MONOGRAFIA

ANESTSICOS LOCALES EN ODONTOPEDIATRA

Local anesthetics in odontopediatrics

Silva Moncada Rafael

Est. de la ULADECH

rafaelsilva_moncada@gmail.com

TRUJILLO PERU

2014

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INTRODUCCION

Uno de los aspectos ms importantes en la realizacin de tratamientos

odontolgicos en nios es el control del dolor.

Un gran nmero de intervenciones que se realizan en el consulta dental implica un

cierto grado de dolor por lo que est indicado el uso de anestsicos locales.

Por esta razn, vale la pena recordar y tener presente todos los aspectos

anatmicos, farmacolgicos y las tcnicas de anestesia local en odontologa

peditrica. La presente monografa tiene como objeto describir los diferentes tipos

de anestsicos locales en odontopediatra, las tcnicas de uso y sus

consideraciones especiales.

Una buena tcnica anestsica, un correcto procedimiento operatorio y un

adecuado control de la conducta son los tres pilares bsicos que aseguran el xito

en el tratamiento y que pueden evitar situaciones negativas frente al tratamiento

odontolgico.

Hay que recordar que las experiencias positivas odontolgicas del nio

favorecern tambin la formacin de un adulto colaborador en el futuro.

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MARCO TEORICO

MECANISMO DE ACCION

Los anestsicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la

conduccin del impulso nervioso, pues inhiben la excitacin de la membrana del

nervio en las fibras mielnicas (A) y no mielnicas (C). Asimismo aminoran la

velocidad del proceso en la fase de despolarizacin y reducen el flujo de entrada

de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio

(disminucin de la velocidad de la despolarizacin) por tanto, el potencial de

accin propagado no alcanza su valor de umbral y por ltimo esto determina una

falla en las conducciones del impulso nervioso.1.2

TIPOS DE ANESTESICOS LOCALES

1. ANESTESICOS LOCALES TIPO ESTER

Aun cuando este tipo de drogas se usa poco actualmente, nos referimos a ellas

por haber contribuido al desarrollo de la anestesiologa moderna y para

conocer su toxicidad.2

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Procana

Su accin es moderada y su inicio lento. Puede causar toda una gama de

efectos txicos sobre el sistema nervioso central y cardiovascular, que

pueden ser disminuidos al adicionar un vasoconstrictor.2

Clorprocana

Es un derivado halogenado de la procaina, cuyas propiedades comparten

casi por completo. Es dos veces ms potente y menos toxica.2

Tetracana

Llamada pontocana (R) es 10 veces ms txica y ms activa que la

procana. Se emplea principalmente como anestsico tpico en oftalmologa

y en las vas areas altas. En anestesia espinal una dosis de 10 a 20 mgrs.

Es suficiente para cirugas de una hora o ms.2

2. ANESTESICOS LOCALES TIPO AMIDA

Las reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo ster y la toxicidad

misma de ellos hicieron que los anestsicos tipo amida se popularicen

rpidamente despus de su introduccin. Hoy en nuestro medio los

anestsicos ms usados son la lidocana y bupivacana.2,3

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Lidocana

Produce anestesia rpida intensa y duradera. Se puede usar sin

vasoconstrictor o con l y se metaboliza en el hgado por oxidacin

microsmica y algunos de sus metabolitos mantienen su accin anestsica

y txica.2,3

No es irritable a los tejidos y tiene una mayor estabilidad en relacin a otros

anestsicos. Su toxicidad aumenta al elevarse la concentracin y cuando se

usan grandes volmenes sin vasoconstrictor.2,3

Un efecto secundario de esta dosis altas de lidocana es la somnolencia y

cuando se sobrepasan la dosis teraputicas y se alcanzan dosis txica,

aparece excitacin, desorientacin y estimulacin general del SNC.2

Mepivacana

La mepivacana o carbocana, se usa igual que la lidocana a

concentraciones similares de 0.5% y el 1% para infiltracin. Su comienzo es

rpido y moderado, no tiene efecto cuando se usa tpicamente.

Prilocana

La prolicana, anloga de la lidocana, conocida como citanest, se us

ampliamente para anestesia raqudea de inicio rpido y duracin

prolongada, se retir del mercado por haberse comprobado que poda

inducir metahemoglobinemia aguda.

Bupivacana

Es el anestsico local de mayor duracin de accin de los usados en

prctica clnica. La duracin media es mayor que de la tetracana y su

toxicidad semejante. El tiempo de latencia y su duracin de accin es mayor

que la lidocana.3,4

6

Por no atravesar la barrera placentaria es de eleccin para anestesia

obsttrica.

En anestesia raqudea parece existir una mejor estabilidad hemodinmica

con bupivacana que con lidocana pesada, la bupicana para uso

intrarraqudeo o subaracnoideo, debe estar libre del preservativo metil-

paraveno, considerada como responsable de aranoiditis adhesiva.

Etidocana

El anestsico local de ms reciente introduccin, de accin prolongada y

cuatro veces ms potente que la lidocana y solamente dos veces ms

txico que la misma. No debe usarse en anestesia raqudea. Dosis mxima

300mgr. Duracin 4 a 6 horas.3

UTILIZACION DEL VASOCONSTRICTOR

La adicin de vasoconstrictor a la solucin anestsica contrarresta la accin

vasodilatadora del anestsico, aumentado su potencia, incrementando la duracin

de su efecto, redcela dosis necesaria y la hemorragia en el rea de trabajo.

En el paciente infantil es todava ms necesario el uso de vasoconstrictor, ya que

su mayor gasto cardiaco, perfusin tisular y velocidad metablica basal tienden a

eliminar la solucin anestsica local ms rpidamente, produciendo menor

duracin del efecto y acumulacin ms rpida de los niveles txicos en sangre. As

pues la asociacin de anestsico local con el vasoconstrictor es un mecanismo de

seguridad en odontopediatria.2,3,4,5

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REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

La toxicidad afecta principalmente el SNC y es consecuencia de la alta

concentracin plasmtica alcanzada y de su rpido paso al cerebro debido a su

liposolubilidad.3

La causa ms frecuente de intoxicacin es la inyeccin intravascular accidental.

La absorcin sistmica de los anestsicos locales depende de: a) la dosis; b) el

lugar de la inyeccin, particularmente en relacin con la perfusin local; c) la

inyeccin intravascular accidental; d) la rapidez de la inyeccin; e) la adicin de

vasoconstrictores, y f) las propiedades fisicoqumicas del anestsico, como

liposolubilidad y fijacin a protenas tisulares. El metabolismo de los anestsicos

locales de tipo amida est disminuido en pacientes con hepatopatas.

Dosis crecientes de anestsico local originan un patrn constante de

sintomatologa neurolgica, cuya secuencia temporal es la siguiente:

entumecimiento perioral y lingual, aturdimiento y acufenos, inquietud y verborrea,

dificultad para pronunciar palabras, nistagmos, escalofros, espasmos musculares

y convulsiones generalizadas. Finalmente, puede sobrevivir una depresin

generalizada del SNC con coma, paro respiratorio y muerte. Los signos de

excitacin deben tratarse con tiopental (50 mg IV) o diazepam (5-10 mg IV)

debiendo asistir la respiracin en todo caso.3

Los accidentes cardiovasculares pueden afectar la presin arterial o, directamente

el corazn. La hipotensin pura requiere reposicin intensa de lquidos e infusin

de a-adrenrgicos. El corazn, como tal, es mucho ms resistente a la accin

depresora directa que el SNC, pero puede resultar comprometido por la

hipotensin y la hipoxia.

La bupivacana es ms cardiotxica que la lidocana porque se disocia muy

lentamente del canal de sodio en distole. Es 70 veces ms potente que la

lidocana bloqueando la conduccin cardaca. Los estudios realizados hasta ahora

sugieren que la ropivacana, a dosis equimolares, carece de accin cardiotxica.

Si hay alteracin de la contractilidad del miocardio se aplicarn agentes b-

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adrenrgicos (dopamina y dobutamina). La asistolia exige la utilizacin de medidas

de reanimacin.3.4

Reacciones ms infrecuentes son las reacciones alrgicas, ms comunes con los

preparados de tipo ster, que pueden tener localizacin drmica o ser de carcter

asmtico a anafilctico; exigen el tratamiento sintomtico correspondiente. Pueden

producir irritacin local, siendo el msculo el ms sensible.3

DOSIS

Es muy importante calcular la dosis necesaria de anestsico local en funcin de la

edad y peso corporal del nio, y no excederse nunca de la dosis mxima

permitida. Utilizaremos siempre la dosis ptima para cada procedimiento

odontolgico. No olvidaremos realizar siempre una buena historia clnica y tener

en cuenta si nuestro paciente presenta o no enfermedad heptica.

El anestsico mas utilizado en odontopediatria, con vasocontrictor, es la lidocana

al 2% con adrenalina de 1:100000 y sin vasocontrictor, la mepivacaina al 3%.

La lidocana al 2% contiene 36 mg de anestsico en cada carpule. La dosis

mxima recomendad es de 4mg /kg y posee un tiempo de accin en tejidos

blandos de 3 a 5 horas y a nivel pulpar de 60 a 90 minutos. Las dosis de

adrenalina asociadas a lidocana al 2% son 1:50000, 1:80000 y 1:100000 (la mas

usada).5

TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL

1. ANESTESIA TPICA O DE CONTACTO

La finalidad de la anestesia tpica es mitigar la sensacin de molestia que

causa la insercin de la aguja en la mucosa. Existe algunos inconvenientes en

este tipo de anestesia su fuerte sabor que puede no gustar, el tiempo de

espera y la respuesta condicionada que asocia la anestesia tpica a la

inyeccin.4,5

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Los anestsicos tpicos son concentraciones altas de anestsicos locales

inyectables, pudiendo ser incluso diez veces superiores. Estas altas

concentraciones favorecen la difusin del anestsico en el epitelio para poder

llegar a las terminaciones nerviosas.

Los anestsicos tpicos estn disponibles en forma de gel, liquido pomada,

aerosol o parches. El uso de aerosoles no se recomienda en odontopediatra

por que es difcil controlar la cantidad aplicada y porque existe la probabilidad

de que sea inhalada. La mayora de autores recomiendan el gel de benzocana

a una concentracin del 20% ya que tiene un inicio rpido y una mayor

duracin.4,5,6

2. ANESTESIA POR INYECCIN

Es muy importante una correcta preparacin del nio antes de la aplicacin de

la inyeccin. El odontlogo debe utilizar un leguaje positivo y que se adapte al

nivel de comprensin del nio. As pues, se cambiara el trmino pinchazo por

pellizco y diente anestesiado por diente dormido. No se debe mentir al nio, y

describiremos la situacin con palabras tranquilizadoras. Cambiaremos el

trmino dolor por molestias y hormigueo. 4,5

10

La distraccin mediante la conversacin del odontlogo con el nio, as como

desplazar el tejido alveolar laxo hacia la aguja o una presin previa en la zona

a anestesiar, pueden reducir y camuflar la sensacin del pinchazo.7

La administracin lenta y a temperatura ambiente tambin disminuye la

sensacin de dolor. El ritmo ideal de aplicacin seria de 1 cm3 de anestsico

por minuto. Las inyecciones rpidas causan ms dolor por expansin sbita de

los tejidos y adems, aumentan la posibilidad de toxicidad. 2

La posicin del odontlogo y auxiliar es muy importante para poder controlar

los movimientos del nio y frenar una posible reaccin negativa al aplicar

anestesia. El odontlogo con una mano sostendr y separara la zona que debe

anestesiar, estabilizando la cabeza del nio contra el cuerpo y el brazo, para

evitar movimientos bruscos tras el pinchazo. El auxiliar pasara con una mano la

jeringa al odontlogo por debajo del mentn y fuera del campo de visin del

nio.6,7

Una vez que la aguja penetra en el tejido no se retira por una respuesta

negativa del nio, ya que en el segundo intento el nio mostrara de forma

intencionada una peor conducta.6

Despus de la inyeccin el nio se enjuagara con agua. A continuacin

mostraremos con un espejo que no se han hinchado los tejidos blandos y que

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todo es normal. Le explicaremos la sensacin de hormigueo y de

endurecimiento como algo positivo, normal y pasajero.7

Describiremos los siguientes tipos: infiltrativa, troncular e intraligamentosa.

Anestesia Infiltrativa

Consiste en la administracin del anestsico en las ramas terminales del

nervio, por lo que tambin se le denomina anestesia terminal o perifrica.

Se utiliza sobre todo en el maxilar superior, ya que el hueso es tipo laminar

con una cortical densa y muy vascularizado, lo que facilita su penetracin.

En los molares e incisivos superiores es la tcnica ms empleada. Se

inserta la aguja en el pliegue mucovestibular con una profundidad cercana a

los pices vestibulares del diente a anestesiar y con una angulacin de 45

Dicha tcnica tambin se utiliza en los dientes anteriores mandubulares, ya

que el hueso cortical vestibular de esta zona no es tan grueso como el resto

de la mandbula.4,5,6,7

Anestesia Troncular

Consiste en aplicar el anestsico en el tronco nervioso principal o cerca de

este. Tambin se denomina regional o de conduccin.

Es la tcnica que se utiliza para los molares inferiores realizando un

bloqueo nervioso del nervio dentario inferior. Hay que tener en cuenta en la

realizacin de la troncular del dentario inferior una serie de cambios en

orificio mandibular. Este orificio va cambiando su localizacin a medida que

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el nio va creciendo. En el recin nacido se sita por debajo del plano de

oclusin y a medida que el nio crece se desplaza hacia arriba.

Para su aplicacin se coloca la yema del pulgar sobre la hendidura

coronoides del borde anterior de la rama y los otros dedos en borde

posterior de esta. Se inserta la aguja entre el reborde oblicuo interno y el

rafe pterigomandibular. La inyeccin se realizara apoyndose en el primer

molar temporal o premolar contralateral. 6

En el procedimiento de la anestesia del dentario inferior se suele producir la

anestesia del nervio lingual si durante la inyeccin y retirada de la aguja se

inyectan pequeas cantidades de anestsico.6

Tambien se realiza la anestesia del nervio bucal largo junto con la anestesia

del dentario inferior, con la finalidad de colocar goma dique o realizar una

extraccin de molares. 5,6,7

Anestesia intraligamentosa

Las tcnicas de inyeccin intraligamentosa son de hecho un sistema de

aplicacin intrasea, alcanzando el anestsico la cresta del hueso alveolar

a travs del ligamento periodontal. Se puede realizar con aguja y jeringa

convencionales, pero son preferibles las jeringas especiales porque pueden

producir ms fcilmente la presin ms necesaria para la inyeccin. Es esta

tcnica la aguja se introduce en el surco gingival, por lo general en la parte

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mesiovestibular de la raz, y se avanza por la superficie de la raz hasta

notar la resistencia de la cresta alveolar, donde se inserta. En el caso de

dientes con mltiples races, es preciso aplicar inyecciones mesiales y

distales. 7,8

3. FRACASO DE LA ANESTESIA LOCAL

Ante un fracaso de la anestesia local debemos analizar la causa. Citaremos las

siguientes:7

- Tcnica defectuosa.

- Inyeccin intramuscular, trae como consecuencia dolor y trismo

- Inyeccin intravenosa

- Anastomosis de la zona anestesiada

- Tratamiento de duracin ms larga que el tiempo de anestesia.

- Confusin del paciente sobre lo que percibe como dolor.

- Inyeccin en tejidos inflamados

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CONCLUCIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS