monitoraggi e supporti in icu

7/24/2019 Monitoraggi e Supporti in Icu

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MonitoraggiMonitoraggi ee supportisupporti delledellefunzionifunzioni vitalivitali in ICUin ICU

QuelloQuello cheche ancoraancora nonnon cici eravamoeravamo dettidetti

StefanoStefano BambiBambiInfermiere, Master in Infermieristica in Anestesia eInfermiere, Master in Infermieristica in Anestesia eTerapia IntensivaTerapia Intensiva

SOD Pronto Soccorso MedicoSOD Pronto Soccorso Medico--Chirurgico,Chirurgico, DEAaDEAaAOUAOU CareggiCareggi, Firenze, Firenze


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MonitoraggiMonitoraggi emodinamiciemodinamici

Panoramica e confronto tra i vari sistemiPanoramica e confronto tra i vari sistemi


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DefinizioneDefinizione didi shockshockLo shockLo shock lala conseguenzaconseguenza delldellinsufficienzainsufficienza

didi perfusioneperfusione tessutaletessutale cheche comportacomportainadeguatainadeguata ossigenazioneossigenazione cellularecellulare eeaccumuloaccumulo didi metabolitimetaboliti didi scartoscarto. Se non. Se non

risoltarisolta, lo shock, lo shock progredisceprogredisce inin unouno statostatoirreversibileirreversibile cheche comportacomporta disfunzionedisfunzionemultimulti--organoorgano ee mortemorte..


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Circolazione & Perfusione

Sv mista O2

ET CO2

PAHb ed ematocrito

Saturimetria


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TecnicaTecnica

idealeideale

didi

monitoraggiomonitoraggio

delladella

COCO

PrecisaPrecisa

SenzaSenza biasbias NonNon--invasivainvasiva

RapidamenteRapidamente disponibiledisponibile in ICUin ICU

ComportaComporta aa variazionevariazione nelneltrattamento/miglioramentotrattamento/miglioramento nellnelloutcomeoutcome


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ParametriParametri tradizionalitradizionali per laper la valutazionevalutazione

emodinamicaemodinamica deidei pazientipazienti

NonNon invasiviinvasivi::

PressionePressione arteriosaarteriosa OutputOutput urinariourinario FrequenzaFrequenza cardiacacardiaca

IndicatoriIndicatori indirettiindiretti ee tardivitardivi didi shockshock InvasiviInvasivi CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare: CVP, PAWP, CO,: CVP, PAWP, CO,

SVR, DOSVR, DO22I, VOI, VO22I, SvOI, SvO22 CatetereCatetere arteriosoarterioso: ABP,: ABP, LattatiLattati siericisierici, deficit, deficit didi

basibasi


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MetodiMetodi potenzialipotenziali didi misuramisura delladella CO inCO in

pazientipazienti con shockcon shock TermodiluizioneTermodiluizione

MetodiMetodi didi analisianalisi deldel contornocontorno deldel polsopolso DopplerDoppler esofageoesofageo

BioimpedenzaBioimpedenza

EchocardiografiaEchocardiografia

EsameEsame clinicoclinico


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CatetereCatetere

dada

arteriaarteria

polmonarepolmonare

CateterismoCateterismo cardiacocardiaco deldel cuorecuore concon cateterecatetereconcon palloncinopalloncino inin prossimitprossimit delladella puntapunta,,direttodiretto daldal flussoflusso

ScopoScopo::

OttenereOttenere informazioniinformazioni sullsulladeguatezzaadeguatezza delladellaperfusioneperfusione

GuidareGuidare ilil managementmanagement direttodiretto aa miglioraremigliorareossigenazioneossigenazione ee perfusioneperfusione


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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonare

EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali ee opinioniopinioni:: DatiDati derivatiderivati dada PACPAC spessospesso portanoportano aa cambiamenticambiamenti

nbellanbella terapiaterapia daldal --34 al 56%34 al 56% delledelle voltevolteConnors AF NConnors AF N EnglEnglJ Med 1983J Med 1983

La CO nonLa CO non pupu essereessere affidabilmenteaffidabilmente predettapredetta

dalldallesameesame obiettivoobiettivo mediamentemediamente oltreoltre ilil 50%50%Eisenberg et al.Eisenberg et al. CritCrit Care Med 1984Care Med 1984

Il PACIl PAC forniscefornisce datidati emodinamiciemodinamici migliorimigliori eded ulterioriulteriori

rispettorispetto aa cici cheche affidabilmenteaffidabilmente pupu esseresserriconosciutoriconosciuto concon llesameesame fisicofisico alal lettoletto deldel pzpz..

MimozMimoz et al.et al. CritCrit Care Med 1994Care Med 1994


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EvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali ee opinioniopinioni::

NessunNessun nettonetto beneficiobeneficio oo pericolopericoloCopper et al.Copper et al. CritCrit CareCare ClinClin 19961996PanoramicaPanoramica susu EBMEBM

LivelloLivello II didi evidenzaevidenza.. FallimentoFallimento nelnel dimostraredimostrare qualsisiqualsisi

diffirenzadiffirenza significativasignificativa tratra gruppigruppi didi protocolloprotocollo eegruppogruppo didi controllicontrolli

LivelloLivello IIII didi evidenzaevidenza:: miglioramentomiglioramento didi mortalitmortalit ee

morbiditmorbidit inin pazientipazienti chch ad altoad alto rischiorischio andatiandati incontroincontroadad ottimizzazioneottimizzazione perioperatoriaperioperatoria con PAC evidencecon PAC evidenceshowing improved morbidity and mortality for highshowing improved morbidity and mortality for high--risk surgical patients undergoingrisk surgical patients undergoing protocolizedprotocolizedperioperativeperioperative optimization using PACsoptimization using PACs


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CatetereCatetere dada arteriaarteria polmonarepolmonareEvidenzeEvidenze osservazionaliosservazionali ee opinioniopinioni::

Aumento significativo di mortalit SUPPORT study Connors et al. JAMA 1996

Analisi retrospettiva di outcome dei pz in 15 ICU di

5 centri medici Gruppo di trattamento: aumento della mortalit a

30 gg (37.5 VS 33.8%), maggior degenza in ICU edaumento dei costi di degenza


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ComplicanzeComplicanze correlate al PACcorrelate al PAC InserimentoInserimento cateterecatetere venosovenoso centralecentrale::

PunturaPuntura arteriosaarteriosa EmorragiaEmorragia LesioneLesione nervosanervosa PnxPnx ee emboliaembolia gassosagassosa aritmiearitmie

PermanenzaPermanenza inin sedesede deldel cateterecatetere :: RotturaRottura arteriaarteria polmonarepolmonare oo infartoinfarto polmonarepolmonare TromboflebitiTromboflebiti FormazioneFormazione didi trombitrombi venosivenosi oo intracardicaciintracardicaci

EndocarditeEndocardite oo batteriemiabatteriemia


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ComplicanzeComplicanze correlate al PACcorrelate al PAC InterpretazioneInterpretazione deidei datidati

IncertezzaIncertezza: I: I segnalisegnali nonnon sonosono correttamentecorrettamenteinterpretatiinterpretati daidai cliniciclinici medicimedici eded infermieriinfermieri

VariabilitVariabilit:: pupu esserciesserci unauna rispostarisposta estremamenteestremamente

variabilevariabile per unper un datodato segnalesegnale cheche pupu portareportare aadifferentidifferenti outcomeoutcome fisiologicifisiologici ee cliniciclinici

CVP nonCVP non predicepredice concon affidabilitaffidabilit RVEDVRVEDV

PAOP nonPAOP non predicepredice concon affidabilitaffidabilit LVEDVLVEDV LaLa normalenormale pressionepressione arteriosaarteriosa media nonmedia non indicaindicaaffidabilmenteaffidabilmente unauna COCO adeguataadeguata

NN la CVP ,la CVP , nn la PAOPla PAOP prediconopredicono concon affidabilitaffidabilit se lase la

somministrazionesomministrazione didi bloibloi didi fluidifluidi aumenteraumenter o no la COo no la CO


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TermodiluizioneTermodiluizione:: vantaggivantaggi ee svantaggisvantaggi

VantaggiVantaggi MisuraMisura didi CO +CO + diffusadiffusa BassaBassa COCO correlatacorrelata concon

lmortalitlmortalit inin molteplicimolteplicistudistudi

ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile in ICUin ICU

SvantaggiSvantaggi

InvasivoInvasivo concon potenzialipotenziali

complicanzecomplicanze infettiveinfettive eemeccannichemeccanniche

LaLa letturalettura dipendedipende dallodallo

skillskill delldelloperatoreoperatore VariazioniVariazioni dinamichedinamiche tratra

misuremisure

NessunaNessuna definitivadefinitivaevidenzaevidenza cheche llutilizzoutilizzomigliorimigliori lloutcomeoutcome


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MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico

CosaCosa dovremmodovremmomisuraremisurare ??

VolumiVolumi

PressioniPressioni OssigenazioneOssigenazione

tessutaletessutale


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Come loCome lo dovremmodovremmo misuraremisurare??

TardivamenteTardivamente PrecocementePrecocemente InvasivoInvasivo NonNon invasivoinvasivo IntermittenteIntermittente ContinuoContinuo

BasatoBasato fisicamentefisicamente BasatoBasato sullasullapperformanceerformance ((monitoraggiomonitoraggio funzionalefunzionaleemodinamicoemodinamico))

MonitoraggioMonitoraggio

emodinamicoemodinamico


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MonitoraggioMonitoraggio funzionalefunzionale emodinamicoemodinamico

LaLa ventilazioneventilazione aa pressionepressione positivapositiva induceinduce cambicambi didi fasefase nelnelPositive pressure ventilation inducesPositive pressure ventilation induces phasicphasic changes LV strokechanges LV strokevolumevolume sonosono funzionefunzione didi1. quota1. quota didi tidal volumetidal volume

2.2. conseguenteconseguente aumentoaumento delladella pressionepressione intratoracicaintratoracica3.3. variazionevariazione delladella pressionepressione didi riempimentoriempimento del LVdel LV CambiamentiCambiamenti dada battitobattito aa battitobattito nelnel LV stroke volumeLV stroke volume possonopossono

esseressermonitoratimonitorati dada VariazioniVariazioni delladella pressionepressione differenzialedifferenziale

VariazioniVariazioni delladella pressionepressione sistolicasistolica VariazioniVariazioni deldel flussoflusso aorticoaortico VariazioniVariazioni delladella gittatagittata sistolicasistolica

PPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variatiPPV (pulse pressure variations) e SPV (systolic pressure variations)ons)maggiorimaggiori del 15%del 15% eranoerano didi grangran lungalunga superiorisuperiori allaalla misurazionemisurazione didiRAP o PAOPRAP o PAOP nelnel predirepredire unun aumentoaumento delladella CO inCO in rispostarisposta ad unad uncaricocarico didi fluidifluidi

SVV (stroke volume variations)SVV (stroke volume variations) inferioriinferiori al 10% , CO nonal 10% , CO non aumentaaumentainin rispostarisposta alal caricocarico didi fluidifluidi


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TecnologieTecnologie cheche miglioranomigliorano lala funzionefunzione deldel PACTechnologiesPACTechnologies thatthatenhance function of PACenhance function of PAC

Continuous SvO2 monitoringContinuous SvO2 monitoringPAC conPAC con reflettometriareflettometria aa fibrefibre otticheottiche perper rilievorilievo didiossiemoglobinaossiemoglobina ee desossiemoglobinadesossiemoglobina perper fornirefornire unaunavalutazionevalutazione globaleglobale delldellossigenazioneossigenazione tessutaletessutale

Continuous cardiac output measurementContinuous cardiac output measurementPAC conPAC con filamentofilamento termicotermico perper llutilizzoutilizzo delladellatermodiluizionwtermodiluizionw perper determinaredeterminare la COla CO ogniogni 3030--6060secondisecondi

Right ventricular ejection fractionRight ventricular ejection fractionPAC conPAC con termistoretermistore aa rispostarisposta rapidarapida cheche pupu misuraremisuraresiasia RVEF eRVEF e calcolarecalcolare la RVEDVla RVEDV



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ImpattoImpatto delladella valutazionevalutazione emodinamicaemodinamica continuacontinuasulsul clinical decision makingclinical decision making AllarmeAllarme precoceprecoce didi variazionevariazione delledelle condizionicondizioni deldel pzpz LaLa valutazionevalutazione didi routineroutine pupu diventarediventare ++ specificaspecifica

verso laverso la rispostarisposta deldel pzpz allaalla terapiaterapia eded agliagli interventiinterventi

AumentoAumento delladella quotaquota didi clinical decision makingclinical decision makingsignificativamentesignificativamente ee riduzioneriduzione delladella degenzadegenza media inmedia inospedaleospedale



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MonitoraggioMonitoraggio emodinamicoemodinamico minimamenteminimamente

invasivoinvasivo MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto (Partial CO2 re(Partial CO2 re--

breathing)breathing)

BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica DispositiviDispositivi didi analisianalisi deldel contornocontorno deldel

polsopolso MonitoraggioMonitoraggio dopplerdoppleresofageoesofageo


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Metodo diMetodo di FickFick


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MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto

AppplicazioneAppplicazione clinicaclinica :: misurazionemisurazione delladella COCO

TecnologiaTecnologia:: PrincipioPrincipio FickFickdidi AdolfAdolfFickFick 18701870LaLa captazionecaptazione oo rilasciorilascio totaletotale didi unauna sostanzasostanzadada parteparte delldellorganismoorganismo datadata daldal prodottoprodotto deldel

flussoflusso ematicoematico allallorganoorgano e lae la concentrazioneconcentrazionearterovenosaarterovenosa delldellossigenoossigeno

CO = VOCO = VO22 / ( CaO/ ( CaO22 -- CvOCvO22 ))

CO = VCOCO = VCO22 / ( CvCO/ ( CvCO22 -- CaCOCaCO22 ))


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IndirectIndirect FickFickequation withoutequation without rebreathingrebreathing circuitcircuit

(n)(n)CO = VCOCO = VCO22n / ( CvCOn / ( CvCO22nn-- CaCOCaCO22n )n )

IndirectIndirect FickFickequation with reequation with re--breathing circuit (r)breathing circuit (r)

CO = VCOCO = VCO22r / ( CvCOr / ( CvCO22rr -- CaCOCaCO22r )r )ReRe--breathing indirectbreathing indirect FickFickequationequation

CO = VCOCO = VCO22nn--VCOVCO

22rr

( CvCO( CvCO22nn-- CaCOCaCO22n )n ) -- ( CvCO( CvCO22rr -- CaCOCaCO22r )r )

CO = change in VCOCO = change in VCO22 / change in CaCO/ change in CaCO22



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MetodoMetodo FickFickindirettoindiretto IlIl dispositivodispositivo stabiliscestabilisce la endla end--tidal COtidal CO22 didi basebase

(CaCO(CaCO22) e la) e la produzioneproduzione didi COCO22 (VCO(VCO22)) II valorivalori didi rere--breathing valuesbreathing values sonosono ottenutiottenuti

introducentointroducento 150 ml150 ml addizionaliaddizionali didi spaziospazio mortomorto

nelnel ventilatoreventilatore AssumendoAssumendo cheche unauna ampiaampia scortascorta didi COCO22

nellnellorganismoorganismo permettepermette allaalla stores in the bodystores in the body

CvCOCvCO22 didi rimanererimanere costantecostante attraversoattraverso ilil peridoperidodidi rirespirazionerirespirazione eded eliminaelimina ilil bisognobisogno didi misuraremisurarela CvCOla CvCO22


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BeneficiBenefici ee limitazionilimitazioni:: NaturaNatura nonnon invasivainvasiva FiduciaFiducia nellanella stabilitstabilit delladella produzioneproduzione didi COCO22 ee

nellanella ventilazioneventilazione (controlled ventilation)(controlled ventilation) IlIl sanguesangue shuntatoshuntato nonnon misuratomisurato UnaUna miglioremigliore approssimazioneapprossimazione delladella COCO deidei pzpz

cheche sonosono menomeno criticicritici eded hannohanno unun normalenormalescambioscambio alveolarealveolare

MeglioMeglio utilizzatoutilizzato perper llanalisianalisi didi trendtrend piuttostopiuttostocheche perper llinterpretazioneinterpretazione diagnosticadiagnostica



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BioimpedenzaBioimpedenza elettricaelettrica toracicatoracica

ApplicazioneApplicazione clinicaclinica:: misuramisura dellodello SVSVTecnologiaTecnologia::

AttraversoAttraverso setset didi 44 elettrodielettrodi vieneviene tratra questiquestiemessaemessa unauna correntecorrente adad altaalta frequenzafrequenza ee moltomoltobassabassa

LaLa resistenzaresistenza elettricaelettrica deldel toracetorace indirettamenteindirettamente proporzionaleproporzionale alal contenutocontenuto didifluidifluidi nelnel toracetorace ((tessutotessuto, PA and AO), PA and AO)

IlIl segnalesegnale didi processoprocesso analizzaanalizza lala resistenzaresistenza alalflussoflusso correntecorrente UnaUna correntecorrente alternataalternata chiamatachiamata impedenzaimpedenza ee

derivaderiva dada cambiamanticambiamanti didi volumevolume ematicoematicoassociatiassociati adad ogniogni ciclociclo cardiacocardiaco (TEB)(TEB)


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SV = (VEPT) (VET) (EPCI)SV = (VEPT) (VET) (EPCI)

VEPT: volume of electrically participating tissuesVEPT: volume of electrically participating tissues stimatostimato daldal sessosesso deldel pzpz ,, altezzaaltezza e pesoe peso

VET: ventricular ejection timeVET: ventricular ejection time pupu esseressermisuratomisurato dalladalla distanzadistanza tratra gligli intervalliintervalli del QRSdel QRS

EPCI: ejection phase contractility indexEPCI: ejection phase contractility index= (= (dZ/dt)dZ/dt)maxmaxxx TFC ( TFC=1/TEB , (TFC ( TFC=1/TEB , (dZ/dt)dZ/dt)maxmax lalamassimamassima pendenzapendenza negativanegativa deldel segnalesegnale didi TEB,TEB,

corrispondecorrisponde alal piccopicco deldel flussoflusso ematicoematico in aortain aorta



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BeneficiBenefici ee limitilimiti:: EconomicoEconomico,, veloceveloce e ee e totalmentetotalmente nonnon invasivoinvasivo

PossibilitPossibilit didi misuremisure ripetuteripetute ArtefattiArtefatti dada movimentomovimento:: alternanzaalternanza nellanella posizioneposizionedeglidegli elettrodielettrodi ee contattocontatto didi elettrodielettrodi

InterferenzaInterferenza elettricaelettrica AritimieAritimie: VET: VET basatobasato susu un Run R--RR costantecostante SovraccaricoSovraccarico significativosignificativo didi fluidofluido toracicotoracico, come, come

nellnelledemaedema polmonarepolmonare,, effusioneeffusione pleuricapleurica, o edema, o edema

perifericoperiferico massivomassivo,, pupu ridurreridurre llaccuratezzaaccuratezza PocaPoca validazionevalidazione finoreafinorea nellonello shockshock ScarsaScarsa disponibilitdisponibilit nellenelle ICUICU ProbabilmenteProbabilmente utile perutile per llanalisianalisi deidei trend ma nontrend ma non

abbastanzaabbastanza accuratoaccurato perper llinterpretazioneinterpretazione diagnosticadiagnostica



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TecnologiaTecnologia:: IlIl contornocontorno delladella formaforma ddondaonda delladella pressionepressione artriosaartriosa

proporzionaleproporzionale alloallo SVSV LLanalisianalisi continua delcontinua del contornocontorno delldellondaonda delldellarteriaarteria

mediantemediante applicazioneapplicazione didi algoritmoalgoritmo matematicomatematicodeterminadetermina battitobattito perper battitobattito, lo SV, lo SV

LLimpedenzaimpedenza delldellaortaaorta dipendentedipendente dalladalla CO eCO e dalledalleproprietpropriet elasticheelastiche delldellaortaaorta La COLa CO determinatadeterminata concon altrialtri metodimetodi alloraallora usatausata perper

calibrarecalibrare ilil dispositivodispositivo perper llanalisianalisi deldel contornocontorno deldel polsopolso

MonitoraggioMonitoraggio delladella COCO comprendecomprende lala diluizionediluizione didiindicatoreindicatore transpolmonaretranspolmonare,, lliniezioneiniezione venosavenosa didiindicatoreindicatore ((iniettatoiniettato freddofreddo oo litiolitio)) misuratamisurata sulsul latolatoarteriosoarterioso sistemicosistemico

MonitoraggioMonitoraggio deldel contornocontorno deldel polsopolso


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ApplicazioniApplicazioni clinichecliniche ::

Continually monitor cardiac outputContinually monitor cardiac output

Pulse contour devices also measurePulse contour devices also measure GEDVGEDV( global end diastolic volume)( global end diastolic volume)

GEDV= ITTVGEDV= ITTV -- PTVPTVITTV (ITTV (intrathoracicintrathoracic thermalthermal volvol) = CO x MTT) = CO x MTT

PTV (pulmonary thermalPTV (pulmonary thermal volvol) = CO x t) = CO x t

ITBVITBV ((intrathoracicintrathoracic bloodblood volvol) = 1.25 x GEDV) = 1.25 x GEDV

EVLWEVLW ((extravascularextravascularlung water) = ITTVlung water) = ITTV -- ITBVITBV


MTTMTTMTTMTT meanmeanmeanmean transittransittransittransit timetimetimetime

PBVPBVPBVPBV pulmonarypulmonarypulmonarypulmonary bloodbloodbloodblood volumevolumevolumevolume

ETV .ETV .ETV .ETV . ExtravascularExtravascularExtravascularExtravascular thermalthermalthermalthermal volumevolumevolumevolume


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BeneficiBenefici ee limitazionilimitazioni ::

MisurazioneMisurazione BeatBeat--toto--beat del SVbeat del SV

ITBV e SVVITBV e SVV sonosono utiliutili per laper la rianimazionerianimazione volemicavolemica PiPi invasivoinvasivo deidei dispostividispostivi nonnon invasiviinvasivi ((necessitanecessita didi

arteriaarteria femoralefemorale ee accessoaccesso venosovenoso centralecentrale))

DipendenteDipendente dalladalla compliancecompliance delldellalberoalbero arteriosoarterioso IlIl monitoraggiomonitoraggio del COdel CO comprendecomprende diluizionediluizione didiindicatoreindicatore transpolmonaretranspolmonare per laper la calibrazionecalibrazione eefrequentifrequenti ricalibrazioniricalibrazioni necessarienecessarie durantedurante instabilitinstabilit

emodinamicaemodinamica ScarsaScarsa validazionevalidazione nellonello shockshock



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Cardiac outputCardiac output transpolmonaretranspolmonare

TecnicaTecnica delladella diluizionediluizione transpolmonaretranspolmonare

CO = (TaCO = (Ta--Tb) x Vi x KTb) x Vi x K

dTdT // dtdt

Ta : temperature before injectionTa : temperature before injection

Tb : temperature after injectionTb : temperature after injectionVi : volume ofVi : volume of injectateinjectate

dTdT // dtdt : change in temperature per change in: change in temperature per change in

timetime


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Cardiac outputCardiac output transpolmonaretranspolmonare

cardiac output concardiac output con diluizionediluizione didi litiolitio

CO =CO = LiClLiCl x 60 / Area x (1x 60 / Area x (1--PCV)PCV)LiClLiCl : dose: dose didi lithium chloride inlithium chloride in mmolmmol

Area : area sotto laArea : area sotto la curvacurva del tempodel tempo didi

diluizionediluizionePCV : packed cell volumePCV : packed cell volumevolumevolume didi globuliglobulirossirossi;; frazionefrazione didi sanguesangue interointero dopodopo

centrifugazionecentrifugazione


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MonitoraggioMonitoraggio concon dopplerdoppleresofageoesofageo

ApplicazioneApplicazione clinicaclinica:: misuramisura lo SVlo SV

TecTecnologianologia::

PrincipioPrincipio dopplerdopplerperper misuraremisurare ilil flussoflusso ematicoematicoV = c xV = c x F / ( 2Fc xF / ( 2Fc x CosCos ))

UnaUna sondasonda trasduttoretrasduttore inseritoinserito nellnellesofagoesofagodistaledistale

La formaLa forma ddondaonda aorticaaortica con lacon la velocitvelocit didi piccopicco

maggioremaggiore sarsar ilil segnalesegnale


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SVSVSVSV pupupupu esseresseresseresser derivataderivataderivataderivata perperperper calcolarecalcolarecalcolarecalcolare COCOCOCO



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FTcFTc pupu esseresseralterataalterata dada cambiamenticambiamenti nelnel preloadpreload VelocitVelocit didi piccopicco ee accelerazioneaccelerazione mediamedia sonosono markermarker

didi contrattilitcontrattilit FTcFTc (corrected flow time) e PV (peak velocity)(corrected flow time) e PV (peak velocity) sonosono

usatiusati comecome guidaguida perper ilil postpost caricocarico



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BeneficiBenefici ee limitilimiti::

SemplicitSemplicit:: permettepermette rapidorapido interventointervento

TempoTempo realereale:: riflessoriflesso deldel flussoflusso ematicoematico, +, +precisaprecisa misuramisura delldellimpattoimpatto didi terapieterapieemodinamicheemodinamiche

MenoMeno invasivoinvasivo DipendenteDipendente dalldalloperatoreoperatore

NecessitNecessit

didi

sedazionesedazione

ComplicanzeComplicanze potenzialipotenziali:: perforazioneperforazione esofageaesofagea,,dannodanno delladella mucosa,mucosa, posizionamentoposizionamento in tracheain trachea



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EchocardiografiaEchocardiografia

VantaggiVantaggi

NonNon--invasivainvasiva

ProntamenteProntamentedisponibiledisponibile in ICUin ICU

PuPu daredare utiliutiliinformazioniinformazioni

SvantaggiSvantaggi

MisureMisure del volumedel volume

dipsnedentidipsnedenti dalladallavisualizzazionevisualizzazionedelldellendocardioendocardio

MisureMisure deldel flussoflusso dopplerdopplermenomeno accurate inaccurate in casocaso didirigurgitorigurgito aorticoaortico

NonNon validatovalidato inin pazientipazienti

con shockcon shock


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Principle

Stroke volume= End diastolic volume End systolic volume

LV volumes estimated by Simpsons method, which is thesummation of the volume of stacked cylinders within the LV at end-diastole and end-systole

150 ml - 52 ml= 98 ml

MetodoMetodo dopplerdoppler2 D2 D

MetodoMetodo DopplerDoppler


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Principle

Flow (stroke volume)=Area * VelocityCO=Stroke volume * Heart rate

Area of left ventricular outflow tractObtain LVOT dimension in parasternal long axis view

Simplified formula= (2.1cm)2 * 0.785

D=2.1 cm

3.46cm2

Flow Velocity at LVOTPulsed wave Doppler at LVOT in apical5 chamber view

Velocity time integral 25 cm

25cm = 87 cm3X

MetodoMetodo DopplerDoppler


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Chaney JCChaney JCChaney JCChaney JC CritCritCritCrit Care Med 2002Care Med 2002Care Med 2002Care Med 2002

Monitoraggio emodinamico minimamente invasivoMonitoraggio emodinamico minimamente invasivo


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Misurazione dellMisurazione dellossigenazione tessutaleossigenazione tessutale


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EsameEsame clinicoclinico

VantaggiVantaggi

ProntamenteProntamente

disponibiledisponibile MisureMisure ripetuteripetute

MoltiMolti

studistudi

inin

gradogrado

didi

validarlovalidarlo

PuPu permetterepermettere lala

differenziazionedifferenziazione tratraaltaalta ee bassabassa

SvantaggiSvantaggi MoltiMolti metodimetodi differentidifferenti

usatiusati FornisceFornisce isureisure

dicotomichedicotomiche piuttostopiuttosto

cheche continuecontinue GliGli studistudi usanousano metodimetodi

staticistatici subottimalisubottimali

Capillary refill and coreCapillary refill and coreperipheral temperatureperipheral temperaturegap as indicators ofgap as indicators of haemodynamichaemodynamic status instatus in


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g pg p yypaediatricpaediatric intensive care patientsintensive care patients

Tibby et al Archives Disease of Children1999:80:163-6


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KeypointsKeypoints

NonNon cc gold standard pergold standard per misuraremisurare la COla COnellonello shockshock

LaLa maggiormaggiorparteparte deidei trialstrials sullasulla misuramisuradelladella COCO includonoincludono popolazionipopolazioni eterogeneeeterogenee

ee metodimetodi statisticistatistici sottoottimalisottoottimali MoltiMolti deglidegli studistudi analizzatianalizzati nonnon definisconodefiniscono

chiaramentechiaramente lo shocklo shock


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Monitoraggio InvasivoMonitoraggio Invasivo

Pressione arteriosaPressione arteriosa

PzPz instabile (non chirurgico)instabile (non chirurgico) InfusioneInfusione amineamine

Pressione Venosa CentralePressione Venosa Centrale

ValutazioneValutazione volemiavolemia (ad es. ustionato)(ad es. ustionato)Pressione Arteriosa PolmonarePressione Arteriosa Polmonare

PressionePressione incuneamentoincuneamento

Monitoraggio pressorio invasivo:Monitoraggio pressorio invasivo: proceduraprocedura


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Monitoraggio pressorio invasivo:Monitoraggio pressorio invasivo:proceduraprocedura

Assemblaggio e riempimento degli elementiAssemblaggio e riempimento degli elementi Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4Posizionamento del trasduttore (l.ascellare m./4

spazio i.c.)spazio i.c.)

CannulazioneCannulazione del vaso e collegamento al sistemadel vaso e collegamento al sistema Taratura del sistemaTaratura del sistema

-- scala di riproduzione dellscala di riproduzione dellondaonda pressoriapressoria::00--200200 mmHgmmHg P.A.P.A.00--4040 mmHgmmHg P.A.P.P.A.P.00--2020 mmHgmmHg P.V.C.P.V.C.

-- testtest 00

-- testtest onda quadraonda quadra Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg)Lettura e registrazione (1cm H2O = 0.73mm Hg) Selezione e impostazione degli allarmiSelezione e impostazione degli allarmi Controlli e gestione quotidiana del sistemaControlli e gestione quotidiana del sistema

MonitoraggioMonitoraggio pressoriopressorio invasivo:invasivo:


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MonitoraggioMonitoraggio pressoriopressorio invasivo:invasivo:

il test dellil test dellonda quadraonda quadra


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CateterismoCateterismo delldellarteriaarteriapolmonarepolmonare

St iStoria


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StoriaStoria

UsoUso clinicoclinico iniziatoiniziato nelnel 19701970 daidai Drs. Swan andDrs. Swan andGanzGanz perper quantificarequantificare la performancela performance cardiacacardiaca

mediantemediante termodiluizionetermodiluizione AltriAltri metodimetodi includonoincludono ilil FickFick ee llusouso didi

indocianinaindocianina

SoggettoSoggetto didi grandegrande controversiacontroversia aa metmet deglidegliannianni 9090

P i i iPrincipi bbase


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PrincipiPrincipibasebase

EsameEsame fisicofisico e CVPe CVP possonopossono essereessere nonnonaccuratiaccurati inin alcunealcune circostanzecircostanze,,

sottostimandosottostimando llottimaleottimale pressionipressioni didiriempimentoriempimento

CapireCapire benebene II principiprincipi garantiscegarantisce unun usousosicurosicuro

PerchPerch ilil monitoraggiomonitoraggio delladella CVPCVP pupu essereessere


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gggg ppinadeguatoinadeguato??

soggettasoggetta aa moltemolte influenzeinfluenze esterneesterne qualiquali le paw,le paw,inparticolareinparticolare se Ise I polmonipolmoni nonnon sonosono affettiaffetti

LaLa disfunzionedisfunzione miocardicamiocardica e e lae e la perditaperdita didicompliancecompliance portanoportano aa sproporzionatosproporzionato aumentoaumentonellanella pressionepressione colcol caricocarico didi volumevolume

RifletteRiflette pocopoco gligli eventieventi nelnel cuorecuore snsn neinei pazientipazientimoltomolto malatimalati

IndicazioniIndicazioni generaligenerali


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IndicazioniIndicazioni generaligenerali

ChiarisceChiarisce diagnosidiagnosi equivocheequivoche

GuidaGuida lala gestionegestione farmacologicafarmacologica e none nonfarmacologicafarmacologica

MonitorizzaMonitorizza lala rispostarisposta allaalla terapiaterapia

ValutaValuta ilil trasportotrasporto didi ossigenoossigeno PrognosiPrognosi

PrincipaliPrincipali indicazioniindicazioni per lo Swanper lo Swan GanzGanz


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PrincipaliPrincipali indicazioniindicazioni per lo Swanper lo Swan--GanzGanz

IMAIMA InsufficicnezaInsufficicneza ventricolareventricolare snsn acutaacuta ShockShock TamponamentoTamponamento cardiacocardiaco

EPEP ARFARF ChirugiaChirugia cardiacacardiaca

PrincipiPrincipi generaligenerali


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PrincipiPrincipi generaligenerali

InIn presenzapresenza didi ::**didi valvolevalvole aorticaaortica ee mitralemitrale normalinormali

**ritornoritorno venosovenosopolmonarepolmonare nonnon ristrettoristretto

*compliance LV*compliance LV relativamenterelativamente normalenormale, e, e

**realtivarealtiva integritintegrit deidei settisetti,,

unauna continua colonnacontinua colonna didi sanguesangue connetteconnette ilil lumelume

distaledistale deldel cateterecatetere concon llatrioatrio snsn aa ConCon llocclusioneocclusione alal flussoflusso direttodiretto inin avantiavanti, la, la

pressionepressione didi incuneamentoincuneamento risultanterisultante rifletteriflette dadavicinovicino ilil LVEDVLVEDV

ValoriValori direttidiretti ee indirettiindiretti didi emodinamicaemodinamica ededossigenazioneossigenazione possonopossono essereessere ottenutiottenutiintermittentementeintermittentemente oo didi continuocontinuo

DatiDati daldal PACPAC


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DatiDati daldal PACPAC

MisurazioniMisurazioni didi pressionipressioni direttedirette CVP,CVP, pressionepressione arteriaarteria polmonarepolmonare continuamentecontinuamente

RVRV durantedurante posizionamentoposizionamento, PAWP se, PAWP se necessarionecessario ValoriValori emodinamiciemodinamici derivatiderivati OxycalcsOxycalcs derivatiderivati OssimetriaOssimetria continuacontinua dalladalla reflettanzareflettanza CampioniCampioni didi sanguesangue venosovenoso mistomisto daldal portoporto

delldellarteriaarteria polmonarepolmonare

OrigineOrigine deidei valorivalori derivatiderivati


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OrigineOrigine deidei valorivalori derivatiderivati

CambiCambi nellanella temperaturatemperatura ematicaematica cheche segue lasegue lasomm.nesomm.ne didi un volumeun volume fissofisso didi fluidofluido freddofreddo spintospinto

attraversoattraverso ilil port del RAport del RA sonosono recepitirecepiti dada ununtermistoretermistore aa rispostarisposta rapidarapida,, cheche calcolacalcola llareaarea sottosottolala curvacurva quandoquando nonnon cici sianosiano significativisignificativi shuntsshuntsintracardiaciintracardiaci

II calcolicalcoli delldellossigenazioneossigenazione sonosono basatibasati sulsul principioprincipio didiFickFick

Time

Temp

Cardiac OutputCardiac Output


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pp

PuPu esseressercalcolatacalcolatausandousando llequazioneequazione didi

StewartStewart--HamiltonHamilton CO/HR=SVCO/HR=SV

COCO generalmentegeneralmenteindicizzataindicizzata allaalla BSABSA

Q = (V(TbQ = (V(Tb--Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)

dove:dove:Q = cardiac output,Q = cardiac output,

V = volume ofV = volume of injectateinjectateTb = blood temperatureTb = blood temperatureTi =Ti = injectateinjectate temperaturetemperatureK1 = catheter constantK1 = catheter constantK2 = apparatus constantK2 = apparatus constant

Tb(t)dtTb(t)dt = change in blood= change in bloodtemperature over a giventemperature over a giventimetime

.

ResistenzeResistenze vascolarivascolari


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ResistenzeResistenze vascolarivascolari

LeLe resistenzeresistenze vascolarivascolari sistemichesistemiche (SVR)(SVR) unauna misuramisuradelldellafterloadafterload del LVdel LV afterloadafterload eded unun importanteimportantedeterminatedeterminate delladella performance delperformance del cuorecuore snsn..

SVR = (MAPSVR = (MAPRAP) /CO X 79.9RAP) /CO X 79.9

LeLe resistenzeresistenze vascolarivascolari polmonaripolmonari (PVR)(PVR) unauna misuramisura deldelpostcaricopostcarico del RVdel RV

PVR = (PAPPVR = (PAP--PAOP)/CO X 79.9PAOP)/CO X 79.9

LavoroLavoro cardiacocardiaco


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LavoroLavoro cardiacocardiaco

IllavoroIllavoro esternoesterno deldel cuorecuore pupu esseressermisuratomisurato calcolandocalcolando ilil lavorolavoro delladella gittatagittata

ventricolareventricolare snsn inin accordoaccordo allallequazioneequazione::SW = (MAPSW = (MAP -- PAOP) *SV * 0.0136 ,PAOP) *SV * 0.0136 ,

dovedove 0.01360.0136 ilil fattorefattore didi conversioneconversione aa grammigrammiper metroper metro

IlIl principioprincipio didi FickFick


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IlIl principioprincipio didi FickFick

COCO ugualeuguale alal consumoconsumo didi O2/differenzaO2/differenza arterovenosaarterovenosa didiO2O2

AssumeAssume cheche fermamentefermamente cheche lluptakeuptake delldellossigenoossigeno nelnelcircolocircolo polmonarepolmonare concon entrambientrambi ii ventricoliventricoli inin paralleloparallelo

Se laSe la saturazionesaturazione arteriosaarteriosa stabilestabile UnUn ampiaampia differenzadifferenza AVAV didi O2O2 indicaindica bassabassa CO (conCO (con aumentoaumento didi

estrazioneestrazione)) UnaUna strettastretta differenzadifferenza AVAV indicaindica altaalta gittata,magittata,ma pupu ancheanche

suggeriresuggerire cheche ilil pazientepaziente siasia disossicodisossico eded incapaceincapace didi estrarreestrarre llO2O2

CalcoliCalcoli ossimetriciossimetrici


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CalcoliCalcoli ossimetriciossimetrici

CampioniCampioni sonosono ottimamenteottimamente ottenutiottenutidalladalla PAPA

Con un EGA, leCon un EGA, le variabilivariabili metabolichemetabolichecomecome ilil trasportotrasporto didi O2 edO2 ed ililconsumo,possonoconsumo,possono esseressercalcolatecalcolateDODO22 = CO x= CO x HbHb x 1.36 x SaOx 1.36 x SaO22 ooDODO22 = CO x CaO= CO x CaO22

ConsumoConsumo didi ossigenoossigeno::VOVO22 = CO x (CaO= CO x (CaO22 -- CvOCvO22))

FrazioneFrazione didi shuntshunt


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FrazioneFrazione didi shuntshunt

I dataI data possonopossono essereessere ancheanche usatiusati perper ilil calcolocalcolo didiindiciindici delladella funzionefunzione polmonarepolmonare come Qs/Qtcome Qs/Qt

((ancheanche conosciutoconosciuto comecome frazionefrazione shuntalsoshuntalso)) Qs/Qt = (CcO2Qs/Qt = (CcO2 -- CaO2)/(Cc'O2CaO2)/(Cc'O2 -- CvO2)CvO2)

dove:dove:

CcO2 = Pulmonary endCcO2 = Pulmonary end--capillary oxygen contentcapillary oxygen content CaO2 = arterial oxygen contentCaO2 = arterial oxygen content

CvO2 = mixed venous oxygen contentCvO2 = mixed venous oxygen content

Qs = shunted flowQs = shunted flow

Qt = cardiac output.Qt = cardiac output.

PosizionamentoPosizionamento del PACdel PAC


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Posizionamentoos o a e to del PACde C

TecnicaTecnica sterile;sterile; cambiocambio guantiguanti dopodopoposizionamentoposizionamento didi introduttoreintroduttore priampriam didi

calibrarecalibrare llossimetroeossimetroe rimuovererimuovere ilil PACPAC daldalpacchettopacchetto..

LLectopieectopie ventricolariventricolari dovrebberodovrebbero essereessere

anticipate inanticipate in tuttitutti ii pazientipazienti.. CarrelloCarrellodelldellemergenzaemergenza eded antiaritmiciantiaritmici ((lidocainalidocaina) a) aportataportata didi manomano perper pzpz aa rischiorischio pipi alto.alto.

ABC del PACABC del PACss


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ABC del PAC s

AAlwayslways

BBee

CCarefulareful

(True of any medical procedure, but PAC placement(True of any medical procedure, but PAC placementcarries additional risks)carries additional risks)

TecnicheTecniche basebase


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PosizionamentoPosizionamento didi introduttoreintroduttore appropriatoappropriato ininvenavena giugularegiugulare,, succlaviasucclavia oo femoralefemorale

Bambini 18 kg 5.5 or 7.55.5 or 7.5 oximetricoximetric ( 6 or 8.5F( 6 or 8.5Fsheath)sheath)

RagazziRagazzi >40 kg>40 kg 7.5 or 8F continuous cardiac output7.5 or 8F continuous cardiac outputoximetricoximetric cathetercatheter (9F sheath for(9F sheath forCCO)CCO)

Tecniche di inserimentodel catetere di Swan-Ganz


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Via venosa centrale: Introduttore 8 F (il catetere 7 F).

V. giugulare destra o v. succlavia sinistra: se inserito al letto delpaziente, alla cieca. Questa la via preferenziale effettuata quando ilcatetere viene lasciato in sede per qualche giorno per ottimizzare laterapia.

V. femorale profonda: in guida fluoroscopica con RX. Questa la viapreferenziale quando si tratti un cateterismo diagnostico (es.valutazione pre-chirurgica).

V. basilica: attualmente poco usata, soprattutto per controllo terapiaal letto del paziente.

del catetere di Swan-Ganz

ComponentiComponenti basebase


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pp

Computer e display systemComputer e display system

CatetereCatetere

--palloncinopalloncino gonfiabilegonfiabile perper permetterepermettere laladirezionedirezione

-- LumiLumi prossimaliprossimali ee distalidistali (CVP and PA)(CVP and PA)--sondasonda ossimetricaossimetrica aa fibrefibre otticcheotticche

--trasduttoretrasduttore termicotermico oo spiralespirale--port perport per infusioneinfusione ee elettrodielettrodi perper pmkpmk

Abbott oximetric PAC


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Arrow introducer sheath with sideport andsleeve assembly

PA (distal)

Lumen

RA (prox)

Lumen

Ballooninflationport

Thermistor,Connector

SVO2 Optical

Connector

Proximal (RA)lumen hub

Distal (PA)

lumen hub

Thermistor Connector


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PA Distal Lumen

Thermistor Connector

CVP/Proximal

Lumen Hub

PA/Distal Lumen

Hub

Balloon Inflation

valve

Baxter Thermodilution PAC

Thermistor


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The balloon of a 7.5F catheter has a capacity of 1.5 mls. The 5.5Fpediatric catheter has a 0.5 ml capacity. The pre-terminal thermistorcan be seen at ~ 3-4 cms from the tip.

ProceduraProcedura


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DopoDopo lala calibrazionecalibrazione, test del, test del palloncinopalloncino eeazzeramentoazzeramento,, ilil PACPAC passatopassato sgonfiatosgonfiato

attravesroattravesro llintroduttoreintroduttore per 12 cm, poiper 12 cm, poirigonfiatorigonfiato perper ilil passaggiopassaggio nellanella circolazionecircolazionecentralecentrale sotto continuosotto continuo monitoraggiomonitoraggio delldellondaonda

AfterAfter

RA RV PA PA(W)

Tecniche di inserimento



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77/222


78/222


79/222

Pulmonary Vascular Zones of West


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PA LA

I =artven

II= art>alv>ven

III = art>alv


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* a a

The peak of the a wave corresponds to the point of maximalventricular filling, is the best estimate of end-diastolic RV pressure,

and correlates with the P wave on EKG

RightRight VentricularVentricularwaveformwaveform


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(0)

(40)

*

Note the small upswing, low diastolic press.

PulmonaryPulmonary ArteryArtery tracingtracing


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(0)

(40)

*

Dicrotic notch

PulmonaryPulmonary arteryartery wedgewedge tracingtracing


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*

(0)

(20)

(40)

PAWP = 20 mmHg in this ventilated child: the peak of the a wave,

which corresponds to maximal ventricular filling, coincides with theQRS complex

WaveformWaveform progressionprogressionPAPA


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Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,

Rippe et al.,Little, Brown, 1994

catheterizationcatheterization

CVP andCVP and PAWPPAWP WaveformsWaveforms


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v,v, vvafter T waveafter T waveR,R, LL atrialatrial filling duringfilling duringlate ventricular systolelate ventricular systole

vv

After QRS, at RSTAfter QRS, at RST

junctionjunctionTricuspid valve closureTricuspid valve closurecc

After P wave,during PRAfter P wave,during PRRR AtrialAtrial contractioncontractionaa

EKG correlateEKG correlatePhysiologic correlatePhysiologic correlateWaveWave

L atrial contractiona

c Mitral valve closure

v

At end or right after QRS

a,v waveform EKG correlatesa,v waveform EKG correlates


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Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine,

Rippe et al.,Little, Brown, 1994

MisurazioneMisurazione ottimaleottimale delladella PAWPPAWP


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AssicuratiAssicurati cheche II trasduttoritrasduttori sianosiano aa livellolivello ededazzeratiazzerati sullsullasseasse flebostaticoflebostatico

PosizonaPosizona lala manomano sulsul toracetorace perper permetterepermettere didiaccertareaccertare la finela fine espirazioneespirazione,, osservandoosservando lelevariazionivariazioni respiratorierespiratorie colcol cateterecatetere incuneatoincuneato;;

entroentro 1515 secondisecondi sgonfiasgonfia ilil palloncinopalloncino ValoreValoremediomedio didi ondaonda aa cheche coincide concoincide con complessocomplessoQRSQRS

I i ti E i ti

PAWP e ciclo respiratorioPAWP e ciclo respiratorio


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Spontaneous

breathing

Mechanical

ventilation

Inspiration ExpirationPpl

PAWP

Ppl

PAWP

0

0

0

0

Il PACIl PAC correttementecorrettemente incuneatoincuneato??


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VariVari concon llinflazioneinflazione deldel pallonepallone perper mostraremostrarechairechaire ondeonde aa ee vv

Wedge pressureWedge pressure sempresempre pipi bassabassa deidei valorivalori didimedia e finemedia e fine diastolicadiastolica SeSe vedivedi cheche lala linealinea basalebasale strastra strisciandostrisciando in altoin alto

ilil PACPAC probabilmenteprobabilmente battebatte controcontro lala pareteparetevascolarevascolare

RimettiRimetti inin discussionediscussione lala possizionepossizione concon valorivalorimoltomolto bassibassi oo moltomolto altialti didi saturazionesaturazione

PosizionePosizione appropriataappropriata deldel cateterecatetere


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Above LA levelAbove LA levelLA level or belowLA level or belowCatheter tipCatheter tip

locationlocation

PAWP>1/2PAWP>1/2PEEPPEEP PAWP


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PA LA

I =artven

II= art>alv>ven

III = art>alv


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Right PA catheterizedRight PA catheterized


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Normal CardiacNormal Cardiac HemodynamicsHemodynamics (Adult)(Adult)


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MeanMeanPressurePressureDiastolicDiastolicpressurepressureSystolicSystolicpressurepressurePressurePressuresitesite

7070105mmHg105mmHg606090mmHg90mmHg9090140 mmHg140 mmHgAortaAorta

2212mmHg12mmHg9090140 mmHg140 mmHgL ventricleL ventricle

1112mmHg12mmHgPulmonaryPulmonary

art wedgeart wedge

101018mmHg18mmHg5515 mmHg15 mmHg151530 mmHg30 mmHgPulmonaryPulmonaryarteryartery

008 mmHg8 mmHg5530 mmHg30 mmHgR ventricleR ventricle

008 mmHg8 mmHgR atriumR atrium

Normal CardiacNormal Cardiac HemodynamicsHemodynamics (Adult)(Adult)


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Fisk COFisk CO

COCO

3.53.5

8.5 L/min8.5 L/min

CICI 2.52.5 4.5 L/min/sq m4.5 L/min/sq m

Vascular resistanceVascular resistance SVRSVR 640640 -- 1200 dyne1200 dyne--secsec--cmcm

PVRPVR 4545 --120 dyne120 dyne--secsec--cmcm Valve gradientsValve gradients

AorticAortic


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120120--160 ml/min/m sq160 ml/min/m sqOxygen consumption indexOxygen consumption index

200200--250 ml/min250 ml/minOxygen consumption (VO2)Oxygen consumption (VO2)

6060--80%80%Mixed venous saturation (SvO2)Mixed venous saturation (SvO2)

9595--100%100%Arterial oxygen saturation (SaO2)Arterial oxygen saturation (SaO2)7.387.38--7.427.42pHpH

2222--28mEq/L28mEq/LBicarbonate (HCO3)Bicarbonate (HCO3)

3535--45 mm Hg45 mm HgPartial pressure of arterial CO2Partial pressure of arterial CO2(PaCO2)(PaCO2)

8080--100 mm Hg100 mm HgPartial pressure of arterial O2 (PaO2)Partial pressure of arterial O2 (PaO2)

Normal RangeNormal RangeParameterParameter

PressioniPressioni intracardiacheintracardiache normalinormali


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Right Atrial Pressure 0-8 mm Hg

Right Ventricular Pressure 25 / 5 mm Hg

Pulmonary Artery Pressure 25 /12 mm Hg

Pulmonary Artery Occlusion Pressure 10 mm Hg

Left Atrial Pressure 8 mm Hg

Left Ventricular Diastolic Pressure 8 mm Hg

Left Ventricular Pressure 110/8 mm Hg

Systemic Arterial Pressure 110/60 mm Hg

ValoriValori derivatiderivati normalinormali nellnelladultoadulto

CO 5CO 5 7 L / min7 L / min


99/222

CO 5CO 5 -- 7 L / min7 L / min

CI 2.8CI 2.8 -- 4.2 L / min / m24.2 L / min / m2

SV 50SV 50 -- 110 ml / beat110 ml / beat

SVI 30SVI 30 -- 65 ml / beat / m265 ml / beat / m2 LVSW 80LVSW 80 -- 110 g.m110 g.m

RVSW 10RVSW 10 -- 20 g.m20 g.m

LVSWI 45LVSWI 45 -- 60 g.m / m260 g.m / m2

RVSWI 5RVSWI 5 -- 10 g.m / m210 g.m / m2 SVR 900SVR 900 -- 1400 dyne.sec.cm1400 dyne.sec.cm--55

SVRI 1500SVRI 1500 -- 2400 dyne.sec.cm2400 dyne.sec.cm--5.m25.m2

PVR 150PVR 150 -- 250 dyne.sec.cm250 dyne.sec.cm--55 PVRI 250PVRI 250 -- 400 dyne.sec.cm400 dyne.sec.cm--5.m25.m2

PVR:SVR ratio 0.15PVR:SVR ratio 0.15

ValoriValori ossimetriciossimetrici normalinormali


100/222

CaO2 17 ml/dl

CvO2 14 ml/dlDO2 600 ml/min/m2VO2 120-200 ml/min/m2ERO2 25%SVO2 75%

Pitfalls delPitfalls del metodometodo delladella

termodiluizionetermodiluizioneLaLa aria ionevariazione delladella temperat ratemperatura nelnel tempotempo


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termodiluizionetermodiluizioneLaLa variazionevariazione delladella temperaturatemperatura nelnel tempotempo inversamenteinversamente proprozionaleproprozionale all CO,all CO, quindiquindi::

IniezioniIniezioni lentelente oo volumivolumi troppotroppo piccolipiccoli possoposso daredarefalse CO elevatefalse CO elevate

LLiniettatoiniettato cheche pipi caldocaldo didi quelloquelloprogrammatoprogrammato daldal computercomputer risulterrisulter in un COin un COfalsamentefalsamente ridottoridotto

ComplicanzeComplicanze

AssociateAssociate agliagli accessiaccessi vascolarivascolari


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AssociateAssociate agliagli accessiaccessi vascolarivascolari RotturaRottura deldel pallonepallone InfartoInfarto,, emboliaembolia polmonarepolmonare PerforazionePerforazione delladella PAPA CrisiCrisi ipertensivaipertensiva polmonarepolmonare AritmieAritmie

AvulsioniAvulsioni didi strutturestrutture intracardiacheintracardiache TrombosiinfezionioTrombosiinfezionio AnafilassiAnafilassi dada latticelattice nelnel cateterecatetere

AnnodamentoAnnodamento

TecnicaTecnica concon siringasiringa


103/222

Baxter * PAC

Abbott* PAC

Open position Closed (safe) position

PrecauzioniPrecauzioni generaligenerali

EvitaEvita didi gonfiaregonfiare ilil pallocinopallocino >1 5 cc>1 5 cc


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EvitaEvita didi gonfiaregonfiare ilil pallocinopallocino >1.5 cc>1.5 cc

RiempiRiempi gentilmentegentilmente ilil pallone,lasciapallone,lascia entrareentrare ilil pallonepallonepassivamentepassivamente poipoi chiudilochiudilo nellanella posizioneposizione giustagiusta; non; non

lasciarelasciare maimai aria o CO2aria o CO2 nellanella siringasiringa.. NonNon entrareentrare maimai nelnel cuorecuore oo nellanella PAPA colcol palloncinopalloncino

sgonfiosgonfio

NonNon tiraretirare maimai indietroindietro ilil PACPAC colcol palloncinopalloncino gonfiogonfio



105/222

QualcunoQualcuno devedeve sempresempre monitoraremonitorare lala comparsacomparsa didiaritmiearitmie ee prepararsiprepararsi perper trattaretrattare lala vv--tachtach

PazientiPazienti concon miocarditimiocarditi ee disturbidisturbi elettroliticielettrolitici possonopossono ++facilmentefacilmente subiresubire aritmiearitmie inin ognbiognbi momentomomento,, compresocompreso lalarimozionerimozione

ConsideraConsidera unun cateterecatetere rivestitorivestito sese sisi passapassa oltreoltre I 10I 10--1515 ililventricoloventricolo

LaLa migrazionemigrazione del PACdel PAC attesaattesa, con, con overwedgingoverwedgingconconperditaperdita didi valorivalori didi pressionepressione sistolica/diastolicasistolica/diastolica,,

specialmentespecialmente

ilil

primoprimo

giornogiorno


EcocardiografiaEcocardiografia,, fluoroscopiafluoroscopia possonopossono essereessere aggiunteaggiunte alal


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EcocardiografiaEcocardiografia,, fluoroscopiafluoroscopia possonopossono essereessere aggiunteaggiunte alallettoletto deldel pazientepaziente perper ilil pposizionamentopposizionamento inin alcunialcuni casicasi

NonNon intestarditiintestarditi sese haihai problemiproblemi,, interrompiinterrompi primaprima didi

andareandare incontroincontro aa complicanzecomplicanze gravigravi UnaUna voltavolta inin posizioneposizione ilil PAC,PAC, assicuraassicura introduttoreintroduttore ee

cateterecatetere ((megliomeglio medicazionemedicazione semipermeabilesemipermeabiletrasparentetrasparente allallestremitestremit distaledistale,, cheche funzionafunziona megliomeglio))

AssicuraAssicura ilil PACPAC attentamenteattentamente con 1 loop percon 1 loop per prevenireprevenirerimozionerimozione oo dislocamentodislocamento accidentaleaccidentale,, tienitieni presentepresente ililpeso delpeso del termistoretermistore ee deidei connettoriconnettori per la SVO2per la SVO2

PosizionaPosiziona

llotturatoreotturatore

nellnell

introduttoreintroduttore

dopodopo

lala

rimozionerimozione del PACdel PAC

Dressing/securing PACDressing/securing PACss


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Wrong PA can easily be pulled backinto heart, causing dysrhythmia; exsanguinationcan occur via sideport if not locked/secured withluer-lock syringe.

Right- Always incorporate aloop to minimize displacementwith patient movement; securesideport with luerlock syringe.


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2 note2 note sulsul PiCCOPiCCO

1.What is the PiCCO1.What is the PiCCO--Technology?Technology?

The PiCCO-Technology is a unique combination of 2 techniques

for advanced hemodynamic and volumetric management without

th it f i ht h t th t i t ti t


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Pulse Contour Analysis

CV

Bolusinjection

PULSIOCATH

CALIBRATION

Transpulmonary Thermodilution injection

t

T

P

t

the necessity of a right heart catheter in most patients:

Thermodilution Parameters Cardiac Output CO

The PiCCO measures the following parameters:

Parameters measured with the PiCCOParameters measured with the PiCCO--TechnologyTechnology


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Cardiac Output CO Global End-Diastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITBV

Extravascular Lung Water EVLW* Pulmonary Vascular Permeability Index PVPI* Cardiac Function Index CFI Global Ejection Fraction GEF

Pulse Contour Parameters Pulse Contour Cardiac Output PCCO Arterial Blood Pressure AP Heart Rate HR Stroke Volume SV

Stroke Volume Variation SVV Pulse Pressure Variation PPV Systemic Vascular Resistance SVR Index of Left Ventricular Contractility dPmx*

* not available in the USA (p 63)

Less Invasiveness - Only central venous and arterial access required

- No pulmonary artery catheter required

Also applicable in small children

2.What are the advantages of the PiCCO2.What are the advantages of the PiCCO--Technology?Technology?


111/222

- Also applicable in small children

Short Set-up Time - Can be installed within minutes

Dynamic, Continuous Measurement - Cardiac Output, Afterload and Volume Responsivenessare measured Beat by Beat

No Chest X-ray - To confirm correct catheter position

Cost Effective - Less expensive than continuous pulmonary arterycatheter

- Arterial PiCCO catheter can be in place for 10 days

- Potential to reduce ICU stay and costs

More Specific Parameters - PiCCO parameters are easy to use and interpret evenfor less experienced caregivers

Extravascular Lung Water* - Lung edema can be excluded or quantified at the bed-side


Most of hemodynamic unstable and/or severely hypoxemic patients areinstrumented with:

3.How does the PiCCO3.How does the PiCCO--Technology work?Technology work?


112/222

instrumented with:

The PiCCO-Technology uses any standard CV-line and a thermistor-

tipped arterial PiCCO-catheter instead of the standard arterial line.

Central venous line (e.g. for vasoactive agents administration)

Arterial line (accurate monitoring of arterial pressure, blood samples)

CV

PiCCO CatheterPiCCO Catheter

Central venous line (CV)


113/222

A

B

F

R

PULSIOCATH thermodilution catheter

with lumen for arterial pressure measurement

Axillary: 4F (1,4mm) 8cmBrachial: 4F (1,4mm) 22cm

Femoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadial: 4F (1,4mm) 50cm

NoRigh

tHea

rtCathe

ter!

PiCCOPiCCOplusplus setupsetup

Central Venous

Catheter Injectate temperatureInjectate temperaturesensor housingsensor housing

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5


114/222

PULSIOCATH thermodilutioncatheter

Injectate temperature sensor cable

PULSION disposable pressure transducer

PCCI

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Temperature interface cable

Pressure cable

BolusInjection

PiCCO Cathetere.g. in femoralartery

A. Thermodilution parametersA. Thermodilution parameters


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Injection

Lungs

artery

Transpulmonary thermodilution

measurement only requirescentral venous injection of a cold(< 8C) or room-tempered(< 24C) saline bolus

Left HeartRightHeartRA PBV

EVLW* LA LV

EVLW*

RV


Transpulmonary thermodilution: Cardiac OutputTranspulmonary thermodilution: Cardiac Output

After central venous injection of the indicator, the thermistor at the tip of the arterial

catheter measures the downstream temperature changes.Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using a modified


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Tb injection

t

=

dtTKV)T(TCO

b

iibTDa

Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb

. dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight an

specific heat of blood and injectate

CO Calculation: Area under the

Thermodilution Curve

Stewart-Hamilton algorithm:

For correct calculation of CO, only a fraction of the total injected indicator needs to passthe detection site. Simplified, only the change of temperature over time is relevant.

Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 1

All volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution cu


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Advanced Thermodilution Curve Analysis

Mtt: Mean Transit time

time when half of the indicator

has passed the point of detection in

the artery

DSt: Down Slope time

exponential downslope time of the

thermodilution curve

For the calculations of volumes

ln Tb

injection

recirculation

MTtt

e-1

DSt

Tb

are important.

and

After injection, the indicator passes the following intrathoracic

compartments: ITTV

Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2Transpulmonary thermodilution: Volumetric parameters 2


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RAEDV

Thermodilution curvemeasured with arterial

catheter

CV Bolus Injection

LAEDV LVEDVRVEDV

Right Heart LeftHeart

Lungs

The intrathoracic compartments can be considered as a series of mixing chambers

for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).

PTV

The largest mixing chamber in this series are the lungs, here the indicator (cold) has itslargest distribution volume (largest thermal volume).

Transpulmonary thermodilution: Newman ModelTranspulmonary thermodilution: Newman Model

detectioninjectionPTV

ITTV


119/222

ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)

PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO)

Newman et al, Circulation 1951

RAEDV LAEDV LVEDVRVEDV

Right Heart Left Heart

Lungs

flow

Multiplication of MTt (Mean Transit time) with CO results in the completeInttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume.

Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume

which is the lungs.

Global End-Diastolic Volume (GEDV)

Global EndGlobal End--Diastolic Volume GEDVDiastolic Volume GEDV


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Global End Diastolic Volume (GEDV)is the volume of blood contained inthe 4 chambers of the heart, in the

end-diastoly, each.

PTVRAEDV LAEDV LVEDVRVEDV

GEDV

GEDV = ITTV - PTV

ITTV

GEDV is calculated bysubtraction ofPTV from ITTV.

Intrathoracic Blood VolumeIntrathoracic Blood Volume

Intrathoracic Blood Volume (ITBV)

is Global End-Diastolic Volume (GEDV)+ the blood volume in the pulmonaryvessels (PBV).


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vessels (PBV).

ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBVRAEDV

ITBV can be directly measured with thermal dye dilution technique (COLD System) and has shownto be consistently 25% greater than GEDV measured by single thermodilution technique (PiCCO).

Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDV

ITBVTD

(ml)

r = 0.96

ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187,

2000

Extravascular Lung Water*Extravascular Lung Water*

Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of

thelungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV.


122/222

EVLW*

EVLW*

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

EVLW*

ITBV

ITTV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV


=

ITTV = CO *MTtTDa

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

Calculation of volumesCalculation of volumes -- SummarySummary


123/222

PTV = CO * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW* = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

PTV

EVLW*

EVLW*


Pulmonary Vascular Permeability IndexPulmonary Vascular Permeability Index

Pulmonary Vascular Permeability Index (PVPI*) is the ratio of Extravascular

Lung Water (EVLW*) to pulmonary blood volume (PBV). It allows to identify thetype of pulmonary oedema.


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Pulmonarv BloodVolume

Hydrostaticpulmonary edema

Permeabilitypulmonary edema

PVPI*=

PBVEVLW*

normal

elevated

elevated

PVPI* =PBV

EVLW*elevated

elevated

normal

PVPI* =PBV

EVLW*

normal

normal

normal

PBV

PBV

PBV Normal Lungs

Extra VascularLung Water


Global Ejection FractionGlobal Ejection Fraction

Right Heart Left HeartLungsEVLW*

Ejection Fraction: Stroke Volume related to End-Diastolic Volume


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Global Ejection Fraction (GEF)(transpulmonary thermodilution)

GEF =GEDV

4 x SV

RVEF = RVEDV

SVLVEF = LVEDVSV

RV ejection fraction (RVEF)(pulmonary artery thermodilution)

LV ejection fraction (LVEF)(echocardiography)

1 2& 3

PBV

EVLW*RAEDV

RVEDV

LVEDV

Stroke Volume SV

LAEDV


b. Arterial Pulse Contour Analysis


126/222

t [s]

P [mm Hg]

Arterial pulse contour analysis provides continuous Beat by Beat parameters

obtained from the shape of the arterial pressure wave.

Pulse Contour AnalysisPulse Contour Analysis -- PrinciplePrinciple

The algorithm is capable of computing each single stroke volume (SV)after


127/222

t

-

T

t

-

T

Calibration

t [s]

P [mm Hg]

SV

Reference CO value fromthermodilution Measured bloodpressure(P(t), MAP, CVP)

being calibrated by an initial transpulmonary thermodilution.

P(t) Systole P(t) Diastole

Calculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac OutputCalculation of Beat by Beat Pulse Contour Cardiac Output

Rise and fall of the blood pressure curve isalso dependent on the patients individualaortic compliance.


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P(t), Systole P(t), Diastole

t [s]

P [mm Hg]

Area underpressure curve

Shape ofpressure curve

PCCO = cal HR

Systole

P(t)

SVR+ C(p) dP

dt( ) dt

Aorticcompliance

Heartrate

Patient-specific calibration factor(determined by thermodilution)

After calibration, the pulse contour Algorithm is able to follow the cardiac outputBeat by Beat.

Index of Left Ventricular Contractility*Index of Left Ventricular Contractility*

dPmx* = dP/dtmax of arterial pressurecurve


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t [s]

P [mm Hg]

dPmx* represents left ventricular pressure velocity increase and thus is aparameter of myocardial contractility


SVSV

Stroke Volume Variation: CalculationStroke Volume Variation: Calculation

Stroke Volume Variation (SVV) represents the variation of stroke volume (SV) over thventilatory cycle.


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SVSVmaxmaxSVSVminmin

SVSVmeanmean

SVSVmaxmax SVSVminminSVV =SVV =SVSVmeanmean

SVV is...

... measured over last 30s window only applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular heartrhythm

Pulse Pressure Variation: CalculationPulse Pressure Variation: Calculation

Pulse pressure variation (PPV) represents the variation of the pulse pressure

over the ventilatory cycle.


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PPPPmaxmax PPPPminminPPV =PPV =PPPPmeanmean

PPPPmaxmax

PPPPmeanmean

PPPPminmin

PPV is...

measured over last 30s windowonly applicable in controlled mechanically ventilated patients with regular beat

rhythm


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CapnometriaCapnometria ee CapnografiaCapnografia

IndicazioniIndicazioni capnometriacapnometria


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Monitoraggio VentilatorioMonitoraggio Ventilatorio Monitoraggio metabolico (Monitoraggio metabolico (perfusioneperfusione))

Monitoraggio ACRMonitoraggio ACR Monitoraggio trauma cranicoMonitoraggio trauma cranico

CapnometriaCapnometria//capnografiacapnografia

La capnometriaLa capnometria la misura numerica della CO2 presentela misura numerica della CO2 presentenelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio;nelle vie aeree attraverso tutto il ciclo respiratorio;

la capnografiala capnografia la capnometriala capnometria accompagnata dallaaccompagnata dalla


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la capnografiala capnografia la capnometriala capnometria accompagnata dallaaccompagnata dallavisualizzazione grafica di unvisualizzazione grafica di unonda che rappresenta londa che rappresenta lariaaria

esalata nella freccia del tempo; lesalata nella freccia del tempo; londa appena menzionataonda appena menzionataprende il nome di capnogrammaprende il nome di capnogramma.. La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2)La CO2 di fine espirazione (end tidal CO2, ETCO2) lala

quota di anidride carbonica presente nelle vie aeree allaquota di anidride carbonica presente nelle vie aeree alla

fine dellfine dellespirazione.espirazione. La PaCO2 rappresenta la pressione parziale mediaLa PaCO2 rappresenta la pressione parziale mediadelldellanidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressioneanidride carbonica alveolare (PACO2), e la pressioneparziale della anidride carbonica di fine espirazioneparziale della anidride carbonica di fine espirazione

(PETCO2)(PETCO2) la massima PACO2 alveolare.la massima PACO2 alveolare.

ETCO2ETCO2

LLaria esalataaria esalata allallinizio povera di CO2 in quanto vieneinizio povera di CO2 in quanto vieneanalizzata la quota di gas appartenente allo spazio mortoanalizzata la quota di gas appartenente allo spazio mortorespiratorio ciorespiratorio cio alla porzione di aria che non partecipaalla porzione di aria che non partecipa


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respiratorio, ciorespiratorio, cio alla porzione di aria che non partecipaalla porzione di aria che non partecipaagli scambi gassosi polmonari;agli scambi gassosi polmonari;

In seguito durante la fase espiratoria, lIn seguito durante la fase espiratoria, laria provenientearia provenientedalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamentedalle vie aeree inferiori si presenta fisiologicamentesempre pisempre pi arricchita di CO2.arricchita di CO2.

La PETCO2La PETCO2 misurata alla fine dellmisurata alla fine dellespirazione.espirazione. Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2

(PaCO2(PaCO2-- PETCO2) generalmente varia da 2 a 5PETCO2) generalmente varia da 2 a 5 mmHgmmHg,,con la PaCO2 che supera la PETCO2.con la PaCO2 che supera la PETCO2.

UtilitUtilit della ETCO2della ETCO2 stima della PaCO2stima della PaCO2 determinaredeterminare trendtrend nellenelle variazioni di PaCO2variazioni di PaCO2 stima dello spazio morto polmonare: eccellentestima dello spazio morto polmonare: eccellente correlazione tracorrelazione tra

il gradiente PaCO2il gradiente PaCO2 -- PETCO2 ed il rapporto tra volume delloPETCO2 ed il rapporto tra volume dello


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g ppspazio morto e volume corrente (VDS/VT);spazio morto e volume corrente (VDS/VT); in genere variabilein genere variabiletra 0.2 e 0.3)tra 0.2 e 0.3)

conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:conferma del corretto posizionamento del tubo tracheale:sensibilitsensibilit e specificite specificit del 100%del 100%

integrazione del monitoraggio a carico della strumentazione perintegrazione del monitoraggio a carico della strumentazione perlala ventilazoneventilazone meccanica:meccanica: il capnogramma rileva molto beneil capnogramma rileva molto beneperdite, ostruzioni,perdite, ostruzioni, deconnessionideconnessioni, e, e rebreathingrebreathing

valutazioni dellvalutazioni delladeguatezza delle compressioni toraciche:adeguatezza delle compressioni toraciche: lalarelazione tra ETCO2 e gittata cardiacarelazione tra ETCO2 e gittata cardiaca forte, anche durante laforte, anche durante larianimazione cardiopolmonarerianimazione cardiopolmonare

predizione della sopravvivenza durante nei casi di ACRpredizione della sopravvivenza durante nei casi di ACRsottospostisottosposti a rianimazione: richiede approfondimento dellaa rianimazione: richiede approfondimento dellaricercaricerca

rilevazione di embolia polmonare:rilevazione di embolia polmonare: occorre implementareoccorre implementareulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2ulteriormente la ricerca, ma la relazione tra PaCO2 -- PETCO2PETCO2e il rapporto VDS/VTe il rapporto VDS/VT ben stabilitaben stabilita

CapnometroCapnometro colorimetricocolorimetrico tipotipo easyeasycapcap


137/222


138/222

CapnogrammaCapnogramma normalenormale


139/222

CapnogrammaCapnogramma fisiologicofisiologico


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A-B

B-C

La concentrazione di CO2 = 0 rappresenta lo svuotamento

dello spazio morto superiore

Analisi dei gas provenienti dallo spazio morto inferiore:crescita continua della CO2

C-D Plateau alveolare con crescita della CO2 lentissima

D-E Inspirazione: caduta rapida della CO2

CURVA CO2

Cause possibili:

Arresto cardiaco

Riduzione esponenziale della CO2Riduzione esponenziale della CO2


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TREND

Embolia polmonare

Emorragia massiva

Shock ipovolemico

Cause possibili:

Iperventilazione (volume

Riduzione costante della CO2Riduzione costante della CO2


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minuto elevato)

Ipotermia

Cause possibili:

Rimozione incompleta

dellaria alveolare

PCO2 bassa senza plateauPCO2 bassa senza plateau


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dell aria alveolare

BPCO Stenosi vie aeree sup.

Ostruzione parziale

tubo endotracheale


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CapnogrammaCapnogramma alterato: causealterato: cause


145/222

RebreathingRebreathing di CO2di CO2


146/222

Tubo tracheale piegato oTubo tracheale piegato o delladellaresistenza respiratoriaresistenza respiratoria


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DecurarizzazioneDecurarizzazione del pazientedel paziente


148/222

Perdite dal circuitoPerdite dal circuito


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Nella NPPV aiuta a individuare la perfettatenuta della maschera!!!

Limiti della capnometria (I)Limiti della capnometria (I)

LLutilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia diutilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia dipaziente) della PETCO2 per avere una stima precisapaziente) della PETCO2 per avere una stima precisadella PaCO2 pu essere inappropriato, dal momentodella PaCO2 pu essere inappropriato, dal momentoh il di t (P CO2h il di t (P CO2 PETCO2)PETCO2) i ti t


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che il gradiente (PaCO2che il gradiente (PaCO2-- PETCO2)PETCO2) ampiamenteampiamente

variabile ed inconsistente.variabile ed inconsistente. Lo spazio morto fisiologicoLo spazio morto fisiologico spazio mortospazio morto

polmonare che ha ventilazione ma nonpolmonare che ha ventilazione ma non perfusioneperfusione; la; ladifferenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quandodifferenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quandoaumenta lo spazio morto fisiologico, e meno delaumenta lo spazio morto fisiologico, e meno delvolume corrente totalevolume corrente totale coinvolto negli scambicoinvolto negli scambigassosi.gassosi. Il gradiente viene ridotto in presenza di ampiIl gradiente viene ridotto in presenza di ampitidal volume e basse frequenze respiratorie,tidal volume e basse frequenze respiratorie,addirittura una PETCO2 pu superare una PaCO2addirittura una PETCO2 pu superare una PaCO2nelle donne con gravidanza a termine e posizionenelle donne con gravidanza a termine e posizionesupina o durante lsupina o durante lesercizio.esercizio.

Limiti della capnometria (II)Limiti della capnometria (II) Alte frequenze respiratorie possono alterare laAlte frequenze respiratorie possono alterare la

capnografiacapnografia, particolarmente superando la capacit, particolarmente superando la capacit didirisposta delrisposta del capnografocapnografo

MisurazioniMisurazioni inaccurateinaccurate, come nel caso di, come nel caso di scarsoscarso


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campionamento dellcampionamento dellaria espirata, alterazioni dellaaria espirata, alterazioni dellacalibrazionecalibrazione, contaminazione dell, contaminazione dellottica attraversoottica attraversoumiditumidit o secrezioni, o malfunzionamentio secrezioni, o malfunzionamentidelldellequipaggiamento,equipaggiamento, possono comportare erroripossono comportare errori

diagnostici e conseguente trattamento improprio.diagnostici e conseguente trattamento improprio. Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare,Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare,llingestione di alcool, bevande gassate possonoingestione di alcool, bevande gassate possonoalterare la rilevazione della anidride carbonica.alterare la rilevazione della anidride carbonica.

Il vapore acqueo, lIl vapore acqueo, lossido di azoto, e lossido di azoto, e lossigeno ad alteossigeno ad alteconcentrazioni possono determinare errori diconcentrazioni possono determinare errori divalutazioni della PETCO2:valutazioni della PETCO2:

MonitoraggioMonitoraggio delladella pressionepressioneendoaddominaleendoaddominale Your subtopic goes hereYour subtopic goes here


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IntraIntra--

AbdominalAbdominalHypertensionHypertension


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yp

(IAH)(IAH)

&&

By: Tim Wolfe, MDAssociate Professor, University of Utah

Medical Director, Wolfe Tory Medical

Abdominal

Compartment

Syndrome (ACS)

ConcettiConcetti didi basebase

LLipertensioneipertensione endoaddominaleendoaddominale e lae la sindromesindromecopartimentalecopartimentale addominaleaddominale possonopossono verificarsiverificarsi inin varivaricontesticontesti intensivisticiintensivistici (PICU, MICU, SICU).(PICU, MICU, SICU).

NonNon necessarionecessario cheche vivi siasia ilil trauma pertrauma per svilupparesviluppare unauna


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pp pppp

ACSACS LaLa pressionepressione endovescicaleendovescicale utile perutile per valutarevalutare sese

llipertensioneipertensione endoaddominaleendoaddominale (IAH)(IAH) stasta contribuendocontribuendo allaalladisfunsionedisfunsione ddorganoorgano

LaLa misurazionemisurazione aa spotspot delladella pressionepressione intraaddominaleintraaddominale(IAP)(IAP) permettepermette didi evitareevitare unauna diagnosidiagnosi ritardataritardata,, altrimentialtrimentipossibilepossibile solosolo attraversoattraverso ilil rilievorilievo didi sindromesindrome clinicaclinica

IlIl monitoraggiomonitoraggio IAPIAP permettepermette rilevazionerilevazione eded interventiinterventi

precociprecoci sullasulla IAH primaIAH prima cheche sisi sviluppisviluppi ACSACS

DelineareDelineare -- IAH e ACSIAH e ACS

DefinizioniDefinizioni

CauseCause


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CauseCause

RecenteRecente aumentoaumento nelnel riconoscimentoriconoscimento ManifestazioniManifestazioni fisiologichefisiologiche

PrevalenzaPrevalenza OutcomeOutcome

trattamentotrattamento

RiconoscimentoRiconoscimento:: MonitoraggioMonitoraggio pressionepressione endovescicaleendovescicale

Abdominal CompartmentAbdominal Compartment

Syndrome (ACS):Syndrome (ACS):DefinizioneDefinizione


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.. multiple organ dysfunction caused

by elevated intra-abdominal pressure.

Tim Wolfe, MD

QualeQuale significatosignificato daredare aiai valorivalori didipressionepressione endoaddominaleendoaddominale ??PressionePressionePressionePressione (mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg) InterpretazioneInterpretazioneInterpretazioneInterpretazione

0-5 Normale


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5-10 Comune in molti pz in ICU

> 12 IAH

15-20 IAH pericolosa considera

interventi non invasivi

>20-25 ACS incombente considerafortemente lapartomia

decompressiva

IAP vsIAP vs disfunzionedisfunzione ddorganoorgano

sion


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0 5 10 15 20 25 30 35 40

Intra-abdominal Pressure (mmHg)

OrganDysfunction AbdominalCompartment

Syndrome

NormalAbdominalPressure

AbdominalHyperte

ns

CauseCause didi aumentoaumento didi IAPIAP

RetroperitonealiRetroperitoneali:: pancreatitepancreatite,, emorragiaemorragia retroperitonealeretroperitoneale oopelvicapelvica ,, rotturarottura contenutacontenuta didi AAA,AAA, chirurgiachirurgia aorticaaortica,, ascessoascesso, edema, edemadeidei viscerivisceri


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IntraperitonealiIntraperitoneali:: emorragiaemorragia intraperitonealeintraperitoneale,, rotturarottura didi AAAAAArupture,rupture, distensionedistensione g

monitoraggi e supporti in icu

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