Monitoraggio Domiciliare della IRC:Monitoraggio Domiciliare della IRC:20 anni di esperienza20 anni di esperienza

R.W. Dal NegroR.W. Dal Negro

U.O.C. di Pneumologia U.O.C. di Pneumologia Certificata ISO 9001:2000Certificata ISO 9001:2000Ospedale Orlandi Bussolengo – Verona Ospedale Orlandi Bussolengo – Verona

rdalnegro@ulss22.ven.itrdalnegro@ulss22.ven.itwww.pneumologiabussolengo.itwww.pneumologiabussolengo.it

1° Congresso AIPO di Telemedicina 1° Congresso AIPO di Telemedicina Bari, 29-30 ottobre 2004Bari, 29-30 ottobre 2004

• Insufficienti risorse umaneInsufficienti risorse umane

• Insufficienti risorse economicheInsufficienti risorse economiche

• Disomogeneità della normativa Disomogeneità della normativa (Regionali e Provinciali)(Regionali e Provinciali)

• Disomogeneità di modelli comportamentaliDisomogeneità di modelli comportamentali

• VolontarismoVolontarismo

• Impegno pressoché isolato della PneumologiaImpegno pressoché isolato della Pneumologia

Gestione delle I.R.C. grave: come eravamoGestione delle I.R.C. grave: come eravamo

Telemedicine: a definitionTelemedicine: a definition

even though remote, even though remote, specialistic structures and knowhow specialistic structures and knowhow may become available may become available when needed. when needed.

rdn.1988rdn.1988

• 1988 - Piano triennale finalizzato della 1988 - Piano triennale finalizzato della Regione Regione

VenetoVeneto per la gestione dell’IRC (182/03/88) per la gestione dell’IRC (182/03/88)

• 1990- Piano triennale finalizzato della 1990- Piano triennale finalizzato della Regione Regione

VenetoVeneto (324/03/90) e del (324/03/90) e del CNRCNR (prot. N. (prot. N.

6345/91) 6345/91) per il controllo telematicoper il controllo telematico

• 1992- 1992- Istituzione del Ricovero DomiciliareIstituzione del Ricovero Domiciliare con con

Documento RegionaleDocumento Regionale 59685968 - 13 Ottobre 1992 - 13 Ottobre 1992

• dal 1992 - dal 1992 - Applicazione allargataApplicazione allargata del protocollo sul territorio del protocollo sul territorio

Il percorso:Il percorso:

Valutazione domiciliare quotidianaValutazione domiciliare quotidianatelemetriatelemetria

Valutazione periodica presso il CentroValutazione periodica presso il Centro EGAEGA visita specialisticavisita specialistica erogazione farmacierogazione farmaci verifica educazionaleverifica educazionale

Divisione di Pneumologia, ASL 22 Regione VenetoDivisione di Pneumologia, ASL 22 Regione Veneto

Ricovero Domicilare Ricovero Domicilare RespiratorioRespiratorio

Computer per acquisizione ed Computer per acquisizione ed elaborazione datielaborazione dati

Modem per ricezione dati Modem per ricezione dati da unità perifericheda unità periferiche

Unità centrale

Domiciliary Units

Central UnitCentral Unit

DUsDUs

Domiciliary Tele - ControlDomiciliary Tele - Control

““ad hoc” systems ad hoc” systems modular systemsmodular systems

single parametersingle parameter multiple indicatorsmultiple indicators

single pathologysingle pathology multiple pathologiesmultiple pathologies

• oxymeteroxymeter• OO2 2 consumptionconsumption• spirometerspirometer• ECGECG• capnographcapnograph• ventilatorventilator• thermometerthermometer• metabolic indicesmetabolic indices

modemmodem

UDUD

)) vocalkey board

telephon

Domiciliary UnitDomiciliary Unit

TV remote control

Unità periferica domiciliare evolutaUnità periferica domiciliare evoluta

C.R.I. due to COPD 66.9 %C.R.I. due to COPD 66.9 %

Kyphosc. Kyphosc. 10.4 %10.4 %

Embolic dis. Embolic dis. 5.8 % 5.8 %

Lung fibrosis Lung fibrosis 5.7 % 5.7 %

Bullous emphysema Bullous emphysema 5.6 % 5.6 %

Pneumoconiosis Pneumoconiosis 2.8 % 2.8 %

Lung cancer Lung cancer 2.8 % 2.8 %

Different causes for OTLT Different causes for OTLT (1988-2004)(1988-2004)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

b 1 3 5 >6y

patients

the survival trend the survival trend (COPD n=161)(COPD n=161)

0

2

4

6

8

10

12

b 1 3 5 >6y

% deaths

60.8%.60.8%.

30

40

50

60

70

80

1y preHH

1°y HH 2°y HH 3°y HH

PaO2PaCO2

Outcomes from a 3y-remote controlOutcomes from a 3y-remote control

mmHgmmHg

Outcomes from a 3y-remote controlOutcomes from a 3y-remote control

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1y preHH

1°yHH

2°yHH

3°yHH

n. Adm./y

0

5

10

15

20

25

30

1y preHH

1°yHH

2°yHH

3°yHH

n. days/y

DirectDirect&&

IndirectIndirectcostscosts

- 63.4%- 63.4% acute lower respiratory acute lower respiratory tract infectionstract infections

A substantial outcome:A substantial outcome:

Home CareHome Care

Continuità dell’assistenza specialistica Continuità dell’assistenza specialistica

CheckCheck LTOT LTOT

• 3.4 % had some difficulties in entering the program;3.4 % had some difficulties in entering the program;

• 98.4 % has established an excellent relation with the 98.4 % has established an excellent relation with the medical staff; medical staff;

• 98.4 %. has established a friendly and excellent 98.4 %. has established a friendly and excellent relation with the nurses’ staff;relation with the nurses’ staff;

4) percieved quality 4) percieved quality

CheckCheck LTOT LTOT

• 72.9 % of patients can manage the equipment 72.9 % of patients can manage the equipment properlyproperly; ;

• 96.7 % of home attending persons use 96.7 % of home attending persons use the equipment properlythe equipment properly;;

• 91.6 % use the alarm red button available 91.6 % use the alarm red button available for emergency call properlyfor emergency call properly;;

1a) the home equipment for liquid O1a) the home equipment for liquid O22

CheckCheck LTOT LTOT

• 27.1 % never use the stroller27.1 % never use the stroller; ;

• 6.8 % is 6.8 % is unawareunaware of the display on the of the display on the stroller indicating the Ostroller indicating the O2 2 level;level;

• 42.4 % is 42.4 % is unsufficiently skillfulunsufficiently skillful to change to change the battery periodically;the battery periodically; • 33.9 % use the stroller outside daily33.9 % use the stroller outside daily..

1b) the stroller1b) the stroller

56%

31%

2%11%

oldnewnon compl.exitus

Home Hospitalisation Home Hospitalisation ( 2004 ) ( 2004 )

Hospitalization: frequence and durationHospitalization: frequence and duration

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1y preHH

1°yHH

2°yHH

3°yHH

COPDFibrosis

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1y preHH

1°yHH

2°yHH

3°yHH

COPDFibrosis

n. admissions/yn. admissions/y

n. days/yn. days/y

30

40

50

60

70

80

1y preHH

1°yHH

2°yHH

3°yHH

PaO2 COPD

PaCO2COPD

PaO2 Fibrosis

PaCO2 Fibrosis

Trends for PaOTrends for PaO22 and PaCO and PaCO22

mmHgmmHg

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

b 1 3 5 >6y

COPDFibrosis

The survival trend: COPD vs FibrosisThe survival trend: COPD vs Fibrosis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

b 1 3 5 >6y

COPDFibrosis

% deaths% deaths

n. patientsn. patients

11.8%11.8%

71.4%71.4%60.8%60.8%

• R.I. R.I. 42.9 % 42.9 % End-Stage lung 100.0%End-Stage lung 100.0%

• CHF CHF 35.6 % 35.6 %

• ND 21.5 %ND 21.5 %

Causes of deathCauses of death

COPDCOPD FibrosisFibrosis

19951995 19981998 20002000

GA GA (+ other procedures)(+ other procedures) 0.620.62 1.391.39 1.601.60

OO2 2 (1.5 L/min x 18h/day)(1.5 L/min x 18h/day) 6.666.66 7.907.90 7.907.90

med. Staff med. Staff (visit,med.reports, etc.)(visit,med.reports, etc.) 0.830.83 0.970.97 1.061.06

nurses nurses (org. DB, drugs distr, etc.)(org. DB, drugs distr, etc.) 1.031.03 1.141.14 1.091.09

pharm.costs pharm.costs 0.640.64 0.830.83 1.081.08

telemed networktelemed network 0.210.21 0.310.31 0.390.39

gen. costsgen. costs 0.570.57 0.910.91 1.011.01

total coststotal costs 10.5610.56 13.4513.45 14.1314.13

Home - LTOT : costs/day in Home - LTOT : costs/day in €€

R. Dal Negro et al. - ERJ, 1994R. Dal Negro et al. - ERJ, 1994

Long Term Oxygen Tele-Home Monitoring,Long Term Oxygen Tele-Home Monitoring,the Italian Perspectivethe Italian Perspective

R. W. Dal Negro, MD, FCCPR. W. Dal Negro, MD, FCCP

Lung Dept., Bussolengo Gen. Hosp., Verona, ItalyLung Dept., Bussolengo Gen. Hosp., Verona, Italy

S. Francisco, CHEST 2000 S. Francisco, CHEST 2000

GA GA (+ other procedures)(+ other procedures)

OO2 2 (1.5 L/min x 18h/day)(1.5 L/min x 18h/day)

med. Staff med. Staff (visit,med.reports, etc.)(visit,med.reports, etc.)

nurses nurses (org. DB, drugs distr, etc.) (org. DB, drugs distr, etc.) total coststotal costs €€ 14.134.13

pharm.costs pharm.costs + 15% FKT+ 15% FKT

telemed networktelemed networkgen. costsgen. costs

Home - LTOT : costs/day in Home - LTOT : costs/day in €€

rdn/2003rdn/2003

20022002

€ € 16.516.5

20042004

iinn

pprrooggrreessss

valutazione clinicavalutazione clinica

check compliance check compliance

e supporto fam./ care givers e supporto fam./ care givers

inserimento inserimento programma di Home Careprogramma di Home Care

Prescrizione Prescrizione OTLT & att. fornituraOTLT & att. fornitura

Follow upFollow up

OutcomesOutcomes

Divisione di Pneumologia, ASL 22 Regione VenetoDivisione di Pneumologia, ASL 22 Regione Veneto

• 1988 - Piano triennale finalizzato della Regione 1988 - Piano triennale finalizzato della Regione

Veneto per la gestione dell’IRC (182/03/88)Veneto per la gestione dell’IRC (182/03/88)

• 1990- Piano triennale finalizzato della Regione 1990- Piano triennale finalizzato della Regione

Veneto (324/03/90) e del CNR (prot. N. Veneto (324/03/90) e del CNR (prot. N.

6345/91) per il controllo telematico6345/91) per il controllo telematico

• 1992- Istituzione del Ricovero Domiciliare con 1992- Istituzione del Ricovero Domiciliare con

Documento Regionale 5968 - 13 Ottobre 1992Documento Regionale 5968 - 13 Ottobre 1992

• dal 1992 - Applicazione allargata del protocollo sul territoriodal 1992 - Applicazione allargata del protocollo sul territorio

• 2004 –2004 – Il Sistema è stato inserito fra i 104 Progetti Europei che hannoIl Sistema è stato inserito fra i 104 Progetti Europei che hanno contribuito a migliorare la salute pubblica negli ultimi 20 annicontribuito a migliorare la salute pubblica negli ultimi 20 anni (Ventennial European Awards) (Ventennial European Awards)

Il percorso:Il percorso:

Gli standards ?Gli standards ?

Vanno costruiti fra gruppi con potenzialitàVanno costruiti fra gruppi con potenzialitàtecniche simili, coinvolti in equivalenti sistemi tecniche simili, coinvolti in equivalenti sistemi per l’MCQ, e animati da eguale predisposizione per l’MCQ, e animati da eguale predisposizione allo sviluppoallo sviluppo

The future …...The future …...

• on-line measurementson-line measurements

• different patterns in different diseasesdifferent patterns in different diseases

• telemetric transmissiontelemetric transmission

Health Service Algorithm for calculationHealth Service Algorithm for calculationof savings/patient/yr due to Home Hospitalisationof savings/patient/yr due to Home Hospitalisation(Region approved )(Region approved )

DRG ValueDRG Value x x 2.52.5 (mean n. admissions saved/year/p)(mean n. admissions saved/year/p)

Check OTLT su pazienti & care giversCheck OTLT su pazienti & care givers

• età media pazienti: 70,7 ± 6,9 dsetà media pazienti: 70,7 ± 6,9 ds

• titolo di studio paziente titolo di studio paziente 10.7% nessuno 10.7% nessuno 64,3% el./media inf.64,3% el./media inf.14,3 % med. sup. 14,3 % med. sup. 10,7 % laurea10,7 % laurea

• anni di ossigenoterapia:anni di ossigenoterapia: 5,3 ± 2,7 ds5,3 ± 2,7 ds

• età media care givers: 54,9 ± 12,8 dsetà media care givers: 54,9 ± 12,8 ds

• n° componenti nucleo fam. n° componenti nucleo fam. 2,42,4 ± 0,9 ds ± 0,9 ds

• chi è il care giverschi è il care givers 12,7%12,7% figli figli53,5 %53,5 % coniuge coniuge

CheckCheck LTOT LTOT

• 28.8 % never goes outside spontaneously 28.8 % never goes outside spontaneously (Fibrosis)(Fibrosis); ;

• 28.8 % goes out only once-a-day;28.8 % goes out only once-a-day;

• 42.4 % goes out more frequently (COPD);42.4 % goes out more frequently (COPD);

2) outside activities2) outside activities

Tele-medicine system for high-risk asthmatic patientsTele-medicine system for high-risk asthmatic patients

Kokobu F. et al.- Arerugi, 1999; 48:700-12Kokobu F. et al.- Arerugi, 1999; 48:700-12

A six-month controlled study on:A six-month controlled study on:

• patients with poorly controlled asthma andpatients with poorly controlled asthma and• with high hospitalization riskwith high hospitalization risk

randomly assigned to tele-medicine or regular controlrandomly assigned to tele-medicine or regular control

ResultsResults - - In the tele-medicine group:In the tele-medicine group:

• the number of emergency room visits decreasedthe number of emergency room visits decreased• mean PEF improvedmean PEF improved• most patients continued measuring and transmitting PEFmost patients continued measuring and transmitting PEF