morpot 23 desember 2014 .pptx
TRANSCRIPT
Laporan Jaga MalamUnit Gawat Darurat RSU FK UKI
23 Desember 2014
Ressy HastoprajaDiana NubatonisRiya Hanaza Ramadini George Raden Mas SaidTomi Eko Prasetyo
JUMLAH PASIEN :
2 Pasien Trauma
1. Mr. D (17 tahun)Tanda dan GejalaPerdarahan dan nyeri hebatMekanisme TraumaPasien ditabrak oleh sebuat truk dari arah bersebrangan saat pasien sedang berdiri di pintu minibus dimana ia sedang bertugas sebagai kondektur.Target OrganTungkai bawah bagian kiris
PRIMARY SURVEY
• Airway : CLEAR– Look : tidak ada sumbatan – Listen : tidak ada bunyi nafas tambahan (gurgling (-),
snoring (-), stridor (-))– Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut.
• Breathing : CLEAR– Inspection : jejas (-), pergerakan dinding dada simetris, RR
18 x/min, hematoma (–)– Pal : Krepitasi (-)– Per : sonor kanan = kiri– Aus : bunyi nafas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/-
• Circulation : Ada tanda syok – Ekstremitas Dingin– Tekanan darah 100/80 mmHg– Nadi 120x/minute– Suhu = 360C– CRT >2”
• Disability – GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor 3/3 mm, ditengah, – Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+
• Exposure Tidak ada luka yang mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
• Keluhan utama : Luka terbuka
• Keluhan tambahan : Nyeri hebat
SECONDARY SURVEY
• Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang diantar oleh polisi karena mengalami luka terbuka pada bagian paha dan tulang kering sebelah kiri setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Awalnya mobil pasien melaju dengan kecepatan tinggi dan menyalip sebuah mobil fuso dari arah berlawanan, saat pasien sedang berdiri di pintu minibus dimana ia sedang bertugas sebagai kondektur.
AMPLE• Alergi : -• Medikasi : -• Penyakit sebelumnya : -• Makanan terakhir : -• Kejadian :Kecelakaan
bus
HEAD TO TOE
Kepala : Jejas (-), perdarahan (-), edema (-)Mata : Bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Leher : Jejas (-), hematom (-)
Thorax : Insp : jejas (-) , pergerakan dinding dada simetris Pal : krepitai (-) Per : sonor kanan = kiri Aus : Bunyi nafas dasar vesikuler
AbdomenIns : oedem (-), hematom (-), jejas (-), distensi (-)Pal : defence muscular (-)Per : TimpaniAus : bising usus (+) 3x/m
ExtremityAkral dingin, capillary refill > 2 detik
Status LokalisInspeksi :
Vulnus laseratum os media tibia sinistra, vulnus laseratum di 1/3 distal femur sinistra, vulnus ekskoriasi os media tibia sinistran, vulnus laseratum os pedis sinistra, perdarahan aktif (+), deformitas (+)
Palpasi :Nyeri tekan (+), krepitasi (+), pembengkakan (+)
Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas
DIAGNOSIS KERJA
• Fraktur terbuka femur sinistra grade II• Vulnus laserasi cruris
TERAPI• O2 Face Mask 6 lpm• Pro debridement + orif cito• IVFD 2 Jalur (2000 cc) dilanjutkan dengan : 1 RL + 3 Ketorolac / 24 jam 1 RL• Pemasangan kateterKonservative :1. Ceftriaxon 2 x 2 gram2. Plasminex 3 x 1 amp3. Vit K 1 x 1 amp4. Ranitidine 2 x 1 amp
2. Mr. D (37 tahun)Tanda dan GejalaLuka lecet, nyeri Mekanisme TraumaPasien kepeleset oleh batu besar saat mengendarai sepeda motor sehingga terjatuh kebagian kanan.Target OrganTungkai bawah bagian kanan dan tangan kanan.
PRIMARY SURVEY
• Airway : CLEAR– Look : tidak ada sumbatan – Listen : tidak ada bunyi nafas tambahan (gurgling (-),
snoring (-), stridor (-))– Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut.
• Breathing : CLEAR– Inspection : jejas (-), pergerakan dinding dada simetris, RR
18 x/min, hematoma (–)– Pal : Krepitasi (-)– Per : sonor kanan = kiri– Aus : bunyi nafas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/-
• Circulation : Tidak ada tanda syok – Ekstremitas hangat– Tekanan darah 120/80 mmHg– Nadi 100x/minute– Suhu = 360C– CRT <2”
• Disability– GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor 3/3 mm, ditengah, – Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+
• Exposure Tidak ada luka yang mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
• Keluhan utama : Luka lecet
• Keluhan tambahan : Nyeri, berdarah
SECONDARY SURVEY
• Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang diantar oleh keluarganya karena mengalami luka lecet pada kaki dan tangan bagian kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas didaerah kelapa gading 20 menit SMRS. Luka lecet dirasakan sangat nyeri dan berdarah. Awalnya pasien diboncengi keluarganya mengendarai motor dalam kondisi mabuk sehingga menabrak batu di depan dan kepeleset lalu terjatuh ke sisi kanan. Tidak ada penurunan kesadaran dan pasien masih mengingat kejadian sebelum kecelakaan maupun sesudahnya.
AMPLE• Alergi : -• Medikasi : -• Penyakit sebelumnya : -• Makanan terakhir : jam 21.00 wib• Kejadian :Kecelakaan
motor
HEAD TO TOE
Kepala : Jejas (-), perdarahan (-), edema (-)Mata : Bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Leher : Jejas (-), hematom (-)
Thorax : Insp : jejas (-) , pergerakan dinding dada simetris Pal : vokal fremitus simetris kanana dan kiri, krepitai (-) Per : sonor kanan = kiri Aus : Bunyi nafas dasar vesikuler
AbdomenIns : Edema (-), hematom (-), jejas (-), distensi (-)Pal : defence muscular (-)Per : TimpaniAus : bising usus (+) 3x/m
ExtremityAkral hangat, capillary refill < 2 detik
Status LokalisRegio Infraorbita
Inspeksi : Vulnus ekskoriasi (+), memar (+), hiperemis (+) perdarahan aktif (-)
Palpasi :Ukuran 1 cm x 0,5 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (-)
Pergerakan : Pergerakan tidak terbatas
Status LokalisRegio AntebraciiInspeksi :
Vulnus ekskoriasi (+) perdarahan aktif (-), deformitas (-)
Palpasi :Ukuran 5 cm x 2 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (-)
Pergerakan : Pergerakan ke segala arah tidak terbatas
Status LokalisRegio CRURIS Dextra
Inspeksi : Vulnus laseratum (+) Vulnus ekskoriasi (+), perdarahan aktif (+), deformitas (-)
Palpasi :Ukuran 3 x 2 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (+)
Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas
Status LokalisRegio Tarsalis Anterior DextraInspeksi :
Vulnus ekskoriasi (+), perdarahan aktif (-), deformitas (-)
Palpasi :Ukuran 5 cm x 2 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (+)
Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas
Status LokalisRegio Distal Phalanx DextraInspeksi :
Vulnus ekskoriasi (+), perdarahan aktif (-), deformitas (-)
Palpasi :Ukuran 0,5 x 0,5 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (+)
Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas
DIAGNOSIS KERJA
• Vulnus Laseratum Regio Cruris Dextra• Multiple vulnus ekskoriasi
TERAPI• WOUND TOILET• Hecting• MM/ Cefixime 2 x 200 mg
Ketorolac 3 x 15 mg RANITIDINE 1 X 150 MG
• KONTROL POLI BEDAH (27/12/2014)