monitoria: estágio em gineco – obstetrícia famed ufrgs outubro de 2010 mariana magalhães manejo...
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Monitoria: Estágio em Gineco – Obstetrícia
FAMED UFRGSOutubro de 2010
Mariana Magalhães
Manejo do CP alterado
Um pouco de HistóriaDesde o final do século XIX suspeita-se da existência de
lesões precursoras do Câncer cervical1924: criado o primeiro colposcópio e determinadas três
lesões básicas que em grau máximo expressavam uma possível lesão precursora de Ca
1928: George Papanicolaou: exame citológico que detectava alterações nucleares que em seu grau máximo evoluiriam para Ca de Cólo Uterino
1928: criado teste de Schiller – VPN 100%Teste do Ác. Acético: proteínas nucleares –
hipercromasia e macronucleose. 1966: NIC I, II e III1988: Bethesda – LIE BG e LIE AGDesde os anos 70: HPV como agente causal e teoria do
contínuo biológico
O vilão... Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do
útero no Brasil justificam a implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e controle do câncer (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos)
O número de casos novos de câncer do colo do útero no Brasil, em 2006, foi estimado em 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2010, o número de casos novos é estimado em18.430
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais frequente (20/100.000).
Em países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59 a 69%. Nos países em desenvolvimento, os casos são encontrados em estágios relativamente avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco anos.
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais
de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p.www.INCA.gov.br
O que é o CP?Exame que avalia a morfologia celular a partir
de amostra obtida durante a consulta ginecológica
Há diferentes métodos de amostragem (convencional e meio líquido) e ainda muita controvérsia a respeito de qual seria a melhor forma de evitar falsos-negativos.
Método de escolha no rastreio para CA de colo uterino e suas lesões precursoras.
Exame é operador dependentetaxas de falsos-negativos de até 60% em alguns
casos
Porque fazer? “nenhuma outra forma de câncer documenta melhor
os notáveis efeitos da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento curativo sobre a taxa de mortalidade do que o câncer de colo uterino” (Robbins e Cotran: Patologia)
estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina
tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este câncer. “redução das taxas de incidência de câncer cervical
invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gustafsson et al., 1997).”
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p
“A RIGOR, NENHUMA MULHER DEVERIA MORRER DE CÂNCER DE COLO UTERINO, QUE É UMA DOENÇA 100% PREVENÍVEL”
Rotinas em Ginecologia, 6ª ed.
Das lesões...ASCUS
Atipias de células escamosas de significado indeterminado provavelmente não neoplásica
Lesão de baixo risco 5% a 17% dos casos
com esta atipia apresentam diagnóstico histopatológico de NIC II e III
0,1% a 0,2% dos casos de carcinoma invasor no exame histopatológico
Das lesões...ASC-H
Células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir LIEAG
o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%).
Das lesões...AGUS
Células Glandulares atípicas de significado indeterminado
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico.
Das lesões...Lesão IntraEpitelial
de Baixo Grau corresponde a NIC I
ou displasia leve apresenta 15% a
30% de chance de biópsia compatível com NIC II e NIC III.
maioria regride espontanemente
apenas 1% evolui para câncer
COILOCITOSEwww.pro-celula.com.br
Das Lesões...Lesão IntraEpitelial de Alto
Grau Displasia moderada e
acentuada, NIC II NIC III ou Ca in situ
30% das lesões regridem60% evoluem/persitem10% evoluem para Ca 70% a 75% das pacientes
com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor www.pro-celula.com.br
AdenoCa48% a 69% das
mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor
Tratamentos disponíveisEscolha do tratametno depende de muitos
fatores como local e tamanho da lesão, idade da paciente, vontade de gestar, aderência ao seguimento...
Podem ser destrutivos localmente e excisionais
Tratamento Destrutivo Local (TDL) Não fornece material para análise
histopatológicaContraindicado em:
casos de JEC não visualizada na colpo cervical; lesões exclusivas ou predominante da
endocérvice; extensão da lesão aos fórnices vaginais, discordância entre cito, colpo e histologia; Lesões de alto grau
Crioterapia, eletrocauterização, ATA e Nitrogênio líquido
Tratamentos ExcisionaisCAF - Cirurgia de Alta Freqüencia
Contraindicações: limites colposcópicos da lesão não visíveis; aparência clínica de Ca invasor; margens comprometidas em procedimento prévio; discrasia sanguinea; gestação; inflamaçãoaguda no Colo; antes de 60 dias de puerpério
Conização a frioEm casos nos quais não há limite visível da lesão;
curetagem positiva; bx positiva para microinvasão
Histerectomia
O que fazer? Dentro dos limites da normalidade No Brasil, segundo consenso realizado
pelo Ministério da Saúde em 1988, ainda válido hoje, o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.
Alterações celulares benignas
Inflamação sem agente identificadoLeucorréia ou infiltrado linfocitário: cervicites, ectopias,
vaginitesMetaplasia escamosa imatura
Epitélio vulnerávelReparação
Fase final da inflamação – vulnerabilidade grandeAtrofia com inflamação
Avaliação ginecológica – cremes vaginais com estrogênioRadiação
Avaliar a possibilidade de existencia de LIEAG remanescente
Agentes Microbianos:Cocos e bacillus são habitantes da flora vaginal normalConsiderar sintomas para decisão terapêutica
• Células Escamosas Atípicas de Significado IndeterminadoASC US
•A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%)- sobrediagnóstico e de sobretratamento. Não está indicada• Primeira escolha: repetição da citologia, em 6 meses
• Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado
Colposcopia imediata está indicada
Caso a colposcopia mostre lesão, uma biópsia deve ser realizada
ASC-H
Células Glandulares Atípicas de Significado indeterminado
conduta preconizada tanto para possivelmente não neoplásicas com para que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau: colposcopia imediata.
LIEBGColposcopia :alta
sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%) - alta taxa de sobrediagnóstico e sobretratamento
Primeira escolha: novo CP em seis meses
LIEAG
AdenoCa Se citologia sugestiva:
colposcopia Se colpo +: realizar BX
para excluir invasão
Após resultado histopatológico
Situações especiais Mulheres Pós-menopausa
Se atrofia genital constatada falsos positivos de casos de Atipias de significado indeterminado e LIEBG –
estrogenização e repetição da citologia em seis meses Mulheres imunodeprimidas
Se resultado citológico alterado risco aumentado de apresentar lesão histopatológica mais grave, ou progressão
da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se colposcopia imediata
Gestantes O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor,
durante operíodo gestacional, é mínimo e a taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente alta (69%). conduta conforme não gestantes
Adolescentes Não cabe métodos excisionais em NIC I Sempre realizar BX.