monografia progresos yodo

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ZO 2007

www.doyma.es/pog

Extraordinario 1VOL. 50Marzo2007

YODO Y EMBARAZO.LA SITUACIÓN EN ESPAÑA

Portada Extra 1-2007 POG.qxp 19/02/2007 16:32 Página 1

PROGRESOS DEOBSTETRICIA YGINECOLOGÍA

S U M A R I O

PRESENTACIÓN

A. Puertas Prieto y F.J. Casimiro-Soriguer Escofet 1

ARTÍCULOS

La ingesta de yodo en España. Situación de la mujerembarazada

F.J. Díaz Cadórniga y E. Delgado Álvarez 5

Metabolismo de las hormonas tiroideas y del yodoen el embarazo. Razones experimentales para manteneruna ingesta de yodo adecuada en la gestación

G. Morreale de Escobar y F. Escobar del Rey 21

Necesidades de yodo en el embarazo. Razones clínicaspara evitar la deficiencia de yodo en el embarazo

I. Velasco López 35

Estrategias para suplementar con yodo durante el embarazoy la lactancia

M. Gallo Vallejo, V. Ortega Dolz y N. Castro Reyes 43

Seguridad de la prescripción de yodo durante el embarazoy la lactancia

J. Arena Ansótegui 49

ISSN: 0304-5013

YODO Y EMBARAZO.

LA SITUACIÓN EN ESPAÑA

Volumen 50

Extraordinario 1

Marzo 2007

Sumario Extr. 1-2006 POG.qxp 19/02/2007 16:38 Página 1

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Resaltado

PROGRESOS DEOBSTETRICIA YGINECOLOGÍA

C O N T E N T S

ISSN: 0304-5013

PRESENTATION

A. Puertas Prieto and F.J. Casimiro-Soriguer Escofet 1

ARTICLES

Iodine intake in Spain. The situation in pregnant women

F.J. Díaz Cadórniga and E. Delgado Álvarez 5

Thyroid hormone and iodine metabolism during pregnancy.Experimental evidence for maintaining adequate iodineintake in pregnant women

G. Morreale de Escobar and F. Escobar del Rey 21

Iodine requirements in pregnancy. Clinical reasonsfor preventing iodine deficiency in pregnant women

I. Velasco López 35

Iodine supplementation strategies during pregnancyand breast feeding

M. Gallo Vallejo, V. Ortega Dolz and N. Castro Reyes 43

Prescription drug security during pregnancy and breastfeeding

J. Arena Ansótegui 49

IODINE AND PREGNANCY.

THE SITUATION IN SPAIN

Volume 50

Supplement 1

March 2007

Sumario Extr. 1-2006 POG.qxp 19/02/2007 16:38 Página 2

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Prog Obstet Ginecol. 2007;50 Supl. 1:1-4

Editorial

Presentación

A. Puertas Prieto y F.J. Casimiro-Soriguer Escofet

Se suelen calificar con el adjetivo de histórico acontecimientos que son excepcio-nales o que ocurren por primera vez. También se abusa de este calificativo con fre-cuencia para resaltar hechos o acontecimientos no demasiado trascendentes. Sin em-bargo, nos atrevemos a catalogar como tal la edición de este número, pues es laprimera vez que la revista de la SEGO se ocupa de los trastornos relacionados con ladeficiencia de yodo. Hay muchas razones para que así haya sido. La primera es quehasta no hace mucho la deficiencia de yodo se ha relacionado más con el bocioendémico y con el hipotiroidismo y el cretinismo, vinculándola más al campo de laendocrinología que al de la obstetricia y la ginecología. La segunda, que las admi-nistraciones públicas se habían negado a reconocer la existencia de un problema desalud pública relacionado con la deficiencia de yodo. Sin embargo, nada hay tan po-deroso como una idea cuya hora ha llegado. La observación de que el bocio endé-mico era tan sólo la punta del iceberg de los problemas relacionados con la defi-ciencia de yodo llevó al Dr. Hetzel a proponer, ya pronto, la denominación detrastornos relacionados con la deficiencia de yodo (TDY) (en inglés, iodine deficiencydisorders [IDD]). Por otro lado, numerosos estudios estaban confirmando que la pe-diátrica era ya una edad demasiado tardía para intervenir y que el momento más ade-cuado es, como con otras tantas deficiencias, el embarazo. La deficiencia de yodo ylos TDY son un serio problema de salud pública. Esto es algo muy bien conocidopor las organizaciones internacionales. Así, por ejemplo, desde 1985 una red de ex-pertos internacionales, The International Council for Control of Iodine Deficiency Di-sorders (ICCIDD), ha tenido una importante participación en la investigación, lacoordinación y el seguimiento de un programa global de prevención, principalmenterelacionado con el uso de sal yodada en todo el mundo. En este número, los docto-res Morreale y Escobar hacen una excelente revisión de la preocupación de las or-ganizaciones internacionales por la deficiencia de yodo, al tiempo que exponen lasbases experimentales sobre las que se sustenta todo un cuerpo doctrinal, fisiopatoló-gico, de los TDY. Saben bien de lo que hablan, pues no en vano llevan toda una vi-da dedicada al estudio de la disfunción tiroidea relacionada con la deficiencia de yo-do. Los doctores Morreale y Escobar no sólo han llevado a cabo relevantescontribuciones científicas que han cambiado en buena medida algunos de los erró-neos conceptos que se tenía sobre la cuestión, sino que, con su entusiasmo y perse-verante labor, han contribuido a que el problema de los TDY en España ahora esté,en parte, en vías de solución. Sin embargo, aún hoy los TDY siguen siendo un serioproblema de salud pública en España, tal como en este número pone de manifiestola revisión de los doctores Díaz y Delgado. Ellos saben de lo que hablan, pues noen vano desde hace más de 20 años dirigen en Asturias un proyecto en el que unaintervención (en apariencia modesta) como la inclusión obligatoria de la sal yodadaen los comedores escolares y campañas de sensibilización sobre el consumo de salyodada han conseguido eliminar los TDY en Asturias, una zona hasta entonces con

(1-4) Presentación.qxp 19/02/2007 16:42 Página 1


2 alta prevalencia de bocio endémico y TDY. Tiene, además, el valor añadido de que,mediante los sucesivos estudios epidemiológicos, han conseguido evaluar el impactopoblacional de la medida y certificar la bondad de la intervención. Desde luego, elprincipal beneficiado de la yodoprofilaxis es el niño. No es casualidad, pues, queUNICEF-España se haya unido a esta gran corriente de opinión y esté en este mo-mento apoyando cuantas iniciativas se están produciendo en el campo de la yodo-profilaxis. El Dr. Arena, pediatra y representante científico de UNICEF-España, revisaen su capítulo los aspectos relacionados con la yodoprofilaxis en el niño, pero tam-bién en la lactancia, que es un momento especialmente sensible, pues la maduraciónneuronal no acaba, como es bien sabido, en el momento del parto y durante un lar-go período, el niño no va a recibir más yodo que el que provenga de la madre através de la lactancia o, cuando ésta no tenga lugar, de los alimentos infantiles, cuyaconcentración en yodo es necesario conocer y adecuar a las necesidades reales delos niños. Una cuestión que es de especial relevancia en los niños prematuros. De to-do esto nos informa el Dr. Arena, como también del uso de desinfectantes yodadosdurante el parto, desgraciadamente usados todavía en algunas clínicas obstétricas, conel riesgo de producir, por un efecto Wolf-Chaikoff, un hipotiroidismo transitorio queen período tan sensible puede acarrear consecuencias irreparables en la maduraciónneuronal del recién nacido. Sin embargo, no debe confundirse este efecto yatrogéni-co de dosis masivas de yodo (en ocasiones miles de veces mayor que las dosis nu-tricionales recomendadas) que, aunque transitorio, puede tener consecuencias irre-versibles para el niño recién nacido, con la administración de yodo, bien como salyodada, bien como yoduro potásico, en las dosis necesarias para que la madre y elfeto tengan una suficiente nutrición de este micronutriente, imprescindible para unaadecuada función tiroidea de la madre y del feto, que es una condición necesaria pa-ra una maduración cerebral óptima del niño. Finalmente, los doctores Gallo y Velas-co revisan desde la perspectiva obstétrica las sugerencias que el resto de los autoreshan ido vertiendo en sus capítulos. Los doctores Gallo y Velasco pertenecen a esecreciente grupo de ginecólogos que han interiorizado la importancia de una yodo-profilaxis precoz. El Dr. Gallo ha generado iniciativas de muy diverso orden para dara conocer en el campo de la obstetricia el grave problema de salud pública que losTDY suponen y ha demostrado que eliminarlos está, en buena parte, en manos delos ginecólogos. La Dra. Velasco, además, lidera en este momento un importante es-tudio de intervención con yoduro potásico (IK) en las mujeres embarazadas, con elobjetivo de conocer la dosis más adecuada de IK en el contexto sociosanitario y nu-tricional de nuestro país. Los resultados de sus estudios, muy avanzados en la actua-lidad, servirán sin duda para respaldar las recomendaciones de buena práctica clíni-ca, pero también para convencer a aquellos que aún permanecen expectantes odesconfiados ante la prescripción sistemática de IK en el embarazo como suplemen-to nutricional, tal como ocurre con el ácido fólico sin ir más lejos, y tal como reco-miendan las guías de buena práctica clínica.

Decíamos al principio de este editorial que nada hay tan poderoso como una ideacuya hora ha llegado. Durante muchos años, la preocupación por los problemas re-lacionados con la deficiencia de yodo estuvo confinada al ámbito de la endocrino-logía por la vinculación de la deficiencia de yodo con el tiroides. Sin embargo, en Es-paña, desde hace muchos años, clínicos y científicos reunidos en torno al grupo detrabajo de TDY de la SEEN han venido manteniendo la llama de la preocupación poreliminar los TDY. Hasta comienzos del siglo XX hubo algunos autores aislados quedescribieron los casos de cretinismo y de bocio severo en zonas apartadas de Astu-

Puertas Prieto A et al. Presentación


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rias o de las Hurdes. Marañón, sin duda, fue el gran impulsor de los estudios sobredeficiencias de yodo. La visita de Alfonso XIII a las Hurdes de la mano de Marañónsupuso una llamada de atención de primer orden a un problema dramático de saludpública, pues el número de cretinos y de grandes bocios era muy importante enaquella época, más dramático aún cuando ya se sabía que bastaba la recomendaciónde tomar sal yodada para que el problema se solucionara fácilmente. La guerra civilsupuso un freno para todo, también para la investigación de la deficiencia de yodo,y no es hasta los años cincuenta cuando Ortiz de Landázuri, en Granada, retomó losestudios, iniciando ya algunas campañas de yodoproflaxis en las Alpujarras granadi-nas. Allí se incorporaron al grupo de Ortiz de Landázuri dos jóvenes científicos, Ga-briela Morreale y Francisco Escobar, que con el tiempo, como ya se ha comentado,han sido decisivos para que en este momento podamos comenzar a hablar de la in-cipiente eliminación de la deficiencia de yodo en España. Como se puede deducir delcapítulo escrito por ambos en este número, los doctores Morreale y Escobar no sólosiguen en primera línea de la investigación y preocupación por los TDY, sino queademás han ido creando una escuela en la que se encuentran todos los autores queparticipan en este número, así como otros muchos que lo hacen en otras monografíasque están apareciendo por diferentes revistas científicas del país, preocupadas, enbuena hora, por la eliminación de la yododeficiencia en España. Sin embargo, en elfuturo la eliminación de los TDY y, sobre todo, el mantenimiento de las políticas deyodoprofilaxis serán ya cosa de las instituciones. La época heroica en la que perso-nas aisladas tuvieron que empeñar todo su entusiasmo para convencer a sociedadescientíficas y, sobre todo, a las administraciones públicas de la severidad e importan-cia del problema ha pasado. Es hora de que las instituciones asuman su responsabi-lidad, ahora que ya nadie pone en cuestión la existencia de los TDY en nuestro paísy, sobre todo, que eliminarlos es fácil, barato y posible. Hay signos de que tanto enel Ministerio de Sanidad como en las consejerías de salud de muchas comunidadesautónomas ya está siendo así. Ejemplo de esta nueva situación son los acuerdos delConsejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) (diciembre de 2003)1,las recomendaciones de sociedades científicas como SEMFYC, AEP, SEGO, las reco-mendaciones incluidas en el Proceso Asistencial Embarazo, Parto y Puerperio del Ser-vicio Andaluz de Salud, el documento PAPPS (Programa de Actividades Preventivas yPromoción de la Salud)2; el Plan Estratégico Nacional para la Infancia y la Adoles-cencia (PENIA) (2006-2009)3, aprobado por el Consejo de Ministros de 16 de junio de2006, y la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad física y prevenciónde la Obesidad. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005)4, la recientemente publica-da «Guía para la prevención de defectos congénitos» (2007)5, por el Ministerio de Sa-nidad y Consumo, en la que se recomienda la prescripción durante el embarazo de,al menos, 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico. Este interés y esta preocu-pación no es algo que ocurre sólo en España, como demuestra, no sólo la extensabibliografía internacional barajada por los autores de los distintos artículos de este nú-mero monográfico, sino también algunas revisiones muy recientes de revistas cientí-ficas de gran prestigio cuyo mensaje va ya contenido en el propio título6.

Finalmente, pero no menos importante, en nuestro país, la reciente comercializa-ción de un fármaco financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo con 100 y200 µg de yodo en forma de IK está permitiendo la implementación en la prácticaclínica de las recomendaciones institucionales y académicas.

Este número monográfico de la SEGO tiene como objetivo, precisamente, contri-buir a que la eliminación de los TDY sea pronto una realidad.



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BIBLIOGRAFÍA

1. Documento de presentación. Consejo Interterritorial CCAA. Diciembre de 2006.

2. Del Cura I, et al. Actividades preventivas en la mujer. Documentos PAPPS. Aten Primaria. 2005;36 Supl2:102-30.

3. Plan Estratégico Nacional de Infancia y Adolescencia, 2006-2009. Aprobado en Consejo de Ministros ce-lebrado el 16 de junio de 2006.

4. Estrategia NAOS. Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Ministerio deSanidad y Consumo, 2005.

5. Guía para la prevención de defectos congénitos. Grupo de Trabajo del Ministerio de Sanidad y Consu-mo. Dirección General de Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección. Secretaría Generalde Sanidad [en prensa].

6. Utiger R. Iodine Nutrition. More is better. N Engl J Med. 2006;354:2819-21.


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ARTÍCULOS

INTRODUCCIÓN

El yodo es un elemento esencial para la formaciónde las hormonas tiroideas, las cuales son indispensa-bles para el hombre y los animales. Este nutriente im-prescindible tiene un ciclo en la naturaleza regular,cuyo principal depósito son los océanos y animalesmarinos. La ingesta diaria necesaria no está absoluta-mente definida y se estima en, al menos, 90 µg des-de el nacimiento hasta los 6 años, 120 µg hasta lapubertad, 150 µg para los adultos y no menos de230-260 µg durante el embarazo y la lactancia, aun-que recientemente los RDI (Dietary Referente Inta-ke) han modificado al alza estas cifras. Sabemos queeste último grupo de población vulnerable no tienegarantizadas sus necesidades sólo con la dieta y lasal yodada, por lo que precisa la prescripción de unfármaco con la dosis adecuada de yodo.

El espectro de las disfunciones por déficit de yo-do se refleja en la tabla 1, pero recordaremos que laOrganización Mundial de la Salud (OMS) estima en2.200 millones las personas en riesgo por vivir enáreas deficientes en yodo, admitiéndose que casi un16% (740 millones) tiene bocio, 26 millones tienealgún grado de afección neurológica y cerca de6 millones presenta cretinismo.

Se estima que una población tiene riesgo de tras-torno por deficiencia de yodo (TDY) cuando:

— Más del 5% de sus escolares presenta bocio. — La mediana de yodurias es < 100 µg/l.

F.J. Díaz-CadórnigaE. Delgado Álvarez

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital UniversitarioCentral de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

Correspondencia:Dr. E. Delgado Álvarez.Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Universitario Central de Asturias.Celestino Villamil, s/n. 33007 Oviedo. Asturias. España.Correo electrónico: [email protected]

La ingesta de yodoen España. Situaciónde la mujer embarazada

Iodine intake in Spain.The situation in pregnantwomen

Tabla 1 Trastornos por deficiencia de yodo

FetoAbortosFetos muertosAnomalías congénitasAumento de la mortalidad perinatalAumento de la mortalidad infantilCretinismo neurológico:

Déficit mentalSordera y sordomudezDiplejía espásticaEstrabismo

Cretinismo mixedematoso:EnanismoDéficit mentalHipotiroidismoAspecto mixedematoso

Defectos psicomotores y debilidad mental

NeonatoBocio neonatalHipotiroidismo neonatal

Infancia y adolescenciaBocio Hipotiroidismo juvenilAlteración del desarrollo intelectualRetraso en el desarrollo físico

AdultoBocio con sus complicacionesHipotiroidismoAlteración de la función intelectualHipertiroidismo inducido por yodo

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Díaz-Cadórniga FJ et al. La ingesta de yodo en España. Situación de la mujer embarazada

— Más del 3% de los recién nacidos tiene TSH≥ 5 mU/l.

— Menos del 90% de las familias consume sal yo-dada.

Así pues, la mitad de los europeos (Europa cen-tral y occidental) vive en países con deficiencia enyodo (tabla 2 y fig. 1) La sal yodada está general-mente disponible, pero con un grado de distribuciónmuy variado. A diferencia de lo que sucede en mu-chos países desarrollados, la gran mayoría de go-biernos de los países europeos no tiene un progra-ma que asegure la adecuada nutrición de yodo a supoblación. Por lo tanto, la mayor parte esta respon-sabilidad debe ser asumida por otras personas, es-pecialmente los profesionales sanitarios.

Al analizar en detalle la información de cada paísque se recoge en las 2 últimas revisiones de todoslos trabajos europeos1,2, en España no se dispone dedatos recientes globales de todo el país. Los últimosdatan de 1993, cuando la Dra. Gabriela Morreale re-fundió los realizados hasta aquella fecha, y son losque se han utilizado para decir que España continúasiendo deficiente en yodo, al no disponer de infor-mación más actualizada.

Durante esta última década 1993-2005 se han rea-lizado estudios y acciones puntuales en distintas zo-nas geográficas del país que intentaremos recopilary resumir a continuación.

PREVALENCIA ACTUAL DE LOS TRASTORNOSPOR DÉFICIT DE YODO EN ESPAÑA

Estudios en escolares

Las primeras descripciones de bocio endémico enla península Ibérica se encuentran a finales del sigloXIX3.

Durante la primera mitad del siglo XX, el Dr. Gre-gorio Marañón y después el Dr. Ortiz de Landázuri,fundamentalmente, estudiaron y denunciaron de unaforma repetida la magnitud y la importancia del pro-blema de la endemia bociosa en España4.

Con posterioridad, un gran número de médicosha seguido trabajando sobre la deficiencia de yodoen España, estimulados principalmente por el Dr.Francisco Escobar del Rey y la Dra. Gabriela Mo-rreale, que con su dedicación al tema han consegui-do crear una gran escuela española, plasmada ac-tualmente en el Grupo de Trabajo sobre losTrastornos por Deficiencia de Yodo de la Sociedadde Endocrinología y Nutrición, que ha realizado nu-merosos estudios y reuniones con el objetivo finalde conseguir la erradicación de los TDY en España,siguiendo las indicaciones de la OMS5.

La Sociedad Española de Endocrinología elaboróvarias monografías en su publicación oficial, la re-vista Endocrinología, en la que se reunieron todoslos estudios recientes sobre la situación de los TDY

Tabla 2 Clasificación de los países europeos según su nutrición de yodo

Suficiente Probablemente suficiente Deficiente Probablemente deficiente

Austria Islandia Bélgica AlbaniaBosnia Luxemburgo DinamarcaBulgaria Noruega FranciaCroacia Suecia AlemaniaChipre GreciaRepublica Checa HungríaFinlandia IrlandaMacedonia ItaliaHolanda RumaniaPolonia EsloveniaPortugal EspañaEslovaquia TurquíaSuiza Yugoslavia (Montenegro)Reino UnidoYugoslavia (Serbia)

Tomada de Delange1.


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en España. En la tabla 3 podemos ver resumidos losdatos más relevantes de dichos trabajos6,7.

La mayoría de estos estudios detectaba endemiasde grados I o II de gravedad, a excepción de los da-tos iniciales de Galicia y determinadas zonas de laprovincia de León, que presentaban un grado III deseveridad (aunque en León no se disponía de yodu-rias).

Sobre la base de esta gran cantidad de trabajos sepudo comprobar que muchas zonas de España pre-sentaban deficiencia de yodo y que nunca se habíaaplicado de forma continuada y a escala generaliza-da un esfuerzo para su erradicación, a pesar de dis-poner de los medios para ello.

Sólo 2 comunidades autónomas pusieron en mar-cha programas reglados para la lucha contra losTDY que merece la pena describir:

La Generalitat de Cataluña8, de forma oficial, pu-so en marcha un programa de salud pública con elobjetivo de erradicar los TDY, para lo cual desa-rrolló un plan estratégico de salud con unos objeti-

vos concretos: a) prevalencia de bocio < 10% en elaño 1995; b) aporte de yodo para el año 1995 de160 µg/l por habitante y día, y c) el 90% de la po-blación residente en la zona endémica debe consu-mir sal yodada. Para conseguir estos objetivos ha rea-lizado una serie de campañas informativas de ámbitogeneral y local que favorecen el consumo de sal yo-dada y, al mismo tiempo, ha incentivado a los pro-ductores y distribuidores de sal para su disponibili-dad en todos los establecimientos.

En Asturias, preocupados por la gran prevalenciade bocio y tras realizar el primer gran estudio a es-cala provincial9, en 1982-1983, en el que se estudióa casi 7.000 escolares y se comprobó una ingesta deyodo muy deficiente (63 µg/l), se puso en marchauna campaña favorecedora del consumo de sal yo-dada y se logró que su uso fuera obligatorio (pordecreto de la Consejería de Educación) en los co-medores escolares. Para comprobar el grado de efi-cacia de dicha campaña, tras 10 años de su implan-tación se estudió a 1.800 escolares10: se comprobó el

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Figura 1. Nutrición de yodo en Europa central y del oeste.



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uso de sal yodada en el 100% de los comedores es-colares y en el 65% de los hogares asturianos, gra-cias a lo cual la yoduria media había ascendido a140 µg/l. En resumen, se encontró una franca me-joría tras 10 años de yodación en el Principado deAsturias, pero se precisaba todavía incrementar elconsumo de sal yodada hasta llegar al 95% de la po-blación, especialmente en las 2 áreas montañosasdel interior; por ello, además de reforzar la campañaen los medios de comunicación, se programó unnuevo estudio para el año 2000 con el objetivo finalde lograr la erradicación de los TDY a finales de si-glo XX.

La Conselleria de Sanidad de la Xunta de Galiciarealizó en 1985 una excelente campaña informativapara la prevención del bocio endémico y reco-mendó el consumo de sal yodada, pero no ha reali-zado estudios globales sistemáticos de la eficacia dedicha campaña, aunque sí acciones puntuales.

Otras comunidades llevan años intentando con-vencer a sus autoridades sanitarias para promover eluso de la sal yodada y, recientemente, el grupo deTDY de la Sociedad Española de Endocrinologíaestá insistiendo para que desde el mismo Ministeriode Sanidad se imponga la yodación universal de lasal en España, lo cual sería la medida más eficaz pa-ra acabar con el problema, de la misma manera queha sucedido en numerosos países.

En 1993, España presentaba una endemia de bo-cio de grado I-II con una escasa nutrición de yodo(< 100 µg/l).

A partir de ese momento y al continuar sin con-seguir apoyo de las autoridades sanitarias para la yo-dación universal de la sal, las acciones para impulsarel consumo de yodo y erradicar los TDY continúanen manos de los profesionales sanitarios sensibiliza-dos con el tema, que han realizado nuevos estudiosy programas de concienciación de la población.

Tabla 3 Estudios de nutrición de yodo en España hasta 1993

Año Muestra Edad (años) Bocio (%) Yoduria (µg/l) Endemia

Cataluña 1981 2883 > 6 21 88 ± 47 ICerdaña 1983 1842 > 6 35 78 ± 46 ICerdaña 1990 492 > 6 28 175 ± 77 IGalicia 1981-1983 3.872 4-18 79 IIISevilla 1981 591 Escolares 43 85 ± 4 ICádiz-presierra 1981 348 Escolares 32 50 ± 2 ICádiz-sierra 1981 521 Escolares 44 41 ± 2 IIHuelva-presierra 1981 218 Escolares 40 51 ± 1 IHuelva-sierra 1981 805 Escolares 49 51 ICórdoba norte 1981 249 Escolares 14 66 ± 2 ICórdoba sur 1981 249 Escolares 22 IIAlmería 1981 522 6-15 21 59 ± 52 IGranada 1981 511 6-15 38 35 ± 24 IIJaén 1981 500 6-15 21 62 ± 32 IMálaga 1981 437 6-15 14 67 ± 65 IAsturias 1982-1983 6.876 6-15 21 63 IAsturias 1992-1993 1.873 6-15 19 140 ± 98Navarra 1985-1986 7.934 6-16 13 89 ± 45 ILeón 1988 6.291 Escolares 34 IIIPaís Vasco 1988-1992 4.336 6-14 21 73 ± 42 IMurcia 1988-1989 1.956 4-17 29 93 ± 56 ICuenca 1987-1988 641 5-17 24 60 ± 25 IGuadalajara 1990-1991 327 6-14 18 111 ± 56 IToledo 1987-1988 723 5-15 18 109 ± 52 ITeruel 1987-1988 622 13 30 81 IHuesca 1990 1.105 13 30 93 ± 55 IZaragoza 1991-1992 1.398 13 25 97 ± 57 I


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Los estudios realizados en la última década porcomunidades autónomas son, de manera resumida,los siguientes:

Andalucía

Ha sido una zona con endemia de bocio, comose resume en la tabla 3.

En los últimos años se han realizado los siguien-tes estudios:

Cádiz. Llevado a cabo en la zona básica de saludde Olvera en la Serranía de Ronda, zona noroeste dela provincia de Cádiz11. Se estudió a 92 escolares (de los1.969 censados en el curso 1998-1999). Se objetivóuna prevalencia de bocio del 29,3% (un 25% de gra-do I y un 4,3% de grado II). La yoduria media fue130,78 µg/l, el 28,2% tenía una yoduria < 100 µg/l.El 40% reconocía consumir sal normal, el 57% nosabía qué tipo de sal usaba y sólo el 3% sabía conseguridad que usaba sal yodada.

En resumen, es un zona con endemia bociosa apesar de tener una media de yoduria > 100 µg/l.

Málaga. En la zona de la Axarquía se estudió a756 escolares12 y se objetivó una prevalencia de bo-cio del 37% (el 20,8% de grado Ia y el 16,3%, Ib). Lamedia ± desviación estándar (DE) de la yoduria fuede 121,5 ± 65,4 µg/l (mediana, 120 µg/l). El 19,5%tenía una yoduria < 50 µg/l y el 48,5%, < 100 µg/l.El consumo de sal yodada era tan sólo del 26%.

Este estudio tiene el valor añadido de haber de-mostrado claramente una relación inversa entre elumbral auditivo a todas las frecuencias y la yoduria13.

Otro estudio realizado en Pizarra en personasadultas objetivó un 59,5% de personas con yodurias< 100 µg/l. El consumo de sal yodada era del 60%.

Jaén. Se realizó un estudio en el año 2001-2002en 1.107 escolares (entre 6 y 14 años) seleccionados

mediante muestreo polietápico de toda la provin-cia14,15. SE objetivó un 19,8% de bocio (un 17,4% degrado Ia y un 2,4% de grado Ib). La yoduria fue 109± 75,6 µg/l (mediana, 90 µg/l), con un 25% de yo-durias < 50 µg/l y un 25% de población que con-sumía sal yodada.

El valor añadido de este estudio es que encuen-tra una clara relación entre yoduria y cociente inte-lectual (test de la G de Cattel), como se muestra enla tabla 4.

Córdoba. En Fuentepalmera (Córdoba) se realizóun estudio en el que se objetivó una yoduria mediade 145,7 µg/l.

Cataluña

En la década de los años ochenta, Serra et al16 rea-lizaron un amplio estudio sobre población generalen el que mostraron un 21% de bocio y una yodu-ria media de 88,5 µg/l, con un 25% de yodurias < 50µg/l. La distribución no era homogénea y algunascomarcas del Pirineo alcanzaban una prevalencia del50% de bocio.

Posteriormente, en 1990, tras 5 años de iniciadala campaña para incentivar el consumo de sal yoda-da17, Vila et al18 realizaron una valoración de la de-ficiencia de yodo en la comarca pirenaica de la Cer-danya. Se apreció un significativo aumento de layoduria de la población (de 76 a 174 µg/l; mediana172 µg/l). El bocio descendió hasta el 28% y el con-sumo de sal era del 36%.

Cinco años mas tarde, Serna et al19 realizaron unestudio en las 5 comarcas del Pirineo leridano y enla comarca de Segriá y objetivaron una importantedisminución de la prevalencia de bocio (18%) y unamarcada recuperación de la yoduria (media de 120µg/l). El consumo de sal yodada en la población es-tudiada fue del 51%. En el mismo año, 1995,Simón20 realizó un estudio en las comarcas de Ribe-

Tabla 4 Relación entre la yoduria y el coeficiente intelectual (test de la G de Cattel)

Sal yodada sí Sal yodada no p

Yoduria (µg/l) 111,86 ± 72,8 94,66 ± 67,15 0,001Coeficiente intelectual 101,45 ± 15,60 96,55 ± 17,20 0,0001



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ra d’Ebre y Terra Alta (Tarragona) y encontró unamejoría (con respecto a los datos previos de Serrade 1981) en la prevalencia de bocio del 19,9% (laprevia era del 32%), pero una yoduria de 87,3 ± 44µg/l con un 21,7% de yodurias < 50 µg/l (previa-mente del 32%) y un consumo de sal yodada del29,3%. Todo ello alertaba de una nutrición de yodotodavía baja.

En el año 2000, Gómez et al21 realizaron un estu-dio en la población general de l’Hospitalet de Llobre-gat y detectaron una yoduria de 154 µg/l. Por esas fe-chas, Ruiz et al22 realizaron un estudio sobre unapoblación infantil (entre 6 y 14 años) atendida en uncentro de urgencias pediátricas de Barcelona. Aunquela muestra no es representativa de la población in-fantil de Barcelona, ésta no es seleccionada y puedese una buena aproximación a la realidad. En total es-tudiaron a unos 1.000 niños y sus resultados muestranuna prevalencia de bocio del 17%, lo que indica muyprobablemente que hay cierto grado de deficiencia.

Recientemente, Serra-Prat et al23 han realizado unestudio en Mataró en todos los niños de 4 años de laciudad. En total determinaron 860 yodurias. La mediafue de 214,1 ± 103,3 µg/l (mediana, 189 µg/l), con un7,8% de yodurias < 100 µg/l y un 1,2% < 50 µg/l.

Últimamente se ha llevado a cabo un estudio encolaboración con el Grupo de Trabajo sobre «Defi-ciencia de yodo de Cataluña» de la Societat Catalanad’Endocrinologia i Nutrició, el Departamento de Sa-nidad y Seguridad Social, la Dirección General deSalud Pública y el Laboratorio de Hormonas el Hos-pital Clinic sobre una muestra de la población cata-lana de 18 a 74 años. En total se han recogido 1.115muestras. Los resultados muestran una evoluciónmuy favorable de la yoduria de la población, sobretodo si se comparan con los resultados del estudiode Serra-Prat. La mediana de yoduria se sitúa en 147

µg/l. Un 25% de la población, incluidas las mujeresen edad fértil, presenta una cifra < 100 µg/l.

Madrid

En 1996, Escobar y Morreale realizaron un estu-dio en 2.150 escolares (entre 6 y 15 años) distribui-dos por toda la Comunidad de Madrid (tabla 5). Lafrecuencia de bocio en las 5 áreas estudiadas estuvoente el 5 y el 12% (media del 9%) y la mediana desus yodurias se situó entre 87 y 125 µg/l. Sobre labase de estos criterios podríamos afirmar que Ma-drid es una zona con una deficiencia leve de yodo.

Galicia

En 1995, en la provincia de Pontevedra, García-Mayor et al24 realizan una revaluación de la situacióntras el primer estudio llevada a cabo en 1984. Los da-tos más relevantes los resumimos en la tabla 6.

Asturias

Asturias era una zona clásica de deficiencia en yo-do en la que desde 1983 se está realizando una cam-paña de profilaxis de yodo, con estudios periódicospara evaluar su eficacia (1983-1988-1992-2000)9,10,25 yreforzándola de tal manera que en el último estudiose objetivó una práctica erradicación de la deficien-cia de yodo en los escolares asturianos, aunque sepuso como meta que el 90% de hogares asturianosconsumiera sal yodada.

En las tablas 7-9 se resumen los datos más im-portantes de los estudios llevados a cabo durante es-tos 20 años: de manera resumida podemos señalar

Tabla 5 Estudio de 2.150 escolares de 6 a 15 añosdistribuidos por toda la Comunidad deMadrid

Prevalencia de bocio (%) Yoduria (µg/l), mediana

Área 1 9,2 125Área 2 5,7 97Área 3 6,7 121Área 4 12,1 102Área 5 9,4 87

Tabla 6 Datos de la revaluación realizada enPontevedra tras el estudio de 1984

1984 1995

N 1.565 907Prevalencia de bocio (%) 3,7 3,9Yoduria, media ± DE

(mediana) 88,6 ± 73 (66,3) 146,4 ± 99 (115)

Tomada de García-Mayor et al24.


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que en la actualidad el 75% de los hogares asturia-nos consume sal yodada, lo cual garantiza una nu-trición de yodo suficiente (yoduria, mediana en es-colares de 130 µg/l) y la prevalencia de bocio hadescendido hasta el 8,2%. Son datos muy satisfacto-rios después de 18 años de campaña de profilaxisde yodo con revaluaciones y refuerzos periódicos.

Las Hurdes

La Junta de Extremadura comenzó una campañade profilaxis de yodo en 1985 y Escobar y Morrealehan realizado numerosos estudios para asegurar una

adecuada nutrición de yodo. En la tabla 10 se ex-pone la evolución, tanto de la prevalencia de bociocomo de la yoduria.

Podemos afirmar que lo que era una endemia degrado 3 o severa había pasado a ser una endemia leve.

Sin embargo, se observó que el desarrollo mentalde los escolares era muy inferior al de otras zonas(en el test de inteligencia Cattell, el 85% de ellos ob-tenía una cifra < 100%, frente al 50% habitual). Estohizo sospechar que, a pesar de una adecuada nutri-ción de yodo en la edad escolar, habían presentadodeficiencia de yodo en la época fetal de su vida. Es-to se pudo demostrar al objetivar:

Tabla 7 Prevalencia de bocio a lo largo de los 18 años estudiados

Prevalencia de bocio Primer estudio Segundo estudio Tercer estudio Cuarto estudio(%) (1982-1983) (1986-1987) (1992-1993) (2000)

Centro 9,5 16,9 12,7 8,5Costa 39,6 32 27,4 6,4Occidente 63 42,5 44,9 8,2Oriente 53,5 32 30,9 9Asturias 21 21,85 19 8,2

Tabla 8 Incidencia de yoduria a lo largo de los 18 años estudiados

Yoduria Primer estudio Segundo estudio Tercer estudio Cuarto estudio (µg/l) (1982-1983) (1986-1987) (1992-1993) (2000)

Centro 68 ± 49 [425] 151 ± 101 [1271] 152 ± 93 (130) [714]Costa 65 ± 46 [118] 121 ± 84 [204] 143 ± 129 (119) [95]Occidente 54 ± 43 [114] 111 ± 103 [166] 135 ± 84 (126) [130]Oriente 48 ± 42 [90] 115 ± 98 [184] 142 ± 90 (131) [186]Asturias 63,5 ± 47 [747] 140 ± 98 [1825] 147 ± 95 (130) [1125]

Los valores expresan la media ± desviación estándar (mediana) [número].

Tabla 9 Consumo de sal yodada a lo largo de los 18 años analizados

Consumo de Primer estudio Segundo estudio Tercer estudio Cuarto estudiosal yodada (%) (1982-1983) (1986-1987) (1992-1993) (2000)

Colegios 100 100 100FamiliasCentro 62 69,2 76Costa 55 58,2 72,2Occidente 60 63,4 76,5Oriente 57 54 72,4Asturias 60,2 65,8 75,1



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1. Otro defecto clásico secundario a la deficien-cia en yodo, como es un claro defecto en la audi-ción, especialmente en la de trasmisión ósea y enfrecuencias bajas.

2. Incluso en 1994, la nutrición de yodo de lasgestantes era muy deficitaria, el 47% de ellas teníanyodurias inferiores a la mitad de las necesidades re-comendadas. Es muy probable que fuese inclusopeor en la época en que se gestaron los escolaresestudiados en 1994.

La conclusión del estudio fue que hasta que nose implementen las medidas oportunas para asegu-rar una adecuada nutrición de yodo en las mujeresen edad fértil, los TDY (descenso del coeficiente in-telectual y déficit de audición, entre otros muchos)pueden persistir en una población con criterios, ob-tenidos en escolares, de deficiencia leve. Los crite-rios internacionales de erradicación de los TDY de-ben prestar especial atención a los parámetrosrelacionados con las gestantes, sobre todo en sus fa-ses iniciales.

País Vasco

Los estudios iniciales realizados en los años 1988-1992 por Arrizabalaga mostraban una prevalencia debocio del 20,3%, con una yoduria media de 78 µg/l.Dado que no se implantaron medidas específicas, unnuevo el estudio realizado en 1998 volvía a mostrarla discreta mejoría en las yodurias (118,5 µg/l), perola prevalencia de bocio por palpación seguía siendoelevada22,23.

Recientemente, la Encuesta de Nutrición enniños y adolescentes de 4 a 18 años realizada porel Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco(M. Espada, abril de 2005), muestra los siguientesdatos:

— Nutrición de yodo: 1.060 muestras de niños yjóvenes (4-18 años).

— Yoduria > 100 µg/l en el 64%, < 100 µg/l enel 31% y < 50 µg/l en el 5%.

— Consumo de sal yodada: 50% de las familias.

Obviamente, esta comunidad mantiene un 36%de población en riesgo y, lógicamente, el consumode sal yodada está lejos de los objetivos deseables.

Estudios de preescolares

No había estudios en preescolares en España y,por ello, Serra-Prat et al23 publicaron en el año 2003el estudio de Mataró, realizado en 860 muestras deniños de 4 años, cuyo estado de nutrición de yodopodemos calificar de excelente (yoduria media de214 µg/l y mediana de 189 µg/l, con sólo un 7,8%< 100 µg/l y un 1,2% < 50 µg/l).

Nuestro grupo de trabajo decidió en 2003-2004realizar el estudio en Asturias de la nutrición de yo-do en niños de 0 a 6 años, en colaboración con laAsociación Asturiana de Pediatría de Atención Pri-maria. Para ello seleccionamos 24 centros de salud yelegimos al azar a 30 niños de cada centro (5 cadaaño), en los que realizamos una encuesta familiarsobre consumo de lácteos, pescado de mar y sal yo-dada; asimismo, obtuvimos una muestra de orina delos niños.

En los menores de un año se analizó el uso delactancia materna, leche maternizada y mixta, y tam-bién realizamos un detallado estudio del contenidoen yodo de las leches maternizadas. Los resultadospreliminares, presentados en el 47 Congreso de laSEEN38 sobre 367 muestras, muestran una yoduriamedia excelente (media 199 µg/l; mediana 154 µg/l)con un 16% de yodurias < 100 µg/l y sólo 3,5 µg/l< 50 µg/l. Los lactantes también presentan buenosvalores (yoduria media de 210 µg/l y mediana de148 µg/l), pese a que sólo un 30% de las mujeresrealiza lactancia materna y el consumo de sal yoda-da es escaso (32%), así como el de IK en dosis far-macológica (10%). Al analizar el contenido indicadopor los fabricantes de leches maternizadas objetiva-mos gran disparidad, por lo que es necesario quelos pediatras conozcan con detalle su contenido,que se muestra en la tabla 11.

De nuestro estudio podemos deducir que:

Tabla 10 Evolución de la prevalencia de bocioy de la yoduria

1980 1994

Bocio (%) 78 11Yoduria (µg/l) 26 106T4 (µg/dl) 7,9 11,1


mvalero

Resaltado

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1. El estado de nutrición de yodo en los niños as-turianos de 0 a 6 años es satisfactorio.

2. Parece detectarse un descenso preocupante deconsumo de sal yodada en las familias más jóvenes.

3. El porcentaje de lactancia materna en Asturiases bajo, pese a las recomendaciones de UNICEF,OMS, etc.

Estudios en mujeres embarazadas

Madrid

Entre enero de 1996 y diciembre de 1998, losprofesores Escobar del Rey y Morreale llevan a cabo

el primer estudio de la época moderna sobre nutri-ción de yodo en mujeres embarazadas en la comu-nidad de Madrid26. Esta comunidad era endémica le-ve según los criterios usados en escolares, pues unestudio previo llevado a cabo en 2.150 escolares delas 5 áreas sanitarias de la comunidad objetivó unaprevalencia de bocio del 5,7-12,1% (media del 9%) yla mediana de su yoduria estaba entre 87 y 125 µg/l.Sin embargo, las niñas mayores de 12 años teníanuna prevalencia de bocio del 18%. Esta observaciónpuso en marcha el estudio en mujeres embarazadas.

Evaluaron a 419 mujeres gestantes mediante yo-duria y determinación de sangre para TSH, T4L, T4,T3, Tg, anti-TPO y anti-Tg durante el primer, segun-do y tercer trimestres, y a este grupo lo denomina-ron no suplementado en yodo (no-I). Aplicaron elmismo protocolo a 93 mujeres embarazadas, a lascuales se les incrementó el aporte diario con suple-mento vitamínico en comprimidos que contenían150 µg de yodo por comprimido (se les recomendóque tomaran 2 comprimidos al día); a este grupo sele denominó suplementado en yodo (+I).

En la tabla 12 se expone un resumen los resulta-dos de la yoduria y T4L en cada grupo a lo largo detoda la gestación.

La yoduria era muy baja en el grupo de no-I du-rante los 3 trimestres (tendría que ser 160 µg/l parauna ingesta de 240 µg/día y una diuresis de 1,5 l).

La yoduria y la T4 libre están correlacionadas.En ambos grupos, la T4 es más alta en el primer

trimestre que en el segundo y en el tercero, con di-ferencias entre no-I y +I en todos los trimestres.

Estos resultados muestran que, en un área conaparente deficiencia leve de yodo, la T4L de las mu-jeres embarazadas no alcanza las cifras de mujerescon una adecuada ingesta de yodo. Esto es real-mente preocupante, ya que mujeres con T4 libre ba-

Tabla 11 Leches más consumidas en lactantes(µg de yodo/100 ml) de leche reconstituida

Inicio (µg) Continuación Otras fórmulas

Adapta Blemil P2: 21 Nestle C 21Almiran Nativa Alpren 21Aptamil Nidina Almiron 3-12Blemil F Blemil Plus 12 Blemil 11Enfalac Aptamil 12 Nidina R 10Nativa Almiron 11 Nutriben 8NidinaNativaNidinaSimilac 9 Enfalac 9Nutriben N 7 Novalac 6,5Novalac 1-5,2 Adapta 4,2Miltina 4,2 Sandoz N 4,2AdaptaSandoz N 3,9 Miltina 3,6

Contenido: máximo 21 µg/100 ml; mínimo 4 µg/100 ml, medio10 µg/100 ml.Consumo diario recomendado: 0-6 meses (120-150 ml/kg/día),> 6 meses: 500-1.000 ml/día.

10

14

Tabla 12 Resultados de la yoduria y T4 libre en cada grupo a lo largo de toda la gestación

Trimestre Yoduria (µg/l) T4 libre (pmol/l)

No-I +I No-I +I1 80a 111 16,6a 19,72 90a 190b 12,9a,b 15,4b

3 94a 200c 12,7a,c 15,5c

aIdentifica diferencias estadísticamente significativas entre no-I y +I. b,cIdentifican diferencias significativas con respecto al primer trimestre.


mvalero

Resaltado

mvalero

Resaltado


14


ja en el primer trimestre están en riesgo de tener hi-jos con un desarrollo psicomotor inferior27.

Por todo ello, hasta que no aseguremos una inges-

ta de yodo adecuadas en las mujeres embarazadas (240-250 µg/día equivalentes a una yoduria de 160-166µg/l), la deficiencia de yodo, con repercusiones im-portantes, persistirá en áreas clasificadas como de defi-ciencia leve según los criterios usados en escolares.

Después de este primer estudio en mujeres em-barazadas en el que se ha demostrado la gravedadde la situación actual, han sido varios los gruposque han estudiado a este subgrupo de alto riesgocon los siguientes hallazgos:

Cuenca

En 1995, en Cuenca, Donnay y su equipo hicieronuna aproximación al tema, y estudiaron la nutriciónde yodo al final del embarazo y en el primer trimes-tre del posparto. La yoduria media de 100 gestantes(39 semanas de gestación) fue de 78 µg/l, con un88% que eliminaba < 100 µg/l y un 20% < 50 µg/l.

Demostraban ya que las mujeres gestantes a tér-mino era claramente deficitarias en yodo.

Galicia

El Grupo para el Estudio de la yododeficiencia dela Sociedad Gallega de Endocrinología y Nutriciónen 2000-2001 realizó un estudio para conocer la in-gesta de yodo en gestantes de toda la ComunidadAutónoma de Galicia28. Seleccionó al azar a 100 ges-tantes de cada una de sus provincias. Realizó las yo-durias mediante la técnica colorimétrica de Dunn.En la tabla 13 se reflejan las medianas de sus yodu-rias y el porcentaje con yodurias < 150 µg/l (corres-pondiente a una ingesta de 200 µg/día).

La conclusión del estudio era que, a pesar de quehay una campaña de promoción del consumo de salyodada en su comunidad, más de la mitad (entre el61 y el 87%) de sus gestantes presentan déficit deyodo, con el consiguiente riesgo para el desarrollofetal. Es necesario que la campaña de profilaxis deyodo, que actualmente está centrada principalmenteen la población pediátrica, llegue a los adultos, enespecial a las mujeres en edad fértil y gestantes.

En la provincia de Pontevedra, García-Mayor y suequipo de Vigo29 profundizan en el tema con el es-tudio de 81 mujeres con diabetes mellitus gestacio-nal y encuentran una prevalencia de bocio del52,6%, sólo el 17,3% usaba de forma habitual sal yo-dada en su domicilio y la mediana de sus yoduriasera 113 µg/l (media de 136,6 µg/l, con un rango de14 a 514 µg/l). El 67,9% excretaba < 150 µg/l (cifrasimilar a la encontrada en el estudio de toda la co-munidad autónoma).

El 91,3% de las gestantes con yodurias suficientes(> 150 µg/l) tomaba algún complemento vitamínicocon aporte de yodo, mientras que sólo lo hacía el64,7% en el grupo de yodurias entre 100 y 150 µg/l,el 35% del grupo con yodurias entre 50 y 100 µg/l, el22% en el grupo de yodurias entre 25 y 50 µg/l yninguna de las que presentaba yodurias < 25 µg/l(tabla 14).

La conclusión del estudio es que, a pesar de quehay una campaña de salud pública que obliga alconsumo de sal yodada en los comedores escolaresy que recomienda su utilización a la población ge-neral, regulada por decreto (DOGA de 1985), se hademostrado su beneficio en la población pediátricapero no ha sido eficaz en los adultos, comprobán-dose un muy bajo consumo de sal yodada incluso enel subgrupo de población adulta de riesgo constitui-

Tabla 13 Ingesta de yodo en gestantes de todala Comunidad Autónoma de Galicia

Provincia Mediana (µg/l) Yoduria < 150 µg/l (%)

La Coruña 92,9 72,5Pontevedra 112,7 61,5Orense 101,1 65,9Lugo 58,7 87,4

Tabla 14 Yoduria y aporte de yodo en mujeresgestantes de la provincia de Pontevedra

Intervalos de Gestantes Con suplementosyoduria (µg/l) (%) de yodo (%)

> 150 32,1 91,3100-150 27,1 64,750-100 24,7 3525-50 12,3 22< 25 3,7 0


mvalero

Resaltado

15



Tabla 15 Grado de yodación en el pirineo catalán

Yoduria (µg/l)a % (IC del 95%) Consumo de sal yodada< 180 µg/l (%)

Global 172 (176 ± 106) 47,2 (39-55) 54,9Arán 133 (134 ± 76) 77,2 77,1Pallars 76 (117 ± 76) 74,1 24,1Urgell 274 (263 ± 66) 6,1 71,7Cerdanya 240 (237 ± 98) 23,8 57,9

IC: intervalo de confianza.aMedia ± desviación estándar.

do por las mujeres gestantes. Concluyen que en-cuentran un elevado porcentaje de mujeres gestantescon déficit de aporte de yodo, con el riesgo que es-to conlleva para el desarrollo fetal. Es necesario quela citada campaña llegue a los adultos, en especial alas mujeres en edad fértil y gestante. Es imprescindi-ble prescribir a las gestantes yoduro potásico en lasdosis farmacológicas adecuadas e insistir en el con-sumo de sal yodada en el resto de la población.

Cataluña

Hasta la actualidad no se disponían datos de lasembarazadas en Cataluña. En este sentido, el grupode Vila et al30 ha diseñado un estudio para conocerel grado de yodación en 2 zonas en los Pirineos yen la costa. Hasta el momento actual han comunica-do los resultados del Pirineo, que han dividido en4 comarcas. La yoduria la han analizado en 148 ges-tantes (edad media 29,4 ± 5,3; con un media de 8,6± 2,9 semanas de gestación). En la tabla 15 se resu-men los resultados.

Lo primero que llama la atención es gran variabi-lidad en el consumo de sal yodada entre las 4 zonas(del 24% en el Pallars al 77% en la Seu), probable-mente debido a la influencia de profesionales sani-tarios sensibilizados en el tema.

No conocen los datos sobre suplementación deyodo durante el embarazo.

La yoduria presenta grandes diferencias entre las4 zonas, entre las que destaca el Pallars con una me-diana de 76 µg/l. Encuentran una clara correlaciónentre consumo de sal yodada y yoduria, pues las ges-tantes que consumen sal yodada tienen una yoduriasuperior, de 202 frente a 135,5 µg/l (p < 0,0001).

El porcentaje de embarazadas con yodurias < 180µg/l es del 47,2%; sólo la mitad de las gestantes estádentro de las recomendaciones de ingesta de yodo.

El Bierzo (León)

El Bierzo es una comarca situada en la zona oes-te de la provincia de León y linda con Galicia y As-turias. En los estudio iniciales de 1993 presentabauna endemia grave de bocio; posteriormente, la Jun-ta de Castilla y León realizó una campaña de yoda-ción y, aunque cabe esperar una cierta mejoría, nohay datos posteriores.

En el año 2001, González Mateo et al31 se plan-tearon estudiar la nutrición de yodo en un grupo demujeres gestantes de la zona.

Estudiaron a 189 gestantes y encontraron un 57%de bocio y un 35% de consumo de sal yodada. Layoduria media del grupo en el primer trimestre fuede 71,4 µg/l (sólo el 4% tenía yodurias > 200 µg/l).Tras recomendar el consumo de sal yodada y suple-mentos vitamínicos, las yodurias medias pasaron enel segundo trimestre a 91,2 µg/l (12% > 200 µg/l) yen el tercer trimestre a 120,5 µg/l (18,1% > 200 µg/l).

Encontraron en sangre de cordón un 12,7% deTSH elevada (punto de corte de 15 mU/ml).

Estos datos reflejan una grave deficiencia de yo-do en la población gestante de El Bierzo y, por tan-to, la necesidad de tomar medidas que conduzcan acorregir dicha situación.

Málaga

En Málaga, Soriguer et al32 han realizado recien-temente un estudio para conocer el grado de nutri-ción de yodo de sus gestantes.


mvalero

Resaltado


16


Estudiaron a 430 gestantes de 2 centros de saludde Málaga capital (Palma-Palmilla y El Palo) y deter-minaron la yoduria (Benotti), TSH, T3L, T4L y tiro-glubulina (RIA).

Las yodurias que objetivaron se muestran en latabla 16.

Asimismo, hallaron una prevalencia de anti-TPOpositivos del 15%, hipotiroidismo subclínico del1,5% e hipertiroidismo subclínico del 2,6%.

Concluyen que la ingesta de yodo en las mujeresembarazadas de Málaga es muy baja y se precisa laadministración sistemática de un fármaco que con-tenga yodo en dosis adecuadas en las mujeres em-barazadas sanas.

Asturias

Asturias era una zona clásica de deficiencia enyodo donde desde 1983 se está realizando una cam-paña de profilaxis de yodo con estudios periódicospara valorar su eficacia (1983-1988-1992-2000), y re-forzándola de tal manera que en el último estudio seobjetivó una práctica erradicación de la deficienciade yodo en los escolares asturianos, aunque se pu-so como meta que el 90% de hogares asturianosconsumiera sal yodada.

En el año 1999 realizamos la primera aproxi-mación al problema de la nutrición de yodo enlas embarazadas y analizamos la yoduria de 67gestantes del área sanitaria de Oviedo —con pro-grama de profilaxis de yodo con la sal desde1983— comparándola con 110 gestantes del áreasanitaria de El Bierzo (León), tradicionalmenteendémica y sin programa de profilaxis de yodo;se observaron marcadas diferencias: la yoduriamedia de las gestantes de Asturias fue de 139 µg/l,con un 31,2% que eliminaba menos de 100 µg/l fren-te a 88 µg/l media en El Bierzo y un 65,3% deellas > 100 µg/l. Las cifras de esta comarca eran

tanto más preocupantes cuanto que el 31,7% eli-minaba < 50 µg/l.

En el año 2002 realizamos el abordaje del estudiode la nutrición de yodo en este grupo de poblaciónen riesgo33,34 en más profundidad. Seleccionamos a89 gestantes en su primer trimestre, se determinaronTSH, T4L, T3L, anti-TPO, anti-Tg y antirreceptor deTSH, se realizó una breve encuesta en la que se pre-guntaba sobre el uso de sal yodada y, tras obtenciónde una primera yoduria, se generalizó el uso de és-ta y se recomendó una dosis diaria de un complejovitamínico con 120 µg de yodo por comprimido. Serepitió la determinación de yoduria en el segundo yel tercer trimestres.

El 69,5% de las gestantes consumía sal yodada. Layoduria de las que consumían sal yodada era signi-ficativamente más alta que la de las que no la usa-ban (144 frente a 104 µg/l). La tabla 17 muestra losresultados más importantes.

La función tiroidea de todas ellas fue normal y laprevalencia de autoinmunidad positiva fue del 10%.

Estos resultados nos vuelven a mostrar un áreacon una casi erradicación del problema de la defi-ciencia de yodo en los escolares y, sin embargo, conmás del 50% de sus gestantes con una nutrición deyodo insuficiente. Ello obligará a suplementar ade-cuadamente a las gestantes con un aporte extra,además del uso de sal yodada.

Tabla 16 Yoduria en gestantes de Málaga

Yoduria (µg/l), media ± DE TSH T4 libre

Primer trimestre 70,22 ± 45,13 1,28 ± 0,21 14,82 ± 2,81Segundo trimestre 77,47 ± 53,67 Tercer trimestre 84,35 ± 57,54 2,03 ± 1,01 12,78 ± 2,11

DE: desviación estándar.

Tabla 17 Yoduria en gestantes de Asturias

Yoduria (µg/l)a Yoduria < 160 µg/l(equivalente a 240 µg/día)

1.er trimestre 131,2 ± 75 (116,5) [89] 76,7%2.º trimestre 180,4 ± 107 (140) [71] 56,3%3.er trimestre 176,4 ± 80 (159 [49] 51%

aMedia ± desviación estándar (mediana) [n]


mvalero

Resaltado

17



Guipúzcoa

Arena et al, en el año 2003 estudiaron a 73 em-barazadas próximas al parto y objetivaron una yo-duria (mediana) de 85 µg/l, con yodurias < 180 µg/len el 81% y < 50 µg/l en el 21%. Sólo reconocía queutilizaba sal yodada un 50% de las gestantes. Re-cientemente, los datos del estudio de nutrición deyodo en una muestra de 3.560 yodurias realizadasen gestantes en el primer y segundo trimestres(Aguayo et al, 2004) muestran valores inadecuados,ya que un 90% de las muestras del primer trimestrey un 68% de las del segundo fueron < 200 µg y, loque es más preocupante, el 58% de las determina-das en el primer trimestre y el 24% de las del se-gundo fueron < 100 µg.

Muy recientemente, Donnay ha estudiado la nu-trición de yodo en 112 mujeres embarazadas de laComunidad de Madrid y ha objetivado una yoduriamedia de 101 µg/l, confirmando que un 70% deellas está en situación de clara de deficiencia de yo-do (yodurias < 160 µg/l).

Todos estos datos confirman la necesidad de re-comendar fármacos con yodo en dosis adecuadas du-rante el embarazo y la lactancia (al menos 200 µg dia-rios), aunque en una reciente reunión (Ginebra 2005)la OMS acordó modificar las recomendaciones duran-te el embarazo y la lactancia proponiendo 250 µg/día.

Estudios en recién nacidos

Para la OMS, la TSH neonatal es un valioso indi-cador de la deficiencia de yodo, si se dispone de unPrograma Nacional de Cribado de HipotiroidismoCongénito, pero para obtener su máxima fiabilidaddebe determinarse entre el segundo y el cuarto día,por el método DELFIA y siempre en ausencia de an-tisépticos yodados. En países sin deficiencia, la fre-cuencia de valores de TSH ≥ 5 mU/ml es < 3%,constituyendo este valor el punto de corte aceptadocomo criterio de ausencia de TDY, dado que la de-terminación de este parámetro constituye un exce-lente indicador de la concentración de hormonas ti-roideas presente en el cerebro del recién nacido.

Desde que conocemos que la medición de laTSH neonatal puede ser utilizada como indicador dela deficiencia de yodo maternofetal, las sociedadescientíficas, y muy particularmente el Grupo de Tras-

tornos por Deficiencia de Yodo de la Sociedad Es-pañola de Endocrinología y Nutrición, han intentadoconocer este dato en las distintas comunidades autó-nomas, valorarlo adecuadamente y difundirlo parapoder luchar más de manera enérgica contra la de-ficiencia de yodo.

Así, los primeros datos conocidos de Aragón y laComunidad de Madrid en los años 1997-1998 supera-ban la cifra del 10% de recién nacidos con TSH > 5 mUen sangre de talón medida después de las primeras 48h de vida. En esos años, sólo el País Vasco mostrabaresultados mejores (3,6%), lo que indica claramenteuna buena nutrición de yodo en las madres. Insistimosen que para que este parámetro sea válido debe serrealizado en sangre de talón de los recién nacidos apartir del seundo o tercer día de vida y siempre medi-do por inmunofluorescencia a tiempo retardado DEL-FIA, valorándose las cifras ≥ 5 mU/ml. Con esta meto-dología, la Comisión de Errores Metabólicos de laSociedad Española de Química Clínica y Patología Mo-lecular35-38 analizó a todos los recién nacidos en no-viembre 2000 en 20 provincias (tabla 18).

Dado que algunos de estos datos podrían teneralgún problema metodológico, el grupo de TDYanalizó, junto con el estado de nutrición de yodo de

Tabla 18 Análisis de los recién nacidos en noviembre2000 en 20 provincias

Provincia TSH ≥ 5 mU (%)

Alicante 4,39Asturias 2,25Baleares 1,36Las Palmas 14,78Tenerife 7,05Barcelona 4,04Castellón 7,5Castilla-La Mancha 1,02Castilla y León 1,37Galicia 0,99Madrid 7,76Málaga 9,8Melilla 3,3Murcia 1,49País Vasco 4,9La Rioja 9,23Santander 8,2Sevilla 2,5Valencia 1,4Zaragoza 8,02


mvalero

Resaltado


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las gestantes, estos valores, obteniendo nuevos datosde interés (tabla 19).

En el 2005, los datos recogidos por la Comisiónde Errores Metabólicos (comunicación oral en abril de2005) demuestran unos valores ligeramente mejores,aunque hay 3 comunidades autónomas sin datos y 6con cifras claramente superiores al punto de corte,por lo que la falta de homogeneidad en los resulta-dos es evidente (tabla 20). Los datos aquí referidosnos indican, según las clasificaciones internaciona-les, que en las regiones españolas estudiadas haydeficiencia de yodo de grado leve (TSH ≥ 5 mU enrecién nacidos entre el 3-19,9%) lo que traduce unaevidente carencia de yodo en las madres durante lagestación y confirma la validez de este indicador pa-ra controlar la eficacia de los programas de profila-xis de yodo, siempre que la toma de la muestra serealice en las condiciones referidas, para poder eli-minar las interferencias de la elevación de TSH trasel nacimiento y que puede llegar hasta el tercer díade vida de los recién nacidos. El término, pues, dedeficiencia leve expresado por los valores de la TSHneonatal no debe ser minusvalorado, ya que no de-ja de tratarse de un significativo problema de SaludPública, evitable si logramos que todas las gestantesconsuman 200-300 µg de yodo al día.

CONCLUSIONES

1. En el año 2006 España continúa sin un plannacional para la erradicación de los TDY, debido ala falta de sensibilidad de los responsables políticoshacia este problema.

2. España sigue siendo uno de los países euro-peos sin legislación para lograr la yodación univer-

sal de la sal y, pese a la creciente sensibilización so-bre este problema, el consumo de sal yodada es ba-jo (< 30% y sólo algunas comunidades autónomascomo Cataluña y Asturias superan el 60%).

3. La responsabilidad de estudiar, sensibilizar eintentar erradicar el problema continúa recayendosobre los profesionales sanitarios más receptivos altema de los TDY.

4. Hay numerosas zonas de España en las que ig-noramos su estado de nutrición de yodo.

5. En las comunidades donde hay estudios re-cientes se objetiva una franca mejoría de las yodu-ria, con una media alrededor de 140 µg/l, pero per-siste una prevalencia de bocio > 5%, lo queprobablemente indica que esta aceptable nutriciónde yodo es todavía reciente.

6. El grupo de las gestantes tiene una nutriciónmuy escasa de yodo lo que, según sabemos hoy día,repercute de forma muy importante y negativa en eldesarrollo del sistema nervioso del feto, por lo queconstituye un grupo con elevado riesgo.

7. La determinación de la TSH neonatal como in-dicador de la deficiencia maternofetal nos indica lapresencia de un grado de deficiencia inadmisible alser fácilmente subsanable.

Tabla 19 Datos obtenidos del análisis de los reciénnacidos junto con el estado de nutriciónde yodo de las gestantes

Provincia TSH ≥ 5 mU (%)

Málaga (capital) (1997) 6,6-7,4Málaga (Auxarquía) (1997) 9,3El Bierzo (León) (2001)a 12,7Asturias (2000) 0,74Asturias (2002) 0

aSangre de cordón.

Tabla 20 Datos recogidos por la Comisión de ErroresMetabólicos

Comunidad autónoma 0TSH ≥ 5 mU

Andalucía Granada, Jaén, Almería 6,7Málaga 6,9Sevilla, Huelva, Cádiz y Córdoba 11,6

Aragón 7,0Asturias 2,2Baleares 0,1Canarias 6,6Cantabria 1,6Castilla y León — Castilla-La Mancha — Galicia 2,8Extremadura — La Rioja 4,3Madrid 4,7Murcia 0,5Navarra 3,6Comunidad Valenciana Alicante 6

País Vasco 7,3


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8. Los estudios iniciales sugieren que los niños <6 años tiene un estado de nutrición de yodo satisfac-torio.

Por todo lo anterior debemos:

1. Lograr la universalización de la sal yodada pa-ra consumo humano y animal y disponer de salgruesa yodada.

2. Mientras esto ocurre se debe aumentar el con-sumo de sal yodada entre la población española, es-pecialmente en niños, jóvenes y mujeres en edadfértil.

3. Iniciar un aporte extra de fármaco con yodoen dosis adecuadas (al menos con 200 µg/día) a to-das las mujeres ya en la etapa preconcepcional, du-rante todo el embarazo y la lactancia.

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mvalero

Resaltado

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20



21


ARTÍCULOS

INTRODUCCIÓN

El yodo es un micronutriente esencial indispen-sable para la vida de muchos vertebrados, incluidoel hombre. Su importancia se debe a que, sin él, nose pueden sintetizar las dos hormonas yodadas deltiroides, la tetrayodotironina o tiroxina (T4) y la3’,3,5-triyodotironina (T3), que contienen 4 y 3 áto-mos de yodo, respectivamente. Estas hormonas yo-dadas son indispensables a lo largo de la vida, porlo que ésta depende de un aporte adecuado de yo-do, que escasea en la corteza terrestre. El yodo deque disponen los animales proviene principalmentede los alimentos y del agua que beben. Su presen-cia en ellos depende de factores geológicos estre-chamente ligados a la topografía y la geología dellugar donde vivimos. Los terrenos que quedaron cu-biertos por grandes masas de hielo durante el últi-mo período glaciar suelen estar muy empobrecidosen yodo, ya que con el deshielo este elementoquedó disuelto en las aguas resultantes y terminó enlos mares. Los cursos de aguas dulces que transcu-rren en la actualidad por esos terrenos también con-tienen poco yodo, y lo mismo ocurre con los pecesy las plantas que viven en ellas. Una gran parte deEuropa quedó cubierta por los glaciares y sus suelos

sufrieron ese destino. En la actualidad, gran parte deEspaña sigue dando lugar a la producción de ali-mentos con bajo contenido en yodo.

La evidencia que se ha ido acumulando mundial-mente, de forma especial a partir de la segunda mi-tad del siglo XX, sobre la extensión e importancia dela carencia de yodo ha sido tan abundante y con-vincente que en 1986 la Organización Mundial de laSalud (OMS) declaró ante la 43.ª Asamblea Mundial:«La deficiencia de yodo es, mundialmente, y despuésde la inanición extrema, la causa nutricional más fre-cuente de retraso mental prevenible».

Se estimaba entonces que unos 1.600 millones dehabitantes vivían en riesgo de padecer, en mayor omenor grado, las consecuencias mentales y neurológi-cas de esta deficiencia nutricional, mucho más impor-tantes que las del bocio. Se señalaba que la anterior re-lación de la deficiencia de yodo con el bocio endémicotenía que sustituirse con la asociación yodo y cerebro.

Como consecuencia de la extensión mundial delproblema y la importancia de sus efectos negativosen el desarrollo mental, la ingestión de las cantida-des de yodo que necesitamos para un buen estadode salud se ha incluido entre los Derechos de la In-fancia, derechos humanos básicos1. Desde 1990 sepuede proclamar que:

G. Morreale de EscobarF. Escobar del Rey

Profesores de Investigación del CSIC, vinculados ad honorem.Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols. CSICy UAM. Madrid. España.

Financiación: FIS RCMN (C03/08) y PI031417 (03/1417) del Instituto de Salud Carlos III.

Correspondencia:Dra. G. Morreale de Escobar.Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols.Arturo Duperier, 4. 28029 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Metabolismo de las hormonastiroideas y del yodoen el embarazo.Razones experimentales paramantener una ingesta de yodoadecuada en la gestación

Thyroid hormone and iodinemetabolism during pregnancy.Experimental evidence formaintaining adequate iodineintake in pregnant women

(21-34) Metabolismo de las hormonas....qxp 19/02/2007 16:45 Página 21


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Morreale de Escobar G et al. Metabolismo de las hormonas tiroideas y del yodo en el embarazo.Razones experimentales para mantener una ingesta de yodo adecuada en la gestación

1. «Todo niño tiene derecho a un aporte adecua-do de yodo para asegurar su desarrollo normal». Deespecial importancia es el derecho del niño que aúnno ha nacido, por lo que:

2. «Toda madre tiene el derecho a una ingestiónadecuada de yodo durante el embarazo, para asegu-rar que su hijo(a) alcance su desarrollo mental ópti-mo».

Los Estados signatarios −España incluida− de lasconclusiones de tres reuniones mundialesa en que setrató de la importancia de la insuficiencia de yodose comprometieron a eliminar esta «hambre oculta»(hidden hunger) para el año 2000, y desde entoncesse han realizado grandes progresos en muchas par-tes del mundo. Debido muy probablemente a la creen-cia errónea de que se trata de un problema de paí-ses aún en vías de desarrollo, que no incumbe apaíses desarrollados, Europa está actualmente a lazaga en el cumplimiento de los compromisos adqui-ridos, por lo que se sigue conculcando estos dere-chos humanos básicos, y en la reciente cumbremundial de 2002 ha sido necesario extender la mo-ratoria hasta el 2005. Éste ya ha transcurrido y Es-paña sigue sin cumplir con ese compromiso, adqui-rido ya formalmente desde hace 15 años.

¿Por qué son tan importantes los dos derechoshumanos enunciados más arriba? Esperamos que elpresente artículo lo explique. Como ya hemos indi-cado, la cantidad de yodo de que disponemos limi-ta las cantidades de T4 y T3 que la glándula tiroidespuede sintetizar y secretar. Por lo que respecta alderecho humano (apartado B) podemos añadir que:

3. «Toda madre tiene el derecho a una ingestiónadecuada de yodo durante el embarazo, para asegu-rar que su producción de T4 y la de su feto y neo-nato sean suficientes para que su hijo(a) alcance sudesarrollo mental óptimo».

Es muy importante tener presente que no se tra-ta de que todos los niños sean genios, sino de evi-tar que su desarrollo potencial se vea mermado por

una insuficiencia de yodo durante el embarazo y lalactancia.

YODACIÓN UNIVERSAL DE LA SAL

Debe tenerse muy presente lo ya indicado: la de-ficiencia de yodo no es privativa de países subdesa-rrollados, puesto que es inherente a su geografía ehistorial geológico. Lo que sí es imperdonable en unpaís industrializado es no haberla eliminado, ya quepara ello hay numerosos procedimientos muyeconómicos y sencillos. Ya se ha indicado arribaque, para nuestra vergüenza y la de países de nues-tro entorno, Europa va a la zaga de muchos paísessubdesarrollados en esta lucha contra la deficienciade yodo.

Para los países, como España y los de su entorno,en los que la distribución de la sal está bien organi-zada, los organismos internacionales (OMS, UNICEF,ICCIDD) promueven la yodación universal de la sal(universal salt iodination [USI]), entendiéndose portal la yodación mundial de toda sal de consumo hu-mano y animal, y la utilizada en las industrias de laalimentación. España no ha introducido esta prácticade forma institucionalizada y en la actualidad el con-sumo de sal yodada representa sólo un porcentajeinaceptable (20-30%) de toda la sal que se expendecon los fines indicados arriba. Como consecuencia, ladeficiencia de yodo sigue afectando a gran parte dela población. Aunque ya no haya zonas de deficien-cia de yodo muy grave, en las que nazcan cretinos(neurológicos o mixedematosos), las áreas con yo-dodeficiencia de grados moderado y leve siguen es-tando muy extendidas, tal y como se expone enotros artículos de este número. Sus consecuenciaspara la población que las padece son mucho más im-portantes de lo que se creía hace varias décadas.

Se admite en la actualidad que cualquier gradode yododeficiencia de la madre, por leve que sea, espotencialmente dañino para el desarrollo del cere-bro del feto y del neonato2-5. La gravedad e irrever-sibilidad de los déficits de neurodesarrollo se rela-cionan con la principal consecuencia de layododeficiencia, a saber, la hipotiroxinemia materna:el daño es tanto más grave: a) cuanto mayor es elgrado de hipotiroxinemia, o sea, cuanto mayor yo-dodeficiencia materna, y b) cuando se padece du-rante la primera mitad del embarazo5-9.

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La buena noticia actual es que, aunque no se ha-ya establecido la yodación universal de la sal, tene-mos medios, sencillos y económicos, pare evitar ladeficiencia de yodo durante la vida fetal y neonatal.Para ello basta introducir de forma protocolizada laprescripción de yoduro potásico en la dosis adecua-da desde el comienzo de la gestación, o antes si fue-se posible, y durante toda la lactancia. Se ha venidohaciendo esto de forma esporádica mediante el usode preparados vitamínico-minerales que lo conten-

gan en cantidades apropiadas, y muy recientementese dispone de YODUK®, que sólo contiene IK,evitándose con esto el peligro de que se sobrepasenlas cantidades recomendadas de otros componentesde los preparados vitamínico-minerales como, porejemplo, de vitamina A.

PRESCRIPCIÓN DE YODO

La prescripción de yodo durante el embarazo y lalactancia no deben sustituir el consumo habitual desal yodada, que debe continuar. Pero cuando seaconseja la prescripción, ¿de qué cantidades de yo-do se está hablando?

Es muy frecuente encontrar un cierto grado deperplejidad ante dos mensajes simultáneos y apa-rentemente contradictorios que se está transmitiendoa las embarazadas y lactantes, a saber: a) la prescrip-ción de yodo, y b) la prohibición de usar desinfec-tantes yodados antes, durante y después del parto ylas medidas que tomar en el caso de que sea nece-sario usar contrastes yodados10,12.

La comparación de los datos que aparecen en lastablas 1 y 2 pone claramente de manifiesto que lascantidades de yodo que contienen desinfectantes y

Tabla 1 Ingestas mínimas de yodo recomendadasa partir de 199311 y 2005

Grupo Edad Ingesta recomendada,µg/día

Prematuros > 30Niños 0-5 meses 90

6-12 meses 901-3 años 904-6 años 907-10 años 120

Adultos 150Mujeres embarazadas 250Mujeres lactantes 300

Tabla 2 Contenido en yodo o principio activo yodado en diferentes medicamentos, desinfectantes y contrastesradiológicos de uso muy extendido12 y de 1 g de sal yodada

Contenido en yodo Contenido relativo a 150 µg/díaa

Sal yodada 60 µg/1 g x 0,4b

Amiodarona 7.500 µg/comprimido x 50Desinfectantes

Solución de Lugol 126.000 µg/ml x 840Betadine (povidona yodada) 100.000 µg/ml x 670Yoduro sódico al 10% 85.000 µg/ml x 570Entero-vioformo 120.000 µg/comprimido x 800

Contrastes radiológicosHexabrix 320.000 µg/ml x 2.100Oragrafin 308.000 µg/cápsula x 2.050Lipiodol 380.000 µg/ml x 2.500Renografin 370.000 µg/ml x 2.500Telepaque 333.000 µg/ml x 2.200

a150 µg/día es la ingesta de yodo diaria mínima considerada adecuada para jóvenes y adultos, excluidas las mujeres embarazadasy lactantes. Para ellas se recomienda 250-300 µg/día.bx 0,4 significa que 1 g de sal yodada que contiene 60 µg de yodo sólo contribuye en un 40% a los 150 µg/día adecuadospara jóvenes y adultos, excluidas las mujeres embarazadas y lactantes.


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24 contrastes yodados difieren notablemente de las quese recomienda en el embarazo y la lactancia. Sonentre 500 y 3.000 veces superiores a las que se in-giere habitualmente, incluso tomando los 200-250 µgrecomendados. Se podría comparar con la ingestiónde 5 a 30 kg de cloruro sódico (sal común) en vezde los 10 g diarios. Es evidente que semejantes can-tidades tendrían efectos yatrogénicos que no tienenlas empleadas habitualmente en la alimentación + IKprescritos.

NECESIDAD DE PRESCRIPCIÓN DE YODODURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Se va a desarrollar los 5 puntos siguientes:1. ¿Son equivalentes la T4 y la T3 para el cerebro

en desarrollo?2. ¿Qué ocurre con la T4 en condiciones de yo-

dodeficiencia?3. ¿Qué cambios impone el feto a la función ti-

roidea de la madre?4. ¿Qué ocurre cuando hay yododeficiencia du-

rante el embarazo?5. ¿Y la lactancia?

La T4 y la T3 en el desarrollo del cerebro

La T4 y la T3 no son equivalentes para el cere-bro en desarrollo13,14. Como ya se ha enunciado, «to-da madre tiene el derecho a una ingestión adecua-da de yodo durante el embarazo, para asegurar quesu producción de T4 y la de su feto y neonato seansuficientes para que su hijo(a) alcance su desarrollomental óptimo». Debe hacerse notar que no se hahecho referencia alguna a la T3, a pesar de ser éstala forma más activa a nivel celular: de las dos yo-dotironinas, es la T3 la que se une con más afinidada los receptores nucleares para desencadenar susnumerosos efectos biológicos. Omitir sistemática-mente en el contexto de esta exposición toda men-ción a la T3 materna puede parecer muy extraño o,al menos, paradójico.

En condiciones fisiológicas y de adecuado aportede yodo, la glándula secreta cantidades de T4 muysuperiores a las de T3. En el hombre, la concentra-ción de T4 total sérica es muy superior a la de T3total, pero las concentraciones de T4 «libre» (T4L) y

de T3 «libre» (T3L) se asemejan. Se postula que sonla T4L y la T3L las formas hormonales que puedenentrar en las células, en las que son metabolizadaspor diversas vías metabólicas, de las que las princi-pales y mejor conocidas son las vías de desyodación.En ellas intervienen 3 enzimas bien caracterizadas,denominadas yodotironina desyodasas (iodothyroni-ne deiodinases) D1, D2 y D3. Se diferencian entre sípor sus preferencias por el sustrato, su distribuciónen diferentes tejidos y sus inhibidores específicos.

Aunque la D1 puede desyodar las yodotironinasdel anillo interno (átomo de yodo en posición 5), suefecto habitual es el de desyodarlas en el anillo ex-terno (átomo en posición 5’ del anillo que contieneel grupo fenólico), y es muy importante en la gene-ración intracelular de T3 a partir de T4. Transformaen T3 gran parte de la T4 que secretó la glándula ti-roides y contribuye a la T3 sistémica que puede lle-gar a todos los tejidos. Su actividad aumenta cuandohay un exceso de hormonas tiroideas y disminuyecuando éstas escasean. La D2 también genera T3 apartir de T4 por desyodación del átomo de yodo enposición 5’, pero se regula de forma opuesta a laD1: cuando disminuye la concentración de T4 au-menta la actividad de la enzima, y viceversa. Se en-cuentra, entre otros, en el cerebro, el tejido grasomarrón y la hipófisis. La D3 desyoda la T4 y la T3en el átomo de yodo en posición 5 del anillo inter-no, y transforma ambas yodotironinas en metaboli-tos inactivos, como la T3 y T2 «reversas» (rT3 y rT2).

Por tanto, se considera que tanto la D1 como laD2 tienen importante participación en la activaciónintracelular de la T4, pues generan T3, más activa anivel celular, mientras que el principal papel de laD3 es de inactivación de las dos hormonas. Paracomprender el papel de la T4 materna en el desa-rrollo del cerebro fetal, debe tenerse en cuenta queen el cerebro predominan las isoformas D2 y D3,mientras que no se encuentra D1 en actividadesapreciables. El balance entre los efectos opuestos dela D2 (activación) y la D3 (inactivación) está deter-minado ontogénicamente y de forma específica enlas diferentes estructuras cerebrales, según sean susnecesidades en diferentes fases del desarrollo. Seadapta así a cada momento y a cada tipo celular lacantidad de T3 que puede llegar a unirse al recep-tor nuclear, dando lugar a un efecto biológico de-terminado. Durante el desarrollo fetal y posnatal, to-da la T3 que llega a unirse a los receptores



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nucleares presentes en diferentes tipos celulares delsistema nervioso se ha generado a partir de la T4,por acción de la D2. La T3 circulante no contribuyea la T3 intracelular que llega al receptor nuclear yno ejerce un efecto biológico.

Es éste el motivo por el que a lo largo de esta ex-posición se hace constante referencia a la hipotiro-xinemia materna y fetal, y escasa referencia a lasconcentraciones de T3 que, como se acaba de seña-lar, son prácticamente irrelevantes para el desarrollocerebral durante esa fase de la vida.

La T4 en condiciones de yododeficiencia

La deficiencia de yodo desencadena procesosadaptativos de autorregulación tiroidea. Entre algu-nos clínicos actuales hay varios conceptos erróneossobre los efectos de la deficiencia de yodo: que loshabitantes de áreas yododeficientes son hipotiroide-os y tienen concentraciones séricas de tirotropina(TSH) elevadas. Esto se debe a que pasa inadverti-do que el organismo ha ido desarrollando, con laevolución, unos potentes mecanismos de adaptaciónpara hacer frente a la posible y probable fluctuacióndel yodo disponible. La glándula tiroides reaccionaante la disminución del yoduro circulante poniendoinmediatamente en marcha numerosos mecanismosde autorregulación tiroidea7,9,15, llamados así porqueno requieren cambios previos de la cantidad de TSHcirculante. Lo único que se requiere es que el tejidotiroideo sea normal y que no se vea afectado porprocesos patológicos. Como consecuencia de estosmecanismos, hay un aumento del flujo sanguíneo yde la captación de yoduro, aumento de la altura delos acini y aumento del peso de la glándula (bocio).Lo más importante a destacar desde la perspectivapresente es que tienen lugar importantes cambios enla síntesis y la secreción de las yodotironinas: el po-co yodo que va llegando a los folículos tiroideos seutiliza para la síntesis y la secreción preferente de T3−que sólo requiere 3 átomos de yodo−, en detri-mento de la síntesis y la secreción de T4 −que ne-cesita 4 átomos por molécula−. Como consecuenciase produce una situación de hipotiroxinemia, perosin hipotiroidismo clínico o subclínico, porque la T3circulante suele ser normal o estar incluso aumenta-da, y esto evita un aumento de la TSH por encimade lo normal7,9,15.

Un aumento de la TSH circulante ante la dismi-nución de la T4 sólo se observa en los casos en que,además de la deficiencia de yodo, hay otros factoresque interfieren directamente con la capacidad de laglándula para autorregularse. Tal es el caso de unaenfermedad autoinmunitaria subyacente o de facto-res ambientales como la deficiencia de selenio o lapresencia de bociógenos en la dieta. En tales casos,disminuyen tanto la T4 como la T3, los individuosson clínicamente hipotiroideos y aumentan sus con-centraciones de TSH.

Las personas con tejido tiroideo normal, incluidaslas mujeres embarazadas, que ingieren cantidades de yo-do inferiores a sus necesidades óptimas tienen: T4 (y T4L)disminuida, T3 normal o aumentada y TSH normal.

Por lo tanto, el grado de deficiencia de yodo quepadece un individuo no puede definirse por el gradode aumento de la TSH circulante, como es habitualen los casos de afección primaria de la glándula, a laque están más acostumbrados nuestros clínicos, deformación médica predominantemente anglosajona.El grado de deficiencia de yodo se relaciona con elgrado de su hipotiroxinemia. Pero si en la deficien-cia de yodo el individuo no es clínica ni subclínica-mente hipotiroideo, ¿qué importancia puede tener suhipotiroxinemia? La tiene selectivamente para todoslos tejidos que dependen de la T4 para la genera-ción local de T3 por acción de la desyodasa D2, en-tre los que destacan las diferentes estructuras del ce-rebro14. Son selectivamente hipotiroideas, aunque nolo sea el individuo en su conjunto.

La hipotiroxinemia materna, y posteriormente fe-tal y neonatal, padecida durante la gestación y laprimera infancia tiene consecuencias muy negativasporque, como ya se ha explicado (fig. 1), duranteese período de desarrollo del cerebro la T3 intrace-lular, que puede unirse al receptor nuclear de hor-monas tiroideas, no procede de la T3 circulante, si-no que se genera local y exclusivamente de la T4por efecto de la D2 y la D3. Estas isoenzimas se re-gulan ontogénicamente de forma específica para di-ferentes estructuras cerebrales, con lo que se regulala cantidad de T3 que se necesita en cada momen-to14. Esto se ha demostrado para el cerebro humano(fig. 2): la actividad D2 está igualmente elevada enla corteza cerebral y en el cerebelo; la actividad D3es baja en la corteza cerebral y muy elevada en elcerebelo, y disminuye de forma más tardía, cuandoal final de la gestación el cerebelo necesita T3 ge-




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nerada localmente para su diferenciación. Por lo tan-to, la T4 materna es esencial para el desarrollo delcerebro durante la primera mitad de la gestación.Una hipotiroxinemia materna, sean cuales fueren susconcentraciones séricas de T3 y TSH, impide la ge-neración de cantidades apropiadas de T3 en la cor-teza cerebral de su feto.

De todo esto podría concluirse que, si una mujeren edad de procrear ingiere al menos 150 µg de yo-do al día que se recomienda a la población adultapara evitar la deficiencia de yodo y, por lo tanto, noes hipotiroxínémica, tampoco habrá problemas du-rante la gestación y la lactancia. Semejante actitud eserrónea y causa muchas minusvalías de desarrollomental y motor, evitables mediante la prescripciónde yodo, como se explica a continuación.

La presencia del feto impone importantescambios en la función tiroidea de la madre

Contrariamente a lo que se ha venido afirmandodurante buena parte del siglo XX, hay transferenciade T4 y T3 de la madre al embrión desde el co-mienzo de la gestación, y se ha demostrado la pre-

sencia de T4 en el líquido exocelómico que lo cir-cunda ya desde unas 4 semanas tras la concepción,la edad más temprana a la que se ha obtenidomuestras. Durante la primera mitad del embarazo, laT4 materna disponible para los tejidos fetales (cere-bro incluido) se relaciona directamente con la tiro-xinemia materna, de forma que cuanto más baja seala T4 (y T4L) de la madre, menos T4 llega a las es-tructuras cerebrales del feto16, por lo que menos T3llegará a generarse para unirse al receptor nuclear ydesencadenar sus efectos biológicos. Durante la se-gunda mitad, cuando el tiroides del feto comienza asecretar sus propias hormonas yodadas, no se inte-rrumpe el aporte materno7-9,18,19, de forma que sigueparticipando, en un 20-50%, en la T4 asequible alcerebro del feto para generación intracelular de T3.Para que todo esto ocurra de forma óptima, la merapresencia del embrión impone sus propias condicio-nes a la fisiología tiroidea materna. Las altas con-centraciones de gonadotropina coriónica (hCG), quesuelen alcanzar valores máximos durante la primeramitad de la gestación y en modo especial durante elprimer trimestre, estimulan la glándula tiroidea de lamadre a producir y secretar cantidades altas de lashormonas tiroideas. La hCG tiene efectos estimula-

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Figura 1. Representación esquemática de las principales vías metabólicas que regulan la cantidad deT3 que llega a unirse al receptor nuclear para desencadenar un efecto biológico. En el cerebro del feto ydel neonato, prácticamente toda la T3 que llega a unirse al receptor se genera localmente a partir deT4L procedente de la circulación sanguínea13. D3: desyodasa «inactivadora»; D2: desyodasa«activadora»; TR: receptor nuclear; rT3: T3 reversa.


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dores de la glándula tiroides; su actividad biológicaes muy inferior a la de la TSH, pero durante la ges-tación se alcanzan concentraciones tan altas de hCGque la secreción de T4 y T3 por la glándula mater-na llega a ser capaz de suprimir la TSH circulante dela madre. Esta última circunstancia es otra razón porla que la medición de concentraciones séricas deTSH durante el embarazo sea de muy poco valor pa-

ra la detección de hipotiroxinemias causadas por de-ficiencia de yodo (fig. 3A).

Se considera que estos cambios de la función ti-roidea materna impuestos por el feto son un ejem-plo más del dominio que éste ejerce, en beneficiopropio, sobre el sistema endocrino materno.

Por hipotiroxinemia materna se entiende que suT4L es inferior a la que corresponde a las distintas

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Figura 2. Cambios de las concentraciones de T4 y T3 en la corteza cerebral y el cerebelo de fetos humanos normalesdurante la primera mitad del embarazo14. La función tiroidea del feto empieza hacia las 18-20 semanas posmenstruales,de forma que las hormonas tiroideas encontradas en el feto proceden de la circulación materna. Durante este período dedesarrollo, la T3 en suero fetal está muy baja, mientras que la T4 se quintuplica. Estos resultados confirman que en elcerebro del feto humano la T3 de la corteza cerebral también procede de la T4 por la vía indicada en la figura 1, porefecto de la D2. En el cerebelo, la T3 generada así se inactiva por las altas actividades de la D3, que sólo empiezan adisminuir después de la semana 20: la maduración del cerebelo es bastante más tardía que la de la corteza.



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fases de la gestación. Estas concentraciones van va-riando durante el embarazo (fig. 3B). Si durante elprimer trimestre no están en el límite superior de losvalores considerados normales para la poblaciónadulta, se debe concluir que la embarazada está hi-potiroxinémica. También lo está si durante la segun-da mitad de la gestación su T4L está en la mitad in-ferior de dichos valores. También es importanteresaltar que la T4 sintetizada y secretada por las mu-jeres embarazadas con hipotiroxinemia puede sersuficiente para la madre, que sigue siendo eutiroideapor tener una T3 adecuada, pero al mismo tiempopuede ser insuficiente para el cerebro del feto.

Para que se pueda alcanzar las altas concentra-ciones séricas de T4L impuestas por la presencia delfeto, se necesita un aporte suficiente de yodo, queprácticamente se duplica respecto al necesitado an-tes del embarazo. Como durante la gestación va au-mentando el volumen sanguíneo tanto de la madrecomo el del feto, la producción materna de T4L si-gue aumentada hasta el parto y, como consecuencia,sigue estando incrementada la cantidad de yodo quese necesita para ello: el doble de la necesaria antesde comenzar la gestación. Debe tenerse en cuenta,además, que durante la segunda mitad del embara-

zo se le suman las necesidades de yodo que tiene eltiroides del feto, que a su vez necesita yodo sufi-ciente para no ser hipotiroxinémico7-9.

Resumiendo: a) para que la glándula tiroides dela madre pueda responder a la presencia del fetocon el «pico de T4L» característico del primer trimes-tre y el mantenimiento durante todo el embarazo deconcentraciones séricas de T4L en la zona superiorde los valores normales de la población adulta, ellanecesita aumentar considerablemente la cantidad deyodo que ingiere habitualmente, hasta 250-300µg/día como mínimo, y b) como no puede duplicarla cantidad de sal yodada, necesita la prescripciónde yodo en la dosis adecuada desde el comienzo delembarazo, o antes de ser posible, y hasta el parto.

La yododeficiencia durante el embarazodificulta la respuesta de la función tiroideamaterna impuesta por el feto

Es muy importante comprender que el aumentode las necesidades de yodo durante el embarazo esconsecuencia directa de la presencia del embrión ydel feto: una mujer sin hipotiroxinemia por deficien-

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Figura 3. Cambios impuestos por la presencia del feto en la función de la glándula tiroidea de la madre, desde el comienzo delembarazo. La secreción de tirotropina (TSH) no se regula ya por el servomecanismo negativo hipotalamohipofisotiroideo, que quedasobreseído por las altísimas concentraciones de gonadotropina coriónica (hCG). Ésta tiene una actividad tirotrópica muy inferior a la decantidades equimolares de TSH. Pero en estas concentraciones tan elevadas estimula la secreción de T4 y T3 por la madre, por lo queaparecen los «picos» de T4L y T3L del primer trimestre impuestos por el feto17, muy probablemente en beneficio propio7-9. FTF: comienzode la función tiroidea fetal.


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cia de yodo antes del embarazo puede volverse rá-pidamente hipotiroxinémica al comienzo de éste sino se duplican las cantidades de yodo de las quepuede disponer. Comprobar que la cantidad de yo-do que ingiere una mujer es adecuada antes del em-barazo y confirmar que su tiroxinemia es normal nodeben llevar a la conclusión de que no hay riesgos,ya que es la presencia del feto lo que impone lasnuevas condiciones. De forma que hay que asegurarla dosis adecuada de yodo desde el comienzo mis-mo del embarazo, o antes, cuando se trate de em-barazos programados. En la figura 4A se resumendatos de la Comunidad de Madrid, clasificada comozona de yododeficiencia leve por estudios epide-miológicos realizados en escolares. En embarazadasnormales no se observó el pico de T4L del primertrimestre, que sin embargo aparecía claramente enaquellas que recibieron la dosis adecuada de yodoyodo desde el comienzo del embarazo. La media de

las concentraciones séricas de T4L durante los 3 tri-mestres también eran superiores en las embarazadasque recibieron la dosis adecuada de yodo (fig. 4B)y que tenían yodurias (180-200 µg/l) que indicabanuna ingestión de yodo media de 250-300 µg/día,frente a yodurias de 90-95 µg/l en las embarazadasno suplementadas. En la figura 5 aparece la correla-ción directa observada cuando se representó la me-dia de T4L del primer trimestre y las medianas de layoduria correspondientes a 4 estudios epidemiológi-cos diferentes: el «pico de T4L» se aplana tanto máscuanto menor es la yoduria, relacionada a su vezcon la cantidad de yodo ingerida.

La administración de la dosis adecuada de yododurante el embarazo, de 200 µg/día, no tiene con-traindicación alguna ya que, si el yodo administradono es necesario y la ingesta de yodo ya era suficien-te para cubrir las necesidades durante el embarazo,su exceso se eliminará por la orina. Las cantidades de

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Figura 4. Resumen de los principales resultados obtenido en mujeres embarazadas normales (– IK) de la Comunidad de Madrid, y enun grupo que recibió suplementos de yodo (+ IK) desde la primera visita, a las 12 semanas de embarazo aproximadamente. El panel Amuestra que la T4L materna presentaba valores dentro de la mitad más baja de los de referencia para la población adulta, y no seaprecia el «pico» de T4L característico del primer trimestre. Éste, sin embargo, se observó claramente en las embarazadas que recibían elsuplemento de IK. El panel B muestra que los valores medios de la T4L materna eran significativamente más altos en las mujeressuplementadas que en las que no recibían IK, desde el comienzo hasta el final del embarazo5.


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yodo que pueden ser excesivas para una glándula ti-roides sana, en la que funcionan correctamente losmecanismos de autorregulación, exceden de variosgramos diarios, como ya se refirió. Incluso la admi-nistración de aceites yodados durante el embarazo,que conlleva cantidades muy superiores de yodo quelas que se recomienda en forma de yoduros, no pre-senta peligro para la mujer ni para el feto, tal y comopuede comprobarse en documentos de la OMS20.

Necesidades de yodo durante la lactancia

Al nacer, el feto deja de controlar de forma di-recta la función tiroidea de la madre por los meca-nismos que se ha explicado, por lo que ella ya nonecesita mantener concentraciones séricas elevadasde T4L y T4 total. Por tanto, la prescripción de pre-parados con yodo podrían parecer superfluos. Perono lo son, porque la leche materna no contiene hor-monas tiroideas en cantidades fisiológicamente rele-vantes, pero sí contiene yodo, y es la única fuente

de este micronutriente para el lactante durante unperíodo de su vida en que el desarrollo cerebral si-gue necesitando T4. La glándula mamaria concentrael yodo circulante materno, en detrimento de las re-servas tiroideas maternas. Por lo tanto, las necesida-des de yodo de la madre siguen estando muy au-mentadas durante la lactancia. La prescripción deyodo sigue siendo necesaria para el recién nacido,al que hay que evitar la hipotiroxinemia por defi-ciencia de yodo. Cuando no es posible la lactanciamaterna, se deben usar productos de alimentaciónneonatal que lo contengan en las cantidades que serecomienda en la actualidad, y en modo especial siel recién nacido es prematuro18,19. Cuando la lactan-cia materna no es posible, ya no es necesario conti-nuar prescribiendo fármacos que contengan yodo ala madre.

RAZONES EXPERIMENTALES PARA MANTENERUNA INGESTA DE YODO ADECUADAEN LA GESTACIÓN

Hay abundante evidencia epidemiológica para re-lacionar la yododeficiencia materna con déficit dedesarrollo cognitivo y psicomotor de la prole, inclu-so en casos de deficiencias de yodo leves.

Esa evidencia, basada en estudios epidemiológi-cos, ha recibido muy recientemente una importanteconfirmación causal directa. Vermiglio et al21 han lle-vado a cabo un estudio que permite relacionar la hi-potiroxinemia materna en los diferentes trimestresdel embarazo con el desarrollo del correspondientehijo(a), seguido hasta los 10 años de edad. El desa-rrollo cognitivo se correlacionó significativamentecon el grado de hipotiroxinemia materna durante laprimera mitad de la gestación, pero no con hipoti-roxinemias de aparición posterior. El hallazgo másimportante, y totalmente imprevisto, fue que un 70%de la prole de las madres con yododeficiencia levepresentaba déficit de atención con hiperactividad(attention deficit hyperactivity disorder [ADHD]),mientras que no se diagnosticó en la prole de ma-dres de una zona control sin yododeficiencia. Lacombinación de cociente cognitivo disminuido yADHD influye negativamente en la capacidad delniño para hacer frente a los retos de una sociedadindustrializada cada vez más competitiva.

Obviamente, razones éticas impiden obtener enhumanos evidencia directa de una relación causal

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Figura 5. Resumen de los datos obtenidos en estudiosepidemiológicos realizados en mujeres embarazadas normales,en los que se comprueba la correlación positiva entre la medianade las concentraciones de T4L del primer trimestre y la ingestiónde yodo, evaluada por la yoduria: una yoduria de 200 µg/l secorresponde con una ingestión diaria de 300 µg. El rango dereferencia de las T4L suministrado por los fabricantes del ensayode T4L empleados en estas mujeres es de 10-25 pmol/l. Cuantomenor la cantidad de yodo disponible durante el embarazo,más aplanado el «pico» de T4L del primer trimestre8 y mayor laprobabilidad de déficit de desarrolo cognitivo y psicomotor.


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entre hipotiroxinemia materna durante la primeramitad de la gestación y alteraciones del desarrollode la corteza cerebral. Para ello se ha recurrido amodelos experimentales en ratas. En esta especie lafunción tiroidea fetal no comienza hasta E17.5-18, yel nacimiento tiene lugar en E21-22. Se ha utilizadodos modelos experimentales diferentes22,23. En am-bos casos las ratas preñadas recibieron bromodeo-xiuridina (BrdU) durante 3 días (E14-16 o E17-19),anteriores o muy al comienzo de la función tiroidea

del feto. La BrdU se incorpora al núcleo durante laúltima fase S del ciclo celular de las células cerebra-les del feto, justo antes de comenzar su migraciónhacia su localización definitiva. Se encontró que lahipotiroxinemia materna causaba una alteraciónirreversible de la migración radial de neuronas ha-cia las diferentes capas de la corteza cerebral y al-teraciones de la citoarquitectura de ésta y del hipo-campo. Se encontró una proporción importante delas células marcadas con BrdU en localizaciones he-

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Figura 6. Histograma que representa los porcentajes de células BrdU positivas en diferentes capas (I-VI) de la corteza cerebral y ensustancia blanca subcortical (SB) encontradas en ratas de 40 días de edad, nacidas de madres sometidas a diferentes tratamientosdurante la preñez y antes del comienzo de la función tiroidea fetal. El BrdU se incorporó a neuronas que comenzaron su migraciónradial a E14-16. Las madres recibieron un bociógeno (MMI) durante sólo 3 días, comenzando por la mañana de E12 y retirándolo porla mañana de E15 (grupo 3d MMI12). Se infundió a otros 2 grupos tratados igualmente por 3 días con T4 en dosis fisiológicas,empezando durante el tratamiento con MMI (grupo 3d MMI12+T413) o al finalizarlo (grupo 3d MMI12+T415). Se confirmó que las rataspreñadas de los grupos 3d MMI12 y 3d MMI12+T415 eran moderadamente hipotiroideas durante un período muy transitorio, de 3 díasaproximadamente, mientras que esta situación se obvió con la infusión de T4 comenzada durante el tratamiento con MMI (grupo 3dMMI12+T413). El histograma muestra que en los fetos de las madres 3d MMI12 y 3d MMI12+T415 las células BrdU+ se encontraron enlocalizaciones heterotópicas donde no se encuentran en la prole de ratas control, como la sustancia blanca subcortical (SB), y en mayornúmero de lo habitual en las capas más profundas (capa VI) a costa de las que migrarían a capas superiores (capas V y IV). Estosresultados muestran que una situación de hipotiroxinemia materna leve y muy transitorio al comienzo de la neurogénesis es suficientepara producir cambios de la migración radial de neuronas, que ya son irreversibles cuando se retrasa el tratamiento con T4. Tambiénse producían alteraciones de la citoarquitectura de la corteza y el hipocampo, y disfunciones funcionales. Tomado del estudiode Ausó et al23.



32 terotópicas, y disminuyó la proporción de neuronasque alcanzaron las capas que les corresponden nor-malmente. Esto ocurre tanto en el caso de ratas hi-potiroxinémicas por yododeficiencia22 como en elcaso de ratas moderadamente hipotiroxinémicas du-rante un muy breve período de la preñez, corres-pondiente a la primera mitad del embarazo humano.Las alteraciones de la migración y de la citoarqui-tectura de la corteza y del hipocampo son irreversi-bles. Sólo se pueden prevenir evitando la hipotiro-xinemia materna. Las figuras 6 y 7 ilustran lasalteraciones de la neurogénesis atribuibles a la hi-potiroxinemia materna durante fases iniciales deldesarrollo del cerebro fetal cuando se usó el mode-lo de hipotiroidismo materno muy leve y transitorio.En el hombre, la migración de neuronas radiales co-rrespondientes a las que ocurren a E14-16 y E17-19en el cerebro de la rata se corresponde con even-tos que transcurren en su mayor parte en la prime-ra mitad del embarazo, en su mayoría antes del co-mienzo de la función tiroidea fetal a las 18-20semanas de embarazo23.

CONCLUSIONES

La abundante evidencia que se ha ido acumulan-do en las últimas décadas, tanto por estudios epide-miológicos como por experimentos en modelos ani-males, pone de manifiesto que cualquier situaciónque dificulta el aumento de la producción y secre-ción de T4 materna en las cantidades que requiereel desarrollo del feto es potencialmente peligrosa.

En consecuencia, en una reunión de expertosconvocada expresamente para ello por la OMS, ce-lebrada a finales de enero de 2005 en Ginebra,acordamos modificar las recomendaciones anterio-res referentes a las necesidades de yodo durante elembarazo y la lactancia, y recomendar un mínimode 250 µg de yodo al día, indicando que se puedellegar a 500 µg/día sin problemas. Asimismo, se re-comienda la prescripción sistemática de yodo, pre-feriblemente en forma de IK, de 150-200 µg al díapara todas las mujeres embarazadas que viven enpaíses en los que no se haya demostrado que la yo-dación universal de la sal está implementada correc-tamente desde hace tiempo y se haya comprobadola eliminación de la deficiencia de yodo, tanto mo-derada como leve, incluso en las embarazadas.

Hasta muy recientemente, para asegurar esta su-plementación había que recurrir a algunos prepara-dos vitamínico-minerales que contienen yodo encantidades adecuadas. Pero la tendencia actual esno recetar estos preparados, ante la preocupaciónde que se pueda exceder las dosis aconsejadas deotros de sus componentes. En esto estriba la im-portancia de la reciente aparición en las farmaciasespañolas de un preparado que sólo contiene yo-


Figura 7. Microfotografía del área CA1 del hipocampo de ratas,de 40 días de edad. El panel superior muestra células BrdU+(BrdU administrado a E17-19) localizadas en su mayoría en elstratum pyramidalis de la prole de ratas control. En el panelinferior se muestra la gran cantidad de células BrdU+heterotópicas, dispersadas fuera del stratum pyramidalis,correspondiente a animales nacidos de madres tratadas con MMIdurante sólo 3 días, al comenzar la histogénesis (3d MMI12).Es de destacar que estos cambios son consecuencia inevitablede las alteraciones de migración de células que nacieronanteriormente durante el breve período de hipotiroidismomaterno (véase la fig. 6) entre E12-15. Tomado del estudiode Ausó et al23.


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duro potásico, YODUK®. La presentación de 200 µges la adecuada en la situación actual de deficienciade yodo leve-moderada que se presenta en las em-barazadas españolas. Convencidas las autoridadessanitarias de las diferentes autonomías, se ha apo-yado la iniciativa del Ministerio de Sanidad y Con-sumo de incluirlo entre los medicamentos que sepueden recetar a cargo de la Seguridad Social, delos que se han excluido los preparados vitamínico-minerales.

Recomendaciones

Urge implementar la prescripción de yodo queaumente la ingesta en 200-300 µg/día, comenzando,

siempre que sea posible, antes del embarazo y pro-longando su uso durante la lactancia. Debe hacersede forma generalizada, sin exigir pruebas previas deque la embarazada en cuestión es yododeficiente ehipotiroxinémica, de la misma manera que se ha ge-neralizado el uso de folatos, sin pruebas previas deque la mujer sea folatodeficiente. Sólo así dejaremosde conculcar los derechos del niño que aún no hanacido y que aquí repetimos:

«Toda madre tiene el derecho a una ingestiónadecuada de yodo durante el embarazo, para asegu-rar que su hijo(a) tenga el desarrollo mental óptimoque le corresponde».

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ARTÍCULOS

INTRODUCCIÓN

El embarazo constituye una etapa de intensasmodificaciones en el metabolismo tiroideo y requie-re un correcto equilibrio entre los aportes nutricio-nales recibidos en la dieta y el incremento de las ne-cesidades que impone el desarrollo embrionario yfetal.

La deficiencia nutricional de yodo, altamenteprevalente en nuestro país en grado leve-modera-do, incide de forma directa en la población gestan-te, lo que obliga a incorporar en nuestra prácticaclínica diaria estrategias con fármacos que contie-nen yodo en dosis adecuada desde etapas precon-cepcionales y durante todo el embarazo y el perío-do de lactancia.

El objetivo primordial del presente artículo es ex-poner de forma pormenorizada todos los factoresque justifican la yodoprofilaxis universal en gestan-tes sanas de nuestro país.

NECESIDADES DE YODO EN LA GESTACIÓNNORMAL

En condiciones normales, desde el mismo instan-te en que se produce el embarazo, tiene lugar unaestimulación de la glándula tiroides materna, espe-cialmente por efecto de la gonadotropina coriónicahumana (hCG)1,2. Gracias a ello, se consigue au-

mentar la liberación de hormonas tiroideas para ha-cer frente al incremento en las necesidades que im-pone el desarrollo embrionario y la transferencia dehormonas de la madre al embrión3. Pero, al mismotiempo, se ha demostrado que hay un aumento enla filtración glomerular que determina una mayorpérdida renal del yodo ingerido4 (tabla 1).

Si tenemos en cuenta que el yodo es un micro-nutriente imprescindible para la síntesis de hormonastiroideas, se comprende fácilmente que las necesida-des nutricionales de yodo durante el embarazo y lalactancia aumenten5. Durante mucho tiempo losprincipales organismos internacionales (OMS, UNI-CEF) consensuaron que las necesidades diarias de yo-do en la embarazada estaban en 150-225 µg/día6.Posteriormente, las experiencias de suplementacióncon dichas dosis han demostrado ser insuficientesen poblaciones identificadas como de riesgo7,8, loque determinó que ya en 2004 el International Coun-

I. Velasco López

Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Merced.Osuna. Sevilla. España.

Correspondencia:Dra. I. Velasco López.Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Merced.Avda. de la Constitución, 2. 41640 Osuna. Sevilla. España.Correo electrónico: [email protected]

Necesidades de yodo en elembarazo. Razones clínicaspara evitar la deficienciade yodo en el embarazo

Iodine requirementsin pregnancy. Clinical reasonsfor preventing iodine deficiencyin pregnant women

Tabla 1 Aumento de las necesidades de yodoen el embarazo

• Estimulación de la producción de hormonas tiroideasAumento de gonadotropina coriónica humanaAumento volumen tiroideo

• Transferencia de hormonas al embriónEspecialmente en la primera mitad de la gestación

• Aumento de las pérdidas renales de yodo Aumento de la filtración glomerular

(35-42) Necesidades de yodo....qxp 19/02/2007 16:46 Página 35

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Velasco López I. Necesidades de yodo en el embarazo. Razones clínicas para evitar la deficiencia de yodo en el embarazo

cil for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD)llegase a recomendar un aporte diario de al menos250 µg/día, probablemente en el rango de 250-300µg/día en gestantes sanas9.

La posibilidad de alcanzar dicha cifra con unadieta equilibrada es difícil, dado el escaso contenidoen yodo que presenta nuestra dieta y teniendo encuenta que, como sociedad, formamos parte de unárea geográfica con una endemia leve-moderada dedeficiencia de yodo10,11. Más de la mitad de la po-blación de Europa occidental y central está en ries-go de deficiencia de yodo y la mayoría de los Esta-dos europeos carecen de programas institucionalespara resolver este problema12.

Por todo ello, la prevención de la deficiencia deyodo en mujeres en edad reproductiva debe serconsiderada de igual forma que la deficiencia nutri-cional de folatos, para la cual sí que se ha extendi-do una práctica clínica universal en toda la pobla-ción gestante, y de amplia difusión en nuestrasociedad13.

DEFICIENCIA DE YODO: MECANISMOSDE ADAPTACIÓN

El metabolismo de las hormonas tiroideas cuentacon una serie de mecanismos de regulación ante lasrestricciones nutricionales de aporte de yodo en ladieta14 (fig. 1). En primer lugar, dispone de un fac-

tor estimulante hipofisario, la tirotropina (TSH), queactuaría favoreciendo un aumento en la síntesis dehormonas y al mismo tiempo estimulando la glán-dula, lo que contribuye a un incremento del volu-men tiroideo (efecto bociógeno) en caso de insufi-ciente aporte nutricional de yodo. Este mecanismoinicial permite un aumento en la liberación de hor-monas y mantiene las concentraciones hormonalesdentro de la normalidad15.

Si el efecto de carencia de yodo persiste, se po-ne en marcha un segundo mecanismo compensadorque tiene como objetivo «ahorrar» parte del yodo in-gerido16. Se produce una secreción preferencial dehormona triyodotironina (T3) en detrimento de laproducción de tiroxina (T4), que decae ostensible-mente. La T3 es la forma metabólicamente activa dela hormona en la periferia y consigue cubrir variosobjetivos:

— Mantiene al sujeto en condiciones de «norma-lidad» metabólica.

— Evita el aumento progresivo de la TSH hipofi-saria.

— Ralentiza el proceso de hiperplasia de la glán-dula tiroidea.

Con todo ello, la mujer embarazada consigue unequilibrio de la maquinaria tiroidea que le permiteno entrar en hipotiroidismo clínico ni subclínico, pe-ro a expensas de un descenso crítico en la concen-

Estimulación de la glándula Aumento de la producción de hormonas

Estimulación de la glándula Aumento del volumen tiroideo

Mecanismo ahorrador de yodo: secreción preferencial de T3

T4 T3

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I I I I

I

Figura 1. Mecanismos compensadores de la deficiencia de yodo.


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tración plasmática de tiroxina libre (T4L) que con-duce a una situación de hipotiroxinemia maternaque, como veremos a continuación, es causa de losefectos que la deficiencia nutricional de yodo oca-siona en el embrión y el feto17,18.

HIPOTIROXINEMIA MATERNA

La hipotiroxinemia materna es, por tanto, una si-tuación de equilibrio del metabolismo tiroideo al-canzada en la sangre materna, que permite a la mu-jer embarazada mantener un control metabólico enetapas cruciales de la gestación, pero pone de ma-nifiesto una situación de carencia nutricional crónicaen el aporte de yodo recibido, no exenta de efectosdeletéreos en los tejidos embrionarios en desarro-llo19,20.

Entendemos por hipotiroxinemia materna la dis-minución plasmática en la cantidad de T4L que nose acompaña de elevación plasmática de la TSH hi-pofisaria, a diferencia de lo que ocurre en caso dehipotiroidismo (clínico o subclínico). La disminuciónde T4 se acompaña de una absoluta normalidad enel resto de los parámetros de función tiroidea21.

La hipotiroxinemia materna es una situación bio-química, sin traducción clínica para la madre en au-sencia de afección tiroidea, que pone de manifiestola incapacidad de la madre para satisfacer las nece-sidades de T4 que requiere el embrión para su ade-cuado desarrollo neurológico.

Se trata, pues, de una expresión en mujeres em-barazadas sanas de carencia nutricional crónica, queindica que la ingesta diaria de yodo no resulta sufi-ciente para hacer frente a las demandas del embriónen desarrollo. La hipotiroxinemia materna es unacontecimiento epidemiológico de especial relevan-cia por 2 razones fundamentales:

— Diferentes estudios epidemiológicos llevados acabo en nuestro país ponen de manifiesto cifras deT4 anormalmente bajas en poblaciones de embara-zadas sanas, con una elevada prevalencia, lo queconstituye un problema de salud pública de consi-derable magnitud10,11.

— Por otro lado, hoy sabemos que el descensoen los valores de T4 en la madre durante la prime-ra mitad de la gestación (hipotiroxinemia materna)es el principal factor etiológico de alteraciones irre-

versibles y permanentes en el desarrollo neurológi-co fetal17,19,22.

DESARROLLO NEUROLÓGICO FETAL

En la primera mitad de la gestación, la únicafuente de hormonas tiroideas de que dispone el em-brión es de origen materno. La transferencia de hor-monas tiroideas de la madre al feto se mantiene du-rante todo el embarazo, pero resulta absolutamenteimprescindible en las primeras 20 semanas de vidaintrauterina, en las que el tiroides fetal no es fun-cionante23,24.

Durante las primeras etapas del desarrollo, los te-jidos embrionarios disponen de una serie de recepto-res para hormonas tiroideas, tanto placentarios comoen el tejido cerebral fetal25. Estos receptores actúanfiltrando el paso de hormonas tiroideas desde la ma-dre hacia los tejidos en desarrollo, con lo que se lesevita exposiciones a concentraciones plasmáticas dehormonas tiroideas excesivas y potencialmente tóxi-cas para el embrión25.

Dentro de este mecanismo de seguridad, el prin-cipal hecho diferenciador de los tejidos neurológicosembrionarios es que dependen casi en exclusiva dela concentración de T4L materna20, con muy escasopaso de T3 de la madre al feto, de ahí la importan-cia y la repercusión de la hipotiroxinemia maternaen el desarrollo del tejido cerebral fetal.

Las necesidades del embrión y el feto en etapasprecoces de la gestación son claras: las hormonas ti-roideas, y más concretamente la T4L de origen ma-terno, resultan imprescindibles en todo el procesode desarrollo del sistema nervioso central del em-brión22,26. Se ha demostrado la participación de lashormonas tiroideas en los procesos de neurogénesis,desarrollo y proliferación de células gliales, mielini-zación y migración neuronal26,27.

Este crucial y determinante papel de las hormo-nas tiroideas maternas en todas y cada una de lasetapas de formación del tejido neurológico embrio-nario hace que dichos tejidos sean potencialmentevulnerables en caso de un aporte insuficiente de yo-do en la dieta ordinaria, lo que determinaría seriasalteraciones del desarrollo mental de carácter per-manente e irreversible27.

Recientes estudios experimentales demuestranque la deficiencia de yodo y, por ende, la hipotiro-




38 xinemia materna generan una distorsión de la cito-arquitectura del córtex cerebral, en la que se pierdela organización en capas de las neuronas corticalesy su posterior especialización de función, predeter-minada genéticamente, dependiendo de su ubica-ción definitiva en la corteza cerebral28.

Se ha visto que hay áreas específicas del sistemanervioso especialmente influidas por la cantidad dehormonas tiroideas, tales como el cerebelo o el hi-pocampo, así como áreas asociativas del córtex ce-rebral, encargadas de funciones de integración neu-rológica29.

FISIOPATOLOGÍA DEL DÉFICIT INTRAUTERINODE YODO

El yodo ingerido por la mujer gestante (aportadoen la dieta o mediante un fármaco con yodo en do-sis adecuada) permite una correcta secreción de T4por el tiroides materno30. Esta T4L pasa al embriónen dos momentos cruciales del desarrollo del tejidonervioso, que coinciden con las semanas 11 y 14 dela vida intrauterina31,32. Se ha comprobado clínica-mente que en mujeres con suficiencia de yodo, enestos dos momentos puntuales, tienen lugar «picos»en la concentración plasmática de T4L.

Si se atiende a la cronología del desarrollo delsistema nervioso central del embrión, sabemos queen ese mismo período de la vida intrauterina tienenlugar los procesos de migración neuronal desde es-tructuras subcorticales indiferenciadas hasta los es-tratos más superficiales del córtex cerebral, que sonocupados por las neuronas de función altamente es-pecializada22,26.

En este proceso de migración neuronal, es de vi-tal importancia las correctas sincronía e interrelaciónentre neuronas y células gliales, que actúan a modode escalas por las que ascienden las neuronas hastasu localización cortical definitiva33.

La participación de las hormonas tiroideas en es-te proceso es multilateral, ya que actúan favorecien-do el desarrollo de los precursores de células glialesy su posterior maduración. A nivel neuronal, favore-cen la proliferación de dendritas, el desarrollo axo-nal, el proceso de mielinización y la formación desinapsis, de tal forma que los tejidos embrionariossometidos a una restricción de hormonas tiroideasen etapas tempranas del desarrollo presentan neuro-

nas de escasa arborización, con una mielinizacióndeficiente y axones poco desarrollados34. La migra-ción neuronal queda interrumpida, y aparecen neu-ronas altamente especializadas en localizaciones in-termedias y aberrantes de la estructura laminarcortical, lo que impide su posterior especializaciónde función. Macroscópicamente, se visualiza un me-nor desarrollo en áreas de integración cerebelosa yen hipocampo26,33.

Toda esta alteración del patrón normal de desa-rrollo neurológico fetal ocurre en períodos muy tem-pranos de la gestación, pero determinan una altera-ción permanente y definitiva en la citoarquitecturade la corteza cerebral fetal35.

MANIFESTACIONES NEONATALES DE LADEFICIENCIA INTRAUTERINA DE YODO

Teniendo en cuenta la repercusión histológicaque la deficiencia de yodo tiene en las estructurasneurológicas embrionarias durante las primeras eta-pas del desarrollo intrauterino, puede entenderse sutrascendencia clínica en el recién nacido y en elniño de edad escolar.

Se produce una afección directa de regiones cor-ticales tradicionalmente identificadas como «zonas si-lenciosas», en las que residen neuronas altamenteespecializadas que llevan a cabo funciones de inte-gración36.

Por tanto, la traducción clínica no es inicialmentetangible, como ocurre con lesiones del córtex motoro sensorial, que cuentan con un sustrato anatómicoclaramente definido. Las estructuras medulares ytroncoencefálicas quedan respetadas en su totalidad,por lo que no existe afección motriz directa (hechodiferenciador con la deficiencia de ácido fólico, queactúa como agente deletéreo para el tubo neu-ral)21,36.

Sin embargo, esta afección difusa y ubicua del te-jido cortical, atribuible a la carencia nutricional deyodo, tiene una trascendencia clínica incuestionableen el desarrollo psicomotor del niño. Se ha compro-bado que los hijos nacidos de mujeres con cifras deT4 bajas en la primera mitad de la gestación pre-sentan cocientes intelectuales menores que una po-blación de hijos de madres con suficiencia de yo-do18,19. Para ello, se ha empleado escalas de medidaque incluían pruebas de coordinación visomotriz,



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manipulación, comprensión en la relación de obje-tos, imitación y desarrollo del lenguaje precoz.

Se ha relacionado, asimismo, el déficit nutricionalde yodo en poblaciones del sur de Italia con el de-sarrollo de déficit de atención y síndromes de hiper-actividad infantil, aunque la serie de pacientes es pe-queña37.

Estudios más recientes muestran que es posibleevaluar, mediante tests psicométricos llevados a ca-bo en el período de lactancia, las repercusiones neo-natales de la deficiencia de yodo desde etapas muytempranas, lo que demuestra la importancia de uncorrecto balance de yodo en la gestante y su signi-ficación patológica en la esfera madurativa psicomo-triz del niño, desde el inicio de la vida38.

Sin embargo, se trata en todo momento de tras-tornos de índole psicomotriz, de integración de fun-ciones neurológicas, con clara repercusión en el co-ciente intelectual, pero sin evidencia con las técnicasactuales de diagnóstico prenatal, lo que convierteeste cuadro en una afección «oculta» para los espe-cialistas en medicina fetal21.

RAZONES CLÍNICAS PARA APORTARFÁRMACOS CON YODO EN LA GESTANTE

Por todo lo anteriormente expuesto, podemosconcluir que:

— La deficiencia de yodo afecta de manera pre-ferente en la edad infantil y en la edad fértil de lamujer, y muy especialmente en el embarazo y a losrecién nacidos pretérmino, que constituyen la po-blación más vulnerable y deficitaria en yodo35,39,40.

— El embarazo pone en marcha una serie detransformaciones metabólicas en el suero materno yen el funcionamiento tiroideo. Secundariamente, lasvariaciones en las concentraciones plasmáticas dehormonas tiroideas en las etapas tempranas de lagestación condicionan de manera sustancial la trans-ferencia de hormonas entre la madre y el embrión31.

— En condiciones normales, la suficiencia de yo-do en la mujer embarazada permite incrementar lasecreción de T4 para hacer frente a los requeri-mientos de los tejidos embrionarios en desarrollo1,2,especialmente en áreas corticales somatosensorialesy estructuras como cerebelo e hipocampo27.

— La deficiencia nutricional de yodo en la mujergestante conduce a una situación de hipotiroxinemiamaterna17, exenta de manifestaciones clínicas quepermitan discriminar mediante la anamnesis o la ex-ploración física a las gestantes que se encuentran enriesgo de otras que presentan un balance adecuadode hormonas tiroideas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE DEFICIENCIADE YODO

Por tanto, otra cuestión que debatir sería si es ono es necesario establecer el cribado poblacional dela yododeficiencia y aportar fármacos con yodurossólo a las embarazadas que, verdaderamente, se en-cuentren en situación de riesgo41.

Todos los estudios epidemiológicos realizadoshasta la fecha en nuestro país, tanto en población deembarazadas como en escolares, concluyen que es-tamos en una zona de deficiencia de yodo leve-mo-derada. Por tanto, desde un punto de vista epide-miológico, la prevalencia alcanzada en la poblaciónno hace coste-efectiva la puesta en marcha de unprograma de detección precoz, a sabiendas de quela mayoría de la población está considerada, a prio-ri, de riesgo42.

Por otro lado, desde un punto de vista analítico,la realización del cribado bioquímico no estaríaexenta de problemas:

— Sabemos que la TSH no es un buen marcadoren las gestantes, ya que no refleja el aporte de yo-do recibido.

— Las cifras de T4L requieren sistemas de vali-dación propios de cada centro, en función de loskits de laboratorio empleados.

— La medición de la excreción urinaria de yodosólo está disponible en ciertos centros de referenciay resultaría poco práctica su utilización en estudiosde grandes poblaciones, salvo con fines investiga-dores.

Por último, la existencia de medidas profilácticassimples y de bajo coste, como son la promoción delconsumo de sal yodada y la prescripción de suple-mentos farmacológicos de yoduro potásico, hace in-necesaria la implantación de métodos de rastreo enla población43.



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40 DÉFICIT DE YODO Y DE ÁCIDO FÓLICO

En la actualidad, la suplementación farmacológi-ca con folatos se ha consolidado como práctica clí-nica de aplicación indiscriminada en toda la pobla-ción de mujeres embarazadas, e incluso está cadadía más extendido su uso desde etapas preconcep-cionales. En ese sentido, se ha conseguido una ex-celente sensibilización de todo el personal implica-do en la atención sanitaria a la mujer en edad fértil.

Existe una serie de factores que han influido enel éxito de la suplementación con ácido fólico:

— El conocimiento de la fisiopatología de los de-fectos de cierre de tubo neural, que han contadocon una amplia difusión en los textos especializadosde medicina fetal y perinatología.

— La severidad y la objetividad macroscópica delas consecuencias del déficit de ácido fólico y su ex-presión clínica intrauterina, que lo hacen subsidiariode una vigilancia especial por parte de ecografistasy especialistas en diagnóstico prenatal.

Por todo ello, la deficiencia de ácido fólico ha si-do considerada por los profesionales sanitarios co-mo una cuestión directamente relacionada con elembarazo y el desarrollo fetal. Sin embargo, el défi-cit nutricional de yodo ha sufrido un proceso dife-rente:

— La mayor parte de la literatura científica rela-cionada con el déficit de yodo estaba circunscrita aespecialidades como la endocrinología o los análisisclínicos.

— Durante muchos años, ha prevalecido la ideade que el factor etiológico de los trastornos neu-rológicos relacionados con la deficiencia de yodoera el hipotiroidismo materno, de tal manera que, enausencia de hipotiroidismo clínico o subclínico en lamadre, quedaba descartada la afección neurológicadel feto44,45.

— Las manifestaciones clínicas en la prole de unadeficiencia de yodo en la madre durante la gestaciónson difíciles de demostrar en la práctica, ya que obli-gan a seguimientos prolongados y con sistemas deevaluación psicomotriz de difícil extrapolación de uncontexto sociocultural a otro46.

— Por último, la escasa prevalencia de deficien-cia nutricional de yodo en la sociedad estadouni-

dense ha contribuido, de manera indirecta, a unamenor sensibilización de la opinión pública sobreeste tema, menor difusión en revistas científicas deinterés general y la creencia de que las alteracionesneurológicas por deficiencia de yodo sólo afectabana poblaciones marginales o de áreas subdesarrolla-das43,47.

Pero en la actualidad estamos en condiciones deafirmar que la deficiencia de yodo y la de ácido fó-lico se comportan de manera análoga y requieren unabordaje y prevención conjuntos.

— Ambos cuadros dependen de un factor nutri-cional claramente identificado y deficitario en elaporte diario de nuestra dieta (yodo y ácido fólico,respectivamente).

— Se ha establecido claramente la secuencia fi-siopatológica determinante de estas dos alteracionesdel desarrollo de estructuras neurales por interrup-ción en la migración de neuronas.

— La posibilidad de suplementar farmacológica-mente con ambos nutrientes es barata, factible y efi-caz.

FÁRMACOS CON YODO EN DOSISADECUADAS

En nuestro medio, sabemos que la única formade garantizar un aporte continuo y regular de yododurante toda la gestación y el período de lactanciaque permita cubrir las necesidades de la madre y delfeto en todo momento pasa por la utilización decomprimidos de yoduro potásico10,11, administradosprofilácticamente desde la etapa preconcepcional yhasta el final de la lactancia.

En la actualidad están comercializados complejosmultivitamínicos, cuyo contenido en yodo oscila en-tre 75 y 150 µg por comprimido, y más reciente-mente han aparecido en el mercado comprimidos deyoduro potásico de 100 y 200 µg.

En cualquier caso, es evidente que se impone lanecesidad de suplementar a todas las embarazadas,de manera universal, desde el momento más precozde la gestación, haciendo especial hincapié en elprimer trimestre de la gestación y, también, en lalactancia19,48.



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EL DESARROLLO MENTAL ÓPTIMO

Gracias a los trabajos en experimentación animalllevados a cabo en las últimas décadas, se ha podi-do llegar a una correcta caracterización del efectoque la deficiencia de yodo en la madre tiene en lasetapas iniciales del desarrollo neurológico de su des-cendencia y la merma en la capacidad intelectual ypsicomotriz que genera en la población infan-til18,19,46.

Hablar en términos de inteligencia y de adquisi-ción de capacidades en la población infantil o enla descendencia es siempre delicado. Sin embargo,sí podemos afirmar, a la luz del conocimiento ac-tual, que un correcto aporte de yodo durante lagestación favorece el correcto desarrollo de las es-tructuras corticales y el tejido cerebral en el fe-to35,46.

Es probable que muchas de las funciones de in-tegración neurológica (lectura, atención, aprendizaje,coordinación motriz) en el niño y gran parte de laadquisición de habilidades se vean claramente be-neficiadas de un adecuado aporte de yodo y la con-siguiente secreción de T4 en la madre36. En cual-quier caso, lo que es completamente seguro es queestamos en condiciones de prevenir de manera efec-tiva los efectos permanentes e irreversibles que lafalta de yodo ocasiona en el tejido neurológico em-brionario y las consecuencias clínicas que de ello sederivan, sean más o menos tangibles en la clínica.

Todo ello consolida y argumenta de manera in-cuestionable la necesidad de instaurar definitiva-mente acciones preventivas universales para lograrla completa eliminación de los trastornos por defi-ciencia de yodo en nuestro medio. Sólo así podre-mos contribuir a un desarrollo mental óptimo en lasetapas más tempranas de la vida intrauterina.

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ARTÍCULOS

INTRODUCCIÓN

La Dra. Gro Harlem, directora general de la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS), durante lasesión especial de la Asamblea de las Naciones Uni-das para la eliminación sostenida de la deficienciade yodo en la infancia, celebrada en Nueva York eldía 8 de mayo de 20021, dijo: «la deficiencia de yo-do tiene consecuencias terribles. Es la causa princi-pal del daño cerebral evitable en el niño. Más de50 millones de personas padecen por deficiencia nu-tricional de yodo».

En España, nuestros niños y mujeres embaraza-das no son ajenos a este gran problema. Tampocodebemos serlo los ginecólogos2, neonatólogos, mé-dicos de familia y matronas que participamos en laextraordinaria tarea del cuidado de la salud de lamujer embarazada y de su futuro hijo, actividad mu-chas veces incomprendida por las distintas políticassanitarias, aunque en este tema la situación ahora,afortunadamente, está comenzando a cambiar.

Se considera que los niños, las embarazadas y lasmujeres en edad fértil son los principales grupos depoblación en riesgo y hacia ellos se orienta un pro-grama de prevención multidisciplinario que ha teni-do, justo es reconocerlo, como principal impulsor enlos últimos años al Grupo de Trabajo en Trastornosde la Deficiencia de Yodo de la Sociedad Española deEndocrinología y Nutrición.

Como resultado de toda la labor desarrollada du-rantes estos últimos años por este grupo multidisci-plinario de profesionales sanitarios, se ha realizadouna serie de acciones, entre las que cabría destacarlas siguientes: a) «Manifiesto sobre la Erradicaciónde los Trastornos de la Deficiencia de Yodo»3, apo-yado por la sección de Medicina Perinatal de la SE-GO; b) una excelente monografía sobre yodo y sa-lud4, editada por European Pharmaceutical LawGroup S.A., en la que se publica una serie de traba-jos científicos que ponen de manifiesto la existenciade un déficit nutricional de yodo en España y quesu eliminación es un problema de salud pública nosólo en nuestro país, sino en todo el mundo, y c) elMinisterio de Sanidad y Consumo5, en su página web(www.msc.es) y en el apartado de Protección de laSalud, publica desde este año, en colaboración conla Sociedad Española de Endocrinología, informa-ción sobre prevención de los trastornos por déficitde yodo. Pero ha sido en diciembre de 2003 cuan-do el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterri-torial del Sistema Nacional de Salud aprobaron elprograma que deberá concluir con la eliminación dela deficiencia de yodo en nuestro país.

Asimismo, se ha publicado una serie de docu-mentos oficiales de organismos sanitarios, tales co-mo el documento del Ministerio de Sanidad y Con-sumo sobre «Prevención de Deficiencias en elEmbarazo»6 y el documento de la Consejería de Sa-

Manuel Gallo Vallejoa,b

Verónica Ortega Dolzb

Nadia Castro Reyesa

aInstituto de Medicina Fetal Andaluza (IMFA). Hospital XanitInternacional. Benalmádena. Málaga. España.bUnidad de Medicina Fetal. Hospital Universitario Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. España.

Correspondencia:Dr. M. Gallo Vallejo.Instituto de Medicina Fetal Andaluza (IMFA).Hospital Xanit Internacional. Benalmádena. Málaga. España.Correo electrónico: [email protected]

Estrategias para suplementarcon yodo durante el embarazoy la lactancia

Iodine supplementationstrategies during pregnancyand breast feeding

(43-48) Estrategias para suplementar....qxp 19/02/2007 16:46 Página 43


44 lud de la Junta de Andalucía sobre «Proceso de Em-barazo. Yodo y Gestación»7, en las que se reco-miendan 3 conductas fundamentales: a) sustituir lasal común por la sal yodada de forma habitual; b)prescribir de forma sistemática un suplemento far-macológico que contenga yoduro potásico en unadosis de al menos 150-200 µg/día durante el emba-razo y la lactancia, y c) no usar antisépticos yodadosen la embarazada.

UNICEF también ha desempeñado un papel fun-damental en este proceso, ya que su continuo apoyo,sus publicaciones y el acuerdo firmado con el Minis-terio de Sanidad han facilitado enormemente todas lasgestiones necesarias para un proyecto tan importantey trascendente para la salud pública, en un grupo depoblación tan especial como el de embarazadas, lac-tantes y niños. Por iniciativa de UNICEF, se publicóuna proposición no de ley, de octubre de 2000, queinsta a la administración sanitaria a poner en marchaun programa nacional de prevención de la deficien-cia de yodo.

Estos documentos oficiales, sin duda alguna,serán el aldabonazo definitivo, junto a las recomen-daciones oficiales de sociedades científicas, como lasque firmaron el manifiesto antes mencionado, paraque los profesionales sanitarios pasemos de unaépoca de oscuridad y dudas, conceptos confusos ytemores, en relación con el yodo en la embarazaday en la lactancia, a una época de luz brillante y con-ceptos claros, que sin duda irá en beneficio de nues-tras próximas generaciones.

Todo ello, y sinceramente creemos que es lo másimportante, ha conducido y seguro que lo hará deforma progresiva en los próximos meses, a una in-formación necesaria de los profesionales sanitariosque nos dedicamos a la medicina materno-fetal so-bre este fundamental aspecto sanitario de la preven-ción de afecciones fetales durante el embarazo.

TIROIDES Y EMBARAZO

Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y 3,5,3’-tri-yodotironina (T3) son necesarias durante todas lasfases de la vida para una función normal del sistemanervioso central (SNC). Son especialmente crucialesdurante el desarrollo del SCN, pues una insuficienciade estas hormonas se acompaña de lesiones y de-fectos neurológicos permanentes e irreversibles.

Durante el embarazo existe un ligero aumento dela glándula tiroides debido a la acción estrogénica,así como un aumento de la filtración glomerular delyodo, y esto hace que aumenten también los reque-rimientos de yodo durante ese período. El organis-mo de una mujer adulta se podría adaptar a la ma-yor necesidad de hormonas tiroideas, y cuando layodemia disminuyera, mantendría la función tiroideaa expensas de sintetizar T3 (utiliza 3 átomos de yo-do en vez de 4) en lugar de T4, que llega tambiéna los tejidos y permite un estado de eutiroidismo,aun manteniendo normal la tirotropina (TSH) (esta-do de hipotiroxinemia sin hipotiroidismo). Sería yaen un segundo paso, cuando no hubiese suficienteyodo para las necesidades de T3, cuando comen-zaría a aumentar la TSH (sólo en ese momento apa-recerían los primeros síntomas y se detectaría analí-ticamente un hipotiroidismo con reducción de T4 yaumento de TSH).

Sin embargo, el metabolismo fetal depende ex-clusivamente de la T4 libre materna, que es la capazde atravesar la barrera placentaria y, ya en los teji-dos fetales, convertirse en T3 y T4 fetal. Por tanto,en todo el período subclínico de hipotiroxinemia, elpaso materno-fetal de hormona tiroidea está dismi-nuido, y en ocasiones podría no ser suficiente paraun adecuado desarrollo del cerebro fetal. Sería razo-nable determinar la tiroxinemia materna (T4 libre)en el primer trimestre de embarazo para detectar alas gestantes que requieren un aporte externo de yo-do ineludible.

Otro aspecto interesante, y que puede parecercontradictorio con lo dicho anteriormente a algúnlector que no conozca suficientemente el metabolis-mo tiroideo, es que el aporte excesivo de yodo du-rante el embarazo, que ocurre cuando se utiliza con-trastes, antisépticos o jarabes yodados y causa unaumento transitorio de la yodemia, puede producirun bloqueo de la glándula tiroidea del recién naci-do, sobre todo cuando es prematuro, que requieratratamiento con T4 mientras dure el hipotiroidismo.

YODO Y CEREBRO FETAL

Entre los principales problemas de la salud infan-til del siglo XXI está la prevención de la prematuri-dad y los defectos congénitos. En los países desa-rrollados, los defectos congénitos son ya la primera

Gallo Vallejo M et al. Estrategias para suplementar con yodo durante el embarazo y la lactancia


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causa de muerte infantil. El yodo desempeña un pa-pel fundamental en el desarrollo del cerebro del fe-to y está demostrado que su carencia produce dañocerebral, problemas en el desarrollo y el crecimien-to del niño e incluso fracaso escolar. Por lo tanto,nos encontramos inmersos en una campaña de pre-vención de defectos congénitos fetales que nos re-cuerda la vivida hace unos 20 años con el ácido fó-lico para prevenir los defectos del tubo neural, quefinalizó, afortunadamente, con la implementaciónuniversal del ácido fólico en la mujer embarazada.

Se han publicado trabajos que evidencian que eldéficit de yodo durante el embarazo y la lactanciapuede originar alteraciones del desarrollo de las es-tructuras cerebrales fetales, problema que es fácil-mente prevenible con un adecuado aporte de estemicronutriente durante el embarazo y la lactancia8-11.

El papel de las hormonas tiroideas en el desarro-llo neurológico fetal es básico en la mayoría de susprocesos. Múltiples estudios han demostrado que lahipotiroxinemia materna que se produce con el dé-ficit de yodo en la primera mitad de la gestación de-termina alteraciones en la citoarquitectura de la cor-teza cerebral, al alterarse el proceso de migraciónneuronal y quedar esta corteza somatosensorial irre-versiblemente alterada. Esto se traduce en lesionesque afectan a las áreas de integración de la cortezay suponen dificultades de coordinación, compren-sión, relación de objetos con su función y desarro-llo del lenguaje.

En los últimos tiempos se ha relacionado la hi-potiroxinemia materna con el síndrome de hiperac-tividad infantil y déficit de atención en la infancia.En la segunda mitad del embarazo, la glándula ti-roidea fetal ya es funcionante, aunque sigue de-pendiendo de la T4 libre materna que contribuye aldesarrollo normal y la maduración de los tejidos fe-tales.

Tras el nacimiento ocurre la mielinización neuro-nal del neonato, la formación de la glía y el desa-rrollo de las sinapsis neuronales, procesos en losque también intervienen las hormonas tiroideas yque justifican las necesidades aumentadas de yodotambién durante la lactancia. Por todo ello, parecelógico tratar de asegurar un aporte de yodo adecua-do durante la gestación a todas las embarazadas, pa-ra eliminar los defectos psicomotores derivados desu déficit, ya que su etiología es potencialmente evi-table con un seguimiento idóneo de la gestación.

APORTE DE YODO EN EL EMBARAZO

El yodo es un elemento necesario para el creci-miento y el desarrollo normales del ser humano ylos animales, por ser un elemento esencial en la sín-tesis de las hormonas tiroideas, fundamentales en elmetabolismo de la mayor parte de las células y enel proceso de crecimiento de todos los órganos, es-pecialmente del cerebro.

Las necesidades mínimas de yodo varían durantela vida y proporcionalmente son mayores en edadinfantil. La dosis recomendada de yodo es de tan só-lo 50 µg/día desde el nacimiento hasta los 12 meses,90 µg/día de 1 a 6 años, 120-150 µg/día durante laadolescencia y la edad adulta, y 250-300 µg/día enel embarazo y la lactancia. El yodo ingerido no seacumula en el organismo; hay que ingerir la canti-dad necesaria todos los días, y la que no se utilizase excreta diariamente en la orina.

Se considera que la ingesta de yodo mínima ne-cesaria en una mujer embarazada es de 250-300µg/día. El yodo es un micronutriente que se en-cuentra sobre todo en el pescado y la leche, pero enmuchas ocasiones la mujer embarazada no ingiere lacantidad suficiente por la dieta y debemos plantear-nos un aporte exógeno para asegurar un adecuadopaso de hormona tiroidea libre de la madre al feto.

ESTRATEGIAS PARA LA UTILIZACIÓNDE FÁRMACO CON YODO EN DOSISADECUADA EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Parece obvio que la balanza entre coste y bene-ficio de esta campaña cae, sin duda, hacia el ladodel beneficio, y es necesario instaurar una soluciónque permita asegurar y homogeneizar el aporte deyodo de todas nuestras pacientes en 3 estadios cro-nológicos: etapa pregestacional, durante la gestacióny en la lactancia.

Es ahí donde tendría una mayor importancia lalabor del ginecólogo que, con una serie de consig-nas alimentarias y animando a la utilización delaporte de este micronutriente, puede conseguir eli-minar los posibles retrasos madurativo-cognitivosque parecen estar en relación con un larvado déficitde yodo en los períodos prenatal y neonatal.

Las estrategias hoy por hoy aceptadas para sol-ventar este problema son las siguientes:



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46 1. Información. Especialmente dirigida a las mu-jeres embarazadas y a los profesionales sanitariosque las atienden (ginecólogos, médicos de familia,matronas, etc.) y a los responsables de la salud in-fantil (pediatras, educadores, colegios, etc.).

2. Dieta rica en alimentos con yodo. Estimular elconsumo de una dieta de alimentos ricos en yodo,como el pescado, la leche y los productos lácteos, elpan y el agua. Es conocido el mayor riesgo de défi-cit de yodo en la mujer y existen estudios en rela-ción con algunos hábitos de vida, como el tabaquis-mo, que empeora el déficit de yodo, el consumo dealcohol, que es protector aunque no se deba reco-mendarlo como tal, y los anticonceptivos hormona-les orales, que mejoran la concentración de yodo dela mujer12.

3. Consumo de sal yodada. El consumo de salyodada ha sido uno de los pilares en la mejoría delos perfiles de yodemia durante el embarazo, aunqueuna ingesta normal de sal yodada aportaría aproxi-madamente unos 60 µg/día de yodo, insuficiente pa-ra lo requerido por la gestante (300 µg/día) según laInternational Council for Control of Iodine Defi-ciency Disorders (ICCIDD).

La legislación vigente sobre este tema es el RealDecreto 1424/1983 de 27 de abril, que aprueba la re-glamentación técnico-sanitaria para la elaboración, lacirculación y el comercio de la sal y las salmuerascomestibles, que recoge los contenidos y controlesde calidad que debe tener la sal yodada para ser real-mente eficaz.

En España, la legislación contempla la yodaciónde sal refinada de mesa en 60 µg de yodo/g de sal(60 mg/kg o 60 ppm). El uso habitual de esta sal yo-dada (que no incluye la sal marina, a no ser que elenvase especifique que está yodada) parece sufi-ciente para gran parte de la población. Pero quedanexcluidos precisamente los prematuros y lactantes ylas mujeres embarazadas, que constituyen la partede la población más vulnerable y tendrían que in-gerir casi 2 g de sal yodada al día (en el caso de losprimeros) y 5 g/día (en el caso de las madres). Co-mo esto no ocurre, en especial por las recomenda-ciones actuales de evitar o restringir el uso de sal endichos grupos de población, se impone asegurar lascantidades mínimas de yodo mediante la suplemen-tación diaria controlada.

La yodación universal de la sal es definida comola «fortificación yodada de toda la sal para el consu-

mo humano y animal, y para la industria alimenta-ria». Una buena medida sería usar únicamente salyodada en los comedores escolares de todas las co-munidades autónomas. Para que la profilaxis con salyodada llegue a ser eficaz, debe formar parte de unprograma específico de salud pública para la elimi-nación y el control de los trastornos por déficit deyodo (TDY), que recoja al menos los siguientesprincipios: a) garantizar el acceso a la sal yodada atoda población, siguiendo las directrices de la OMS,UNICEF y ICCIDD; b) controlar el contenido real enyodo de la sal yodada, en el origen y en el destinotal como llega al consumidor, y de todo alimentoque deba contener yodo en una cantidad determi-nada, como los preparados para la alimentación deescolares, prematuros y neonatos, y c) controlar pe-riódicamente la yoduria y los TDY en la poblacióngeneral, y especialmente en las embarazadas y mu-jeres lactantes.

4. Fármacos con yodo. Se ha estipulado que unaporte profiláctico de 200 µg de yoduro potásico pordía sería suficiente para evitar la hipotiroxinemiaasintomática durante el embarazo y evitar las dife-rencias dietéticas entre las gestantes, sin crearningún efecto secundario si la yodemia resultase seradecuada.

Aunque clásicamente la OMS planteaba que lasnecesidades diarias de yodo para una embaraza-da eran de 150-200 µg/día, recientemente se haimpuesto una corrección al alza en el caso demujeres embarazadas o lactantes, que es de 300µg/día, según recomienda actualmente el ICCIDD.En nuestra población, la única vía para alcanzartal ingesta diaria de manera constante durante lagestación pasa por la suplementación con yoduropotásico exógeno de manera profiláctica, de igualforma que se realiza la suplementación con fola-tos en la prevención de los trastornos del tuboneural.

Se recomienda iniciar el aporte farmacológico deyodo lo antes posible una vez que la mujer sabe queestá embarazada, y lo ideal es hacerlo antes de queel embarazo comience. Por ello hay que hacer men-ción especial de todas las mujeres que estén planifi-cando un embarazo, ya que estas recomendacionesde suplemento de al menos 200 µg de yodo al díason también válidas para ellas. Esta campaña, en sumetodología, es igual a la del ácido fólico, es decir,tomarlo preferentemente cuando se esté planifican-



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do el embarazo y luego durante el embarazo y lalactancia.

Creemos que los fármacos con yodo en dosisadecuada desempeñan un papel fundamental, yaque está demostrado que son el factor principal deuna buena prevención, como ha ocurrido con lacampaña sanitaria del ácido fólico, en la que, a pe-sar de promover el consumo de alimentos ricos oenriquecidos artificialmente en ácido fólico, el méto-do más aceptado por la población y el más eficaz hasido la suplementación farmacológica.

De igual forma, durante la lactancia también serecomienda la suplementación farmacológica de yo-do, ya que la ingesta insuficiente de yodo en el niñopequeño también puede afectar al desarrollo de sucerebro si le produce una hipotiroxinemia. Las úni-cas fuentes de yodo en el niño lactante son la lechede su madre y las fórmulas infantiles si no toma pe-cho, lo que obliga a garantizar también un aportesuficiente de yodo a la madre lactante.

A los lectores a quienes parezca un contrasentido(como hemos oído muchas veces) proponer dar yo-do a la embarazada y, al mismo tiempo, no usar an-tisépticos yodados durante el embarazo, recomenda-mos que lean detenidamente el artículo «El yododurante la gestación, lactancia y primera infancia.Cantidades mínimas y máximas, de microgramos agramos», de Morreale de Escobar et al13. La duda de-saparecerá al instante. El margen entre las cantida-des de yodo beneficiosas durante la gestación y laprimera infancia y las que pueden ser nocivas es de2-3 órdenes de magnitud. Las cantidades de yodoque pueden ser nocivas son de 100 a 1.000 vecessuperiores a las que se ingieren. Se relacionan inva-riablemente con el uso de medicaciones, antisépti-cos yodados (p. ej., povidona yodada) y medios decontraste radiológicos. No hay actualmente excusaalguna para seguir usando antisépticos que, aunquenormalmente inocuos, son muy peligrosos duranteel período que rodea al parto y la lactancia, sobretodo cuando se puede sustituirlos con eficacia por

otros preparados, como clorhexidina al 0,05%. Can-tidades nocivas de yodo serían las que conllevan unaporte de más de 1.000 µg al día, y para hacerse unaidea 1 ml de Betadine® contiene 100.000 µg de yo-do. No debe olvidarse que un bloqueo del tiroidesdel feto y del neonato, sobre todo cuando éste esprematuro, puede dar lugar a defectos irreversiblesde maduración cerebral.

Creemos sinceramente que esta campaña del yo-do, sin quitar un ápice de importancia a la del áci-do fólico, es mucho más trascendente que ésta (noolvidemos que estamos hablando de desarrollo ce-rebral del feto) y, por lo tanto, aunque los que vivi-mos de cerca la larga aventura del ácido fólico sa-bemos lo difícil que es llevar a buen puerto unacampaña sanitaria de prevención de enfermedadesfetales, estamos seguros de que en un futuro muypróximo (deberíamos aprender la lección del ácidofólico) podremos llegar a la implementación univer-sal de la utilización del yodo en la mujer embaraza-da, el lactante y el niño.

El papel que podemos desempeñar los ginecó-logos en esta campaña es muy importante. La mu-jer embarazada acude fundamentalmente a su gi-necólogo y nosotros somos los responsablesdirectos del control del embarazo, aunque hay unacolaboración muy estrecha con los médicos de fa-milia y las matronas, pero sin duda a la hora deprescribir un fármaco a una mujer embarazada, porrazones que todos conocemos, confía en últimainstancia en su ginecólogo. Creemos que, en defi-nitiva, vamos a ser los ginecólogos los que vamosa dar el sí definitivo a esta campaña de prevenciónde la yododeficiencia en la embarazada y en la lac-tancia, aunque vamos a contar con la inestimableayuda y la colaboración de otros compañeros y so-ciedades científicas que avalan este proyecto. Enesto están de acuerdo todos los especialistas quecomponen el grupo de trabajo multidisciplinario y,por ello, nuestra enorme responsabilidad en el éxi-to del programa.

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ARTÍCULOS

INTRODUCCIÓN

El incremento de las necesidades de yodo en lamujer embarazada y lactante hasta 250-300 µg al día1

se explica fundamentalmente por el aumento delgasto de yodo que realiza en esos períodos. La ma-dre suministra al feto por vía transplacentaria el yo-do y la tiroxina que necesita para cubrir todas susnecesidades, y durante la lactancia aporta al niño to-do el yodo que éste necesita porque la leche mater-na es su única fuente de nutrientes, incluido el yodo.

Durante la gestación ocurren varios hechos a te-ner en cuenta en relación con las mayores necesi-dades de yodo de la embarazada: se estima que elyodo transferido de la madre al feto puede alcanzarlos 50-75 µg al día2,3 y, al mismo tiempo, parece queexiste un aumento, todavía no confirmado, del acla-ramiento de yodo por la orina2. Durante el embara-zo aumentan las necesidades maternas de tiroxinahasta en un 50%4, lo que representa un consumo ex-tra de 50-100 µg de yodo al día. Estos 3 hechos con-tribuyen simultáneamente a aumentar de forma sig-nificativa las necesidades de yodo durante eseperíodo hasta alcanzar los 250-300 µg al día que laOrganización Mundial de la Salud (OMS), el Fondode las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) yel Comité Internacional para el Control de los Tras-tornos por Deficiencia de Yodo (ICCIDD) reconocenque son los mínimos necesarios para cubrir sus ne-cesidades1.

Durante los primeros 6 meses de vida, que es laduración de la lactancia materna exclusiva recomen-dada por la OMS5, la leche materna aporta al niñotodos los nutrientes que precisa, y por lo tanto noes necesario suplementarle con minerales ni vitami-nas, salvo quizá la vitamina D en algunas situacio-nes. En condiciones de yodosuficiencia, la concen-tración de yodo en la leche materna es de 150-180µg/l6,7 y garantiza las necesidades mínimas de yododel hijo, que son del orden de 90 µg al día (tabla 1).La glándula mamaria es capaz de concentrar el yo-do a expensas de la propia madre para proteger alniño en situaciones de yododeficiencia, pero la con-centración de yodo en la leche depende directa-mente de la ingesta materna6,7. En situación de yo-dodeficiencia, la suplementación con yodo a lamadre lactante debe ser la suficiente para que laconcentración mínima de yodo en la leche alcancelos 100 µg/l necesarios para cubrir las necesidadesdel niño. Si la producción diaria de leche durantelos primeros 6 meses oscila entre 800 y 1.000 ml, y

J. Arena Ansótegui

Unidad Neonatal. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia.Donostia-San Sebastián. Guipúzcoa. España.

Correspondencia:Dr. J. Arena Ansótegui.Unidad Neonatal. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia.P.º Dr. Beguiristáin, s/n. 20014 Donostia-San Sebastián.Guipúzcoa. España.Correo electrónico: [email protected]

Seguridad de la prescripciónde yodo durante el embarazoy la lactancia

Prescription drug securityduring pregnancy and breastfeeding

Tabla 1 Ingestas mínimas de yodo recomendadas

Prematuro 30 µg/kg/díaDe recién nacido a 6 años 90 µg/díaEscolares (6-12 años) 120 µg/díaAdultos 150 µg/díaEmbarazada y lactante 250 µg/día

(49-53) Riesgos de la suplementación....qxp 19/02/2007 16:47 Página 49

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Arena Ansótegui J. Seguridad de la prescripción de yodo durante el embarazo y la lactancia

el aporte de yodo al niño a costa de su madre pue-de llegar a ser de 80-180 µg al día.

Las importantes pérdidas de yodo que soporta lamujer durante el embarazo y la lactancia se debencompensar con un aumento igualmente importantede la ingesta, difícil de conseguir simplemente conla alimentación aunque aumente el consumo de ali-mentos naturales ricos en yodo, como el pescado demar, los mariscos o los lácteos. La única forma degarantizar estas necesidades de yodo tan elevadasen una época en la que además el consumo de sal,y por lo tanto de sal yodada, está muy reducido essuplementando la dieta de la madre con un produc-to medicinal que le aporte al menos 200 µg de yo-do al día en forma de yoduro potásico2,8.

En la tabla 2 se puede ver el contenido de yodode algunos alimentos naturales, teniendo en cuentaque la incorporación de sal yodada a los piensos ysu utilización por la industria alimentaria como re-comiendan la OMS, el UNICEF y el ICCIDD1 puedemodificar la concentración de yodo en algunos deellos, como la leche, la carne o los huevos.

Para asegurar un aporte adecuado de yodo desdeel comienzo de la gestación parece razonable reco-mendar un fármaco con yodo en dosis adecuada de200 µg al día a toda mujer que pueda quedarse em-barazada, y mantenerlo durante el embarazo y hastael final de la lactancia10, con la tranquilidad de quela cantidad máxima de yodo tolerable por el adultose sitúa por encima de los 600 µg al día11 (tabla 3).

Tabla 2 Contenido en yodo de alimentos de diferentes grupos9

Grupo Alimento Contenido en yodo (µg de yodo/100 gde porción comestible)

Agua Agua de bebida, media 0,5Cereales Arroz 2,2-14

Harina de trigo 5,8-6Pan de trigo 5,8-6

Pastas TrazasVerduras y hortalizas La mayoría de las verduras Trazas-3,3

La mayoría de las hortalizas 0,40-3,8Legumbres Guisantes, judías, soja 0,6-15Frutas La mayoría de las frutas 0,5-1,6Frutos secos La mayoría de los frutos secos 1,5-13Carnes, huevos y pescados Carne de cerdo 3

Carne de oveja 5Carne de vacuno 2,8-6

Pollo 10Huevo de gallina 9,7

Pescado de agua dulce 1,7-4Salmón 34

Pescados de mar 17-330Carne de ballena 400

Crustáceos 100-130Moluscos 58-160

Leche y lácteos Leche entera 3,3Leche desnatada 3,4

Yogur natural entero 3,5Yogur natural desnatado 3,8

Aceites y grasas Aceite de oliva 5Mantequilla 4,4

Sal Sal marina 17,3Sal común 9,4Sal refinada 1,3


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SEGURIDAD DE LA PRESCRIPCIÓNDE YODO

Efectos beneficiosos del aporte extrade fármacos con yodo

Existe evidencia científica de que el aporte extrade fármacos con yodo a la mujer embarazada y lac-tante que vive en zonas con yododeficiencia es be-neficioso para el niño, porque elimina el riesgo deque la hipotiroxinemia materna y fetal secundaria ala yododeficiencia limite su potencial genético decrecimiento y desarrollo cerebral12-15. El aporte extrade fármacos con yodo durante el embarazo tambiénes beneficioso para la madre porque evita la hiper-plasia tiroidea secundaria a la yododeficiencia y fa-cilitada por el efecto bociógeno de la gestación16,17.Aunque no existe suficiente evidencia de que elaporte extra de fármacos con yodo en zonas yodo-deficientes disminuya el riesgo de cáncer de tiroides,sí se puede decir que no aumenta su incidencia18.

Yatrogenia por sobrecarga de yodo

Se conoce desde 1970 que la piel del adulto espermeable al yodo19, y está suficientemente probadoque la aplicación de un antiséptico yodado (AY) ala piel de la madre se sigue de una rápida absorcióny distribución por la circulación sanguínea, lo queexplica las elevadas concentraciones de yodo obser-vadas ya en la sangre del cordón umbilical cuandoel AY se aplica a la madre en la preparación peri-neal del parto vaginal. La utilización del AY para lacura de la episiotomía o de la herida quirúrgica dela cesárea produce una importante y continuada so-brecarga yodada a la madre, que se expresa por una

yoduria materna muy elevada, que puede alcanzarlos 2.000 µg/l, y por concentraciones de yodo en laleche de hasta 1.200 µg/l20. En estas condiciones, losrecién nacidos con lactancia materna reciben tal can-tidad de yodo que se puede llegar a bloquear su ti-roides por el efecto de Wolf-Chaikoff, y producirseuna hipertirotropinemia y/o hipotiroidismo transito-rio de consecuencias negativas, muy probables perodíficiles de demostrar, en el cerebro en desarrollodel recién nacido. Al mismo tiempo, la sobrecargayodada afecta al cribado neonatal del hipotiroidismocongénito aumentando significativamente la tasa defalsos positivos20 e invalida la utilización de la hiper-tirotropinemia neonatal transitoria (porcentaje de re-cién nacidos con tirotropina > 5 mU/l) como indica-dor de yododeficiencia1. La utilización de un AYsiempre produce una sobrecarga yodada a la madrey al recién nacido, pero su repercusión sobre el ti-roides neonatal depende fundamentalmente del défi-cit de yodo previo en la madre, lo que explica quepequeñas sobrecargas puedan producir bloqueos im-portantes y, a la inversa, que grandes sobrecargastengan escasa repercusión en el tiroides neonatal21,22.

Las insistentes llamadas de atención realizadas enlos últimos años en relación con la yatrogenia por eluso inadecuado de antisépticos yodados en el emba-razo y especialmente en el período perinatal20 hanconseguido eliminar los antisépticos yodados, y laconsiguiente sobrecarga yodada al recién nacido, dela mayor parte de las maternidades de nuestro país,pero ha generado al mismo tiempo una cierta pre-vención hacia los suplementos yodados por creerseerróneamente que podrían suponer un riesgo similar.

«Siempre debe tenerse en cuenta la gran diferenciaexistente entre las cantidades mínimas necesarias ylas cantidades de yodo potencialmente nocivas. Con-sidérese que las cantidades mínimas se expresan en

Tabla 3 Máximas cantidades de yodo tolerables11

Grupo de población Edad, años Máximo de yodo tolerable, µg/día

Niños y niñas 1-3 2004-6 2507-10 300

Jóvenes 11-14 45015-17 500

Adultos > 18 1.000Mujeres embarazadas y lactantes 600


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52 cientos de µg de yodo (200-300 µg en la embarazada)y la cantidad de yodo en 1 ml de Betadine® es de100.000 µg»23.

Problemas relacionados con la utilizaciónadecuada de yodo

Es necesario reconocer que cuando una pobla-ción yododeficiente normaliza la ingesta de yodoutilizando sistemáticamente sal yodada pueden apa-recer problemas en algunos individuos, en generalde más de 40 años de edad, que han sufrido una si-tuación de yododeficiencia crónica y presentan bo-cios nodulares. El hipertiroidismo inducido por yodoes la complicación más frecuente de la yodoprofila-xis y ha sido comunicada frecuentemente tras la im-plementación de los programas de yodación de lasal. Es un fenómeno transitorio que aparece al iniciode la suplementación yodada y no se puede evitartotalmente18,24,25. Se debe incluir entre los trastornospor deficiencia de yodo (TDY) y no cuestiona losenormes beneficios que la yodoprofilaxis suponepara la población general18.

¿Las mujeres embarazadas y lactantespresentan más riesgo que la poblacióngeneral?

La respuesta debe ser NO, y siempre primará elbeneficio seguro que supone evitar la yododeficien-cia en el embarazo y la lactancia sobre el riesgo teó-rico que representa.

Vamos a analizar, a la luz de las recomendacio-nes del Grupo de Trabajo de los TDY, de la Socie-dad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN),3 situaciones relativamente frecuentes durante elembarazo que pueden plantear dudas:

1. Las mujeres en edad fértil o embarazadas quepresentan bocio multinodular (BMN) normofuncio-nante deben ser vigiladas cuando se suplementencon yodo, aunque no haya estudios que demuestrenque 200 µg al día durante un período de 15 mesesinduzcan hipertiroidismo en mujeres con BMN. Encaso de que se presentara un hipertiroidismo secun-dario, se tratará adecuadamente a la mujer sin privaral feto del yodo que necesita.

2. Las mujeres con enfermedad de Graves-Base-dow en remisión pueden recibir un suplemento de

200 µg de yodo porque las complicaciones se han ob-servado tan sólo con dosis superiores a los 10.000 µg.

3. A una gestante con hipertiroidismo también sele debe recomendar un suplemento de 200 µg deyodo necesario para la actividad del tiroides fetal ytratarla adecuadamente de su hipertiroidismo confármacos antitiroideos.

En relación con la suplementación durante la lac-tancia, se ha podido demostrar que la suplementa-ción con 200 µg de yodo al día a mujeres que lac-tan y viven en lugares con una yododeficiencialeve-moderada es eficaz y segura26.

CONCLUSIONES

1. La eliminación de la deficiencia de yodo en lapoblación general es una prioridad mundial de saludpública cuya solución pasa por la yodación universalde la sal, es decir, la yodación de toda la sal para elconsumo humano y la utilizada para la alimentaciónde los animales y por la industria alimentaria.

2. Existe evidencia científica de la eficacia y la se-guridad de suplementar con 200 µg de yodo al díala dieta de la mujer durante el embarazo y la lac-tancia, independientemente del consumo de sal yo-dada que haga, y en el momento actual garantizareste suplemento es una obligación y una urgenciamédica que no puede esperar a mañana. Los acto-res principales son los médicos de familia y los gi-necólogos, en cuyas manos está de forma muy es-pecial la solución inmediata de este problema.

3. La mujer embarazada o lactante no presentaningún riesgo específico en relación con el consumode sal yodada y fármacos con yodo en dosis adecua-da. En cualquier caso, y ante la duda, siempre debeprimar la seguridad del beneficio que comporta el apor-te extra con yodo frente a los posibles riesgos teóricos.

4. Para garantizar un aporte de yodo adecuadodesde el principio de la gestación, parece razonablerecomendar un suplemento de 200 µg de yodo aldía a toda mujer que pueda quedarse embarazada ymantenerlo durante el embarazo y hasta el final dela lactancia.

5. Es importante diferenciar con claridad la su-plementación con 200 µg de yodo al día, recomen-dada durante el embarazo y la lactancia, de la so-brecarga yodada producida por la utilización deantisépticos yodados que están formalmente con-traindicados.



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