MODULO DI ISCRIZIONE

Apertura iscrizioni : 16/08/2019Chiusura iscrizioni : 06/09/2019

N° Protocollo

A disposizione organizzatore

Gruppo Classe

N° GARA

Data Partenza

Data Arrivo

CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE

Scuderia N. Licenza Scuderia

CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

Gruppo Classe Marca Modello

Cilindrata Targa

Telaio Fiches

N° Passaporto tecnico digitale

I sottoscritti dichiarano di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue norme supplementari) e il Regolamento Particolare di Gara,di accettarli senza riserve e uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando diessere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art.13 della legge richiamata.

Firma 2° ConduttoreFirma 1° ConduttoreFirma Concorrente

Riempire obbligatoriamente tutte le parti e prendere visione anche del retro

N° Lic.PreparatoreN° Lic.Preparatore N° Lic.Noleggiatore

Cognome

Nome

Data e Luogo di nascita

Indirizzo

CAP e Città

Telefono

Tessera ACI

Licenza numeroCategoria e Nazionalità

Patente numeroCategoria e Scadenza

Telefono reperibile in gara

E-mail

CURRICULUM SPORTIVO DEL 1° CONDUTTORE

2016

2017

2018

N° Gare disputate N° Arrivi N° 1° Classe N° 2° Classe N° 3° Classe

Le domande di iscrizione dovranno essere inviate nei seguenti modi :- assicurata all’indirizzo Promo Sport Racing c/o ACI Sondrio Via Mazzini 39/A - 23100 SONDRIO - tramite Email a complete dei seguenti allegati : iscrizioni@psracing.it a) tassa di iscrizione da versare tramite assegno bancario o circolare intestato a Promo Sport Racing o a mezzo Bonifico Bancario sul conto del Credito Valtellinese di Sondrio IBAN IT06W0521611010000000021532 intestato a Promo Sport Racing con indicazione nella causale del nome del Concorrente. b) numero 2 fototessere (primo e secondo conduttore) con nominativo sul retro. c) fotocopia licenza scuderia.

Tasse d’iscrizione comprendenti quota sistema tracking.

Classe TOTALE

Racing Start - R1A – R1 A Naz.

In caso di rifiuto della pubblicità facoltativa prevista dall’organizzatore gli importi delle tasse di iscrizione sono maggiorati del 50% della tassa di iscrizione.

ShakedownE’ previsto lo svolgimento di un test con le vetture da gara il giorno Sabato 14 settembre 2019Lo shakedown sarà falcoltativo. Costo di € 183,00 iva compresa.

Desidero effettuare lo shakedown

€ 427,00

Tasse iscrizione under 23 (nati dopo 31/12/95)

IVA 22%IMPONIBILE TOTALEIVA 22%IMPONIBILE

TASSE ISCRIZIONEAUTO MODERNE

Denominazione

Indirizzo

Codice Fiscale P.Iva

Telefono Email

La Tassa di iscrizione per i Concorrenti Persone Giuridiche verrà maggiorata del 20%

Firma 2° ConduttoreFirma 1° ConduttoreFirma ConcorrenteSign competitor Sign 1° Driver Sign 2° Driver

N0 - Prod S0 - N1 - Prod S1 - N2 - Prod S2 - A0 - (K0) - Prod E0 - A5 (K9) - Prod E5 - A6 - Prod E6 - K10 - R1B - R1 B Naz. - R1 C Naz. - R1 T Naz.- Racing Start Plus - R1

N3 - Prod S3 - A7 - Prod E7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C

A8 - Prod E8 - K11 - N4 - Prod S4 - R4 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - RGT

R5

€ 350,00 € 210,00 € 46,20 € 256,20€ 77,00

€ 475,80€ 390,00 € 230,00 € 50,60 € 280,60€ 85,80

€ 555,10€ 455,00 € 265,00 € 58,30 € 323,30€ 100,10

€ 634,40€ 520,00 € 295,00 € 64,90 € 359,90€ 114,40

€ 793,00€ 650,00 € 360,00 € 79,20 € 439,20€ 143,00

Codice univoco PEC

DATI PER LA FATTURAZIONE

Parco assistenza : indicare team e altri concorrenti dello stesso team che saranno assieme nel parco assistenza. Verrà consegnata una sola targa assistenza (anche a persona giuridica) per ogni vettura .

Team Nome e Telefono responsabile assistenza

Altri concorrenti dello stesso team Mq richiesti al parco assistenza