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MONITORÍA VENOSA CENTRAL
Santiago Medina Ramírez
Residente de Anestesiología
Universidad de Antioquia
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INTRODUCCIÓN
• Cateterización venosa central.
• Monitorización venosa central: PVC – SvO2.
• PVC: Evaluación de precarga y volemia– > 90 % de los intensivistas alemanes.
• Es útil la medición de la PVC como indicador de precarga?
Magder S. How to use central venous pressure measurents. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 264 -270.
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CONTENIDO
• HISTORIA.
• PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS.
• UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA.
• EVIDENCIA.
• CONCLUSIONES.
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HISTORIA
• 1929: El residente alemán Werner Forsmann.
• 1956: Premio Nobel en ciencia.
Puri N. Puri V. Dellinger R,P. History of technology in the intensive care unit. Crit Care Clin 25 (2009) 185–200
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HISTORIA
• 1960: John N. Wilson describe la presión venosa central.
Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.
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INDICACIONES
• Durante una insuficiencia circulatoria aguda de origen desconocido o que no ha respondido al tratamiento inicial.
• Durante el reemplazo masivo de volumen de sangre o líquido.
• Durante los períodos en que el volemia o la dinámica cardiaca se puede volver inestable.
Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.
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INDICACIONES
• Durante oliguria o anuria con la presión arterial aparentemente adecuada.
• Durante el tratamiento de los defectos combinados del volumen sanguíneo, la acción cardíaca y el tono vascular.
Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSPRECARGA
Principio de Frank – Starling
La fuerza de contracción cardiaca es directamente proporcional a la longitud
de la fibra muscular al final de la diástole con cualquier grado
determinado de contractilidad intrínseca o inotropismo.
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSPRECARGA
• La precarga es proporcional al volumen telediastólico del ventrículo.
• Presión como estimación de volumen.
PTDVD
PAD PVC
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSCURVA PRESIÓN/VOLUMEN
Tomado de Anestesiología de Miller. 7 edición. Capitulo 40: Monitoreo cardiovascular.
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSCURVA DE STARLING
Magder S. The clinical role of central venous pressure measurements. J Intensive Care Med 2007; 22; 44.
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
• Referencia externa de medición.
• Efectos del ciclo cardiaco.
• Efectos del ciclo respiratorio.
• Alteraciones patológicas C-V.
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305
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PRINCIPIOS DE FISIOLÓGICOSREFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN
• Punto cero: Donde la PVC varía poco.
• Teóricamente yace en la A.D.
• Eje flebostático: LMA con 4to EI.
• Punto alternativo: Grupo de Magder.
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSREFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSEFECTOS DEL CICLO CARDIACO
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSEFECTOS DEL CICLO RESPIRATORIO
• Presión transmural.
• Respiración espontanea: Inspiración.
• Ventilación con presión positiva: Final de la espiración.
• Aumento de la presión pleural.
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PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSALTERACIONES PATOLOGICAS C-V
• Cambios en la distensibilidad del V.D.
• Cambios en el tono venoso.
• Hipertensión Pulmonar.
• Valvulopatías.
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UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA
• ES ÚTIL LA PVC PARA DETERMNIAR LA RESPUESTA A LíQUIDOS EN EL PACIENTE INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE ?
• ES ÚTIL LA PVC PARA GUIAR LA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA?
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UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA
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EVIDENCIA
Revisión sistemática: 1966 – 200724 estudios (Total 803 pacientes) que evaluaron básicamente:
Relación entre PVC y volumen sanguíneo.Habilidad de la PVC para predecir respuesta a líquidos.Habilidad del cambio en PVC en predecir respuesta a líquidos.
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CONCLUSIONES:1.No hay asociación entre PVC y volumen sanguíneo.2.La PVC no predice respuesta hemodinámica al reto
con líquidos.
LA PVC NO DEBERÍA SER USADA PARA TOMAR DECISIONES CLÍNICAS RESPECTO AL MANEJO DE
LÍQUIDOS
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EVIDENCIA
Revisión sistemáticaEstudios que compararan doppler esofágico vs
parámetros clínicos convencionales en el reemplazo de LEV en cx abdominal mayor electiva
5 estudios (Total 420 pacientes)
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EVIDENCIA
160 pacientes
RESULTADOS:1.Menos complicaciones relacionadas.
2.Menor estancia hospitalaria.3.Menos admisiones a UCI.
4.Retorno mas rápido de la función intestinal.5.Mejor control hemodinámico.
6.Sin diferencias en la mortalidad.
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EVIDENCIA
RCT, MULTICÉNTRICO.135 PACIENTES SOMETIDOS A CX ABDOMINAL
MAYOR O CX AORTA ABDOMINAL2 GRUPOSOBJETIVO:
COMPARAR FALLA ORGÁNICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA.
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EVIDENCIALínea venosa central y línea arterial
Evaluar SaO2 – SvcO2 – Calcular TEO2
Grupo A Grupo B
Manejo estándarPAM – PVC - Diuresis
TEO2 (c/hora)
< 27 % > 27 %
No cambio PVC
> 10 cms H2O< 10 cms H2O
Reto de líquidos* Coloides (Hb > 10)* GRE (Hb< 10)Si TEO2 > 27 %
DOBU
T0
T1
T2: Manejo similar al intraoperatorio: TEO2 al final de la Cx, a los 30 mins, 1, 2, 6, 24 horas
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EVIDENCIA
• Morbilidad: A (n=9) vs B (n=27).• Estancia hospitalaria: A (11.3 ± 3.8 días) vs (13.4 ± 6.1
días).• Mortalidad: A (2.9 %) vs B (3 %).
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CONCLUSIONES
• La monitoria venosa central no es solo PVC.
• Es una medida con muchas limitaciones.
• Un valor de corte que nos indique el punto en el que se encuentra el paciente en la curva de starling no tiene utilidad.
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CONCLUSIONES
• La PVC no es útil para determinar respuesta a volumen.
• La PVC no es útil para guiar la fluidoterapia intraoperatoria.
• La PVC puede ser útil para guiar el manejo de la perfusión tisular intraoperatoria.
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