Monitorização Monitorização Neurológica Neurológica Avançada Avançada

à beira do leitoà beira do leito

Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC)

Reconhecimento clínico difícil Monitor ideal...

Não invasivoBoa acurácia (validade) Informação contínua

...ainda não existe

HistóricoHistórico

Há 170 anos – Magendie circulação liquórica 1891 – Quinke Da região lombar ao ventrículo lateral Da região lombar ao ventrículo lateral Nils Lundberg Nils Lundberg

Ondas A, B e C Doutrina de Monro e Kellie

O cérebro está contido por uma caixa não expansível; O parênquima cerebral é quase incompressível; O volume de sangue na caixa craniana é quase constante

e finalmente; Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é

necessário para o influxo arterial de sangue.

Histórico – Conceitos Básicos

Conceito de complacência intracraniana (resposta volume-pressão RVP) = contrário de elastânciaC = Δvolume/Δpressão = 1/elastância

Marmarou Índice Pressão-Volume IPV = Δvolume/(log10 Po/Pm)

Aferição de grande limitação técnica! 1972 – Mario Brock

Concluindo conceito...

Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da relação entre as alterações do volume cranioespinhal e a capacidade do eixo cranioespinhal em acomodar esta mudança volumétrica. Ela não pode ser estimada sem aferição direta.

Distorção cerebral

Lesão expansiva deformidade local redução compensatória do volume de líquor desvio e distorção das estruturas vizinhas (hérnias) desenvolvimento de gradientes de pressão (deslocamento para áreas de menor pressão)

Variáveis controladoras do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)

Exercem influência aguda na pressão intracraniana

PaCO2 – relação linear com FSC ↑2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO2

PaO2

Taxa do metabolismo cerebral de O2 e glicose Pressão de autorregulação Gradiente de pressão osmótica da barreira

hematoencefálica Temperatura cerebral e taxa de consumo de O2

Hemodinâmica Cerebral Pressão de perfusão cerebral (PPC)

PPC = PAM – PIC PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)

Autorregulação cerebral Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre 50-

150mmHg

Causas de HIC Primárias (Intracranianas)

Tumor cerebral Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão) Hemorragia intracraniana não traumática AVE isquêmico Hidrocefalia Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.)

Secundárias (Extra cranianas) Obstrução de vias aéreas Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação) Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação) Postural (rotação da cabeça) Hipertermia Crise convulsiva Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead) Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática)

Pós-operatórias Lesões com efeito de massa (hematoma) Edema Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação) Distúrbios do líquor

Monitorização da PIC – Indicações

Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de desenvolver hipertensão intracraniana (HIC)

Traumatismo cranioencefálico (TCE) TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação) Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características

abaixo: Idade > 40 anos Postura motora anormal PA sistólica < 90 mmHg

Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação, bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos

Outras lesões primárias (avaliação individual) Contra-indicações

Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?)

HIC secundária a TCEFisiopatologia

Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural, contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura achatamento do crânio

Edema cerebral* Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da

autorregulação Hipoventilação hipercarbia = vasodilatação cerebral Hidrocefalia (obstrução / absorção) Aumento das pressões intratorácicas ou intrabdominais

(ventilação mecânica, postura, agitação, valsalva) Atenção para elevação secundária e tardia da PIC

Traumatismo Cranioencefálico (TCE)

No que diz respeito ao tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se pensar nela como uma síndrome e não como uma doença.

Tecnologia de Monitoração da PIC

1965 – Lundberg Pedra fundamental da nova era na monitorização da PIC

Monitorização da PIC - Técnicas

Intraventricular – preferido

Intraparenquimatoso

Subdural

Outros

Técnicas de monitorização da PIC

Posição Classificação(relação custo /

eficácia)

Método Drenagem de

líquor

Precisão Recalibração Custo

Ventricular 1 CF Sim +++ Sim +

2 FO Sim +++ Sim ++++

Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++

Subaracnóidea 4 CF Não + Sim +

Subdural 5 FO Não + Não +++

6 CF Não + Sim +

* Boa precisão nos primeiros 4-5 dias Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada como de menor precisão.

Monitorização IntraventricularDrenagem de líquor

Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC

Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré-determinado

Atenção para complicações infecciosas Manter o método por menor tempo possível Conversão para DVP sempre que possível precoce Análise rotineira do líquor (5/5 dias)

Monitorização da PIC

Monitorização da PIC – Interpretação dos Formatos de Onda

“É uma onda de pressão arterial modificada”

Primeiro pico (P1) pressão arterial transmitida do plexo coróide para o ventrículo

Segunda onda (P2) reflete a complacência cerebral. Geralmente aumenta amplitude com a redução da complacência

P3 devido ao fechamento da válvula aórtica (representa o nó dicrótico)

Monitorização da PIC – Interpretação de valores

Valores normais

Elevações fisiológicas e transitóriasRespiraçãoCompressão abdominal

Elevações patológicasOndas de Lundberg (A, B e C)Cuidado com região temporal!

PIC - Valores Normais

Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro + medula espinhal + sangue + líquor dentro da caixa craniana e canal vertebral (sistema quase não compressível)

Capacitância pequena espaços intervertebrais

Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml + Líquor = 65ml + Sangue = 110ml)

Hipótese de Monroe-Kellie

PIC - Valores Normais

Adultos< 10-15 mmHg20-30 mmHg – leve HIC

Lesões temporais podem levar a herniação com valores da PIC < 20 mmHg

> 20-25 mmHg – em geral requer tratamento> 40 mmHg – grave HIC risco de morte

Monitorização da PIC – Interpretação das variações

Variações patológicas Ondas de Lundberg (A, B

e C) Ondas A (Platô)Ondas A (Platô)

Amplitude de 50-100 mmHg durando 5 a 20 min

Acompanhado por uma simultânea elevação da PAM

Ondas B (Pulsos)Ondas B (Pulsos) Amplitude de 50mmHg com

frequência 0,5-2/min (30 seg a 2 min)

Ondas C Amplitude de 20mmHg com

frequência 4-8/min

Monitorização da PIC - Complicações Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do

tratamento e oferecer medidas imprecisas. Infecção

Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta

significativamente após 5 dias Ventricular – 5% Subaracnóide – 5% Subdural – 4% Parenquimatoso – 14%

Hemorragia intracraniana A incidência de hematomas é de 1,4% Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5%

Mau funcionamento Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30%

Manejo da PIC e da PPC: “Goals”

Está preservada a barreira hematoencefálica? Existe boa auto-regulação? PIC < 20 mmHg PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg)

PPC > 70 e PAM > 90? Protocolo do “Lund Group”

Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor) Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP) Febre Hipertensão grave Hiponatremia Anemia Crises convulsivas

Sedação

Na fase aguda preferência ao propofol Cuidado com a “síndrome de infusão do propofol”

Pacientes com sepse e choque. Outros cuidados:

Acidose metabólica (lática ou não) Hipercalemia; Insuficiência renal; Rabdomiólise; Hipertrigliceridemia

Drenagem de líquor

Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC

Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré-determinado

Atenção para complicações infecciosas Manter o método por menor tempo possível Conversão para DVP sempre que possível precoce Análise rotineira do líquor (5/5 dias)

Tratamento Osmolar

Manitol vs. salina hipertônica (a partir de 3%)

Cuidado com grandes áreas de contusão (coexistência de edema citotóxico e vasogênico)

Hipotermia

Bem estabelecida no pós parada cardíaca Uso rotineiro e sistemático sem evidência

no TCEReservado aos pacientes com HIC refratáriaCuidado com infecçõesMonitorizar ritmo cardíaco, eletrólitosReduzir doses de barbitúricos

Corticosteróides?

Estudo CRASH

Uso rotineiro não!

Em casos de graves contusões com elevação refratária da PICDexametasona ouMetilprednisolona 120mg BID por 3 dias

Albumina?

Estudo SAFE

Uso rotineiro deletério ao paciente

Uso restrito como última linha como uso de corticóides.

Medidas na HIC refratária

Sedação + bloqueio neuromuscular Fármacos de escolha

Terapia hiperosmolar Manitol Salina hipertônica

Hiperventilação pCO2 alvo =

Coma barbitúrico Hipotermia Esteróides

Medidas Cirúrgicas

Quando refratária às medidas clínicas discutidas anteriormente ou HIC súbita Considerar cirurgia

Ressecção das lesões com efeito de massa

Drenagem líquor Craniectomia descompressiva

Prognóstico

Sabe-se que as elevações da Pressão Intracraniana pioram o prognóstico do paciente.

Conclusão

Pacientes Neurológicos Criticamente Enfermos:

Recomendações

Hipertensão Intracraniana

Monitorização da Perfusão e Oxigenação Cerebral

Monitor idealMonitorização contínua (ou seriada) à beira

do leitoBoa preditora de “hipoxemia” (ou seria

isquemia?)Boa avaliação do metabolismo cerebral

Monitorização global vs. regional

Monitorização Global –Pressão de Perfusão Cerebral

PPC = PAM – PICPAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.)

Autorregulação cerebralMantém FSC com PPC entre 50-150mmHg

Uma PPC normal não confirma uma CBF adequada!

Técnica de Kety-Schimidt

Monitorização Global –Saturação Venosa Jugular (SjvO2)

Conhecimento da anatomia vascular craniana e suas variações anatômicas

Posicionamento – bulbo jugular Métodos de avaliação da jugular dominante.

Qual lado instalar o catéter? O que representa a SjvO2?

SjvO2

Relação com FSC, SaO2 e CMRO2

Fórmulas para complicar...DO2 = CaO2 x FSC

CaO2 = (SaO2 x 1,34 x Hb) + (PaO2 x 0,0031)

FSC = PAM / RVCCMRO2 = FSC x Ca-vO

CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031)

SjvO2

Valores normais entre 55-75% Quando indicar? Aplicações Como interpretar?

SjvO2 > 75%DESLOCAMENTO

INFERIOR DO CATÉTER?

VERIFICAR PIC REPOSICIONAR

PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg

VERIFICAR OBSTRUÇÃO DO PESCOÇO E

OBSTRUÇÃO VENOSA

NENHUMA CONDUTA ESPECÍFICA

ATENÇÃO COM A VELOCIDADE DE

ASPIRAÇÃO DO SANGUE!

NÃOSIM

SjvO2 55 - 75%

PAM < 80 mmHg

VERIFICAR PAM

PAM > 80 mmHg

Volume se PVC ou PCAP baixos

Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP elevados

Nenhuma conduta específica

Examinar pupilas

Avaliar paCO2

Considerar TCC

Considerar cirurgia

SjvO2 < 55%CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E

POSIÇÃO DO CATÉTER

SaO2 < 90% PIC elevada

PaCO2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2 (hipertermia ou convulsão)

VasoespasmoHto < 30%

Causas sistêmicas

Causas cerebrais

PAM < 80 mmHg ou PPC < 70 mmHg

Volume ou aminas

NN

N

N

N

N

Monitorização Regional – Doppler Transcraniano

Princípios físicos

Técnica do exame

Limitações

Indicações

Monitorização Regional –Pressão Parcial de O2 tecidual (PbtO2)

Princípios

Técnica de inserção

Limitações

Indicações

Valores normais

Monitorização Regional – Outros métodos

Difusão Térmica e Laser Doppler

Espectroscopia quase infravermelho

Monitorização do Metabolismo Cerebral

MicrodiáliseAmostragem de extracelular tecidualBaseada na difusão de substâncias

hidrossolúveis através de uma membrana semipermeável

Mensuração de substâncias Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato,

lactato, adenosina e xantina); Neurotransmissores (glutamato, aspartato); Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol); Substâncias exógenas (drogas administradas)

Monitorização da “Atividade Elétrica”

Potenciais evocados

Eletroneuromiografia

Eletroencefalograma

Monitorização da sedação e do bloqueio neuromuscular

Outras monitorizações não-neurológicas... ...porém relacionadas

PAM

PVC

Outras monitorizações hemodinâmicas

Capnografia e capnometria

Monitorização Neurológica Multimodal na UCI

Exame neurológico seriado PIC Microdiálise (metabolismo cerebral) Extração cerebral de O2

Bulbo jugular pO2 tecidual

ECG contínuo PAM pO2 pCO2

capnometria Glicemia Balanço hídrico / volemia

FIM...