monitoreo hemodinámico

Monitoreo hemodinámicoDr. Victor Manuel López Castruita

Residente 2º año Anestesiología

“

”

No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que puede ser contado cuenta

Albert Einstein

¿Qué es tan específico en el monitoreo del paciente en Cuidados Intensivos?

• Falla orgánica múltiple.• Hemodinámica sistémica.

• Perfusión orgánica.

• Microcirculación tisular.

“El contenido arterial de oxígeno, la presión arterial, la

velocidad de flujo sanguíneo, el trabajo cardiaco y la

respiración, son todos incidentales y subordinados; todos se

combinan para servir a la célula.” Pflueger, 1872

Boldt. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Critical Care 2002;6:52-9

Parámetros actuales

• Frecuencia cardiaca.

• Gasto cardiaco.

• Saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2).

• Catéter en la arteria pulmonar (PAC).

Shah MR et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized

clinical trials. JAMA 2005, 294:1664-1670

Sistemas de monitoreo

Sistemas de monitoreo

Objetivo:

Revisar las ventajas y desventajas de cada sistema.

10 principios clave para elegir el sistema de monitoreo adecuado.

Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229

Termodilución

• Bolos de líquidos helados en la aurícula derecha a través del PAC.

• Detecta cambios en la temperatura de la sangre de la arteria pulmonar.

• Vigilance, Edwards LifeSciences (filamento térmico)

• OptiQ, ICU Medical (resorte térmico)

Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery

catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263

Invasivo

No es en tiempo real (pacientes inestables)

Elimina variaciones en arritmias

MEDICIONES SIMULTÁNEAS DE OTROS PARÁMETROS

Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery

catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263

Indicador de dilución transpulmonar

• El mismo principio de dilución desde un catéter venoso central hasta una línea arterial femoral.

PiCCO, Pulsion Medical SystemsVolumeView, Edwards Life Sciences

Fluidos fríos

LiDCO, LiDCO Ltd

Clorhidrato de Litio

COstatus, Transonic Systems Inc

Solución tibia por ultrasonido

Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult

patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840

Buena correlación con termodilución

Menos variación dependiente de la fase respiratoria.

PiCCO y VolumeView: volumen global al final de la diástole y agua

extravascular pulmonar

COstatus: variables derivadas índice total de volumen al final de

la diástole

Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult

patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840

Estimación derivada de la curva de presión arterial.

PiCCO2 y LiDCOplus o LiDCOrapid

Vigileo, Edwards Life Sciences

MostCare, Vytech, Padova

Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output

monitoring. Crit Care 2009, 13:R73

Variabilidad de datos cada vez que hay un cambio importante

en la complianza.

Síndrome de fuga capilar.

Regurgitación valvular aórtica.

Menos invasivo

Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output

monitoring. Crit Care 2009, 13:R73

Ecocardiografía y Eco Doppler

Visualización de cámaras cardiacas, válvulas y pericardio.

Vivid, Sonosite MicroMaxx

Philips CX50

Cardio Q, WAKI

USCOM

Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in

major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51

No siempre se cuenta con cardiólogo

Dependiente de operador

Transtorácico vs Transesofágico

Optimización de fluidos en pacientes de alto riesgo

quirúrgico.

Menor invasión.

Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in

major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51

Reinhalación de CO2

Basado en el principio de Fick

La producción de CO2 es calculada en base a la ventilación minuto y su contenido de CO2, el contenido arterial es estimado del CO2 al final de la espiración.

Combinando mediciones durante reinhalación y sin reinhalación se puede despejar el CO2 venoso de la ecuación de Fick.

NiCO, Respironics

Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011,

15:229.

Cortocircuito intrapulmonar

Cambios rápidos de la hemodinamia

Mínima Invasión

Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care

2011, 15:229.

• Bioimpedancia • Bioreactancia

• NICOM

• Desarrollado a partir de la bioimpedancia

• Cambios en la frecuencia de las corrientes eléctricas

• Potencialmente menos sensible al ruido.

• Lifegard, TEBCO, Hotman, BioZ.

• La conductividad de una alta frecuencia, la corriente alterna de baja magnitud pasado a través del tórax como el flujo sanguíneo varía con cada ciclo cardiaco.

• Generan una onda a partir del cual se puede calcular el gasto cardíaco.

Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011,

15:229.

Principios clave para elegir un sistema de monitoreo hemodinámico

Suficientemente precisa para influir en una decisión terapéutica.

Relevante para el paciente monitorizado.

Cambios en el manejo hechos como resultado de la información deben probar mejoría en el resultado.

1. Ninguna técnica de monitoreo hemodinámico puede mejorar el pronóstico por sí misma.


Invasión inicial puede ser necesaria en todos los pacientes graves.Los sistemas pueden ser complementarios.Aún hay lugar para el PAC

2. Los requerimientos del monitoreo pueden variar y pueden depender del entrenamiento y equipamiento local.


Metas aparentes:PAM 65 mmHgPVC >8 mmHgDO2 >600 ml/min/m2

3. No hay valores hemodinámicos óptimos aplicables a todos los pacientes.


4. Se necesita combinar e integrar variables.


Refleja el equilibrio entre DO2 y VO2.Adecuada oxigenación tisular.SvcO2

5. Mediciones de SvO2 son útiles.


Excesiva administración de fluidos: Sobrecarga de fluidos y

edema masivo con peores resultados.

Excesivas dosis de dobutamina: compromiso miocárdico.

Vasoactivos y fluídos para incrementar DO2: tasas

excesivas de mortalidad, abandonada.

Altas SvO2 pueden ser resultado de mala distribución de

sangre periférica y extracción de oxígeno alterada.

6. Gasto cardiaco alto y SvO2 alta no son siempre mejores.


7. Gasto cardiaco es estimado, no medido.


8. Cambios hemodinámicos en los periodos cortos de tiempo con muy importantes


9. Medición continua de todas las variables hemodinámicas es preferible.


10. La mínima invasión no es el único objetivo.


Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)

• Ayuda a predecir la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica bajo anestesia general y en UCI.

• Cannesson M. et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6

• Loupec T. et al. Crit Care Med. 2011;39(2):294-299

• Ayuda a mejorar el control de fluídos y a disminuir los niveles de lactato en comparación con los cuidados estándares.

• Forget P. et al. Anesth Analg. 2010;111(4):910-4


Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6


• Rainbow, Masimo.

• Frecuencia respiratoria acústica (RRa)

• Carboxihemoglobina (SpCO)

• Metahemoglobina (SpMet)

• Contenido de oxígeno (SpOC)

• Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)

• Hemoglobina total (SpHB)

• Saturación de oxígeno (SpO2)

• Frecuencia cardiaca.

• Índice de perfusión (PI)

Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6

Conclusiones


monitoreo hemodinámico

Health & Medicine