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Monitorización de pacientes

con LMC

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Monitorización de pacientes con LMC

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Índice

Introducción ..........................................................................5

Monitorización hematológica y citogenética en el paciente con LMC .......................................7

Monitorización molecular en la práctica clínica ..........................15

Recomendaciones ELN ‘09 ....................................................19

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Introducción

J.L. Steegmann OlmedillasHospital de la Princesa. Madrid

El imatinib es el fármaco de elección en el tratamiento de la Leucemia mieloide crónica (LMC) [1]. Tanto la Red Europea de Leucemia (ELN, European LeukemiaNet) [2], con sus recomendaciones, como las guías de la Red Nacional del Cáncer de los EEUU (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) recomiendan el imatinib a 400 mg. al día como la primera opción del tratamiento en el paciente con LMC [3].

Estos dos organismos, recomiendan una monitorización estrecha no sólo clínica, sino hematológica, citogenética y mo-lecular [2] [3] que permita detectar aquellos casos con resultados terapéuticos inadecuados.

Aunque se ha hecho recientemente mucho hincapié en el problema de la falta de adherencia de los pacientes ya que se asocia a una respuesta inadecuada a imatinib [4], no parece menor el problema de la falta de adherencia de los médicos (o del sistema en el que trabajan) a las guías o a lo publicado en artículos científicos. Las recomendaciones de la ELN fueron publicadas en 2006, y ya, en ese momento, miles de pacientes estaban recibiendo imatinib, ya que el estudio IRIS había sido ampliamente difundido[5]. En este sentido el estudio UNIC ha sido muy ilustrativo. Lanzado poco des-pués de la publicación de ELN de 2006, este estudio incluyó 1.493 pacientes con LMC tratados con imatinib en 8 países europeos, entre ellos España. Los resultados fueron llamativos. En el último año de evolución, 31% de los pacientes no habían sido analizados citogenéticamente, un 10% no tenían análisis molecular y un 57% no tenían análisis mutacio-nal[6]. Por lo tanto el estudio UNIC ha mostrado que el patrón real de monitorización del tratamiento difiere mucho de lo recomendado por la comunidad científica.

Algunos de los posibles corolarios de lo antedicho puede ser que independientemente de lo que pueda parecer, existen obstáculos que impiden que la información científica, vehiculada tanto por medios académicos o por la industria se traslade a la clínica y se traduzca en unos procesos adecuados de monitorización.

Nuestra hipótesis es que confiamos en exceso en la eficacia de los inhibidores tirosincinasa y la información que se da no es totalmente eficiente.

Dado que creemos que una monitorización subóptima puede traducirse en un tratamiento inadecuado, y por ende, en un mal resultado, la misión que nos hemos impuesto es tratar de mejorar el conocimiento de los procedimientos adecuados de monitorización, mediante la realización de unos Talleres Prácticos Tutelados (TPT).

Estos Talleres estarán coordinados por Hematólogos que, actuando como facilitadores, ayudarán a los participantes a mejorar su conocimiento acerca de la importancia de la monitorización.

Pensamos que con ello habremos contribuido a mejorar los resultados del tratamiento de la LMC en nuestro país.

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Bibliografía:

1. HOCHHAUS, A., O’BRIEN, S. G., GUILHOT, F., DRUKER, B. J., BRANFORD, S., FORONI, L., GOLDMAN, J. M., MULLER, M. C., RADICH, J. P., RUDOLTZ, M., MONE, M., GATHMANN, I., HUGHES, T. P., LARSON, R. A.: Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the first-line treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia 2009.

2. BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.

3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Chronic Myelogenous Leukemia, v.2.2010. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf. 2009. Ref Type: Report

4. NOENS, L., VAN LIERDE, M. A., DE BOCK, R., VERHOEF, G., ZACHEE, P., BERNEMAN, Z., MARTIAT, P., MINEUR, P., VAN EYGEN, K., MACDONALD, K., DE GEEST, S., ALBRECHT, T., LETVAK, L., ABRAHAM, I.: Patient Nonadherence and Treatment Response to imatinib in Patients with Chronic Myeloid Leukemia: Results from the ADAGIO Study. ASH Annual Meeting Abstracts 112, 2379, 2008.

5. O’BRIEN, S. G., GUILHOT, F., LARSON, R. A., GATHMANN, I., BACCARANI, M., CERVANTES, F., CORNELISSEN, J. J., FISCHER, T., HOCHHAUS, A., HUGHES, T., LECHNER, K., NIELSEN, J. L., ROUSSELOT, P., REIFFERS, J., SAGLIO, G., SHEPHERD, J., SIMONSSON, B., GRATWOHL, A., GOLDMAN, J. M., KANTARJIAN, H., TAYLOR, K., VERHOEF, G., BOLTON, A. E., CAPDEVILLE, R., DRUKER, B. J., INVESTIGADOR PRINCIPAL: JL STEEGMANN: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N. Engl. J Med. 348, 994-1004., 2003.

6. MORRA, ENRICA, MICHALLET, MAURICETTE, STEEGMANN,JUAN, COSTA, DAVID MARIN, OSSENKOPPELE, GERT, VERHOEF, GREGOR, KUHR, THOMAS, BJOREMAN, MATS, PAGA, COSIMO, COHEN, CARINE, VILLANUEVA, ISIDRO, HALKIN, VERONIQUE, INTORCIA, MICHELE, and CERRI, KARIN. Real-Life Rates of Disease Monitoring in Clinical Practice in Europe: The “Unmet Needs in CML and Ph+ALL” (UNIC) Study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 110[11], 1959. 16-11-2007. Ref Type: Abstract

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Monitorización hematológica y citogenética en el paciente con LMC

Javier López-Jiménez Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN:

1) El hemograma, el frotis y otras pruebas en SP:

Constituyen las primeras pruebas que hacen pensar en el diagnóstico de LMC, especialmente si se asocian a esplenomegalia. Característicamente se observa leu-cocitosis con desviación izquierda, con predominio de neutrófilos y mielocitos. Los eosinófilos y basófilos sue-len encontrarse aumentados. Con la historia clínica, la exploración física, el hemograma y el frotis se puede:

- Favorecer el diagnóstico de LMC sobre el de reacción leucemoide (en el que predomina la neutrofilia), mielofibrosis, mastocitosis sistémica, síndromes mie-lodisplásicos y otras causas de eosinofilia/basofilia. Pruebas como la Fosfatasa alcalina granulocitaria (muy descendida en el paciente con LMC, salvo en casos de fase acelerada, infección, toma de anticonceptivos, etc.) son hoy menos importantes ante la posibilidad de realizar PCR cualitativa/FISH en sangre periférica.

- Adscribir al paciente a una de las fases de la enferme-dad (F. Crónica, F. Acelerada, F. Blástica).

- Incluirlo en un grupo pronóstico (Sokal, Hasford).

2) El examen de médula ósea:

- La citología permite la confirmación de la fase de la enfermedad (recuento de basófilos, eosinófilos, blastos+promielocitos, etc.) y valorar la existencia de dis-plasia, etc.). La realización de biopsia medular puede ser recomendable para valorar el grado de fibrosis.

- El inmunofenotipo, a diferencia de otras hemopatías, no es necesario para el diagnóstico de LMC en fase cró-nica o acelerada, sí en la distinción entre crisis blástica linfoide y mieloide. Algunos grupos han puesto de ma-nifiesto que la coexpresión de CD7 en células CD34 po-sitivas de pacientes con LMC presentan un mayor riesgo de evolución clonal.

- Las pruebas citogenéticas son esenciales pues sin reor-denamiento BCR-ABL (determinado mediante citogené-tica convencional “Presencia de cromosoma Ph”, FISH o PCR), el paciente no puede ser diagnosticawdo de LMC:

• La realización del cariotipo en médula ósea, buscan-do la t(9;22), sigue siendo el estándar oro en el diag-nóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento en el paciente con LMC.

• La t(9;22) puede observarse en el 95% de los pa-cientes. En el 5% restante pueden observarse reor-denamientos que afectan a otros cromosomas. En estos casos (reordenamientos Philadelphia “crípti-cos”), que son de difícil identificación por técnicas de citogenética convencial, el FISH puede ser de gran ayuda. La sensibilidad de la citogenética convencio-nal es baja (5%) pues se analizan únicamente 20 metafases. La citogenética convencional permite, en cambio, detectar otras anomalías cromosómicas adi-cionales (ACA) tanto al diagnóstico como durante el seguimiento de la enfermedad, tanto en células Ph+ como Ph-:

- Al diagnóstico puede detectarse presencia de ACAs hasta en el 10% de los pacientes. En el momento del diagnóstico las ACAs pueden representar una anomalía constitu-cional, un clon evolucionado u otra anomalía citogenética adquirida. Su pronóstico es con-trovertido y hace unos años se consideraba que estos pacientes eran de alto riesgo. Sin embargo, en la era de los inhibidores de ti-rosin cinasa, la presencia de estas ACAs en células Ph-(trisomía del 8, pérdida del Y, etc.) no parece empobrecer el pronóstico. Tam-poco la presencia de del 9q+. En cambio, la presencia de ACA en células Ph+ es un signo de atención.

- Sin embargo, durante el seguimiento, la aparición de anomalías cromosómicas en células Ph+ es considerado fallo del trata-miento.

- Las mutaciones suelen ser negativas al diagnóstico. No es necesario hacer PCR cuantitativa aunque la determinación del tipo de transcrito puede ser útil.

Pruebas hematológicas y citogenéticas

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Al diagnóstico

Tiempos

Importancia

- El hemograma y el frotis, sobre todo si el paciente presenta esplenomegalia, nos hacen sospechar el diagnóstico de LMC:

• En LMC se observa leucocitosis con desviación izquierda, con predominio de neu-trófilos y mielocitos. Basófilos y eosinófilos están aumentados.

• Diagnóstico diferencial con: Reacción leucemoide (en el que predomina la neutrofi-lia y no hay basofilia), mielofibrosis, mastocitosis sistémica repetida, síndromes mie-lodisplásicos y otras causas de eosinofilia/basofilia reactivas y mastocitosis sistémica.

• La determinación de la Fosfatasa alcalina granulocitaria (muy descendida en el paciente con LMC, salvo en casos de fase acelerada, infección, toma de anticoncepti-vos, etc.) es hoy en día menos importante ante la posibilidad de realizar PCR cualita-tiva/FISH en sangre periférica.

- Hemograma, frotis y exploración clínica nos permiten además:

• Adscribir al paciente a una de las fases de la enfermedad (F. Crónica, F. Acelerada, F. Blástica).

• Incluirlo en un grupo pronóstico (Sokal, Hasford). Ver http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp

- El examen citológico medular permite descartar displasia y la biopsia, medir el grado de fibrosis. El inmunofenotipo en médula ósea, a diferencia de otras hemopatías, no constituye un estándar en la LMC.

- Evaluar la respuesta hematológica cada 2 semanas hasta su consecución. - Una vez conseguida la respuesta hematológica, es suficiente monitorizarla cada 3 meses.

- Condición mínima pero no suficiente: El NO alcanzar una respuesta hematológica completa se considera fracaso del tratamiento a partir de los 3 meses del diagnóstico.

- La pérdida de respuesta hematológica empeora:

- El pronóstico en pacientes en fase acelerada de la enfermedad.- El resultado del tratamiento con inhibidores de tirosincinasa de segunda generación.- En pacientes con fase acelerada o blástica, con Inhibidor tirosincinasa de segunda

generación, la respuesta citogenética mayor no acompañada de respuesta hemato-lógica completa se asocia con pronóstico adverso.

TABLA I: PRUEBAS HEMATOLÓGICAS EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON LMC


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Respuesta Hematológica

Completa

ELN2 NCCN1,*

- Normalización de los recuentos en sangre - Normalización de los recuentos en periférica con leucocitos <10 x 109/L sangre periférica con leucocitos <10 x y plaquetas < 450 x 109/L. 109/L y plaquetas < 450 x 109/L.

- Ausencia de elementos inmaduros - Ausencia de elementos inmaduros en el frotis. en el frotis.

- Basófilos <5%. - Ausencia de sintomatología clínica y de esplenomegalia palpable

- Ausencia de esplenomegalia palpable.

Parámetro Sokal IBMTR MD Anderson OMS

Blastos (MO o SP) ≥5% ≥10% ≥15% 10-19%

Promielos+Blastos (MO o SP) - ≥20% ≥30% -

Basófilos ≥20% Eos+Basof ≥20% ≥20% ≥20%

Plaquetas (x109) ≥1000 Trombocitosis ≤100 ≤100 o ≥1000 persistente

Otras: Evolución clonal, Evolución clonal, Evolución clonal Evolución clonal Mielodisplasia, Anemia/Trombopenia Esplenomegalia Fibrosis colágena, no atribuibles progresiva Anemia/trombopenia al tratamiento, Mal control de la no atribuibles al Esplenomegálica leucocitosis tratamiento, progresiva, Esplenomegalia Mal control de la importante, leucocitosis Tiempo duplicación leucocitos inferior a 5 días

TABLA II: CRITERIOS DE RESPUESTA HEMATOLÓGICA Y FASE ACELERADARespuesta hematológica completa

Criterios de Fase Acelerada


*: Respuesta hematológica parcial: Mismos criterios que para completa pero existe persistencia de elementos inmaduros en el frotis y/o los recuentos plaquetarios son superiores a 450 x 109/L y/o esplenomegalia palpable (pero la cifra de plaquetas y la esplenomegalia tienen que ser inferiores al menos en un 50% con respecto al diagnóstico).

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TABLA III: PRUEBAS CITOGENÉTICAS EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON LMC

Al diagnóstico Sin reordenamiento BCR-ABL (determinado mediante citogenética convencional–pre-sencia de cromosoma Ph, FISH o PCR), el paciente no puede ser diagnosticado de LMC. Las técnicas para detección de este reordenamiento incluyen:

A) Citogenética convencional:

• La cuantificación del cromosoma Philadelphia mediante la realización del cariotipo en médula ósea sigue siendo el estándar oro en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento en el paciente con LMC.

• La sensibilidad de la citogenética convencional es baja (5%) pero permite detectar otras anomalías cromo-sómicas adicionales (ACA), tanto al diagnóstico como durante el seguimiento de la enfermedad:

Al diagnóstico:

- La presencia de del 9q+ ya no es considerada como signo de mal pronóstico.

- La presencia de ACA en células Ph- (trisomía del 8, pérdida del Y, afectación cromosoma 7, etc.), puede presentarse al diagnóstico hasta en el 7%-10% de los pacientes y no parece empobrecer el pronóstico en la era de los inhibidores de la tirosincinasa.

- La presencia de ACA en células Ph+, es considerada como “atención” (Criterios de ELN).

Durante el seguimiento:

- La aparición de ACA en células Ph- es considerada como “atención” (Criterios de ELN)

- La aparición de ACA en células Ph+ es considerada progresión clonal y fallo del tratamiento.

Se requiere la detección de estas anomalías clonales en dos exámenes citogenéticos debiendo obser-varse la misma ACA en al menos dos células Ph+ para considerar fallo del tratamiento.

B) Hibridación in situ (FISH):

• La realización de FISH en sangre periférica puede ser útil para confirmar el diagnóstico de la enfermedad.

• En raros casos, el FISH contribuye a detectar estos reordenamientos Philadelphia “crípticos”.

• La técnica del doble FISH permite el diagnóstico de traslocaciones variantes pero no es lo suficientemente precisa para diagnosticar remisión citogenética completa, por lo que no es útil en el seguimiento.



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Seguimiento

Tiempos

Importancia

A) Citogenética:

• Método recomendado para el seguimiento de los pacientes. Examen mínimo de 20 metafases. Realizar bandas.

B) FISH:

• No estandarizado. No detecta anomalías cromosómicas asociadas.

• Se considera aceptable únicamente en el seguimiento de los pacientes con remisión citogenética comple-ta si no se obtienen suficientes metafases o células medulares. Utilizar sondas de doble color, D-FISH, con extraseñal frente a BCR-ABL1, examinando al menos 200 núcleos.

• Presenta 5-10% de falsos positivos por el “ruido de fondo” (situación en el que la sonda marcadora de BCR y ABL se encuentran cerca por azar pudiendo pensarse que existe la traslocación positiva en el 1-10% de las metafases).

• El FISH en hipermetafase es más sensible que el FISH en interfase (éste último no requiere división celu-lar), pero sólo puede realizarse en médula ósea.

- En el tratamiento con imatinib en 1ª línea: al tercer y sexto mes de iniciado imatinib. Después, cada 6 meses, hasta alcanzar R. Citogenética Completa. Luego es suficiente con monitorización por PCR en sangre periférica. Debe realizarse análisis citogenético en cualquier momento si se detecta: a) Resistencia primaria o secundaria; b) Anemia, leucopenia o trombocitopenia no explicadas.

- Si no se realiza seguimiento molecular (PCR cuantitativa en sangre), una vez obtenida la Respuesta Citoge-nética Completa, se recomienda realizar cariotipo en médula anualmente.

- En el tratamiento con ITC de 2ª generación de la LMC-FC resistente a imatinib: a los 3,6 y 12 meses. La no obtención de Respuesta Citogenética Menor (Ph+<65%) a los 3 meses de iniciado el ITC de 2ª generación hace muy improbable la posterior obtención de Respuesta Citogenética Parcial o Completa a los 12 meses de iniciado el tratamiento con ITC de segunda generación.

- La negativización del cromosoma Ph constituye el evento más importante en la predicción de progresión de la LMC a fase acelerada/blástica: en el estudio IRIS, a 7 años del diágnóstico, sólo el 3% de las LMC en Respuesta Citogenética Completa habían progresado a fase acelerada/crisis blástica. La mayoría de las pérdidas de respuesta se observan en los primeros años. Únicamente el 3% desarrolla progresión sin pérdida de Respuesta Citogenética.

- Sin embargo, los pacientes en Respuesta Citogenética Completa constituyen un grupo heterogéneo en el que pueden observarse progresiones. El grado de Respuesta Molecular puede ayudar a identificar los pacientes en riesgo.

- La obtención de una Respuesta Citogenética rápida (Ph+<35% a los 3 meses) favorece el desarrollo de respuestas posteriores tanto en primera línea como en pacientes con inhibidores de la tirosincinasa de segunda generación.

- En pacientes que reciben un inhibidor de tirosincinasa de segunda generación, la obtención de Respuesta Citogenética Completa se ve influida por el grado de respuesta con imatinib, el desarrollo de neutropenia con imatinib, score Sokal y tiempo desde el desarrollo de resistencia al inicio del inhibidor de segunda generación.


Definición

ELN2 NCCN1

- 0% metafases Ph+: Completa - 0% metafases Ph+: Completa*.- 1-35% metafases Ph+: Parcial - 1-34% metafases Ph+: Parcial*.- 36-65% metafases Ph+: Menor - 35-90% metafases Ph+: Menor.- 66-95% metafases Ph+: Mínima - Más de 95% metafases Ph+: Nula

RESPUESTA CITOGENÉTICA: GRADACIÓN



*: R. Citogenética Mayor: Completa+Parcial: 0-35% metafases Ph positivas

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*: Óptima significa que no hay indicación de cambio de terapia (imatinib); La respuesta “Subóptima” se interpreta como que el paciente puede beneficiarse a largo plazo de continuar con el tratamiento pautado pero las expectativas se ven reducidas con respecto a la categoría anterior (algunos autores opinan que es una categoría heterogénea con peor pronóstico para pacientes con respuesta subóptima a los 6 meses que a los 12 ó 18 meses); En los pacientes con “Fallo” del tratamiento prescrito deben valorarse tratamientos alternativos ya que existen pocas expectativas a largo plazo de que el tratamiento seguido tenga éxito. **: Al diagnóstico, vigilar pacientes con score Sokal de alto riesgo o presencia de ACA en Ph+.


TABLA IV: INFLUENCIA RESPUESTA CITOGENÉTICA SOBRE LA ACTITUD TERAPÉUTICA EN LOS PRIMEROS 18 MESES DE TRATAMIENTO CON IMATINIB

3 meses 6 meses 12 meses 18 meses En cualquier momento

Resp. Hematológica ≤34% Ph+ 0% Ph+ 0%

35%-90% Ph+ ≤34% Ph+ ≤34% Ph+

o Recidiva citogenética

No Resp. Hematológica/ ≥91% Ph+ ≥35% Ph+ ≥35% Ph+ Recidiva Hematológica o Recidiva citogenética

NCCN1

ELN*,**,2 Respuesta Hematológica ≤35% Ph+ 0% Ph+ Respuesta Molecular -Respuesta Molecular Mayor Completa con ≤65% Ph+ Mayor estable o mejorando

Respuesta Hematológica >35% Ph+ 1-35% Ph+ <Respuesta Molecular -Pérdida de RMM Completa con >95% Ph+ Mayor -Aparición de mutaciones sensibles a imatinib

No Respuesta >95% Ph+ >35% Ph+ ≥1% Ph+ -Pérdida de RHC Hematológica -Pérdida de RCyC Completa -ACA en células Ph+ -Aparición de mutaciones poco sensibles a imatinib

Respuesta Citogenética -Aumento de los tránscritos Completa con menos que de 2 a 10 veces (según Respuesta Molecular Mayor laboratorio) -ACA en células Ph-

3 meses 6 meses 12meses 18 meses En cualquier momento

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***: Las guías NCCN no contemplan realizar mutaciones ni niveles de imatinib a los 12 meses en caso de recidiva citogenética


TABLA IV: INFLUENCIA RESPUESTA CITOGENÉTICA SOBRE LA ACTITUD TERAPÉUTICA EN LOS PRIMEROS 18 MESES DE TRATAMIENTO CON IMATINIB

3 meses 6 meses 12 meses 18 meses En cualquier momento

Resp. Hematológica ≤34% Ph+ 0% Ph+ 0%

35%-90% Ph+ ≤34% Ph+ ≤34% Ph+

o Recidiva citogenética

No Resp. Hematológica/ ≥91% Ph+ ≥35% Ph+ ≥35% Ph+ Recidiva Hematológica o Recidiva citogenética

Respuesta Hematológica ≤35% Ph+ 0% Ph+ Respuesta Molecular -Respuesta Molecular Mayor Completa con ≤65% Ph+ Mayor estable o mejorando

Respuesta Hematológica >35% Ph+ 1-35% Ph+ <Respuesta Molecular -Pérdida de RMM Completa con >95% Ph+ Mayor -Aparición de mutaciones sensibles a imatinib

No Respuesta >95% Ph+ >35% Ph+ ≥1% Ph+ -Pérdida de RHC Hematológica -Pérdida de RCyC Completa -ACA en células Ph+ -Aparición de mutaciones poco sensibles a imatinib

Respuesta Citogenética -Aumento de los tránscritos Completa con menos que de 2 a 10 veces (según Respuesta Molecular Mayor laboratorio) -ACA en células Ph-

Continuar con imatinib -A los 6 y 12 meses: Mantener imatinib a igual dosis o subir hasta 800 mg.-A los 18 meses: dasatinib, nilotinib, aumentar imatinib a 800 mg., trasplante, otros tratamientos

-Diagnóstico: Valorar cumplimiento (niveles imatinib)*** y estudio mutaciones-Opciones terapéuticas: dasatinib, nilotinib, aumentar imatinib a 800 mg., trasplante, otros tratamientos.

Óptima

Subóptima

Fallo

Atención

Actitud

Respuesta 3 meses 6 meses 12meses 18 meses En cualquier momento


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Bibliografía

1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Chronic Myelogenous Leukemia v.2.2010. En: www.ncnn.org

2.BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.

3.ALVARADO Y, KANTARJIAN H, O´BRIEN S. Significance of suboptimal response to imatinib, as defined by the European LeukemiaNet, in the long-term outcome of patients with early chronic myeloid leucemia in chronic phase. Cancer 2009; 115: 3709-3718.

4.QUINTÁS-CARDAMA A, KANTARJIAN H, JONES D et al. Delayed achievement of cytogenetic and molecular response is associated with increased risk of progression among patients with chronic myeloid leukaemia in early chronic phase receiving high-dose or standard-dose imatinib therapy. Blood 2009; 113: 6315-6321.

5.FAVA C, KANTARJIAN H, JABBOUR E et al. Failure to achieve a complete hematologic response at the time of a major cytogenetic response with second-generation tyrosine kinase inhibitors is associated with a poor prognosis among patients with chronic myeloid leukaemia in accelerated or blast phase. Blood 2009; 113: 5058-5063.

6.DEININGER MW. Milestones and monitoring in patients with CML treated with imatinib. Hematology 2008: 419-426.

7.ROSS DM, HUGHES TP. Current and emerging tests for the laboratory monitoring of chronic myeloid leukaemia and related disorders. Pathology 2009; 40: 231-246.

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Pruebas moleculares

Monitorización molecular en la práctica clínica

Mª Teresa Gómez CasaresHospital Universitario de GC Dr. Negrín

INTRODUCCIÓN: La realización de un seguimiento molecular supone para los pacientes diagnosticados de LMC un gran beneficio ya que les permite conocer su respuesta al tratamiento con el método más sensi-ble del que se dispone en la actualidad. Por otro lado según las recomendaciones vigentes, el estado de esta respuesta molecular a los 12 y 18 meses, sirve como criterio para establecer una alarma o una respuesta subóptima, respectivamente. Debemos tener en cuen-ta que el porcentaje de pacientes que alcanzan una respuesta citogenética completa es muy alto (87% a los 60 meses) y a partir de ahí, la única forma de obte-ner información sobre la enfermedad mínima residual (EMR) es la monitorización del BCR-ABL mediante Q-PCR. Este análisis de la respuesta molecular detecta además incrementos en el nº de tránscritos BCR-ABL que podrían estar indicando la aparición de un clon mutado de BCR-ABL y puede ser también de utilidad en el seguimiento de la EMR post-TPH alogénico. En conclusión la monitorización frecuente identifica aque-llos pacientes (30-50% según estudios) que pueden beneficiarse de un cambio en la terapia.

Entre los mecanismos de resistencia al tratamiento con ITC se encuentra la aparición de mutaciones en el dominio quinasa de la proteína ABL por lo que no po-demos olvidar la realización de estudios mutacionales cuando los datos de respuesta lo indican. El estudio de las mutaciones puede servir para la elección del ITC de segunda generación.

La Monitorización molecular se esta realizando en numerosos laboratorios lo que implica diferentes mé-todos y diversidad en los resultados, esto hace que hayan surgido esfuerzos a nivel internacional que pretenden optimizar y estandarizar la metodología además de la expresión de los resultados, de tal ma-nera que los niveles de BCR-ABL se expresen según una escala internacional (EI) y se aplique un factor de conversión (FC) que nos permita su interpretación de una forma homogénea, entendible y comparable. Así los resultados deberán expresarse como ratio COPIAS BCR-ABL/COPIAS GEN CONTROL x 100 y cuando ha-blemos de una RMM esta deberá corresponder a un nivel de BCR-ABL/GEN CONTROL x 100= 0.1%. Para el correcto establecimiento de este FC se hace urgente la necesidad de calibradores certificados que supriman en los informes términos como línea basal o reducción logarítmica.

En este sentido podemos observar que las guías y re-comendaciones clínicas de más difusión como NCCN (Nacional Comprehensive Cancer Network), y ELN (European LeuKemiaNet) aunque similares en la ma-yor parte de lo que a monitorización molecular se re-fiere tiene diferencias en el material, métodos, en los periodos de realización… Lo que en este manual se pretende es dotar a los médicos que manejan pacien-tes con LMC y entienden la importancia de la monito-rización molecular, de herramientas para su adecuada realización e interpretación.

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Análisis deBCR-ABL

Estudio Mutacional

MD Anderson8 NCCN-20107 Adelaida9 ELN-20091

Al Diagnóstico No especificado Q-PCR en MO y si no es posible en SP Q-PCR en SP No especificado

Definición de RMM ≥3log de reducción con respecto ≥3log de reducción con respecto Ratio BCR-ABL/BCR ≤ 0.1% Ratio BCR-ABL/GEN control a la línea basal# y/o ratio a la línea basal según escala internacional ≤ 0.1% según escala BCR-ABL/ABL < 0.05% (EI) internacional (EI) Definición de RMC BCR-ABL indetectable por RT-PCR BCR-ABL indetectable por RT-PCR Q-PCR con descenso de más Ratio BCR-ABL/GEN control de 4.5 log por debajo de la indetectable y/o RT-PCR negativa línea basal según EI (≤ 0.003%) en dos muestras consecutivas o indetectable de adecuada calidad

Periodicidad Después de RCyC cada 6 m Diagnóstico, Cada 3 meses hasta RCyC Al diagnóstico y luego cada 3 meses Cada 3 meses hasta RMM y luego cada 3-6 meses Aumentar frecuencia si se confirmada en dos ocasiones sospecha recaída y luego cada 6 meses

Método Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO Q-PCR en los leucocitos En los leucocitos totales de SP totales de SP por RT-Q-PCR Actitud si aumento de tránscritos No existe consenso - 1log sin pérdida de RMM: Análisis de mutaciones cuando Aumentos con pérdida de RMM: Repetir cada 1-3 meses se detectan aumentos > de análisis de mutaciones - 1 log con pérdida de RMM: 2 veces y si > de 4 veces cuando valorar la RCy bcr-abl ≤ 0.01% en EI Cuando FC: FC: Todos los pacientes que: Todos los pacientes que: - Respuesta inicial inadecuada * - Respuesta inicial inadecuada * - Fallo del tratamiento*** o pérdida - Fallo del tratamiento*** - Signos de pérdida de respuesta** - Signos de pérdida de respuesta** de cualquier respuesta - Respuesta subóptima **** FA/CB: siempre FA/CB: siempre - < RCyP a los 6 m - Elevación de tránscritos BCR-ABL - En cualquier momento de con pérdida de RMM obtención de muestra hasta RCyP - Elevación de tránscritos BCR-ABL según apartado anterior

Método Secuenciación Sanger Secuenciación directa Secuenciación directa y/o HPLC Estandarización Necesaria Necesaria Necesaria

Monitorización de la respuesta molecular a imatinib según diferentes guías

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Pruebas moleculares

# Linea basal: Nivel de BCR-ABL en pacientes no tratados. En el MDA 0.05% supone la media de valores de EMR en pacientes en RCC después del tratamiento con IFN

* Respuesta inicial inadecuada según NCCN: - No RHC a los 3m. - No RCy mínima a los 6m (Ph+>65%). - No RCM (Ph+>35%) a los 12m

**Signos de pérdida de Respuesta según NCCN: - Recaída hematológica. - Recaída Cg. - Incrementos en BCR-ABL de 1log con pérdida de RMM

***Fallo al tratamiento según ELN: - No RHC a los 3m. - Ninguna RCy a los 6m (Ph+ >95%). - Menos de RCyP a los 12m (Ph+ >35%). - No RCyC a los 18m. - Pérdida de respuesta (hematológica, CyC, mutaciones con alto nivel de resistencia, ACA en células Ph+).

**** Respuesta subóptima según ELN: - No RCy (Ph+>95%) a los 3m. - < respuesta RCyP a los 6m (Ph+ >35%). - No RCyC a los 12m (Ph+ 1-35%). - No RMM a los 18m. - Pérdida de RMM o aparición de mutaciones sensibles a imatinib.

MO = médula ósea

SP = sangre periférica

MD Anderson8 NCCN-20107 Adelaida9 ELN-20091

Al Diagnóstico No especificado Q-PCR en MO y si no es posible en SP Q-PCR en SP No especificado

Definición de RMM ≥3log de reducción con respecto ≥3log de reducción con respecto Ratio BCR-ABL/BCR ≤ 0.1% Ratio BCR-ABL/GEN control a la línea basal# y/o ratio a la línea basal según escala internacional ≤ 0.1% según escala BCR-ABL/ABL < 0.05% (EI) internacional (EI) Definición de RMC BCR-ABL indetectable por RT-PCR BCR-ABL indetectable por RT-PCR Q-PCR con descenso de más Ratio BCR-ABL/GEN control de 4.5 log por debajo de la indetectable y/o RT-PCR negativa línea basal según EI (≤ 0.003%) en dos muestras consecutivas o indetectable de adecuada calidad

Periodicidad Después de RCyC cada 6 m Diagnóstico, Cada 3 meses hasta RCyC Al diagnóstico y luego cada 3 meses Cada 3 meses hasta RMM y luego cada 3-6 meses Aumentar frecuencia si se confirmada en dos ocasiones sospecha recaída y luego cada 6 meses

Método Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO Q-PCR en los leucocitos En los leucocitos totales de SP totales de SP por RT-Q-PCR Actitud si aumento de tránscritos No existe consenso - 1log sin pérdida de RMM: Análisis de mutaciones cuando Aumentos con pérdida de RMM: Repetir cada 1-3 meses se detectan aumentos > de análisis de mutaciones - 1 log con pérdida de RMM: 2 veces y si > de 4 veces cuando valorar la RCy bcr-abl ≤ 0.01% en EI Cuando FC: FC: Todos los pacientes que: Todos los pacientes que: - Respuesta inicial inadecuada * - Respuesta inicial inadecuada * - Fallo del tratamiento*** o pérdida - Fallo del tratamiento*** - Signos de pérdida de respuesta** - Signos de pérdida de respuesta** de cualquier respuesta - Respuesta subóptima **** FA/CB: siempre FA/CB: siempre - < RCyP a los 6 m - Elevación de tránscritos BCR-ABL - En cualquier momento de con pérdida de RMM obtención de muestra hasta RCyP - Elevación de tránscritos BCR-ABL según apartado anterior

Método Secuenciación Sanger Secuenciación directa Secuenciación directa y/o HPLC Estandarización Necesaria Necesaria Necesaria

Monitorización de la respuesta molecular a imatinib según diferentes guías

TALLER EN:


18

Bibliografía

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM. Chronic Myelogenous Leukemia. V.2. 2010

2. TIMOTHY HUGHES, MICHAEL DEININGER, ANADREAS HOCHHAUS, SUSAN BRANDFORD, JERALD RADICH, JASPAL KAEDA, MICHELE BACCARANI, JORGE CORTES, NICHOLAS C. P. CROSS, BRIAN J. DRUKER, JEAN GABERT, DAVID GRIMWADE, RU¨DIGER HEHLMANN, SUZANNE KAMEL-REID JEFFREY H. LIPTON, JANINA LONGTINE, GIOVANNI MARTINELLI, GIUSEPPE SAGLIO, SIMONA SOVERINI, WENDY STOCK, and JOHN M. Goldman. Monitoring CMLpatients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood 2006; 108: 28-37

3. MÜLLER MC, CROSS NC, ERBEN P, SCHENK T, HANFSTEIN B, ERNST T, HEHLMANN R, BRANDFORD S, SAGLIO G, HOCHHAUS A. Harmonization of molecular monitoring of CML therapy in Europe. Leukemia. 2009 Nov; 23(11): 1957-63.

4. DEININGER MW. Milestones and monitoring in patients with CML treated with imatinib. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008:419-26.

5. BRANDFORD S. Chronic myeloid leukemia: molecular monitoring in clinical practice.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:376-83.

6. CLARK RE. Facts and uncertainties in monitoring treatment response in chronic myeloid leukaemia. Leuk Res. 2009;33(9):1151-5.

7. BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.

8. Comunicación personal Kantarjian H.

9. Comunicación personal Hughes T.

Principales diferencias entre las recomendaciones Americanas (NCCN/MDACC) y las Europeas (ELN)

• Las NCCN no tienen es sus guías el concepto de subóptima

• Las NCCN no dan importancia a conseguir la RMM a los 18 meses

• Entre los signos de fallo no están: mutaciones con alto nivel de resistencia, ACA en células Ph+

• En lo que se refiere a la periodicidad, las NCCN consideran que la monitorización molecu-lar se puede espaciar tras RCyC y los europeos son más partidarios de hacerlo tras RMM

• Las Guías Americanas siguen hablando de un descenso de 3log por debajo de la línea basal para la RMM y para la RMC exigen determinación por nested, cosa que no hacen las europeas.

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Recomendaciones ELN ‘09: Estado actual J.L. Steegmann OlmedillasHospital de la Princesa. Madrid

20

TALLER EN:


Cambios respecto a las Guías 2006

En alarmas

En respuesta subóptima

En fallo

Nuevo grupo: Respuesta óptima

Respuesta a nuevos inhibidores

Secuencia de análisis citogenético[2]

3 mes6 mes12 mes

Cada 6 meses hasta RCyC

Después de RCyC, cada 12 meses, si no es posible evaluación molecular

Respuesta subóptima, fallo, mielodis-plasia, previo a cambio de tratamiento

Cada 6 meses

Primer año

Si RCyC, cada 12 meses

Siempre si

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Recomendaciones ELN ‘09: Estado actual

Secuencia de PCR cuantitativa[2]

Basal: No especificado

Cada 3 meses hasta RMM

Después de RMM, cada 6 meses

Basal

Cada 3 meses

Cada 6 meses

22

TALLER EN:


En alarmas

Desaparece la del 9q+.

Respuesta subóptima

ELN ‘09, no tener R. Citogenética a los 3 meses.ELN ‘06, no tener RHC a los 3 meses.En el resto de los tiempos, igual.

Cambios respecto a las Guías 2006[1]

Tiempo Fallo Respuesta subóptima AlarmasDiagnóstico NA NA - Alto riesgo

- Del 9q+ - ACA en células Ph+

3 meses - Sin RH - Menos que RHC

6 meses - Menos que RHC- No RCy(Ph+ > 95%)

- Menos que RCyP(Ph+ > 35%)

12 meses - Menos que RCyP(Ph+ > 35%)

- RCyP(Ph+ 1 - 35%)

- Menos que RMM(BCR-ABL/ABL>0.10)

18 meses - Menos que RCyC(Ph+ ≥ 1%)

- Menos que RMM(BCR-ABL/ABL>0.10)

En cualquiermomento

- Pérdida de RHC- Pérdida de RCyC- Mutaciones*

- Pérdida de RMM- ACA en células Ph+- Mutaciones**

- Cualquier aumento en el nivel de tránscritos- ACA en células Ph-

Tiempo Fallo Respuesta subóptima Alarmas Respuesta Óptima

Basal - Alto riesgo- ACA en células Ph+

3 meses - No RHC - No RCy- Ph+>95%

- RHC y Ph+<66%

6 meses - Ph+>95% - Ph+>35% - Ph+<36%

12 meses - Ph+>35% - No RCyC - No RMM - RCyC

18 meses - No RCyC - No RMM - RMM

En cualquiermomento

- Pérdida de RHC- Pérdida de RCyC- Mutación con baja sensibi-lidad a IM**- Anomalías clonales en Ph+

- Pérdida de RMM- Mutación con sensibilidad intermedia a IM***

- Cualquier aumento en nivel de tránscritos- ACA en células Ph-

- RMM estable- RMM mejorando

* Alto nivel de insensibilidad a IM ** Bajo nivel de insensibilidad a IM *** Mutaciones aún sensibles a IM

2006 [1]

2009 [2]

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Tiempo Fallo Respuesta subóptima Alarmas Respuesta Óptima

Basal - Alto riesgo- ACA en células Ph+

3 meses - No RHC - No RCy- Ph+>95%

- RHC y Ph+<66%

6 meses - Ph+>95% - Ph+>35% - Ph+<36%

12 meses - Ph+>35% - No RCyC - No RMM - RCyC

18 meses - No RCyC - No RMM - RMM

En cualquiermomento

- Pérdida de RHC- Pérdida de RCyC- Mutación con baja sensibi-lidad a IM**- Anomalías clonales en Ph+

- Pérdida de RMM- Mutación con sensibilidad intermedia a IM***

- Cualquier aumento en nivel de tránscritos- ACA en células Ph-

- RMM estable- RMM mejorando

En la definición de fallo

ENL ‘09, no haber conseguido RHC a los 3 meses.

ENL ‘06, no tener RH a los 3 meses.

En cualquier momento:

Evolución clonal Ph+.

Respuesta óptima

3º mes.

RHC con al menos RCymenor (Ph+ ≤65% ).

6º mes.

RCy Parcial (Ph+ ≤35%).

12º mes.

RCy Completa.

18º mes.

Respuesta Molecular Mayor (RMM).

En cualquier momento.

RMM estable o mejorando.

No más novedades

En el resto de los tiempos, igual a las ELN’06

24

TALLER EN:


Toma de decisiones: En la línea de salida

Revisemos la genética

Revisemos su grupo de riesgo

¿Alto?.

Atención.

En el 3º mes se toman las primeras decisiones.

¿Tiene anomalías cromosómicas clonales en las células Ph+?.

Atención.

¿Tiene Respuesta He-matológica Completa?

¿Tiene Respuesta Citogenética?

Si

Si

No

No

Fallo

subóptima¿65% Ph+ o menos?

Respuesta óptima

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En el 6º mes se toman las siguientes decisiones. Para entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no es así, es un fallo del tratamiento.


¿Tiene al menos una Respuesta Citogenéti-

ca Parcial?

¿Parcial o Completa?

¿Tiene Respuesta Molecular Mayor?

Si

Si

Completa

No

No

Parcial

Fallo

subóptimaRespuesta óptima

Atención

¿Tiene Respuesta Citogenética?

¿35% Ph+ o menos?

Si

Si

No

No

Fallo


Respuesta óptima


26

TALLER EN:



¿Tiene al menos una Respuesta Citogenéti-

ca Completa?

¿Tienes Respuesta Mo-lecular Mayor?

Si

Si

No

No

Fallo


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Toma de decisiones: En cualquier momento del tratamiento[2]

Revisemos su hematología

¿Ha perdido la RHC?.

Por lo tanto, fallo del tratamiento.

Revisemos la genética

¿Tiene evolución clonal en los Ph-?: Alarma.

¿Tiene evolución clonal en los Ph+?: Fallo.

Revisemos la PCR cuantitativa

Cociente estable o mejorando: Respuesta óptima

El cociente ha aumentado sin perder la RMM: Alarma.

Se ha perdido la respuesta Molecular Mayor: Subóptima.

¿Tenemos datos de mutaciones?

Si, no hay: Respuesta óptima

Mutación débil:Subóptima.

Mutación fuerte: Fallo.


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TALLER EN:


Política de tratamiento

Inicial.

IMATINIB 400.

Intolerante a IMATINIB.

NILOTINIB, DASATINIB.

Investigacional.

Respuesta subóptima.

Igual dosis.

Investigacional (incremento de dosis, NILOTINIB, DASATINIB).

Fallo.

DASATINIB, NILOTINIB.

Investigacional.

Actitudes terapéuticas

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Política de trasplante alogénico Criterios de búsqueda de donantes

Búsqueda de donante familiar:

Diagnóstico

En pacientes con FA o CB. En niños y adolescentes (menos de 20 años). En pacientes con factores de alarma.

Al fallo de tratamiento

En todos.

Búsqueda de donante no emparentado, si no se encuentra donante familiar:

Diagnóstico

En pacientes con FA o CB.

Al fallo de tratamiento

En pacientes con resitencia hematológica a imatinib. En pacientes que progresan a FA o CB. En pacientes con T315I.

Durante o tras el tratamiento con ITC de 2ª generación

En caso de fallo de tratamiento. En pacientes cono Respuesta subóptima, si score EBMT 0-2.


30

TALLER EN:


Respuesta a Inhibidores de 2ª Generación[1]

Subóptimo Fallo AlarmaBasal No RH a imatinib

Mutaciones fuertesProgresión clonal

3 meses 36-65% Ph+ RG nulaNeo Mutación fuerte

66-95% Ph+

6 meses 1-35% >65% Ph+ Neo Mutación fuerte

36-65% Ph+

12 meses No RMM >35% Ph+ Neo Mutación Fuerte

Política de trasplante alogénico Criterios de Transplante a,b

Diagnóstico

En pacientes con FA o CB.

Al fallo de tratamiento con imatinib

En pacientes que progresan a FA o CB. En pacientes conT315I.

Al fallo de tratamiento con ITC de 2ª generación

En todos los pacientes.

En caso de Respuesta subóptima a ITC de 2ª generación

El transplante puede ser una opción en pacientes con signos de alarma (p.ej: resistencia hematológica a imatinib, mutaciones y en pacientes con riesgo EBMT 0-2).

a- En todas las situaciones, se recomienda tratamiento previo con ITC de 1ª o 2ª generación según la indicación. b- Estas recomendaciones se aplican a los pacientes que por edad y condiciones clínicas son considerados elegibles para transplante con el procedimiento mieloablativo estandar.

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Hematológicas:

RHC (Respuesta Hematológica Completa)

RHM (Respuesta Hematológica Mayor)

RHP (Respuesta Hematológica Parcial)

Citogenéticas:

RCyC (Respuesta Citogenética Completa)

RCyM (Respuesta Citogenética Mayor)

RCyP (Respuesta Citogenética Parcial)

Moleculares:

RMC (Respuesta Molecular Completa)

RMM (Respuesta Molecular Mayor)

RMP (Respuesta Molecular Parcial)

Bibliografía:

1.M. BACCARANI, et al . Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 (15): 1809-1820

2.BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35):6041-6051.

Código de siglas


DA

SA

0910

TPT1

monitorización de pacientes lmc - jf maguire - provocadores de...

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