber cuándo y dónde se encontrará con los funcionarios locales y los contactos en terreno. Paso 2: establecer la existencia de un brote Un brote o una epidemia es la aparición de más casos de una enfermedad que los esperados en un área dada en un período de tiempo establecido. Un agrupamiento (cluster) es una agregación de casos en un área dada, en un período particular, sin considerar si el número de casos es mayor que el esperado. En un brote o una epidemia, a menudo suponemos que los casos están relacionados entre sí o que tienen una causa común. Muchos epidemiólogos usan los términos brote y epidemia de forma indiferente, pero el público en general suele asociar el término "epidemia" a una situación de crisis. Algunos epidemiólogos restringen por ello el uso del término "epidemia" a situaciones que involucran un gran número de personas afectadas en una amplia zona geográfica.

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Paso 3: verificación del diagnóstico. Tan importante como establecer la existencia de un brote es establecer cuál es el diagnóstico de la enfermedad causal. De hecho, con frecuencia se pueden realizar los dos pasos al mismo tiempo. Las metas en la verificación del diagnóstico son: a. Asegurarse de que el problema haya sido correctamente diagnosticado. b. Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos diagnosticados Para verificar el diagnóstico, se deben revisar los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio. Paso 4: establecimiento de la definición de caso La próxima tarea del investigador es establecer una definición de caso. La definición de caso es una estandarización de criterios para definir si se debe clasificar un individuo como si tuviera la condición de enfermedad que nos interesa. Una definición de caso incluye criterios clínicos y - particulamente en una investigación de brote - restricciones de tiempo, lugar y persona. Los criterios clínicos deben basarse en medidas simples y objetivas como la elevación de los títulos de anticuerpos, fiebre >38 ºC, tres o más deposiciones diarreicas por día o mialgias tan severas que limitan las actividades cotidianas del paciente. La definición de caso puede ser delimitada por el tiempo (por ejemplo, si la persona inició la enfermedad dentro de los últimos dos meses), por lugar (los residentes de un determinado municipio o empleados de una planta particular) y por persona (las personas que no tengan antecedentes previos de enfermedades músculo esqueléticas o mujeres premenopáusicas). Paso 5: realización de la epidemiología descriptiva Una vez que se han recogido algunos datos, se puede iniciar la caracterización de un brote por tiempo, lugar y persona. De hecho, se termina haciendo este paso varias veces durante el desarrollo de una investigación de la epidemia. Esta caracterización del brote por estas tres variables es lo que llamamos epidemiología descriptiva, ya que se describe qué ocurrió en la población estudiada. Este paso es crítico por varias razones: primero, al revisar los datos cuidadosamente se puede llegar a familiarizarse con ellos y se puede evidenciar cuál es la información importante y confiable (por ejemplo, muchos casos muestran la misma exposición poco común) y cuál es la información menos fiable (por ejemplo, muchas observaciones faltantes).

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Figura 28. Curva típica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville, Arkansas noviembre a diciembre de 1978

Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.

En un mapa de puntos de una comunidad, una agrupación o un patrón puede reflejar la cobertura del servicio de agua, el movimiento del viento, o la proximidad a un restaurante o una tienda. En un mapa de puntos de un hospital, asilo de ancianos u otra institución, la presencia de una agrupación concordaría con una fuente focal o diseminación persona a persona, mientras que los casos dispersos son más consistentes con un vehículo de diseminación amplia o una fuente común a todos los residentes que no está asociada con la asignación del cuarto, como un comedor comunal. Figura 29. Georeferenciación de casos en la investigación de un brote

Fuente: CDC Principios de la Epidemiología.

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Paso 6: desarrollar las hipótesis El siguiente paso conceptual en la investigación es la formulación de hipótesis, aunque en realidad, se inicia la generación de hipótesis con la primera llamada telefónica. Sin embargo, después de hablar con algunos pacientes y con las autoridades locales de salud y haber caracterizado el brote por tiempo, lugar y persona, las hipótesis serán más puntuales y mejor enfocadas. La hipótesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo (vehículo o vector) de transmisión y la exposición que causó la enfermedad. También, la hipótesis debe ser evaluada, pues, la evaluación de las hipótesis es una de las metas del próximo paso de la investigación. Paso 7: evaluación de las hipótesis El paso siguiente a la generación de las hipótesis que explican el brote es la evaluación de la credibilidad de tales hipótesis. En la investigación de campo, se pueden evaluar las hipótesis de dos maneras: comparando la hipótesis con los hechos establecidos o usando la epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar. Paso 8: refinar la hipótesis y ejecutar estudios adicionales Infortunadamente, a veces, los estudios analíticos no son reveladores. Esto es particularmente cierto si las hipótesis no están bien fundamentadas desde el principio. Un axioma en la epidemiología de campo es que si no se pueden generar buenas hipótesis (hablando con algunos casos o con el personal local y examinando la epidemiología descriptiva y los casos aislados), no vale la pena proseguir con la epidemiología analítica; un estudio de casos y controles, posiblemente, será una pérdida de tiempo. Cuando la epidemiología analítica no es reveladora se debe reconsiderar la hipótesis. Este es el momento de reunirse con los pacientes (casos) para de nuevo revisar nexos comunes y visitar sus hogares para observar más cuidadosamente. Hay que considerar nuevos vehículos y modos de transmisión. Paso 9: Implementación de medidas de control y prevención En muchas investigaciones de brotes, su primer objetivo será controlar y prevenir. De hecho, aunque se discute en este paso, se deben implementar las medidas de control tan pronto como sea posible. Usted puede usualmente implementar medidas tempranas de control para factores débilmente o fuertemente asociados en la cadena de transmisión. Puede proponer medidas de control para el agente específico, la fuente o el reservorio. Por ejemplo, se puede controlar un brote eliminando las comidas contaminadas, esterilizando el agua, destruyendo los criaderos de vectores o retirando de su puesto a un manipulador de alimentos infectado.

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Paso 10: Comunicación de los hallazgos La última tarea de una investigación es la comunicación de los hallazgos. Esta comunicación, generalmente tiene dos formas: l) Comunicación verbal breve a las autoridades locales 2) informe escrito. La comunicación verbal debe ser a las autoridades de salud y las personas responsables de implementar el control y las medidas de prevención. Normalmente, estas personas no son epidemiólogos, por lo que se deben presentar los hallazgos de una forma clara y convincente con las recomendaciones apropiadas y justificadas para la acción. Esta presentación es una oportunidad para que se describa qué se hizo, qué se encontró y qué se piensa sobre lo hecho allí. Se deben presentar los hallazgos en forma objetiva y se debe ser capaz de defender las conclusiones y recomendaciones. En algunos casos es necesario también asesorar a las autoridades locales o directamente hacer una comunicación adecuada para la comunidad o para grupos poblacionales en riesgo que incluya instrucciones y recomendaciones. Considere siempre la publicación de sus hallazgos en artículos para boletines epidemiológicos o revistas científicas.

Lección 30. Investigación ambiental en brotes9

Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida común considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una torre de enfriamiento que se supone puedan ser la fuente de un brote de Enfermedad de los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiológicos. En el mejor escenario, los resultados de la investigación epidemiológica guiarán la recolección y examen de las muestras ambientales. Sin embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan obtenerse lo más pronto posible, antes de que no estén disponibles, como en el caso de los alimentos residuales de una comida común, o antes de que se implementen medidas de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento para erradicar Legionella. Dado que las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a menudo costosas y requieren mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar muchas muestras pero probar solo un número limitado. Colaborar con un sanitarista, ingeniero ambiental u otro profesional durante una inspección ambiental o la recolección de las muestras siempre es beneficioso.

9 Adaptado de los conceptos contenidos en: Investigaciones de brotes - Una Perspectiva División de Biología y Epidemiología de Salud Pública Universidad de California, Berkeley - EE.UU. Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 2000, (OPS/OMS)

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Encontrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente por el público, los medios y los tribunales como una evidencia poderosa que implica o exonera una fuente ambiental, cualquiera de los resultados positivos o negativos pueden ser engañosos por varias razones. Por ejemplo, encontrar Legionella en un sistema de agua potable de un hospital no prueba que el agua potable (en lugar de una torre de enfriamiento o u otra fuente) es responsable de un brote de la Enfermedad de los Legionarios. De igual manera, no encontrar el organismo causal en una muestra ambiental no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte porque las muestras tomadas y examinadas pueden no representar la fuente (por ejemplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente ambiental) y en parte porque las muestras pueden haber estado mal manejadas. Además, en algunos brotes causados por agentes etiológicos bien caracterizados, los métodos de laboratorio para detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles, técnicamente difíciles, o no están disponibles, como en el caso de los brotes recientes de infecciones por Ciclospora asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas (Reingold A.-2000). Razones para investigar los brotes La razón más imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sido detectado es que la(s) fuente(s) de exposición a la infección pueden continuar presentes; por lo que al identificar y eliminar la fuente de infección, podemos prevenir casos adicionales. Por ejemplo, si las latas de hongos o setas que contienen toxina botulinica están todavía en los anaqueles de almacenes o en los hogares o los restaurantes, su remoción y destrucción pueden prevenir casos adicionales de botulismo. Sin embargo, aunque un brote esencialmente haya concluido cuando inicie la investigación epidemiológica o sea, si nadie más está expuesto a la fuente de infección la investigación del brote todavía puede indicarse por muchas razones: principalmente porque los resultados de la investigación pueden conducir a recomendaciones o estrategias para la prevención de futuros brotes similares. Por ejemplo, a través de una investigación de brote de Enfermedad de los Legionarios se pudieron hacer recomendaciones para las tiendas de comestibles que usan máquinas de rociado, lo que puede prevenir otros brotes. Otras razones para investigar los brotes son la oportunidad de:

1. Describir nuevas enfermedades y aprender más acerca de las enfermedades conocidas.

2. Evaluar las estrategias de prevención existentes, por ejemplo, las vacunas. 3. Enseñar (y aprender) epidemiología. 4. Abordar la preocupación del público respecto al brote.

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Una vez que se toma la decisión de investigar un brote, generalmente se incluyen tres tipos de actividades la investigación epidemiológica, la investigación ambiental y la interacción con el público, la prensa y en muchos casos, el sistema legal. Aun que estas actividades frecuentemente ocurren simultáneamente en toda la investigación, es conceptualmente más fácil considerar a cada una de ellas por separado.

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UNIDAD 3

Nombre de la Unidad

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

CAPÍTULO 7 ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

Lección 31 Tipos de estudios epidemiológicos

Lección 32 Estudios descriptivos

Lección 33 Estudios ecológicos

Lección 34 Series de caso y estudios de corte transversal

Lección 35 Análisis e interpretación en los estudios descriptivos

CAPÍTULO 8 ESTUDIOS ANALÍTICOS

Lección 36 Estudio de casos y controles

Lección 37 Análisis e interpretación en los estudios de casos y controles

Lección 38 Usos más frecuentes de los estudios de casos y controles

Lección 39 Estudio de cohortes

Lección 40 Enfoques de los estudios analíticos o de observación

CAPÍTULO 9 ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y DE INTERVENCIÓN

Lección 41 Tipos de estudios de intervención

Lección 42 Estudios experimentales

Lección 43 Ensayo clínico – Ensayo de campo

Lección 44 Estudios semiexperimentales – Ensayos comunitarios

Lección 45 Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos

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UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

CAPÍTULO 7. ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología desarrolla las siguientes técnicas y herramientas para cumplir con sus funciones (Lemus, 1996):

Estudios o diseños de investigación en epidemiología

Estudios poblacionales y técnicas de muestreo

Instrumentos tradicionales de medición epidemiológica

Otros instrumentos de la epidemiología

Paquetes informáticos especializados Los métodos de la epidemiología varían notablemente en su selección y en su aplicación, tomando en consideración diferentes factores tales como la naturaleza y características del problema que se aborda, los interrogantes planteados en la hipótesis, el nivel de experiencia acumulada y los recursos disponibles (Rodríguez, 1991).

Lección 31. Tipos de Estudios epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos permiten determinar las causas de una enfermedad o los factores de riesgo que hacen más probable que una persona enferme. También para determinar los factores protectores o terapéuticos, como por ejemplo, los fármacos, que permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad. Los estudios epidemiológicos permiten establecer la relación entre las causas de la enfermedad, es decir, las variables independientes y la influencia de éstas para que se desarrolle o no se desarrolle la enfermedad, es decir, la variable dependiente (Rivera, 2009). Los estudios epidemiológicos en general pretender encontrar asociaciones entre exposición y enfermedad (causa y efecto). La mayor obligación de esta relación, es que la exposición debe preceder a la enfermedad.

Exposición Enfermedad

Tiempo La relación básica en epidemiología

Fuente: El autor con base en Rodríguez, 1991.

Los estudios epidemiológicos tienen la siguiente clasificación general:

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- Estudios descriptivos

- Estudios analíticos o de observación

- Estudios experimentales o de intervención Figura 30 . Clasificación de los estudios Epidemiológicos

Descriptivos: En poblaciones: Estudios ecológicos En individuos: Series de casos Sección Transversal o longitudinal Analíticos: Observacionales: Casos y controles Cohortes prospectivo y retrospectivo Intervención – Estudios Experimentales: Ensayos clínicos Ensayos de campo Ensayos comunitarios HIPÓTESIS: Si la establece ----- Estudio analítico Si no la establece ----- Estudio experimental

Fuente: Adaptado de Lemus, 1996 y Fernández, 1995

Figura 31. Principios de los estudios Epidemiológicos

Finalidad: –Descriptiva o Analítica (causa -efecto) Secuencia temporal: –Transversal o Longitudinal Control de asignación a los factores de estudio: –Observacional o Experimental Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: –Prospectivo o Retrospectivo

Fuente: Rivas, 2008

Lección 32. Estudios descriptivos

La epidemiología descriptiva es la parte de la epidemiología que estudia la distribución de la frecuencia de los eventos en una población referida a un lugar y tiempo determinado. Los estudios descriptivos se realizan cuando se tiene poco conocimiento de un evento, de la frecuencia, la historia natural y social de las enfermedades y de los factores que las determinan.

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Los estudios descriptivos responden a las preguntas ¿Quién tiene qué? ¿Dónde y cuándo se presenta dicho evento? ¿Qué características tienen los sujetos afectados? ¿En qué proporción se afectan? Estos estudios orientan el conocimiento de los eventos, los ponen al día. Su fundamento es la observación cuidadosa de los hechos, el registro objetivo de estos, utilizando el mayor número de fuentes de información posibles, en relación con las variables de tiempo, lugar y persona y su interrelación. Los usos más frecuentes de los estudios descriptivos son: 1. Mejorar el conocimiento de determinados eventos (enfermedades o factores de

riesgo) en un área. 2. Estudiar eventos de etiología desconocida y contribuir a una mejor clasificación de las

enfermedades. 3. Estudiar eventos conocidos que presenten cambios en su comportamiento. 4. Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de los eventos en las

comunidades. 5. Describir historia natural y social de las enfermedades. 6. Identificar factores de riesgo. 7. Generar hipótesis para realizar estudios analíticos. 8. Identificar necesidades de salud en las comunidades. 9. Proporcionar bases para la administración y planificación de los servicios de salud y

para su evaluación. 10. Elaborar normas y procedimientos. 11. Contribuir a explicar la relación entre el evento y los factores biosociales y

ambientales que lo determinan o condicionan. La epidemiología descriptiva coloca al trabajador frente a problemas investigativos como brotes de enfermedades agudas, enfermedades crónicas, estudios de posibles causas o a la formulación de hipótesis tendientes a determinar la causalidad. Este tipo de estudio descriptivo básicamente es la descripción de las frecuencias en diversos grupos, o categorías de interés y la formulación de hipótesis y de pruebas necesarias para inferir la causalidad tendiente a su prevención y control. Los estudios descriptivos se basan esencialmente en la observación cuidadosa y el registro objetivo de los hechos. Las principales fuentes de información son: - Estadísticas sistemáticas de servicios de salud (incapacidad, morbilidad, mortalidad), archivos hospitalarios y registros especiales de casos de enfermedad

- Encuestas en la población en general o en grupos seleccionados

- Datos socioeconómicos, culturales y climáticos.

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La epidemiología descriptiva puede ser útil para la identificación de variaciones no aleatorias en la aparición de enfermedades, proporcionando datos de interés para aclarar las causas del evento, aportando elementos generar hipótesis que conduzcan a estudios analíticos (Rodríguez, 1991). Es importante tener en cuenta para este tipo de estudios las fuentes de información que pueden ser directas e indirectas. Las fuentes indirectas hacen referencia a estadísticas oficiales de los Servicios de Salud como los datos de morbilidad, mortalidad, letalidad, incapacidades, archivos hospitalarios, registros de programas, registros institucionales en general, informes (incluidos los de la comunidad) de entidades privadas, clínicas, asociaciones, consultorios, seguros, tránsito, fiscalía, etc. Las fuentes directas hacen referencia a las encuestas y consultas directas a la población, a los informes pertinentes de otros sectores como el social, la antropología, la economía, la geografía, la agronomía, la educación, la demografía, el ambiente, el transporte, etc.

Lección 33. Estudios Ecológicos

Un paso intermedio entre los estudios descriptivos y los analíticos observacionales, son los estudios ecológicos, que en epidemiología se distinguen de otros diseños en su unidad de observación, pues se caracterizan por estudiar grupos, más que individuos por separado. Frecuentemente se les denomina estudios exploratorios o generadores de hipótesis. Se les llama también diseños incompletos debido a que, por emplear promedios grupales, frecuentemente se desconoce la distribución conjunta de las características en estudio a nivel de cada individuo. Comúnmente las unidades de observación son diferentes áreas geográficas o diferentes periodos de tiempo en una misma área, a partir de las cuales se comparan las tasas de enfermedad y algunas otras características del grupo. Es frecuente que ante las primeras sospechas de efectos negativos a la salud por algún producto o condición ambiental se exploren estas asociaciones en el ámbito grupal. Probablemente la principal motivación para los estudios ecológicos es la fácil disponibilidad de los datos; comúnmente se emplean datos de servicios de salud, estadísticas de mortalidad y morbilidad, mediciones ambientales, venta y consumo de productos de los cuales se sospecha algún efecto. Otra motivación para los estudios ecológicos es que la comparación entre diversas áreas permite la evaluación de múltiples niveles de exposición, lo cual puede ser imposible en una sola área geográfica cuando se tienen exposiciones casi homogéneas (Borja, 2000).

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Los estudios ecológicos presentan la siguiente clasificación: Estudios exploratorios: Se comparan las tasas de enfermedad entre muchas regiones continuas durante un mismo periodo, o se compara la frecuencia de la enfermedad a través del tiempo en una misma región. En ninguno de los dos casos se hace una comparación formal con otras variables de los grupos, y el único propósito es buscar patrones espaciales o temporales que podrían sugerir hipótesis sobre las causas. Estudios de grupos múltiples: Este es el tipo de estudio ecológico más común. En un estudio analítico de comparación de grupos múltiples se evalúa la asociación entre los niveles de exposición promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos; comúnmente grupos geopolíticos. La fuente de datos suele ser las estadísticas de morbilidad y mortalidad rutinarias. Estudios de series de tiempo: Se comparan las variaciones temporales de los niveles de exposición (uso o consumo de productos o servicios, conductas, o concentraciones promedio de contaminantes, por ejemplo) con otra serie de tiempo que refleja los cambios en la frecuencia de la enfermedad en la población de un área geográfica. La inferencia causal de este tipo de análisis de series de tiempo puede ser limitada debido a cambios en los criterios diagnósticos de enfermedad y por dificultades provenientes de los periodos de latencia entre la exposición y los efectos o de la medición de la exposición. Estudios mixtos: En esta categoría se incluyen los estudios de series de tiempo combinados con la evaluación de grupos múltiples. Otra variante son los estudios que evalúan la exposición en el ámbito grupal y, en contraste, los datos de los efectos o enfermedad, así como posibles covariables, se encuentran disponibles en el ámbito individual (Borja, 2000).

Lección 34. Series de caso y estudios de corte transversal

Los estudios de casos o de series clínicas constituyen otra modalidad de estudio descriptivo que tienen como finalidad acotar el análisis a un grupo particular de sujetos caracterizados por ser portadores de una enfermedad o condición particular. Ellos pueden ser un conjunto de enfermos diagnosticados recientemente (casos incidentes) o constituir un grupo de casos considerando aquellos ya enfermos más los nuevos casos (casos prevalentes).

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Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. Frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica. Aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o probar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control (Fernández, 1995). Estudios de corte transversal o de prevalencia Un estudio de corte transversal denominado también de prevalencia, es aquel en que los sujetos son muestreados sin tener en cuenta su condición de enfermedad y se estudian en un momento particular del tiempo, como una encuesta de salud con muestreo al azar. Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:

La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.

La población susceptible de ser incluida en la muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.

La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.

Las escalas de medida a utilizar.

La definición de "caso". Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. En este tipo de estudios se evalúa el estado actual o histórico del individuo y puede ser examinado en relación a una exposición actual o pasada, esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas (Fernández, 1995).

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Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia

Fuente: Alarcón, 2010

Lección 35. Análisis e interpretación de los estudios descriptivos

El proceso de análisis e interpretación de los estudios descriptivos se incluye: la búsqueda de categorías de interés epidemiológico y la modalidad de análisis e interpretación del estudio prospectivo, transversal y retrospectivo. Con relación a la categoría de variables de interés epidemiológico relacionadas con la distribución de un factor de riesgo o con efecto, se está contribuyendo a aislar categorías de interés, estas categorías no constituyen causalidad, pero permiten establecer costumbre, hábitos entre otros, con el fin de relacionar efectos y formular hipótesis. El análisis de variables o categorías de interés epidemiológico hace contar que un evento presente o no mayor frecuencia; por ejemplo: hombre, adultos, clase económica media-baja, grupos étnicos – representativo del área, ocupación – obrero, estado civil – casado; el análisis de estas categorías cierra el campo de hombres adultos, casados de ocupación obrero, permite entonces un estudio nuevo sobre el grupo específico obreros de clase media-baja.

MEDICIÒN

INICIO CLASIFICACIÒN COMPARACIÒN

FACTOR DE RIESGO + LIBRES DE

ENFERMEDAD O RESULTADO FACTOR DE RIESGO -

POBLACION OBJETO

CON ENFERMEDAD O RESULTADO

PRESENTE

FACTOR DE RIESGO +

FACTOR DE RIESGO -

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Es importante en un estudio descriptivo identificar que variables se analizan en el estudio y cuales se descartan o eliminan, además se debe identificar el tipo de variable y su variación; por ejemplo en un estudio que se hace en una región de Colombia, donde la mayoría de la población sea católica, quizá no se justifica analizar la variable religión que no sería discriminatoria y no identifica grupos de interés que conduzcan a determinar factores de riesgo que diferencien grupos en la población. Análisis de las variables epidemiológicas de persona, tiempo y lugar en estudios descriptivos10. La epidemiología no trata solamente de un individuo, sino de las características y aspectos de las comunidades y de los grupos sociales, la importancia de la asociación causal entre un factor de riesgo y un efecto debe mantenerse en el mismo sentido independiente de la variabilidad de las circunstancia que lo rodean, el aislamiento de las categorías es de alta importancia, ya que constituye un pilar fundamental en los estudios epidemiológicos teniendo en cuenta los factores de riesgo, efectos, factores asociados, características y atributos de persona, tiempo y lugar; estas características y atributos ayudan a formular hipótesis de causalidad sobre la etiología de las enfermedades, y ayudan a controlar y a prevenir la enfermedad. Variables de persona Según Colimón, las variables de persona son rasgos, cualidades de la persona que por tener alguna relación con la enfermedad, tienen interés epidemiológico, teniendo en cuenta que algunos individuos con ciertas cualidades pueden tener mayor o menor probabilidad de enfermar o de tener un evento. Entre las características generales se pueden distinguir religión, educación, clase social, estatus socioeconómico, ocupación, cultura, costumbres y cualidades de la persona como sexo, raza, grupo sanguíneo entre otros. Las variables de persona más usadas son la edad y el sexo. La edad es de gran importancia para distinguir si los cambios que se producen en una patología son o no debidos a esta variable. La importancia de la variable de sexo se al comparar varios grupos sociales en donde se pueden reflejar cambios de actividades según sexo (masculino-femenino), la observación de comunidades con costumbres diferentes entre hombres y mujeres permite ver cambios en los factores de riesgo y en la razón de la enfermedad por sexo.

10 Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón y Metodología de la

Investigación epidemiológica, 3era edición por Juan Luis Londoño.

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En un país como Colombia y otros países de Suramérica y el Caribe, la población no tiene límites muy definidos con la variable de raza, ya que el mestizaje es el más frecuente; sin embargo existen algunas comunidades indígenas y afro, donde, para algunas patologías es util estudiar enfermedades relacionadas con la raza. Entre otras variables de persona podemos encontrar el estado civil, el nivel socioeconómico, la educación, la historia familiar o agrupamiento familiar, la ocupación; se consideran variables importantes para el análisis epidemiológico de los eventos. Variables de tiempo Es de gran importancia hacer énfasis a la unidad de tiempo empleada para analizar los diferentes eventos epidemiológicos que se presentan o se pueden detectar en algún momento donde la determinación del tiempo puede dar información valiosa para, por ejemplo, la determinación de un agente causal; como el caso de las intoxicaciones. En los eventos como las intoxicaciones o las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), la unidad de tiempo puede expresarse en horas, días o semanas; con la diferencia de que en las enfermedades de tipo crónico la unidad de tiempo puede a ser meses o años. También se utiliza el periodo epidemiológico que es el conjunto de cuatro semanas: correspondientes a un total de trece periodos epidemiológicos para las cincuenta y dos semanas del año, esta unidad de tiempo es muy usada para las enfermedades transmisibles. Una epidemia es un aumento inusitado de casos de una enfermedad, mayor de lo esperado, en un tiempo determinado. Variables de lugar La unidad de lugar ayuda a distinguir los factores inherentes de aquel lugar y los factores agregados. El lugar epidemiológico puede representar desde una área pequeña hasta una comunidad ya sea local o regional; desde el punto de vista de la salud pública se emplea una zona de un territorio, como un departamento, municipio, corregimiento; el lugar ecológico tiene la ventaja de presentar características ambientales y comunes de las zonas, además la identificación de varios factores de riesgo que pueden ayudar a la detección de la enfermedad. Las características inherentes al lugar, están las características ambientales como los factores climáticos, hidrológicos, condiciones del terreno, medios de comunicación entre otros, entre las circunstancias independientes del lugar están las costumbres y hábitos de la población como el modo de vida y los fenómenos de migración.

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Las variables de persona y tiempo varían más y las variables de lugar permanecer constantes. Combinación de las variables de persona, tiempo y lugar Existen variaciones de las variables de persona-lugar, persona-tiempo, tiempo-lugar. La combinación de las variables de persona-lugar permite darse para hacer comparaciones de personas similares que viven en diferentes lugares y de diferentes personas que residen en el mismo lugar; para distinguir enfermedades propias en determinados lugares con respecto a las características de personas que viven en estos lugares; o para distinguir las enfermedades por predisposición genética de las enfermedades de carga ambiental. La combinación de las variables de persona-tiempo permite identificar los patrones de la asociación de la enfermedad con grupos de edad y con otros factores como el tiempo y factores ambientales; para ver la tendencia de la enfermedad en el tiempo por edad o grupos de edad; para ver la concordancia de la enfermedad por edad y tiempo, en relación a las hipótesis planteadas en el estudio; y para analizar la predicción de la tendencia de la enfermedad. La combinación de las variables de tiempo-lugar permite relacionar el patrón de la enfermedad en el lugar; la tendencia de la enfermedad; la unión sobre el tiempo y el espacio estudiando mapas para ver la relación de las variables analizadas en el desarrollo de la enfermedad.

CAPÍTULO 8. ESTUDIOS ANALÍTICOS

El estudio analítico es un paso más adelantado con respecto al estudio descriptivo. Consiste fundamentalmente en la comparación del riesgo entre grupos de estudio y grupos de control. Los grupos están conformados de acuerdo con la observación de eventos epidemiológicos, con criterios definidos para su selección, con el fin de encontrar asociaciones entre factores de riesgo y efecto tendientes a demostrar causalidad. Mientras el estudio descriptivo tiene como principales finalidades el de resaltar categorías de interés para plantear posteriormente de causalidad, los estudios analíticos implican más que todo el establecimiento de una relación causa – efecto a través de la comparación de los grupos de estudio y control (Colimón, 1990).

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Lección 36. Estudio de casos y controles

Un estudio de casos y controles es aquel en que se identifican personas con una condición o enfermedad (“casos”), y se identifican sujetos adecuados para la comparación, personas sanas o sin la condición de los casos (“controles”). Los dos grupos son comparados con respecto a una exposición previa. Así los participantes son muestreados por condición de enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles. Se elige un grupo con la enfermedad de estudio (enfermos): CASOS Se elige otro grupo sin enfermedad de estudio (sanos): CONTROLES Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles

Fuente: el autor con base en Rivas, 2008

A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le podría describir como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental que puede ser en sentido retrospectivo, es decir cuando todos los casos han sido diagnosticados antes de que se inicie el estudio. Pueden ser también en sentido prospectivo es decir cuando los casos son diagnósticos con posterioridad al inicio del estudio; así, pueden incluirse los casos nuevos que se detecten durante un cierto tiempo. Para realizar un estudio de casos y controles se debe tener en cuenta lo siguiente:

- Definición de casos

- Selección de los controles

- Definir las fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad En cuanto a la definición de los casos se debe:

- Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios de inclusión - Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:

Enfermos (Casos)

No Expuestos

No Enfermos (Controles)

Expuestos

No Expuestos

Expuestos

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- Cambian sus hábitos en relación con la exposición

- Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposición.

En cuanto a la selección del grupo control se debe tener en cuenta:

- La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un grupo que no tiene la enfermedad.

- Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma población.

- Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos (Fernández, 1995).

Lección 37. Análisis e interpretación de los estudio de casos y controles

EL análisis de un estudio de casos y controles consiste en la comparación de la proporción de los individuos con un factor de exposición entre el grupo de casos y el grupo de controles, esto con el fin de hacer inferencia causal sobre las asociaciones existentes entre los factores de riesgo y la enfermedad, para dar inicio al análisis de un estudio de casos y controles se considera las siguientes situaciones cuando los casos y los controles son tomados de poblaciones especiales, o cuando los casos y los controles son representativos de la población general, de la misma manera se deberá revisar el análisis estadístico. En los estudios de casos y controles se tienen casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d) (Ver tabla x). En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d). Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama "odds ratio" (razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima (Fernández, 1995):

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Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles

Casos Controles

Expuestos a b

No expuestos c d

Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa) Odds ratio = axd bxc

Fuente: Fernández (1995)

La interpretación de este tipo de estudios está enfocada en la presencia o ausencia de asociaciones entre el factor de riesgo y la enfermedad, esto depende de la comparación, la confiabilidad y el análisis de los casos y controles y de la perfección de las variables estudiadas. Si se encuentra una asociación significativa, los resultados deberán ser confrontados con criterios de lógica y fuerzas de asociación.

Lección 38. Los usos más frecuentes de los estudios de casos y controles son:

1. Ensayar hipótesis de causalidad. 2. Formular hipótesis de prevención. 3. Explorar la totalidad de las características de interés para aclarar la etiología de

la enfermedad en estudio, en los casos y en los controles. 4. Estudiar enfermedades de baja frecuencia.

Sus ventajas son el relativo bajo costo y la relativa rapidez de ejecución. Generalmente es necesario disponer de buenos registros; si no los hay, existe la posibilidad de realizar encuestas para detectar o comprobar la exposición al factor de riesgo. Las principales fuentes de información son las entrevistas, las encuestas de diferentes tipos, la revisión de historias clínicas, la revisión de la información registrada por el sistema de seguridad social o de salud ocupacional en los lugares de trabajo, los certificados de nacimiento o de defunción y en este tipo de estudios los registros de cáncer deben considerarse forma especial. La medición se realiza por la exposición al factor de riesgo, y se mide en razón de la presencia o ausencia de este. Es ideal utilizar variables cuantitativas, que permitan apreciar si un aumento progresivo del factor de riesgo ocasiona un aumento apreciable en

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la presencia del evento que se investiga; también se mide en cuanto al tiempo de exposición al factor de riesgo (días, semanas, meses, años). Este tipo de estudios, generalmente presenta problemas de comparabilidad, dado que la información se obtiene con mayor exactitud en los casos. Al obtener la información sobre el efecto, es importante clasificar claramente la enfermedad (efecto) en estudio, estableciendo una clara definición de casos y sus posibles relaciones, las características de persona y su evolución. Para la selección de los casos es importante una clara definición de los casos y de los criterios para realizar un diagnóstico claro, además, se determinará la fuente de los casos y se definirán las medidas de frecuencia tenidas en cuenta para el estudio. En cuanto a los criterios de selección de los casos es importante definir el área de estudio (la zona geográfica), el departamento, la ciudad, el barrio, la fábrica o la institución, para asegurar que tanto los casos como los controles proceden de la misma población. La inferencia es válida para el grupo específico referido en tiempo y lugar. Los controles serán individuos o grupos de individuos que se diferencian del caso por no tener en el momento de la iniciación del estudio la enfermedad que se investiga (es necesario estar seguros sin siquiera la sospecha clínica de la enfermedad en estudio o de una enfermedad relacionada si es un control hospitalario. Además, los controles serán semejantes al grupo de casos en algunas características y en las observaciones realizadas con respecto de las variables relacionadas con la exposición al factor de riesgo.

Lección 39. Estudios de cohortes

Junto a los estudios de casos y controles, los estudios de seguimiento (de cohortes) constituyen la otra estrategia observacional básica para probar hipótesis. Entre los estudios observacionales, este tipo de diseño representa lo más cercano al diseño experimental y también tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible verificar la relación causa efecto correctamente en el tiempo (Hernández, 2000). En un estudio de seguimiento, personas sin la enfermedad son seguidas en el tiempo para ver quien desarrolla la enfermedad, y la incidencia de la enfermedad en personas con cierta característica es comparada con la incidencia en personas sin esa característica. Si la población seguida es un grupo definido de personas con una característica en común (una “cohorte”), entonces el estudio es denominado de cohortes (Schoenbach 1999).

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En este tipo de diseño epidemiológico la población en estudio se define a partir de la exposición y debe estar conformada por individuos en riesgo de desarrollar el evento en estudio. Los sujetos de estudio se seleccionan de la población que tiene la exposición de interés y de grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposición. Una vez conformada la población en estudio ésta se sigue en el tiempo y se registra en ella la ocurrencia del evento de interés o variable respuesta (Hernández, 2000). Un estudio de cohorte consiste en seleccionar un grupo expuesto (o más expuesto) y otro no expuesto (o menos expuesto) al factor de riesgo de la población elegible, observarlos durante un tiempo determinado y compararlos en términos de la ocurrencia del evento de interés con el objeto de evaluar una posible relación causa-efecto, se seleccionan sujetos sanos (sin la enfermedad de estudio). Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes Fuente: El autor con base en Rivas (2008); Alarcón (2010)

En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. Los individuos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno de interés. Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, se podrá concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad. Esta asociación se calcula mediante la razón entre la incidencia del fenómeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo) (ver tabla 7). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo (Fernández, 1995):

Libres de Enfermedad

ENFERMOS FACTOR DE RIESGO (+)

SANOS

POBLACION OBJETO DE ESTUDIO

FACTOR DE RIESGO (-)

PRESENTE

ENFERMOS

SANOS

Enfermos (Excluidos)

FUTURO

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Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos

Casos Controles Total

Expuestos a b a + b

No expuestos c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Riesgo Relativo = Incidencia de expuestos = Ie = a / (a+b ) Incidencia en no expuestos Io c/ (c+d) Fuente: (Fernández, 1995).

Estos estudios pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició. En los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma (Fernández, 1995). Figura 35. Comparación de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVA ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA

Fuente: (Hernández, 2000)

Lección 40. Enfoques de los estudios analíticos o de observación:

El estudio analítico o de observación puede enfocarse, según la dirección del análisis desde la causa hacia el efecto o viceversa según Colimón, 1990:

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1. Análisis de la causa hacia el efecto Esta modalidad, en el estudio analítico, es propia de estudio de cohorte. El estudio de cohortes implica el seguimiento a través del tiempo de grupos o cohortes de estudio y cohortes de control. Las cohortes se siguen por un lapso más o menos grande, de acuerdo con la enfermedad que se investiga y con el periodo que generalmente necesita el factor de riesgo para desarrollar el efecto. 2. Análisis del efecto a la causa En esta modalidad del estudio analítico, que es propia del estudio de casos y controles, los grupos están seleccionados en términos de casos (o enfermos) y controles (o sanos), según si tiene o no, respectivamente, la enfermedad o el evento que se estudia. Los grupos de casos y controles son comparados con respecto a características denominadas factores de riesgo para aclarar el papel etiológico de dichos factores en el desarrollo de la enfermedad.

CAPÍTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN

Lección 41. Tipos de estudios de intervención

En general, son estudios en los que el investigador introduce un cambio en los sujetos para lograr cierto efecto benéfico, en términos de prevención o control de un problema de salud. Estos estudios pueden ser realizados con diversos tipos de diseño experimental, aunque es recomendable medir el problema de salud en el grupo experimental antes y después de la intervención y también, si es posible, en un "grupo control". En los casos que no hay grupo de control se habla de pre-experimentos; en los casos en los que hay grupo de control y a la vez medición en ambos grupos se habla de semi-experimento (Alarcón, 2010). Existen dos tipos de estudio experimental de acuerdo a si se hace una muestra aleatoria o no de la población en estudio: el estudio experimental verdadero y el cuasi-experimento.

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Lección 42. Estudios Experimentales

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación de programas en salud. En el caso de los estudios de seguimiento los individuos son identificados con base a su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición. Los estudios experimentales pueden ser considerados: 1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y establecen la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.

2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si un agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están en riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria o en toda una población determinada (Fernández, 1995). Figura 36. Esquema de los estudios experimentales Fuente: Alarcón, 2010.

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Dentro de los tipos de estudios experimentales se encuentran los ensayos clínicos, los ensayos de campo, los estudios semiexperimentales y los ensayos comunitarios:

Lección 43. Ensayo clínico – Ensayo de campo

Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y se evalúan uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. Los sujetos deben ser diagnosticados como poseedores de la enfermedad en cuestión y deben ser admitidos al estudio con la rapidez suficiente tras el diagnóstico como para que la asignación del tratamiento sea en un momento adecuado. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes en relación al problema a estudiar (Fernández, 1995). El diseño del estudio debe contemplar:

- La ética y justificación del ensayo.

- La población susceptible de ser estudiada.

- La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.

- El proceso de asignación aleatoria (el investigador se encarga de distribuir a los sujetos en forma aleatoria en dos o más grupos, cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser asignado ya sea al grupo experimental o al grupo control. En esta forma se elimina el efecto de las variables de confusión).

- La descripción minuciosa de la intervención.

- El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.

- La medición de la variable final.

- La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control. Ensayos de campo: En estos estudios se trata con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y se estudian factores preventivos de enfermedades como la administración de vacunas o el seguimiento de dietas. Requieren por lo general un mayor número de sujetos respecto el ensayo clínico, los cuales deben ser visitados en sus casas, lugares de trabajo o lugares de estudio, lo que aumenta los costos. En general se limitan a estudiar factores preventivos de enfermedades o bien muy comunes o extremadamente graves. Las exposiciones deben ser asignadas de forma que faciliten la comparación entre los grupos (Fernández, 1995). Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que permiten emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables (Fernández, 1995).

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Figura 37. Esquema de los ensayos clínicos

Fuente: Alarcón, 2010.

Lección 44. Estudios Semiexperimentales – Ensayo de comunitario

Estudios Semiexperimentales: Son diseños en los cuales no se realiza una asignación aleatoria, pero en los que sí se puede hacer grupos de comparación y mediciones del efecto antes de la intervención. Por ejemplo, si desea saber el efecto de un fármaco en la presión arterial, se mide la presión arterial antes de dar el fármaco. Estos estudios pueden Hacerse con grupo de control y sin grupo de control. Cuando el estudio es con grupo de control y se hace la medición del efecto en ambos grupos se denomina semi-experimento (Alarcón, 2010). Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control. Algunas intervenciones se hacen sobre grupos de sujetos más pequeños que la comunidad entera, por ejemplo familias, edificios, colegios, unidades del ejército, en que a todos los miembros de la unidad seleccionada se les somete a la exposición a observar (Fernández, 1995).

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Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental

Fuente: Alarcón, 2010.

Lección 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos

En la tabla 8 se resume algunos planteamientos para la selección de diseños epidemiológicos de acuerdo al objetivo que se quiera alcanzar. Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseños epidemiológicos.

Objetivos del estudio Diseños más apropiados

Generar hipótesis sobre la influencia de factores protectores de la salud

Contrastar hipótesis estadísticas simples (de conformidad) sobre la frecuencia de problemas de

salud y de sus determinantes

Estudios ecológicos Estudios observacionales transversales y

longitudinales (cohortes) Estudios observacionales transversales

Contrastar hipótesis de asociación entre variables explicables y explicativas

Estudios observacionales longitudinales. Estudios observacionales de casos y

controles

Contrastar potencialmente hipótesis teóricas (causales) etiológicas y evaluativas

Estudios experimentales Estudios observacionales de casos y

controles

Asesorar sobre el impacto de una intervención en la salud de una población objeto de estudio

Estudios semiexperimentales Estudios ecológicos

Asesorar sobre las necesidades de servicios sanitarios en una población objeto de estudio

Estudios transversales Estudios ecológicos repetidos

Fuente: Fernández, 2005

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En la tabla 9, se presentan de manera general las ventajas y los inconvenientes de los estudios epidemiológicos descritos. Tabla 9. Tipos de diseños epidemiológicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio Tipo de estudio Ventajas Desventajas

Estudios Ecológicos

- Se pueden estudiar grandes grupos poblacionales. - Relativamente fáciles de realizar - Aumenta el poder estadístico. - Aumenta la variabilidad en la exposición - Se puede utilizar información de estadísticas vitales. - Simplicidad en el análisis y presentación. - Relativamente económicos y factibles, especialmente con datos secundarios. - Útil para investigar nuevas hipótesis. - Útil para evaluar la efectividad de programas, intervenciones y políticas de salud, en la población, especialmente cuando los efectos a nivel individual no se prueben pero son conocidos por investigaciones previas. - Permiten identificar ciertos tipos de efectos que no se detectan a nivel individual.

- No se tiene información del individuo por lo que no se puede ajustar por diferencias a nivel individual (no se puede saber quién sí está expuesto o quién sí desarrolló el evento de interés). - No se tiene información sobre factores de confusión y no se puede corregir por éstos. - Son difíciles de separar los efectos observados de dos o más exposiciones - A menudo no se puede determinar si la exposición precede a la enfermedad (ambigüedad temporal).

Series

de caso

- Describe la evolución temporal de determinadas características observadas en un grupo de pacientes con una enfermedad o una condición común - En caso de nuevos síndromes o patologías las series de casos pueden contribuir a la caracterización del perfil y delimitación de nuevas entidades nosológicas. - Sencillos, rápidos y relativamente económicos.

- No evalúa relación causa-efecto entre variables - Para valorar la importancia de los posibles antecedentes y factores asociados es necesaria la presencia de un grupo control que de referencia apropiada sobre el tema.

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Tipo de estudio Ventajas Desventajas

- Permiten la descripción de la población a partir de su estudio en la totalidad o en una muestra representativa. - Caracterizan la distribución de la enfermedad respecto a diferentes variables. - Se pueden estudiar varias exposiciones y enfermedades a la vez - Permiten conocer prevalencia asociada a los factores medidos.

De corte

transversal

- Útiles en la planificación y administración sanitaria (identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia). - Pueden ser el paso inicial en la ejecución de un estudio de cohorte.

- No cuantifican el riesgo de desarrollar la enfermedad - Carecen de la secuencia temporal del fenómeno en estudio. - Es limitado al no poder establecer asociaciones causa-efecto, ya que su relación no será verificable. - Puede inducir fácilmente a asociaciones o interpretaciones falsas o fortuitas. - Es ineficiente para el estudio de enfermedades raras, altamente fatales o de corta duración. - Posibilidad de sesgos de información y selección. - No se puede determinar si la exposición precede a la enfermedad. - La información de la exposición es muy vulnerable a errores en la medición, especialmente si es recogida retrospectivamente. - Limita la definición entre factores de riesgo.

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Casos

controles

- Sencillos, relativamente fáciles y menos costosos - Exigen poco tiempo en su ejecución - Generan nuevas hipótesis de trabajo Adecuados para enfermedades de baja incidencia o poco frecuentes - Permite estudiar varias exposiciones simultáneamente - En comparación con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo - Pueden evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad - Exigen tamaños muéstrales relativamente pequeños

- Poco útil cuando la frecuencia de exposición al agente causal estudiado es muy baja o éste es poco identificable - Es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto en la selección de los grupos como al recoger la información. - Dificultades para identificar los grupos controles - Riesgos de sesgos o distorsión por parte del investigador al interrogar retrospectivamente (error del observador) - Se basan en la memoria del caso y del control, siendo mayor la desventaja en procesos crónicos (error por recuerdo)

Cohortes

prospectivo y

retrospectivo o de

seguimiento

- Se conocen con exactitud las poblaciones expuestas y no expuestas - Los individuos son observados con criterios diagnósticos uniformes - Estiman incidencia en las cohortes expuestas y no expuestas - Permiten calcular riesgo relativo y riesgo atribuible entre expuestos y no expuestos - Menor posibilidad de sesgos en la medición de la exposición - Son eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes - Menor confusión sobre el tiempo relativo de aparición de la exposición y la enfermedad que con otros diseños observacionales - Más cercanos a un experimento - La relación temporal causa efecto es verificable - Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades

- Resultados a largo plazo lo que implica cambios en el equipo investigador y en los métodos y criterios diagnósticos - Son de desarrollo complejo - Alto costo - Sirven para enfermedades relativamente frecuentes, poco sirven para investigar afecciones de baja frecuencia - Se necesitan muestras relativamente grandes - Riesgo de sesgo o distorsión premeditada del observador Requieren un tamaño muestral generalmente elevado - Pérdida o deserción de los miembros de las cohortes

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Ensayo clínico - Más parecido a un experimento - Mayor control en el diseño - Cumple con los supuestos básicos de las pruebas de hipótesis estadísticas - Menos posibilidad de sesgos debido a la selección aleatoria de los grupos - Repetibles y comparables con otras experiencias - Da la evidencia más fuerte para la causalidad con respecto a la temporalidad y el control de los “factores de confusión” desconocidos.

- Costo elevado - Limitaciones de tipo ético y responsabilidad en la manipulación de la exposición - Dificultades en la generalización debido a la selección y o a la propia rigidez de la intervención

Ensayos

comunitarios

- Más fáciles y económicos que los ensayos clínicos - Puede ser la única forma de hacer un estudio experimental

- Menor control de sesgos y confusores - Puede no existir homogeneidad entre grupos de comparación

Fuente: El autor con base en (Lemus, 1996), (Schoenbach, 1999), (Hernández, 2000), (Rivas, 2008) y (Fernández, 1995).

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modulo epidemiologia ambiental

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