monografia de la evolución de la facoemulsificación

5/7/2018 Monografia de la Evolución de la Facoemulsificación - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-la-evolucion-de-la-facoemulsificacion 1/15

EVOLUCION DE LA TECNICA DE FACOEMULSIFICACION

HOSL. Dr. Daniel Fleto. 2010 Página 1

Introducción

La facoemulsificación es el método más utilizado en la actualidad para remover la catarata

a través de la creación de un fenómeno de cavitación, provocado mediante el uso de una

punta de titanio biselada que vibra de atrás hacia adelante, y/o torsional, en una frecuencia

de ultrasonido en KHz. El facoemulsificador es el responsable de la emulsificación de la

catarata, así como de su irrigación y aspiración. Recibe energía eléctrica, producida y

dosificada en una cantidad precisa, que se transmite a la pieza de mano del

facoemulsificador, donde se produce la vibración ultrasónica (emulsificación). La

aspiración se logra mediante el uso de una bomba que crea un vacio. El aparato también

controla la infusión del líquido dentro del ojo.

La anatomía del cristalino facilita la fragmentación ultrasónica. Se describen tres zonas:

una zona delgada y superficial, denominada córtex, una zona intermedia o epinúcleo y el

núcleo propiamente dicho. Cada zona posee una parte central y una parte periférica. El

espesor total del cristalino cataratoso es, como mínimo, de 4 a 5 mm. El análisis del corte

anatómico pone de manifiesto una ventaja muy importante de la posición de los fragmentos

nucleares, que no sólo son centrales en el plano horizontal, sino también en el vertical, en el

interior del saco cristaliniano, lejos de la cápsula posterior 1-2-3.

A continuación se hará una descripción de la evolución de la técnica de la

facoemulsificación desde sus inicios hasta los procedimientos más actuales, en los cuales se

busca disminuir el tiempo de ultrasonido (evitando el edema corneal y la quemadura de

incisión) y realizar incisiones corneales más pequeñas y valvuladas (disminuyendo el

astigmatismo).





Desarrollo

El término catarata se refiere a la opacificación del cristalino, normalmente transparente.

Las personas afectadas se quejan desde visión borrosa hasta la ceguera, haciendo que sus

actividades diarias tales como trabajar, manejar vehículos o leer sean difíciles.

Es la patología ocular más frecuente en todo el mundo y la principal causa de ceguera

remediable (46 %). Entre 75 y 85 años de edad, prácticamente toda la población tiene

cataratas, siendo ésta responsable de la disminución de agudeza visual en más de 25 % de

las mujeres y en 12 % de los varones

4

.

En los años 60, Kelman5 consideraba la cirugía de catarata como la más segura, refinada y

precisa de cuantas se realizaban en cualquier otra especialidad. Pero encontraba el

inconveniente de la recuperación del paciente. Los mismos tenían que estar ingresados de 4

a 8 días y no recuperaban la visión hasta 6 a 8 semanas posquirúrgica, debido al tamaño de

la incisión que era necesario para extraer la catarata (180°). La idea de la

facoemulsificación surgió en una visita de Kelman5 a su dentista; pensó que su sistema de

ultasonido podría servir para emulsificar el cristalino.

Su primer trabajo lo presento en 1967, como un método para ³disolver, emulsificar y

aspirar una catarata por una incisión de 2-3 mm, mediante facoemulsificación usando una

aguja de ultasonido de baja frecuencia combinada con un sistema de irrigación y succión´5.

La aguja era de titanio con una cubierta de TeflonTM

y un flujo de irrigación entre ambos y

succión desde el interior de la aguja. Realizaba una capsulotomia en árbol de navidad con

un cistitomo, y cortando la capsula con una tijera a través de la incisión.





Emulsificaba la parte superior del cristalino hasta que quede plano, y con una cánula de

irrigación se prolapsa el núcleo a cámara anterior donde es emulsificado en 2-6 minutos.

Los pacientes eran dados de alta al día siguiente de la intervención con el ojo destapado y a

las 3-4 semana se le adaptaba un lente de contacto. Los inconvenientes que surgieron con

esta técnica fueron el colapso de cámara anterior, la ruptura de capsula posterior con el

prolapso vítreo, y la descompensación corneal6.

En 1970, Kuwahara7, describió una técnica para fracturar el núcleo debajo de la capsula

anterior, pero el inconveniente es que también rompía capsula posterior, así que la

abandonó.

Little8 y Kratz9, en 1973, introducen la facoemulsificación a bimanual, es decir, ayudados

con una espátula, Little por la incisión principal, y Kratz por una paracentesis en hora 3. El

principal inconveniente que encontró Kratz fue la opacidad capsular, por tal motivo le

realizaba una discisión a la capsula posterior al acabar la cirugía.

Los resultados de agudeza visual, según Emery10, obtenidos en 1973 en una serie de 2875

cirugías fueron destacados, obteniéndose agudezas de 20/25 en el 62% y de 20/40 en el

87% de los casos. De estos últimos solo un 8 % disminuyeron su visión por inconvenientes

quirúrgicos, el resto era por ambliopía ó problemas de retina previos.

Un cambio importante en la técnica de facoemulsificación ocurrió en 1978, cuando Kratz11,

describió una técnica de facoemulsificación del núcleo central en cámara posterior

utilizando un tip de 15° y cuando quedaba solo cortex lo prolapsaba a cámara anterior.





Coincidiendo con este año comienzan a tener aceptación las lentes intraoculares, primero

en cámara anterior, y luego en sulcus. A medida que se imponía la colocación de lentes en

sulcus, los cirujanos empiezan a reconvertir la cirugía a extracapsular, quedando la

facoemulsificación en el olvido, ya que perdía una de sus principales ventajas, la incisión

pequeña, debido a que para implantar una lente había que ampliar la incisión a 6-7 mm.

En los años 80, tenaces defensores de la facoemulsificación empiezan a buscar

modificaciones a la capsulotomia.

Hara

12-13

,

describe la capsulotomia denominada subcapsular o en sobre. Presentaba como

ventaja la disminución del daño endotelial (por trabajar dentro de la capsula), pero el

inconveniente de rupturas posteriores, y por ello la abandona.

Aron Rosa14, en 1981, hacia la capsulotomia anterior con yag láser, una novedad interesante

pero que poco aportó a la capsulotomia anterior, sin embargo, fue un gran avance para la

capsulotomia posterior en casos de opacidades capsulares postquirúrgicas.

Otro acontecimiento importante, en esta fecha, fue la aparición de la sustancia viscoelástica

para proteger el endotelio corneal en la cirugía y en la colocación de la lente intraocular.

A partir de 1974, Gimbel y Neuhman15, revolucionan la cirugía facoemulsificación,

realizando lo que todos intentaban realizar, una capsulotomia que mantuviese el núcleo en

el saco capsular durante la facoemulsificación sin producir desgarros de la capsula anterior,

llamándola capsulorrexis circular continua.

Al mismo tiempo no debemos olvidar el aporte de Mazzoco16, al introducir las lentes

plegables que se podían colocaban en incisiones pequeñas, sin necesidad de ampliar.





Otro avance importante que ayudó a que la facoemulsificación fuese más segura, es la

hidrodisección, descripta por Faust17, en 1984. A través de la misma se podían romper las

uniones córtico-capsulares.

Con todos los nuevos avances surgidos empezaron a aparecer varias técnicas de

facoemulsificación en 1987. La elección de la misma iba a depender de la dureza del núcleo

y de la preferencia del cirujano18.

Gimbel en 1987, al intentar rotar el núcleo provocó una fractura accidental, desde entonces

nace el concepto de partir o separar el núcleo para facilitar su emulsificación, este principio

se basa en las líneas de debilidad intrínseca que presenta el cristalino. Previamente se talla

un surco en las cataratas blandas (Trench and divide and conquer), o un cráter en las

cataratas duras (Craquer and divide and conquer) con el objetivo de ampliar el espacio

dentro del saco capsular, lo que facilita la división del núcleo y manipulación de los

fragmentos1-3.

Fine en 19911-3, describió la técnica Chip and Flip, que consiste en emulsificar el núcleo

central en forma circunferencial hasta dejar un plato lo más delgado posible, que es

levantado por el segundo instrumento al plano del iris, donde se emulsifica (Chip).

A continuación el epinúcleo es fijado con el tip en hora 6 con el pedal en posición II

mientras que con el segundo instrumento empuja la parte central hacia abajo volteándolo.

Entonces es aspirado con la ayuda de finos pulsos de ultrasonido (Flip). Es una técnica

recomendada para núcleos blandos (+ o ++). La técnica Crack and Flip es una variante del

Chip and Flip, donde el chip es reemplazado por el núcleo-fractura1-3.





Shepherd, perfeccionó esta técnica al crear zonas de debilidad tallando dos surcos que

forman una cruz, que permiten dividir el núcleo en cuadrantes que luego son emulsificados

en el saco capsular en la zona central, sin necesidad de acercar la punta del faco a la

cápsula, se conoce como fractura in situ y es una de las técnicas más utilizada para núcleos

de dureza moderada (+++)1-3.

Desde que en 1992, Kunihiro Nagahara19, introdujo en la cirugía de cataratas del concepto

de facochop se inició una nueva era dentro de la facoemulsificación, a partir del cual

surgieron múltiples variantes de técnicas, todas basadas en la aplicación de este novedoso

principio, mediante el cual, se substituía la energía ultrasónica, anteriormente empleada de

forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino, por la energía

mecánica, mediante instrumentos de corte especiales, comúnmente conocidos por choppers

o cortadores en español. La técnica inicial de Nagahara, proponía la fijación central del

núcleo cristaliniano por empalado, aplicando energía ultrasónica para penetrar la punta de

titanio a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper a nivel del

ecuador del núcleo y dirigiéndolo horizontalmente en forma centrípeta hacia la punta de

titanio, para de esta manera fracturarlo aprovechando la disposición natural paralela de las

fibras cristalinianas, y provocar un plano de separación de éstas, lo cual requería muy

escasa energía mecánica proporcionada manualmente por el chopper. Esta técnica inicial,

ahora clásica, provocó una verdadera explosión de otras múltiples variantes de facochop,

las cuales, aprovechando la energía mecánica del chopper o instrumento de corte,

aumentaban la eficiencia y velocidad de la cirugía y disminuían la aplicación de energía

ultrasónica en el proceso de la facoemulsificación.





Se encuentran entre las más importantes técnicas de facochop surgidas en la década del 90 :

El Stop and chop, propuesta por Koch en 199320, es un híbrido de las anteriores técnicas

de divide y vencerás y las técnicas de facochop horizontal. Consiste en crear un único surco

central para separar el núcleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada mitad en

fragmentos sucesivos de manera similar al facochop, es decir empalando en el centro ambas

mitades para colocar el chopper en el ecuador del núcleo y dirigirlo horizontalmente hacia

la punta de titanio cortando en sucesivas cuñas más pequeñas cada mitad para facilitar su

posterior emulsificación.

Varios autores, como Jochen Kamman de Alemania, Jack Dodick de EE.UU. y Takayuki

Akahoshi de Japón, diseñaron instrumentos y técnicas para dividir el núcleo antes de la

inserción y el uso de la punta de faco 21-22, lo cual forma un acápite especial dentro de las

técnicas de chopping llamado Prechop, que incorpora principios de chopping horizontal

mediante el cual dos instrumentos son colocados enganchando el ecuador del núcleo y son

dirigidos centrípetamente el uno contra el otro, de manera que las fuerzas mecánicas no se

transmitan directamente hacia el saco capsular, (en el caso del kárate chop, de Akahoshi23,

el segundo instrumento es colocado penetrando el centro del núcleo), cortando así el núcleo

en cuatro cuñas iniciales antes de insertar la punta del facoemulsificador para iniciar la

emulsificación del núcleo de esta manera previamente dividido.

Posteriormente otros autores como Fukasaku con la técnica de Snap and split en 199524,

Neuhann de Alemania, Vasavada de la India, "stop, chop, chop and stuff 25 y el phaco crack

de Pfeifer de Eslovenia, introducen de manera más o menos simultánea el concepto de

chopping vertical popularizado con el término de phaco quick chop por David Dillman de

EE.UU.





En esta variante, los vectores de fuerza no se emplean ya de forma horizontal, sino que el

núcleo, se empala centralmente con la punta de titanio, y con un chopper de diseño especial

más aguzado, se presiona hacia abajo, ³pinchando´ el núcleo en su centro, muy cerca del

sitio de sujeción de la punta de titanio al núcleo, creando un plano de clivaje que permite

dividir verticalmente las fibras cristalinianas naturalmente dispuestas de forma paralela26.

El quick chop es un procedimiento fácil y rápido, que reduce el tiempo de ultrasonido a

menos de la mitad, comparándose con los otros métodos convencionales27. Empleando el

procedimiento antes mencionado, el cirujano puede dividir el núcleo sin tallarlo o

esculpirlo, lo cual facilita significativamente la facoemulsificación.

Actualmente las nuevas técnicas de facoemulsificación se centran en la realización de

cirugía con incisiones cada vez más pequeñas con el fin de una rápida recuperación de la

visión, al reducir el astigmatismo, y emulsificar el cristalino lo más lejos posible del

endotelio corneal y con el menor tiempo de ultrasonido posible para evitar daño endotelial.

Estas nuevas técnicas de remoción del cristalino a través de una incisión de 1,5 mm o

menos son las llamadas cirugía de catarata microincisional (MICS).

El principio básico de este procedimiento es la separación de la irrigación del

facoemulsificador durante la remoción de la catarata, en contraste con el faco coaxial

tradicional, en donde un solo instrumento provee irrigación y aspiración dentro del ojo, los

MICS permite que estos dos procesos sean independientes. Los MICS bimanuales

comenzaron en 1998 con un concepto desarrollado por Amar Agargual de Chennai, India 28-

29, quien fue el primero en separar los fluidos de irrigación de la pieza de mano del faco.





En el 2003 los ingenieros de Advanced Medical Optics (AMO) desarrollaron un software

(software White Start) que prevenía que la pieza de mano y la aguja del facoemulsificador

generaran cantidades significativas de calor durante la remoción de la catarata, permitiendo

el enfriamiento de la aguja y un control más preciso del cirujano de cuanta energía

ultrasónica era liberada dentro del ojo en forma de microrráfagas. Esto le permitió al

cirujano controlar esa energía dentro del ojo.

Desde 2004, ha habido refinamientos significativos en la técnica con hojillas

microincisionales especiales, fórceps para capsulorrexis y choppers irrigantes

(fig. 1 A, B, C).

A B C

FIG. 1: (A) Chopper irrigante de Braga-Mele . (B) Chopper Tubo. (C) Choppers irrigantes de Vejarano.

Los términos faconit, faco bimanual o faco sin manga, son sinónimos comunes para MICS,

provienen de facoemulsificación hecha a través de una incisión del tamaño de una aguja

(1,5 mm) con el tip con o sin la manga que lo rodea.

La irrigación es aportada por el chopper, y en el faco sin manga un asistente aplica

constantemente Solución Salina Balanceada (BSS) en el sitio de la incisión, para enfriar la

punta del faco30.





En la fractura bimanual del núcleo, en cirugías MICS, la capsulorrexis tiene que ser

completa, el núcleo debe ser delaminado y chequeado que esté libre de adherencias y la

cámara anterior llena de viscoelástica.

Para fracturar adecuadamente el núcleo, las puntas de los instrumentos se posicionan

debajo de la línea del ecuador asegurándose que el núcleo este mantenido en su lugar por

uno de los instrumentos, mientras que el otro se usa para fracturarlo.

La técnica tilt and tumble es una microemulsificación bimanual sin manga utilizando un

rotador con irrigación. La misma se realiza a través de dos pequeñas paracentesis,

realizando la capsulorrexis con un cistitomo. Un polo del núcleo es inclinado por encima de

la capsula, luego de haberse realizado un capsulorrexis grande, mayor a 5 mm.

La facoemulsificación se realiza mientras se sostiene el núcleo en el plano del iris, con el

rotador con irrigación. Con esta técnica existe el riesgo de trauma endotelial con

instrumentos, por eso debe ser realizadas en caso en donde exista cámaras anteriores

profundas31. El beneficio que ofrece esta técnica, además de la microincisión, es el menor

riego de ruptura posterior (por trabajar en el plano del iris), disminuye el estrés zonular, al

trabajar fuera del saco (en caso de pseudoexfoliación), la capsulorrexis grande evita el

síndrome de contracción capsular, sin embargo puede no ser apropiadas para las nuevas

lentes intraoculares, de un tamaño menor a 5,5 mm. Trabaja con escaso ultrasonido, por tal

motivo se lo indica para cataratas blandas y moderadas.

Otra técnica nueva que se utiliza para evitar que el chopper provoque la ruptura de la

capsula anterior en la llamada safe chop, descripta por L. Felipe Vejarano.





Su técnica es similar al faco chop, con la diferencia que se utiliza chopper con irrigación el

cual evita el desgarro de la rexis y permite un mejor control de la primera fractura del

núcleo.

La licuefacción del cristalino (AquaLase) se ha convertido en una realidad clínica desde su

uso inicial a fines de 2.000. Se cambio el prototipo de la fluídica de la maquina Legacy de

Alcon por la del Infiniti Visión System. Esta técnica es una de la preferida para cirugía

facorefractiva y cataratas blandas. Utiliza una pieza de mano de licuefacción que genera

pequeños pulsos de 4 microlitros de solución salina balanceada (BSS) tibia. Estos pulsos

sufren una deflexión desde el bisel inferior de la punta, e impactan el material nuclear en

forma de abanico, delaminando el núcleo, el cual después es aspirado a través de la punta

de polímero suave. El efecto de los pulsos es rápidamente amortiguado dentro del ambiente

líquido del segmento anterior, y no afecta los tejidos distantes. Tiene la ventaja de que

trabaja en el saco capsular únicamente con una punta suave, y no provoca alteración alguna

a la cornea

32

.

Como podemos observar la tecnología y el perfeccionamiento de nuevas técnicas e

instrumentales para mejorar la cirugía de catarata se encuentra en ascenso.

Hay una evolución evidente desde las primeras cirugías de Kelman hasta el día de la fecha

con las MICS.

El avenimiento del femtosegundo para cirugía de catarata, probablemente, va a producir un

cambio muy grande, debido a que el ultrasonido no va a ser necesario, ya que éste aparato

ablanda el núcleo haciéndolo aspirativo.





R esumen

La catarata, en la mayoría de los casos, se considera una causa remediable de disminución

de agudeza visual. A través del tiempo se han conseguido mejoras tecnológicas que hacen

que la cirugía de catarata sea relativamente fácil, segura, y la rehabilitación visual,

usualmente exitosa, mucho más cuando esta se acompaña de implante de lente

intraocular 33.

En su inicio, en 1967 por Kelman, la facoemulsificación ha recibido duras críticas, desde

los argumentos de su escasa eficacia en núcleos duros hasta el elevado porcentaje de

complicaciones corneales. Por tal motivo se ha ido mejorando llegándose al punto en que

nadie duda que es la técnica ideal para la cirugía de catarata. La historia de la

facoemulsificación pasa por tres etapas claramente diferenciadas según la localización

anatómica donde se practica.

La primera etapa es la facoemulsificación en cámara anterior que empezó a realizarse entre

los años 1967 al 1977, y que presentaba la ventaja de cirugías con incisiones pequeñas 2-3

mm y la desventaja de rupturas y opacidades capsulares posteriores y descompensaciones

corneales.

En la segunda etapa, a partir de 1978, la facoemulsificación se realizo en cámara posterior,

ésta cae en desuso por la aparición de la Lentes Intraoculares, las cuales obligaban a tener

que ampliar la incisión más de 7 mm. Perdiendo su ventaja de incisiones pequeñas. Recién

a partir de 1987, la facoemulsificación empieza a revivir debido al comienzo de la

capsulorrexis, etapa que llamaremos endocapsular.





Gimbel describió la primera técnica de facoemulsificación en el saco capsular. Consistía en

la técnica de núcleo-fractura (divide y vencerás).

A partir de entonces surgieron varias técnicas como: facochop, prechop, entre otras.

Actualmente podemos nombrar una nueva etapa, llamada MICS (cirugía de catarata

microincisional), en la cual se separa la irrigación de la pieza de mano del

facoemulsificador, irrigando con choppers especiales.

Pronto empezaremos una nueva era con el femtosegundo, en la cual él mismo realiza las

incisiones, la capsulorrexis y ablanda el núcleo de la catarata, quedando únicamente la

aspiración, y colocación de la lente intraocular.

Discusión

En 1967 Charles Kelman desarrolló en Nueva York un aparato para producir la

fragmentación ultrasónica del núcleo del cristalino a través de una incisión más pequeña

que la utilizada para la extracción extracapsular del cristalino (EECC)34, aunque

inicialmente esta tecnología no sumó adeptos por sus potenciales complicaciones. Sin

embargo, se requirió la idea de la capsulorrexis circular continua de Neuhann, en Alemania,

y Gimbel, en Estados Unidos, y de la hidrodisección e hidrodelaminación ±entre otras

modificaciones para dar impulso a la facoemulsificación, al disminuir sus complicaciones y

mejorar sus resultados35.

Varias alternativas para dividir el núcleo del cristalino surgieron desde entonces, pero

algunas son realmente necesarias36. La elección de la técnica debe adecuarse al tipo de

catarata.





Esta técnica mecanizada se realiza mediante una incisión pequeña, modifica poco el

astigmatismo preoperatorio, presenta menores dificultades de cicatrización y la

rehabilitación visual es más temprana que cuando se usa otra técnica de extracción del

núcleo.

Se realiza bajo presión positiva y por ende disminuye el riesgo de ruptura hematoocular, sin

embargo tiene sus propios costos y riesgos y exige conocer bien el material y la técnica.

La facoemulsificación es una de las cirugías más realizadas y que más modificaciones ha

tenido en el mundo, y que actualmente están perfeccionando para un fácil manejo del

cirujano y una mejor visión del paciente con catarata o con ametropías.

Conclusión

Las técnica modernas de facoemulsificación implican un ataque al núcleo del cristalino en

su arquitectura, dentro del propio saco capsular, con incisiones corneales pequeñas, tiempos

de ultrasonidos cortos, con el objetivo de una rápida recuperación visual, y menor

complicaciones.

La historia de la facoemulsificación debe entenderse, de lo mencionado, como un proceso

altamente dinámico, con hitos que la impulsan y abren nuevas fronteras.

Solo el tiempo sedimenta los avances que, una vez descriptos, llegan para perdurar. Sin

embargo, del conocimiento de la evolución histórica de la facoemulsificación puede

aprovecharse enseñanzas en la práctica diaria.





Bibliografía

1. Centurion V. Faco Total. Brasil: Cultura Medica;2000.p.56-9.2. Boyd BF. Atlas de cirugía ocular. Fascículo 5. Facoemulsificación.1997 3. Marcelo LR. Manual de facoemulsificacion. Ecuador: Allergan; 2000: 25-72

4.

Klein R, Klein BEK, .Linton KLP. Prevalence f age related lens opacities in a population: The Beaver Dam eyestudy. Ophthalmology. 1992;99:546-52.5. Kelman. Phacoemulsification and aspiration: a new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J

Ophthalmol 1967;64:23-35. 6. Kelman. Phacoemulsification and aspiration: a new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J

Ophthalmol 1969;67:464-477. 7. Kuwahara Y. aspiration method of hard nuclear cataract. Act Soc. Ophthalmol Jpn 1970;74:1313-1327.

8. Little JH. Outline of phacoemulsification for the ophthalmic surgeon. Oklahoma City: Samco Color Press, 1976.9. Kratz RP. Phacoemulsification: difficulties complications and management. Am Ac Ophthalmol and Otolar

1974:78:18-2110. Emery JM, Paton D. Symposium: Phacoemulsification. Phacoemulsification: a survey of 2875 cases. Trans Am Acad

Ophthalmol Otolaryngol 1974;78:31-34.11. Kratz RP, Clovard DM. Kelman phacoemulsification in the posterior chamber. Ophthalmology 1979;86:1983-1984.12. Hara T, Hara T. Subcapsular phacoemulsification and aspiration (SCPEA). Nipon Ganka Gakkai Zasshi

1982;24:1203-1207.

13. Hara T, Hara T. Subcapsular phacoemulsification and aspiration. Am Intraocular Implant Soc J 1984;10:333-337.14. Aron-Rosa D. Used of a pulsed neodymium-YAG laser for anterior capsulotomy before extracapsular cataract

extraction. Am Intraocular Implant Soc 1981;7:332-333.15. Gimbel HV, Neuhann T. Development advantages and methods OF THE continuous circular capsulorrexis

technique. J Cataract Refract Surg 1990;16:31-37.16. Mazzoco TR. Clinical and pathological evaluation of a flexible silicone posterior chamber lens desing in a rabbit

model. J Cataract Refract Surg 1986;12:130-134.17. Faust KJ. Hydrodissection of soft nuclei. Am Intraocular Implant Soc J 1984;10:75-77.18. Akahoshi T. Phaco prechop: manual nucleofracture prior to phacoemulsification. Operative Tech Cataract Refract

Surg. 1998;1:69-91.19. Klein R, Klein BEK, .Linton KLP. Prevalence f age related lens opacities in a population: The Beaver Dam eye

study. Ophthalmology. 1992;99:546-52.20. Jaffe NS. History of cataract surgery. Ophthalmology. 1996;104(8S):S5-S16. Clinical Update. Eye Net. 1999;3:21-2.21. Daniel M. Albert M.D, M.S. Frederick A. Jakobiec, M.D, D.Sc.(Med.) Principles and Practice of Ophthalmology

2000, W.B. Saunders Company

22. Akahoshi T. Phaco prechop: manual nucleofracture prior to phacoemulsification. Operative Tech Cataract RefractSurg. 1998;1:69-91.

23. Akahoshi T. The karate prechop technique. Cataract & Refractive Surgery Today. 2002;2:63-4.24. Kelman CD. Phacoemulsification and aspiration: A new technique of cataract extraction. Am. J. Ophthalmol.

1967;64:2325.25. Tasman WS. Duane¶s Clinical Ophthalmology. [CD ROM]. Edition. Vol 1, cap 73.26. Soler.J.R. Tercera generación de la facoemulsificación: técnica endocapsular Annals d'Oftalmología. 1992;2(3):27. Samalonis L B. Eye world. Cataract & Refractive Surgery Today. 2001;6(2):33.28. Amar Agarwal. Bimanual Phaco, Mastering the Phakonit/MICS Technique, SLACK Incorporated, 2005.29. Amar Agarwal, Athiya Agarwal, Sunita Agarwal, Priya Narang, Sameer Narang. Phakonit: phacoemulsification

through a 0,9 mm. corneal incision. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2001;27(10)1548-1552.30. Braga-Mele R, Liu E. Feasibility of sleeveless bimanual phacoemulsification witch the Millennium microsurgical

system. J Cataract Refract Surg2003;29(11):2199-2203.31. Ronge L. Step-by-Step Guide to Micro Phaco. Eye Net 2004;8:23-6

32.

Mackool RJ, Brint SF. AquaLase: a new technology for cataract extraction. Curr Opin Ophthalmol 2004;15

(1): 40± 43.33. Jaffe NS. History of cataract surgery. Ophthalmology. 1996;104(8S):S5-S16. Clinical Update. Eye Net. 1999;3:21-2.34. Kelman CD. Phacoemulsification and aspiration: A new technique of cataract extraction. Am. J. Ophthalmol.

1967;64:2325. 35. Tasman WS. Duane¶s Clinical Ophthalmology. [CD ROM]. Edition. Vol 1, cap 73.36. Soler.J.R. Tercera generación de la facoemulsificación: técnica endocapsular Annals d'Oftalmología. 1992;2(3):

monografia de la evolución de la facoemulsificación

Documents