MORDIDA CRUZADA POSTERIOR. CORRECCIÓN Y CONSIDERACIONES. CASO CLÍNICO

CON 7 AÑOS DE SEGUIMIENTO

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Recibido para arbitraj : 06/07/2009

Aceptado para publicación: 12/03/2010

Osmar Aparecido CUOGHI - Doctor del Departamento de Odontología Infantil

y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontología

de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP, Araçatuba, SP,

Brasil. Marcos Rogério DE MENDONÇA - Doctor del Departamento de

Odontología Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva.

Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-

UNESP, Araçatuba, SP, Brasil. Rodrigo Castelazzi SELLA, Doctor en Ortodontia.

Departamento de Odontología Infantil y Social. Facultad de Odontología de

Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP, Araçatuba, SP,

Brasil. Yésselin Margot MIRANDA-ZAMALLOA, Estudiante de Maestría en

Ortodoncia, Departamento de Odontología Infantil y Social. Facultad de

Odontología de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP,

Araçatuba, SP, Brasil.

Dirección para correspondencia:

Prof. Dr. Osmar Aparecido Cuoghi

Disciplina de Ortodoncia Preventiva - Facultad de Odontologia de Araçatuba -

UNESP

Rua José Bonifácio 1193, CEP 16015-050, Araçatuba, SP, Brasil

Tel: +55-18-3636-3236. Correo electrónico: osmarorto@terra.com.br

RESUMEN

El tratamiento precoz de la mordida cruzada posterior unilateral funcional durante la

dentición mixta es extremadamente importante para la Ortodoncia contemporánea

porque provee un correcto posicionamiento de las bases óseas, dientes y de la

articulación temporomandibular cuando el sistema estomatognático está en pleno

crecimiento y desarrollo. Estos resultados generalmente producen una adecuada

relación Craneofacial, reduciendo la necesidad de tratamientos cada vez más

complejos en la dentición permanente. El propósito de este artículo fue presentar el

caso de un niño que a los 8 años de edad fue diagnosticado, mordida cruzada posterior

unilateral funcional, tratado por medio de un expansor fijo tipo Quad-helix donde

enfatizamos la estabilidad a largo plazo. La maloclusión fue corregida en tres meses de

uso activo del Quad-helix, tres meses de contención y fue realizado un seguimiento

post tratamiento por siete años. La estabilidad a largo plazo del tratamiento de la

mordida cruzada posterior unilateral funcional está íntimamente relacionada con el

diagnostico precoz, la eliminación del factor etiológico asociado con la correcta

aparatología y la mecánica de tratamiento.

Palabras clave: Quad-helix, mordida cruzada posterior unilateral funcional,

estabilidad.

ABSTRACT

Early treatment of functional unilateral posterior crossbite during the mixed dentition is

extremely important for contemporary Orthodontics, provides the correct positioning of

osseous bases, teeth and temporomadibular joint when the stomatognathic system is

in growth and development. These results generally develop into an adequate

craniofacial relationship, reducing the necessity for more complex treatments at

permanent dentition. The subject of this paper was to report patient 8 years old,

diagnosed with functional unilateral posterior crossbite, and was treated by an

expander appliance type Quad-helix emphasizing the long-term stability. The

malocclusion was corrected in 3 months of active use of the appliance, 3 months for

retention purposes and followed up during 7 years post-treatment. The stability in long

term of functional unilateral posterior crossbite treated is closely related with early

diagnostic, the elimination of the etiological factor associated with a correct appliance

and the mechanic of treatment.

Key Words: Quad-helix, functional unilateral posterior crossbite, stability.

INTRODUCCIÓN

La mordida cruzada posterior (MCP) se caracteriza por la alteración en la relación

transversal entre los arcos superior e inferior. Esta condición puede estar asociada a

un compromiso esquelético, y/o, presentar inclinaciones dentoalveolares inadecuadas.

Además, la interferencia dentaria durante el movimiento mandibular en máxima

intercuspidación habitual, puede causar desplazamiento lateral de la mandíbula

estableciéndose una mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCUPF). La MCUPF

puede originarse a partir de la respiración bucal, resultando un paladar estrecho por la

deficiencia de crecimiento maxilar. Entre los principales hábitos se destaca la succión

digital y de chupón, que altera el "mecanismo del buccinador" localizándose la lengua

en una posición más inferior, ampliando transversalmente las estructuras

mandibulares. Las pérdidas precoces, la retención prolongada de dientes deciduos

también pueden establecer una MCUPF. Estudios realizados con tomografías y

radiografías, demostraron asimetría condilar en niños con mordidas cruzadas (1,2,3,4),

por lo cual, la asimetría es corregida después del tratamiento. Por otro lado, si no

fuera tratado, el cóndilo podrá sufrir remodelación durante el crecimiento para

compensar la asimetría (1,5).

En 1999, Silva Filho y colaboradores 6 y colaboradores destacaron los siguientes

motivos para una intervención precoz: a-Aprovechamiento de la mayor bioplasticidad

ósea, obteniéndose respuestas más favorables con mecánicas más simplificadas. b-

Redireccionamiento de los gérmenes de los dientes permanentes para una posición

normal sin interferir en la odontogénesis; c- Proporciona una mejor relación entre las

bases óseas apicales, en casos de mordida cruzada posterior esquelética; d- eliminar

posiciones desfavorables de la articulación temporomandibular, estableciendo una

relación simétrica de la posición del cóndilo en la fosa articular evitando dolores

musculares y articulares; e- proporciona una trayectoria de cierre mandibular normal,

sin desvíos en relación céntrica. En los casos de compromiso estético, la corrección de

la MCPUF puede establecer una auto-imagen más favorable del niño (7).

A pesar de que algunos investigadores defienden la posibilidad de auto-corrección

hasta la fase de la dentadura mixta tardía 8,9, se observan mejores resultados con

mayor estabilidad cuando son tratadas durante la dentadura primaria o mixta precoz

(10).

Leighton evaluó 19 pacientes con MCP en fase de transición de dentadura primaria

para permanente encontranado que siete de ellos exhibieron autocorrección a los 11

años de edad, particularmente por la eliminación del hábito de succión digital (10).

Kurol y colaboradores (8) observaron que el 45% de los casos puede presentar

autocorrección. Estas correcciones espontáneas de las MCPUF pueden deberse a la

interrupción de algún hábito deletéreo (8).

El tratamiento precoz interceptivo por medio de desgastes selectivos, principalmente

en el canino, puede producir un funcionamiento adecuado inmediato durante el cierre

mandibular (10,11). Este tratamiento puede iniciarse a los 2 ó 3 años de edad hasta

los 6 años, con la eliminación completa de los contactos prematuros durante los

movimientos mandibulares (12). Entretanto, se puede proponer un tratamiento

después de la erupción de los primeros molares permanentes, posibilitando la

corrección y se incluye estos dientes como parte de retención en la aparatología. Los

tratamientos indicados para eliminar las interferencias oclusales también pueden ser

por medio del aumento transversal del arco dental superior y gran parte de las MCUP

necesitan del empleo de aparatología. Una opción adecuada y frecuentemente utilizada

es el aparato tipo quad-helix que actúa por medio de la expansión y rotación distal de

los molares y, los brazos del aparato, expanden también los molares primarios durante

la dentición mixta, o premolares y caninos permanentes. Como resultado de la

expansión, ocurre compresión del ligamento periodontal que desplaza los procesos

alveolares, inclina los dientes para vestibular (13,1). Ocurre un aumento transversal

del arco dental por medio de fuerzas suaves y continuas. Cuando se aplica en la

dentición primaria y mixta, estimula un efecto ortopédico con una pequeña abertura de

la sutura palatina en 75% de los casos (6).

Varios trabajos establecieron que las correcciones obtenidas por el quad-helix y por la

técnica de desgaste selectivo presentan el mismo grado de éxito a largo plazo (14,15).

Los tratamientos realizados solamente con quad-helix se mostraron más estables

durante la dentición primaria y mixta en 75% de los casos (6).

La cantidad de fuerza de expansión depende directamente del tipo de aleación metálica

utilizada en la confección de la aparatología, así como la cantidad de su activación de

antes de cementar. La Tabla 1 demuestra la relación entre la cantidad de expansión y

la fuerza liberada.

Tabla 1 Relación de la cantidad de activación con el tamaño del Quad-helix prefabricado.

(Alambre Elgiloy azul - Rocky Mountain Orthodontics, Inc, Denver, CO)

Tabla modificada de Ruel W. Bench16 THE QUAD HELIX APPLIANCE. (Seminars in Orthodontics vol.4, n.4. Dec. 1998)

La activación del quad-helix produce un aumento de la dimensión transversal del

mismo cerca de 10mm, lo que corresponde a la dimensión aproximada vestibulolingual

de un molar superior y debe ser activado fuera de boca

Después de ser cementado se estima un tiempo de 28 ó 40 días entre cada activación

y el tiempo total del tratamiento varia de 1 a 6 meses, estableciéndose una media de 3

meses de uso activo. Cabe resaltar la importancia de una sobrecorrección de 2 a 3

mm, o cuando las cúspides palatinas del molar superior contacten con las cúspides

vestibulares del molar inferior (6). La fase de contención envuelve el uso del aparato

de forma pasiva por aproximadamente 2 meses. Después de este período, se instala

una placa Hawley como contención, que deberá ser utilizada de 4 a 6 meses,

controlando la erupción de los dientes permanentes (17,1).

El éxito de esta modalidad de tratamiento debe ser analizado a largo plazo con

supervisión continua al paciente, hasta el estabelecimiento de la dentición permanente

y al término de la fase de crecimiento. A pesar del gran número de artículos

relacionados con la corrección de la MCPF, pocos son los relatos que dan atención

especial al acompañamiento clínico del tratamiento a largo plazo (1,5,16,17,18,19,20).

CASO CLINICO

Este relato trata de un paciente de sexo masculino con 8 años y 6 meses de edad al

inicio del tratamiento. Los datos de la historia médica mostraron características de

normalidad.

Al examen facial frontal se percibe equilibrio entre los tercios faciales y un suave

relajamiento de los labios; y al examen de perfil se verifica una suave convexidad

facial sin llamar atención para problemas sagitales.

Al examen clínico intrabucal se verificó que el paciente está en la etapa inicial de la

dentición mixta, con la presencia de MCPUF con desvío de la línea media dental inferior

para el lado derecho, asociada a una suave mordida abierta anterior (Figura 1-A). En el

lado derecho se nota que los primeros molares permanentes están en relación de Clase

II, los segundos molares deciduos con escalón distal y los caninos primarios en Clase II

(Figura 1-B). En el lado izquierdo, los primeros molares permanentes presentan

relación Clase I, los segundos molares deciduos con escalón mesial y los caninos

primarios bien posicionados (Figura 1-C). El arco maxilar presenta una suave asimetría

entre los lados derecho e izquierdo, en cuanto que el arco mandibular presenta

características de normalidad.

Figuras 1 A, B y C

En la radiografía panorámica se verificó las condiciones de normalidad en relación a la

etapa de la dentición y numero de dientes (Figura 1D). En la evaluación de la

telerradiografía lateral se verificó una buena relación de la maxila y la mandíbula con el

ángulo SNA=80º; SNB=78º y ANB=2º; con patrón de crecimiento equilibrado con

SNGoGn=30º y los dientes suavemente vestibularizados en su base apical.(Figura 1E)

Figuras 1 D y E

Al análisis dinámico de la oclusión se demostró la diferencia de posición mandibular

entre las situaciones de la relación céntrica y máxima intercuspidación habitual, hecho

que fue decisivo para determinar el carácter funcional de esta mordida cruzada. El

diagnóstico definitivo para este caso fue de mordida cruzada posterior unilateral

funcional, y el pronóstico considerado favorable.

Para el tratamiento se utilizó un expansor fijo quad-helix, confeccionado con alambre

de acero inoxidable 0,9mm, cementado sobre los segundos molares deciduos, y con

extensión de los brazos hasta los caninos deciduos. La activación del quad-helix fue

realizada expandiendo la distancia entre las bandas en 3mm, y luego cementado con

ionómero de vidrio (Figura 2). El período entre las consultas fue de 30 días para el

control clínico y reactivación del quad-helix. Para la reactivación fue cuidadosamente

removido, reactivándolo en la misma intensidad y nuevamente cementado.

El efecto inicial del quad-helix es inclinación de los dientes posteriores para vestibular,

lo que mejora el cuadro clínico inicial rápidamente. Después de 60 días de tratamiento

el aparato fue removido, reactivado hasta obtener una sobrecorrección en la región de

los molares. En ese momento el quad-helix es removido, readaptado de forma pasiva y

nuevamente cementado por un período de 90 días como contención. A los 6 meses

post contención se pudo notar la normalidad entre los lados derecho e izquierdo con la

pérdida de la sobrecorrección (Figura 3A-C).

Figura 4

A partir de este momento se presenta las imágenes relacionadas con el proceso normal

de desarrollo hasta la dentición permanente completa (Figura 4).

CONCLUSIÓN

Se verificó por medio de los datos obtenidos en la literatura así como el

acompañamiento de casos clínicos que la estabilidad a largo plazo después de la

corrección de la MCPUF está directamente relacionada con la identificación y

eliminación de los factores etiológicos así como con la utilización de la

técnica/aparatología adecuada.

Una evaluación minuciosa de los elementos de diagnóstico, modelos de estudio,

radiografías y un examen clínico detallado, permiten que la MCPUF sea detectada y

tratada en una fase precoz. En el momento que sea detectada, los dientes deben

presentar estructura suficiente para instalar la aparatología y el niño mostrarse

receptivo al tratamiento. Cabe resaltar que muchas investigaciones relataron casos de

corrección espontánea de la MCPUF, entre tanto, no fue demostrada una

estandarización de la muestra en relación al grado de inversión de las cúspides de los

dientes posteriores, en lo que se refiere a las características relacionadas con el padrón

de crecimiento facial. No nos parece sensato aguardar la "posible autocorrección", pues

en caso que esto no ocurra, los ideales de la corrección precoz estarían

comprometidos, y el paciente, sujeto a una serie de problemas que pueden ser

evitados por medio del tratamiento.

Mordidas cruzadas posteriores: Claves para diagnosticarlas

Las “mordidas cruzadas posteriores” son anomalías transversales frecuentes en niños, que

rara vez se autocorrigen. Los factores desencadenantes, aparentemente inofensivos, como por ejemplo contactos prematuros o hábitos, deben ser corregidos en forma temprana, de lo contrario llevan a la persistencia de las mismas, ocasionando asimetrías faciales en el adulto. Debemos destacar la importancia de un diagnóstico precoz, identificando las diferentes etiologías de las mordidas cruzadas, e implementar las medidas terapéuticas indicadas para cada caso.

Denominamos mordida cruzada transversal aquellas en las que la relación buco-lingual en el sector posterior se encuentra invertida, pudiendo involucrar un diente o un grupo de ellos, y a la vez ser uni o bilaterales.

La mordida cruzada posterior se describe en función de la posición de los molares superiores:

mordida cruzada lingual (o palatina) uno o más dientes superiores ocluyen hacia la línea

media, puede ser parcial o total y es la anomalía más frecuente.

mordida cruzada en tijera o de Brodie en donde la cara palatina superior contacta con la

cara vestibular inferior, esta maloclusión es muy rara en niños.

Debemos averiguar porque se produjo la mordida cruzada, en función de donde se localiza la anomalía anatómica:

1) Osea o esqueletal: si bien la mordida cruzada lingual puede deberse a un exceso de crecimiento mandibular, en un altísimo porcentaje se genera en la falta de desarrollo del maxilar superior (Fig.2).

2) Dentaria: la base esquelética del maxilar superior es adecuada, pero los ejes dentarios superiores se encuentran palatinizados; los inferiores vestibulizados o ambos a la vez. Puede afectar a un diente o a un grupo de ellos y su resolución es mucho más simple que el caso anterior (Fig.1).

Fig. 1 Mordida cruzada dentaria

Fig. 2 Mordida cruzada osea

3) Funcional: son las anomalías más frecuentes en niños. Se producen cuando existe una interferencia que obliga a la mandíbula a lateralizar hacia la derecha o izquierda en la última fase del cierre. Este tipo de laterodesviación (que puede ser producto de un problema dentario u óseo) obliga a que el paciente, en búsqueda de la mejor intercuspidación, desvíe unilateralmente la mandíbula. La mayoría suele iniciarse por una interferencia dentaria (fig.3), como son las

cúspides agudas e impelentes de caninos temporarios, o por estrechez maxilar, muy usual en pacientes con hábitos como succión digital y respiración bucal (fig. 4).

Fig. 3 Mordida cruzada Funcional

Fig.3: Mordida cruzada funcional por interferencia dentaria a nivel de canino temporario,

elemento 63. Observar el desvío de líneas medias dentarias en máxima intercuspidación (PMI) y el centrado en apertura.

Fig. 4 Mordida cruzada posterior uni o bilateral

Fig. 4: Mordida cruzada posterior, uni o bilateral.Estrechez transversal del maxilar superior

(paladarprofundo, ojival y estrecho).Presencia de hábitos secundarios (deglución atípica, respirador bucal), se observa la baja posición lingual.

Mordidas cruzadas ¿ Cómo diferenciarlas?

Es importante valorar las relaciones esqueléticas subyacentes, para determinar el origen de anomalía ¿el problema básico radica en que el mismo maxilar superior es muy

estrecho, o bien se ha estrechado el arco dental, a pesar de que el hueso tiene el ancho adecuado?

Para diferenciarlas debemos analizar el ancho de la bóveda palatina en los modelos de

yeso la cual nos indicará el ancho de la base esquelética maxilar. Por ejemplo, si la bóveda

palatina es estrecha y los dientes superiores se inclinan hacia el exterior, pero existe mordida cruzada, el origen será esquelético.

Pero si la bóveda tiene una base ancha y los procesos dentoalveolares se inclinan hacia el interior, la mordida cruzada será dental.

Las mordidas cruzadas funcionales, son muy frecuentes en la dentición temporaria y mixta temprana, su diagnóstico precoz y rápido tratamiento son necesarios para evitar el crecimiento asimétrico de la mandíbula, provocando una mordida cruzada ósea de difícil resolución. Esta anomalía debe detectarse clínicamente, se caracteriza por presentar desvío de las líneas medias en máxima intercuspidación y su centrado en apertura.

En general, al estudiar los modelos se observa una falta de desarrollo transversal del maxilar superior, o la presencia de contactos prematuros.

¿Siempre se deben tratar las mordidas

cruzadas?

La necesidad de iniciar un tratamiento ortodóncico no admite dudas cuando se trata de las mordidas cruzadas, tanto anteriores como laterales.

La explicación es muy sencilla, son estas las entidades que comprometen el macizo cráneo – facial creando patrones distorsivos.

Como se explicó anteriormente, muchas mordidas cruzadas son desencadenadas por factores

aparentemente sencillos e inofensivos, pero su persistencia en el tiempo puede generar crecimientos asimétricos, esto se observa en las mordidas cruzadas funcionales.

En dichas anomalías, se produce un traslado lateral de la mandíbula, por lo cual un cóndilo rota

ligeramente (Lado de Trabajo) y el otro se traslada (Lado de Balance) hacia abajo y adelante, creando un espacio de distracción con respecto a la cavidad glenoidea, generando condiciones para producir crecimiento de ese lado. No hay que olvidar que la zona condilar es muy lábil a los estímulos de crecimiento a edades tempranas.

Fig.5 Patrón de cierre en la mordida cruzada posterior

Fig.5: Patrón de cierre en la mordida cruzada posterior: Durante el final del cierre actúan

el Temporal posterior (Tp) y Masetero (Más) del lado cruzado (Lado de Trabajo) y el Pterigoideo Lateral Superior (PtLS) e Inferior (PtLI) del lado no cruzado (Lado de Balance).

La oclusión va a ser la determinante de la remodelación y adaptación de la Articulación Temporo Mandibular, hasta que adquiera todas las características de una dentición adulta, por lo cual es necesario un diagnóstico temprano, y el comienzo del tratamiento correspondiente lo antes posible, con la finalidad de permitir una óptima maduración del complejo neuromuscular y una máxima expresión del potencial de crecimiento.

mordida cruzada posteriores estudio inicial

mordida cruzada posteriores estudio inicial

mordida cruzada posteriores estudio inicial

mordida cruzada posteriores tratamiento

Mordida cruzada posteriores estudio final

Mordida cruzada posteriores estudio final 2

Mordida cruzada posteriores estudio final

Mordida cruzada posterior

Es diferente por el plano en el que se desarrolla. Es un problema transversal y existen diferentes grados de

gravedad. Su etiología es multifactorial: componente genético, hábitos deletéreos, etc. La frecuencia es de un

8-16%. Debemos tratarla precozmente pero sin carácter de urgencia. Hay que esperar a que estén los 4

centrales erupcionados (le diremos a los padres). Nosotros tomaremos como referencia cuando los 1º molares

estén en boca completamente erupcionados. La situación ideal es cuando premolares y caninos no han

comenzado a reabsorber las raíces de los molares temporales.

Los cóndilos en una mordida cruzada están asimétricos, no situados en la cavidad glenoidea. También se

pueden presentar hipertrofias musculares y esqueléticas (asimetrías faciales). El paciente adecua la posición

condilar para lograr los máximos puntos de contacto posible en oclusión.

El mecanismos de formación es el siguiente:

Se produce una constricción leve.

Como consecuencia de esta se provoca una inteferencia dentaria.

Esto conlleva a un desvío de la mandíbula por parte del paciente.

Se produce mordida cruzada posterior en máxima intercuspidación.

La mordida cruzada posterior de causa dentaria normalmente es unilateral, aunque se produce una

constricción bilateral del maxilar superior. Existe una desviación mandibular al cierre. Si la mordida cruzada

posterior de causa dentaria no se trata se transformará en una mordida cruzada posterior esquelética.

El tratamiento varía dependiendo si es de causa dentaria o de cusa esquelética. Para el caso de la de causa

dentaria el tratamiento de elección es expansión lenta. Se puede realizar con aparatología removible (placas

activas de acrílico) o con aparatología fija (arco de Porter, bihelix, quadhelix). Por el contrario en la de causa

esquelética el tratamiento de elección es la expansión rápida. Para ello se utilizan dos aparatos, uno en

dentición temporal llamado Hyrax (aparato removible) y otro en dentición permanente llamado Haas (aparato

fijo). El objetivo de la expansión rápida es romper la sutura media palatina (disyunción ósea). Esto sólo es

posible hasta los 16-17 años.

En el caso del Haas obtendremos dos efectos en la expansión rápida:

Efecto ortodóncico:

Compresión del ligamento periodontal.

Inclinación del proceso alveolar.

Vestibulización de dientes posteriores.

Alteración del eje longitudinal (de molares e incisivos).

Efecto ortopédico:

Ruptura de la sutura media palatina.

Al romper la sutura creamos dos triángulos: uno de base anterior que divide a los incisivos centrales

y otro de base inferior que se ve de frente al paciente.

Separación nítida del maxilar.

Diastema interincisivo.

El periodo de activación del aparato varía entre 7-14 días (fase activa). Primero se coloca el aparato, a las 24

horas se realiza la primera activación 1/4 de vuelta. Los días sucesivos se debe activar 2/4 por la mañana y 2/4

por la noche, es decir 1 mm. al día aproximadamente. Luego una vez obtenido el efecto ortopédico deseado

debemos mantener el aparato en boca de forma pasiva 2-3 meses (fase de contención). Recordar que siempre

debemos sobrecorregir. En este caso las cúspide palatinas superiores deben estar sobre las cúspides

vestibulares inferiores.

Se habla de mordida cruzada posterior cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores.

Existe una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es la oclusión cúspide a cúspide. Esta relación, en que no hay una oclusión cúspide fosa, se considera una mordida cruzada incompleta.

Una mordida cruzada posterior puede afectar

1. Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral.

2. Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda.

3. Alguna pieza aislada.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

UNILATERAL

Una mordida cruzada unilateral se debe a veces a una inclinación dentaría anómala de los dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular: origen dental

En otros casos tiene un origen esquelético por falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o por una asimetría en la forma mandibular con laterognacia. Las laterognacias mandibulares

suponen una desviación permanente de la mandíbula, cuya morfología está alterada tanto en el cóndilo y rama como en el cuerpo y región alveolodentaria.

Pero lo más frecuente es que exista una alteración funcional, consistente en una desviación mandibular hacia la derecha o izquierda en el momento de la oclusión. Esta desviación es, generalmente, adaptativa para evitar puntos de contacto prematuros.

El tratamiento de las asimetrías mandibulares, que escapa a los procedimientos ortodóncicos, requiere una exploración más compleja, que debe incluir el estudio de la trayectoria de cierre

mandibular y la posición de los cóndilos en las fosas, para lo cual son necesarias tomografías en reposo y relación céntrica, estudios oclusales con articulador semiajustable o ajustable, etc.

Tratamiento de la mordida cruzada de origen esquelético y dentario

Estas anomalías deben tratarse precozmente, sobre todo si hay una desviación mandibular,

porque además de provocar patología de la articulación temporomandibular, favorece un crecimiento desigual del maxilar y de la mandíbula, instaurándose una asimetría ósea de ambos maxilares.

El objetivo principal del tratamiento es conseguir una expansión maxilar asimétrica. El diseño de los aparatos, fijos o removibles, para realizar esta expansión asimétrica, intenta que la fuerza actúe por completo o en su mayor parte en el lado comprimido. Este objetivo, a menudo, es difícil de conseguir, ya que lo que se produce, inevitablemente, es una expansión maxilar

bilateral, sobre todo si se utilizan aparatos fijos. Los aparatos removibles parecen más eficaces para conseguir una expansión unilateral.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DE UNA PIEZA AISLADA

Esta maloclusión se ve con bastante frecuencia en clínica, aunque es un hallazgo del

estomatólogo, ya que pocas veces el paciente o sus padres son conscientes de la alteración. La

presencia de una mordida cruzada de una pieza posterior, sin otra anomalía oclusal, a veces no justifica un tratamiento ortodóncico complejo.

La oclusión invertida de una pieza posterior tiene dos posibles causas:

1. Falta de espacio, hay una erupción ectópica de un diente maxilar por palatino o un diente mandibular por vestibular. Un

ejemplo típico es la erupción de un segundo bicúspide superior por palatino por pérdida prematura de un segundo molar

temporal.

2. Alteración de la inclinación axial normal de alguna pieza dentaría superior con inclinación coronopalatina e inferior

coronovestibular. Según Moyers, en la mayoría de casos la anomalía se produce en las dos piezas antagonistas.

El objetivo del tratamiento será alinear correctamente la pieza alterada en la arcada dentaría.

Debemos comprobar que existe espacio suficiente y, en caso contrario, abrir un espacio 1 ó 2 mm mayor que el diámetro mesiodistal del diente.

Corregir una mordida cruzada de un diente es fácil de realizar con aparatos fijos. Con aparatos removibles también puede corregirse esta anomalía, siempre que se disponga del espacio suficiente para el alineamiento de la pieza. El diseño de estos aparatos depende del maxilar afecto. En la arcada superior sería una placa de Hawley con un resorte de protrusión si se trata de un bicúspide, o un tornillo de expansión monodentario si se trata de un molar. Para mover un

diente inferior hacia lingual, se diseña una placa de Hawley inferior, con cualquier resorte que ejerza fuerza en sentido vesti-bulolingual.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL

La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estaría situada entre 8 y 16 %, según

diferentes estudios, siendo más frecuentes las unilaterales que las bilaterales. Estas cifras son

similares tanto para dentición temporal o mixta como para la dentición permanente.

Las mordidas cruzadas posteriores que afectan a ambas hemiarcadas son anomalías muy frecuentes en la clínica ortodóncica y generalmente acuden a la consulta porque observan un paladar estrecho y profundo.

Origen

Las dismorfias transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son más raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Una mordida cruzada posterior

suele originarse en una compresión maxilar superior.

La nomenclatura de esta anomalía es muy variada: unos la denominan compresión (palabra que

etimológicamente deriva del latín compressio, comprimere = comprimir, apretar); otros ortodoncistas la denominan endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), y también se llama estrechez maxilar.

Se debe diferenciar la compresión maxilar que afecta a la arcada dentaría (dentoalveolar o endoalveolia) de la propiamente ósea (de la base apical o endognacia). Son poco frecuentes las alteraciones puras; en general hay parte de endognancia y endoalveolia.

El papel semiológico del llamado paladar ojival ha sido notablemente exagerado y no

corresponde al valor que se le ha supuesto como signo de una verdadera compresión de la base apical maxilar. Es interesante recordar que con frecuencia no sólo los padres, sino algunos profesionales, hablan de compresión maxilar ante un paladar alto y estrecho, exista o no oclusión cruzada posterior.

Esta morfología palatina debe ser considerada una de las variedades dimensionales de un

paladar normal, y en ocasiones corresponde a un exceso de desarrollo vertical del proceso

alveolar. Únicamente, cuando vaya asociada a una mordida cruzada posterior, se planteará la existencia o no de endognatia maxilar. Las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatación mandibular (exognatia o exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes.

1. Factores genéticos, que condicionan:

a. Hipoplasia maxilar.

b. Hiperplasia mandibular.

c. Asociación de ambas.

2. Hábitos

a. Respiración oral.

b. Deglución infantil, hábito lingual.

c. Succión anómala.

Hipoplasia maxilar. Ante un maxilar pequeño con un desarrollo normal mandibular, y si la hipoplasia es sólo en el plano transversal, existirá una compresión maxilar que, básicamente, puede ofrecer dos cuadros clínicos diferentes muy característicos: el apiñamiento y la protrusión dentaria.

Compresión con apiñamiento dentario. Esta forma clínica suele aparecer con una relación anteroposterior de clase I de Angle, apiñamiento superior o falta de espacio para la erupción de

los caninos.

Compresión con protrusión incisiva. El mecanismo por el que se produce la protrusión está descrito, de una manera muy expresiva, por Reichenbach, comparándolo con lo que sucede con un collar de perlas cuando se comprimen sus partes laterales. Así como en la compresión con

apiñamiento se trata, generalmente, de una clase I, no sucede lo mismo cuando hay protrusión, pues aquí se produce la llamada estrechez en zapatilla, por la que la mandíbula queda retenida, en posición de clase II, como sucedería en un pie que no consigue ocupar el extremo anterior de

la zapatilla por la estrechez de ésta. Si unido a la hipoplasia transversal existe una falta de desarrollo maxilar en sentido anteroposterior, la relación intermaxilar, dental y esquelética será la de una clase III o mesioclusión, cuyo origen no estará en la mandíbula, sino en el maxilar superior.

Hiperplasia mandibular. El exceso de desarrollo mandibular suele presentarse tanto en el plano transversal como en el anteroposterior, por lo que no son frecuentes los cuadros clínicos con mordida cruzada posterior por dilatación mandibular en clase I; en la mayoría de ocasiones,

las hiperplasias mandibulares constituyen los prognatismos mandibulares reales o clases III

quirúrgicas. En estos casos, la principal alteración no es la transversal, sino la sagital, que es la

que condiciona la necesidad de realizar el tratamiento quirúrgico de la maloclusión.

Respiración oral. Cualquier obstáculo para la respiración nasal deriva en una respiración por la boca. La respiración oral se incluye en el apartado de los hábitos porque, con frecuencia, una vez eliminado el impedimento para respirar por la nariz el niño mantiene la costumbre de respirar por la boca.

Esta insuficiencia respiratoria nasal parece que va en aumento debido a la mayor frecuencia de rinitis alérgicas. Otras causas muy comunes son las adenoides y las desviaciones del tabique

nasal.

La respiración oral tiene una serie de repercusiones a nivel general y en el desarrollo maxilofacial. Sobre el maxilar superior se han descrito las si-guientes:

1. Opacidad e hipodesarrollo de los senos maxilares que constituyen la base de la arcada dentaría superior, y esto implica

una hipotrofia de esta arcada.

2. Predominio de los músculos elevadores del labio superior en detrimento de los paranasales que se insertan en la parte

anterior del maxilar y favorecen el crecimiento de la premaxila. Por ello se produce una elevación y retrusión de la espina

nasal anterior.

3. Hipodesarrollo del maxilar, global o sólo transversal, con endognacia y endoalveolia. En la respiración bucal los labios se

separan y la lengua queda baja. Se rompe el equilibrio entre la presión excéntrica de la lengua, que no se ejerce, y la

acción concéntrica de los músculos de la mejilla (buccinado-res), que predominan y comprimen lateralmente el sector

premolar.

4. Protrusión incisiva por la falta de presión labial. Este dato no es constante y puede aparecer en lugar de protrusión

apiñamiento incisivo.

A nivel mandibular los hallazgos no son tan constantes y se observa:

1. Prognatismo mandibular funcional por la posición baja de la lengua.

2. Rotación posterior mandibular con elongación de los rebordes alveolares que comportaría una relación intermaxilar de

clase II y un aumento de la al-tura facial inferior.

3. Lateroposición funcional mandibular si la compresión maxilar no es muy grande, que puede llevar a laterognatia y

provocar una asimetría mandibular y facial.

De una insuficiencia respiratoria nasal también se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relación intermaxilar, oclusión dentaría y funcionalismo muscular, tales

como:

1. Interposición lingual que originará una mordida abierta anterior o lateral.

2. Sellado labial incompetente con contractura de la musculatura labiomental.

3. Interposición labial.

4. Deglución atípica.

Los pacientes que presentan una respiración oral poseen una apariencia externa común a todos

ellos, que se conoce, en conjunto, como "facies adenoidea", y que comprende las siguientes características:

1. Posición entreabierta de la boca, signo típico del problema funcional existente.

2. Nariz pequeña y respingona, que pone de manifiesto la ausencia de función del tercio medio de la cara.

3. Orificios nasales pequeños, pobres y abiertos hacia el frente, lo que determina mayor visualización de las narinas en una

vista frontal.

4. Labio superior corto y dirigido hacia el frente y arriba.

5. Labio inferior replegado e interpuesto entre los incisivos.

Dado, pues, el polimorfismo de las repercusiones esqueléticas maxilofaciales y alveolodentarias, es difícil hablar de un síndrome de obstrucción respiratoria

Deglución infantil hábito lingual. La alteración de las funciones del sistema estomatognático ocasionan diferentes tipos de disgnacias.

Diversos factores etiológicos condicionan la persistencia de una deglución con características viscerales. Señalamos como más importantes el aumento de tamaño de las amígdalas, respiración oral y hábito de chupeteo psicológico.

Esta deglución atípica conlleva una interposición de la lengua entre los dientes para estabilizar la mandíbula y producir el sellado de la cavidad oral. La falta de presión lingual y la fuerte presión

de los buccinadores contribuyen a la falta de desarrollo transversal del maxilar superior.

La deglución infantil, además de presentar una mordida cruzada posterior bilateral, o tendencia a ella, suele asociarse a una mordida abierta anterior por la posición lingual interincisiva que impide la erupción de los dientes anteriores.

Según otras investigaciones, parece que no es una alteración en la dinámica lingual la que produce las anomalías anteriormente descritas, sino que sería una posición baja de la lengua

que, en lugar de descansar por detrás de los dientes, lo hace sobre los incisivos inferiores, condicionando la compresión maxilar y la mordida abierta anterior. Por ello, en cuanto a la posición lingual, se consideran dos tipos de acción: pasiva, relacionada con el tono muscular durante la posición de reposo, y activa, durante el ejercicio de funciones tales como deglución, succión, etcétera.

Todo parece indicar que el papel de la lengua en la etiología de las disgnacias está relacionado

con una serie de factores linguales (posición, presión, volumen, tiempo) asociados a factores

genéticos.

Hábitos de succión. La función de succión es una de las primeras manifestaciones de actividad fisiológica que se desarrolla en el ser humano, ya que corresponde a una necesidad básica del organismo como es la alimentación.

Si a partir de la erupción dentaria temporal completa se continúa succionando como hábito, éste puede dar lugar a diferentes maloclusiones que dependerán del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succión y patrón morfogenético del individuo.

Las repercusiones de los hábitos de succión sobre el desarrollo transversal del maxilar superior

tienen similar patogenia que la deglución atípica, ya que derivan de una posición baja de la lengua y una hiperactividad de los músculos buccinadores.

Diagnóstico El plan de tratamiento está condicionado por un correcto diagnóstico etiológico que deberá hacerse mediante la anamnésis, exploración clínica del paciente y análisis de los modelos de estudio, ya que en la telerradiografía lateral de cráneo no es posible analizar alteraciones transversales.

La preocupación principal del examinador será localizar de forma precisa dónde radica la anomalía, si está confinada sólo al maxilar superior, a la mandíbula o a ambos; si la afectación es solamente dentaria, alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamaño de los huesos maxilares.

Tratamiento

El tratamiento de esta anomalía debe ser precoz, ya que se ha descrito una relación entre las

mordidas cruzadas posteriores y patología diversa de la articulación temporomandibular.

Con frecuencia se realiza un tratamiento ortodóncico en dos fases, corrigiendo, en primer lugar, la anomalía transversal a la edad en que el paciente acude a la consulta. La solución de otros problemas asociados, tales como apiñamiento, distoclusión, etcétera, se pospone hasta la segunda fase de la dentición mixta o la dentición permanente.

En relación con el diagnóstico establecido, plantearemos los siguientes objetivos terapéuticos:

1. Control de hábitos.

2. Expansión maxilar.

Control de hábitos. Es importante restablecer una adecuada función muscular para evitar la recidiva de la mordida cruzada. Aunque en la mayoría de los casos es difícil conseguirlo por

distintas razones prácticas.

Expansión maxilar. La compresión mandibular con métodos ortodóncicos es imposible, por lo

que los pocos casos de maloclusión transversal de origen mandibular son susceptibles de tratamiento quirúrgico, sobre todo si la hiperplasia de la mandíbula es también sagital y existe una clase III.

Generalmente se denomina expansión o expansión lenta al procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformación de la base apical, mientras que la disyunción o expansión rápida pretende el mismo fin, pero a base de la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del

paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.

Los efectos histológicos, dentarios y esqueléticos de la expansión maxilar son uno de los más

estudiados entre todos los procedimientos terapéuticos ortodóncicos. Probablemente es debido a que la expansión es tan antigua como la misma ortodoncia y, aunque con ciertos vaivenes, se ha venido utilizando con regularidad hasta nuestros días.

La respuesta oseodentaria maxilar es diferente según se produzca una expansión o una

disyunción palatina.

Según Bell, existe un patrón de respuesta típico en la expansión, que consiste, en primer lugar, en una inclinación coronovestibular de las piezas posteriores con compresión del periodonto y de los tejidos blandos del paladar. A partir aproximadamente de la primera semana, se produce un desplazamiento en masa de los sectores posteriores, con reabsorción ósea alveolar en el lado vestibular (expansión maxilar). Si la fuerza utilizada es lo suficientemente intensa, aparece una

separación ortopédica de los segmentos maxilares por apertura de la sutura palatina media

(disyunción palatina). Esta separación continúa hasta que la fuerza sobre la sutura es menor que la tensión que existe entre los elementos suturales.

Según Costa, en la disyunción, a nivel de las piezas dentarias de anclaje, no ocurren cambios histológicos importantes, debido a la rapidez con que se realiza este procedimiento, que no permite la reacción biológica del hueso alveolar. Donde sí existen cambios importantes es en la sutura media palatina con plena integridad de la mucosa palatina y nasal, así como del periostio; ambas mitades del hueso aparecen separadas y, entre ellas, fibras colágenas distendidas y gran

cantidad de osteoblastos; y en los sistemas suturales circuncigomáticos y circunmaxilares. Después de la disyunción del maxilar, se deposita nuevo hueso en el área de la sutura media palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6 meses (Haas, 1965). La sutura palatina adquiere, por tanto, el aspecto de un callo de fractura.

Morfológicamente, la disyunción presenta un patrón de expansión triangular, tanto en sentido vertical (el vértice estaría situado en la nariz y la base en los incisivos) como en el

anteroposterior (vértice en la espina nasal posterior y base en los incisivos), donde la expansión sería máxima. Así pues, lo que se produce es una rotación de los fragmentos hacia fuera y atrás. Sin embargo, esta respuesta, en la mayoría de los pacientes no es simétrica, lo que se ha atribuido a diferencias en la rigidez del resto de suturas maxilares.

Otros fenómenos secundarios que se producen con la disyunción tienen su importancia por las repercusiones sobre la cavidad nasal y respiración. Se produce un descenso del paladar, con lo que aumenta la cavidad nasal en altura, y un aumento de la distancia entre las paredes laterales

de la nariz y su tabique medio, que lleva a mayor anchura nasal. Este incremento en la capacidad volumétrica nasal es lo que explica el fenómeno de que muchos respiradores orales tras la disyunción pasan a respiración nasal. El que esto no suceda en todos los casos parece que es debido a que, además del factor anatómico, existe otro de hábito funcional que influiría en la persistencia de la respiración bucal.

El conseguir un efecto ortodóncico (expansión) u ortopédico (disyunción) depende del tipo de

aparato, fuerza aplicada y edad del paciente. Al aumentar la edad, aumenta también la

resistencia a la apertura de la sutura debido a la existencia de uniones óseas suturales y a una disminución en la actividad celular.

Aparatos removibles La aparatología utilizada para la expansión maxilar puede ser fija o removible.

Indicaciones. Se deben utilizar aparatos removibles:

1. Cuando no se prevean otras alteraciones subsidiarias de tratamiento con aparatos fijos, tales como apiñamiento,

disarmonía anteroposterior de las bases óseas, grandes giroversiones, etc.

2. Como primera fase de tratamiento, en edades tempranas.

Efecto. Dependiendo de la edad, producirá sólo expansión alveolo dentaria o expansión del maxilar por crecimiento sutural.

Diseño. Se confeccionará una placa de resina superior con:

1. Ganchos de Adams en primeros molares permanentes (si éstos no han hecho erupción, en segundos molares temporales).

2. Ganchos de Adams en primeros bicúspides o ganchos circunferenciales en primeros molares o caninos temporales.

3. Plano de mordida posterior (si existe una marcada interdigitación cuspídea).

4. Arco vestibular (opcional).

5. Tornillo de expansión.

Aparatos fijos Con aparatos fijos se consigue cualquier nivel de expansión dependiendo del diseño y edad del paciente.

Indicaciones. Se utilizan aparatos fijos cuando:

1. Hay otras anomalías oclusales asociadas a la mordida cruzada y la expansión maxilar es parte del tratamiento ortodóncico.

2. Se persigue una apertura de la sutura mediopalatina o expansión rápida maxilar.

3. No hay seguridad de la colaboración del paciente.

Arco palatino "quad helix". Para conseguir un efecto alveolo dentario o un crecimiento sutural maxilar, el aparato fijo que ha mostrado mayor eficacia es el quad helix (QH), introducido por Ricketts como modificación del aparato de Porter. Colocado en edades tempranas, hay veces en que ha producido una apertura de la sutura palatina media, pero es impredictible en qué casos producirá la disyunción.

La activación del QH se realiza con el alicate de tres picos; la primera activación se realiza antes de cementar el aparato en boca, y las siguientes, aproximadamente, cada 45 días hasta llegar a

la sobreexpansión antes señalada.

Placa de disyunción palatina. El objetivo de un aparato de disyunción es conseguir una expansión rápida del maxilar superior abriendo la sutura palatina media.

La edad del paciente tiene mucha importancia para la práctica de la disyunción palatina. Teóricamente se puede realizar hasta que la sutura sea aún radiológicamente visible, es decir, hasta que se convierte en sinostosis, lo que ocurre entre los 30 y los 50 años; pero,

evidentemente, no hay que perder de vista que la capacidad de adaptación de las suturas disminuye con la edad, mientras que su resistencia aumenta.

La edad para la utilización de este aparato es entre los 10 y 16 años, y la ideal, 11 12 años. En pacientes más jóvenes se puede intentar realizar la disyunción con un quad helix; si la compresión es grave, el aparato de disyunción puede lograrla, de manera fácil y efectiva, si existen piezas dentarias suficientes para el anclaje: primeros molares permanentes y pri-meros molares temporales con más de la mitad de su raíz.

Las principales indicaciones para el uso del aparato de disyunción son:

1. Compresión maxilar basal.

2. Compresión maxilar con problemas respiratorios nasales.

3. Hipoplasia maxilar sagital y transversal (clase III de origen maxilar), como fase previa a una tracción maxilar anterior.

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS

De todas las áreas del complejo craneofacial, tal vez la más fácilmente adaptable es la

dimensión transversa maxilar. La expansión ortopédica rápida se produce aplicando una fuerza lateral contra la dentición posterior del maxilar, produciendo la separación de la sutura media palatina. Generalmente, los aparatos de expansión rápida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La ERM produce un aumento en la dimensión transversa del hueso basal maxilar, logrando la corrección de la mordida cruzada pre existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores (1990) han determinado que por cada milímetro de expansión posterior, el perímetro del arco aumenta 0.7 mm.

Figura 7 1. Expansor tipo Hyrax

TIPOS DE APARATOS CON BANDAS

Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en la dentición mixta como en la

dentición permanente temprana, para producir la expansión ortopédica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esqueléticos mayores cuando la expansión es asistida quirúrgicamente.

Expansor tipo Haas

El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 1). Se incorpora un tomillo de expansión en la parte media de las dos

masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la mucosa palatina.

Figura 1

Expansor tipo Haas con un tomillo de expansión

incorporado a una placa acrílica.

Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato.

Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translación de los molares y premolares y menor inclinación dentaria, cuando se añade una cubierta de acrílico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha

reportado inflamación del tejido palatino como una complicación ocasional.

Expansor tipo Hyrax

El tipo de aparato de expansión rápida con bandas más común es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansión se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del aparato.

PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR

En los últimos 15 años hemos visto como se ha incrementado el uso del expansor rápido del maxilar en la práctica clínica diaria. A pesar que este procedimiento inicialmente se utilizó sólo para corregir mordidas cruzadas posteriores, ahora existen un gran número de posibles indicaciones para esta técnica.

1. Corrección de las Mordidas Cruzadas. La indicación reconocida más frecuentemente para el uso de la expansión rápida

del maxilar, es la corrección de la mordida cruzada posterior (Figura 2). Es muy común que uno o más dientes posteriores

maxilares presenten una orientación lingual en relación con la dentición rnandibular. La corrección de la mordida cruzada

posterior se resuelve rápidamente a través de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el

sistema sutural maxilar está aún en desarrollo.

Figura 2

Mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario

Figura 3

Respuesta típica del maxilar después de una activación diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Después de

14 días de activación. B) Después de 28 días de activación. Observe el desarrollo del diastema en la línea

media.

3. También hemos observado la corrección espontánea de las mordidas cruzadas anteriores leves, después de la expansión

rápida del maxilar. La investigación clínica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) así como la investigación

experimental de Dellinger (1973) demostró que existe un desplazamiento anterior del punto A de 1 a 2 mm como

resultado de la ERM.

4. Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente, la dimensión transversa del maxilar puede ser

aumentada (Figura 3) y este defecto temporal en la región de la sutura media palatina se remodela con tejido óseo. Las

fibras transeptales que conectan los incisivos centrales, eventualmente causan la migración de éstos dientes hacia la línea

media, cerrando el diastema producido durante la expansión.

5. Corrección de la Inclinación Axial de los Dientes Posteriores. Uno de los principales objetivos de la mayoría de los

aparatos fijos es idealizar la posición de los dientes en todas las dimensiones tan pronto como sea posible. La orientación

de las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores es de particular importancia, debido a que en muchos casos

se encuentran por debajo del plano oclusal, lo que puede producir interferencias de balance. Este hallazgo es frecuente en

casos de maloclusión y se debe a la constricción maxilar y a la compensación dentoalveolar, en la que los dientes

posterosuperiores se encuentran en una orientación ligeramente vestibular.

Después de identificar esta situación, el clínico tiene varias opciones de tratamiento. Se puede aplicar una secuencia de

tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de expansión rápida para ensanchar el maxilar, moviendo las

raíces de los dientes superiores posteriores hacia una orientación más ideal. Por supuesto, la aplicación de la ERM

producirá una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentará mantener el contacto entre las cúspides

linguales de los dientes posteriores superiores con las cúspides bucales de los dientes inferiores, ver Figura 7 9). Después

de terminar la expansión rápida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor

y se colocan los aparatos fijos. Luego, sólo se necesitarán movimientos de inclinación coronaria, más que de torque bucal

radicular para alinear las denticiones superior e inferior. También se puede observar un parcial enderezamiento

espontáneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM.

6. Corrección Espontánea de la Maloclusión Clase II. Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clínicamente, no

presentan una constricción maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente son

"articulados manualmente" llevándolos a una relación molar Clase I, es obvio que se producirá una mordida cruzada

posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constricción maxilar como un componente de la Clase II.

Además, la dimensión transpalatina generalmente es más angosta de la que consideramos como ideal.

Cuando se trata la maloclusión Clase II leve o moderada durante la dentición mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en

parte, por una ligera retrusión esquelética rnandibular y una constricción maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser

la expansión rápida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posición de "sobreexpansión", manteniendo los

contactos entre las cúspides palatinas superiores y las cúspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusión se

estabiliza en la dentición mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatología ortodóncica integral en la

dentición permanente.

El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura más anterior mandibular durante la

retención. La corrección espontánea de la Clase II leve o moderada, puede verse después de seis a doce meses.

7. Preparación para la Cirugía Ortognática o para la Ortopedia Funcional. Muchas de las maloclusiones Clase II severas

también se benefician de la expansión rápida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia

funcional, puede estar indicada una fase inicial de expansión rápida del maxilar. No se ampliará solamente el maxilar, sino

también se podrán resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamaño dentario y la

longitud del arco).

8. Movilización del Sistema Sutural Maxilar. La expansión rápida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la

corrección ortopédica de la maloclusión Clase III temprana. El expansor maxilar de cementado directo se utiliza para

anclar la tracción elástica de la máscara facial a la dentición maxilar. Incluso en casos que no requieren expansión

transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al día durante ocho a diez días, para

aflojar el sistema sutura¡ circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la tracción anterior de la

Máscara Facial.

9. Reducción de la Resistencia Nasal. A pesar que ésta no es una parte predecible del tratamiento, un gran número de

pacientes muestran una reducción en la resistencia del flujo aéreo nasal después de la expansión rápida maxilar.

10. "Ampliación de la Sonrisa. " Tal vez el uso de la ERM menos fundamentada por la investigación clínica, y que en este

momento es principalmente el producto de la intuición clínica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del

paciente sea más atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las

comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de sí

se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo

las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluación de esta opción, se deberán tomar en cuenta

las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial).

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION DIRECTA

El Aparato de Expansión Rápida del Maxilar de adhesión directa es la base del tratamiento ortopédico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes.

Figura 4

El expansor con férula acrílica ensancha el maxilar, separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jóvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopédica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser observada durante la expansión, la cual se debe

presumiblemente al armazón rígido del aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior.

El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversa, sino que también produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrílico (las partes acrílicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrílico de autocurado) actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial

aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida posteriormente, facilitando la

corrección de las mordidas cruzadas anteriores.

La expansión del maxilar durante la dentición mixta temprana puede también producir una corrección espontánea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. La sobre expansión del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposición anterior de la mandíbula, resultando finalmente en una relación sólida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el período de retención. En contraste, la corrección espontánea de la

relación con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansión ortopédica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

Figura 5

Cambios dimensionales típicos de] arco maxilar después de la expansión rápida. A) Antes del

tratamiento. B) Inmediatamente después de la remoción de la férula acrílica de expansión.

Retención, Contención y recidivas. Se observó que la cantidad de recidivas se relaciona con el método de retención después de la expansión. Sin retención se observó que las recidivas

fueron 45% comparadas con 10% a 20% con retención fija y de 25% con retención removible6.

Se recomienda de 3 a 6 meses de contención.

La estabilización de la expansión se consigue por un proceso de reorganización y remodelamiento del tejido conectivo sutural y del tejido óseo maxilar. Pero recién terminado el período activo de la expansión quedan aún fuerzas residuales que, actuando sobre la sutura, tienden a colapsar los elementos expandidos. Según Storey, la expansión lenta permite una adaptación fisiológica de la sutura que condiciona una mayor estabilidad de ésta en comparación

con la expansión rápida.

Con la expansión se produce una inclinación coronovestibular de las piezas posteriores, y una vez finalizada, se enderezan recuperando su inclinación primitiva debido a los tejidos blandos del

paladar, libras periodontales y actividad muscular perioral. Por ello, la expansión es un

procedimiento terapéutico con gran tendencia a la recidiva (45 % de lo conseguido según Hicks). La prevención de ésta se consigue durante el período activo realizando una sobrecorrección de 2 3 mm y reteniéndola con aparatos durante un período más o menos largo.

La retención en los casos de expansión lenta deberá prolongarse un mínimo de tres meses llevando el retenedor las 24 horas del día. En algunos casos es conveniente ir disminuyendo progresivamente el número de horas hasta llevar el retenedor sólo por las noches durante un período de un año.

En la expansión lenta, la retención puede realizarse con un aparato removible, como una simple placa de Hawley, o con aparatos fijos: el mismo quad-helix, una barra de Gosgharian, o la expansión con los arcos vestibulares, si se continúa el tratamiento con aparatología fija. La retención de la expansión rápida se realiza manteniendo el mismo aparato de dis-yunción un tiempo mínimo de 4 meses.

Peligros de la expansión maxilar. La expansión maxilar conlleva una disminución de la

sobremordida, por lo que en patrones dolicofaciales o adultos, con mordida abierta o tendencia a ella, debe considerarse el peligro de apertura de la mordida.

En algunas clases III, la mandíbula está parcialmente bloqueada por una buena interdigitación posterior. Al tratar de corregir la mordida cruzada pos-terior, cabe desbloquearla y favorecer el crecimiento mandibular que agrava el prognatismo.

En trabajos de investigación, sobre animales de experimentación se han observado una serie de reacciones histológicas indeseables en la disyunción maxilar: aparición de fragmentos óseos

libres, microfracturas, formaciones quísticas, desorganización del conectivo sutural de naturaleza inflamatoria y osificación rápida de la sutura formándose un tejido óseo inmaduro. A nivel clínico, estos hallazgos pueden considerarse responsables del fracaso de la disyunción o de las molestias y dolor durante el tratamiento.

INDICACIONES

Constricción del arco dentario superior generalmente relacionado con una maloclusión esquelética de clase III.

Constricción del arco dentario superior relacionado con respiración oral y bóveda palatina alta.

Mordida cruzada completa.

Mordida cruzada posterior con inclinación dentaria promedio de molares y premolares.

Pacientes con dentición mixta y adulta precoz, edad óptima de 8 a 15 años.

Ausencia de expansión dental previa.

Discrepancia de anchura de 4 mm o más entre los primeros molares y premolares superiores e inferiores.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes no colaboradores.

Pacientes con mordida abierta, plano mandibular alto, dolicofaciales.

Pacientes con asimetría esquelética del maxilar o mandíbula.

Pacientes con problemas esqueléticos marcados, calificados para cirugía ortognática.

Molares inclinados vestibularmente.

CONSIDERACIONES

No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la expansión. Se pueden utilizar primeros y segundos

molares temporales si poseen buena superficie radicular.

No realizar movimientos molares y premolares previos a la expansión debido al riesgo de aumentar su movilidad e

inclinación.

Comenzar la activación del tornillo después de 30 min de haber cementado el aparato, y permitir el fraguado del cemento.

Proveer al paciente el horario de activación y posibles síntomas.

Monitorear al paciente clínica y radiográficamente durante la disyunción.

Una vez terminada la expansión usar el disyuntor como retenedor fijo por un lapso de 3 a 6 meses.

Una vez retirado el disyuntor colocar una barra palatina en los primeros molares superiores y un arco de acero pesado, si

se han cementado brackets13 para minimizar la recidiva.

Sobre-expandir los segmentos posteriores durante la ERM

Conclusiones

La expansión rápida maxilar es una alternativa que va a depender de un correcto diagnostico, y un trabajo multidiciplinario. Es necesario hacer una evaluación de qué tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y tener en cuenta la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinación molar, edad y colaboración del paciente, entre otros factores.

La ERM es de gran utilidad para corregir las desarmonías transversales por compresión del

maxilar superior, Utilizamos el aparato con bandas principalmente en la dentición permanente y el expansor de adhesión directa para el tratamiento de la dentición mixta.

Es fundamental la sobre-expansión y contención por un período mínimo de tres meses.

Los problemas transversales dentoalveolares se corregirán con placa de Hawley con tornillo de expansión o con Quad-Helix y los problemas transversales esqueléticos el aparato de elección será el Disyuntor. Si la alteración transversal acompaña a otra maloclusión vertical o antero-posterior, ha de tratarse primero la transversal.

Una vez corregida la maloclusión transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias