monitorización neurológica casos clínicos€¦ · neuroanestesia 6 objetivos: 1. presentar y...
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NeuroanestesiaNeuroanestesia
Vista del Polígono de Willis
Examen con el DTC.
Monitorización neurológicaCasos ClínicosCasos ClínicosCasos Clínicos
Comité de NeuroanestesiaSociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación
NeuroanestesiaNeuroanestesia
Monitorización neurológicaCasos ClínicosCasos ClínicosCasos Clínicos
Comité de NeuroanestesiaSociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación
Neuroanestesia
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NEUROANESTESIAMonitorización neurológicaCasos ClínicosComite de Neuroanestesia Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Editor(es): Dra. Eliana Posada AlzateDr. Ricardo PlataDr. Jorge H. Mejía M. Dr Juan Diego Ciro.Dra. María Claudia Niño de Mejía Dr. José Gaspar del rioDr. Luis fernando BoteroDra. Olga Hernandez
Diseño y DiagramaciónJesús Alberto Galindo [email protected]
Derechos ReservadosProhibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso
previo del autor y editor.
Neuroanestesia
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Neuroanestesia
Tabla De Contenido
Taller Teórico Práctico 5
Monitoreo Neurológico Multimodal 6
Pretest 8
Monitoreo de la Presión Intracraneana 11
Monitorización de la Oxigenación Tisular Cerebral 19
Monitorización de la Saturación del Bulbo Yugular 23
Video Monitoreo Electroencefalográfico Continuo 27
Elementos Básicos De Doppler
Transcraneal (Dtc).* 33
Casos Clinicos
Hemorragia Subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral 43
Manejo Anestésico Del Accidente Cerebro Vascular 49
Cirugía Mayor de Columna 55
Trauma Cráneo Encefálico 61
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APÉNDICE #1 69Medición de la Presión Intracraneana
APÉNDICE # 2 77
Presión Tisular de Oxígeno Cerebral.
APÉNDICE # 3 85Saturación del Bulbo Yugular
Estación de Destreza # 1 A 91PIC EN MANIQUÍ DE SIMULACIÓN
Estación de Destreza # 1b 95PIC EN MODELO ANIMAL
Estación de Destreza # 2 A 99PbtO2 SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
Estación de Destreza # 2 B 101PbtO2 EN MODELO ANIMAL.
Estación de Destreza # 3 A 105BULBO YUGULAR SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
Estación de Destreza # 3 B BULBO YUGULAR EN ANIMALES.
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Taller Teórico Práctico
Neuroanestesia
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Objetivos:Presentar y realizar prácticas en 1.
simuladores de los diferentes mé-
todos de monitoreo neurológico,
teniendo en cuenta sus bases fisio-
lógicas, correcta interpretación y
aplicación en el paciente.
Observar la demostración de un 2.
monitoreo neurológico en modelo
in vivo.
Monitoreo Neurológico Multimodal.
Aprendizaje basado en el proble-3.
ma clínico, de cuatro de las pato-
logías mas frecuentes en neuroa-
nestesia haciendo énfasis, en el
manejo anestésico de las mismas
Metodología:Conferencia magistral, video de las
diferentes técnicas, estaciones de des-
trezas en simuladores, demostración in
vivo.
Contenido temático:Tema Instructor
Monitoreo de la presión intracraneanaMonitoreo de la presión tisular de oxígeno
cerebral.Monitoreo de la saturación del bulbo de la
yugular.
Dr. Juan Diego Ciro. Anestesiólogo intensivista. Neurointensivista. Clínica Las Américas-Instituto Neurológico de
Antioquia
Videomonitoreo electroencefalográfico con-tínuo.
Dra. Olga Elena HernándezMedicina Interna, Cuidados Intensivos, Neuro-intensivista. Instituto neurológico de Antioquia-
Clínica MedellínInstituto Cardio neuro-vascular CORBIC
Doppler trascraneanoDr. Luis Fernando Botero.
Neuroanestesiólogo. Instituto neurológico de Antioquia -Clínica Las Américas
Caso clínico: Hemorragia Subaracnoidea
Dra. María Claudia Niño.Neuroanestesióloga. Hospital Universitario
Fundación Santafé de Bogotá
Dr. José Gaspar del Rio.Neuroanestesiólogo. Hospital Neurológico de
la Liga Colombiana Contra la Epilepsia.
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Caso clínico: Accidente Cerebro Vascular Isquémico
Dra. Eliana Posada.Neuroanestesióloga. Instituto neurológico de
Antioquia - Clínica Las Américas.
Dr. Ricardo Plata.Neuroanestesiólogo. Instituto cardio-neuro-
vascular CORBIC.
Caso Clínico: Cirugía Mayor de ColumnaDr. Luis Fernando Botero.
Neuroanestesiólogo. Instituto neurológico de Antioquia -Clínica Las Américas.
Caso Clínico: Trauma Encefalocraneano.
Dr. Jorge Mejía.Anestesiólogo -Neurointensivista.
Fundación Valle del Lili
Dr. Miguel Arango.Anestesiólogo, Neuroanestesiólogo. Professor
UH. London Health Science Center.
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PRETESTNOMBRE: ________________________________________________________
ESPECIALIDAD: __________________________________________________
INSTITUCIÓN: ____________________________________________________
CIUDAD: _________________________________________________________
¿Qué tipo de monitoreo de catéter bulbo yugular conoce? ______________•
____________________________________________________________
Línea arterial: SI ___ •
NO ___
Mencione 5 sitios para colocación de una línea arterial: •
1. __________ 2. __________ 3. __________ 4. ________ •
5. __________
Catéter venoso central: SI ___ NO___•
Enuncie 3 sitios por donde se pueda colocar un catéter para medir la PVC. •
1. ________________ 2. _____________ 3. _______________
Catéter Swan Ganz: SI ___ NO ___•
Nombre 3 tipos diferentes de Swan Ganz.•
1. ________________ 2. _____________ 3. _______________
Tonometría gástrica: SI ___ NO ___•
Gasto cardiaco no invasivo: SI ___ NO ___•
Ecocardiografía : SI ___ NO ___•
Presión intracraneana: SI ___ NO ___•
EEG: SI ___ NO ___•
PTO2: SI ___ NO ___•
Microdiálisis: SI ___ NO ___•
Doppler trascraneano: SI ___ NO ___•
Capnografía: SI ___ NO ___•
Catéter bulbo yugular: SI ___ NO ___•
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Nombre de 2 marcas de Catéter bulbo yugular: •
1. ___________ 2. __________
Qué tipo de monitoreo de catéter bulbo yugular conoce: •
Continúo _____ Intermitente ____ Ninguno_____
Usted utiliza introductor para la colocación de catéter del bulbo yugular •
de: 5fr ___ 7fr ___ 8.5fr ___
El catéter de satvjo2 sirve para medir directa o indirectamente:•
PIC __ Flujo sanguíneo cerebral ___
Vasoespasmo: ____ PPC__
El catéter de bulbo yugular se usa para disminuir el riesgo de vasoespasmo: •
Falso ____ Verdadero ____
Con respecto a la PIC, usted acostumbra colocación de PIC: •
Ventricular _____ Parenquimatosa_____
¿Cuál marca de catéter PIC conoce o utiliza de rutina?•
ABBOTT___BAXTER___CODMAN___VIGON___INTEGRA__NINGUNO__
La calibración del catéter PIC ventricular se hace: •
Antes de colocarlo___ Después____ En cualquier momento____
La PIC que sirve para drenaje es: •
Ventricular___ Parenquimatosa____
El doppler transcraneal lo realiza en su institución:•
Radiólogo____ Intensivista___ Neurocirujano___ Técnico___
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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MONITOREO DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
Dr Juan Diego Ciro
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Monitoreo de la Presión
Intracraneana
Dr Juan Diego Ciro
cuando el valor es mayor de 20 duran-
te al menos 2 minutos y requiere de
medidas de tratamiento inmediato. La
relación entre el valor de PIC y el valor
de presión arterial media (PAM), se
denomina valor de presión de perfusión
cerebral (PPC), que nos sirve de segui-
miento clínico y de objetivo final de un
tratamiento. Es así como un paciente
con trauma de cráneo severo no debe
tener un valor de PPC inferior a 60 en
ningún momento, durante su estancia
hospitalaria.
Indicaciones de medición de PICEn trauma:
Paciente con trauma de cráneo en •
coma o con una escala de coma
de Glasgow menor de 8 con una
tomografía anormal.
Pacientes con trauma en coma •
con una tomografía de cráneo
normal pero que cumplan uno de
los siguientes factores de riesgo
adicionales: ser mayor de 40 años,
tener posturas anormales al ingre-
so, o tener presión arterial sistóli-
ca menor de 90 mmHg
Pacientes con trauma de cráneo •
menos grave, con una escala de
La monitoria de la presión intracra-
neana (PIC) es la principal medida in-
vasiva con la cual se cuenta dentro de
las estrategias para el monitoreo neu-
rológico multimodal, actualmente es la
que más estudios clínicos tiene y mayor
evidencia como método de tratamiento
y pronóstico.
La doctrina de Monroe Kelly es la
base para el entendimiento de la PIC.
Se sabe que el encéfalo se encuentra
dentro de una estructura ósea rígida
y que se compone de tres elementos
principales: el líquido cefalorraquídeo
(LCR), el componente sanguíneo ve-
noso y arterial (flujo sanguíneo cere-
bral) y el contenido de tejido nervioso
y de sostén (Encéfalo), el incremento
de uno de estos componentes implica
la reducción de otro. El manejo del
tejido cerebral y del flujo sanguíneo
cerebral puede representar un reto, en
algunos pacientes. Fue Harvey Cushing
en 1929, quien describió el cuadro clí-
nico de hipertensión endocraneana y
Ludenberg quién inicio el monitoreo
de la PIC.
En general, el valor normal de la
PIC es menor de 10 y se considera
anormal cuando es mayor de 15, se
habla de hipertensión endocraneana
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coma de Glasgow mayor a 8 pero,
con un politrauma que puede infe-
rir en la mortalidad del paciente
tal como trauma de tórax severo
que requiera ventilación mecáni-
ca, trauma quirúrgico del abdo-
men y trauma de huesos largos
con grandes recambios de volemia
y de sangre.
Otros pacientes en cuidados intensivos:
Procesos intracraneanos con de-•
terioro del estado de conciencia
como isquemia o infarto masivo
hemisférico, hemorragia hemis-
férica que desvíe la línea media
y produzca deterioro progresivo.
Grandes tumores con edema va-
sogénico severo.
Procesos que desarrollan edema •
cerebral importante como el sín-
drome de Reye la falla hepática
fulminante y algunas encefalitis.
Procesos que conlleven un au-•
mento de LCR u obstrucción de
su flujo como en la hidrocefalia y
algunos pacientes con hemorragia
subaracnoidea.
En general algunos procesos que •
manifiesten signos clínicos de hi-
pertensión endocraneana tales
como cefalea severa, papiledema
y compresión del sexto par cra-
neano.
Técnicas y sitios de colocación de la PICHay cuatro áreas intracraneanas en las
se insertan los dispositivos para medir
la PIC siendo el más confiable y es-
tándar el catéter ventricular. Además
tenemos el catéter parenquimatoso, el
catéter subdural y catéter subaracnoi-
deo como sitios alternos de medición.
El catéter ventricular es el estándar
para la medición confiable de la PIC.
Mide de forma hidráulica, los cambios
de presión que se ejercen en cualquier
lugar del cráneo donde halle LCR.
Su colocación requiere de una técni-
ca aséptica y antiséptica. Es posible
realizarla bajo efectos de anestesia lo-
cal únicamente o en un paciente bajo
efectos de anestesia o sedación, con el
fin de evitar aumentos de la presión
intracraneana durante el procedimien-
to. Se define previamente en la tomo-
grafía la anatomía de los ventrículos
definiendo la dirección y la distancia a
la cual debe encontrarse el ventrículo
y allí posicionar el catéter; la referen-
cia más adecuada es unos 10 cm hacia
atrás de los huesos propios de la nariz
y unos 2.5 cm – 3 cm lateral a la lí-
nea media, se hace una incisión en el
cuero cabelludo de 1.5 cm � 2cm de
longitud y se quita el periostio de esta
área, para luego con una broca de 4 o 5
mm, hacer una perforación hasta la du-
ramadre en dirección anteroposterior y
cefalocaudal externa- interna de unos
45 grados hacia el conducto auditivo
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interno del lado contra lateral. Gene-
ralmente a unos 4 cm - 6 cm de pro-
fundidad saldrá LCR por el catéter, se
retira el alma y se comprueba la salida
del mismo, luego se tuneliza el catéter y
se fija adecuadamente a la piel del pa-
ciente para luego ubicar el transductor
a nivel del conducto auditivo externo
del paciente.
Este tipo de catéter con un trans-
ductor de presión externo puede ser
calibrado a la presión barométrica las
veces que se requiera.
Curvas de presiónCon el catéter en el ventrículo tenemos
una referencia hidráulica de la presión
Intracraneana. Existe una curva espe-
cífica que para las variaciones de las
presiones normales dentro de la bóve-
da craneana, se conoce como la curva
de PIC y se caracteriza por tres picos
el primero (P1) que hace referencia al
reflejo de la presión arterial en el crá-
neo, la segunda (P2) llamada onda di-
crótica hace referencia a la compliance
cerebral y al reflejo de la presión del
LCR y una tercera curva (P3) que es
el reflejo del flujo venoso que hay en
el cráneo. De las variaciones de estas
curvas podemos deducir diferentes es-
tados patológicos. Ejemplo: si la P2 es
mayor que la P1 entendemos que este
paciente tiene baja compliance y o la
presión del LCR muy alta y si drená-
ramos a través del catéter, observaría-
mos que mejora la curva al disminuir
el contenido intracraneal de LCR. Una
curva P3 mayor que las otras, puede
ser el resultado de una obstrucción al
flujo venoso a nivel cervical y puede
mejorar al rotar la cabeza a la derecha
y /o elevar la cabecera del paciente.
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Cuando analizamos registros de 24
horas de PIC o más, encontramos unos
tipos de ondas que siempre se han ca-
racterizado como las ondas a, b, c, de
Lundberg
Onda A: Ondas en plateau, duración
5 - 20 minutos, de alta amplitud (50
-100 mmHg). Es la onda típica de hi-
pertensión endocraneana, en un cere-
bro con baja compliance, la fisiología
de este tipo de onda resulta cuando el
cerebro hace hipertensión endocranea-
na y el organismo hace un vaso dila-
tación arterial cerebral refleja para
compensar esta isquemia, resultando
en un empeoramiento de la hiperten-
sión endocraneana, con aumento del
flujo al cerebro. Generalmente es dura-
dera y produce isquemia cerebral por
una presión de perfusión cerebral, baja.
Este tipo de onda debe ser tratado con
bolos de osmóticos, drenaje de LCR, hi-
perventilación transitoria para obtener
mejoría y disminuir el riesgo de dete-
rioro neurológico.
Onda B: Son ondas menos patológi-
cas duran 1 - 2 minutos y su amplitud
es de 20 - 50 mmHg; se pueden con-
siderar normales principalmente en el
sueño.
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Onda C: Ondas consideradas no pa-
tológicas tienen una duración de 4 - 5
minutos y su amplitud es menor de 20
mmHg. Son una representación de los
cambios vasomotores del flujo sanguí-
neo intracerebral y de la presión arte-
rial en estos vasos.
Complicaciones:Generalmente son de dos tipos: por
la técnica de colocación o por la du-
ración del dispositivo. En cuanto a la
técnica, la principal complicación es el
sangrado que se puede presentar hasta
en un 6% y puede corresponder a san-
grado parenquimatoso local, sangrado
subdural o sangrado intraventricular,
siendo más común en los pacientes ur-
gentes y con posible coagulopatía. Otra
complicación es la infección, la cual
se presenta entre un 5% un 22%, es
de rara aparición en los tres primeros
días, pero entre el 3 � 5 día ocurren el
99% de los casos de infección. El día 5
es un día de difícil manejo porque hay
clínicos que sugieren retirar el catéter
y cambiarlo por otro para continuar el
monitoreo; esta práctica no ha demos-
trado disminución de la frecuencia de
infección asociada a estos dispositivos.
Dentro las complicaciones infecciosas
se encuentran la infección de la piel lo-
cal, osteomielitis de la tabla ósea, abs-
ceso extradural o subdural, meningitis y
ventriculitis. El uso de antibiótico pro-
filáctico del tipo antiestafilococo con
nafcilina, ha reportado disminuir la in-
cidencia de cambio de catéter. Es tam-
bién cierto que hay instituciones donde
esta profilaxis no se lleva y permanece
como una norma dentro del protocolo
de manejo. Lo que produce mayor im-
pacto en la disminución de la inciden-
cia de infección es la asepsia y la anti-
sepsia estricta que se tenga durante el
procedimiento de inserción del catéter,
como el uso de blusa quirúrgica, gorro,
tapabocas y campos estériles que cu-
bran el paciente en su mayor parte,
también debemos revisar diariamente
la inserción en el cuero cabelludo, man-
tener lo mas aséptico posible todos los
tubos de conexión y hacer una mues-
tra diaria para cito químico o cultivo
de LCR detectando contaminaciones
de manera precoz y retirar el catéter
lo más pronto posible; el uso de lavado
del catéter está directamente relacio-
nado con la incidencia de infección por
lo tanto esta práctica debe ser abolida.
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Monitorización de la
Oxigenación Tisular Cerebral
Dr Juan Diego Ciro.
manos pero se presentaron reacciones
de intoxicación por metal y su uso fue
abandonado. Posteriormente Leland
Charles Clark tomó las experiencias
anteriores y recubrió el electrodo con
silicona lo que disminuyó la toxicidad,
luego lo perfeccionó para la medición
de gases arteriales como se utiliza des-
de 1954, pero no fue sino hasta 1980
cuando el Aleman Wolfgang Fleckens-
tein utiliza este tipo de electrodos en
animales y hace estudios con diferen-
tes variables; elige el tejido cerebral
para uso rutinario en la medición de la
presión tisular de oxigeno cerebral. En
el 2001 el catéter fue aprobado por la
FDA para su uso en humanos después
de la realización de estudios en TEC,
HSA e isquemia cerebral.
Actualmente el catéter para la me-
dir la presión tisular de oxigeno cere-
bral hace parte importante del mo-
nitoreo neurológico multimodal y es
utilizado como monitoreo encefálico
regional de la oxigenación cerebral e
indirectamente del flujo sanguíneo ce-
rebral regional.
La medición con el catéter de pre-
sión tisular de oxigeno está basada
en los principios de Clark. Con va-
rias presentaciones en el mercado en
La monitorización de la oxigenación
cerebral es uno de los mejores avances
en cuanto a monitoria neurológica, de
los últimos años. Está desarrollada con
base en la fisiología del metabolismo
neuronal sobre el cual se sabe que la
neurona para mantener su estructura,
producir y transmitir impulsos, produ-
cir energía; requiere de oxígeno, com-
puestos energéticos como la glucosa,
los ácidos grasos y el acido láctico, sin
embargo, básicamente requiere de oxi-
geno y glucosa para desarrollar estas
funciones.
La medición de la oxigenación de
un área cerebral nos indica la cantidad
disponible de oxígeno en esta área es-
pecífica, necesario para que la neurona
desarrolle sus funciones y en estados
críticos no presente isquemia ni mayor
deterioro o muerte. Su medición tam-
bién permite establecer una relación
con el flujo sanguíneo y la presión de
perfusión de esa área.
La aparición de la medición de la
oxigenación tisular cerebral tiene ori-
gen en lo estudios iniciales de la fo-
tosíntesis en 1938 cuando usaron un
electrodo de platino en los vegetales
para medir la producción de CO2. Este
mismo electrodo fue utilizado en hu-
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Colombia actualmente existe el tipo
LICOX el cual tiene un monitor espe-
cífico en el cual se combinan la presión
tisular y la temperatura. El electrodo
Integra consta de un conector al mo-
nitor, un segmento intermedio donde
están dos filamentos metálicos de oro
y plata en los cuales hay una poción
inerte de polietileno que protege los
filamentos y un compartimiento donde
hay un ánodo y un cátodo en un medio
electrolítico donde una carga eléctrica
hace que el oxigeno difunda más fácil
y sea adecuadamente captado para su
medición. Este catéter está aprobado
básicamente para el uso en el cerebro,
pero también se utiliza en trasplante
renal, hepático, pancreático, en cirugía
cardiaca, en cultivos de células y en
cirugía plástica. Este catéter tiene un
monitor propio el cual recibe los cables
conectados al conector del catéter, los
analiza de forma análoga y los presen-
ta en una pantalla en forma digital con
posibilidad de almacenamiento para
su análisis. El monitor debe ser cali-
brado con una tarjeta tipo chip y con
un dispositivo control llamado domy
siguiendo las instrucciones del equipo,
además cada catéter debe ser cali-
brado con una tarjeta propia, la cual
al ser introducida en el monitor debe
identificar automáticamente el número
del catéter para luego proseguir con el
procedimiento.
La colocación del catéter requiere
de personal entrenado y con conoci-
mientos sobre monitoreo neurológico
invasivo. Se han diseñado varios tipos
de dispositivos: catéter sin introductor,
luego introductor propio unilumen, in-
troductor bilumen para compartir con
el catéter de temperatura, introductor
trilumen donde se le adiciona la PIC
y otros introductores donde se puede
adicionar microdiálisis o doppler láser
para flujo regional, para su colocación
es necesario una craneotomía similar
a la de una colocación de PIC paren-
quimatosa, con la introducción de un
dispositivo tipo tornillo con alas de
mariposa, la parte distal se introduce
en el cráneo y en el tejido cerebral sub-
cortical a unos 25 mm de la tabla ósea,
en el componente proximal se conectan
los diferentes lúmenes que se desee
monitorizar, haciendo una conexión
roscada entre ellos y conformando el
dispositivo de monitoreo completo con
sus conectores a los cables que llevarán
sus respectivas señales a los diferentes
monitores y de allí a un monitor ana-
lítico. El catéter de presión tisular de
oxigeno debe ir en el área subcortical
a unos 25 mm de la tabla ósea, hace
una medición de unos 14 mm, derivada
de una mezcla del oxígeno diluido en
el intersticio los vasos sanguíneos y el
LCR.
INDICACIONES:Las principales indicaciones de la mo-
nitorización de la presión tisular de
oxígeno se derivan de la patología que
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ponga en peligro la oxigenación cere-
bral, entre las cuales las más comunes
son: El trauma encefalocraneano, la
hemorragia subaracnoidea, el ataque
cerebrovascular agudo sea oclusivo o
hemorrágico, la hipertensión endocra-
neana derivada de procesos tumorales
y algunas patologías postquirúrgicas
agudas. La otra indicación importante
es el seguimiento de terapias que ponen
en peligro la oxigenación cerebral y que
de una u otra forma son útiles cuando
se realizan en forma monitorizada.
Entre las patologías en las cuales
se ha estudiado esta monitoria se en-
cuentran principalmente los pacientes
con TEC, HSA y ataque cerebrovascu-
lar, como un adecuado complemento
en el monitoreo neurológico multimo-
dal. De este tipo de pacientes el más
estudiado es el TEC y se ha estableci-
do que un seguimiento adecuado con
presión tisular tiene menor mortalidad
y morbilidad que si está monitorizado
solamente con presión de perfusión
cerebral y PIC. Para el seguimiento de
determinadas terapias, todavía perma-
nece en controversia el sitio o lugar de
colocación más adecuado, es así como
para instaurar una terapia de hiper-
ventilación como tratamiento de hi-
pertensión endocraneana se puede uti-
lizar el catéter en el área tradicional o
en el área sana para vigilar la posible
hipoperfusión que se desarrolla por la
vasoconstricción y así guiar de una
mejor forma, este tipo de terapias.
Neuroanestesia
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Neuroanestesia
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Neuroanestesia
El entendimiento y conocimiento de
los diversos factores involucrados en
el metabolismo cerebral, permite ob-
tener datos con respecto al consumo
cerebral de oxígeno, el flujo sanguíneo
normal, entre otros aspectos. En el flu-
jo sanguíneo cerebral hay un contenido
arterial de oxígeno, un transporte y una
entrega del mismo, por otra parte, si se
captara el retorno venoso, se podría de-
ducir la cantidad de extracción de oxí-
geno que dicho órgano está haciendo,
así mismo, al conocer la saturación de
oxígeno de la porción venosa y el con-
sumo de oxígeno, se puede deducir si
el flujo sanguíneo es alto, normal o es
bajo. Haciendo uso de estos conceptos
en el sistema nervioso central, se pue-
den obtener los siguientes datos: Satu-
ración venosa bulbo yugular, extracción
cerebral de oxígeno, consumo cerebral
de oxígeno, así mismo se puede confir-
mar si el cerebro tiene hiperemia, tiene
un flujo normal o esta con oligohemia
o isquemia cerebral.
Las principales indicaciones del ca-
téter del bulbo yugular son:
Paciente con un Glasgow menor •
de 8.
Paciente con hipertensión endo-•
craneana.
Paciente con hipertensión endo-•
craneana que requiere un trata-
miento con coma barbitúrico o
requiere hiperventilación para
controlar mejor la PIC sin riesgo
de isquemia cerebral.
Para conocer el flujo sanguíneo y •
su acople metabólico en pacientes
con vaso espasmo y edema cere-
bral, durante una cirugía cardia-
ca con alto riesgo de bajo flujo
cerebral o en la cual se requiere
de circulación extracorpórea se-
lectiva cerebral por paro circula-
torio total, en este caso es la única
herramienta que nos asegura que
la perfusión selectiva se está ha-
ciendo adecuadamente, y es el úni-
co monitoreo de vida del paciente
con paro circulatorio total.
Existen dos formas de obtener los
valores que reporta un catéter bulbo
yugular, la primera de ellas, intermiten-
te, colocando un catéter venoso perifé-
rico o monolumen y hacer toma de ga-
ses intermitentemente a través de este
catéter, la otra, es colocando un catéter
de fibra óptica que ofrece la medición
de la saturación venosa yugular conti-
nua.
Monitorización de la Saturación
del Bulbo Yugular
Dr Juan Diego Ciro.
Neuroanestesia
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Los parámetros para la inserción
del catéter son los mismos en ambos
casos y la determinación del sitio se
hace de varias formas como por ejem-
plo, identificando la vena yugular que
más flujo le reporte al retorno venoso
cerebral, esto se deduce de la oclusión
intermitente de una yugular y observar
cuál oclusión incrementa más la PIC;
en el lado donde se observe un mayor
incremento de la PIC es donde se debe
insertar. Otra forma es con doppler ve-
noso para evaluar el caudal de las yu-
gulares, una tercera forma es ubicando
el sitio o hemisferio más lesionado del
paciente. Cuando el paciente no tiene
dispositivo de PIC, o no hay una dife-
rencia marcada en el incremento de la
PIC se sugiere el lado derecho porque
puede ser técnicamente más fácil.
Técnica específica: una vez iden-
tificada la vena correspondiente se
aplican todas las medidas de asepsia y
antisepsia, anestesia local y con la mis-
ma aguja de infiltración se hace una
identificación de la vena yugular inter-
na hacia arriba, se identifica el esterno-
cleidomastoideo con haz esternal y su
haz clavicular, los cuales hacen trián-
gulo con base en la clavícula, la vena se
busca con una punción en el vértice su-
perior de este triangulo en dirección in-
terna - externa, caudocefalico y antero
posterior, y una vez identificada la vena
yugular interna, hacia arriba se proce-
de con la aguja del introductor percu-
táneo 5 Fr, en caso de catéter continuo,
o del mismo catéter en caso de catéter
periférico o monolumen, acto seguido
se agotan los pasos de colocación de un
catéter venoso convencional y luego se
protege con el protector de catéter de
swan o de electrodo de marcapaso, se
mide externamente la distancia desde
la apófisis mastoides hasta el sitio de
inserción del introductor; esa es la dis-
tancia a introducir, generalmente antes
de alcanzar la distancia estimada, se
encuentra una pequeña resistencia al
paso del catéter, esto corresponde a la
salida de la vena yugular del cráneo,
se retira medio centímetro y se deja el
catéter allí, luego de su introducción
se procede a la calibración, la cual no
debe hacerse in vitro porque el catéter
no lo permite según las instrucciones.
Neuroanestesia
25
Neuroanestesia
Posteriormente, se procede a la verifi-
cación del sitio del catéter, a través de
una radiografía PA y lateral del cuello,
donde se debe observar el catéter late-
ral a los agujeros de conjunción y a
1 o 1.5 cm abajo del nivel de la apó-
fisis mastoides ipsilateral. La toma de
la muestra para la calibración o los
controles, se debe hacer con una aspi-
ración suave y constante para evitar el
colapso del catéter (4Fr).Una vez in-
sertado el catéter y solicitado los ga-
ses venosos yugulares, se obtienen los
siguientes cálculos: SatvjO2 que debe
estar entre 65 y 80%, extracción de
oxigeno cerebral, consumo de oxigeno
cerebral y se podrá deducir el tipo de
flujo que tiene el cerebro en determina-
do momento como oligohemia o isque-
mia, hiperhemia o perfusión de lujo y
perfusión normal.
Neuroanestesia
26
Neuroanestesia
27
Neuroanestesia
VIDEO MONITOREO ELECTROENCEFALOGRÁFICO
CONTINUO
Neuroanestesia
28
Neuroanestesia
29
Neuroanestesia
El Electroencefalograma (EEG), es
el registro amplificado de la actividad
eléctrica de la corteza cerebral, lo que
permite evaluar la actividad y función
de las diferentes áreas cerebrales. Se
realiza en situación basal, con métodos
de activación (hiperventilación y fo-
toestimulación) y durante el sueño, per-
mitiendo entonces el registro cerebral
de patrones normales, y patrones anor-
males que hacen sospechar lesiones o
enfermedades. Es útil para el diagnós-
tico y clasificación de los diferentes
tipos de trastornos convulsivos, para
evaluar lesiones como tumores, infec-
ciones, enfermedades degenerativas y
alteraciones metabólicas; para evaluar
trastornos del sueño y para confirmar
el diagnóstico de muerte cerebral en un
paciente comatoso.
El video electroencefalograma con-
tinuo, comprende un registro electroen-
cafalográfico más video, permitiendo
el registro continuo de la actividad
eléctrica por 24 horas o más, su uti-
lidad radica en el hecho que facilita la
detección de fenómenos ictales sutiles
como el movimiento de los ojos y mús-
culos faciales, así como de artefactos,
los cuales corresponden a fenómenos
eléctricos que no se originan en la cor-
teza cerebral. Su uso es cada vez más
frecuente, siendo parte del monitoreo
multimodal en las unidades de cuida-
do intensivo (UCI), utilizando electro-
dos colocados en el cuero cabelludo y
diferentes montajes para realizar el
registro de las ondas cerebrales, entre
ellos el clásico del sistema internacio-
nal 10-20.
Montaje Bipolar o Doble banana Montaje Transverso
Neuroanestesia
30
El uso de más electrodos da una
mejor localización espacial y se utiliza
para delimitar con una mayor precisión
un foco epileptógeno o una determina-
da lesión en un paciente.
Sistema internacional 10-10
INDICACIONES DE VIDEO EEG EN UCI:
Realizar el manejo adecuado del 1.
estado epiléptico
Monitoreo del coma barbitúrico 2.
en trauma de cráneo severo con
hipertensión intracraneana re-
fractaria
Realizar la confirmación diagnós-3.
tica de muerte cerebral.
Estado Epiléptico: En UCI hay a.
dos grupos de pacientes con es-
tado epiléptico: aquellos que in-
gresan por múltiples episodios
de convulsiones, los cuales no
respondieron al manejo inicial y
van a requerir manejo agresivo, y
es el llamado Estados epiléptico
convulsivo refractario y aquellos
admitidos por otras razones, quie-
nes desarrollan convulsiones en el
curso de su estancia en la UCI,
estos últimos clasificados como
estado epiléptico no convulsivo.
El Estado Epiléptico se conside-
ra una emergencia médica, por lo
cual requiere un manejo oportuno
y una atención inmediata. Tiene
una alta mortalidad; en las se-
ries reportadas alcanza un 21%,
en donde el Estado Epiléptico
Refractario puede llegar al 50%
de mortalidad. Se debe realizar
Neuroanestesia
31
Neuroanestesia
un diagnóstico precoz y un ma-
nejo rápido, efectivo y en algunas
ocasiones agresivo, para así lograr
suprimir la actividad eléctrica en
forma exitosa
El video electroencefalograma con-
tinuo en los pacientes con Status epi-
léptico es indispensable, pues orienta
el tratamiento y permite el seguimiento
hasta lograr la supresión de la activi-
dad convulsiva.
Estado epiléptico no convulsivo en paciente en UCI con video EEG.
Seguimiento de Coma Barbitúri-b.
co: en pacientes con hipertensión
intracraneana refractaria se utili-
za el coma barbitúrico, el cual re-
quiere el video EEG para el ajuste
de la medicación hasta llegar a un
patrón estallido supresión farma-
cológico.
Patrón estallido supresión farmacológico por tiopental en paciente con
TEC severo e hipertensión intracraneana refractaria
Neuroanestesia
32
Diagnóstico de Muerte Cerebral: a.
cuando hay uso barbitúricos en
los pacientes con muerte cere-
bral, se requiere de la realización
de otro método diagnóstico para
la confirmación de muerte. En
estos casos se usa el electroence-
falograma. Los manifestaciones
electroencefalográficas de isque-
mia encefálica son: pérdida de la
actividad beta, seguida de lenti-
ficación en rango theta y delta y
finalmente un progresivo aplana-
miento del registro, con un patrón
de estallido-supresión y luego su-
presión total.
Por lo enunciado anteriormente
el video EEG es una herramienta útil
para la monitoria del paciente neuro-
lógico crítico pues orienta en el tra-
tamiento de diferentes entidades y per-
mite realizar un manejo oportuno. Es
importante conocerlo y además llegar
a una mayor utilización en las unidades
de cuidados intensivos como parte de
un monitoreo avanzado y multimodal.
BIBLIOGRAFÍA1. Enno Freye, MD, and Joseph V. Levy. Ce-
rebral monitoring in the operating room
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0 11.
c.
Neuroanestesia
33
Neuroanestesia
ELEMENTOS BÁSICOS DE DOPPLER TRANSCRANEAL
(DTC).*
Dr.Luis Fernando Botero P.
* El siguiente texto está dirigido a Anes-
tesiólogos e Intensivistas que van a tener
contacto por primera vez con la técnica y
aplicaciones del DTC. No se trata de una re-
visión del tema ni de un curso avanzado.
Neuroanestesia
34
Neuroanestesia
35
Neuroanestesia
El doppler transcraneal, es una técnica
diagnóstica que permite la medición de
la velocidad del flujo sanguíneo cere-
bral, gracias a la emisión de ondas so-
noras de baja frecuencia (2 MHz) que
atraviesan la barrera ósea craneana.
Se basa en el efecto doppler, en donde
el cristal piezoeléctrico del transductor,
emite señales pulsadas de 2 MHz, éstas
se reflejan en los glóbulos rojos de las
arterias cerebrales que actúan como
transmisor y determinan un cambio en
la frecuencia de acuerdo a la velocidad
del flujo. (Fig 1)
un transductor de 2 Mhz colocado en
un área específica del cráneo llamada
“ventana”, que son las partes más
delgadas de este, ofreciendo la mayor
sonolucencia (Fig 2). Esta ventana
permite la entrada de la señal emitida
desde el transductor hasta la arteria a
evaluar. La ventana temporal es la más
usada y desde allí se puede evaluar va-
rias arterias (Figura 3)
Fig 1. Vista del Polígono de Willis con insona-
ción vía ventana temporal
La velocidad del flujo será directa-
mente proporcional al flujo sanguíneo
cerebral e inversamente al radio del
vaso.
Su objetivo es detectar las velo-
cidades (cm/s) del flujo sanguíneo
cerebral (FSC) en las diferentes arte-
rias del polígono de Willis a través de
Fig 2: Transductor que detecta la velocidad
del glóbulo rojo en la arteria.
Fig 3: Ventana Temporal
Neuroanestesia
36
Se evalúan velocidades medias
(Vm), al ser las que menos se afectan
por factores extracraneales. No se eva-
lúa FSC de manera directa.
Es un método dinámico no invasivo,
que puede ser repetitivo con la fre-
cuencia deseada. Implica paciencia y
dedicación del operador como del pa-
ciente, pues algunas veces obtener la
señal no es fácil, sea por movimiento
involuntario del paciente o por ventana
estrecha.
Hay diferentes tipos de aparatos.
Los más sencillos, de un solo canal (se
visualiza las velocidades de una arte-
ria), dos canales (visión simultanea de
velocidades de dos arterias) y los más
completos de varios canales y software
que permite mediciones, cálculos e ín-
dices; además de memoria e impresora.
(Fig 4).
Básicamente un equipo de DTC
consta de:
Transductores para medición de la •
Vm intracraneal y extracraneal.
Pantalla donde se visualizan las •
ondas positivas y negativas según
la arteria evaluada y dirección del
flujo hacia el transductor. (Fig.
5).
El control, donde están los opera-•
dores del poder, profundidad, am-
plitud de la ventana, ganancia de
la señal. (Fig 6)
Fig. 4. Doppler Transcraneano. Observe los transductores en la parte lateral y los comandos de donde
se controla el poder, la profundidad, ganancia de la señal etc.
Neuroanestesia
37
Neuroanestesia
La Arteria Cerebral Media (ACM):
Es la más fácil de registrar y es la que
más se ha estudiado. Su flujo se acer-
ca directamente en el eje del trans-
ductor, por lo tanto la onda registrada
es positiva. Es la única que puede ser
seguida por una distancia de 20 a 30
mm. Fig. 7.
La velocidad disminuye con la edad
hasta en un 33%. Factores como la
hipercapnia, hipertermia, hipervolemia,
anemia y aumento del metabolismo;
aumentan la velocidad.
Fig 5. Este es el registro que se obtiene con
DTC. Observe la información de profundidad, po-
der, ventana, índices, velocidad. La onda que es
positiva, es el flujo que se acerca a la sonda y
la pequeña onda negativa (menos intensa) es el
flujo que se aleja en otra arteria.
Fig. 6: Examen con el DTC. Note la posición
del operador, con el transductor sobre la ventana
temporal y al mismo tiempo operando el control
para encontrar y optimizar la señal.
Fig. 7. Posición de la sonda del DTC. El eje esta dentro del eje de la ACM.
Neuroanestesia
38
Tabla I VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETROS MEDIDOS EN EL ADULTO
ARTERIAVÍA
( VENTANA)SENTIDO DEL FLUJO
PROFUNDIDAD mm
Vm (cm/s)
Arteria cerebral Media
Temporal Positivo 45-60 62 _+ 12Arteria cerebral
anteriorTemporal Negativo 60-75 51+_ 12
Arteria cerebral posterior
Temporal Positivo 70-90 44+_ 11
Sifón carotideo Orbitario Positivo 50-75 42+_ 10
Tronco basilar Sub-occipital Negativo 70-9040+_ 8
La relación entre las los diferentes
tipos de velocidades dan información
en relación a la resistencias cerebro
vasculares. Estos son:
Índice de Pulsatividad: Vs-Vd/Vm. •
Relación directa con el aumento
de la PIC e inversa con la PPC.
Valor normal 0.8 -1.2.
Índice de resistencia: Vs-Vd / VS. •
. Valor normal <0.8.
Fig. 8: Diferentes tipos de ondas y velocidades en el DTC normal. Observe el orden descendente de
las velocidades. MCA: Arteria cerebral Media, ACA: Arteria Cerebral Anterior, PCA: Arteria comunican-
te posterior, ICA: Arteria Carótida interna.
APLICACIONES DTC. Trauma craneoencefálico. •
Malformaciones arteriovenosas.•
Infarto encefálico. •
Vasoespasmo cerebral.•
Hipertensión Intracraneana.•
Enfermedad cerebrovascular aguda.•
Falla hepática.•
Preeclampsia•
Seguimiento de anemia de células •
falciformes.
Muerte cerebral•
Neuroanestesia
39
Neuroanestesia
Si estenosis severa o preoclusiva la
Vm desciende y el IP aumenta. Patrón
de alta resistencia. Si obstrucción to-
tal, la señal no existe.
Después de la trombolisis se vigila
con DTC continuo para evaluar la efi-
cacia o fracaso de la terapia.
En paro circulatorio o muerte ce-
rebral: Es la consecuencia del aumen-
to incontrolado de la PIC y descenso
paralelo de la PPC. Aparece la imagen
de “flujo reverberante o flujo diastólico
retrogrado. Figs 9 y 10
Los hallazgos al DTC, compatibles
con el diagnostico de muerte cerebral
incluyen:
1. Pequeñas ondas sistólicas o es-1.
pigas sistólicas y un flujo diastó-
lico negativo o “reversado” (flujo
reverberante).
2. Pequeñas ondas sistólicas o 2.
espigas sistólicas y sin flujo dias-
tólico.
3. No flujo demostrable en un pa-3.
ciente en quien se ha documenta-
do claramente un patrón de flujo
en un DTC anterior.
El índice de pulsatividad es alto
cuando los flujos sistólicos están muy
reducidos. Cuando se realiza para este
Tabla II. DIFERENCIA ENTRE HIPEREMIA Y VASOESPASMO
CARACTERÍSTICA HIPEREMIA VASOESPASMO
Aumento de las velocidades Bilateral Unilateral
Vm ACM 3 veces > a la de la ACI * No Si
Vm de la ACM > 120 cm/segs Rara vez Frecuente
SvjO2 >70% Normal ó < 50%
*Indice de Lindergaard(IL).
Trauma Craneoencefálico: El DTC
permite conocer la hemodinamia ce-
rebral y evolución en la fase aguda,
orientar el tratamiento, evaluar la au-
torregulación y la vasorreactividad ce-
rebral. En el DTC, la hipo perfusión se
reconoce por descenso de la Vm, con
un IP que dependerá de los valores de
la PIC.
HSA y Vasoespasmo: Un aumento
de las velocidades no indica necesa-
riamente que hay vasoespasmo. Se
debe relacionar las velocidades inter-
hemisféricas y las intracraneales con
las extracraneales. Igualmente con los
hallazgos del monitoreo multimodal.
(Tabla II).
Determinando la Vm y el IL , se eva-
lúa la presencia y severidad del vasoes-
pasmo. Ayuda a evaluar la eficacia de
la terapéutica para el vasoespasmo, sea
terapia triple H, angioplastia, papaveri-
na. Además de la relación de velocida-
des, el incremento de estas en 50 cm /s
en menos de 24 horas también sugiere
vasoespasmo o proceso en evolución.
Infarto cerebral: Se debe sospechar
estenosis de la ACM cuando la Vm es
un 30% superior a la de la ACM del
hemisferio contralateral o cuando el
pico de la VS es >120cm/seg.
Neuroanestesia
40
fin alcanza una especificidad de
100% y una sensibilidad del 96%. Se
debe tener cuidado, pues este patrón de
flujo también puede aparecer en otras
circunstancias como después de un bolo
de sedantes, en estados de hipotensión,
ductus arterioso, balón de contrapulsa-
ción e insuficiencia aortica severa.
Fig. 9. Muerte cerebral: La onda diastólica
va desapareciendo (ABC), hasta que quedan los
picos sistólicos con flujo reverberante o flujo in-
verso (DE)
Fig. 10: Muerte cerebral. Note que hay isquemia cerebral desde el principio, pues no hay onda dias-
tólica. Luego, 91 horas más tarde el flujo se empieza a tornarse inverso. (Muerte cerebral)
Neuroanestesia
41
Neuroanestesia
Andrea Rigamonti et al. Transcranial Do-
ppler monitoring in subarachnoid hemo-
rrahage. A critical tool in critical care .
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Neuroanestesia
42
Neuroanestesia
43
Neuroanestesia
Caso Clínico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
SECUNDARIA A RUPTURA DE
ANEURISMA CEREBRAL
Dra. María Claudia Niño de Mejía
Dr. José Gaspar del rio
Neuroanestesia
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Neuroanestesia
45
Neuroanestesia
OBJETIVOS:Definición del problema•
Evaluación preoperatoria•
Lesión cardiaca y pulmonar neu-•
rogénicas
Monitoria•
Manejo del vasoespasmo•
Manejo anestésico: inducción, •
monitoria, catéter espinal, gancho
temporal, manejo del edema cere-
bral, ruptura del aneurisma.
Hipotensión controlada•
Terapia triple h•
Despertar•
EL CASO:Paciente de 54 años, quien hace más
o menos 2 horas presenta movimientos
tónico clónicos generalizados, relaja-
ción de esfínteres y grito epiléptico. Al
parecer el episodio convulsivo duro 20
minutos sin recobrar conciencia. La
familiar refiere que previo a los sín-
tomas, el paciente presenta dificultad
respiratoria, tos constante y sialorrea
espumosa. Durante el traslado en am-
bulancia presenta tres episodios de he-
matemesis franca, al parecer con epi-
sodio de broncoaspiración. Ingresa con
saturación al aire de 74% y estertores
diseminados en ambos campos pulmo-
nares. Antecedentes Clínicos de impor-
tancia negativos. Durante observación
en urgencias, presenta hematemesis
franca por lo cual se inicia infusión de
omeprazol y se solicitan paraclínicos:
glucometría 221 mg/dl.
PREGUNTAS:¿Cuál es el diagnóstico?•
¿Qué exámenes paraclínicos soli-•
cita?
EXAMEN FÍSICO: Signos vitales: Frecuencia Car-•
díaca: 90 por minuto, Frecuencia
Respiratoria: 27 por minuto, Ten-
sión Arterial: 105/75 mmHg.
Cuello: Ingurgitación yugular GII •
a 45 grados.
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos •
rítmicos, extrasistolia ventricular
frecuente por monitor, estertores
diseminados bilaterales.
Hemorragia Subaracnoidea secundaria
a ruptura de aneurisma cerebral
Neuroanestesia
46
PARACLÍNICOS: Radiografía de tórax:•
Gases arteriales:•
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: Frecuencia Cardíaca: 90 por minuto, Frecuencia Respiratoria: 27 por minuto, Tensión Arterial: 105/75 mmHg.
Cuello: Ingurgitación yugular GII a 45 grados. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, extrasistolia ventricular frecuente por monitor,
estertores diseminados bilaterales.
PARACLÍNICOS:
Radiografía de tórax:
Gases arteriales:
Electrocardiograma: Supradesnivel significativo en D1 Y AVL, infradesnivel en cara inferior, necrosis anteroseptal.
PREGUNTAS:
¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué lesiones sistémicas se presentan en HSA?
¿Qué conducta se debe adoptar con este paciente?
Electrocardiograma:• Suprades-
nivel significativo en D1 Y AVL,
infradesnivel en cara inferior, ne-
crosis anteroseptal.
PREGUNTAS:
¿Cuál es el diagnóstico?•
¿Qué lesiones sistémicas se pre-•
sentan en HSA?
¿Qué conducta se debe adoptar •
con este paciente?
OTROS PARACLÍNICOS: Ecocardiograma• : fracción de
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47
Neuroanestesia
eyección de 39% con zona de hi-
poquinesia en tercio medio y distal
de septum y ápex, la zona de hipo-
quinesia es reciente no crónica.
Teniendo en cuenta que el paciente
tiene un infarto del miocardio KILLIP
III-IV que son los que más se benefi-
cian de reperfusión temprana, se decide
realizar intubación orotraqueal y seda-
ción para practicar endoscopia de vías
digestivas altas buscando si hay un si-
tio de sangrado que pueda ser controla-
do mediante ligadura o escleroterapia
para poder realizar una angioplastia
primaria. En este momento hay con-
traindicación absoluta de anticoagu-
lación o antiagregación. Se esperará
el resultado de la endoscopia. No hay
evidencia de sangrado activo en la en-
doscopia de vías digestivas.
Arteriografía coronaria: • arterias
coronarias epicárdicas sin lesio-
nes significativas.
PREGUNTAS:¿Cuál es la incidencia de miocardio
aturdido y de miocardiopatia secunda-
ria a HSA?
TAC de cráneo simple• : Extensa
hemorragia subaracnoidea con
compromiso bilateral, hay ocupa-
ción de las cisternas perimesence-
fálicas, hay leve visualización de
las astas temporales.
Panangiografia: • Muestra aneu-
risma arteria comunicante ante-
rior 10.3x10.4 mm se inicia ni-
modipna.
Se solicita doppler trascraneano.
PREGUNTAS:Si el paciente no está intubado y •
sedado, ¿Cuándo y qué premedi-
cación se utiliza?
¿Cómo debe ser la inducción?•
¿Cuál la monitoria?•
¿Cuál es la incidencia de ruptura •
intraoperatoria?
¿Qué es la presión transmural y •
qué implicaciones tiene en el ma-
nejo del paciente?
¿Mantendría usted al paciente •
con hipotensión controlada?
¿Cuáles medidas de protección ce-•
rebral necesita este paciente?
¿Cómo manejaría el edema cere-•
bral
¿Cómo manejaría el despertar •
del paciente?
LECTURAS RECOMENDADASVer apéndice 1 .
Neuroanestesia
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Neuroanestesia
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Neuroanestesia
MANEJO ANESTÉSICO DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Dra. Eliana Posada Alzate
Dr. Ricardo Plata
Neuroanestesia
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Neuroanestesia
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Neuroanestesia
El caso:Mujer de 44 años, estado civil: casada,
2 hijos residente en area urbana muni-
cipio de La Ceja - Antioquia -, ocupa-
ción: ama de casa. Ingresa a urgencias
de la insitución el 24 de Diciembre a
las 11 am, remitida de Clínica de La
Ceja por cuadro de que inció el día an-
terior hacía las 18 horas, con pérdida
súbita de la fuerza muscular en el he-
micuerpo izquierdo y disartria. No pér-
dida de la conciencia, no convulsiones,
no cefalea.
Antecedentes personales: Patológicos: insuficiencia mitral, reem-
plazo de valvula mitral hace 20 años
(válvula mecánica), anticoagulada con
warfarina, hace un mes no consume
la medicación. HTA: tratamiento con
captopril 50 mg/día. Quirúrgicos: Her-
niorrafía umbilical sin complicaciones.
Reemplazo valvular mitral sin compli-
caciones mayores. Tóxicos: negativos
Examen físico: Aceptables condiciones. Tensión Arte-
rial:150/80 mmHG, Frecuencia Car-
diaca: 96 x minuto, dextrometer: 126
mg/dl. Cardiopulmonar: Murmullo
vesicular conservado sin ruidos agre-
gados, Ruidos cardíacos rítmicos, sin
soplos ni S3. Neurológico: Apertura
ocular al dolor, obedece órdenes sim-
ples, orientada en persona, parcialmen-
te en tiempo, desorientada en espacio.
No signos meningeos. PINR 5 mm bi-
laterales, sin alteracion de oculomoto-
res hemianopsia homonima izquierda.
Disartrica, hemiplejia izquierda.
Paraclínicos 24/12/08. 11 a.m.
Electrolitos: Sodio: 142, Pota-•
sio: 3.99, Cloro:103.3; Creatini-
na: 0.4, BUN:7 VDRL: negativo.
Hemoglobina: 12.1; hematocri-
to: 35.3, TP: 11.6/11.9; INR:
0.97, TPT: 33.7/27, Colesterol
Total:253, Trigliceridos: 299,
HDL:40, LDL:153, Citoquímico
de orina normal.
Electrocardiograma:• Ritmo sin-
usal, fecuecnia cardíaca: 65 pul-
saciones por minuto, sin alteracio-
nes.
Escala de NISSH:20•
RNM• : Obstruccion distal de la
carótida interna derecha, que se
extiende hacía la arteria cerebral
media ipsilateral, alteración en la
intensidad de la señal en el terri-
torio de la arteria cerebarl media
derecha manifestada por hipo
Neuroanestesia
52
intensidad de señal en T1 y leve •
hiperintensidad de señal en la se-
cuencia FLAIR y marcada restric-
ción en las secuencias de difusión.
No hay signos de transformación
hemorrágica. Se correlacionan
con infarto en estadio agudo en
territorio de la arteria cerebral
media derecha. Conclusión: Infar-
to en estadío agudo en territorio e
la arteria cerebral media derecha,
sin transformación hemorrágica.
Trombo en la arteria carótida
interna supraclonoidea que se ex-
tiende a la arteria cerebral media
ipsilateral
PLAN: 16 horas post evento isquémico, •
cardioembólico arteria cerebral
media derecha.
Evaluación por neurocirugía para •
craniectomía descompresiva tem-
prana.
No anticoagular por mayor riesgo •
de transformació hemorrágica
Doppler vasos cuello.•
Ecocardiografía•
Evolución:24/12/08. 18 + 00 horas.
GCS: 13/15. TAC: aumento del
edema cerebral hemisférico derecho y
desviación incipiente de la línea media.
Se decide llevarla a craniectomía des-
compresiva temprana.
Neuroanestesia
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Neuroanestesia
Récord Anestesia:Paciente somnolienta, GCS:13/15 por
respuesta verbal, hemiparesia izquier-
da. Presión Arterial: 165/95 mmHg.
Inducción intravenosa: Remifen-
tanilo 0.1 mcg/Kg/min,Propofol 120
mg-Lidocaina 60 mg-besilato de ci-
satracurio10 mg,Dexametasona 8 mg.
Manitol bolo 1.2 cc/kg
Intubación Orotraqueal, tubo oro-
traqueal: 8.0, a 22 cm de comisura.
Monitoría: ASA Básico, analizador
de gases, se canalizó linea arterial ra-
dial derecha, Catéter venoso central
subclavio trilumen, sonda vesical.
Transoperatorio sin complicaciones.
Craniectomía descompresiva amplia
12 x 12. Se dejo hueso in situ pero no
fijado.
Estable hemodinámicamente, se
dejó sedada con Midazolam y fentanil.
Laboratorio Postoperatorio:Sodio: 142, Potasio: 4.08, Clo-
ro: 107. TP:11.8/11.9 INR:0.99
TPT:28/27, dextrometer: 180 mg/dl.
Gases arteriales: Ph: 7.31, PO2: 265,
PCO2:36, EB: -4.5, HCO: 18
Evolución UCI:Sedada, 2º día apertura ocular espon-
tánea, pupilas isocóricas reactivas, mo-
viliza hemicuerpo derecho 5/5, mono-
plejia braquial izquierda. GCS: AO 4,
RV 2, RM 5 11/15.
Extubada el 28/12/08 en la maña-
na, reintubación en la tarde por episo-
dio de desaturación posiblemente
Neuroanestesia
54
secundario a mal manejo de secre-
ciones, inadecuado mecanismo de la
tos y posible deterioro neurológico.
Paraclínicos: TAC sin cambios,
Radiografía de tórax: atelectasia. Do-
opler carotídeo: Estenosis del 49% de
arteria carótida interna izquierda
29/12/08. Salida de LCR por herida
y bordes necróticos, se realizó punción
de LCR y se llevó a cirugía para lava-
do, desbridamiento y retiro de rodete
óseo.
LCR: Glucosa 80, incoloro, Liqui-
do trubio, leucocitos: 45, eritrocitos:
20,PMN:75%, proteínas: 30, GRAM:
negativo
03/01/09: se extuba, se comunica
con el medio, hemiplejica izquierda,
responde ordenes sencillas.
06/01/09: Dada de alta, aceptables
condiciones, se comunica con el medio,
entiende ordenes, plejica izquierda.
ASPECTOS A DESARROLLAR.¿Qué aspectos debe incluir la evalua-
ción inicial del paciente con déficit neu-
rológico súbito?
¿Qué exámenes de imagen se deben
solicitar?
¿Qué aspectos debe se deben con-
templar en la valoración preanestésica
de paciente con ACV isquémico?
¿Es importante una nueva valora-
ción neurológica en quirófano?
¿Qué consideraciones se deben te-
ner con respecto al manejo de la vía
aérea?
¿Cuáles son las indicaciones para
craniectomía descompresiva?
¿Qué tipo de monitoria usaría en
este paciente para este procedimiento?
¿Qué técnica anestésica preferiría y
por qué?
¿Qué consideraciones se deben tener
en cuenta para ventilar este paciente?
¿Qué metas hemodinámicas se de-
ben perseguir durante el manejo anes-
tésico?: ¿Hipotensión mejor que hiper-
tensión?, ¿Habría diferencia?.
¿Desde el punto de vista metabóli-
co qué tan agresivo debe ser el control
de la glicemia de este paciente?
¿Qué estrategias de neuroprotección
usaría: Manitol o Hipertónica?
LECTURAS RECOMENDADASAHA STROKE GUIDELINES. Stroke
2007; 38:1655-1711
Chanhung Z.: Physiologic Monitoring and
Anesthesia Considerations in Acute Isch-
emic Stroke. J Vasc Interv Radiol 2004;
15:S13-S19
Finley A.: Management of Acute Ischemic
Stroke. Neurologic Clinics 26 (2008)
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Nielson C.: Blood Glucose and Cerebrovas-
cular Disease in Nondiabetic Patients.
Angiology 2007; 58:625-629
Matta B.: Hyperglicaemia and Neurological
injury. Current Opinion in Anesthesiology
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Shirmer C.: Decompressive Craniectomy.
Neurocritical Care 2008; 8:456-470.
Neuroanestesia
55
Neuroanestesia
CASO CLÍNICO
CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA**
¿ES NECESARIO EL MONITOREO
NEUROFISIOLÓGICO?
**Las imágenes se mostrarán al mo-
mento de la mesa de trabajo
Dr. Luis Fernando Botero
Neuroanestesia
56
Neuroanestesia
57
Neuroanestesia
EL CASO: Paciente de 14 años. Remitida de Apar-
tadó el 30-12-08, donde permaneció
por 4 días hospitalizada, por cuadro de
15 días de evolución de fiebre subjeti-
va, hipoestesia y paresia de miembros
inferiores, de predominio en miembro
inferior izquierdo. Allí recibió para su
manejo Dexametasona y AINEs, con
mejoría parcial. Se practicó Resonan-
cia Magnética (30-12-08): que repor-
tó: Fractura por acuñamiento de C7,
acuñamiento anterior de T7 (80%),
retrolistesis de T6 sobre T7 y mielopa-
tía entre T5 y T8. Masa paravertebral
bilateral. Con compromiso de articula-
ciones costo vertebrales correspondien-
tes. Colapso corporal fractura patoló-
gica D10 D11 con severa angulación
espinal y compresión medular critica
en ese nivel. Se ingresa con diagnóstico
de una mielopatía compresiva en D11
de origen espondilítico tipo piógeno.
Antecedentes: Malaria a los 7 años de edad, tra-•
tamiento médico
Sospecha de EAP, manejada con •
inhibidor de bomba de protones
desde hace 3 años (no tiene en-
doscopia digestiva).
Síndrome anémico (con Hb: 11.6, •
por estudios de meses previos).
Examen físico: Peso: 63 KG. Talla: 165 cms. Presión
Arterial: 104/69 mmHg, Presión Ar-
terial Media 77 mmHg, Frecuencia
Cardiaca: 110 por minuto. Saturación
92% al medio ambiente. Vía Aérea:
Mallampati II, apertura bucal normal,
limitación de movimiento cuello a la
extensión completa. Dentadura natural
en excelente estado. Cardiopulmonar:
No soplos. Hipoventilación derecha.
Neurológico: GCS 15. Pupilas nor-
males reactivas, orientada, coherente,
colaboradora. Hipoestesia a partir de
T 12 pero principalmente en toda la
cara anterolateral del miembro inferior
izquierdo. Fuerza muscular: MID: 4/5
- MII: 2/5. Posición antálgica que no
permite acostarse totalmente decúbito
supino. Debe tener cojines que la late-
ralicen hacía el lado derecho.
Paraclínicos: Radiografía de tórax: Atelectasia •
lóbulo superior derecho.
PFP: Patrón restrictivo con CV •
reducida. (40 % de lo previsto).
Gases Arteriales: pH: 7.35, PO2: •
Cirugía Mayor de Columna
Neuroanestesia
58
80 , PCO2: 34 EB : -3,4 HCO3: •
21 mEq / L
ECG: normal.•
Hemoglobina: 10 g %, Hemato-•
crito: 33 %, plaquetas: 220.000
INR: 1.02. •
Creatinina: 1.2 •
Albúmina : 2.8g / dl•
Plan:Se programa cirugía del tipo corporec-
tomía de dos niveles dorsales seguido
de descompresión medular y fusión
anterior con implante vertical. En vista
que no pudo ser valorada por Med In-
terna se decide realizar cirugia por la
compresion medular tan severa
Récord anestesia:Preoxigenación 5lt/min por 5 min •
Inducción balanceada Propofol- •
Remifentanyl- Rocuronio
Mantenimiento sevorane a 1 •
MAC
Intubación tubo de doble luz 35 •
izquierdo se confirma posición con
clínica y por fibrobroncoscopia
Monitoria ASA básica, línea arte-•
rial y central, diuresis, analizador
de gases.
Aumento gradual de opiodes has-•
ta mantener una PAM en prome-
dio de 70 mmHg
Monitoreo PESS-PEM.•
Posición decúbito lateral derecho•
Manta térmica •
Compresor vascular intermitente•
Medias antiembólicas•
LEV Ingresos 3500 cc•
LEV Egresos 640 cc•
Sangrado 1500 cc•
Después de 2 horas del inicio de la
cirugía la paciente se descompensa por
sangrado agudo en fijación anterior. Se
inician vasopresores y hemoderivados.
Se estabiliza la presión arterial, la sa-
turación permanece en 97 -98%. Los
PESS y PEM muestran alteraciones
en la latencia y la amplitud.
Hemoglobina: 6.8 gr/dl, Hemato-
crito: 22 %, INR: 1.4, Creatinina: 1.4
Gases arteriales: pH: 7.21 PO2: 110
mmHG , PCO2: 42 mmHg, FiO2: 70
% EB : - 8.1. Temperatura faríngea:
35.5 grados.
Se tenía planeado componente pos-
terior pero por inestabilidad hemodiná-
mica y ventilatoria y sangrado intrao-
peratorio se postergó. Se compensa
y se decide con neurocirugía realizar
segunda intervención dada las condi-
ciones de la paciente y por lo que la
cirugía posterior es de cuatro niveles
con mayor riesgo de sangrado.
Se traslada a UCI para continuar mo-
nitoria.
Se practicó una segunda cirugía el
06-01-09 para corrección de cifosis
progresiva por inestabilidad dorsal con
82 grados medidos entre D6 y D10:
aminectomías múltiples de D3 D4 D5
D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 , 2 lami-
nectomías parciales bilaterales de L1,
3 factetectomías y osteotomías poste-
Neuroanestesia
59
Neuroanestesia
riores bilaterales tipo Smith Peterson,
instrumentación larga desde D3 hasta
D12 y luego L1 bilateral con 16 im-
plantes tornillos , fusión autóloga y he-
teróloga (Se logró reducción del 100%
de la deformidad). Antes de cerrar se
coloca morfina intratecal para manejo
del dolor.
Se traslada a UCI donde se hace
manejo de la atelectasia derecha. Se
sugirió manejo de nauseas y vómito de
manera estricta. Al cuarto día presenta
un cuadro compatible con pancreatitis
que persiste durante una semana. Evo-
lución satisfactoria.
ASPECTOS A DESARROLLAR.
¿La alteración que esta paciente 1.
tiene en C7, puede dificultar el
manejo de la vía aérea al momen-
to de la inducción?
¿Es necesario solicitar un ecocar-2.
diograma?
¿Cuáles hallazgos en la Prueba de 3.
Función pulmonar podrían apla-
zar el procedimiento?
¿Cuál dato adicional quisiera in-4.
dagar en la evaluación preanesté-
sica?
¿La radiografía de tórax anormal 5.
es independiente de la patología
vertebral?
¿Cuál sería la inducción ideal para 6.
esta paciente?
¿Cuál monitoreo hemodinámica?7.
Esta paciente estuvo en posición 8.
decúbito lateral para luego colo-
carla en prono. ¿Qué considera-
ciones habría que tener con esta
posición?
Por su posición de decúbito late-9.
ral, ¿Tiene riesgo de oftalmopatía
isquémica?
¿Cuáles serian las estrategias 10.
para reducir el sangrado transo-
peratorio?
¿Sería necesario el uso de poten-11.
ciales evocados?, en caso afirma-
tivo ¿Cuáles?, ¿Cuál sería el bene-
ficio de su uso?
Durante el procedimiento los 12.
PESS y los PEM se alteraron
frecuentemente. ¿Cuál puede ser
la causa de esta situación?
¿La técnica anestésica utilizada 13.
en este caso, fue la ideal para esta
paciente y el procedimiento?
¿Qué opina de la morfina intrate-14.
cal?, ¿Es efectiva?, ¿Es segura?
¿El cuadro de pancreatitis fue 15.
un hecho aislado? ¿Tiene alguna
relación con el procedimiento rea-
lizado?
Neuroanestesia
60
Bibliografia Mesa De Trabajo De Cirugia Mayor De Columna.
1. Raw D.A, et al, Anaesthesia for spinal surgery
in adults. BJA 91(6): 886-904. 2003.
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la cirugía de las
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Neuroanestesia
61
Neuroanestesia
Caso Clínico
TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO
Jorge H. Mejía M.
Neuroanestesia
62
Neuroanestesia
63
Neuroanestesia
Trauma Cráneo Encefálico
El trauma cerebral es una de las mayores
causas de morbilidad y mortalidad entre
los pacientes con trauma que llegan a
nuestros hospitales. Su manejo es com-
plejo debido a la diversidad de presenta-
ciones clínicas que hay en los pacientes
gravemente traumatizados y al impacto
que tiene la disfunción cerebral sobre el
funcionamiento del organismo. El ma-
nejo apropiado de estos casos implica
un trabajo en equipo y una celeridad en
la ejecución de las terapias, en las que el
anestesiólogo tiene mucho que aportar;
no solo durante el acto operatorio; si no
durante toda la reanimación.
La reanimación pronta y eficaz tie-
ne un impacto positivo importante en
términos de complicaciones y posibili-
dad de muerte en los casos graves: una
reanimación inadecuada favorece la
aparición de lesiones secundarias en el
encéfalo
Descripción del caso.Hombre de 35 años, 75 Kg de peso, que
sufre accidente en motocicleta; está in-
consciente en la escena, reanimado por
médico en ambulancia: canalización
de una vena periférica, intento de intu-
bación fallido, no lesiones por intuba-
ción; manejo con cánula orofaríngea y
bolsa-válvula-máscara (AMBU). Tiene
fractura abierta de tibia derecha y es-
tigmas de trauma torácico y abdominal
(escoriaciones).
Ingresa a urgencias inconsciente,
Glasgow: O 1 V 2 M 5 total 8, pupilas
isocóricas reactivas a la luz, mueve las
cuatro extremidades. Patrón respira-
torio normal (con cánula), pulsos pre-
sentes, TA 95/65 mmHg, FC 104/min,
FR 12/min, Temperatura 35,5oC, SpO2
98% (con oxígeno 50% por máscara
de Venturi).
¿Qué cree usted que se debe hacer a
continuación?:
Aprovechando la estabilidad que 1.
parece tener, pasarlo a TAC para
evaluar las lesiones.
Pasarlo al TAC previa intubación. 2.
Aumentar agresivamente la pre-3.
sión arterial para asegurar la per-
fusión del cerebro.
Establecer una segunda vía veno-4.
sa pero no ser muy agresivo en la
administración de líquidos IV.
Establecer una vía venosa central 5.
pues el paciente en el futuro la ne-
cesitará
Al tiempo que se localiza al neuro-
cirujano, el anestesiólogo es llamado a
Neuroanestesia
64
urgencias para la intubación, se es-
tablecen dos vías venosas y se continúa
la reanimación con líquidos cristaloi-
des a bajo débito y se toman muestras
de sangre para estudios paraclínicos y
banco de sangre.
¿Qué opción le parece la más ade-
cuada para la inducción en este pacien-
te?:
Por tener riesgo de estomago lle-1.
no, hay que hacer intubación des-
pierto.
Se debe usar los mismos medi-2.
camentos y dosis que un paciente
electivo de neurocirugía.
Se debe usar una estrategia de 3.
inducción rápida, relajación y pro-
tección de vía aérea.
¿Qué lugar tendrían los siguientes
medicamentos en la inducción en este
caso?
Pentotal, propofol, etomidato, ke-
tamina, midazolam, morfina, fentanyl,
remifentanyl, Lidocaina, Metoprolol,
Labetalol, Pancuronio, Rocuronio. Ve-
curonio, Succinilcolina
¿Cuál cree que es la mejor mane-
ra de controlar la vía aérea en este
caso?:
Laringoscopio Macintosh o recto.1.
Máscara laríngea.2.
Fibrobroncoscopio. 3.
Estilete luminoso.4.
Intubación a ciegas, nasal u oral.5.
Otro dispositivo.6.
Después de intubado se realiza una
TAC simple de cráneo, de cuello y de
abdomen, y una radiografía de tórax;
que muestran hematoma epidural y
contusiones cerebrales (figura 1), con
cuello y abdomen normales; Tórax con
infiltrados en lado derecho, con cuatro
costillas fracturadas.
Figura 1. Imágen escanográfica del cráneo
al ingreso del paciente: nótese la presencia de
un hematoma epidural en el lado izquierdo del
paciente, y hematomas intraparemquimatosos
(contusiones cerebrales) en el hemisferio con-
tralateral. A pesar de las lesiones descritas; la
cisterna de líquido cefaloraquideo peri mesence-
fálica está permeable.
El neurocirujano decide llevarlo a
drenaje del hematoma epidural, cra-
niectomía descompresiva e inserción de
un monitor de presión intracraneana.
¿Qué exámenes paraclínicos quisie-
ra conocer usted?
Los paraclínicos reportan Hb 9,7
Neuroanestesia
65
Neuroanestesia
g/dl, Hto 29,2%, Plaquetas 137.000.
PT 13,8 seg, PTT 42 seg, Creatinina
1,08 mg/dl, Na 139 meq/l, K 4,1 meq/l,
Cl 111 meq/l.
Se lleva al paciente a cirugía y usted
inicia anestesia:
¿Qué medicamentos prefiere para el
mantenimiento?
Inhalados, Intravenoso, Opiáceo,
mezclas.
¿Cuál puede ser el papel de medica-
mentos coadyuvantes como midazolam,
óxido nitroso o dexmedetomidina?
¿Continúa la relajación?
Usted completa la monitorización
del caso: ¿Qué monitores utiliza?
Usted dispone de manta térmica,
¿la utiliza? O prefiere que el paciente
desarrolle una ligera hipotermia para
proteger el cerebro.
Durante la disección inicial y cra-
neotomía el paciente sangra abun-
dantemente; usted establece una línea
arterial y los gases reportan: pH 7,29
PCO2 31 torr (en Cali la PaCO2 nor-
mal es de 35), PO2 90 torr (con FiO2
de 1) y HCO3 17,8. La glucometría
marca 182 mg/dl.
Al abrir el cráneo el cirujano repor-
ta que el cerebro esta “muy duro” que
por favor lo relaje con Manitol; para
ese momento la pérdida sanguínea esti-
mada es de 800 ml.
¿Le coloca Manitol? U otro agente
para tratar el edema cerebral.
¿Lo hiperventila?
¿Lo transfunde? ¿Cuáles compo-
nentes sanguíneos?
¿Le administra algún medicamento
para modular la acidosis?
¿Le administra algún medicamento
para modular la hemostasia?
Después de dos horas de iniciada la
anestesia, el paciente ha permanecido
estable hemodinámicamente, el balan-
ce de líquidos es satisfactorio, la diu-
resis elevada; se logró transfundir los
componentes que usted ordenó, pero la
saturación de pulso disminuye progresi-
vamente y ya va en 93%; las presiones
de la vía aérea han aumentado, con un
pico en 28 y una media en 15 (para un
volumen corriente de 560 ml)
¿Cuáles pueden ser las causas de
este problema? Y por lo tanto cómo lo
enfrenta: diagnóstico y tratamiento.
Al terminar usted decide llevarlo a
cuidados intensivos intubado; eso im-
plica tomar el ascensor.
¿Cómo prepara el transporte?
¿Qué elementos necesita para la vi-
gilancia y manejo durante el traslado
a UCI?
Neuroanestesia
66
LECTURAS RECOMENDADAS.
Se pueden obtener las guías de ma-
nejo del TCE grave en inglés, versión
2007, de:
http://bitacoramedica.com/weblog/wp-
content/uploads/2007/07/Guias%20
TCE%202007.pdf
Ghajar, J. Traumatic brain Injury. The Lan-
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Kroerner I and Brambrink AM. Brain pro-
tection by anesthetic agents. Curr Opin
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Martin MA, Patwardhan RV, Alexander MJ
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expiratory pressure. Intensive Care Med
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Neuroanestesia
67
Neuroanestesia
Neuroanestesia
68
Neuroanestesia
APÉNDICE #1
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
INTRACRANEANA
Neuroanestesia
70
Neuroanestesia
71
Neuroanestesia
INTRODUCCIÓNLa medición de la presión intracra-
neana (PIC) es un procedimiento para
obtener una serie de datos numéricos
que nos llevan a comprender el estado
de presión que existe dentro de la bó-
veda craneana, y conforme a los datos
obtenidos, establecer las medidas tera-
péuticas necesarias para que la PIC se
mantenga por debajo de 20mmHg y la
presión de perfusión cerebral mayor de
65mmHg, para así disminuir los riesgos
de mayor daño cerebral, principalmen-
te en pacientes con lesiones neurológi-
cas agudas. El monitoreo neurológico
tiene como pilar principal en la tera-
pia intensiva de pacientes críticos la
medición de la presión intracraneana.
En este modulo del taller, se desarrolla
todo lo relacionado con la PIC.
OBJETIVO GENERAL:Dar a conocer las diferentes técnicas y
materiales para la medición de la pre-
sión intracraneana.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Conocer las indicaciones de la 1.
medición de la presión intracra-
neana.
Conocer los diferentes métodos de 2.
medición de la presión intracra-
neana.
Diferenciar los diferentes accesos 3.
para la medición invasiva de la
presión intracraneal.
Conocer los insumos que se re-4.
quieren para la medición de los
diferentes tipos de presión intra-
craneal invasiva.
Conocer la técnica sus indicacio-5.
nes y contraindicaciones en cada
uno de las diferentes tipos de pre-
sión intracraneana invasiva.
Realizar en maniquíes y/o en ani-6.
males las técnicas de monitoreo
de PIC invasiva.
DESARROLLO:Conferencia magistral de monito-1.
reo multimodal.
Video de las diferentes técnicas, 2.
para adquirir un concepto global
en relación con la medición de la
PIC.
Rotación por estaciones para:3.
a. Conocer los diferentes insumos
de cada una de las técnicas inva-
sivas.
b. Discutir en grupo con el apoyo
del instructor, los diferentes acce-
Medición de la
Presión Intracraneana
Neuroanestesia
72
sos y los insumos específicos, con
sus variaciones en las técnicas de
PIC invasiva.
c. Practicar en maniquíes de si-
mulación la técnica de craneo-
tomía, sus accesos, materiales
necesarios e indicaciones, técni-
cas específicas, complicaciones e
interpretación de las curvas y los
datos obtenidos.
DISCUSIÓN:Indicaciones de PIC.1.
Tipos de PIC y específicamente de 2.
PIC invasiva.
Prerrequisitos para la colocación 3.
de la PIC.
Diferentes insumos para la PIC 4.
invasiva: PIC Subdural, PIC ex-
tradural, PIC parenquimatosa,
PIC ventricular diferentes casas
de distribución: Codman, Integra,
Braun, Vigon etc.
Accesos intracraneales, sitios, 5.
equipos y contraindicaciones.
Realizar craneotomía su referen-6.
cia y variaciones.
Colocación de dispositivo y obten-7.
ción de ondas con sus diferencias
y su fisiología.
Complicaciones y su manejo.8.
Interpretación de diferentes datos 9.
y complementación con otro tipo
de monitoreo encefálico.
Casos clínicos específicos y la uti-10.
lidad de la PIC.
MATERIALES Y MÉTODOSINDICACIONES: Ver Capítulo correspondiente
EQ :Medidas de seguridad de proce-1.
dimientos invasivos: Soporte ven-
tilatorio y equipos de asistencia
ventilatorio en emergencias, carro
de paro, personal paramédico en-
trenado en procedimientos invasi-
vos, personal idóneo para la reali-
zación del procedimiento. No en el
taller (NT)
Medidas de protección biológica: 2.
Guantes estériles, gorro, mascari-
lla, gafas, ropa quirúrgica no esté-
ril y �blusa� quirúrgica estéril.
Equipo de rasurado: Máquinas 3.
rasuradoras eléctricas o mecá-
nicas, en su defecto cuchillas de
bisturí para delimitar el área de
trabajo. NT
Equipo de esterilización de área 4.
de trabajo: Campo de ojo estéril
para el área craneal específica y
campos adicionales para cubrir el
paciente en su mayor extensión.
NT
Equipo de asepsia: Personal, ja-5.
bón, guantes y gasas, para reali-
zar asepsia quirúrgica del área
determinada.
Equipo de invasión: Bandeja de 6.
metal donde vienen estériles un
Neuroanestesia
73
Neuroanestesia
mango de bisturí, dos pinzas de
”mosquito” un portaagujas, dos
tijeras: una de material y una de
tejido, un vaso para mantener so-
lución salina, algunas veces, dos
separadores y pinzas de tejido.
Perforador manual o eléctrico: Se 7.
puede obtener equipos preparados
de diferentes casas farmacéuticas
o se tiene un perforador común en
estado estéril para uso quirúrgi-
co.
Brocas: Existen brocas de dife-8.
rentes tamaños según el orificio
de craneotomía que se requiere,
generalmente en los catéteres
de uso parenquimatoso viene un
sistema de broca para su uso, en
caso que no se traiga, se busca
una broca de uso común, estéril
para uso quirúrgico, para el caté-
ter parenquimatoso el numero es
1/8,5/3 y para los ventriculares
es 5/16, idealmente con un tope
desplazable.
Catéter de PIC específico: Es el 9.
equipo que trae la casa farma-
céutica definido para el procedi-
miento
Jeringa e implementos de aneste-10.
sia local: Jeringa de 10cc y fras-
cos de lidocaína al 1 o2% con
epinefrina, aguja 18 para envasar
y aguja 21 para infiltrar.
Monitor de signos vitales con pre-11.
siones invasivas, o un monitor es-
pecífico para PIC.
Equipo de monitoreo invasivo. 12.
Transductor de presión invasi-
va con sistema de tubos para la
adecuada medición de cualquier
presión invasiva, el cual consta
de un recipiente de solución sali-
na dentro de un sistema de pre-
sión con venoclisis conectado a
un transductor de presión y este
a su vez con un tubo conector a
catéter ventricular o al sistema de
drenaje de la casa farmacéutica
específica.
Sistema de drenaje: El catéter de 13.
derivación externa o de PIC ven-
tricular trae un reservorio peque-
ño, un reservorio bolsa mayor y
un sistema de métrico lineal en el
reservorio pequeño y en el soporte
de estos reservorios o para fijar en
el sitio de soporte de estos.
Sistemas de fijación: Sutura tipo 14.
seda 00 con aguja cortante, ade-
más de cintas adhesivas estériles
y/o apósitos de fijación de catéte-
res. NT
TÉCNICA:Revise la indicación adecuada del 1.
procedimiento, el catéter y el área
de acceso.
Explíquele a la familia y obtenga 2.
el consentimiento para el procedi-
miento.
Asegure la ventilación, oxigena-3.
ción y hemodinamia adecuada del
paciente para la realización del
Neuroanestesia
74
procedimiento.
Asegure buena analgesia, seda-4.
ción y anestesia.
Revise su instrumental y equipo 5.
completo (Ver Equipos).
Coloque su paciente en la posi-6.
ción adecuada: Cabeza a unos 20
grados de elevación, tener precau-
ción en pacientes con hemorragia
subaracnoidea sin hipertensión
endocraneal para tener una posi-
ción de 0 grados o menor de 20.
Utilice las medidas de protección 7.
biológica.
Rasure un cuarto de área craneal 8.
el lado y región asignada, ej. re-
gión anterior derecha del cráneo.
Realice o supervise la asepsia del 9.
área quirúrgica, con clorhexidina
o jabón yodado.
Realice lavado quirúrgico de ma-10.
nos y colóquese ropa y guantes
estériles para procedimiento qui-
rúrgico
Identifique el sitio de la craneoto-11.
mía con las diferentes técnicas y
escoja la más adecuada para us-
ted y su paciente, recuerde guiarse
y ayudarse de las imágenes (TAC,
etc.)
Infiltre con anestesia local y haga 12.
presión para evitar sangrado y di-
luir el habón de la piel y el tejido
subcutáneo, intente infiltrar el pe-
riostio.
Realice una herida de la piel de 13.
unos 3 -5 mm con el bisturí, luego
haga compresión para evitar san-
grado, esta es el área y el momen-
to de mayor sangrado del procedi-
miento, tómese unos 3 -4 minutos
para evitar un sangrado mayor.
Coloque el tope deseado a la bro-14.
ca elegida y colóquela en su perfo-
rador, asegure que su perforador
previamente este desconectado o
en seguro para evitar accidentes.
Desperiostice el área con el bisturí 15.
o con la punta de la broca para
evitar que este se enrolle en la
broca.
Realice la perforación evitando 16.
quemadura de hueso y de tejido
(no acelere mucho su perforador)
y trate de identificar las diferentes
capas por donde atraviesa, algu-
nas veces hay que reacomodar el
nivel del tope a menor o mayor
distancia.
Vigile los signos vitales y la oxi-17.
genación de su paciente frecuen-
temente.
Una vez perforado el cráneo, tra-18.
te de no introducir la broca en el
tejido nervioso, pero asegure que
la duramadre este perforada en la
perforación inicial o hágalo con
una aguja de Touhy.
Reciba o tome el catéter a utilizar 19.
e introdúzcalo según la indicación
específica de la técnica, recuerde
que los parenquimatosos deben
ser calibrados antes de introdu-
cirse.
Neuroanestesia
75
Neuroanestesia
Una vez que su catéter está en su 20.
sitio adecuado, puede dejarlo allí
con un tornillo o tunelizarlo de
acuerdo a la técnica elegida.
El catéter ventricular tiene un 21.
punzón curvo para realizar la tu-
nelización, una vez el catéter esté
en el ventrículo y salga líquido
cefalorraquídeo (LCR) se coloca
en su parte proximal este punzón,
luego se introduce por la herida
de piel hasta el hueso y se dirige
hacia una parte deseada de salida
por donde se perfora la piel y se
atraviesa el catéter, se verifica la
distancia, se tuneliza y se verifi-
ca nuevamente la salida de LCR,
para luego fijarlo con puntos y/o
con cintas adhesivas y/o apósitos
de catéter.
Se conecta a tubos de drenaje, 22.
sistemas de recolección y moni-
toreo.
Se calibra el punto cero, previa-23.
mente calibrado el transductor
de presión invasiva con el monitor
central, se coloca el transductor a
nivel del trago de la oreja más cer-
cana y se abre a la atmosfera para
calibrar a cero, luego se coloca la
llave en medición y se toman los
datos adecuados.
En el sistema de drenaje hay un 24.
reservorio pequeño que se utiliza
para medición exacta de la canti-
dad de LCR drenado en un tiem-
po determinado, la altura de este
reservorio depende de las condi-
ciones del paciente, así como de
la necesidad de drenaje o nivel de
PIC para determinar el drenaje.
Nivel de drenaje: Según el pacien-25.
te se ubica el nivel de drenaje, hay
dos reglas numéricas una con el
reservorio y otra con el sistema de
soporte. El cero del sistema de so-
porte, debe ir a nivel del transduc-
tor y el cero del reservorio, es el
que según la necesidad del pacien-
te se varía. Ej. Si el paciente re-
quiere drenaje frecuente sin hiper-
tensión, se deja a nivel menor de 5,
pero si es su primer dio de TEC y
requiere drenaje se establece nivel
15 o 20 como límite, para drenar
si su PIC excede este valor.
Recuerde registrar en la historia 26.
clínica el diagnostico, la indica-
ción el procedimiento los datos
obtenidos y las complicaciones
durante el proceso.
LOGROS:Al finalizar el módulo, el participante
debe:
Estar en capacidad de definir la •
utilidad de la medición de la PIC
en pacientes con una indicación
clara.
Tener el concepto claro de cuáles •
pacientes se benefician de la me-
dición de la PIC y la presión de
perfusión cerebral.
Tener la capacidad de discutir el •
Neuroanestesia
76
tipo de medición de PIC que el
paciente requiera.
Conocer muy bien los diferentes •
insumos y equipos que requiere el
monitoreo de la PIC.
Saber los sitios de acceso y las •
precauciones para la realización
del procedimiento.
Estar en capacidad de interpretar •
los datos y las diferentes curvas
que se muestran en el monitor de
PIC de cualquier tipo de paciente
neurocrítico.
Conocer y realizar acciones para •
disminuir las complicaciones y di-
ficultades de los accesos y el mo-
nitoreo de la PIC.
Neuroanestesia
APÉNDICE # 2
PRESIÓN TISULAR
DE OXÍGENO CEREBRAL.
Neuroanestesia
78
Neuroanestesia
79
Neuroanestesia
INTRODUCCIÓN.La medición de la presión tisular de
oxígeno cerebral (PbtO2) es un pro-
cedimiento de monitoreo encefálico
regional tipo invasivo dentro del mo-
nitoreo multimodal, que tiene como
objetivo principal conocer un estado
de la oxigenación regional para tomar
medidas de mejoramiento o medidas de
sostén para evitar deterioro en terapia
intensiva de pacientes críticos. Se ha
determinado que con un valor inferior
a 20 mmHg, se presenta isquemia re-
gional y se deteriora el pronóstico de
los pacientes con lesión cerebral aguda,
por el contrario, un resultado superior
a dicho valor, representa un mejor pro-
nóstico en general para los pacientes.
OBJETIVOS:Dar a conocer las diferentes técnicas y
materiales para la medición de la oxi-
genación tisular cerebral.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Saber las indicaciones de la me-1.
dición de la oxigenación tisular
cerebral
Conocer los diferentes métodos de 2.
medición de la oxigenación tisular
cerebral.
Diferenciar los diferentes accesos 3.
para la medición de la oxigenación
tisular cerebral.
Conocer los insumos que se re-4.
quieren para la medición de la
oxigenación tisular cerebral.
Conocer las técnicas, indicaciones 5.
y contraindicaciones, en la medi-
ción de la oxigenación tisular ce-
rebral.
Practicar en maniquíes y/o en ani-6.
males, las técnicas de medición de
la oxigenación tisular cerebral.
DESARROLLO.Conferencia magistral de monito-1.
reo multimodal,
Observar las diferentes técnicas 2.
en un video y adquirir un concepto
global de la técnica
Distribuirse por grupos para co-3.
nocer los diferentes insumos para
cada una de las técnicas invasi-
vas.
Discutir con el docente las dife-4.
rentes accesos y los insumos espe-
cíficos con sus variaciones en las
técnicas de medición de la oxige-
nación tisular cerebral.
Realizar una práctica en los gru-5.
Presión Tisular
de Oxígeno Cerebral.
Neuroanestesia
80
pos predefinidos con maniquíes
y/o modelo animal, donde se dis-
cute la técnica de craneotomía,
sus accesos, insumos, indicaciones
técnica específica y complicacio-
nes.
DISCUSIÓN:Indicaciones de medición de la 1.
oxigenación tisular cerebral.
Tipos de medición de la oxigena-2.
ción tisular cerebral.
Prerrequisitos para la colocación 3.
del catéter de presión tisular de
oxígeno.
Diferentes insumos para la colo-4.
cación del catéter de presión tisu-
lar de oxígeno.
Accesos intracraneales, sitios, 5.
equipos y contraindicaciones.
Realizar craneotomía su referen-6.
cia y variaciones.
Colocación de dispositivo y obten-7.
ción de datos con sus diferencias y
su fisiología.
Complicaciones y su manejo.8.
Interpretación de diferentes datos 9.
y complementación con otro tipo
de monitoreo encefálico.
Casos clínicos específicos y la uti-10.
lidad de la medición de la oxigena-
ción cerebral.
MATERIALES Y MÉTODOS:INDICACIONES: Ver Capítulo correspondiente.
EQUIPO:Medidas de seguridad de proce-1.
dimientos invasivos: Soporte ven-
tilatorio y equipos de asistencia
ventilatoria en emergencias, carro
de paro, personal paramédico en-
trenado en procedimientos invasi-
vos, personal idóneo para la reali-
zación del procedimiento. No en el
taller (NT)
Medidas de protección biológica: 2.
Guantes estériles, gorro, mascari-
lla, gafas, ropa quirúrgica no esté-
ril y “blusa” quirúrgica estéril.
Equipo de rasurado: Maquinas 3.
rasuradoras eléctricas o mecá-
nicas, en su defecto cuchillas de
bisturí para delimitar el área de
trabajo. NT
Equipo de esterilización de área 4.
de trabajo: Campo de ojo estéril
para el área craneal específica y
campos adicionales para cubrir el
paciente en su mayor extensión.
NT
Equipo de asepsia: Personal, ja-5.
bón, guantes y gasas para realizar
asepsia quirúrgica del área deter-
minada.
Equipo de invasión: Bandeja de 6.
metal donde vienen estériles un
mango de bisturí, dos pinzas de
“mosquito” un portaagujas, dos
tijeras una de material y una de
tejido, un vaso para mantener so-
lución salina, algunas veces dos
separadores y pinzas de tejido.
Neuroanestesia
81
Neuroanestesia
Perforador manual o eléctrico: Se 7.
puede obtener equipos preparados
de diferentes casas farmacéuticas
o se tiene un perforador común en
estado estéril para uso quirúrgi-
co.
Brocas: Cada equipo de catéter de 8.
presión tísular de oxigeno tiene su
propia broca.
Catéter de presión tisular de oxí-9.
geno específico: Es el equipo que
trae la casa farmacéutica definido
para el procedimiento
Jeringa e implementos de aneste-10.
sia local: Jeringa de 10cc y fras-
cos de lidocaína al 1 o2% con
epinefrina, aguja 18 para envasar
y aguja 21 para infiltrar.
Monitor de signos vitales con pre-11.
siones invasivas, o un monitor es-
pecífico para el catéter de presión
tisular de oxígeno.
Sistemas de fijación: Sutura tipo 12.
seda 00 con aguja cortante, ade-
más de cintas adhesivas estériles
y/o apósitos de fijación de catéte-
res. NT
TÉCNICA:Revise la indicación adecuada de 1.
su procedimiento, su catéter y su
área de acceso
Explíquele a la familia y obtenga 2.
el consentimiento para el procedi-
miento.
Asegure la ventilación, oxigena-3.
ción y hemodinamia adecuada del
paciente para la realización del
procedimiento.
Asegure buena analgesia, seda-4.
ción y anestesia.
Revise su instrumental y equipo 5.
completo (Ver Equipos).
Coloque su paciente en la posi-6.
ción adecuada: Cabeza a unos 20
grados de elevación, tener precau-
ción en pacientes con hemorragia
subaracnoidea sin hipertensión
endocraneal para tener una posi-
ción de 0 grados o menor de 20.
Utilice las medidas de protección 7.
biológica.
Rasure un cuarto de área craneal 8.
el lado y región asignada, ej. re-
gión anterior derecha del cráneo.
Realice o supervise la asepsia del 9.
área quirúrgica, con clorhexidina
o jabón yodado.
Realice lavado quirúrgico de ma-10.
nos y colóquese ropa y guantes
estériles para procedimiento qui-
rúrgico
Identifique el sitio de la craneoto-11.
mía con las diferentes técnicas y
escoja la más adecuada para us-
ted y su paciente, recuerde guiarse
y ayudarse de las imágenes (TAC,
etc.)
Infiltre con anestesia local y haga 12.
presión para evitar sangrado y di-
luir el jabón de la piel y el tejido
subcutáneo, intente infiltrar el pe-
riostio.
Realice una herida de la piel de 13.
Neuroanestesia
82
unos 3 -5 mm con el bisturí, lue-
go haga compresión para evitar
sangrado, esta es el área y el mo-
mento de mayor sangrado del pro-
cedimiento, tómese unos 3 -4 min
para evitar un sangrado mayor.
Coloque el tope deseado a la bro-14.
ca elegida y colóquela en su perfo-
rador, asegure que su perforador
previamente este desconectado o
en seguro para evitar accidentes.
Desperiostice el área con el bisturí 15.
o con la punta de la broca para
evitar que este se enrolle en la
broca.
Realice la perforación evitando 16.
quemadura de hueso y de tejido
(no acelere mucho su perforador)
y trate de identificar las diferentes
capas por donde atraviesa, algu-
nas veces hay que reacomodar el
nivel del tope a menor o mayor
distancia.
Vigile los signos vitales y la oxi-17.
genación de su paciente frecuen-
temente.
Una vez perforado el cráneo tra-18.
te de no introducir la broca en el
tejido nervioso, pero asegure que
la duramadre este perforada en la
perforación inicial o hágalo con
una aguja de touhy.
Calibre el monitor específico con 19.
la tarjeta y el domy, la temperatu-
ra del cubículo.
Revise el catéter que realmente 20.
corresponda a la tarjeta que trae
y calíbrelo a la temperatura real.
Reciba o tome el introductor uni-21.
lumen, bilumen, trilumen o tetra-
lumen a utilizar e introdúzcalo
según la indicación especifica de
la técnica, recuerde que tiene dos
partes y tiene guías dentro de cada
orificio del introductor señaladas
para cada catéter específico.
Coloque el catéter por la luz in-22.
dicada del introductor y luego
conéctelo al monitor LICOX con
la temperatura del paciente para
obtener el dato de la PbtO2.
Una vez que su catéter está en el 23.
sitio adecuado, puede dejarlo allí
con un tornillo y reforzarlo con
cintas adhesivas o inmovilizado-
res.
Recuerde que el valor varía sin 24.
causa clara en los primeros 30-
90min y luego se estabiliza.
Recuerde registrar en la historia 25.
clínica el diagnostico, la indica-
ción el procedimiento los datos
obtenidos y las complicaciones
durante el proceso.
LOGROS:Al finalizar el módulo, el alumno debe:
Estar en capacidad de definir la 1.
utilidad de la medición de la oxi-
genación cerebral en pacientes
con una indicación clara.
Tener el concepto claro de cuáles 2.
pacientes se benefician de la me-
dición de la oxigenación cerebral.
Neuroanestesia
83
Neuroanestesia
Tener la capacidad de discutir el 3.
tipo de medición de oxigenación
cerebral que el paciente requiera.
Conocer muy bien los diferentes 4.
insumos y equipos que requiere el
monitoreo de la oxigenación cere-
bral.
Saber los sitios de acceso y las 5.
precauciones para la realización
del procedimiento.
Estar en capacidad de interpretar 6.
los datos y las diferentes variacio-
nes que se muestran en el monitor
de presión tisular de oxigeno de
cualquier tipo de paciente neuro-
crítico.
Conocer y realizar acciones para 7.
disminuir las complicaciones y di-
ficultades de los accesos y el mo-
nitoreo de la oxigenación cerebral.
Neuroanestesia
84
Neuroanestesia
85
Neuroanestesia
APÉNDICE # 3
SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR
Neuroanestesia
86
Neuroanestesia
87
Neuroanestesia
Saturación del
Bulbo Yugular
INTRODUCCIÓN.La medición de la saturación del bulbo
de la yugular hace parte de los proce-
dimientos de la monitoria neurológica
multimodal global. Se obtiene me-
diante la colocación de un catéter en
el bulbo de la yugular, para conseguir
por medio de la medición de gases to-
mados a través de este catéter, o por
un catéter de fibra óptica, una serie
de datos numéricos que nos indican la
saturación de la sangre en este lugar
y a través de unos cálculos, inferir el
acople del flujo sanguíneo cerebral con
el consumo de oxígeno cerebral, para
así tomar las medidas necesarias para
un mejor manejo del paciente, mante-
niendo los parámetros normales y dis-
minuyendo los riesgos de mayor daño
cerebral principalmente en pacientes
neurocríticos y así disminuir la morbi-
mortalidad.
OBJETIVOS:Conocer las indicaciones, técnicas de
colocación, los insumos requeridos y
las posibles complicaciones, así como
su adecuado tratamiento, de la medi-
ción de la saturación del bulbo yugular.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Conocer las indicaciones de la me-1.
dición de la saturación del bulbo
yugular.
Conocer los diferentes métodos 2.
de medición de la saturación del
bulbo yugular.
Diferenciar los diferentes accesos 3.
para la medición invasiva de la sa-
turación del bulbo yugular.
Conocer los insumos que se re-4.
quieren para la medición de los
diferentes tipos de saturación del
bulbo yugular.
Conocer la técnica, sus indicacio-5.
nes y sus contraindicaciones, en
cada una de las diferentes tipos de
saturación del bulbo yugular.
Realizar en maniquíes y/o en mo-6.
delo animal, las técnicas de mo-
nitoreo de saturación del bulbo
yugular.
DESARROLLO:Conferencia magistral de monito-1.
reo multimodal.
Observar las diferentes técnicas 2.
en un video y adquirir un concepto
global de la técnica
Distribuirse por grupos para co-3.
Neuroanestesia
88
nocer los diferentes insumos para
cada una de las técnicas de colo-
cación.
Discutir con el docente los dife-4.
rentes accesos y los insumos espe-
cíficos con sus variaciones en las
técnicas de saturación del bulbo
yugular.
Realizar una práctica en los gru-5.
pos predefinidos con maniquíes
donde se discute la técnica de ca-
téter de saturación del bulbo yu-
gular, sus accesos, insumos, indi-
caciones, técnica específica, com-
plicaciones e interpretación de los
valores y los datos obtenidos.
DISCUSIÓN:Indicaciones de catéter de satura-1.
ción del bulbo yugular.
Tipos de catéter de saturación del 2.
bulbo yugular.
Prerrequisitos para la colocación 3.
de catéter de saturación del bulbo
yugular.
Diferentes insumos para la colo-4.
cación de catéter de saturación del
bulbo yugular, diferentes casas de
distribución: Abbott, Baxter, etc.
Accesos venosos, sitios, equipos y 5.
contraindicaciones.
Realizar punciones su referencia y 6.
variaciones
Colocación de dispositivo y obten-7.
ción de datos con sus diferencias y
su fisiología
Complicaciones y su manejo.8.
Interpretación de diferentes datos 9.
y complementación con otro tipo
de monitoreo encefálico.
Casos clínicos específicos y la uti-10.
lidad de la colocación de catéter
de saturación del bulbo yugular
MATERIALES Y MÉTODOS:INDICACIONES: Ver Capítulo correspondiente.
EQUIPO:Medidas de seguridad de proce-1.
dimientos invasivos: Soporte ven-
tilatorio y equipos de asistencia
ventilatoria en emergencias, carro
de paro, personal paramédico en-
trenado en procedimientos invasi-
vos, personal idóneo para la reali-
zación del procedimiento. No en el
taller (NT)
Medidas de protección biológica: 2.
Guantes estériles, gorro, masca-
rilla, ropa quirúrgica no estéril y
“blusa quirúrgica” estéril.
Equipo de esterilización de área 3.
de trabajo: Campo de ojo estéril
para el área craneal específica y
campos adicionales para cubrir el
paciente en su mayor extensión.
NT
Equipo de asepsia: Personal, ja-4.
bón, guantes y gasas para realizar
asepsia quirúrgica del área deter-
minada.
Equipo de invasión: Bandeja de 5.
Neuroanestesia
89
Neuroanestesia
metal donde vienen estériles un
mango de bisturí, dos pinzas de
“mosquito” un portaagujas, dos
tijeras una de material y una de
tejido, un vaso para mantener so-
lución salina, algunas veces dos
separadores y pinzas de tejido.
Catéter introductor percutáneo 6.
5.5 - 6.0 Fr.
Catéter de saturación del bulbo 7.
yugular con fibra óptica o un ca-
téter venoso periférico 18 o 20 de
6 -8 10cm de largo
Jeringa e implementos de anes-8.
tesia local: Jeringa de 10cc y
frascos de lidocaína al 1 o 2% sin
epinefrina, aguja 18 para envasar
y aguja 21 para infiltrar.
Monitor específico para satura-9.
ción venosa continua: VIGILAN-
CE II o VIGILEO.
Venoclisis en una bomba de infu-10.
sión conectado a al catéter para
mantener lavado permanente de
3cc/H con heparina 2 u/cc
Sistemas de fijación: Sutura tipo 11.
seda 00 con aguja cortante, ade-
más de cintas adhesivas estériles
y/o apósitos de fijación de catéte-
res. NT.
TÉCNICA:Revise la indicación adecuada de 1.
su procedimiento, su catéter y su
área de acceso
Explíquele a la familia y obtenga 2.
el consentimiento para el procedi-
miento.
Asegure la ventilación, oxigena-3.
ción y hemodinamia adecuada del
paciente para la realización del
procedimiento.
Asegure buena analgesia, seda-4.
ción y anestesia.
Revise su instrumental y equipo 5.
completo (Ver Equipos).
Coloque su paciente en la posición 6.
adecuada: Cabeza entre 0 y 10
grados de elevación.
Identifique el lado del paciente 7.
donde se coloca el catéter para
medir la saturación del bulbo yu-
gular: 1. Según el sitio más lesio-
nado del cerebro, 2. Según el sitio
donde se incremente mas la PIC
después de ocluir la yugular de
cada lado, 3. El lado derecho por
facilidad anatómica.
Utilice las medidas de protección 8.
biológica.
Realice o supervise la asepsia del 9.
área quirúrgica, con clorhexidina
o jabón yodado.
Realice lavado quirúrgico de ma-10.
nos y colóquese ropa y guantes
estériles para procedimiento qui-
rúrgico
Infiltre con anestesia local y haga 11.
punción de la vena con esta aguja
para identificar el sitio.
Realice la punción de la vena en 12.
la dirección y con las precaucio-
nes adecuadas según el capitulo
teórico de bulbo yugular.
Neuroanestesia
90
Coloque el introductor percutáneo 13.
en la técnica de catéter central
por seldinger
Reciba el catéter específico de 14.
saturación continua verifique que
sí esté buena la fibra óptica (Se
conecta al monitor y se observa la
luz por la punta del catéter).
Proteja el catéter con el protector 15.
específico que trae el introductor.
Recuerde que debe ser suficiente
para poder introducir la distancia
necesaria el catéter.
Ubique la posible posición del ca-16.
téter según la instrucción teórica
e introdúzcalo por el introductor
hasta la distancia predetermina-
da.
Vigile los signos vitales y la oxi-17.
genación de su paciente frecuen-
temente.
Fije el introductor con sutura y el 18.
catéter con seda adhesiva estéril.
Verifique que el catéter sea per-19.
meable y tome una muestra inicial
para calibrar el catéter como una
muestra de gases arteriales. Re-
cuerde este catéter no se calibra
in vitro sino siempre in vivo
Se conecta la venoclisis con hepa-20.
rina en el puerto del catéter bulbo
yugular.
Se calibra el monitor según las 21.
instrucciones específicas y lo re-
sultados de los gases tomados, se
recalibra cada 12 o 24 horas se-
gún se requiera.
LOGROS:Al finalizar el modulo el participante
debe:
Estar en capacidad de definir la 1.
utilidad de la medición de la sa-
turación del bulbo yugular en pa-
cientes con una indicación clara.
Tener el concepto claro de cuáles 2.
pacientes se benefician de la co-
locación de catéter de saturación
del bulbo yugular y la medición
indirecta del flujo sanguíneo ce-
rebral.
Tener la capacidad de discutir la 3.
colocación de catéter de satura-
ción del bulbo yugular que el pa-
ciente requiera.
Conocer muy bien los diferentes 4.
insumos y equipos que requiere
el monitoreo de la saturación del
bulbo yugular
Saber los sitios de acceso y las 5.
precauciones para la realización
del procedimiento
Estar en capacidad de interpre-6.
tar los datos que muestran en el
monitor de saturación del bulbo
yugular de cualquier tipo de pa-
ciente neurocrítico.
Conocer y realizar acciones para 7.
disminuir las complicaciones y di-
ficultades de los accesos y el mo-
nitoreo de la saturación del bulbo
yugular.
Neuroanestesia
91
Neuroanestesia
Estaciones de Destreza en Monitoreo Neurológico Multimodal
Neuroanestesia
92
Neuroanestesia
93
Neuroanestesia
CASO CLÍNICO:Paciente de 22 años sexo masculino,
traído por el servicio de bomberos por
ser víctima de accidente de tránsito
hace unos 30 min como conductor de
moto. Presión arterial. 90/50 mmHg,
frecuencia cardíaca: 88 por minuto,
frecuencia respiratoria: 8 por minuto,
temperatura: 36°C, Glasgow: 7 AO: 1
RV: 2 RM: 4. Cabeza y órganos de los
sentidos: Herida en cuero cabelludo de
8 cm en región frontoparietal derecha,
pupila derecha de 4 mm e izquierda de
3 mm, reactivas. Cuello: Escoriación
derecha con edema e inmóvil con cuello
prehospitalario. Tórax: ruidos cardíacos
rítmicos, sin soplos. Se ausculta bien en
ambos campos pulmonares, SaTO2 de
93. Abdomen: sin evidencia de lesiones.
Genitales: normales, sonda vesical con
orina clara sin sangre. Extremidades:
Deformidad en brazo derecho sin heri-
das, resto sin evidencia de lesiones
Diagnóstico: Politrauma con TEC.
Plan: Se estabilizan los signos vi-
tales, oxígeno por mascara reservorio
100%, intubación, TAC.
Resultado TAC: Contusión hemo-
rrágica frontoparietal derecha sin efec-
to de masa, con ventrículos levemente
disminuidos de tamaño y hematoma
subdural parietooccipital izquierdo de
2 mm de espesor.
ASPECTOS PARA ANALIZAR:
¿Requiere de monitoreo de PIC?1.
¿El monitoreo de la PIC disminu-2.
ye la morbimortalidad?
¿Qué tipo de monitoreo de PIC se 3.
debe utilizar?
¿Tiene riesgo de hipertensión en-4.
docraneal?
El monitoreo ideal en neurolo-5.
gía es el clínico, este paciente se
beneficia de la sedación, si es así
¿Cómo se debe monitorizar su es-
tado neurológico?
¿Qué otra monitorización encefá-6.
lica y no encefálica requiere este
paciente?
EQUIPOS:Maniquí específico para la cra-1.
neotomía y medición de PIC.
Perforador.2.
Insumos de catéter de PIC.3.
Equipo de protección biológica.4.
Equipo de esterilización.5.
Equipo de asepsia.6.
Brocas.7.
Equipo de anestesia local8.
Estación de Destreza # 1 A
PIC EN MANIQUÍ DE SIMULACIÓN
Neuroanestesia
94
Equipo de invasión9.
Equipo de fijación de catéter10.
Catéter ventricular.11.
TÉCNICA:Recordar y discutir cada uno de los
pasos de la técnica y equipos que se re-
quieren en la técnica de colocación de
una PIC invasiva.
Identificar en el maniquí el sitio de
craneotomía.
Simular en el maniquí el rasurado,
la asepsia, colocación de la ropa, la
protección biológica y la asepsia.
Conocer e identificar los diferentes
insumos para la colocación de una PIC
ventricular o parenquimatosa
Hacer la perforación y simular la
introducción del catéter con su tuneli-
zación y su fijación en el maniquí.
LOGROS:Al finalizar el modulo el estudiante
debe:
Conocer y tener claro las indica-1.
ciones y contraindicaciones de la
medición PIC.
Conocer los diferentes equipos 2.
que se requieren para la coloca-
ción de una PIC.
Familiarizarse con la técnica y los 3.
diferentes insumos y equipos de
monitoreo de PIC.
Neuroanestesia
95
Neuroanestesia
OBJETIVO.Conocer y observar las técnicas de 1.
colocación de PIC invasiva.
Conocer los insumos y equipos de 2.
monitoreo en tiempo real.
Identificar las diferentes curvas 3.
normales de la PIC.
Reconocer las diferentes curvas y 4.
valores inadecuados con sus posi-
bles tratamientos.
Observar en modelo animal las 5.
variables hemodinámicas y respi-
ratorias que varían los datos y las
curvas de PIC para ser evaluados
en tiempo real y establecer tera-
pias de tratamiento.
EQUIPOS:Medidas exigidas por la sociedad 1.
protectora de animales local, re-
gional o nacional.
Veterinario presente durante el 2.
procedimiento con entrenamiento
en anestesia veterinaria.
Insumos y medicamentos de prea-3.
nestesia: Sedantes para animales
(Penthobarbital Fco 50ml),
Equipos e insumos para canali-4.
zación o acceso venoso: Yelcos de
diferentes tamaños (18(2), 20(3),
22(2)), maquinas rasuradoras
(2), cuerdas de inmovilización
animal (Cabuya de 3mt), cintas
de fijación de catéteres venosos
periféricos (Micropore de ½ y
de 1), líquidos para mantener la
hidratación y los requerimientos
básicos (Solución Salina 2000cc,
DAD5% 1000cc).
Equipos e insumos de manejo 5.
de la vía aérea: Ambú, Aire Rees,
laringoscopio con valva #3 y #4,
tubos orotraquales de diferen-
tes tamaños(Cerdo de 25 -35Kg
tener TOT #6.5,6.0,5,5 ,5.0con
mango inflable)
Equipos e insumos para la venti-6.
lación mecánica y su monitoreo:
Ventilador mecánico común y/o
maquina de anestesia con venti-
lador.
Insumos y equipos para la anes-7.
tesia y reanimación del animal
escogido: Anestésicos venosos o
inhalados, analgésicos potentes
anestésicos locales, relajante neu-
romuscular etc., para mantener la
anestesia y la seguridad del ani-
mal durante 1 o 2 horas.
Animal: Debe ser una especie 8.
animal que tenga como objetivo
principal el consumo humano. No
Estación de Destreza # 1b
PIC EN MODELO ANIMAL
Neuroanestesia
96
debe ser una especie que tradicio-
nalmente sea animal doméstico.
Monitor de signos vitales con 9.
EKG, SaTO2, PANI y Presiones
invasivas según las necesidades.
Monitor de PIC: Este monitor 10.
debe tener una pantalla para la
evaluación continua de las dife-
rentes partes de la curva normal
de PIC y sus variaciones fisiológi-
cas o patológicas
Perforador.11.
Brocas con tope.12.
Insumos de catéter de PIC.13.
Equipo de protección biológica: 14.
La cantidad varía según el núme-
ro de personas y la cantidad de
procedimientos que se realicen,
generalmente son dos personas
y son dos PIC ventriculares, dos
PIC parenquimatosas y una co-
locación de sonda de Foley para
las variables intracraneales de
presión.
Equipo de esterilización.15.
Equipo de asepsia.16.
Equipo de anestesia local.17.
Equipo de invasión, con dos cuchi-18.
llas de bisturí.
Equipo de fijación de catéter.19.
Equipo de monitoreo invasivo: El 20.
número varía según la cantidad de
catéteres ventriculares a colocar.
(Generalmente son dos).
Catéter ventricular, catéter paren-21.
quimatoso (Según las casas far-
macéuticas que estén asignadas a
participar), sonda de Foley.
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO:
Premeditación, canalización ve-1.
nosa periférica del animal.(Ge-
neralmente se realiza por el vete-
rinario y en un área diferente al
sitio de práctica y presentación).
Intubación y anestesia general 2.
con o sin traqueostomia.( En área
de presentación)
Asegurar la estabilidad hemodiná-3.
mica y de oxigenación del animal.
Asegurar la anestesia adecuada 4.
del animal.
Identificar en el animal el sitio de 5.
craneotomía.
Colocarse la ropa de protección 6.
biológica y de asepsia.
Rasurar, realizar asepsia en el 7.
área de interés.
Anestesia local.8.
Colocación del perforador y la 9.
broca con su tope.
Incisión quirúrgica y perforación.10.
Introducción del catéter especí-11.
fico, tunelización o no y fijación
adecuada.
Calibración de cada catéter en su 12.
momento.
Visualización de ondas y curvas.13.
Realizar maniobras ventilatorias 14.
y hemodinámicas que varíen la
PIC y observarlas.
Realizar preguntas y discusión de 15.
lo observado.
Fin del procedimiento.16.
Determinación con el veterinario 17.
del destino final del animal.
Neuroanestesia
97
Neuroanestesia
Retirar el monitoreo intracraneal 18.
y los equipos con precaución para
no hacer daños, y almacenar o
distribuir a su sitio adecuado con
seguridad y certeza.
LOGROS:Al finalizar el modulo, el estudiante
debe:
Conocer los insumos y equipos ne-1.
cesarios para la monitorización de
la PIC.
Realizar craneotomía y coloca-2.
ción de catéteres de monitoreo de
PIC.
Observar las diferentes curvas y 3.
ondas de los diferentes dispositi-
vos de PIC
Discutir los anteriores procedi-4.
mientos y desarrollar propias
conclusiones.
Neuroanestesia
98
Neuroanestesia
99
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 2 A
PbtO2 SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
CASO CLÍNICO.Paciente de 22 años sexo masculino,
traído por el servicio de bomberos por
ser víctima de accidente de tránsito
hace unos 30 min como conductor de
moto. Presión arterial. 90/50 mmHg,
frecuencia cardíaca: 88 por minuto,
frecuencia respiratoria: 8 por minuto,
temperatura: 36°C, Glasgow: 7 AO: 1
RV: 2 RM: 4. Cabeza y órganos de los
sentidos: Herida en cuero cabelludo de
8 cm en región frontoparietal derecha,
pupila derecha de 4 mm e izquierda de
3 mm, reactivas. Cuello: Escoriación
derecha con edema e inmóvil con cuello
prehospitalario. Tórax: ruidos cardíacos
rítmicos, sin soplos. Se ausculta bien en
ambos campos pulmonares, SaTO2 de
93. Abdomen: sin evidencia de lesio-
nes. Genitales: normales, sonda vesical
con orina clara sin sangre. Extremida-
des: Deformidad en brazo derecho sin
heridas, resto sin evidencia de lesiones.
Diagnóstico: Politrauma con TEC.
Plan: Se estabilizan los signos vi-
tales, oxígeno por mascara reservorio
100%, intubación, TAC.
Resultado TAC: Contusión hemo-
rrágica frontoparietal derecha sin efec-
to de masa, con ventrículos levemente
disminuidos de tamaño y hematoma
subdural parietooccipital izquierdo de
2 mm de espesor.
Se decide colocar un catéter de
PbtO2 para una adecuada evaluación
pues su PPC y su PIC se han manteni-
do normales.
ASPECTOS PARA ANALIZAR:
¿Requiere de monitoreo de 1.
PbtO2?
¿El monitoreo de la PbtO2 dismi-2.
nuye la morbimortalidad?
¿En qué lugar debe estar coloca-3.
do el catéter de PbtO2?
¿Tiene riesgo de isquemia focal y 4.
global?
El monitoreo ideal en neurología 5.
es el clínico, este paciente se be-
neficia de la sedación, ¿Si es así
como se debe monitorizar su esta-
do neurológico?
¿Qué otra monitorización encefá-6.
lica y no encefálica requiere este
paciente?
EQUIPOS:Maniquí especifico para la cra-1.
neotomía y medición de PbtO2.
Perforador.2.
Insumos de catéter de PbtO2.3.
Neuroanestesia
100
Equipo de protección biológica.4.
Equipo de esterilización.5.
Equipo de asepsia.6.
Brocas.7.
Equipo de anestesia local.8.
Equipo de invasión.9.
Introductor uni, bi, tri o tetralu-10.
men.
Equipo de fijación de catéter.11.
Catéter PbtO2.12.
TÉCNICA:Recordar y discutir cada uno de 1.
los pasos de la técnica y equipos
que se requieren en la técnica de
colocación de una PbtO2.
Identificar en el maniquí el sitio 2.
de craneotomía.
Similar en el maniquí el rasurado, 3.
la asepsia colocarse la ropa de
protección biológica y de asepsia.
Conocer e identificar los diferen-4.
tes insumos para la colocación de
una PbtO2.
Hacer la perforación y simular la 5.
introducción del catéter con intro-
ductor las “almas” y “mariposa”
de fijación.
LOGROS:Al finalizar el módulo, el participante
debe:
Conocer y tener claro las indica-1.
ciones y contraindicaciones de la
medición PbtO2.
Conocer los diferentes equipos que 2.
se requieren para la colocación de
una PbtO2.
Familiarizarse con la técnica y los 3.
diferentes insumos y equipos de
monitoreo de PbtO2.
Neuroanestesia
101
Neuroanestesia
OBJETIVOConocer las técnicas de coloca-1.
ción de PbtO2.
Mantener las normas de ética en 2.
procedimientos científicos en ani-
males.
Conocer los insumos y equipos de 3.
monitoreo en tiempo real.
Identificar los diferentes datos 4.
normales de la PbtO2.
Reconocer los diferentes datos 5.
anormales con sus posibles trata-
mientos.
Realizar variables hemodinámicas 6.
y respiratorias que varían los da-
tos de PbtO2 para ser evaluados
en tiempo real y establecer tera-
pias de tratamiento.
EQUIPOS:Medidas exigidas por sociedad lo-1.
cal, regional, o nacional protecto-
ra de animales
Veterinario presente durante el 2.
procedimiento con entrenamiento
en anestesia veterinaria
Insumos y medicamentos de prea-3.
nestesia: Sedantes para animales
(Penthobarbital Fco 50ml),
Equipos e insumos para canali-4.
zación o acceso venoso: Yelcos de
diferentes tamaños (18(2), 20(3),
22(2)), maquinas rasuradoras
(2), cuerdas de inmovilización
animal (Cabuya de 3mt), cintas de
fijación de catéteres venosos peri-
féricos (Micropore de ½ y de 1),
líquidos para mantener la hidra-
tación y los requerimientos bási-
cos (Sol Salina 2000cc, DAD5%
1000cc).
Equipos e insumos de manejo 5.
de la vía aérea: Ambú, Aire Rees,
laringoscopio con valva #3 y #4,
tubos orotraquales de diferentes
tamaños (Cerdo de 25 -35Kg te-
ner TOT #6.5, 6.0, 5,5, 5.0 con
mango inflable).
Equipos e insumos para la venti-6.
lación mecánica y su monitoreo:
Ventilador mecánico común y/o
maquina de anestesia con venti-
lador.
Insumos y equipos para la anes-7.
tesia y reanimación del animal
escogido: Anestésicos venosos o
inhalados, analgésicos potentes
anestésicos locales, relajante neu-
romuscular etc., para mantener la
anestesia y la seguridad del ani-
mal durante 1 o 2 horas.
Animal: Debe ser una especie 8.
Estación de Destreza # 2 B
PbtO2 EN MODELO ANIMAL.
Neuroanestesia
102
animal que tenga como objetivo
principal el consumo humano. No
debe ser una especie que tradicio-
nalmente sea animal doméstico
Monitor de signos vitales con 9.
EKG, SaTO2, PANI y presiones
invasivas según las necesidades.
Monitor de PbtO2: LICOX con sus 10.
tarjetas y cables de interfase.
Perforador.11.
Brocas con tope.12.
Insumos de catéter de PbtO2.13.
Equipo de protección biológica. 14.
Equipo de esterilización.15.
Equipo de asepsia.16.
Equipo de anestesia local.17.
Equipo de invasión, con dos cuchi-18.
llas de bisturí.
Equipo de fijación de catéter.19.
Equipo de monitoreo neurológico 20.
invasivo adicional.
Introductor uni, bi, tri, tetralu-21.
men.
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO:
Premeditación, canalización veno-1.
sa periférica del animal.(General-
mente se realiza por el veterinario
y en un área diferente al sitio de
práctica y presentación)
Intubación y anestesia general 2.
con o sin traqueostomia. (En área
de presentación)
Asegurar la estabilidad hemodiná-3.
mica y de oxigenación del animal.
Asegurar la anestesia adecuada 4.
del animal.
Identificar en el animal el sitio de 5.
craneotomía.
Colocarse la ropa de protección 6.
biológica y de asepsia.
Rasurar, realizar asepsia en el 7.
área de interés.
Anestesia local.8.
Colocación del perforador y la 9.
broca con su tope.
Incisión quirúrgica y perforación.10.
Introducción del catéter especi-11.
fico, tunelización o no y fijación
adecuada.
Calibración de cada catéter en su 12.
momento.
Visualización de ondas y curvas.13.
Realizar maniobras ventilatorias 14.
y hemodinámicas que varíen la
PIC y observarlas.
Realizar preguntas y discusión de 15.
lo observado.
Fin del procedimiento.16.
Determinación con el veterinario 17.
del destino final del animal.
Retirar el monitoreo intracraneal 18.
y los equipos con precaución para
no hacer daños, y almacenar o
distribuir a su sitio adecuado con
seguridad y certeza.
LOGROS:Al finalizar el modulo, el estudiante
debe:
Conocer los insumos y equipos ne-1.
cesarios para la monitorización de
la PbtO2.
Neuroanestesia
103
Neuroanestesia
Realizar craneotomía y coloca-2.
ción de catéteres de monitoreo de
PbtO2.
Observar los diferentes datos y 3.
tendencias de PbtO2.
Discutir los anteriores procedi-4.
mientos y desarrollar propias
conclusiones.
Neuroanestesia
104
Neuroanestesia
105
Neuroanestesia
Estación de Destreza # 3 A
BUBLBO YUGULAR SIMULACIÓN EN MANIQUÍ.
CASO CLÍNICO:Paciente de 22 años sexo masculino,
traído por el servicio de bomberos por
ser víctima de accidente de tránsito
hace unos 30 min como conductor de
moto. Presión arterial. 90/50 mmHg,
frecuencia cardíaca: 88 por minuto,
frecuencia respiratoria: 8 por minuto,
temperatura: 36°C, Glasgow: 7 AO: 1
RV: 2 RM: 4. Cabeza y órganos de los
sentidos: Herida en cuero cabelludo de
8 cm en región frontoparietal derecha,
pupila derecha de 4 mm e izquierda de
3 mm, reactivas. Cuello: Escoriación
derecha con edema e inmóvil con cuello
prehospitalario. Tórax: ruidos cardíacos
rítmicos, sin soplos. Se ausculta bien en
ambos campos pulmonares, SaTO2 de
93. Abdomen: sin evidencia de lesio-
nes. Genitales: normales, sonda vesical
con orina clara sin sangre. Extremida-
des: Deformidad en brazo derecho sin
heridas, resto sin evidencia de lesiones.
Diagnóstico: Politrauma con TEC.
Plan: Se estabilizan los signos vi-
tales, oxígeno por mascara reservorio
100%, intubación, TAC.
Resultado TAC: Contusión hemo-
rrágica frontoparietal derecha sin efec-
to de masa, con ventrículos levemente
disminuidos de tamaño y hematoma
subdural parietooccipital izquierdo de
2 mm de espesor.
Se lleva a cirugía de drenaje de he-
matoma y luego desarrolla PIC mayor
de 20 con dificultad en controlar la
hipertensión endocraneal por lo que
deciden colocar un catéter del bulbo
yugular para adicionar otro tipo de te-
rapias.
ASPECTOS A ANALIZAR: ¿Requiere de monitoreo de satu-1.
ración de bulbo yugular?
¿El monitoreo de la saturación 2.
del bulbo yugular disminuye la
morbimortalidad?
¿Qué tipo catéter de saturación 3.
del bulbo yugular se debe utili-
zar?
¿En cuál lado se coloca el catéter 4.
del bulbo yugular en este pacien-
te?
¿Qué medidas para el control de 5.
la hipertensión endocraneal son
útiles y deben ser guiadas por la
saturación del bulbo yugular para
evitar mayor lesión neurológica?
¿Qué otra monitorización encefá-6.
lica y no encefálica requiere este
paciente?
Neuroanestesia
106
EQUIPOS:Maniquí para punción de la vena 1.
yugular interna.
Introductor percutáneo.2.
Insumos de catéter de saturación 3.
del bulbo yugular.
Equipo de protección biológica.4.
Equipo de esterilización.5.
Equipo de asepsia.6.
Equipo de anestesia local.7.
Equipo de invasión.8.
Equipo de fijación de catéter.9.
Monitor de saturación continua 10.
con cable de oximetría.
TÉCNICA:Recordar y discutir cada uno de •
los pasos de la técnica y equipos
que se requieren en la técnica de
colocación de catéter de satura-
ción del bulbo yugular
Identificar en el maniquí el sitio •
de colocación de catéter de satu-
ración del bulbo yugular.
Simular en el maniquí el sitio de •
punción, la asepsia, la colocación
de la ropa de protección biológica
y de asepsia.
Conocer e identificar los diferen-•
tes insumos para la colocación de
una PIC ventricular o parenqui-
matosa.
Hacer la punción y la introducción •
del introductor y catéter específi-
co y su fijación en el maniquí.
Conectar al monitor y hacer una •
simulación de calibración.
LOGROS:Al finalizar el módulo, el estudiante
debe:
Conocer y tener claro las indica-1.
ciones y contraindicaciones de la
colocación de catéter de satura-
ción del bulbo yugular.
Conocer los diferentes equipos 2.
que se requieren para la coloca-
ción de catéter de saturación del
bulbo yugular.
Familiarizarse con la técnica y 3.
los diferentes insumos y equipos
de monitoreo de la saturación del
bulbo yugular.
Neuroanestesia
107
Neuroanestesia
OBJETIVO.Conocer las técnicas de coloca-1.
ción de colocación de catéter de
saturación del bulbo yugular
Mantener las normas de ética en 2.
procedimientos científicos en ani-
males.
Conocer los insumos y equipos de 3.
monitoreo en tiempo real.
Identificar las diferentes valores 4.
normales de la saturación del bul-
bo yugular.
Reconocer los diferentes valores 5.
anormales y sus posibles trata-
mientos.
Realizar variables hemodinámicas 6.
y respiratorias que varían los da-
tos colocación de catéter de satu-
ración del bulbo yugular para ser
evaluados en tiempo real y esta-
blecer terapias de tratamiento.
EQUIPOS:Cumplir las medidas exigidas por 1.
sociedad local, regional, o nacio-
nal protectora de animales.
Veterinario presente durante el 2.
procedimiento con entrenamiento
en anestesia veterinaria.
Insumos y medicamentos de prea-3.
nestesia: Sedantes para animales
(Penthobarbital Fco 50ml).
Equipos e insumos para canali-4.
zación o acceso venoso: Yelcos de
diferentes tamaños (18(2), 20(3),
22(2), maquinas rasuradoras (2),
cuerdas de inmovilización animal
(Cabuya de 3mt), cintas de fijación
de catéteres venosos periféricos
(Micropore de ½ y de 1), líquidos
para mantener la hidratación y los
requerimientos básicos (Sol Sali-
na 2000cc, DAD5% 1000cc).
Equipos e insumos de manejo 5.
de la vía aérea: Ambú, Aire Rees,
laringoscopio con valva #3 y #4,
tubos orotraquales de diferentes
tamaños (Cerdo de 25 -35Kg te-
ner TOT #6.5, 6.0, 5,5, 5.0 con
mango inflable).
Equipos e insumos para la venti-6.
lación mecánica y su monitoreo:
Ventilador mecánico común y/o
maquina de anestesia con venti-
lador.
Insumos y equipos para la anes-7.
tesia y reanimación del animal
escogido: Anestésicos venosos o
inhalados, analgésicos potentes
anestésicos locales, relajante neu-
romuscular etc., para mantener la
anestesia y la seguridad del ani-
Estación de Destreza # 3 B
BULBO YUGULAR EN ANIMALES.
Neuroanestesia
108
mal durante 1 o 2 horas.
Animal: Debe ser una especie 8.
animal que tenga como objetivo
principal el consumo humano. No
debe ser una especie que tradicio-
nalmente sea animal domestico
Monitor de signos vitales con 9.
EKG, SaTO2, PANI y presiones
invasivas según las necesidades
Monitor de saturación continúa 10.
del bulbo yugular.
Insumos de colocación de catéter 11.
de saturación del bulbo yugular.
Equipo de protección biológica: 12.
La cantidad varía según el núme-
ro de personas y la cantidad de
procedimientos que se realicen,
generalmente son dos personas.
Equipo de esterilización.13.
Equipo de asepsia.14.
Equipo de anestesia local.15.
Equipo de invasión, con una cuchi-16.
lla de bisturí y equipo de disección
de vena.
Equipo de fijación de catéter.17.
Venoclisis con bomba de infusión 18.
o un transductor con infusor para
mantener el catéter permeable.
Introductor percutáneo 5.5 o 6.0 19.
Fr y catéter especifico de satura-
ción continua del bulbo yugular.
TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO:
Premeditación, canalización ve-1.
nosa periférica del animal. (Ge-
neralmente se realiza por el vete-
rinario y en un área diferente al
sitio de práctica y presentación).
Intubación y anestesia general 2.
con o sin traqueostomia. (En área
de presentación).
Asegurar la estabilidad hemodiná-3.
mica y de oxigenación del animal.
Asegurar la anestesia adecuada 4.
del animal.
Identificar en el animal el sitio de 5.
punción.
Colocarse la ropa de protección 6.
biológica y de asepsia.
Realizar asepsia en el área de in-7.
terés
Anestesia local. 8.
Incisión quirúrgica y disección de 9.
la vena yugular interna.
Introducción del introductor per-10.
cutáneo y catéter específico con
fijación adecuada.
Toma de muestra de gases y cali-11.
bración del cada catéter y el equi-
po en su momento.
Visualización de datos y tenden-12.
cias.
Realizar maniobras ventilatorias y 13.
hemodinámicas que varíen la PIC
y la saturación del bulbo yugular y
observarlas.
Realizar preguntas y discusión de 14.
lo observado.
Fin del procedimiento.15.
Determinación con el veterinario 16.
del destino final del animal.
Retirar el monitoreo y llevar a su 17.
sitio adecuado con seguridad y
certeza.
Neuroanestesia
109
Neuroanestesia
LOGROS: Al finalizar el modulo el estudiante
debe:
Conocer los insumos y equipos ne-1.
cesarios para la monitorización de
la saturación del bulbo yugular
Realizar la colocación de catéte-2.
res de monitoreo de saturación
del bulbo yugular
Observar los diferentes datos y 3.
tendencias las maniobras.
Discutir los anteriores procedi-4.
mientos y desarrollar propias
conclusiones.
