REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LIV, NR. 1, AN 200730

8MONITORIZAREA DISLIPIDEMIILOR ÎNPRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE,FUNDAMENTUL PROGRAMELOR PREVENTIV-CURATIVE PENTRU BOLILE CARDIOVASCULARE

Conf. Dr. E. Ilicea, Dr. Elvira Ilicea

PROBLEME DE TERAPIE

INTRODUCERE

Bolile cardiovasculare, înregistreazå în întreaga

lume cote alarmante ale indicatorilor de morbiditate

¿i mortalitate, indicele de mortalitate fiind de 23%

din totalul cauzelor de deces.

Studiile epidemiologice recente:

• au eviden¡iat variabilitatea fenomenului la nivel

planetar cu tendin¡e semnificative de scådere a

acestora în ¡årile dezvoltate ¿i de cre¿tere majorå

în ¡årile subdezvoltate ¿i cele Est europene printre

care ¿i România, unde reprezintå principala cauzå

de deces

• au demonstrat cå modificårile degenerative de

tip aterosclerotic de la nivelul peretelui vascular

stau la baza patologiei cardiovasculare, parti-

cularitå¡ile evolutive ale procesului aterosclero-

tic condi¡ioneazå evolu¡ia ¿i prognosticul bolilor

cardiovasculare

• au fundamentat rolul factorilor de risc în geneza

bolilor cardiovasculare

• au identificat, clarificat, evaluat ¿i ierarhizat fac-

torii de risc incrimina¡i în patologia cardiovas-

cularå

• au cuantificat rolul ¿i locul profilaxiei primare

în bolile cardiovasculare

• au demonstrat rela¡ia dintre profilaxia primarå

¿i identificarea factorilor de risc (numai identi-

ficarea realå a lor permite profilaxia primarå

eficientå)

• au definit riscul ca probabilitatea ca o persoanå

så dezvolte o patologie cardiovascularå, într-un

interval de timp

• au cuantificat riscul în:

– risc absolut: probabilitatea dezvoltårii unei

afec¡iuni cardiovasculare într-o perioadå de

timp determinat: pe termen scurt, pe termen

lung

– risc relativ: definit ca raportul dintre riscul

absolut la un individ ¿i media riscului absolut

la grupa din care face parte

REZUMATCre¿terea indicatorilor de mortalitate, de morbiditate ¿i de incapacitate temporarå de muncå prin boli cardio-vasculare, în paralel cuscåderea duratei medii de via¡å ¿i a duratei de via¡å activå, impun o amplå ¿i complexå activitate medicalå preventivå la toate nivelurilesistemului sanitar na¡ional.Integrarea activitå¡ilor de cardiologie în asisten¡a medicalå primarå vizeazå:1. identificarea ¿i limitarea ac¡iunii factorilor de risc2. depistarea ¿i monitorizarea epidemiologicå, clinicå, diagnosticå ¿i terapeuticå a unor afec¡iuni predispozante3. monitorizarea bolnavilor cu reumatism articular acut ¿i a celor cu cardiopatie reumatismalå cronicå4. asigurarea asisten¡ei medicale ¿i medico-sociale a bolnavilor cardio-vasculari, într-un context instructiv-educativ-formativ ¿i rela¡ional-

informa¡ional specific, pentru implementarea de tehnici noi eficiente de investiga¡ie, diagnostic, terapie, recuperare ¿i reinser¡ie socio-profesionalå, finalizate cu ameliorarea indicatorilor de morbiditate ¿i mortalitate.

Existen¡a certå a dovezilor cå dislipidemiile reprezintå factorul crucial în bolile cardiovasculare, iar corectarea abaterilor de la valorilestandard, este beneficå atât prentru prevenirea cât ¿i pentru tratarea acestora, a determinat autorii ca în cadrul activitå¡ilor de evaluareanualå a stårii de sånåtate a popula¡iei asistate, så realizeze programe de investiga¡ii ¡intå vizând profilul lipidic la diferite categorii deasista¡i, så le evalueze ¿i så le coreleze cu indicatorii de morbiditate ¿i mortalitate prin boli cardiovasculare.Rezultatele ob¡inute:• se încadreazå în limitele standard de implicare ¿i responsabilizare a modificårilor lipidice în geneza bolilor cardiovasculare• sus¡in importan¡a programelor preventive de depistare ¿i combatere a dislipidemiilor la popula¡ia indemnå• demonstreazå locul ¿i rolul medicului de familie în identificarea, limitarea ¿i sau neutralizarea factorilor de risc majori în prevenirea

¿i combaterea bolilor cardiovasculare• eviden¡iazå necesitatea implementårii abilitå¡ilor ¿i tehnicilor de investiga¡ie a profilului lipidic în practica medicului de familie, în

contextul integrårii activitå¡ilor de cardiologie în asisten¡a primarå, apreciatå fundamentul preven¡iei primare în bolile cardiovasculare.

31REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

– risc atribuibil: definit ca diferen¡a dintre va-

loarea riscului absolut al unei persoane ¿i

aceea a unui grup martor

– redus la popula¡ia tânårå

– cre¿te odatå cu vârsta

• au clasificat factorii de risc în:

– factori de risc cauzali în bolile cardiovascu-

lare: fumatul, hipertensiunea arterialå, hiper-

colesterolemia, diabetul zaharat (glicemie

mai mare de 128 g%0), sindromul X metabolic

– factori de risc condi¡ionali: factori de risc

semnificativ asocia¡i cu bolile cardiovas-

culare fårå a se dovedi rolul cauzal: cre¿te-

rea trigliceridelor, cre¿terea lipoproteinei

A, cre¿terea particulelor mici de LDL,

hiperhomocisteinemia, cre¿terea unor

factori ai coagulårii (fibrinogen, inhibitorul

activitå¡ii plasminogenului), fumatul, dis-

lipidemiile

– factori predispozan¡i, factori ce cresc pro-

babilitatea ca individul så dezvolte pato-

logie cardiovascularå: obezitatea, sedenta-

rismul, antecedente familiale, sexul mas-

culin, vârsta mai mare de 45 de ani, stresul,

caracteristici de personalitate, rezisten¡a

crescutå la insulinå, addic¡iile (alcoolismul,

diete), statut socioeconomic, particularitå¡i

etnice, de grup, stråmutare

• au demonstrat cå:

– dislipidemiile

– preced îmbolnåvirile

– se asociazå constant ¿i continuu cu cre¿-

terea inciden¡ei bolilor cardiovasculare

– sunt în rela¡ie de interdependen¡å cu bolile

cardiovasculare

– au la bazå mecanisme patogenice specifice

– abordate corect terapeutic duc la reducerea

inciden¡ei bolilor cardiovasculare

– se pot asocia cu al¡i factori de risc

– identificarea profilului colesterolic

– este necesar ¿i important

– poate permite eviden¡ierea unor frac¡iuni

noi de colesterol implica¡i în geneza bo-

lilor cardiovasculare

– permite definirea:

– rolui HDL ca factor de protec¡ie de sine

ståtåtor

– trigliceridelor ca facor de risc indepen-

dent;

– rolului unor noi frac¡iuni lipidice, par-

¡ial cunoscute

– stabile¿te obiective terapeutice:

– scåderea colesterolului sub 200, LDL

sub 130, trigliceridelor sub 150

PREZENTAREA TEMEI

Evaluarea anualå obligatorie a stårii de sånåtate

a popula¡iei asistate la nivelul cabinetelor medicale

de medicina familiei permite medicului de familie

identificarea, evaluarea ¿i elaborarea programelor

de modelare, limitare ¿i neutralizare a factorilor de

risc pentru atenuarea efectelor lor negative asupra

stårii de sånåtate. E¿antionarea stratificatå a po-

pula¡iei, realizarea investiga¡iilor clinico-biologice

semnificative grupei de vârstå a asista¡ilor, au per-

mis: identificarea elementelor biomorfofunc¡ionale

specifice, selectarea abaterilor de la valorile stan-

dard, evaluarea gradelor stårii de sånåtate ¿i core-

larea acestora cu prezen¡a, implicarea ¿i responsa-

bilizarea factorilor de risc.

Justificarea studiului:

• cre¿terea inciden¡ei bolilor cardiovasculare

• cre¿terea indicatorilor de morbiditate ¿i morta-

litate prin boli cardiovasculare

• implicarea ¿i responsabilizarea factorilor de risc

în geneza bolilor cardiovasculare

• rolul esen¡ial al tulburårilor metabolismului lipi-

dic în determinismul bolilor cardiovasculare

• cre¿terea indicatorilor de morbiditate cu incapa-

citate temporarå de muncå

• scåderea calitå¡ii vie¡ii ¿i a vie¡ii active

• cre¿terea complica¡iilor ¿i handicapurilor gene-

rate cu grade variate de dependen¡å medicoso-

cialå

• costuri constant crescute necesare asigurårii ne-

voilor de asisten¡å medicalå

Descrierea obiectivelor:

• realizarea controlului stårii de sånåtate în con-

textul paternului vârstei, sexului, profesiei

• identificarea parametrilor somatometrici (greu-

tate corporalå, înål¡ime, circumferin¡a taliei)

• investigarea biologicå (glicemie, colesterol total,

HDL, LDL, trigliceride)

• identificarea profilului lipidic

• eviden¡ierea ¿i evaluarea devierilor de la valorile

standard

• corelare ¿i impact cu bolile cardiovasculare

• elaborarea programelor preventive primare, se-

cundare ¿i ter¡iare

• monitorizare

• evaluarea ¿i reconsiderarea programelor preven-

tiv curative

Popula¡ia ¡intå:

• popula¡ia adultå peste 40 de ani

32 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Activitå¡i realizate:

• organizarea activitå¡ii de evaluare a stårii de så-

nåtate a întregii popula¡ii: întocmirea catagrafiilor

• informarea asista¡ilor prin afi¿aj în unitate, de-

plasåri la domiciliu, invita¡ii scrise ¿i verbale

directe ¿i telefonice

• realizare: programare ¿i mobilizare în luna na¿-

terii; control clinicobiologic

• integrarea rezultatelor contextului biopsihosocial

al asistatului

• evaluare ini¡ialå

• ini¡iere terapeuticå singur sau în echipå dupå caz

• evaluare cu reconsiderare terapeuticå periodicå

(3 luni, 6 luni) ¿i finala (la 12 luni)

• decizie de continuare ¿i sau renun¡are la progra-

mele de investiga¡ie ¿i terapie

Etape parcurse:

• constituirea echipei de lucru

• selectarea ¿i identificarea grupului

• informarea grupului

• elaborarea modulelor de investigare

• aplicarea lor

• evaluare

• programe preventive

Ac¡iuni:• selectarea grupului

• catagrafierea grupului selectat

• elaborarea tabelelor ¿i graficelor

• corelarea ac¡iunilor cu activitå¡ile laboratoarelor

¿i cabinetelor de specialitate

• informarea membrilor grupului selectat

• interven¡ii pentru acceptarea ¿i sus¡inerea demer-

surilor noastre medicale

• programarea ¿i mobilizarea membrilor grupului

selectat

• realizare, înregistrare, evaluare

• elaborare, ini¡iere, aplicare ¿i monitorizare de

programe preventiv curative

Mijloace de realizare:• mediatizare

• contact direct

• asigurarea suportului asista¡ilor ¿i autoritå¡ii

Planificare:• în cursul anului 2005 de la 1.01.2005 pânå la

31.12.2005

• pe grupe ce corespund lunii de na¿tere a asis-

ta¡ilor

• evaluarea ac¡iunii: periodicå lunarå (prima såptå-

mânå a lunii urmåtoare) finala (prima såptåmânå

a lunii ianuarie 2006)

Colaboratori:

• medicii nutri¡ioni¿ti, cardiologi, neurologi

• laboratoarele de investiga¡ii

REZULTATELE STUDIULUI

E¿antionarea stratificatå pe grupe de vârstå ¿i sex(tabelul 1)

Se constatå transformåri demografice importante

ce se încadreazå în trendul mileniului trei caracteri-

zate prin:

• Scåderea dramaticå a natalitå¡ii, grupa 0-1 an

reprezentând în e¿antion numai 0,43% din struc-

tura popula¡iei

• Reducerea numårului persoanelor active repre-

zentate în e¿ntion în procent de:

– 33% pânå la 40 ani, apogeul împlinilor socio-

profesionale, pragul de la care se apreciazå

cå începe declinul

– 25% cele între 40-60 ani

• Cre¿terea popula¡iei vârstnice la valori de 27,5%

fa¡å de 19% la nivel na¡ional

• Reconfigurarea piramidei vârstelor cu tendin¡a

reconversiei piramidei în trunchi de piramidå,

prin îmbåtrânirea popula¡iei

• Longevitatea, realizarea majorå a umanitå¡ii, de-

vine la început de mileniu trei problema majorå

de sånåtate

E¿antion selectat

Din 2330 de asista¡i catagrafia¡i au fost selecta¡i

pentru studiu 1219, reprezentând popula¡ia adultå

peste 40 de ani, în propor¡ie de 52,3% din asista¡i.

Investiga¡ia profilului lipidic pornind de la rolul

esen¡ial al dislipidemiilor în geneza bolilor cardio-

vasculare.

Tabelul 1

33REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Determinarea colesterolului total (colst. tot) (tabelul 2)

Din investiga¡iile efectuate rezultå cå:

• peste 90% din popula¡ia e¿antionatå prezintå

abateri majore de la valorile standard

• inciden¡a este mai mare la femei

Determinarea trigliceridelor (tabelul 3)

Se constatå cå:• peste 40% din asista¡i prezintå valori peste li-

mitele admise• numai 1,5% se situeazå la nivelul valorilor ideale

• inciden¡a este mai mare la femei

Determinarea LDL (tabelul 4)

Eviden¡iazå:

• un procent de 75% din asista¡i cu valori peste limitele

normale din care 8,8% înregistreazå cote alarmante.

• un procent de 23% din asista¡i înregistreazå

valori în limite normale

• un procent de numai 0,9% din asista¡i cu valori

ideale

• inciden¡a mai mare la femei

Determinarea HDL (tabelul 5)

Înregistreazå valori:

• sub limitele admise la 3% din e¿antiona¡i

• la limita riscului la 20%

• cu inciden¡a crescute la bårba¡i

Stratificarea e¿antionului dupå abaterile constantelorlipidice de la valorile standard (tabelul 6)

Eviden¡iazå prezen¡a:

• dislipidemiilor la peste 90% din e¿antiona¡i

Tabelul 2

Tabelul 3

Tabelul 4

Tabelul 5

Tabelul 6

34 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

• dezechilibrelor complexe

• inciden¡ei crescute la femei

Corelarea patologiei cardiovasculare cudezechilibrele biologice constatate (tabelul 7)

Eviden¡iazå:

• corelarea dezechilibrelor cu bolile vasculare în

procent de 40% din e¿antiona¡i din care un pro-

cent de 43% aparent sånåto¿i, purtåtori de o for-

må necunoscutå de boalå cardiovascularå

• frecven¡a mai mare la femei

• cå dezechilibrele metabolice (la peste 91%) pre-

ced bolile cardiovasculare (la doar 40% din e¿an-

tiona¡i)

Asocierea fumatului (tabelul 8)

Considerat factor major de risc în bolile cardiovas-

culare, la popula¡ia din e¿antion constatåm:

• numai 9,5% nefumåtori

• 11,5% consumatori în exces

• 79% consumatori de pânå la 20 ¡igåri/zi

• ponderea femeilor nefumåtoare este mai mare,

dar cea a fumåtoarelor o depå¿e¿te pe cea a fu-

måtorilor

Programe preventive primare ¿i secundare (tabelul 9)Programele preventive au fost ini¡iate la to¡i asis-

ta¡ii depista¡i cu dezechilibre ale metabolismului

lipidic, dar:

• Numai 42% au fost corecte ¿i complete

• 40% au fost incomplete, prin abandon, apreciate

de asista¡i inutile, ineficiente ¿i costisitoare

Tabelul 7

Tabelul 8

Tabelul 9

• 17,5% refuzate, apreciate de asista¡i inutile în

contextul unei ståri de sånåtate satisfåcåtoare

Viabilitate ¿i continuitate

• determinismul dislipidemiilor în bolile cardio-

vasculare

• identificarea precoce a tulburårilor metabolis-

mului lipidic factor crucial în prevenirea ¿i com-

baterea bolilor cardiovasculare

• comutarea medicinii curative spre medicina pre-

ventivå

• eficientizarea måsurilor preventive în asisten¡a

primarå pentru reducerea inciden¡ei bolilor vas-

culare

• conturarea continuitå¡ii investiga¡iilor profilului

lipidic la întreaga popula¡ie cu posibilitatea ex-

tinderii spre popula¡ia tânårå

• reducerea costurilor cu ameliorarea raportului

cost/beneficiu, cost/eficien¡å

• implicarea, responsabilizarea ¿i reconsiderarea

medicului de familie în prevenirea ¿i combaterea

bolilor cardiovasculare

• transfer de tehnici ¿i abilitå¡i specifice, compa-

tibile în medicina primarå pentru identificare ¿i

monitorizare a factorilor de risc