monitorización del gasto cardíaco en neonatología · central blood volume index (cbvi) and total...
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Monitorización del Gasto
Cardíaco en Neonatología
XVIII Curso de Actualización en Cardiología Pediátrica Marzo 2012
Ana Rodríguez Sánchez de la Blanca
Gasto Cardíaco
• Volumen sanguíneo bombeado por el corazón al minuto (volumen minuto)
Volumen eyección
(Ve)
Precarga
(PVC/PCP)
Contractilidad
(Fe)
Postcarga
(RVS/RVP)
Frecuencia
cardíaca
Volumen
eyección
GASTO
CARDIACO
Monitorización Gasto Cardíaco
• Valoración de la perfusión y oxigenación tisular
• Las situaciones de bajo gasto incrementan la morbi-mortalidad de los pacientes en unidades de cuidados intensivos
• Retraso diagnóstico --- SHOCK --- Mortalidad
• Evaluación de la situación hemodinámica:
▫ Tipos de shock
▫ ¿Volumen o inotrópicos?
▫ Monitorización y respuesta al tratamiento
Willem-Pieter de Boode. Cardiac output monitoring in newborns. Early Hum Dev, 2010; 86 (3): 143-8
¿Volumen o Inotrópicos?
Ley de Frank-Starling: “El aumento de la precarga ventricular incrementa el volumen sistólico” Concepto de precarga independencia: Incrementos posteriores de la precarga no se traducen en aumento del volumen sistólico
C.Sabatier, I.Monge, J.Maynar et al. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Med. Intensiva 2012; 36 (1): 45-55
¿Volumen o Inotrópicos?
• El incremento de precarga ventricular producirá un aumento variable del volumen sistólico en función de la morfología y la zona de la curva
• Un paciente puede tener distintas curvas de función ventricular dependientes de la situación de postcarga y de la contractilidad ventricular
C. Sabatier, I. Monge, J. Maynar et al. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Med. Intensiva 2012; 36 (1): 45-55
Métodos medición GC
INDIRECTOS DIRECTOS
• TA
• Gasto urinario
• Láctico arterial
• PVC
• FC
• INVOS
• Catéter de Swan- Ganz
• Termodilución transpulmonar
• Análisis continuo de la onda de pulso arterial (PiCCO)
• Ultrasonografía
• Reinhalación parcial de CO2
• Bioimpedancia
Waal EE; Wappler E; Buhre WF. Cardiac Output Monitoring. Curr Opin Anaesthesiol, 2009 Feb;22(1):71-7
Termodilución
• Estimación del gasto cardíaco mediante el cambio de temperatura de la sangre registrado en el extremo distal del catéter de Swan-Ganz
En pacientes con bajo GC , la temperatura de la sangre tardará más en volver a sus valores basales, aumentando el área bajo la curva y viceversa
Ecuación de Stewart-Hamilton
Métodos de medición GC
“Gold standard” TERMODILUCIÓN
• Muy invasivo
• Medición intermitente • Afectado por el ciclo respiratorio y por
la presencia de shunts
ANÁLISIS CONTINUO DE LA ONDA DE PULSO
Calibración por termodilución
• Menos invasivo • Medición continua
• No afectación ritmo respiratorio • Catéteres especiales y recalibración
frecuente
Métodos de medición GC
Medida de la velocidad de flujo a nivel de Aorta descendente
• Continuo
• Mínimamente invasivo • Necesidad de intubación
Medición por doppler del flujo transvalvular aórtico
• Continuo
• No invasivo • Variabilidad importante
Impedancia caja torácica variable con el ciclo cardíaco
• No invasivo
• Útil en experimentación e individuos sanos
• No validado en cuidados intensivos
Principio de Fick
• Poco invasivo • Medición intermitente
• Necesidad de intubación; afectación por shunts intrapulmonares
Medición del GC en Neonatología
LIMITACIONES: REQUISITOS:
• Tamaño del paciente
• Riesgo de sobrecarga de fluidos
• Accesos vasculares limitados
• Ausencia de parámetros de normalidad validados
• Presencia de shunts
• Poco invasivo
• Continuo
• Rápido
• Monitorización del tratamiento
• Reproducible
• Coste-efectivo
Willem-Pieter de Boode. Cardiac output monitoring in newborns. Early Hum Dev, 2010; 86 (3): 143-8
CoSta
tus
Card
iac O
utp
ut
Sistema no invasivo de medición de gasto
cardíaco por flujo/dilución
Krivitsiki NM et al. Theory and in vitro validation of a new extracorporeal arteriovenous loop approach for hemodynamic assessment in pediatric and neonatal intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med. 2008 July ; 9(4): 423–428
CoStatus Cardiac Output
CAMBIO DE VELOCIDAD DE FLUJO POR DILUCIÓN
• Velocidad de flujo de la sangre (1560-1585 m/seg):
▫ Concentración proteica
▫ Temperatura
▫ Concentración iónica
• La inyección de suero salino isotónico a temperatura corporal diluye la carga proteica disminuyendo la velocidad de la sangre y dando lugar a curvas de dilución.
Circuito externo arterio-venoso Sensores de flujo arterial y venoso Inyección de salino a temperatura corporal
ARTERIA: Radial Femoral Braquial VENA: Femoral Yugular Subclavia
Catéteres Umbilicales
Datos solicitados
Peso Frecuencia cardíaca
Talla PVC
Fecha nacimiento TA
Volumen de inyección
Vías canalizadas
CoStatus
• Flujo sangre: 6-12 ml/min
• Circulación flujo: ARTERIA ------- VENA
• Sensores: medición de la velocidad del flujo de sangre
o Inyección de suero fisiológico (1ml/kg) desde lado venoso o Dilución con cambio en la velocidad de flujo a nivel del sensor arterial o Generación de curva de dilución
(UV blood – UV saline) x Vinj Vinj CO= -------------------------------------- = -------------
Uva (t) dt Ca (t) dt
Parámetros
Gasto cardíaco (CO) Volumen latido (SVI)
Índice cardíaco (CI) Volumen telediastólico (TEDVI))
Fracción de eyección (TEF) Volumen sanguíneo central (CBVI)
Resistencias vasculares sistémicas (SVRI) Volumen activo circulante (ACVI)
CO (l/min) 0.25 – 20
CI (l/min/m2) 2,5-4
TEF (%) 40-75
SVRI 1900-2400
SVI (ml/m2) 30-50
TEDVI (ml/m2) 250-350
CBVI ( ml/kg) 18-25
ACVI (ml/kg) 40-60
Detección de shunts / Medición Qp/Qs
Estudios clínicos en adultos Postoperatorio de Cirugía Cardíaca
Eremenko AA, Safarov PN. Validation of New Cardiac Output ultrasound Dilution Method in Cardiac ICU patients. Intensive Care Med 2007; 33: Abstr 0901
Comparación CoStatus con medición con catéter de Swan-Ganz N: 26
Coeficiente de correlación --- r =0,92
Pacientes Oncológicos Galstyan G et al. Comparision of Cardiac Output and Blood Measuremens by Ultrasound Dilution and
Transpulmonary Methods. Intensive Care Med 2008; Abstr 0782
Comparación CoStatus con medición con PiCCO N: 16
Coeficiente de correlación --- r =0,94
Postoperatorio de Cirugía Abdominal Tsutsui M et al. Comparison of a New Cardiac Output Ultrasound Dilution Method with Thermodilution Technique in Adukt
Patients Under General Anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23 (6) 835-40
Comparación CoStatus con medición por catéter de Swan-Ganz N: 30
Coeficiente de correlación --- r =0,91
Estudios en Pediatría
• MODELOS EXPERIMENTALES CON ANIMALES
• POBLACIÓN PEDIÁTRICA
▫ CoStatus vs Fick Method Rajagopal SK, Costello M,. Validation of an Ultrasound Dilution Cardiac Output Measurement Technique in
Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Colloquium, Pittsburgh, PA, May 15-17, 2010
Floh A, Bastero-Minon P, Wermelt JZ,. Validation of Ultrasound Dilution Cardiac Output Method in Children Following Congenital Heart Surgery,. Intensive Care Medicine 2010, S275, (36) (Suppl. 2).
▫ CoStatus vs PAC Crittendon I, Dreyer W, Kim J Validation of Ultrasound Dilution Cardiac Output Measurements in Pediatric
Patients Crit Care Med 2009; 37: A90 Abstr 210.
▫ Medición de volúmenes Eremenko AA, Safarov PN. Central Blood Volume Index (CBVI) and Total End Diastolic Volume Index (TEDVI)
As An Indicator of Cardiac Preload, Crit Care Med. 2007; 35(Suppl12): A83 Abstr 312.
• POBLACIÓN NEONATAL
▫ Valoración del shunt a nivel del DAP Marr B. Can Ultrasound Dilution (UD) Identify and Qualify the Type of Shunt in Neonates with Patent Ductus
Arteriosus (PDA)? Pediatric Critical Care Colloquium, Pittsburgh, PA, May 15-17, 2010
D-TGA: Pre-cirugía
• RNT/PAEG
• Diagnóstico postnatal de cardiopatía congénita: D-TGA
• Debut: cianosis + bajo gasto
• Rashkind en primeras 24 horas de vida
PVC 6; TA 59/35; FC 145 pH 7,34; pCO2 46; HCO3 23,6; EB -1; Láctico 1,4 Dopamina 5 µg/kg/min; Milrinona 0,5 µg/kg/min
D-TGA: Post-cirugía (Día 1)
• Cirugía correctora: SWITCH ARTERIAL. MANIOBRA DE LECOMPTE
Aspecto vasoconstreñido PVC 2 ; PAI 3 ; TA 60/42; FC 138
pH 7,30, pCO2 48, HCO3 22,
EB -3 ; Láctico 3,2
Dopamina 8 µg/kg/min; Milrinona 1 µg/kg/min;
Nitroprusiato 0,3 µg/kg/min
Bajo Gasto Vasodilatadores RVS ------------------------- + Volúmenes Volumen
D-TGA: Postcirugía (Día 2)
Buen color y perfusión PVC 5 ; PAI 6 ; TA 58/41; FC 135
pH 7,49, pCO2 38, HCO3 29,5,
EB 6 ; Láctico 1,9
Dopamina 8 µg/kg/min; Milrinona 0,5 µg/kg/min;
Nitroprusiato 0,8 µg/kg/min
Normalización de los valores de RVS y Volumen Activo Circulante
CIRUGÍA RASHKIND Vasodilatadores + Precarga
CIRUGÍA RASHKIND Vasodilatadores + Precarga