motiverande samtal vid spelproblem och spelberoende · motiverande samtal vid spelproblem och...

Statens folkhälsoinstitutDistributionstjänst120 88 Stockholm

Fax 08-449 88 [email protected] www.fhi.se

ISBN 978-91-7257-601-8

Motiverande sam

tal vid spelproblem och spelberoende

Motiverande samtal vid spelproblem och spelberoende En praktisk manual

Idag finns god internationell evidens för att motiverande samtal har positiv effekt för hälsosamma val när det gäller flera levnadsvanor, inklu-sive spelande. Denna manual har använts i en vetenskaplig behandlings-studie genomförd av Karolinska institutet och Linköpings universitet på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Metoden visade sig ha god effekt för att hjälpa personer att ta sig ur sitt spelmissbruk.

Manualen riktar sig till dig som möter klienter och patienter med spel-problem eller spelberoende i ditt arbete. För att du ska kunna använda manualen måste du ha grundläggande kunskap om motiverande samtal. Du bör vara väl förtrogen med begreppen och ha praktisk erfarenhet av att använda metoden.

Manualen kan också användas som stöd i utbildning i motiverande samtal. Bland annat innehåller den exempel på samtal, både i skrift och som film på en medföljande DVD-skiva. Filmerna är transkriberade för att man lättare ska kunna använda dem i undervisningen. I denna manual får du både en beskrivning av det motiverande samtalet som metod och förslag på ett strukturerat upplägg av fyra samtal samt ett flertal fråge-formulär

Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.

Motiverande samtal vid spelproblem

och spelberoende En praktisk manual

© STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTErSUNd, 2010

ISBN: 978-91-7257-601-8

FÖrFATTArE: LArS FOrSBErG, KErSTIN FOrSBErG, ErIK KNIFSTrÖM

OMSLAGSFOTOGrAFI: pHOTOS.cOM

GrAFISK FOrM: AB TypOFOrM

TrycK: ELANdErS, VÄLLINGBy, 2010

Innehåll

5 Förord

7 1. InledningSå definieras spelberoende 8Spelproblemens omfattning 8Svårt få behandling 9Så kan du använda manualen 9Det här behöver du veta 10Forskning om behandling av spelberoende 11Läsanvisningar 11

15 2. Motiverande samtalMotiverande samtalsanda 15Praktiska färdigheter 15Principer i det motiverande samtalet 18Förändringsprocessen 27Motståndsprat 33Fortsätta som nu-prat 33Förändringsprat 33Prat om åtagande 33Beteendeförändring 33

35 3. Ett strukturerat upplägg för fyra samtalFörsta samtalet 35Utredning och kartläggning 37Andra samtalet 40Tredje samtalet 42Fjärde samtalet 43Krisreaktioner 43Suicidrisk 44Missade besök 44Kompletterande telefonkontakt 45Budgetrådgivning 45Anhörigkurs 45Telefonrådgivning för spelberoende 45

47 4. Två exempel på motiverande samtalFörfattarnas tack 53

54 Bilagor

106 Referenser

Lästips 109

54 Bilaga 1. Forskning om spelproblem

MoTivErAnDE SAMTAL viD SPELProBLEM och SPELBEroEnDE 5

Förord

Spelproblem leder ofta till allvarliga hälsomässiga, sociala och ekonomiska kon-sekvenser, både för spelaren själv och för personer i hans eller hennes närhet. På samhällsnivå påverkar spelproblemen folkhälsan och bidrar till dess ojämlikhet eftersom spelproblem och spelberoende är ojämnt fördelade i befolkningen. Spel-beroendeproblematiken ser olika ut för olika personer men ofta innefattas andra samtida problem som substansmissbruk, depression, brutna sociala relationer och omfattande skuldsättning. Det är därför mycket viktigt att effektiva förebyggande insatser och olika typer av behandlingsmetoder utvecklas och erbjuds i hela landet.

Lars Forsberg, Kerstin Forsberg och Erik Knifström har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut tagit fram en manual för hur man kan använda motiverande sam-tal i mötet med klienter som har spelproblem. Manualen har använts i en veten-skaplig behandlingsstudie genomförd av Karolinska institutet och Linköpings uni-versitet på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. I studien jämfördes motiverande samtal med en metod baserad på kognitiv beteendeterapi. Resultaten visade ingen skillnad i metodernas behandlingseffekt men motiverande samtal bedömdes som mer kostnadseffektiv.

Denna manual om motiverande samtal och skadligt spelande ger både en inblick i metodens allmänna grunder och förslag på ett strukturerat upplägg om fyra samtal.

Manualen är granskad av Astri Brandell Eklund vid Riskbruksprojektet på Statens folkhälsoinstitut. Astri Brandell Eklund har arbetat med motiverande samtal i flera år inom Riskbruksprojektet.

Som bilagor till manualen finns flera frågeformulär som kan användas för att följa förändring i klientens spelbeteende och inställning till förändring. Med manualen följer också en DVD-skiva med tre inspelade samtal samt transkrip-tioner av dessa. Samtalen illustrerar olika faser i förändringsprocessen och avsikten är att materialet ska kunna användas i undervisningen för att disku-tera och åskådliggöra det motiverande samtalets tillämpning.

Det är min förhoppning att denna manual ska kunna användas såväl som stöd för utbildare i motiverande samtal som för behandlare och terapeuter i deras möte med klienter med spelproblem.

Östersund, januari 2010

Sarah WamalaGeneraldirektör

» En kris är ett tillfälle att mobilisera energi.«


1. Inledning

Spel leder till problem för en del personer, ibland till mycket svåra problem. Till stor del kan det förklaras av att spel om pengar snabbt kan ge positiva effekter på känslolivet. Spänningen när man plötslig vinner eller upplevelsen att ”nästan vinna” stimulerar spelaren. Negativa känslor av nedstämdhet, stress, ilska eller upprördhet kan dämpas av positiva känslor som glädje, energi och gemenskap. Den korta tidsrymden mellan beteendet och den positiva effekten, förstärkningen, främjar inlärningen kraftigt.

Men spelandet innebär inte att känslan alltid ändras i positiv riktning, utan de positiva känslorna infinner sig bara då och då. Med en inlärningspsykolo-gisk term blir beteendet intermittent förstärkt. Spelaren får en mycket kraftig bindning till spelandet som utlöst de positiva känslorna, en bindning som är motståndskraftig mot förändring. Det medför att beteendet finns kvar även när förstärkningen kommer alltmer sällan och trots att spelandet får nya nega-tiva konsekvenser. Att de negativa konsekvenserna har så svag inverkan på beteendet beror på att de oftast inträffar flera timmar eller dagar efter spelsi-tuationen.

Spelandet utvecklas ofta smygande, från att förekomma sällan till att bli ett riskbeteende, och det är svårt att upptäcka. Så småningom blir spelandet sjuk-ligt (på engelska pathological gambling), klassificerat enligt det internationella sjukdomsklassifikationssystemet DSM-IV (1). I den här manualen använder vi termen spelberoende, eftersom den är vanlig inom hälso- och sjukvården i dag.

Omgivningen har svårt att upptäcka spelberoendet. Det finns en ganska liten grupp med synliga och uppenbara problem och en mycket större grupp med förhållandevis små problem. Men genom att gruppen med små problem är så stor, kan den sammanlagda effekten för den bli allvarligare än för den lilla gruppen. Få problemspelare söker själva hjälp för att sluta och de är svåra att upptäcka. Ingen kan se när de har spelat – det kan ha skett på lunchen, under frukostrasten eller hela helgen, men inga kännetecken talar om att så är fallet. Den som spelar på nätet kan vara anonym och behöver inte uppsöka någon lokal. Det går att spela vilken tid som helst på dygnet och det är inte ett hinder att vara minderårig.

Förutom den spelberoende drabbas ofta partner, barn, föräldrar, syskon och vänner av svårartade ekonomiska och sociala problem. Det är också ofta spelarens närstående som ringer och vädjar om hjälp. Det är viktigt att hjälpa dem, men även att använda dem för att få kontakt med spelaren. Erbjud gärna den närstående hjälp att hantera situationen med spelaren, så påverkas också spelaren.

8 MoTivErAnDE SAMTAL viD SPELProBLEM och SPELBEroEnDE

Så definieras spelberoendeI det internationella sjukdomsklassifikationssystemet DSM-IV (1) definieras spelberoende som olämpligt spelbeteende som återkommande har uppträtt under en längre tid och som svarar mot minst fem av följande tio kriterier:1. Spelaren tänker ständigt på spel (tidigare spelupplevelser, nästa speltillfälle

eller hur man kan skaffa pengar att spela med).2. Spelaren behöver spela med allt större summor för att nå den önskade

spänningseffekten.3. Spelaren har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller

sluta upp med sitt spelande.4. Spelaren blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa eller sluta upp

med spelandet.5. Spelaren spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lätt-

nad från nedstämdhet (hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression).6. Spelaren återvänder till spel efter att ha spelat bort pengar, för att jaga

förluster.7. Spelaren ljuger för anhöriga, terapeuter och andra personer för att dölja

vidden av sitt spelande.8. Spelaren har begått brott som förfalskning, bedrägeri, stöld eller försking-

ring för att finansiera sitt spelande.9. Spelaren har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation,

anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av spelandet.10. Spelaren förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en

finansiell krissituation som uppstått på grund av spelandet.

Spelproblemens omfattningProblem med spelproblem och spelberoende i Sverige har ökat det senaste decen-niet och de skadliga följderna av spelandet uppmärksammas alltmer. I en nyligen avslutad befolkningsstudie om spel och hälsa fann man att 2,2 procent av Sveriges befolkning är problemspelare och att cirka en sjundedel av dessa har så allvarliga problem att de troligen behöver behandling (39). Jämfört med en tidigare befolk-ningsstudie om spel och spelberoende från 1997/98 ligger andelen personer med spelproblem på ungefär samma nivåidag som för drygt tio år sedan, se Rönnberg et al (2). Sedan mätningen gjordes 1997-1998 har bland annat nätpoker och andra internetspel tillkommit och marknadsföringen av spelen har blivit mer omfat-tande. Trots detta har andelen personer som spelat spel om pengar det senaste året minskat från 88 till 70 procent (40). En jämförelse mellan undersökningarna visar också att andelen personer med spelproblem bland män 18-24 år ökat från fem till nio procent.

I Statens folkhälsoinstituts nationella folkhälsoenkät 2009 framgår att fem pro-cent av män i åldern 16-84 år har riskabla spelvanor och två procent av kvinnorna. Förekomsten har varit ungefär densamma vid den nationella fokhälsoenkätetens mätningar 2004-2008. Spel definierades som trisslott, bingolotto, kasinospel, tips, spel på hästar eller liknande och spel om pengar över internet, som poker eller vad-slagning. Enkäten ställde frågor om deltagarna försökt minska sitt spelande, känt


sig rastlösa och irriterade om de inte kunnat spela, om de ljugit om hur mycket de spelat, och hur mycket pengar de satsat på spel de senaste sju dagarna.

Det finns tydliga könsskillnader. Betydligt fler män än kvinnor har problem med spelande. Bland män är förekomsten något högre i yngre åldrar, medan motsatsen gäller för kvinnor. Hos män, men inte kvinnor, ser man att de med kort utbild-ning har mer spelproblem än de med längre utbildning. En större andel kvinnor som hade sjuk- eller aktivitetsersättning hade riskabla spelvanor i undersökningen jämfört med yrkesarbetande kvinnor, och en större andel av de arbetslösa männen hade riskabla spelvanor jämfört med yrkesarbetande män. Hos båda könen fanns en större andel med riskabla spelvanor bland dem som saknade kontantmarginal eller hade låg inkomst jämfört med dem som inte var ekonomiskt utsatta (3).

Svårt få behandlingSverige har ännu inte byggt upp vård eller rådgivning för människor med spel-beroende, med några undantag. Det hänger delvis ihop med att spelberoende ofta drar sig för att söka hjälp i det längsta. Ofta är det svåra negativa konse-kvenser av spelandet som till slut tvingar spelaren att söka hjälp, till exempel kan en ekonomisk kris tvinga fram kontakter med kronofogden, socialkontoret, bankkontoret eller hyresvärden. Oro, ångest, sömnproblem och depression på grund av dålig ekonomi kan leda till kontakt med sjukvården medan familjepro-blem kan tvinga fram diskussioner med dagis, skola och socialkontor.

För att ge spelberoende stöd behövs därför screening i samband med att patienter söker för andra diagnoser inom hälso- och sjukvården eller har kon-takt med socialtjänsten och kriminalvården. Spelaren kan exempelvis söka hjälp för psykiska, somatiska, sociala eller ekonomiska problem eller tas om hand för brott som beror på spelandet. Screening i sådana situationer kan skapa en möjlighet att öppna det motivationella fönstret, det vill säga att per-sonen just då kan vara särskilt öppen för påverkan i positiv riktning. Bara att uppmärksamma spel och diskutera dess risker kan ge ny kunskap och nya perspektiv samt stimulera till att avbryta eller begränsa det skadliga spelandet. Då passar den behandling med motiverande samtal (MI från engelskans moti-vational interviewing) som vi beskriver i den här manualen.

telefonrådgivning för spelare

Ring Nationella stödlinjen för spelberoende och anhöriga på 020-81 91 00.

Så kan du använda manualenDen här manualen riktar sig till dig som arbetar inom till exempel hälso- och sjukvården, socialtjänsten och kriminalvården, och möter klienter med spel-problem eller spelberoende. Du bör ha möjlighet att under en kort, avgränsad behandling bidra till att stimulera till en förändring av spelbeteendet.

Vi skrev manualen i samband med en behandlingsstudie som pågick i Stock-holm 2005-2008. Statens folkhälsoinstitut finansierade studien, där Karolin-


ska institutet vetenskapligt utvärderade motiverande samtal som en av två olika behandlingar vid spelberoende. Fyra individuella sessioner motiverande samtal jämfördes med åtta sessioner med kognitiv beteendeterapi i grupp samt med en vänteliste-kontrollgrupp. Resultatet visar att både behandlingsme-toderna hade effekt och att motiverande samtal var en mer kostnadseffektiv metod (41).

Motiverande samtal ger dig möjlighet att samtala med klienter trots att de inte själva tycker sig ha problem med spel. Du behöver inte prata om ”behand-ling för spelproblem” eller tillskriva klienterna sådana problem om de inte själva gör det. Eftersom spelproblem, trots sina allvarliga konsekvenser, ofta är svårt att upptäcka, söker spelaren sällan vård förrän en akut kris med dra-matiskt negativa konsekvenser har uppstått. Om spelaren har gått in i ett kris-tillstånd blir din första insats att häva krisen. Det är inte samma sak som att behandla spelberoendet. Målet i en krisintervention är att få personen tillbaka till en stabil, fungerande tillvaro innan behandlingen för spelberoende – exem-pelvis motiverande samtal – påbörjas.

En kris varar sällan länge, men driver ofta fram en vilja till lösning och ditt arbete är att hjälpa till i den processen. En klient med spelproblem kan mycket väl söka för skuldsanering, hjälp med hyran eller skilsmässoproblem (social-tjänsten) alternativt ångest, depression, suicidförsök (hälso- och sjukvården). I sådana situationer, när klienten inte själv säger sig ha spelproblem, är motive-rande samtal en av få behandlingar som du kan använda utan att du stimulerar klientens motstånd eller försvårar ett kommande behandlingsarbete.

Du kan också använda motiverande samtal som inledning till en behandling i samband med att klienten besöker mottagningen för första gången, när du ska göra en utredning och bedömning eller som ett första steg för att etablera kontakt och samarbete med en klient. I en sådan situation ska du börja med att samtala om hur klienten ser på sin situation och sina motiv till besöket. Du använder då motiverande samtal för att skapa intresse för att genomföra en utredning eller kartläggning.

Efter utredningen kan du använda motiverande samtal igen när du presente-rar undersökningsresultaten. Nu är syftet att få igång en dialog där du stegvis går igenom resultaten och låter klienten värdera dem. Uppmana klienten att själv ta ställning till vad som är eventuella problem och hur de kan lösas. En sådan förändringsinriktad utredning har i sig visat sig öka klientens engage-mang i den kommande behandlingen (4), och motiverande samtal som inled-ning till annan behandling har ett starkt forskningsstöd (5).

Det här behöver du vetaFör att du ska kunna använda manualen måste du ha grundläggande kunskap om motiverande samtal. Du bör vara väl förtrogen med begreppen och ha praktisk erfarenhet av att använda metoden. För att lära dig motiverande sam-tal behöver du minst 2–3 dagars introduktion och utbildning följt av en trä-ningsperiod. Under introduktionen växlar man mellan teoretiska föreläsningar med demonstrationer och korta rollspel där du övar praktiskt. Ett hinder för motiverande samtal är att metoden verkar vara så enkel. När många hör talas


om den tror de att de redan arbetar i enlighet med metodens grunder och där-för inte behöver någon utbildning eller bara en helt kort sådan. Det är därför viktigt att du kvalitetssäkrar ditt arbete genom att spela in dina samtal. Det är lika viktigt att du får personlig återkoppling genom att gå igenom samtalen med mer erfarna kollegor eller skickar in dem till bedömning till Karolinska institutets särskilda MI-laboratorium. Läs mer om kvalitetssäkring i bilaga 2.

Läs mer om material, utbildningar och kvalitetssäkring i motiverande samtal på www.fhi.se/mi. Där kan du ladda ner en enkel manual gratis.

Forskning om behandling av spelberoendeForskningen om behandling av spelproblem och spelberoende är än så länge mager (6). Den som finns har ofta brister i definitioner av utfallsmått och i beskrivningen av behandlingar. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att använda motiverande samtal vid spelberoende. Dessutom finns några rando-miserade kontrollerade studier som har visat positiva effekter och som stödjer användningen av motiverande samtal vid spelberoende (7, 8). Motiverande samtal är en effektiv behandling vid alkohol- och narkotikaberoende (som har stora inlärningspsykologiska likheter med spelberoende). Dessutom har metoden visat sig ge god effekt vid andra svåra beteendeproblem som kräver att klienten förändrar sitt beteende rejält. Läs mer om forskningen i bilaga 1.

Rönnberg (9) menar att kognitivt beteendeterapi har bäst forskningsstöd, till exempel i återfallsprevention (10,11). Där fokuserar man på att identifiera risksituationer och på att hitta strategier som gör att klienten bemästrar risk-situationerna. En hypotes är att det är viktigt att fokusera på tankeförvräng-ningar som har med kontroll av slumpen att göra (10).

LäsanvisningarDenna manual är indelad i fyra kapitel. Först kommer en inledning där du kan läsa kort om vad spelberoende är och om hur du kan använda denna manual. I kapitel två beskrivs det motiverande samtalets grundläggande beståndsdelar. Där kan du läsa om motiverande samtalsanda, som går ut på att det är kli-enten, inte du som behandlare, som har kunskap om sina önskvärda mål. Vi beskriver också praktiska strategier och färdigheter i metoden, motiverande samtalsprinciper, ett synsätt på motivation till förändring och betydelsen av att framkalla förändringsprat (12).

I manualens tredje kapitel får du ta del av en modell för hur du kan struktu-rera en behandling på fyra motiverande samtal om spelproblem eller spelbero-ende under en period på åtta veckor. Där får du också rekommendationer för hur du kan handskas med speciella problem som kan uppstå när du ska till-lämpa motiverande samtal. I manualens avslutande kapitel återges två exem-pel på motiverande samtal.


I slutet av manualen finns flera bilagor. Bilaga 1 och 2 är fördjupande texter om forskning och kvalitetssäkring. Bilaga 3 innehåller bilder av värderingskort som kan vara ett viktigt stöd i arbetet med att skapa motivation till förändring. Bilaga 4–10 består av olika formulär, test, testinstruktioner och information om tolkning av testresultat, så att du ska kunna kombinera motiverande sam-tal med en ordentlig kartläggning av spelandet. Bilaga 11 är transkriptioner av den medföljande DVD-skivan med inspelade MI-samtal som handlar om spelberoendeproblematik.

Vi hoppas att du ska kunna använda manualen på ett flexibelt sätt. Forsk-ning visar att behandlingen blir bättre om behandlaren inte utgår alltför strikt från manualen, utan använder den mer fritt. Samtidigt vill vi gärna betona vikten av att vara följsam mot metoden och att kvalitetssäkra det egna MI-arbetet (se bilaga 2).

» Att bekräfta klienten kan du göra genom att

du tar fasta på positiva saker och inte uppehåller

dig vid problem eller är kritisk.«


2. Motiverande samtal

Motiverande samtalsandaEtt särskilt förhållningssätt, MI-anda, är den grundläggande beståndsdelen i de motiverande samtalen. Utgå från att klienten har kunskap om sina önsk-värda mål, det bästa sättet att nå dit samt har kompetens och resurser att nå dit. Några nyckelbegrepp i MI-andan är samarbete, autonomi och strategier att locka fram förändringsprat.

Samarbete Försök få igång ett samarbete med klienten för att stimulera och stödja klien-tens ansträngningar att nå sina mål. Du får en konsultativ roll och är en expert i en begränsad mening. Klienten har huvudrollen som experten på sig själv. Samarbetet innebär att du försöker skapa en atmosfär av att du och klienten är jämbördiga och att ni gemensamt bidrar till att nå målet. Det är ditt ansvar att etablera en trygg arbetsallians.

AutonomistödAutonomistöd innebär att du bekräftar klientens eget ansvar och kontroll över sitt liv och tydligt förstärker den insikten hos klienten. Motsatsen till autonomi är ett auktoritärt förhållningssätt.

Framkalla förändringspratAnvänd aktivt strategier för att ”framkalla förändringsprat”, det vill säga fokusera på klientens upplevelser. Försök stimulera klienten att utveckla sina tankar och då särskilt sina tankar och argument för förändring. Motsatsen till framkallande av förändringsprat är att förutsätta att klienten har brister som måste åtgärdas med till exempel information och att själv försöka argumen-tera och övertala klienten till förändring.

Praktiska färdigheterI motiverande samtal strävar du efter att stimulera klienten att formulera hur han eller hon ser på problemet och att hitta fram till lösningar. Genom att du ställer få frågor och i stället reflekterar, sammanfattar och bekräftar så mycket som möjligt, förstärker du klientens initiativ och utsagor samt känsla


av ansvar för sitt eget liv. Samtidigt upplever klienten ditt lyssnande som empa-tiskt. Använd alla dessa färdigheter styrande, det vill säga försök stimulera klienten i riktning mot förändring.

Öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar är viktiga i motiverande samtal. Använd dem för att framkalla förändringsprat, utforska klientens ambivalens inför förändring, öka klientens känsla av att det finns en skillnad mellan hur det är och hur det borde vara liksom för att rulla med motstånd. Att bekräfta klienten är en fjärde färdighet som under senare åt tillmätts ökad betydelse.

Öppna frågorAnvänd i största möjliga utsträckning öppna frågor i stället för slutna frågor (som ofta ger ja- eller nejsvar). Öppna frågor stimulerar klienten att prata och att berätta det han eller hon har på hjärtat, snarare än att svara på dina frågor.

Exempel. Frågor

Öppna frågor Slutna frågor

Hur har du haft det sedan sist? Har du haft det bra sedan sist?

Vad skulle det finnas för vinster för dig med att sluta med spelandet?

Kan du se några vinster med att sluta med spelandet?

Vem kan du be om hjälp? Kan du be någon om hjälp?

ReflektionAtt reflektera betyder att du återspeglar vad du har hört. En fördel med att reflektera är att du inte tvingar klienten att avbryta i sin tankegång eller ta ställning till en ny vinkel eller tanke, vilket ofta sker när du ställer en fråga. Snarare hjälper reflektioner klienten att fortsätta en tankegång längre än vad han eller hon förmått tidigare. Självtilliten blir också större genom att klienten får höra det han eller hon själv uttryckt, och får bekräftelse av att en annan män-niska lyssnar och förstår. Klienten får bekräftelse på att informationen har nått fram och har också möjlighet att korrigera dig om du har missförstått något.

Reflektionerna kategoriseras i olika slag:• Enkel reflektion – du upprepar det som klienten sagt genom att återge

samma eller liknande ord. • Komplex reflektion – du lägger till en trolig innebörd som kan finnas mel-

lan raderna eller uttrycker det du uppfattar som en underliggande känsla. En komplex reflektion kan också innebära att du prövar en fortsättning på klientens tankegång. Då kallas det fortsättningsreflektion.


Exempel. Reflektioner

K: Jag måste lägga av säger min familj.

B: Ok, det finns ett problem tycker din familj med ditt spelande.

K: Ja, dom tycker det.

B: Dom tycker det är ett problem, du ser det inte så.

K: Ja, dom tycker att jag ska ta ansvar nu, skaffa körkort, bostad och sånt.

B: Du ser det inte själv så – det är onödigt.

K: Nej, det är bara det att det är spännande att spela.

B: Så å ena sidan är det spännande att spela och samtidigt så skulle du kunna lägga pengarna på annat.

K: Det känns ju bra att spela.

B: Det känns bra... och samtidigt skulle du vilja ha en förändring på grund av din familj.

Enkel reflektion

Komplex reflektion

Komplex reflektion

Komplex reflektion

Enkel reflektion följt av en komplex reflektion som är en fortsättningsreflektion.

SammanfattningEtt specialfall av reflektion är att sammanfatta vad klienten sagt. Det är ett kraftfullt styrmedel – du bestämmer ju vad du vill ta med och betona. Om du till exempel sammanfattar negativa och positiva konsekvenser av klientens rådande livsföring, tydliggör det kanske varför klienten känner sig ambivalent och kan ge överblick över en svårbegriplig situation. Genom att sammanfatta underlättar du för dig själv och för klienten att följa komplicerade tankegångar. Klienten får hjälp med att utveckla och fördjupa sitt tänkande, vilket stimule-rar motivationen och kan leda vidare till att fatta bra beslut.


Exempel. Sammanfattning

– Du vill göra den här förändringen, du brukar genomföra det du bestämt, du funderar mycket på hur du ska göra det här, du hittar lösningar på problem och med rätt hjälp så skulle du klara det här.

BekräftelseAtt bekräfta klienten innebär att du tar fasta på positiva saker och inte uppehål-ler dig vid problem eller är kritisk. Det ger lätt klienten olustkänslor. Därmed blir problemet associerat med obehag och samtalet som sådant kan förknippas med negativa känslor. Du behöver utveckla en lyhördhet och vara skicklig i att uppmärksamma klientens positiva sidor. Det innebär att du förmedlar respekt och uppskattning för klientens ansträngningar, värderingar, känslor och pre-stationer. Du inspirerar till hopp, tilltro och möjligheter genom att uppmärk-samma klientens ansträngningar och genom att framhäva även små positiva insatser. Sannolikt har detta hittills varit en undervärderad faktor. Att bekräfta måste ske med känsla och äkthet. Ett sätt att bekräfta en person är att tydligt uppmärksamma positiva handlingar i samtalet:

Exempel. Bekräftelse

– Du tar ansvar för andra människor.– Johan, folk bryr sig om vad du säger.– Du säger så intressanta saker!

Om du lyckas förmedla att du ser klienten som en individ, har du fått ett kraft-fullt verktyg när du ska upprätta en samarbetsrelation. Personer som blivit bekräftade visar ofta mindre försvar mot att ta emot information som de upp-lever hotar självbilden, något som i praktiken kan vara mycket betydelsefullt.

Principer i det motiverande samtaletDet motiverande samtalet karakteriseras av MI-anda, som nämnts tidigare, men även av att visa empati, utveckla diskrepans, rulla med motstånd och stödja klientens självtillit att kunna genomföra förändring.

Visa empatiDu visar empati när du lyssnar uppmärksamt och förmedlar din förståelse till klienten. Men empati är inte bara det mer ytliga verbala innehållet, utan även känslor och den djupare innebörden i det klienten kommunicerar. Arbeta med frågor men framför allt med reflektivt lyssnande, vilket bekräftar för klienten att du följer med och förstår. Att visa empati innebär att du inte värderar, utan


visar att du förstår eller anstränger dig att förstå klientens perspektiv. Att visa empati innebär inte att säga ”jag förstår” eller att ge exempel på liknande upplevelser från ditt eget liv. Empati och det reflektiva lyssnandet ger dig kun-skap om klientens problem, vilket gör det lättare att kunna vara till hjälp. Ditt empatiska förhållningssätt kan stärka klientens tro på sig själv, sin förmåga och sina färdigheter.

En förändringsprocess kan försvåras av att människor känner otrygghet inför att utlämna sig till någon annan för granskning. Du kan avlasta skam- och skuldkänslor genom att visa empati, bekräfta och understryka klientens personliga kontroll. Du kan ”låna” klienten ditt perspektiv, så att klienten får hjälp att se sig själv och sitt beteende utifrån, med nya ögon.

Om klienten får hjälp med att utröna konsekvenserna av att spela och av ett alternativt sätt att leva, kan han eller hon flytta fokus från att i första hand försöka undvika problem och obehag till att eftersträva förståelse av sig själv. Med hjälp av din empati och värderingsfria återkoppling av fakta, kan klien-ten upptäcka att han eller hon inte är ensam med ett svårt problem och kan ha hjälp av att samarbeta med dig och få stöd i sina strävanden.

Exempel. Visa empati

K: Jag kan inte ha det så här längre.

B: Jag hör en liten tvekan. Du har sett att det inte går längre.

K: Ja, jag vill ju göra en förändring, men det är svårt.

B: Du vet inte riktigt hur du ska bära dig åt och du vill verkligen ändra dina spelvanor.

Behandlaren förmedlar genom komplex reflektion att han försöker förstå.

Komplex reflektion där behand-laren följer med i klientens tanke-gång.

Utveckla diskrepansKonsekvenser som följer på ett beteende har betydelse för motivationen att fortsätta med beteendet (13, 14). Även till synes självdestruktiva beteenden, vidmakthålls av konsekvenser som uppfattas som relativt sett gynnsamma, oftast kanske på kort sikt. Att resonera om ett beteendes negativa men också upplevda positiva konsekvenser, kan initiera och utveckla en diskrepans, det vill säga skillnad, mellan vad man gör och vad man vill eller tycker att man borde göra. Ska man fortsätta som nu eller förändra sig? En allt starkare inre konflikt kan göra klienten intresserad av att välja ett bättre alternativ, en kon-flikt som du kan hjälpa till att klargöra och förstärka.


Exempel. Utveckla diskrepans

en trettiofemårig klient, gift och far till två minderåriga barn, berättar att han har skaffat sig stora skulder genom ett överdrivet spelande. Hustrun har tröttnat på dålig ekonomi, ständiga lögner och att han sällan är hemma. Hon hotar att ansöka om skilsmässa, ta barnen med sig och flytta.

B: Å ena sidan finns lockelsen med att spela, som du upplever som stimule-rande och en guldkant i vardagen och å andra sidan, om du fortsätter spela, mister du kanske ett fortsatt samliv med din hustru och dina två barn.

B: När du tänker på dina barn så vill du ha ett liv utan spelande. Din familj är värdefull för dig.

Det finns strategier för att underlätta och stimulera klienten att berätta om sin konflikt i förhållande till spelandet, och förstärka den. Ställ öppna frågor om orsaker, behov, vilja och kompetens att förändras och försök framkalla ett åta-gande att förändras. Frågorna kan gälla att undersöka ytterligheter som: ”Vad oroar dig mest med ditt spelande?” och ”Vad är det bästa som händer om du slutar att spela?” Inte minst viktigt kan vara att utforska klientens grundläg-gande värderingar och framtidsdrömmar i relation till spelandet. Ett möjligt hjälpmedel här är värderingskorten (bilaga 3).

Motivation till förändring stimuleras alltså när människor blir medvetna om att det finns en diskrepans mellan vad de gör och vad de vill göra. En fara vid information om negativa konsekvenser är att många undviker att tänka och diskutera det negativa (13), eftersom det är obehagligt. En förutsättning för att klienten ska ta till sig sådan information är därför att han eller hon konfron-teras med obehagliga konsekvenser i en respektfull och trygg atmosfär, där du värnar om och stärker klientens resurser och självtillit. Om inte kunskapen och övertygelsen om att kunna förändra sina vanor finns hos klienten i detta läge, är risken stor för att han eller hon använder exempelvis rationaliseringar och andra försvar (till exempel ”Jag är ändå hopplös”). Försvar och förnekande minskar klientens obehag utan att spelandet förändras. Om du har framkallat sådana försvar, har du i värsta fall försvårat för klienten att förändra sig.

Ofta är en förändring ett komplicerat beslut med en mängd variabler inblan-dade och med vittgående konsekvenser. Svårigheten att överblicka dessa är ett hinder för beslut om förändring. Försök att hjälpa klienten att utveckla sitt sätt att tänka om olika aspekter av en tänkt förändring och att fatta ett beslut utifrån sina egna bevekelsegrunder.

Rulla med motståndAtt opåtalat komma med förslag eller att argumentera för en förändring utlö-ser ofta invändningar och motstånd. Argument för en förändring leder ofta till att klienten försvarar sig med motargument, vilket i stället befäster den rådande livsstilen. Undvik därför pekpinnar, direktiv och argument.


Motstånd uttrycker en stark känsloladdning, en energi som bör behandlas på ett konstruktivt sätt. Undvik ett destruktivt ställningskrig genom att du uppmärksamt lyssnar, försöker tydliggöra klientens ambivalenta känslor och visar respekt för att klienten även har sina skäl att motsätta sig en förändring. Den ambivalenta känslan bottnar ofta i en sund rädsla för att en förändring blir svår och ändå inte leder till något bättre.

Motstånd och invändningar är en signal om att du inte samarbetar på ett bra sätt med klienten. Använd då olika strategier för att återskapa ett bra sam-arbetsklimat, först och främst reflektivt lyssnande. Ett annat sätt är att betona klientens personliga kontroll och rätt att själv välja utifrån sina utgångspunk-ter. Eller så kan du försöka locka klienten att se saken från ett annat perspektiv, vilket kan förändra hans eller hennes invändningar.

Exempel. Rulla med motstånd

K: Det är inte jag som har problem. Min man tjatar och grälar alltid på mig. Han gör mig ledsen. Det känns bättre när jag kommer till bingo-lokalen.

B: När din man sårar dig känns det bra att kunna fly till bingolokalen för där kan du koppla bort alla obehags-känslor.

Dels upprepar behandlaren inne-börden av klientens utsaga, dels förändrar behandlaren den något, genom att framhäva att spelandet kan bero på äktenskapsproblem.

Exempel på klienters motståndsprat• Avbryta• Nervärdera• Minimera problemet• Skylla på andra• Ignorera• Argumentera emot förändring

Sätt att hantera motstånd• Enkel reflektion: reflektera klientens uttalande i en neutral form.• Förstärkt reflektion: reflektera klientens uttalande i en mer överdriven form.• Dubbelsidig reflektion: reflektera klientens ambivalens.• Efter en inledande reflektion, skifta fokus; led uppmärksamheten till annat

ämne.• I en reflektion också göra en omformulering och ge det hela en ny inne-

börd/ tolkning• Att understryka att det är klienten som bestämmer själv.


Exempel. Rulla med motstånd och framkalla förändringsprat

B: Välkommen hit Eva. Om det är ok för dig så skulle jag vilja höra vad det är som gjorde att du tog den här kontakten med oss?

K: Ja, jag är här för att jag måste göra något åt mitt spelande.

B: Ditt spelande.

K: Ja, jag måste lägga av säger min familj.

B: Ok, det finns ett problem tycker din familj med ditt spelande.

K: Ja, dom tycker det.

B: Dom tycker det är ett problem, du ser det inte så.

K: Precis.

B: Vad tycker du är bra med att spela?

K: Det är spännande. Och så vill jag vinna tillbaka det jag förlorat.

B: Mer?

K: Jag träffar kompisar, vi har kul och som jag sa, det är spännande.

B: Du får spänning, har kul, träffar kompisar och försöker få tillbaka det du redan förlorat.

K: Ja, så är det ju.

Behandlaren ber om tillåtelse från klienten att starta samtalet (betonar samarbete och auto-nomi) och ställer en öppen fråga.

Enkel reflektion

Motstånd (andras problem)

Enkel reflektion

Komplex reflektion

Börjar med att fråga om det som är bra med att spela för att minska risk för motstånd.

Fortsätta som nu-prat

Öppen fråga

Sammanfattar med en reflektion


B: Ok, vad är mindre bra med att spela då?

K: Tjat och gnäll.

B: Andra bekymrar och oroar sig.

K: Morsan å farsan å syrrorna gnäller på mig.

B: Din familj är orolig.

K: Ja, dom är på mig hela tiden för att jag förlorar lite pengar, men pengarna går ju ändå åt.

B: Dom skulle vilja att du la pengarna på andra saker. Vad tycker de att du skulle kunna lägga pengarna på?

K: Ja, dom tycker att jag ska ta ansvar nu, skaffa körkort, bostad å sånt.

B: Du ser det inte själv så – det är onödigt.

K: Nej, det är bara det att det är spännande att spela.

B: Så å ena sidan är det spännande att spela och samtidigt så skulle du kunna lägga pengarna på annat.

K: Ja, visst är det lite så.

B: Pengar som du skulle ha till annat förlorar du när du spelar. Vad är det för saker du skulle vilja göra?

Öppen fråga för att leda in samtalet på förändringsprat

Komplex reflektion, omformulerar

Motstånd (andras problem)

Komplex reflektion

Motstånd (minimerar problemet)

Komplex reflektion (skiftar fokus) och öppen fråga

Komplex reflektion (avsiktlig överdrift)


Dubbelsidig reflektion (tydliggör klientens ambivalens och avslutar med det som leder mot förändring).

Sammanfattar och ställer en öppen fråga för att framkalla förändringsprat.


K: Ja, visst skulle det vara schysst att flytta hemifrån, skaffa körkort, köpa bil, resa och sånt.

B: Du vill inte bara spela, det finns mycket annat du vill göra.

K: Ja det kostar ju, men man får ju prioritera och jag prioriterar spelande.

B: För närvarande väljer du att spela bort dina pengar, senare tänker du lägga pengarna på andra saker.

K: Ja, klart att dom har rätt i vissa saker, men det är så spännande.

B: Du vill sluta spela, men det är svårt just nu.

K: Precis, när man blir äldre, skaffar egen familj och sånt så måste man ju ta ansvar och ta hand om barnen å sånt.

B: Ta ansvar.

K: Ja, vara vuxen.

B: Om det är ok för dig så skulle jag vilja berätta vad vi kan göra här du och jag?

K: Det är ok.

B: Den här behandlingen omfattar fyra sessioner, och ett förslag är att vi tillsammans undersöker vad spelandet fyller för funktion för dig. Du är den som bestämmer om du tycker infor-mationen är användbar för dig och vad du vill göra med den. Vad säger du om det?

Förändringsprat

Komplex reflektion


Komplex reflektion följt av fortsättningsreflektion

Både förändringsprat och fortsätta som nu-prat

Komplex reflektion

Enkel reflektion

Frågar om tillstånd (betonar samarbete och autonomi)

Behandlaren ger en kort infor-mation och ber om tillåtelse från klienten att fortsätta samtalet (betonar samarbete och auto-nomi).


Stödja självtillitIndividens känsla av kompetens eller tro på sin egen förmåga har en avgörande roll vid förändring. Detta kan kallas självtillit (på engelska self-efficacy). En hög grad av självtillit har ett starkt samband med att ta sig an och lyckas med att genomföra en uppgift. Självtillit är inte så omfattande som självförtroende, utan handlar om tilltro till att kunna genomföra ett specifikt beteende eller en beteendeförändring. Därför ska du öka klientens tilltro till sin egen för-måga att förändra sig. Ge också klienten kunskap om hur en förändring kan genomföras av just honom eller henne. Beskriv misslyckanden ur ett positivt perspektiv, till exempel att klienten ju genom att ha vågat prova har lärt sig mer om sina risksituationer. Med ökad självtillit minskar klientens rädsla för misslyckanden och kritik. Sannolikheten ökar att klienten känner sig trygg samt vågar utveckla sina tankar, mobilisera egna resurser och pröva på nytt, trots osäkerhet om han eller hon ska lyckas.

Exempel. Uppmärksamma klientens tillgångar för att stödja självtillit

K: Ja det är klart att jag vill ha en förändring, fast jag vet inte hur jag skulle kunna göra det.

B: Du är inte säker på att du kan och samtidigt vet du att du vill.

K: Ja, så är det.

B: Om du nu skulle tänka på att du ska göra den här förändringen. Du har inte bestämt sagt det men om vi tänker oss det. På en skala mellan 0 och 10 där 0 är att du inte alls kan och 10 att du är helt säker på att du kommer att klara av den här föränd-ringen, om du skulle bestämma dig, vad sätter du för siffra?

K: Ja, jag skulle nog sätta 3.

B: Du sätter ändå så högt som 3. Hur kommer det sig att du sätter 3 och inte 0?

K: Ja det skulle kanske kunna gå om jag fick jättemycket hjälp.

Förändringsprat samt fortsätta som nu-prat

Enkel reflektion

Strategi för att framkalla förändringsprat

Sluten fråga

Öppen fråga för att framkalla förändringsprat om egen kompetens

Förändringsprat


B: Om du lägger upp en plan för hur det ska gå till så kan du göra det.

K: Alltså, jag vill ju.

B: När du ger dig själv rätt förutsätt-ningar så genomför du det.

K: Ibland.

B: Skulle det vara ok för dig att berätta om någon tidigare gång när du bestämt dig att göra något och du genomförde det?

K: Ja, jag minns en gång för några år sedan när jag ville ha en ny cykel och sökte sommarjobb för att tjäna pengar till den.

B: Du tog tag i saken.

K: Ja, jag fick ju inget sommarjobb så jag snodde en cykel i stället och ljög för pappa hemma att jag köpt den begagnat och jättebilligt. Och att stjäla och ljuga är ju inte så bra heller.

B: Du vill inte stjäla och ljuga och är besviken på dig själv för det och samtidigt så vet du med dig att du kan hitta lösningar, vara kreativ och påhittig.

K: Jo, det stämmer. Vet inte om det är något bra i sig.

B: Du vill göra den här föränd-ringen, du brukar genomföra det du bestämt, du funderar mycket på hur du ska göra det här, du hittar lösningar på problem och med rätt hjälp så skulle du klara det här.

Komplex reflektion. Understryker klientens autonomi. Uppmärk-sammar klientens kompetens.

Förändringsprat

Komplex reflektion. Uppmärk-sammar åter autonomi och kompetens.

Sluten fråga, klientens autonomi och kompetens förstärks.

Enkel reflektion för att förstärka klientens kompetens

Komplex reflektion och positiv omformulering

Ihopsamlande sammanfattning som fokuserar på självtillit


FörändringsprocessenMotiverande samtal bygger på principer från motivations-, inlärnings- och socialpsykologin och är utformad för att skapa en välgrundad inre motivation till förändring. Behandlingen stärker och mobiliserar klientens egna resurser genom att du som behandlare använder olika strategier utifrån den individu-ella klientens motivationsstatus.

Prochaska och DiClemente (15) har formulerat en modell för förändrings-processen (stages of change) som ser förändringen av ett beteende som en rörelse genom olika stadier (figur 1). Individen är enligt modellen mer eller mindre mottaglig för olika typer av påverkan beroende på vilket stadium han eller hon befinner sig i. Modellen är i dag främst ett pedagogiskt hjälpmedel för att tydliggöra att behandlaren måste anpassa sig till klientens grad av moti-vation för att lyckas. Försök alltid matcha klientens förändringsstadium i ett motiverande samtal och följ hans eller hennes rörelse framåt i förändringens stadier (16, 12).

Figur 1 Förändringsprocessen Stages of Change (SoC) Modellen beskriver vad som karakteriserar klienten i respektive stadium. Den hjälper dig förstå vilket fokus du bör ha för att lyckas med att underlätta förändringen för en klient i respektive stadium. Klienten kan röra sig bakåt till ett tidigare stadium eller flytta sig framåt, från en gång till en annan eller till och med under ett samtal. Det är den nära följsamheten du försöker ha till din klient som karakteriserar motiverande samtal. Goda samtal har beskrivits som en dans där två dansare perfekt följer varandras rörelser även fast den ena (du) för i dansen.

Återfall

Motivation Före begrundan (ingen reflektion)

Begrundan (ibland problem)

Förberedelse

Handling

Vidmakthållande

Proschaska & DiClemente (1983, 1986)


De olika stadierna i förändringsprocessen

inte bereddStadiet med lägst sannolikhet till förändring kallas ”inte beredd” och känne-tecknas av att klienten inte tycker sig ha något problem av beteendet och inte har reflekterat över det. I det skedet bör du stimulera klienten att aktivt reflek-tera över beteendet. Klienten behöver känslomässigt upptäcka att det finns problem och få kunskap om dess negativa konsekvenser. Men klienter kan också vara i det här stadiet för att de inte tror sig kunna förändra sitt beteende trots att de är mycket klara över att beteendet ger ogynnsamma konsekvenser. Fokusera då på att stötta klientens självtillit och kompetens att genomföra en förändring om han eller hon skulle besluta sig för det.

ÖvervägandeI stadiet ”övervägande” är klienten medveten om att det finns problem, men är osäker. Då är det viktigt att fortsätta medvetandegöra klienten om de negativa konsekvenserna med beteendet, men också att identifiera hur grundläggande värderingar och mål understödjer eller hindrar en förändring. Hjälp klienten att tänka igenom en komplicerad och kanske mångfacetterad förändring av sin livsstil. Det gäller att utforska ambivalensens båda sidor och varsamt förstärka förändringssidan, till exempel genom att få klienterna att fundera på för- och nackdelar med att ha det som de har det respektive med en förändring.

beslut och bereddI nästa stadium i förändringscykeln anser klienten att det finns fler fördelar än nackdelar med en förändring och är beredd att fatta ett beslut om att försöka förändra sitt beteende. Din roll är att vid lämplig tidpunkt ställa frågor som sti-mulerar klienten att dra slutsatser och fatta beslut. Klienten behöver också få hjälp att fundera över hur förändringen ska gå till och göra en handlingsplan. I det här stadiet tar klienten kanske små steg på prov i riktning mot förändring.

HandlingI stadiet ”handling” har klienten redan fattat sitt beslut och försöker genom-föra det, till exempel att avstå från spelande. Förstärk klientens nya beteende, hållning, tänkande och ansträngningar, så att de stabiliseras och utvecklas vidare. Klienten behöver bekräftelse och stöd i det här skedet, för att kunna hantera de olika problem som uppstår. Det är också viktigt att få hjälp att fundera över vilka risksituationer som finns och hur man ska undvika dem.

Vidmakthållande”Vidmakthållande” är det femte stadiet där klienten försöker hålla fast vid sitt nya beteende. Klienten behöver fortsätta att långsiktig förstärka goda nya beteenden och en ny livsstil. Det är viktigt att bygga upp en medvetenhet om risksituationer för återfall, och aktivt planera för att undvika dem. Stödjande relationer i arbets- och privatlivet är av stor betydelse – diskutera dem med din klient.


ÅterfallSom framgår av figur 1 inträffar återfall. Återfall är mycket vanligt i hand-lings- och vidmakthållandestadierna. Hjälp klienten att se ”misslyckanden” som viktiga steg på vägen som han eller hon kan använda till att lära sig något. Bekräfta de goda ansträngningarna, diskutera konstruktivt den situation som ledde till återfall och hjälp klienten att planera för att gå vidare stärkt av erfa-renheterna och med en plan för att hantera och undvika risksituationer för återfall.

Vad som karaktäriserar klienten och behandlarfokus i respektive stadium

inte beredd Övervägande beslut/beredd Handling Vidmakt hållande

Klienten tycker sig inte ha något problem och har inte reflekterat över detta.

Klienten är medveten om att det finns problem, men är osäker.

Klienten är beredd att fatta ett beslut.

Klienten handlar, försöker genom-föra sitt beslut.

Klienten försöker vidmakthålla sitt nya beteende.

behandlarfokus: Stimulera klienten att aktivt reflektera över negativa konsekvenser av beteendet.

behandlarfokus: Hjälp klienten att väga för och emot en föränd-ring, utforska ambivalensen och förstärk förändring.

behandlarfokus: Stimulera klienten att fatta ett beslut, fundera på hur förändringen ska gå till och gör en hand-lingsplan.

behandlarfokus: Ge bekräftelse, hantera problem som uppstår, fundera över vilka risksitua-tioner som finns och hur de kan undvikas samt förstärk motiven till förändring.

behandlarfokus: Fortsätt bekräfta och förstärka goda bete-enden, fundera över vilka risk-situationer som finns långsiktigt och hur de kan undvikas.

Att utforska ”vilja och kunna”Att använda så kallade skalfrågor för att utforska skälen för förändring och förmågan till förändring ger viktig information samtidigt som det stimulerar klientens motivation.


Exempel. Utforska ”vilja och kunna”

B: Om vi tar en skala mellan 0 och 10 där 0 är att du inte alls vill och 10 att du verkligen vill – vilken siffra skulle du då sätta på hur mycket du skulle vilja förändra ditt spelande?

K: Ja, 5 tror jag.

B: Du sätter så högt som 5. Hur kommer det sig att du inte sätter 0?

K: Ja som sagt så hotar ju min fru med skilsmässa och vi har det knackigt i slutet av månaden, ibland så rinner bara pengarna i väg.

B: Mer?

K: Ja jag får sån ångest också.

B: Ångest.

K: Jag mår så dåligt när jag tänker på alla pengar jag har spelat bort.

B: Vad ska till för att du ska placera dig lite högre på skalan?

K: Ja det är väl om hon verkar göra allvar om sitt hot om skilsmässa …

B: Så du vet inte än om det är riktigt allvar från din fru, men det skulle sätta mer press på dig att göra något åt situationen.

På en skala mellan 0 och 10 där 0 är att du inte alls kan och 10 att du är helt säker på att du kommer att klara av den här förändringen om du skulle bestämma dig … Vad sätter du för siffra?

Sluten fråga. Behandlaren utforskar ”att vilja” och vill stimu-lera förändringsprat om skälen varför det är viktigt.

Enkel reflektion följt av öppen fråga

Förändringsprat om negativa konsekvenser

Öppen fråga

Förändringsprat

Enkel reflektion


Öppen fråga


Komplex reflektion

Behandlaren utforskar ”att kunna”, det vill säga tilltron till den egna förmågan.


K: Ja, jag skulle nog sätta 3.

B: Du sätter ändå så högt som 3. Hur kommer det sig att du sätter 3 och inte 0?

K: Ja, det skulle kanske kunna gå om jag fick jättemycket hjälp.

B: Om du lägger upp en plan för hur det ska gå till, så kan du göra det.

Öppen fråga

Förändringsprat

Komplex reflektion

Betydelsen av förändringsprat och åtagandeAtt få fram förändringsprat är ett viktigt mål i motiverande samtal. Att kli-enten pratar om förändring tyder på att samtalet är på rätt väg. Det övergri-pande målet som förändringspratet ska leda fram till är att klienten åtar sig att genomföra en förändring. Forskare har visat att åtaganden är det viktigaste för att en beteendeförändring verkligen ska komma till stånd (17, 18). Klien-ter, som under ett samtal ökar antalet uttalanden som uttrycker åtaganden att förändra sig (på engelska commitment) eller alltmer ökar intensiteten i sina åtaganden, förändrar också ofta så småningom sitt beteende.

Förändringsprat är en större kategori som innefattar åtaganden. Klienter som talar om att de önskar, förmår, behöver och har skäl att förändras kom-mer så småningom åta sig att göra förändringen. Det här förberedande föränd-ringspratet har i sig ett svagt samband med förändring, men ett starkt samband med att klienten senare gör åtaganden. Så ju mer klienten talar om att föränd-ras, desto oftare pratar klienten också om att åta sig att göra förändringen.

Ett enkelt sätt att framkalla förändringsprat är att ställa direkta öppna frå-gor som handlar om de olika variablerna önskningar, förmåga, skäl, behov och åtagande.

Exempel på framkallande frågor

1. Önskan om förändring • Hur viktigt är det för dig att sluta spela? • Vad vill du ska hända? • Hur skulle du vilja ha det?

2. Förmåga till förändring • Vad har du för starka egenskaper som kan hjälpa dig att lyckas med

en förändring? • Vilka resurser har du som gör att du kommer att lyckas? • Vad tror du skulle fungera bäst för dig om du bestämde dig för en

förändring?


3. Skäl för förändring • Vad är det som får dig att tycka att det här är ett problem? • Vilka problem ser andra med ditt spelande? • Vad ser du för fördelar om du skulle sluta spela?

4. behov av förändring • Vad är det värsta som kan hända om du inte slutar spela? • Vad oroar dig mest med ditt spelande? • Vad känner du när det är som jobbigast med ditt spelande?

5. Åtagande till förändring • Hur ska du göra för att allt ska vara annorlunda? • Vilka lösningar ser du på det här? • Vad blir ditt nästa steg?

När klienten börjar förändringsprata är det viktigt att du förstärker det. Förstärk med enkla och komplexa reflektioner, men också med öppna frå-gor som”Berätta mer” och ”Vilka fler skäl kan du se?”. Det avgörande är att få klienten att utveckla och exemplifiera sitt förändringsprat. Använd gärna reflektioner som hjälper klienten att höra och förstå vad han eller hon själv säger, och att förtydliga och fördjupa sina tankegångar. I de här skedena i samtalet är det särskilt viktigt att följa klienten där han eller hon just då är i förändringsprocessen, och inte leda in samtalet på andra ämnen.

Att framkalla förändringsprat är själva kursriktningen för motiverande samtal och en viktig källa till återkoppling till dig som behandlare. Genom att följa upp hur förändringspratet utvecklas genom samtalen får du en uppfattning om hur utvecklingen går och hur samtalen fungerar. Om klienten förändringspra-tar mer sällan eller mindre intensivt, är det viktigt att utforska om det har hänt något som stör behandlingen.

Undvik att forska alltför mycket om klientens positiva uppfattningar om problembeteendet, eftersom det kan leda till att klienten förstärker beteendet (19). Särskilt klienter som redan kommit en bit på väg i sina funderingar om förändring verkar ta direkt skada av en sådan utforskning, och kan bli kvar på ett ambivalent stadium i stället för att gå i riktning mot beslut och åtaganden.

Fortsätta som nu-prat Fortsätta som nu-prat innebär att klienten ger argument emot förändring. Argumenten är inte lika känslomässigt starkt laddade som motstånd, men är likafullt argument för att fortsätta som nu. Det handlar om klientens önskan, förmåga, skäl och behov av att fortsätta som nu. Vanliga reflektioner om fort-sätta som nu-prat tenderar att framkalla mer av pratet och det ökar risken att klienten ska intala sig själv att det är bra att fortsätta som nu (18). Ett sätt att hantera fortsätta som nu-prat är att göra en enkel reflektion om vad klienten säger och följa upp med en fortsättningsreflektion som innebär en hypotes om vad klienten eventuellt skulle kunna säga. Fortsättningsreflektionen kan trigga


igång en ny tankegång och i bästa fall föra samtalet bort från att prata om att fortsätta som nu och mot förändringsprat.

Exempel. Att hantera fortsätta som nu-prat

K: Det känns bra att spela.

B: Det känns bra... och samtidigt skulle du vilja ha en förändring på grund av din familj.

K: Ja, barnen blir ju drabbade.

B: När du tänker på dina barn så vill du ha ett liv utan spelande.


Enkel reflektion följt av en komplex reflektion – fortsättningsreflektion

Förändringsprat

Komplex reflektion

En modell för förändringsprocessens olika typer av pratMan kan också se förändringsprocessens olika typer av prat som ett kontinuum där ena ändpunkten är klientens motståndsprat, därefter kommer fortsätta som nu-prat och där andra ändpunkten är förändringsprat som leder fram till prat om åtagande och så småningom till en faktisk beteendeförändring (20).

Du behöver försöka förstå var i förändringsprocessen klienten befinner sig. Se klientens olika beteenden och ”prat” som signaler, så att du kan anpassa dig så långt det är möjligt.

Figur 2 En modell för klassificering av olika typer av prat.

motstånds prat

Förändrings prat

prat om åtagande

beteende förändring

Fortsätta som nuprat

» Den skicklige rådgivaren hjälper klienten

att se sin egen styrka och sina egna resurser.«


3. Ett strukturerat upplägg för fyra samtal

Här presenteras en modell för fyra motiverande samtal för att påverka klien-ten att upphöra med skadligt spelande eller spelberoende. Modellen har tagits fram inom ramen för ett forskningsprojekt på Karolinska institutet och har i praktiken visat sig fungera mycket bra.

Börja med att bygga upp en god relation till klienten, samt bedöm och anpassa dig till klientens stadium av motivation. Etablera ett samarbete som utgår från klientens motiv för att komma till mottagningen. I ett nästa steg arbetar du med att försöka utveckla klientens motiv för förändring och upp-fattning om sin förmåga till förändring. Gör en kartläggning av spelandet och av vad som kan vara relaterat till fortsatt spelande, till exempel med hjälp av test och formulär, varefter du sammanställer och diskuterar resultaten med klienten. Komplettera kartläggningen allteftersom samtalsserien fortsätter. I den mån klienten utvecklar åtaganden om att förändra sig övergår samtalet naturligt i att utveckla en förändringsplan. Successivt blir klientens motivation till förändring eller den redan påbörjade förändringen starkare.

Efter två inledande sessioner följer ytterligare två samtal, fyra respektive åtta veckor efter första mötet.

tidpunkt för samtal i behandling

Samtal 1 2 3 4

Vecka 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Första samtaletVid ett första samtal börjar du med att fråga klienten om hans eller hennes tankar om att ha tagit kontakt och vilken hjälp han eller hon vill få. Säg gärna kort några ord om vad motiverande samtal är. Så här kan introduktionen av behandlingen vara:

Exempel:B: ”Om det är ok för dig så skulle jag vilja börja med att höra hur du tänkte när du tog den här kontakten?”

B: ”Vi kan erbjuda dig fyra motiverande samtal. Motiverande samtal bygger på förut-sättningen att klienten är expert på sitt eget liv. Motiverande samtal är nog annor-lunda än många andra behandlingar. Vi talar inte om för dig vad du borde göra eller


ändra på. Tvärtom är vi intresserade av hur du tänker, vad du vill och hur du ser på din situation. Du bestämmer – ingen annan.”

B: ”Metoden har utvecklats från forskning om vad som fungerar bäst när det gäller att hjälpa klienter till den förändring som de själva vill ha. Motiverande samtal visar goda resultat inom flera områden med beroendeproblematik.”

Ge också – i början av samtalet – klienten struktur om vad han eller hon kan förvänta sig.

Exempel:B: ”Vi kan undersöka vad som har samband med att du spelar och ta hjälp av en del formulär och test. Du är den som bestämmer om du tycker att informationen är användbar och vad du vill göra med den. Vad säger du, kan det vara intressant för din del att vi hjälps åt med att undersöka dina spelvanor?”

Det är av yttersta vikt att du gör klienten delaktig i behandlingen, så att han eller hon tar ansvar för resultatet. Förmedla ett genuint intresse för att ta del av klientens tankar och känslor samt visa acceptans, empati och förståelse för klientens ståndpunkter. En empatisk rådgivare stimulerar till en förtroendefull dialog som gör att klienten känner sig trygg. Upplevelsen av trygghet ökar san-nolikheten för att klienten ska våga ta upp tillkortakommanden, problem och misslyckanden och tillsammans med dig utforska alternativ och ta steg ut i den osäkerhet, som en viktig förändring oftast innebär. Ett empatiskt förhållningssätt ger goda förutsättningar för en varlig selektiv förstärkning av förändringsfräm-jande delar av klientens förändringsprat.

Försök få en uppfattning om klientens aktuella stadium av motivation och utforska ”vilja och kunna”:

Klient i stadiet inte beredd• Skapa en samarbetsrelation genom att samtala om klientens motiv att

söka till mottagningen och led varsamt över samtalet till spelandet. Försök skapa en diskrepans genom att undersöka för- och nackdelar med spe-landet. Övergå till att kartlägga spelandet och sammanställ resultatet om klienten visar intresse. Försök inge hopp och stödja klientens självtillit och kompetens.

Klient i stadiet övervägande• Påbörja försiktigt kartläggningen, presentera resultatet och lyssna noga på

klientens reaktioner. Undersök och utveckla ambivalensen, dvs. för- och nackdelar med att förändra beteendet med betoning på fördelarna. Visa att det är normalt med ambivalens, försök öka klientens självtillit. Framkalla och sammanfatta förändringspratet.


Klient i stadiet beslut och beredd• Förstärk klientens inriktning på att fatta beslut om att avstå från att spela.

Övergå till att göra en förändringsplan. Försök locka fram prat om åta-gande, stöd självtilliten, identifiera risksituationer för återfall och alterna-tiva sätt att hantera dessa situationer.

Inrikta i första samtalet på upplevelsen av vad som är positivt och negativt med situationen som den är nu.

Exempel:”Vad är det du upplever som bra med att spela?””Vad är mindre bra med att spela?”

Avsikten är förstås att öka intresset för förändring genom att låta klienten utforska framför allt den negativa upplevelsen av den aktuella livssituationen och ställa den mot ett mer önskvärt alternativ. I motiverande samtal är det vik-tigt att utforska klientens ambivalens. Det är också mycket vanligt att klienter med spelproblem befinner sig i en ambivalent övervägandefas, men klienter kan också vara i ”inte beredd”-fasen där de tycker att de inte har något pro-blem med sitt spelande. I det senare fallet blir din uppgift att varsamt försöka tydliggöra negativa aspekter av att fortsätta som nu. Om klienten är ambiva-lent blir din uppgift att hjälpa klienten att lösa ambivalenskonflikten, för att öka chansen att nå ett beslut om förändring.

Exempel”Vad skulle vara mindre bra med en förändring?” ”Vad skulle vara bra med en förändring?”

Om klienten redan är ambivalent kan det leda fel om du utforskar båda sidor av ambivalensen lika mycket. Ett noggrant utforskade av ambivalensens negativa sida (vad det är som talar mot förändring) kan vara kontraproduktiv för klienter som redan börjat fundera på att en förändring skulle kunna leda till ett bättre liv för dem. Undvik att förstärka föreställningar om vad klienten tycker är bra med att spela. Förstärk i stället negativa sidor av att spela och positiva sidor av förändring. Låt klienten särskilt utveckla och utforska emotionellt positiva föreställningar om alternativ till spel.

Utredning och kartläggningDu kan erbjuda en utredning och kartläggning som komplement till motive-rande samtal. Det finns användbara formulär och test för ändamålet. Utred-ningen kan ge både dig och din klient viktig information, men utredningen kan fungera även som en motiverande intervention. Under utredningen lämnar du tillfälligt MI-metoden och använder strukturerad intervju, ger instruktioner, förklarar hur klienten ska fylla i formulär och gör ibland även medicinska


provtagningar. Svaren på frågeformulären ger många ämnen för vidare samtal. Klienten kan eventuellt få någon av dessa frågeformulär med sig som hemupp-gift. En utredning kan mycket väl göras av någon annan än du.

Här är exempel på formulär och test som du kan använda för att undersöka olika aspekter av spelproblematik. När klienten säger sig vara villig till att göra en utredning kan du påbörja den. Förtydliga klientens huvudroll i både utredningen och värderingen av resultaten.

Exempel:B: ”Vi går igenom formulären och jag gör en sammanställning av det du fyllt i. Om du vill så går vi sedan igenom sammanställningen, som är din och som du självklart sedan kan ta med dig hem. Det är helt och hållet du som bestämmer vad du ska göra och om du vill bidrar jag med att svara på de frågor som du kan ha. Är det ok?”

1. VärderingskortenFörsta steget i att utreda spelsituationen är att försöka utforska individuella konsekvenser av att spela respektive av att inte spela. En hjälp i att utforska konsekvenser, för att undvika att det inte stannar vid det mest påtagliga och konkreta, kan vara att utforska grundläggande värderingar och framtids-drömmar i relation till spelande. Ett hjälpmedel här kan vara värderingskorten (bilaga 3).

2. Konsekvenser av spelandeEtt samtal om konsekvenser kan du med fördel komplettera med formuläret Konsekvenser av spelande (bilaga 4). Syftet är att utforska vilka negativa kon-sekvenser spelandet haft på omgivning, arbete, fritid, fysisk och psykisk hälsa, självbild och identitet, självkänsla samt moral under det senaste året.

3. SpelbeteendeKartlägg spelbeteendet med hjälp av formuläret Spelbeteende (bilaga 5). Kom-plettera gärna med att låta klienten redogöra för om och i så fall hur han eller hon spelat dag för dag tre månader bakåt tiden. Varje speldag beskrivs utifrån hur mycket tid som klienten använt och hur mycket pengar man tänkt sig att använda respektive hur mycket som faktiskt gick åt. En sådan intervju har ofta positiva bieffekter, som att klienten berättar om situationerna som har samband med spel, vilket ger värdefull information för eventuella problemlös-ningar eller åtgärdsinsatser (21).


4. Situationer som stimulerar spelandeLåt klienten beskriva olika inre och yttre händelser som kan sätta igång spelan-det med formuläret Situationer som stimulerat till spelande (bilaga 6a). Situa-tionerna kan sammanfattas till en riskprofil (6b-c). Riskprofilen är en peda-gogisk sammanfattning av klientsvaren. Syftet med formuläret är att få fram i vilka situationer klienten spelar, om det till exempel är i samband med vissa konflikter eller negativa känslor. Alternativt kan man erbjuda klienten fylla i en spelalmanacka till nästa samtal, eftersom klienten då blir mer uppmärksam både på vilka situationer han eller hon spelar i och förlusternas storlek.

5. Grad av motivation Kartlägg graden av motivation med formuläret Motivation till förändring – Hur tänker du på ditt spelande nu? (bilaga 7 a-b). Att gå igenom det innebär att klienten får hjälp att fundera kring sin motivation.

6. Tänkande om spelDet finns även två olika frågeformulär som heter Tänkande om spel (bilaga 8–9). De innebär att klienten får försöka sätta sig in i olika spelsituationer. Syftet är att kartlägga och diskutera de tankemönster som vidmakthåller spe-landet.

7. Alkoholvanor Ett formulär som mäter alkoholvanorna – AUDIT (alcohol use disorders iden-tification test) – finns också med i kartläggningspaketet (bilaga 10).

Översikt över formulär och test för utredning

Formulär och test bilaga

Värderingskorten 3

Konsekvenser av spelande 4

Spelbeteende 5

Situationer som stimulerat till spelande 6

Motivation till förändring 7

Tänkande om spel 8–9

Alkoholvanor 10


Återkoppling av utredningsresultatÅterkopplingen av utredningens resultat aktualiserar motiverande samtal på nytt. Nu ska du presentera materialet så att det blir konstruktiv information för klienten.

1. be om lov”Får jag berätta för dig om vad kartläggningen av dina spelvanor visade?”

2. erbjud kort och saklig information om fakta”Kartläggningen visade att …”

3. Utforska”Vad tänker du om det … Vad innebär det för dig …

Forskning visar att återkoppling av resultat ibland kan vara destruktivt för klienten. Hos en viss grupp klienter som inte kommit så långt i sina tankar på förändring kan man notera en markant nedgång i förändringspratets utveck-ling när de får feedback på resultat av kartläggningar och test. De kan uppleva återkopplingen negativt om den är alltför probleminriktad, belastande och bidrar till att skapa en negativ självbild. Resultatet blir då inte sällan motstånd, inte bara mot förändring utan mot dig och hela samtalssituationen. Å andra sidan verkar klienter som redan kommit en bra bit på väg mot förändring inte påverkas negativt av feedbackmomentet. Av behandlaren krävs sålunda en stor lyhördhet för klientens reaktion (17).

Andra samtaletBörja det andra samtalet med att bekräfta och berömma klientens prestatio-ner, göra en sammanfattning av första samtalet och fråga vad klienten har för funderingar. Var uppmärksam på om patientens stadium av motivation verkar stämma med förra gångens. Följ med och anpassa samtalet när klienten går från ett stadium till ett annat.

Exempel B: ”Jag tycker att det är trevligt att se dig igen. Du gjorde en utmärkt beskrivning förra gången av vad som är viktigt för dig och hur spel kommer in i det.”

Sedan kan samtalet naturligt övergå i att fråga om klienten vill ta del av sam-manställningen av utredningen som gjorts. Gå igenom sammanställningen i dialog och lyssna noga in klientens reaktioner.

Locka fram beslut om förändringDet krävs ett noggrant aktivt lyssnande för att kunna avgöra när klienten är beredd att fatta ett beslut om att genomföra en förändring. Din skicklighet i motiverande samtal ställs här på prov. Behandlare kan motverka klientens för-


ändring genom att initiera en förändringsplan för tidigt, när klienten inte själv nått stadiet beslut och beredd. Å andra sidan är det viktigt att vara konkret och handlingsinriktad när klienten väl tagit ställning och vill förändra sig. Att fortsätta utforska förändringsbenägenhet och hålla klienten kvar i tvekan när klienten är beredd att handla kan hindra förändringen.

Sammanfatta klientens skäl för förändring vid lämpligt tillfälle, för att sti-mulera klientens beslutsfattande. Ställ sedan den så kallade nyckelfrågan om vilka slutsatser klienten drar eller om hur han eller hon vill gå vidare.

Exempel. Att ställa nyckelfrågan om att besluta om förändring

K: Vi bråkar jättemycket hemma nu.

B: Ditt spelande ställer till stora problem hemma nu.

K: Ja, det är jobbigt nu.

B: Ni älskar varandra och ditt spelande gör att ni inte visar det utan grälar i stället.

K: Ja så är det.

B: Det som är dåligt med att spela är att du förlorar pengar som du skulle kunna lägga på egen bostad, körkort och bil, resor, men framför allt att riskerar du att mista din familj som du älskar och vill ha kvar.

B: Hur tänker du nu? Vad blir ditt nästa steg?

Förändringsprat

Enkel reflektion

Komplex reflektion

Ihopsamlande sammanfattning av klientens förändringsprat om skäl och behov av förändring.

Behandlaren ställer nyckelfrågan som är avsedd att locka fram ett beslut.

FörändringsplanOm klienten fattar beslut om förändring – gör en förändringsplan i sex punkter:

1. den förändring jag vill göra är ...På vilket specifikt sätt ska klienten förändra sig?

2. de viktigaste skälen till att göra denna förändring är …Sannolika konsekvenser av att göra något och inte göra något. Vad är bra med målet?


3. de steg jag planerar att ta för att uppnå en förändring är …Vilka är de första specifika stegen? När ska det ske? Vem ska göra vad? Hur ska det konkret gå till?

4. Sätt som andra kan hjälpa mig är …På vilka sätt kan andra hjälpa? Hur ska personen få det stödet?

5. Några saker som skulle kunna hindra min plan …Vad som skulle kunna underminera planen. Hur hålla fast vid planen om det blir problem och bakslag?

6. Uppföljning och utvärderingNär och hur ska planen utvärderas?

Tredje samtaletBekräfta och beröm klientens prestationer. Sammanfatta förra samtalet, efter-forska klientens funderingar samt erfarenheter och tankar om spel och spel-situationer under perioden från förra samtalet. Försök få en uppfattning om klientens aktuella motivationsstatus.

Om klienten är kvar i stadiet inte bereddErbjud ytterligare kartläggning, till exempel om viktiga värden i livet och hur de knyter an till spelandet (värderingskorten). Utforska återigen om det finns några nackdelar med spelandet och försök förstärka eventuellt förändringsprat.

Om klienten är kvar i stadiet övervägandeUndersök återigen noggrant ambivalensen, förstärk nackdelar med oförändrat läge och fördelar med en förändring och stöd klientens självtillit. Erbjud ytter-ligare kartläggning till exempel om viktiga värden i livet (värderingskorten) och hur de knyter an till spelandet.

Om klienten är i stadiet beslut och bereddFortsätt att förstärka fördelarna med en förändring och stödja klientens själv-tillit. Det är avgörande att du försöker uppfatta när klienten är beredd att fatta beslut om en förändring. Sammanfatta skälen för förändring och ställ nyckel-frågan om vilka slutsatser klienten drar eller hur han eller hon vill gå vidare. Gör en förändringsplan om klienten fattar beslut om förändring.


Om klienten gått vidare till handlingstadietStöd klienten i att hålla fast vid sin handlingsplan och bekräfta klientens ansträngningar. Utforska eventuella problem och hur de kan lösas. Kartlägg risksituationer och hur problem med dessa kan förebyggas.

Fjärde samtaletSammanfatta tidigare samtal, klientens tankar om samtalen och om situatio-ner eller tankar om spel som inträffat mellan samtal 3 och 4. Bekräfta och upp-muntra vid lyckad avhållsamhet från spel och omformulera eventuella återfall som erfarenheter, som det går att dra viktig lärdom av.

Undersök var i förändringsprocessen klienten nu befinner sig. Är klienten i stadiet handling eller kvar i stadiet beslut och beredd? Håller förändringspla-nen eller behöver den kompletteras eller ändras? Förstärk skälen för föränd-ring, så att klienten kan följa handlingsplanen. Inventera risksituationer för återfall och utveckla strategier för hur de kan hanteras. Diskutera alternativa sätt att hantera bakslag eller återfall, om de förekommit.

Avsluta med en sammanfattning av alla de fyra samtalen. Förstärk de skäl för förändring som klienten själv gett uttryck för, klientens förmåga och de åtaganden och eventuella ansträngningar som han eller hon har gjort. Uttryck optimism och förmedla tilltro till att klienten är kapabel att fortsätta föränd-ringsarbetet framöver.

Ibland blir klienten osäker på värdet av en behandling på bara fyra samtal trots att problemen är stora och svåra att komma till rätta med. Då kan du behöva förtydliga värdet av behandlingen. Erbjud gärna klienten att ta kon-takt via telefon vid behov. Hänvisa även till Nationella stödlinjen för spelbero-ende och anhöriga på 020-81 91 00.

ExempelB: ”Behandlingen kan tyckas kort, men forskning har visat att en del personer som går i långa behandlingar inte verkar få bättre resultat än de som tar kort behandling. Det är ju du själv som gör förändringen och andra kan inte göra den åt dig. Samtidigt är du nu inte ensam. Du och jag kommer att hålla kontakt och du kan alltid ringa mig om du behöver. Det finns även en nationell stödlinje som du kan ringa om du vill.”

KrisreaktionerOm spelaren gått in i ett kristillstånd behöver du häva krisen innan du kan påbörja behandlingen. Reflektivt lyssnande är mycket värdefullt när du sam-talar med klienter i kris.


Steg 1Vid en kris förväntas du som behandlare inte ge svar och lösningar. Kom ihåg att en kris är ett tillfälle när man mobiliserar sin energi och motivation. Den skicklige rådgivaren hjälper klienten att se sin egen styrka och sina egna resur-ser, vilket öppnar för att han eller hon ska kunna göra något konstruktivt med sin energi. Med reflektivt lyssnande hjälper du klienten att nå bättre självinsikt om krisen och att finna lösningar och resurser. Till att börja med måste du för-stå vad som har lett fram till krisen. Hur påverkas klienten och andra? Hur har klienten hanterat svårigheter tidigare? Vilka färdigheter, styrkor och tillgångar har klienten?

Steg 2Samla in mer specifik information för att förstå problemet. I den här fasen behöver du ställa öppna frågor. När du har en ganska klar bild av problemet är det dags att gå till steg 3.

Steg 3Sammanfatta problemet så som du ser det. Det kan vara flera problem och då kan det vara viktigt att prioritera. När både du och klienten har samma syn på vad som är problemet, är det dags att gå till steg 4.

Steg 4Nu är det dags att inventera tänkbara lösningar och alternativ. Om det är svårt att hitta lösningar kan klienten kanske tala om vad han eller hon vill ska hända. Att själv ge förslag kan vara riskabelt och leda till att klienten kommer med invändningar. Uppmuntra klienten att komma fram till förslag och att handla. Avsluta samtalet med en tydlig överenskommelse.

Suicidrisk Depression och nedstämdhet är inte ovanligt hos spelberoende klienter. Se till att klienten får behandling om symptomen är av allvarligare slag, men utanför ramen för samtalen och av en annan behandlare.

Missade besökRing direkt till klienten om han eller hon uteblir från ett besök.• Ta reda på anledningen till att klienten uteblivit.• Visa dig angelägen om att få träffa klienten igen.• Beröm klienten, för att han eller hon kommit tidigare.• Ta reda på om klienten är ambivalent till behandlingen.• Undersök om klienten är rädd för förändring.• Uttala optimism inför det fortsatta förändringsarbetet.• Gör helst upp om en ny tid.


Kompletterande telefonkontaktDu kan ha telefonkontakt med klienten mellan samtalen, men se till att de är korta. Förtydliga och förklara om det finns frågetecken. Bekräfta vid behov att det är vanligt att man känner sig vilsen och frågande inför en förändring av vanor som man haft i åratal. Försök förstärka klientens självtillit inför det fortsatta förändringsarbetet. Gör helst inga ändringar i förändringsplanen per telefon.

BudgetrådgivningMånga med spelproblem har stora skulder, både till privatpersoner, banker och kreditkortsinstitut och ibland till kriminella kretsar. Klienten kanske inte har betalat hyra eller dagisavgift på länge. En ordentlig genomgång av eko-nomi och skulder är nödvändig, liksom en kontakt med berörda parter, så att klienten kan få en avbetalningsplan. Då kan professionell hjälp vara bra. Kom-munerna har budgetrådgivare som klienten kan träffa kostnadsfritt och som kan hjälpa till. Förmedla gärna kontakt till en sådan.

AnhörigkursStatens folkhälsoinstitut har tagit fram manualen Anhöriga till spelberoende – en manual för utbildning och stöd för spelberoendes anhöriga (22). Trots att få riskspelande och spelberoende personer söker vård för sin problematik, söker oroliga och förtvivlade anhöriga ofta hjälp. Via dem kan socialtjänsten och hälso- och sjukvården nå de spelberoende.

Telefonrådgivning för spelberoendeNationella stödlinjen för spelberoende och anhöriga har telefon 020-81 91 00.

mer läsning om motiverande samtal och spelproblem

Sist i rapporten finner du lästips om motiverande samtal samt spelproblem. På www.fhi.se/mi hittar du mer material om motiverande samtal under rubriken Litteratur och material, till exempel en kostnadsfri manual. Där finns också information om utbildningar och kvalitetssäkring.

http://www.fhi.se/mi

» Den skicklige rådgivaren hjälper klienten

att se sin egen styrka och sina egna resurser.«


4. Två exempel på motiverande samtal

Exempel på samtal 1 i samtalsserien

dialog Kommentarer

B: Hej och välkommen. Jag vet inget mer om dig än att du kontaktat oss. Berätta hur det kommer sig så att jag förstår vad jag kan göra för att vara till hjälp.

K: Egentligen är jag inte säker på om jag har så stora problem med spelandet. Det är mer min hustru som tjatar om det och det är därför jag är här.

B: Det är din hustru som är orolig för dig.

K: Ja, hon tycker att det går åt för mycket pengar.

B: För mycket pengar.

K: Hon vill lägga det på annat.

B: Du är här för att du vill ha ett bra förhållande till din hustru.

K: Jag vill inte bråka och jag vill inte att hon lämnar mig.

B: Du vill inte mista din fru och därför tar du kontakt med oss. Vi har möjlighet att träffas fyra gånger och prata om hur du upplever ditt spelande och under-söka dina spelvanor. Du bestämmer sedan vad du ska göra.

Behandlare markerar samman-hanget. Det kan vara viktigt att gå långsamt fram.

Klienten uttalar att han inte ser spelandet som ett problem, det är någon annan som tycker det (motstånd).

Komplex reflektion – omformule-ring

Enkel reflektion

Omformulerar

Förändringsprat

Enkel reflektion och information

MI-anda: behandlaren betonar autonomi och samarbete.


K: Jag vet inte riktigt … hon bråkar om det.

B: Hon oroar sig alltmer för hur du spelar och det ställer till problem mellan er två. Vad är det hon oroar sig för?

K: Hon tycker att jag spelar mer och mer och säger att vi inte kan leva så här.

B: Spelar mer och mer … hon vill att ni ska göra annat med pengarna och tiden du använder till att spela.

K: Ja, hon har börjat prata om skils-mässa.

B: Om du fortsätter att spela så kommer hon lämna dig och hon är viktig för dig.

K: Hon säger det.

B: Du vill inte mista henne och du har kommit hit för att se om du kan få någon hjälp.

K: Ja, så är det. Hon tjatar och tjatar på mig och hotar hela tiden med skils-mässa.

B: Du är bara här för att din fru vill det. Du ser egentligen inte några som helst problem med ditt spelande själv – din fru menar att spelandet förstör er ekonomi och hon hotar med att ta ut skilsmässa.

K: Precis så.

B: Du visar på en styrka och öppenhet som kan prata om detta svåra och det märks att du älskar henne och att du vill försöka rädda ditt äktenskap.

Komplex reflektion och öppen fråga

Enkel reflektion följt av fortsätt-ningsreflektion

Komplex reflektion

Enkel reflektion

Ihopsamlande sammanfattning av klientens förändringsprat. Avsiktlig underskattning för att locka fram förändringsprat.

Bekräftar klienten


K: Tack.

B: Om det är ok för dig så skulle jag vilja veta hur du ser på ditt spelande? Vad tycker du om i att spela?

K: Det är spännande. Och så vill jag vinna tillbaka det jag förlorat.

B: Mer?

K: Jag kommer bort från allt – får vara för mig själv.

B: Du får spänning och försöker få tillbaka allt du redan förlorat på grund av ditt spelande, och du får ett andningshål.


B: Ok, vad är mindre bra med att spela då?

K: Det leder till bråk med min fru.

B: Om vi tar en skala mellan 0 och 10 där 0 är att du inte alls vill och 10 att du verkligen vill – vilken siffra skulle du då sätta på hur mycket du skulle vilja förändra ditt spelande?

K: Mellan 0 och 10?

B: Mellan 0 och 10.

K: Ja, 5 tror jag.

B: Du sätter så högt som 5. Hur kommer det sig att du inte säger 0?

K: Ja som jag har sagt så hotar ju min fru med skilsmässa och vi har det knackigt i slutet av månaden, ibland så rinner bara pengarna i väg.

Ber om tillstånd följt av öppen fråga


Öppen fråga

Sammanfattning

Öppen fråga för att framkalla förändringsprat

Sluten fråga för att få fram klientens argument för förändring

Enkel reflektion

Öppen fråga för att framkalla förändringsprat

Klienten uttalar sina egna argument – skälen för förändring.


B: Mer?

K: Ja jag får sån ångest också.

B: Ångest.

K: Jag mår så dåligt när jag tänker på alla pengar jag har spelat bort.

B: Du mår verkligen dåligt då du tänker på alla pengar som du spelat bort.

K: Ja.

B: Så du är inte nöjd med hur du spelar. Ditt spelande gör att pengarna inte räcker till viktiga saker som du och din fru behöver dem till och … inte minst, det förstör ditt äktenskap som är dyrbart för dig. Du vill inte förlora din fru och sedan mår du själv psykiskt dåligt av att du förlorar så mycket pengar när du spelar.

K: Ja.

B: Du har nu gjort en noggrann beskrivning av hur spelandet griper in i ditt liv. Jag uppskattar verkligen att du så öppet pratar med mig om de här svåra frågorna. Hur ser du på framtiden – hur vill du ha ditt liv om säg två år?

Öppen fråga

Enkel reflektion

Enkel reflektion

Ihopsamlande sammanfattning av klientens förändringsprat – förstärker orsaker att minska eller sluta spela.

Bekräftelse följt av öppen fråga för att framkalla förändringsprat


Exempel på samtal 2 i samtalsserien

B: Hej, Jonny – hur har du det och hur har du haft det sedan vi senast sågs?

K: Ja det är som förut – jag har spelat.

B: Du har det som tidigare och du har inte bestämt dig för hur du ska göra med spelandet. Förra gången pratade vi lite kort om att det finns både bra och mindre bra saker med att spela, så i dag ska vi gå igenom dem lite noggrannare. Vad tycker du är bra med att spela?

K: Ingenting, jag har bara problem med det.

B: Just nu ser du bara problem med ditt spelande och det oroar dig mycket att du ändå spelat och därför har du kommit hit. K: Ja. Konstigt va? Man tycker ju att när allt går åt helvete så borde man sluta spela.

B: Det är förvirrande och svårt att förstå att du ändå fortsätter med spelandet.

K: Ja.

B: Så det finns något som gör det, vad kan det vara som känns bättre eller som blir lite bättre med att spela?

K: Jag vill vinna tillbaka det jag förlorat ... Det är förstås spännande också.

Komplex reflektion

Behandlaren pratar kort om hur han tänkt med samtalet och ber om tillåtelse från klienten att fortsätta kartläggningen. Betonar samarbete och autonomi. Öppen fråga.

Komplex reflektion

Enkel reflektion

Börja med det som är bra med att spela för att minska risken för motstånd och hjälpa klienten förstå vad som gör det svårt att låta bli att spela.


B: Du får spänning och försöker få tillbaka allt du redan förlorat på grund av ditt spelande.


B: Och, vad är mindre bra med att spela då?

K: Allt annat.

B: Berätta?

K: Allt, precis allt.

B: Spelandet förstör ditt liv och det är jobbigt att tänka på.

K: Ja det är inte kul, det är det inte.

B: Det känns hemskt.

K: Ja, alla pengar som försvunnit, alla man svikit, allt man har förstört, allt, allt.

B: Det har kostat mycket – ekonomin är i botten och det har lett till stora problem med dina nära och kära. Berätta?

K: Jag förlorar pengar. Jag har stulit pengar. Jag har ljugit för min familj. Jag mår jävligt dåligt av det.

B: Spelandet har kostat dig väldigt mycket, du har begått kriminella hand-lingar för att kunna spela, du är besviken på dig själv för det. Du har gjort din familj illa som du inte vill. Vad vill du göra nu? Vad blir ditt nästa steg?

K: Ja, nu är det nog. Nu är det slutspelat för mig.

B: Nu är det nog. Du har bestämt dig. Det är dags att göra någonting bättre med ditt liv.

Enkel reflektion

Öppen fråga

Öppen fråga

Komplex reflektion som uttrycker oro

Enkel reflektion

Enkel reflektion som visar att behandlaren försöker förstå klien-tens dilemma följt av en öppen fråga.

Sammanfattar och förstärker. Fortsättningsreflektion som leder fram emot en öppen fråga – nyck-elfrågan för att stimulera klienten att fatta beslut.

Prat om åtagande

Enkel reflektion. Klientens beslut förstärks. Behandlaren kan nu övergå till att prata om att hur förändringen ska genomföras och göra en förändringsplan.


Författarnas tackFlera personer har lämnat värdefulla bidrag till vårt arbete. Carl Åke Farbring, ansvarig för vetenskapliga program och metodutveckling på kriminalvården, har bidragit med värdefulla synpunkter på en tidigare version av manualen liksom psykolog Kristoffer Vernmark. Jakob Jonsson och hans kollegor i den första prevalensstudien om spel i Sverige (2). Anders Andrén, Thomas Nilsson, Ove Svensson, Ingrid Munck, Angeli Kindstedt och Sten Rönnberg har i olika grad medverkat till att skapa och anpassa formulär för att underlätta kartlägg-ningen av en människas spelproblematik. De har generöst ställt detta arbete till förfogande i denna manual. Leg psykolog Barbro Holm Ivarsson har varit behjälplig med att ge synpunkter och bearbeta texten.


Innehåll bilagor

55 Bilaga 1Forskning om spelproblem 55Kunskapssammanställningar på området spelberoende 56

57 Bilaga 2 Utbildning och kvalitetssäkring

58 Bilaga 3 värderingskorten – personliga värden

60 Bilaga 4 Konsekvenser av spelandet

61 Bilaga 5 Spelbeteende

62 Bilaga 6a Situationer som stimulerat till spelande

67 Bilaga 6b Situationer som stimulerat till spelande

69 Bilaga 6c Situationer som stimulerat till spelande

70 Bilaga 7a Motivation till förändring

71 Bilaga 7b Motivation till förändring – beräkning

72 Bilaga 8 Frågeformulär 1

74 Bilaga 9a Frågeformulär 2

76 Bilaga 9b Frågeformulär 2 om Tänkande vid spel om pengar

77 Bilaga 10 AUDiT

78 Bilaga 11Film 1 – Det första mötet 78Film 2 – Att stärka motivationen 90Film 3 – Att fatta beslut 97


Bilaga 1

Forskning om spelproblemForskningen om behandling av spelproblem är än så länge mager (6) och den som finns är inte sällan behäftad med brister i definitioner av utfallsmått, beskrivningar av behandling etc. Rönnberg (9) finner att kognitivt beteen-deterapeutisk behandling (KBT) har bäst forskningsstöd. Exempel på sådan behandling är återfallsprevention (10, 11), där man fokuserar på att identifiera risksituationer och hitta strategier som gör att klienten bemästrar risksituatio-nerna. En hypotes vid spel är att det är viktigt att fokusera på tankeförvräng-ningar som har med kontroll av slumpen att göra (10).

Det finns några randomiserade kontrollerade studier som direkt stödjer användningen av motiverande samtal vid spelberoende. Hodgins forskar-grupp har i en studie på klienter med mindre allvarliga spelproblem visat att de som fick motiverande samtal och en självhjälpsbok klarade sig bättre efter 12 månader än de som enbart fick en självhjälpsbok och en väntelistegrupp. Det motiverande samtalet var i detta fall ett 20–45 minuter långt samtal per telefon (7). Resultatet upprepades av Meyer och Dickow (23) på ett tyskt material, och i ytterligare en studie fann Hodgins forskargrupp (8) att klienter som fick motiverande samtal och en självhjälpsbok klarade sig bättre även efter två år jämfört med kontrollgruppen som bara fick en självhjälpsbok. I en annan studie tycktes en kombination av motiverande samtal och en kort version av kognitiv beteendeterapeutisk behandling ha en preventiv effekt på universi-tetsstudenter med spelproblem (24). Slutsatsen av det fåtal studier som finns är att motiverande samtal kan ge positiva resultat vid spelproblem.

Ett ytterligare skäl för att använda motiverande samtal vid spelproblem är att metoden har starkt vetenskapligt stöd vid alkoholberoende. Flera författare har uppmärksammat likheter mellan spelmissbruk och missbruk av droger och alkohol (25, 26). Det finns stora likheter mellan kriterierna för spelberoende och kriterierna för missbruk och beroenden av olika substanser enligt DSM-IV (1). Det finns också stora inlärningspsykologiska likheter när det gäller uppkomst och vidmakthållande. Det innebär att det går att tillämpa den stora volymen kunskap om verksam behandling vid alkohol- och substansberoende även på spelberoende. Kunskapsläget för behandling av spelberoende är alltså bättre än vad en hastig översikt visar. Det kan vara klokt att låta erfarenheter från behandlingsforskningen vid alkoholmissbruk styra vilka behandlingar som ska prövas och utvärderas vid spelmissbruk. Inom alkoholforskningen har man funnit att kort behandling, varav många studier specifikt undersöker motiverande samtal, kan reducera alkoholkonsumtionen (27, 28). Det finns även stöd för att kort behandling kan vara lika effektiv som lång. I en stor


och välgjord studie som omfattar drygt 1 500 patienter från 10 olika behand-lingscenter fann man att 4 motiverande samtal gav lika goda effekter som 12 sessioner med kognitiv beteendeterapeutisk behandling respektive tolvstegsbe-handling (29, 30).

Behandlarens empati, som den definieras i motiverande samtal, har visat sig ha samband med i vilken utsträckning klienter lyckas förändra sig (31, 32). Det finns också ett samband mellan ett positivt resultat av en behandling och i vilken utsträckning klienten upplever rådgivaren som empatisk.

Kunskapssammanställningar på området spelberoendeAjdahi, S. och Wolgast. M Biopsykosocial modell för spelmissbruk. En littera-turstudie. Rapport 2008:29. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2008

Binde, P. Gambling motivation and involvement. A review of social science research. Rapport 2009:20. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2009.

Brené, S. Biologiska underliggande orsaker till spelberoende – en kunskaps-översikt. Rapport 2007:02. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2007

Fröberg F. Spel om pengar bland unga. En kunskapssammanställning. Rap-port 2006:09. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2006.

Helling S. Det är som ett kärleksförhållande. Spelmissbruk bland ungdomar. Rapport nr 72. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupp-lysning (CAN); 2003.

Jonsson J, Andrén A, Nilsson T, Svensson O, Munck I, Kindstedt A, et al. Spel-beroende i Sverige – vad kännetecknar personer med spelproblem? Rapport om andra fasen av den svenska nationella studien av spel och spelberoende. Rapport 2003:22. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2003.

Nordell M. Anhöriga till spelberoende – en manual för utbildning och stöd för spelberoendes anhöriga. Rapport 2005:36. Stockholm: Statens folkhälsoinsti-tut; 2006.

Ortiz L. Till spelfriheten. Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Manual för behandling individuellt eller i grupp. Stockholm: Natur och Kultur; 2006.

Rönnberg S, Volberg R, Abbott M, Moore L, Andreén A, Munck I, Jonsson J Nilsson T, Svensson O. Spel och spelberoende i Sverige. Rapport nr 3 i Folkhäl-soinstitutets serie om spel och spelberoende. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1999.


Bilaga 2

Utbildning och kvalitetssäkring Forskning visar att man kan lära sig en hel del på 2–3 dagarsseminarier om motiverande samtal. Seminarierna växlar mellan introducerande föreläsningar om teoretisk grund och demonstrationer och korta rollspel där deltagarna övar praktiskt. Men det har visat sig inte vara tillräckligt – kunskaperna tenderar att försvinna efter några månader utan systematisk träning. Därför bör utbild-ningar i motiverande samtal kompletteras med träning grundad på specifik och personlig information om egna inspelade klientsamtal (33). Som stöd i träningen kan motiverande samtal skickas till MI-laboratoriet på Karolinska institutet för kodning och återkoppling. Laboratoriet kan även ge telefonhand-ledning på inskickade samtal.

Många tycker att det känns svårt att börja spela in sina klientsamtal, kanske för att det är obehagligt att utsätta sig för andras granskning. Därför är det sär-skilt viktigt att återkoppla positivt och konstruktivt, och fokusera på specifika samtalsbeteenden med hjälp av MI-laboratoriets kodningsmanual på Karolin-ska institutet. Under det senaste decenniet har man definierat och kunnat mäta bärande variabler i motiverande samtal. Det enkla och grova testet Motivational Interviewing Treatment Integrity Code (MITI) som MI-laboratoriet använder definierar variabler i motiverande samtal (34). Testet svarar på grundläggande frågor som: ”Hur mycket liknar det här samtalet ett motiverande samtal?” eller ”Hur kan behandlaren bli bättre på att tillämpa motiverande samtal?”

MITI har översatts till svenska, och svenska MITI visar liksom sin ameri-kanska förlaga god reliabilitet och validitet. MITI är ett grovt instrument som mäter några centrala behandlarbeteenden, men som inte kan fånga in alla vik-tiga behandlarbeteenden och strategier. Därför bör kodningprotokollet kom-pletteras med att en MI-tränare lyssnar på samtalet och ger handledning. För att motiverande samtal ska förmedlas till klienter krävs både handledning och kodningsprotokoll av behandlarens inspelade samtal. Genom att få återkopp-ling på prestationerna lär man sig både att genomföra motiverande samtal och hålla kunskaperna vid liv.

läs mer

Läs mer om material, utbildningar, kvalitetssäkring och MI-laboratoriet på www.fhi.se/mi. MITI-kodningsmanualen finner du på http://www.ki.se. Ange kodningsmanual MITI i sökfältet på sidan.

http://www.fhi.se/mi


Bilaga 3

värderingskorten – personliga värdenExempel på hur du kan presentera värderingskorten: B: ”I en sådan här besvärlig situation som du är i kan det ibland vara till hjälp att gå tillbaka till vad man tycker är riktigt viktigt och rätt – sina livsvärderingar. Alla människor har sådana värderingar och i svåra situationer kan de ofta vara till hjälp. Om du vill, kan vi göra en övning där du tittar igenom en kortlek med värderingar och plockar ut dem som är viktigast för dig.

Värderingskorten innehåller viktiga och ofta grundläggande värderingar om vad man tycker är rätt och fel, och som leder till att man gör vissa saker och und-viker andra. Övningen utgår från att människor tycker att ett begränsat antal värderingar är väldigt viktiga, och att klienter har hjälp av att undersöka om värderingarna stämmer överens med den livsföring de har. I övningen delar man upp korten i tre högar: inte så viktig-hög, viktig-hög och mycket viktig-hög.

Det är ganska många kort, så klienten läser korten och sorterar värdering-arna lite snabbt i de tre högarna. Du får på det här sättet en översikt över vad klienten tycker är viktigt i livet, som han eller hon vill ha mer av eller värna.


Det finns några vita kort i kortleken för värderingar som inte finns i kortleken. Fattas någon värdering väljer klienten ett vitt kort för att markera den.

Du och klienten sitter bredvid varandra och klienten tar upp ett kort i taget. Det underlättar för vissa klienter om du läser texten på kortet och kanske återger innebörden med enkla ord. Klienten placerar kortet i en av högarna och proceduren upprepas tills han eller hon har placerat ut hela kortleken. Ofta har många kort hamnat i mycket-viktig-högen. Be klienten att välja ut de 5–6 viktigaste värderingarna i den högen, något som många tycker är svårt. När klienten valt ut de 5–6 viktigaste värderingarna samtalar ni om dem och relaterar var och en till spelandet. Börja med något av korten och be klien-ten berätta vad han eller hon lägger in i exempelvis ordet acceptans. Klienten kanske säger: ”Att bli accepterad som jag är”. När du förstår den innebörd klienten lägger in, frågar du om och i så fall hur spelandet knyter an till den här värderingen. En del värderingar har inte någon särskild koppling till spelandet medan andra kan understödja spel, exempelvis spänning eller rikedom. Andra värderingar kan vara i konflikt med att spela, exempelvis ansvar – att fatta ansvarsfulla beslut och axla ansvaret. Använd korten för att utforska vilka konflikter som finns och utveckla diskrepansen.

Övningen tar en del tid, och du behöver 30–40 minuter för att dra nytta av övningens stora potential.

Värderingskorten är framställda av W.R Miller, J. C´de Baca and D.B. Matthews vid universitetet i New Mexico 1999. C.Å.Farbring, L. Forsberg, A. Brandell Eklund har översatt dem till svenska. För dig som har genomgått kvalitetssäkring av ditt MI-arbete kan korten köpas av Kerstin Forsberg på [email protected]. 2009 kostar korten 120 kronor plus moms och porto.

mailto:[email protected]


Bilaga 4

Konsekvenser av spelandet(Jakob Jonsson, Anders Andén, Thomas Nilsson, Ove Svensson, Inger Munck, Angeli Kindstedt och Sten Rönnberg har i olika grad medverkat till att skapa och anpassa formuläret.)

instruktion: Följande frågor handlar i huvudsak om olika sociala konsekvenser av ditt spelande under det senaste året. Kryssa i den ruta som stämmer för dig för varje fråga.

mycket negativt

Ganska negativt

inte alls

Ganskapositivt

mycket positivt

intetillämpligt

1. Har dina spelvanor påverkat relationen till din partner det senaste året?

2. Har dina spelvanor påverkat din föräldraroll det senaste året?

3. Har dina spelvanor påverkat ditt sociala umgänge med vänner det senaste året?

4. Har dina spelvanor påverkat din familjs ekonomi det senaste året?

5. Har dina spelvanor påverkat dina studier det senaste året?

6. Har dina spelvanor påverkat ditt arbete det senaste året?

7. Har dina spelvanor påverkat dina fritids-intressen det senaste året?

8. Har dina spelvanor påverkat din fysiska hälsa det senaste året?

9. Har dina spelvanor påverkat din psykiska hälsa det senaste året?

10. Har dina spelvanor påverkat din självbild eller identitet det senaste året?

11. Har dina spelvanor påverkat din själv-känsla det senaste året?

12. Har dina spelvanor påverkat din moral och laglydighet det senaste året?


Bilaga 5

Spelbeteende(Jakob Jonsson, Anders Andén, Thomas Nilsson, Ove Svensson, Inger Munck, Angeli Kindstedt och Sten Rönnberg har i olika grad medverkat till att skapa och anpassa formuläret.)

1. Det senaste året, hur många dagar per vecka har du i genomsnitt spelat? _________ dagar

2. Hur lång tid har du i genomsnitt spelat varje gång? _______ timmar ________ minuter

3. Den senaste månaden, hur många dagar per vecka har du i genomsnitt spelat? __________dagar

4. Hur lång tid har du i genomsnitt spelat varje gång? _______ timmar ________ minuter

Instruktion: Jag kommer nu fråga dig hur mycket pengar du satsat på spel. Då vill jag att du anger hur mycket pengar du använt totalt – oavsett om det är pengar du hade i handen när du började spela eller om det är återsatsade pengar efter vinst.

5. Det senaste året, hur mycket pengar har du i genomsnitt satsat varje gång du spelat? __________ kronor

6. Det senaste året, hur mycket pengar har du i genomsnitt satsat varje vecka? __________ kronor.

7. Den senaste månaden, hur mycket pengar har du i genomsnitt satsat varje gång du spelat? _________ kronor

8. Den senaste månaden, hur mycket pengar har du i genomsnitt satsat varje vecka? __________ kronor

9. Hur mycket har du satsat som mest vid ett och samma speltillfälle senaste månaden? __________ kronor


Bilaga 6a

Situationer som stimulerat till spelandeUtvecklad version efter Jonsson et al (35); fritt efter Rönnberg & Sandahl (36); fritt efter Annis, 1982 (37)

Namn: ________________________________________________________

Eventuellt id-nummer: ___________________________________________

Datum: ____________________________________________ (år, mån, dag)

Formuläret listar situationer när många människor ofta spelar. Ange hur ofta du själv har brukat spela i var och en av de angivna situationerna under de senaste åren.

Om du aldrig började spela i situationen sätter du en ring runt 0.

Om du ibland började spela i situationen sätter du en ring runt 1.

Om du ofta började spela i situationen sätter du en ring runt 2.

Om du nästan alltid började spela i situationen sätter du en ring runt 3.

Bry dig tillsvidare inte om den yttersta kolumnen subskala.


Situationer Spelar jag…..

Aldrig Ibland Ofta Nästan Sub- alltid skala

1. När jag bråkat med någon. 0 1 2 3 6

2. När jag känner mig ledsen och nere över något. 0 1 2 3 1

3. När jag känner att allt kommer att gå bra för mig till slut. 0 1 2 3 3

4. När jag känner mig ensam. 0 1 2 3 1

5. När jag försöker pröva min viljestyrka genom att visa att jag kan bryta spelet efter ett tag eller efter ett visst belopp. 0 1 2 3 4

6. När jag ser vissa tv-program som handlar om mitt spel (tips, matcher etc.). 0 1 2 3 5

7. När jag ser reklam om spel. 0 1 2 3 5

8. När jag går förbi en spelbutik. 0 1 2 3 5

9. När jag känner oro. 0 1 2 3 1

10. När jag får darrningar. 0 1 2 3 2

11. När jag träffar en annan spelare. 0 1 2 3 7

12. När jag hade roligt. 0 1 2 3 3

13. När jag vill försöka återställa de pengar jag tidigare spelat bort. 0 1 2 3 9

14. När de jag lånat pengar av kräver sina pengar tillbaka. 0 1 2 3 9

15. När jag är ute med vänner och går på restaurang där vännerna spelar. 0 1 2 3 7

16. När jag har pengar i plånboken. 0 1 2 3 9


17. När jag kopplar av med en god vän och vill ha det trevligt. 0 1 2 3 8

18. När jag känner mig uttråkad. 0 1 2 3 1

19. När spelhallen, trav- banan etc. öppnar. 0 1 2 3 5

20. När jag tänker på spänningen. 0 1 2 3 5

21. När jag ser något som påminner om spel. 0 1 2 3 5

22. När jag vill koppla av. 0 1 2 3 2

23. När jag vill glömma allt annat. 0 1 2 3 1

24. När jag känner mig utmattad. 0 1 2 3 2

25. När jag känner mig uppåt. 0 1 2 3 3

26. När jag är i en situation då jag vanligtvis brukar spela. 0 1 2 3 5

27. När jag känner mig säker på att klara ett kontrollerat spelande. 0 1 2 3 4

28. När jag är ute på stan och vill öka nöjet och spänningen. 0 1 2 3 8

29. När jag är ute på stan med vänner och vill imponera med min kunskap och tur. 0 1 2 3 8

30. När jag behöver snabba pengar. 0 1 2 3 9

31. När någon vill pressa mig att vara en god kompis och spela. 0 1 2 3 7

32. När allt verkar gå bra. 0 1 2 3 3


33. När jag är rädd att saker och ting inte ska reda upp sig. 0 1 2 3 1

34. När någon kritiserar mig. 0 1 2 3 6

35. När jag fått pengar ”över”. 0 1 2 3 9

36. När jag passerar en restaurang eller pub med spelbord eller automater. 0 1 2 3 5

37. När jag känner mig tom invärtes. 0 1 2 3 1

38. När allting går dåligt för mig. 0 1 2 3 1

39. När jag känner mig spänd och nervös. 0 1 2 3 2

40. När jag är arg på hur allt har blivit. 0 1 2 3 1

41. När jag känner mig pressad av min familj eller partner. 0 1 2 3 6

42. När jag känner mig nöjd. 0 1 2 3 3

43. När jag börjar tänka att jag inte är beroende av spel. 0 1 2 3 4

44. När jag börjar tänka att ett spel inte gör något. 0 1 2 3 4

45. När jag hade skoj med vänner och ville öka nöjet. 0 1 2 3 8

46. När jag möter en vän och han eller hon föreslår att vi skall spela tillsammans. 0 1 2 3 7

47. När jag helt plötsligt känner mig sugen på att spela. 0 1 2 3 5


48. När jag tänker på alla chanser jag missat i mitt liv. 0 1 2 3 1

49. När jag vill visa för mig själv att jag har full kontroll över spelandet. 0 1 2 3 4

50. När det är bråkigt hemma. 0 1 2 3 6

51. När jag vill fira med en vän. 0 1 2 3 8

52. När vi går ihop och spelar system på jobbet. 0 1 2 3 7

53. När jag känner att någon försöker styra mig och jag vill känna mig oberoende. 0 1 2 3 6

54. Om jag vistas på vissa orter där jag spelat ofta. 0 1 2 3 5

55. När jag känner mig dåsig och vill känna mig pigg. 0 1 2 3 2


Bilaga 6b

Situationer som stimulerat till spelande Beräkna summan av poängen genom att lägga ihop klientens svar för varje subskala i formuläret.

Riskprofil1. obehagliga känslor

Fråga 2 4 9 18 23 33 37 38 40 48

Poäng

Summa _________

2. Fysiskt obehag

Fråga 10 22 24 39 55

Poäng

Summa _________

3. behagliga känslor

Fråga 3 12 25 32 42

Poäng

Summa ________

4. testande av personlig kontroll

Fråga 5 27 43 44 49

Poäng

Summa _________

5. Sug och frestelser

Fråga 6 7 8 19 20 21 26 36 47 54

Poäng

Summa _________


6. Konflikter med andra

Fråga 1 34 41 50 53

Poäng

Summa _________

7. Socialt tryck

Fråga 11 15 31 46 52

Poäng

Summa _________

8. trevlig samvaro

Fråga 17 28 29 45 51

Poäng

Summa _________

9. pengar

Fråga 13 14 16 30 35

Poäng

Summa _________

För in summan av poängen för respektive subskalas formel i problemindexet i bilaga 6c.


Bilaga 6c

Situationer som stimulerat till spelande

Subskala riskprofil Problemindex1. Obehagliga känslor 1. ______/30 x 100 =

2. Fysiskt obehag 2. ______/15 x 100 =

3. Behagliga känslor 3. ______/15 x 100 =

4. Testande av personlig kontroll 4. ______/15 x 100 =

5. Sug och frestelser 5. ______/30 x 100 =

6. Konflikter med andra 6. ______/15 x 100 =

7. Socialt tryck 7. ______/15 x 100 =

8. Trevlig samvaro 8. ______/15 x 100 =

9. Pengar 9. ______/15 x 100 =

Rita in stapeln för respektive subskala med hjälp av problemindexpoängen i nedstående diagram .

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Stapeldiagrammet ger en grov översiktlig bild av vilken typ av risksituationer som klienten oftast spelar i.


Bilaga 7a

Motivation till förändring(RTCQ svensk spelversion, Jacob Jonsson efter Rollnick, Heather och Gold 1991)

Hur tänker du på ditt spelande nu? instruktion: Du kommer nu få ta ställning till ett antal påståenden om ditt spelande. Din uppgift är att säga i vilken mån du håller med eller inte. Kryssa i den ruta som stämmer bäst för dig för varje fråga.

Håller intealls med

Håller knappast med

Hållerdelvis med

Håller med helt och hållet

1. Jag tycker att jag spelar lagom mycket.

2. Jag försöker spela mindre nu än jag gjorde förr.

3. Jag tycker om att spela, men ibland spelar jag för mycket.

4. Ibland tycker jag att jag borde minska mitt spelande.

5. Det är ingen mening med att tänka på mina spelvanor.

6. Jag har nyligen minskat mitt spelande.

7. Vem som helst kan tala om att göra något åt sina spelvanor – jag gör faktiskt någonting åt det.

8. Jag är i den situationen att jag borde tänka på att spela mindre.

9. Ibland tycker jag att mina spelvanor är ett problem.

10. Jag behöver inte ändra mina spelvanor.

11. Jag håller faktiskt på att ändra mina spelvanor.

12. Det finns ingen anledning för mig att spela mindre än vad jag gör.


Bilaga 7b

Motivation till förändring – beräkning Varje påstående poängsätts i fyra skalsteg: 1 = håller inte alls med2 = håller knappast med3 = håller delvis med4 = håller med helt och hållet.

Faktoranalys av RTCQ gav två delskalor.

Delskala 1: Övervägande Summera poängen för påstående 1, 3, 4, 5, 8, 9, 10 och 12. Dividera summan med 32 x 100 = individens förändringsindex i begrundan.

Delskala 2: HandlingSummera poängen för påstående 2, 6, 7 och 11. Dividera summan med 16 x 100 = individens förändringsindex i handling.

Använd gärna förändringsindex i respektive skala som underlag när du samta-lar med klienten, för att förstärka förändringsviljan.


Bilaga 8

Frågeformulär 1

Tänkande vid spel om pengar(International Gambling Research team Sweden 1998) Här är ett antal frågor om spelsituationer. Det finns förstås inga rätt eller fel svar. En del av situationerna har du förmodligen inte varit med om, men det spelar ingen roll. Läs noga och tänk dig att det händer dig just nu. Sedan ska du välja ett av två svarsalternativ. Kanske du tycker att inget av dem passar, välj då det som du troligast skulle tänka eller göra om du vore i den situationen. Välj inte svarsalternativ utifrån hur du borde göra eller tänka utan svara som du troligast skulle göra eller tänka.

Favoritspel ____________________________________________________

Kryssa för det svarsalternativ (a eller b) som stämmer in på dig just nu.

1. Tänk dig att du har vunnit när du har spelat ditt favoritspel, hur brukar du tänka sedan?

a. Det berodde mest på tur. b. Det berodde mest på min skicklighet.

2. Tänk dig att du förlorat vid fyra speltillfällen i rad på ditt favoritspel, hur tänker du inför nästa speltillfälle?

a. Nu ökar chansen att jag ska vinna. b. Jag har lika stor chans som vanligt att vinna.

3. Tänk dig att du spelat ditt favoritspel en stund. a. Jag tänker oftast likadant om mina vinstchanser under spelets

gång. b. Jag brukar då ofta få en känsla att mina vinstchanser ökar

och att jag kommer vinna vid det här speltillfället.

4. Tänk dig att du varit nära att vinna på ditt favoritspel, hur brukar du tänka sedan?

a. Det berodde huvudsakligen på otur. b. Det berodde huvudsakligen på oskicklighet.


5. Tänk dig att du spelat och vunnit på ditt favoritspel någonstans där du aldrig spelat förr. Var skulle du troligtvis spela nästa gång?

a. Där jag vanligtvis spelar eller gör mina insatser. b. Där jag spelade senast (om det är på rimligt avstånd).

6. Tänk dig att du spelar roulette eller något annat spel där du kan spela på vissa nummer och färger.

a. Jag skulle spela på vissa nummer eller färger för att öka mina vinstchanser.

b. Jag skulle spela på vilka nummer eller färger som helst.

7. Vissa dagar kan jag känna innan att jag kommer vinna på mitt favorit-spel.

a. Stämmer inte. b. Stämmer.

8. Tänk dig att du framöver spelar ditt favoritspel regelbundet under flera års tid.

a. Det kommer nog göra mig rikare. b. Det kommer nog göra mig fattigare.

9. Jag har en eller flera saker som ger mig tur (t. ex. speciell penna, talisman eller plats) när jag spelar mitt favoritspel.

a. Stämmer. a. Stämmer inte.

10. När du spelar ditt favoritspel, vad baserar du i huvudsak ditt spelande på?

a. Kunskap och erfarenheter. b. Chansningar eller inget särskilt.

11. Tänk dig en lottorad med siffrorna 11, 12, 13, 14, 15, 16 och 17. a. Jag skulle satsa på den lika gärna som någon annan. b. Jag skulle föredra någon mer spridd rad för att öka mina vinstchanser.

12. Tänk dig att du ska köpa en skraplott till dig själv. a. Jag vill kunna välja lotten själv för att öka vinstchansen. b. Det spelar mig ingen roll vem som väljer.

13. Tänk dig att du singlat slant och att du fått upp krona fyra gånger i rad. a. Jag skulle lika gärna satsa på klave som krona nästa gång. b. Jag skulle satsa på att klave kommer upp nästa gång.

14. Hur tänker du om ditt favoritspel? a. Jag kan egentligen inte påverka möjligheten att

tjäna pengar på det. b. Jag kan genom skicklighet och annat påverka möjligheten

att tjäna pengar på det.Copyright The Swedish researchgroup of pathological gambling 1998


Bilaga 9a

Frågeformulär 2

Tänkande vid spel om pengar(Svenska NODS senaste året, NORC DSM Screen for Gambling Problems)

Ja Nej

1. Har du senaste året haft perioder som varat två veckor eller mer, när du ägnat mycket tid åt att tänka på ditt spelande eller att planera framtida spelande?

2. Har du det senaste året haft perioder som varat två veckor eller mer när du tänkt mycket på olika sätt att få fram pengar till ditt spelande?

3. Har du det senaste året haft perioder då du behövt höja dina insatser för att få samma känsla av spänning som tidigare?

4. Har du det senaste året försökt sluta spela, minska ditt spelande eller spela kontrollerat?

5. (OM JA PÅ FRÅGA 4) Har du det senaste året blivit rastlös eller irriterad en eller flera gånger när du försökt begränsa eller sluta med ditt spelande?

6. Har du det senaste året försökt sluta spela, minska ditt spelande eller spela kontrollerat utan att lyckas?

7. (OM JA PÅ FRÅGA 6) Har det hänt tre gånger eller mer senaste året?

8. Har du det senaste året spelat som ett sätt att fly från personliga problem?

9. Har du det senaste året spelat för att lindra obehagliga känslor som skuld, ångest, hjälplöshet eller nedstämdhet?

10. Har du det senaste året haft en period när du – om du har förlorat en dag – ofta har spelat igen en annan dag för att vinna tillbaka det du förlorat?


11. Har du det senaste året ljugit mer än en gång för familj, vänner eller andra om hur mycket du spelar eller hur mycket du förlorat på spel?

12. (OM JA PÅ FRÅGA 11) Har det hänt tre gånger eller mer senaste året?

13. Har du någon gång det senaste året tagit eller lurat till dig pengar som inte tillhört dig från familjen eller någon annan för att finan-siera ditt spelande?

14. Har ditt spelande det senaste året orsakat allvarliga eller uppre-pade problem i någon av dina relationer med familj eller vänner?

15. (OM DU GÅTT I SKOLAN DET SENASTE ÅRET) Har ditt spelande det senaste året orsakat problem då du gått i skolan, exempelvis att du varit frånvarande enstaka lektioner eller hela dagar för att spela eller att du fått sämre betyg?

16. (OM DU ARBETAT SENASTE ÅRET) Har ditt spelande det senaste året medfört att du förlorat ett arbete, fått problem med arbetet eller gått miste om ett bättre jobb eller karriärmöjligheter?

17. Har du det senaste året varit tvungen att be familjen eller andra om att få låna pengar för att lösa en ekonomisk krissituation som framför allt uppstått på grund av ditt spelande?


Bilaga 9b

Frågeformulär 2 om Tänkande vid spel om pengar

Rättningsmall Svenska NODS senaste året: Addera 1 poäng för Ja på 1 eller 2 samt 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16 och 17.

Tolkning:0 = Inga problem1–2 = Riskabla spelvanor3–4 = Problemspelare5–10 = Spelberoende


Bilaga 10

36

Bilaga 2

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑

AUDITVi är tacksamma om du besvarar dem så noggrant och ärligt som möjligt genom att markera det alternativ som gäller för dig.

❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

❑ ❑ ❑ ❑ ❑


Bilaga 11

Transkriptioner tillhörande DVD:n med inspelade MI-samtal

Film 1 – Det första mötet 28 minJag heter lars Forsberg och jag arbetar på Karolinska institutet på en institution som heter Klinisk neurovetenskap. Vi har genomfört en studie om behandling vid spelproblem på den institutionen och en av de behandlingarna som vi där prövar är motiverande samtal. motiverande samtal kom jag i kontakt med för mer än 20 år sedan och idag så finns det mycket forskningsstöd för den metoden vid missbruksproblem. i första hand vid alkoholmissbruk, en del vid narkotikamissbruk och vi prövar metoden för att vi tror att det också kan finnas.. att den också kan vara hjälpsam vid spelmissbruk.

Vi har gjort en manual ihop med den här studien förstås och den är på fyra samtal där de två första samtalen följs av en månads paus och vi träffar klienterna efter fem veckor efter det andra samtalet där och ytterligare efter fyra veckor före det sista samtalet. i den här manualen så kommer vi att se.. Ja vi möter klienter i olika situationer och manualen är anpassad för att vara olika beroende på vilken klient vi möter så att det kan vara så att vi möter en klient som redan själv har bestämt sig för att sluta och där det här att komma till en behandling är en del i att stärka upp det beslutet. det kan också vara så att vi möter klienter som egentligen inte själv är inställda på att sluta och det är en i sådan första scen vi ser Kerstin möta björn som egentligen inte själv vill sluta spela.

Kerstin: Ja Hej Björn.

Björn: Hej.

Du ringde hit och ville träffa mig för att du har bekymmer med dina spelvanor om jag förstå saken rätt.

Nää det har jag inte.

Du har inte det? Nä nä..

Nä jag har inga problem.

Det var inte så? Utan..?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37


Ja det är min arbetsgivare som har kucklat ihop det med min fru och de vill att jag ska gå hit.

Okej, så det är din arbetsgivare och din fru.. De har kucklat ihop sig? Vad är det de..?

Nja de tycker att jag ska gå hit. De tycker.. De säger att jag behöver gå hit. Jag fattar ingenting.

Du fattar ingenting. Du har ingen aning om vad det är de har kucklat ihop?

Näe, de pratar om mitt spelande.

Spelandet, okej. Så de har synpunkter på.. spelar gör du.. och de har synpunkter på dina spelvanor?

De har synpunkter på mitt spelande.

På ditt spelande..

Mmm.

Det gillar inte du?

Nej. Det kan man lugnt säga.

Då är ju frågan förstås.. För du är ju ändå här. Du är ju ändå här. Du kom.. du..

Ja nu är jag ändå här. Det blev ett ultimatum.

Okej. De satte ultimatum och så kom du?

Mm.

Men hur tänkte du då när du ändå är här och hur ska vi använda tiden så att säga?

Ingen aning.

Vi har en stund på oss.. Vad ska vi göra?

Ja jag vet inte. Men jag spelar och jag trivs med det.

Mm. Skulle du vilja prata lite om spelandet i alla fall, även om du inte.. Jag hör att du säger ”det är inga problem”, men ändå det är spelandet som de tycker att du ska komma för. Och du är här, så..

Mm..

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Kan du ändå berätta lite grand. Skulle du kunna tänka dig att berätta vad du spelar och hur du uppfattar..?

Näe jag spelar på hästar.

Du spelar på hästar?

Mm. Och jag trivs med det.

Du trivs med det.

Ja.

Spelar du ofta? Vinner du pengar? Vad är det för trevligt med det?

Jag spelar varje vecka.

Varje vecka?

Mm.

Och det trivs du jättebra med?

Mm.

Funkar det också, vad ska man säga ekonomiskt, förutom spänning vad jag förstår så är det spänning att titta på lopp och så här och.. Men är det något annat också?

Vad då menar du funkar ekonomiskt?

Ja okej.. Om jag säger så här då: Som jag förstår det.. Och dels undrar jag förstås om du går.. Går du och tittar på spelet?

Nej numera så går jag till puben i Brandberga, jag bor utanför så jag bor i Vega.

Okej och så tittar du på sådan här monitor eller vad det heter?

Mm.

Ja.. Följer du loppen där då eller?

Ja ja för fan, det är själva prylen.

Det är prylen.. okej. Det är någonting som du gillar?

Ja visst.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Ja, spänning ja.

Mm.

Har du hållit på länge?

Spela på hästar.. Det är tredje året på hästar. Jag började med tipset, spelade med en kompis och så där. Men jag tyckte det blev.. Nä, testade hästar en gång och sen gick jag över till.. Jag spelade själv, han ville inte haka på längre.

Nähä.. Men du såg glad ut när du sa att du tittar på monitor och så..?

Ja det är en jävla spänning alltså jag tycker hästar där.. Ja jag fattar inte hur jag kom in på det för att förr när jag tittade på TV och det kom sådana V65 då var det verkligen bara att trycka på knappen alltså. Men nu är jag kvar. Ja jag tycker att jag trivs jäkligt bra. Speciellt sista varvet när de kommer upp på sista varvet och så inför upploppet där..

Mm det klingar i klockan och ja..?

Ja för fan alltså..

Ja ja..?

Ja för fan alltså, speciellt om ens egen häst är med då då är det ju.. Det är det ju.. Nä, jag lämnade fotbollen.. Då tyckte jag inte det blev samma spänning helt enkelt. Man följer lättare och sen går det lite fortare, det gillar jag också.

Ja det är det att det är snabba lopp?

Mm. Och så kunde man se lopp för lopp också liksom, ofta slutet i och för sig men ändå. Annars fick man följa matcher på TV och så fick man se nån jävla ruta hur det kom upp hur de andra matcherna går och så fick man.. Nä det är roligare alltså.

Ja så hästarna är roligare? Fotbollen va..

Forsberg: Här ser vi hur Kerstin etablerar ett samarbete med björn. Hon syftar till att skapa ett intresse hos björn att göra en undersökning av spelandet. Undersökning som eventuellt kan leda till att björn formulerar spel som ett problem. Vi tittar lite mer på hur Kerstin samtalar med björn om det.

Så det ena är att din fru och din arbetsgivare, de är bekymrade över dina spelva-nor. Själv är du nöjd och glad.

Mm.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Tidigare så spelade du på fotboll, men sen hittade du hästarna och det var mer spänning, snabbare resultat och så på insatta pengar så att säga så att du får ett kvitto på din insats snabbare då. Och så tycker du om att följa loppen där och som sagt det ger dig en väldig glädje och du spelar varje vecka?

Och sen.. Ja sen stalltipsen och kunskapen om hästarna det tycker jag det är väl lite.. Ja det är väl liksom.. Det är väl det man kan lära sig något på så att man kan göra bra val liksom.

Så det är någonting som du också tar reda på? Förutom att följa loppen så är du också.. Behöver ta.. Vad ska man säga tar dig tid eller skaffar kunskap om häs-tarna.. Dagsformen och ja..?

Det finns massa olika tidningar att köpa.

Det finns massor med tidningar att köpa omkring det ja. Så förutom som sagt att följa de här loppen så ägnar du också rätt mycket tid åt att ta reda på och förbereda dig för att kunna veta vilka hästar du ska satsa på?

Mm.

Så det är också ett vad ska man säga.. ja lite bieffekt av..?

Ja. Ja det har det väl blivit. Det kan man säga. Ganska kul bieffekt.

Ja det syns att du trivs med det här verkligen.

Forsberg: Här gjorde Kerstin en bra sammanfattning. både av vad som gjorde att björn hade kommit hit till behandlingen men framför allt visade Kerstin att hon hade förstått vad det är som gör att björn fortsätter att tycka att det är roligt att spela. Vi ska följa samtalet vidare och se också hur Kerstin leder samtalet vidare in på vad det är som är negativt med spelandet, vad finns det för negativa saker för björn.

Men får jag fråga ändå, eftersom som sagt, din fru och din arbetsgivare bekymrade. Ser du några nackdelar för din, några som du ser?

Några som jag ser?

Ja.

Vad tänker du på då eller?

Nja nä jag vet inte.. i och för sig det tar tid, det kostar pengar och så där, såna saker kan vara nackdelar. Du har inte sagt att det är det för dig, så det vet jag verkligen inte, men jag undrar om det finns någonting eller om du ser det bara som positivt?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Nackdelen är väl att de vill att jag ska gå hit. Det är väl nackdelen, att de är liksom.. Det är fan en nackdel.

De är på dig och..?

Ja.

Det är en stor nackdel, du får inte vara i fred så att säga? Då försvinner lite av glädjen i det här eller?

Ja, jag undrar ju liksom varför… Det kan man säga.

Vad säger de då? Har de sagt något eller?

Nja.. Vad de säger.. De säger.. Vilken av dem liksom?

Ja då tar vi frun först då.

Nä jag vet inte. Hon tycker väl att det tar tid.

Det tar tid.

Att det tar tid. Hon tycker att det går åt pengar liksom. Vi har vunnit också, jag har ju kunnat visa att jag drar in stålar men det är.. Men det är ju.. Man får ha is i magen och det är lite upp och ner liksom, det hör ju till på nått sätt.

Mm..

Men jag menar ju längre jag håller på så vet jag ju det att jag får ju mer och mer kunskap så jag kommer ju att dra in pengarna också.

Du vet att.. Eller tror att i längden så kommer det här att löna sig så att säga men hon ser mera pengarna som försvinner från er gemensamma portmonnä?

Ja hon tycker det.

Hon tycker det.. Ja.. Och så tar det tid som hon tycker tar tid från henne, från er tid som ni tidigare tillbringade tillsammans kanske.

Mm och med barnen.

Och med barnen..

Mm att jag inte hinner.. Hon tycker väl att hon får göra mer med barnen lik-som. Säger hon. Hon säger det.. Ja.

Hon tycker att hon har fått större vad ska man säga arbetsbörda hemma och med barnen och..

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Ja, det är ett jävla klagande.

Hon saknar dig kanske också låter det lite grand som.. I hennes ögon?

Nja.. Kanske, hon säger inte så direkt.

Hon säger inte det nä..

Hon är ganska gnällig tycker jag.

Mm. Nej vi vet ju inte vad hon tänker precis men..

Nej jag har inte tänkt på det faktiskt på det sättet.

Nej..

Forsberg: Kerstin följer med i björns irritation över spelandet, men hon följer med utan att förstärka den och det är viktigt. Sen lyfter hon också fram ”vad är det som är bra med spelandet?”. Hon normaliserar samtalet om spelandet och om det här beteendet. Så vad är det som är bra med att spela? och hjälper björn att utveckla vad det är som vidmakthåller hans spelbeteende. och det här är viktiga saker för en eventuellt kommande förändringsplan.

Spelar du när du ändå uträttar andra ärenden också?

Ja när jag hinner.

När du hinner?

Framför allt är det väl att läsa på då, skaffa information.

Okej så det är också någonting som du gör ibland på arbetstid så att säga; för att hålla dig informerad?

Ja då brukar jag.. Jag brukar skjuta på någon lunchrast och ta ut det liksom och fixa med mina tider. Fast jag jobbar det jag ska.

Mm. Du gör dina arbetsuppgifter så att det finns det egentligen ingenting att klaga på, samtidigt så undrar arbetsgivaren lite grand..?

Nej jag uppfattar det så i alla fall.

Ja, just det.

Mm sen tycker rektorn att det kan vara lite svårt att få kontakt med mig.. Jag vet inte.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Jaha så rektorn har synpunkter?

Mm.

Du är lite svårkontaktbar ibland?

Mm.

Mm och då blir det bekymmersamt för dig också?

Mm. Han säger att det inte blir.. De jobben jag ska göra blir inte gjorda som det är sagt. Fast jag lägger ju upp det på mitt sätt tycker jag så att det är..

Så egentligen.. Du ser att du gör dina arbetsuppgifter, det är bara att de inte ser riktigt allt. De har inte koll på det sättet.

Nä.

Samtidigt så blir det bekymmersamt för dig, även om du känner att du har rätt så..

Det är jobbigt när.. Alltså man får lite blickar från lärarna och så där också liksom.

Okej så både rektor och lärare har synpunkter fast det är rektorn som framför dem?

Mm så uppfattar jag det i alla fall. Jag tror att de har synpunkter men säger inget, jag tror att de säger det till…

Okej.. det känns kanske som att de pratar bakom ryggen..?

Mm precis.

Frun klagar. På jobbet klagar man, klagar på dig och har synpunkter på dig. Och när du pratar om att du tittar på loppen då såg du jätteglad ut. Och nu ser du mer bekymrad ut, så det ser inte ut som att det här är någonting som du egentligen vill ha åtminstone.. Förstår du hur jag tänker?

Forsberg: Kerstin och björn pratar vidare om spelandet och nu om de negativa sakerna. det viktiga här det är att det är björns tankar om vad som är negativt som kommer fram och svårigheten för Kerstin är att hjälpa björn att formulera det fastän det kanske också är för björn smärtsamt eller obehagligt att påminnas om de här sakerna.

Jag vet inte. Jag tycker det är kul att spela liksom.. Det är.. Jag har inga.. Jag har inte.. Ja nu har vi, vi har liksom inte haft några lån på vårat hus så att hon reagerade väl när jag har belånat lite, så det är väl det som har gjort det.

Okej så du har tagit lån som din fru inte visste om?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Ja det var bara 30 000 så att det är inte så mycket men ändå hon blev ju.. Men för mig var det liksom mer kortsiktigt lån liksom jag ska ju betala tillbaka.. Jag ska ju lämna in det direkt när vinsten kommer. När nästa vinst kommer.

Och samtidigt så vet..

Men hon fattar inte det riktigt..

Nej hon ser det inte riktigt så att nu ska lånet betalas, pengarna finns inte här idag och då blir hon bekymrad och så..?

Mm och att jag inte hade pratat med henne heller.

Ja.

Ja vad fan så jävla mycket pengar är det inte..

Men det är två saker som hon tänker på; dels att pengarna inte finns och att lånet ska betalas och samtidigt så visste hon inte om det. Det kom som en kall dusch.

Nej jag tyckte inte att det var så mycket att snacka om.

Forsberg: Vi kommer nu att se hur Kerstin pratar med björn om björns drömmar. drömmar som skulle kunna göra att han ändrar och lägger spelet på hyllan och gör något annat med sitt liv och sin energi.

Jag tjänar ju inte heller så jävla bra som vaktmästare kan man inte säga så att va fan.. Något kan man väl bjuda sig på.

Mm så att dryga ut lönen och en liten belöning för lågbetalt jobb.

Mm då kanske man kan få pengar till någonting annat. Kanske inte behöver jobba heltid.

Nej..? Det är en dröm att kunna jobba mindre?

Mm.

Mm vad skulle du göra då?

Då skulle jag köpa en fiskebåt och så skulle jag ordna sådana där fisketurer hade jag tänkt.

Ja.. Ett annat yrkesliv.

Ja. Få det att snurra i alla fall liksom, det kan bli en inkomst. Men jag vet inte det vore kul. Jag har en båtplats ute i Dalarö så det är..

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Båtplatsen finns..?

Ja båtplatsen finns men den är.. Det var väl också en grej som.. Jag var tvungen att sälja båten förut. Men jag har kvar platsen faktiskt.

Men du hade en båt som du sålde för att spela för eller täcka spelskulder?

Ja.. Hushållskassan.

Hushållskassan?

Men jag har lite kontakter i Dalarö så om det skulle snurra till så kunde jag få plats för en stor båt och kunna testa i alla fall. Och då skulle man kunna.. ja om det klirrar till ordentligt så skulle man kunna prova. Så det skulle vara häftigt.

Okej, så det är en förhoppning att kunna vinna en större summa pengar som inte bara täcker skulder utan.. ”Då kan jag köpa båten och då kan jag slippa det här vaktmästarjobbet som är lågt betalt” och inte så där jättekul heller?

Mm så det vore kul att sticka iväg en lång resa med barnen också. Med famil-jen.

Okej en lång resa med barnen? Med familjen? Mera tid med familjen då?

Ja, göra något ihop verkligen så där. Åka någon annan stans. Åka till Sydame-rika eller.

Sydamerika..?

Ja jag vet inte.

Är det för att komma bort? Komma till värmen?

Ja och se något annat.

… och se något annat.. och vara med familjen.

..vara med familjen. Lyxa lite tillsammans.

Lyxa lite..? Ja.. Och det funkar inte att spara ihop pengar till det på en lön, så en stor vinst det är vad som behövs..?

Skämtar du.. Men det är Annika min fru, hon verkar inte fatta det riktigt.

Mm hon har inte riktigt samma drömmar som du..? Utom att hon också vill att familjen ska vara ihop som jag hörde lite grand där med tiden som..?

Mm.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


..som hon skulle vilja att du ägnade dig mera åt henne och familjen?

Mm.

Forsberg: björn har ännu inte formulerat spelandet som ett problem och det är .. det kan vara långt kvar innan han gör det. de har pratat om positivt med spel och de har pratat om negativt med spel. Kerstin försöker nu locka fram tankar hos björn om att komma tillbaka till henne och att fortsätta att prata om spelandet, det är det som skulle kunna leda och underlätta en förändring för honom.

Ja nu vet jag inte om vad vi ska prata om riktigt här. Hur.. Vad tänker du efter den här tiden som vi har, vad är det tio minuter en kvart vi har pratat. Vad tänker du?

Vad jag tänker?

Ja.

Det var lite mycket på en gång på något sätt.

Det är lite mycket på en gång. Ja.

Jag känner bara jag saknar barnen lite på något sätt.

Ja. Så medan vi pratat här så tänker du mera på dem?

Mm.. (gråt)

Mm. För egentligen är det mycket att vara med familjen som också förutom spän-ningen med spelet som att kunna..Bjuda dem på någonting kul liksom.

Bjuda dem på någonting. Så det är också en otillfredsställelse i jobbet att du aldrig får råd att göra något extra, något extra som kostar pengar vill säga.

Mm. Det är tradigt ibland.

Vardagslunken är inte riktigt Sydamerika.

Nej det kan man inte säga.

Jag vet inte vad du säger men skulle du kunna.. Skulle du tycka.. Eller tror du att det skulle vara.. ja någon slags hjälp om du och jag träffas några fler gånger för att kolla lite hur du har det och hur du skulle kunna.. För som du säger det är mycket på en gång..?

Mm.. Men det var skönt att snacka på nåt sätt, jag vet inte..

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Det var skönt att snacka, jaha. Ja, visst är det så där. Det är sällan man tar sig tid att sitta ner och fundera hur man har det och hur man skulle kunna ha det och.. Bena ut sitt liv.

Jag har inte snackat med någon på det här sättet.

Skulle du vilja summera vad.. Jag hör att du säger att det är mycket så huvudet är väl fullt kanske, men ändå summera lite grand av det vi har pratat om hittills.

Jag vet inte vad jag ska säga riktigt. Jag har tänkt på det du säger att hon kan-ske saknar mig och jag har inte tänkt på det på det sättet över huvud taget liksom. Det är en sådan där grej. Och det här med barnen, jag tycker det har bara varit bara en massa jävla körande till skolor och alla träningar och.. Jag pratar inte så mycket med dem faktiskt. Jävla dumt..

Du har annat att tänka på..?

Mm.

Mm. Just det så det finns vissa saker som du kan tycka är, ja vad ska vi säga bekym-mersamt fast du inte vet precis vad du ska kunna göra åt det just nu i alla fall då. Och just när det är som du säger när det kommer så här mycket på en gång så är det verkligen inte lätt att lägga ut någon riktning för förändringar men frågan är ju om det är någonting som du skulle tycka att det var intressant att prata om och försöka hitta.. Att vi tillsammans skulle träffas ett par gånger till och se om vi kan hitta någon väg?

Det var ju skönt att sitta och prata i alla fall.

Man vet inte vart det bär hän, men det är värt ett försök.Jo det tycker jag.

Ja det ska bli intressant.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33


Film 2 – Att stärka motivationen 16 minlars Forsberg: inledningsvis så sa jag att vi kunde möta olika klienter. Klienter som är olika långt gångna i hur mycket de tycker att spelandet är ett problem för dem. Vi ska träffa en sådan klient som har kommit lite längre än de som vi har sett hittills. Kerstin möter en klient som är lite mer bekymrad över hur spelandet påverkar henne.

Klient: Måndag morgnar är inte kul. Det är liksom när överlämningen sker och.. Och då känns det ju så där igen och det är den känslan som jag känner, hur ska jag fixa den?

Kerstin: Det är den tomheten som.. ja.. just det. Så veckorna utan henne där du ja ”bara” går till och från jobbet och använder en del av fritiden till att spela det är det som du funderar över hur du ska kunna göra istället då?

Mm.

Det tål väl att tänka på vad jag kan förstå då. Vad jag skulle också vilja fråga vad som kan verka som en liten parentes men som kanske kan hjälpa oss i det här tän-kandet; om vi tänker att du faktiskt gör en ändring i spelandet, vi vet ju inte hur det ska gå till och vad som ska bli av det i och för sig, men ändå om du gör en ändring, slutar spela, vad är det då som skulle vara negativt med det? Vad är det som skulle vara dåligt eller negativt med det?

Om jag liksom tog bort det eller vad menar du? Menar du det?

Ja om du inte spelar alls. Finns det då någonting som skulle vara negativt?

Oj. Ja, det blir liksom.. Det är ju en hel bit av mig som rycks bort då känns det som. Det är liksom festen som försvinner på något sätt.

Just det, en bit rycks bort, festen försvinner. Jag skriver på papperet nu så har vi det kvar, det är därför jag skriver på papper istället för på tavlan.

Ja visst.

Det är därför som jag för ner det på papperet, då kan man kika på det, hjälp att komma ihåg det och kunna ta fram det. ”Festen försvinner”. Är det som du tänker i första hand i alla fall?

Jag skulle få bättre ekonomi, det skulle jag i varje fall.

Det skulle vara något som var positivt? Det är nästa fråga. Jag skriver det här eftersom du sa det nu.

Fast jag vet ju allt det där.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46


Ja ja.

Men det är liksom inte så lätt att bara få ut det på något sätt.

Nej precis. Om vi går till det negativa med förändring, är det något mer eller är det de saker som du sa här?

Alltså det här låter flummigt va men det känns som att jag i någon slags bubbla som jag tycker om att vara i. Om man då spräcker hål på den där bubblan då.. Alltså fattar du; det är liksom.. Det är som om man står naken på något vis, det är jättekonstigt det är liksom.. Jag kan bara säga så här känslan är naket och kallt men aldrig.. Ja men det är tryggt va –ja, det är det det är, tryggt.

Ja..?

Det är det.

Då skriver jag det som positivt med spelandet, då fortsätter jag att fylla på den rutan.

Ja.

Det är det som du känner igen och som är tryggt och lugnt och fint som du säger att inte spela, naken, kall.

Precis va, det är någonting så här; när jag kommer dit, då vet jag liksom vad som väntar mig, alltså det låter så konstigt men samtidigt så säger jag att det finns en spänning i det för jag vet ju inte hur mycket jag kommer att vinna men jag vet liksom.. Vad säger man ”ritualer”, säger man så? Ritualerna då, att man kommer dit, man gör det här, man trycker där och så är det liksom tryggt och mysigt. Jag tycker att så där enkelt är inte livet annars på något sätt.

Nej då är det räkningar och telefonsamtal och ja tusen saker som stör så att säga.

Ja.

Och i spelmiljön så är man i fred från allting sådant?

Ja då finns det liksom ett mönster på något sätt som är rätt skönt att luta sig emot tror jag.

Mm. Just det. Och sen om vi också då tittar på det som skulle vara positivt, för-utom bättre ekonomi, vad skulle vara positivt med att sluta spela?

Jag skulle få mer tid det skulle jag ju, men jag vet inte vad jag skulle göra med den tiden å andra sidan.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Nej nej, men det är ändå någonting. Sedan är nästa fråga hur skulle den kunna fyllas med nåt som..

Man behöver inte ha alla svar på en gång liksom..?

Nej heh, verkligen inte nu.

För det känns svårt tycker jag.

Ja precis. Vi börjar med att ställa frågor, det blir lite Jeopardy eller ja, vi tar en sak i taget. ”Mera tid”.

Mm.

Är det något annat?

Tid.. Det är väl liksom.. Kanske skulle jag bli gladare, men då får jag tänka jättelångt fram att jag liksom fyller det med någonting annat som kanske inte känns lika lurigt som det här för det är klart att det är ju lurigt, det är det ju..

Ja.. På sikt gladare?

Ja kanske glad på det andra sättet för nu är det så där kort glädje. Det är liksom en pirrglädje, men jag tänker, om jag tänker mig glädje så tänker jag någonting som.. Det känns mer stabilt, som inte är ”vinna, inte vinna”, ”pengar, inte pengar” utan tänk om jag kunde få den där kicken då av någonting annat som inte var.. Ja så skumt då, för det är ju inte riktigt rumsrent, det är det ju inte.

Nej, det är det ena att det inte är riktigt rumsrent och samtidigt så låter det lite som när du säger ”gladare utan spel” så hörs det också för mig i alla fall, så får du rätta mig om jag har fel förstås, för då låter det som den här tryggheten som du också pratar om, en glädje som kanske inte är så här jublande men hållbar, trygg, tryggare.. Ja som sagt utan kanske kickar men ändå.. Och att den kan vara efter-strävansvärd och att den här andra glädjen med att spela visserligen är jättekul men snabb och nästan något lite grums i också för att den är.. Ja det finns ju det här med att förlora och ”vad har jag gjort”, ”nu har jag ljugit för min dotter” och ja, i glädjen samtidigt så att det är ja, lite grumsigt och som sagt den glädjen den andra..

Åh.. Jag får sådan här.. Gud jag tycker det här är så.. Jag tycker det är så dumt, jag tycker verkligen det, jag tycker jag är så dum. Jag känner liksom ”nä men hur smart är det här?”

Det är ju.. Det är ju inte..

Ja men liksom hallå, det är ju lite så va. Jag ser ju jättetydligt att här har jag någonting som jag vill fylla med någonting och så fyller jag det här, det är inte särskilt smart. Det är det ju inte alltså.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Smart eller inte smart, men så här har du gjort hittills. Jaha, och det har fyllt sin funktion, och det är klart att man kan slå sig för pannan och säga ”korkat”, men det som räknas egentligen är ju ”vad gör du härefter då”. Och nu försöker du hitta något annat som är mindre grums och mindre dåligt samvete och mindre..

Ja men jag måste ju det, jag känner det, jag måste ju det, det är ju liksom..

Forsberg: det negativa med spelandet blir allt tydligare för klienten och det är för Kerstin viktigt nu att hjälpa klienten att också formulera ”vad skulle kunna vara alternativ till att spela, vad kan fylla det här tomrummet som ett spelstopp lämnar efter sig?”

En svart och en vit sida på något sätt då..?

Nej det känns inte fräscht, det gör inte det.

Nej så då kan man ju börja fundera kanske lite grann över nästa fråga, som sagt tid, okej du får tid. Du får också bättre ekonomi och du får själsfrid eller glädje, ja.. Och hur skulle du då kunna tänka dig, hur skulle du.. Ja, fritt drömmande. Inga tankar på vad man kan och har tid och har råd och så där. Vad skulle du vilja? Om jag var god fe, nu viftar jag med mitt trollspö här.

Hur livet skulle se ut?

Ja hur livet skulle se ut.

Åh, Gud.. För det första så skulle jag; jag skulle skapa någonting själv, jag skulle liksom..

Jag skriver lite här i marginalen för att komma ihåg.

Ja visst, visst. Nä men jag vet inte jag skulle liksom.. Får man säga vad som helst?

Man får säga precis vad som helst.

Nä men jag gick en kurs för att dreja liksom. Jag tyckte det var en sådan otroligt skön känsla att liksom skapa någonting själv. Så om jag fick så där drömma totalt liksom, som ingen annan hör, så pinsamt. Nä men då skulle jag liksom, då skulle jag vilja skapa något som jag kunde sälja, förstår du? Det skulle vara så himla mysigt tycker jag. En egen produkt men.. Ja, design låter ju så där verkligen sådär ”hej hallå nu har hon fått totalt”…

Nej men har man gjort det själv så är det ju egen design.

Nej men det låter så där malligt på något sätt men nä men alltså det skulle..Forsberg: Ja men alternativen till spelandet det är på väg att börja formuleras och till det så behövs en tro också. en tro hos klienten att hon kommer att

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


kunna göra det här om hon bestämmer sig för det, så innan beslut fattas här så behöver Kerstin hjälpa henne att öka tron på sig själv.

Jag tror att jag har alltid drömt om att liksom bara göra min lilla namnteckning under så där och så har jag tränat lite så där liksom..

Haha, har du en signatur?

Ja du vet liksom sådär. Och så har jag tänkt att nej det ska nog vara mer så här liksom.. Har jag tänkt, skitfånigt men ja.. Ja, det skulle jag tycka.. Och så drömmen är då att någon kommer in i den där affären och så tittar man om den där finns där. För då är det mer värt, fattar du? Alltså det är så himla här-ligt…Åh.. jag och så ska de titta så där och så ska de säga ”åh det här är den där hm …” så.

Jaha.. Denise haha

Ja jag vet det är jättebarnsligt men.. ja.. du frågade.

Ja jag frågade ja..

Så det skulle vara en dröm faktiskt. Och sen när.. ja när min lilla Emma då när hon blir stor så skulle hon kunna stå i affären och ..

Ja då kan hon sälja dina grejer.. ja .. okej.. ja.

Ja skitmysigt. Ja, det är nog en dröm.

Det är en dröm? Just det och det är klart att det går ju inte.. För nu är jag ju inte den där trollfen.. Men finns det någonting av det, jag menar vägen till att förverk-liga drömmar kan ju vara..

Forsberg: Ska vi hoppa lite längre fram i samtalet ytterligare. Ska vi se hur Kerstin stärker, förstärker klientens alternativ till spelande och hur de två påbörjar samarbetet om att nå fram till ett beslut om spelstopp.

Ja men vad gör man då, man kan typ gå en kurs eller någonting sånt där.

Självklart. Keramikkurser finns ju.

Ja, jag rodnar när jag tänker på det. Aaah.

Ja det är någonting som tål att tänka på kanske att det är.. Och tiden kommer du att få och ja kostnaden.. För att ja det kostar ju inte en förmögenhet.

Nej. Så mycket som jag har gjort av med.Ja så ja.. Är det någonting som skulle vara värt att..?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Ja, jag blir ju glad när jag tänker på det.

Ja jag ser att du blir glad när du tänker på det så att. Ja jag blir nästan så där pirrig.

Haha, ja.

Ja.. Men det är ju liksom tydligt. Det gillar jag.

Ja det är tydligt ja, precis, det är verkligen att ha en grej som man kan ta med sig hem och ställa, den här har jag gjort.

Precis det känns som att man skulle ha en plan hur man gör det här och lik-som kurser och grejer och gå in i den prylen.

Mm. Ja det är någonting; gå hem och studera kurskataloger.

Javisst.. Men det är det..

Ja precis..

Ja okej. Ja.

Sagt och gjort! Nej, men det tål att tänka på egentligen.

Ja men det ska jag göra, absolut. Absolut ska jag göra det.

Mm vad skulle mer kunna vara.. Finns det mer om man tänker här.. ja.. om vi läser.. om du läser.. Det som .. säg nu att du går den här keramikkursen en gång i veckan eller vad det nu kan vara, ABF eller något, okej.. Här. Det som du fick av spelandet. ”Sällskap”?

Jo men det är väl liksom, typ samma, eller nja..

Det är ju folk där.

Ja folk där.

”Gemenskap”.

Ja.

”Pirr”.

Ja, jag sa det, pirr i kroppen. Ja det kanske inte är på samma sätt liksom men..

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Nej det är möjligt.

Man kanske inte får det där ”hiiih” hissnande ..

Nej.. Ja fast man kan dra paralleller, vinst som vinst tänkte jag säga men det är det ju inte men..

Ja kanske inte lika fort men det är ändå en oerhört skön känsla liksom.

Mm kanske.. ”Bort från vardagen”.

Jo men det..

”Tryggt”.

Det är ju värsta grejen ju! Va!

Värsta grejen, vad läckert.

Vad häftigt. Det här var lite ”woow”, så där.

Ja..

Okej.

Hem och fundera mera..?

Ja jag ska göra det.

Ja jag ser att du ska göra det. Verkligen!

Okej..

Ja det kanske är så. Det kanske faktiskt är så.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34


Film 3 – Att fatta beslut 28 minVi vet ju att det är en hel del studier som visar att klientens förändringstal har samband med att man också senare faktiskt förändrar sig. man kan säga att man talar sig in i sin egen förändring. Vi kommer nu att se en längre session där jag pratar med björn om hans förändring och där jag försöker både stimulera honom att prata om sin förändring men också förstås att förstärka hans förändringsprat.

Ja förra gången när du kom hit så tyckte du att du hade tvingats hit mer eller mindre.

Mm hade jag ju.

Det var din fru som var på dig och det var din arbetsgivare, rektorn, som begärde att du skulle.. och som ehm.. ja.. De gillar inte att du spelar på hästarna typ på Solvalla.

Nej inte på det sättet i alla fall.

Nej har du tänkt någonting sen vi träffades sist om det och om hur vi pratade då?

Ja jag har tänkt på att jag ändå.. jag blev lite förvånad över att jag ändå tyckte att det var okej att prata liksom. Det tyckte jag. Det kändes bra på något sätt.

Ja fast du hade så låga förväntningar att du skulle kunna ha någon som helst.. få ut något av det så.. och att ja, möjligen så finns det ändå saker som kan vara bra. Är det någonting som du tar fasta på då när du säger det?

Nej men jag har tänkt på det här med Annika där som du sa att hon kanske saknar mig och sånt där.. och hon.. heh.. Hon blev väldigt glad när jag sa jag hade varit här förra gången och att jag sa att jag skulle tillbaka.

Mm det betydde mycket för henne?

Mm. Jag märkte att det betyder mycket för mig också att hon blev glad liksom.

Du är väldigt fäst vid henne och du tycker om henne ja.

Du blev glad när hon blev glad liksom och du blev lite förvånad över att hon vär-desatte dig så högt och att det var det som.. ehm.. och att det ihop med spelandet att det hänger ihop med spelandet på nåt vis.

Ja på nåt sätt gör det väl det. Det var samma sak med rektorn det var lite job-bigt innan jag skulle hit förra gången han var på mig så mycket och sen när jag väl hade varit här förra gången och han undrade om jag hade varit här och hur

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46


det hade gått men jag bara sa att jag hade varit här och att jag skulle tillbaks hit och så och då blev han också så där positiv liksom.

Hmm. Så att mycket av det här negativa som du tyckte att de uttryckte från början och som drev hit dig med hugg och slag nästan så var det på något vis uttryck för att de, både rektorn och din fru, uppskattar dig, värdesätter dig och att det också är en oro de uttrycker kanske ihop med spelandet då.

Ja det verkar så.

Hur förklarar du deras reaktioner?

Jo men det är väl lite så att.. Nä men så är det väl lite att jag känner att de liksom.. Det var väl bra på något sätt att de gick på mig. Att det gick så långt på nåt vis fattar jag inte bara. Det kändes inte så farligt när jag väl satt här och pratade förra gången så jag fattar liksom inte riktigt varför det var så jävla farligt Just att gå hit så att säga. Just det.

Ja vad är det för dåligt med att gå hit? Vad är det för negativa saker med det?

(Suck).. det vet jag inte riktigt. Som det här med mina barn till exempel att jag saknar dem så att det är inget jag har tänkt på direkt. Eller det här med båten att jag har sålt båten liksom. När jag egentligen vill ha en större båt så har jag sålt den lilla båt jag hade. Märkligt.

Och mistat alla möjligheter på nåt vis eller möjligheter att vara på sjön.

Mm men jag har inte haft så mycket tid att vara på sjön. Jag får inte så mycket tid att vara på sjön. Det är synd. Så jag vet inte riktigt om.. Jag får inte så mycket tid för mig själv liksom.

Du får inte så mycket tid för dig själv?

Nej jag tycker inte det.

Du skulle vilja ha mer tid för dig själv?

Mm.

Mm. Och sen är du väl lite förvånad över att.. att du är så värdesatt av din fru och .. Vad är de glada för?

De har uttryckt en önskan och jag kan säga att jag har uppfyllt den önskan på nåt vis.

Mm. Vad är de ute efter? Heh.. Du har ju.. du värdesätter ju.. Eller för dig är det ju viktigt att kunna spela en massa och att gå på Solvalla det är positivt. Men det här är också väldigt viktigt liksom och de uttrycker någon slags oro för ditt spelande då.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Nja. Nje det är precis som jag dragits.. jag vete fan .. det är precis som att jag har dragits iväg in i det här spelandet på ett sätt som jag inte själv har bestämt mig egentligen för att göra. Det är bara liksom små steg hela tiden som tar mer och mer tid liksom.

Okej. Så att när du ser på det i en slags backspegel så här så är det som att det är en utveckling som du har gjort som du inte har lagt märke till tidigare att det..

Nej inte på det sättet faktiskt. Och så märkte jag också att.. jag har blivit gan-ska ensam på nåt sätt. Jag saknar liksom.. till exempel som jag sa förra gången så började det med att jag spelade med en kompis, men så började jag spela på hästar istället och lämnade honom. Och vi har nästan ingen kontakt alls liksom nu. Och det undrar jag lite fan,.. jag håller på själv liksom. Det var jäv-ligt kul och speciellt i början med honom, vi hade någonting tillsammans ju.

Mm det var en del i det liksom att vara ihop också..?

Mmm men sen så var det precis som att själva spelandet blev så jävla viktigt.

Så det tog över?

Ja. Och det är häftigt.. Men jag märkte att jag saknar honom ändå.

Mm. Så spelandet har blivit mer omfattande än det var från.. än vad du har tänkt på det tidigare? Det är lite mer omfattande än så som du har tänkt på det och det har inneburit att du har.. ja.. möjligen har mindre tid med din fru än vad du har tänkt på att det skulle vara..

mm…

.. och vad du kanske skulle vilja ha..?

Ja jag höll ju på att bli av med jobbet om jag inte gick hit skulle jag inte få vara kvar på jobbet.

Så att det var riktigt allvarligt?

Ja jag har tagit pengar från lärare..

Så det kan bli polisen och det kan bli straff?

Ja.

Och det kan bli att du mister jobbet?

Mm.

Så hur tänker du på det nu när du ser.. när du ser det i det här perspektivet?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Det är helt sjukt. Jag trodde aldrig jag skulle göra det. Jag trodde aldrig att jag skulle spela så här mycket heller. Det är helt sjukt (snyft). Det är ju för fan helt sjukt heh. Så fattar jag inte heller liksom.. Som med Annika att jag inte sa någonting om det här lånet som jag har tagit utan att hon vet om det. Att jag inte liksom… hörde mig själv säga att det är baggis, det var inget stort lån. Fan, vi har lovat varandra att vi ska vara ärliga med allt och att vi ska ha gemensam ekonomi och att vi ska göra det tillsammans och allt. Och att göra varandra delaktiga liksom. Så har jag ändå inte gjort det.

Mm så du har gått över den gränsen som du satte åt dig själv att vara ärlig i förhål-lande till Annika och du gick över den andra gränsen som du sa att du hade tagit pengar ifrån.. ifrån din arbetskamrat..?

Mm.

Så spelandet har fört med sig att du har gått över gränser som du inte trodde att du skulle gå över..?

Mm verkligen.

.. och inte vill gå över egentligen?

Nej.

Och samtidigt så är det någonting viktigt i spelandet som du sa när vi träffades förra gången att det här är någonting som jag inte alls vill avstå?

Fast jag känner inte så riktigt längre. Då tyckte jag det här bara var kul lik-som. Jag har märkt det sen sist att .. Jag hade inte lika roligt att spela den här gången sen vi pratades förra gången. Jag kunde inte bara liksom sätta mig där på puben och bara gå in i det där och tycka att det var helt okej och skönt att vara själv och bara hänga med hästarna och följa med loppen och ta en öl och slappna av och tycka att det var kul och spännande liksom. Det var inte alls samma grej.

Utan det hände.. vad hände då?

Jag kände mig bara så ensam liksom (suck) Det kändes bara så jävla menings-löst på nåt sätt.

Så om du leker med tanken, du har inte sagt att att du skulle avstå från att spela, men om du leker med tanken att du skulle helt låta bli spelandet, hur skulle det vara liksom, hur blir din tillvaro då?

Jag vet inte.. (snyft) låta bli att spela? Helt?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Ja nu pratar jag med björn om den här dubbla känslan man har när man står inför en förändring att man både vill och inte vill och jag försöker normalisera den för honom. Att han både vill sluta spela men att han också tycker att det är roligt att fortsätta. och jag stimulerar honom och ställer en nyckelfråga som syftar till att han ska fatta beslut om att sluta spela.

Jag skulle kunna göra med mina barn som min fru får göra hela tiden.

Okej det skulle bli mer jämnbördigt mellan er på något vis. Du skulle inte ha dåligt samvete över att låta henne ta allt som har att göra med dina barn?

Nej..

Det skulle kännas bättre?

Ja Gud.

Hur skulle det blir för Annika då?

Hon skulle väl inte vara så sur hela tiden.

Nej hon skulle inte vara så sur. Vad skulle hon säga?

Vad hon skulle säga?

Ja..

Om det inte var nåt spel över huvud taget.. hon skulle inte fråga efter det utan hon skulle bara antagligen tycka det var så.. jätteskönt antar jag.

Hon skulle det?

Ja jag tror det. Då skulle de inte titta snett på jobbet. Det skulle vara skönt.

Mm. Det skulle ha betydelse för hur det var på jobbet också då, hur det blev på jobbet hur situationen eller atmosfären blev på jobbet?

Mm. Samtidigt .. Det är nåt jävligt häftigt liksom.

Mm. Det är ett svårt val.

Mm.

Skulle det spela någon roll för det här.. den här drömmen du har med båt och såna saker..?

Jag har ju svårt att se hur jag skulle skaffa en båt.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Mm du har fått mer skulder nu så det blir svårt att få ihop pengar i vilket fall?

Jag har lärt mig att man inte ska ha skulder.

Mm. Skulle det inverka på det på nåt vis det här.. att du helst skulle vara utan skulder liksom och..? Har det nåt samband med spelandet och..?

Ingen aning.

Nae..?

Vad tänker du då?

Ja om det liksom är större risk att du bryter den gränsen det här med att skaffa sig skulder om du fortsätter att spela jämfört med om du leker med tanken att du inte skulle göra det?

Det känns ju helt värdelöst när man tänker på det liksom. Nu har jag skulder fast det är ändå bara är för grejer som jag inte fått nåt för egentligen.

Mm på ett sätt känns det meningslöst liksom?

På nåt sätt, fast man har ju alltid möjlighet att vinna när man spelar så att det är ju det. Om man inte satsar så vinner man ju inget.

Ja det är väldigt dubbel känsla alltså som du har ihop med spelandet.

Mm.

Både att det är meningslöst och att du inte får någonting för det på ett sätt.

Mm men ändå finns det en möjligheten liksom.

Och samtidigt finns en möjlighet att få någonting och det är en häftig upplevelse?

Mm.. (suck) åhh.. Det låter konstigt, gör det inte det?

Nej det är nog ganska normalt ändå att tänka på det här sättet som du gör att det har både att man kan få känslor ihop med en sån här sak. Det är många som tänker så. Jag har träffat många som tänker så ihop med att man spelar.Som säger så också som jag säger nu?Ja i princip.

Vad gör man då?

Om du ser på det här i stort och i backspegeln på det här viset. Vad tänker du att du skulle vilja fatta för beslut? Hur vill du liksom?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Det vore kul, jag vet inte men, men om man ändå kunde spela lite grand så man inte.. men utan att dra iväg på nåt sätt.

det lyckades inte utan det blev inget beslut från björns sida. Han fattade inget beslut om att sluta spela utan vi får fortsätta samtala och jag får inrikta mig på att hjälpa björn att utveckla kompetenskänsla av att han skulle kunna göra det här om han nu bestämmer sig.

Man blir ju inte hög på samma sätt när man sitter och spelar för hundra spänn direkt.

Nej. Nej så det är viktiga saker du mister också genom att avstå det här med häs-tarna.

Ja det händer ju något liksom.. Phuh..

Mm. Det är ett svårt val. Det är två olika liv kan man säga.

Mm.

Vad skulle hända om fem år om du fortsätter som nu?

Som nu?

Ja hur ser du på din framtid då?

(Suck) som jag är nu?

Ja var är du då liksom.. om du fortsätter att spela på hästar och..?

Hmmf.. Fan skämtar du? Jag sitter inne för fan. Men redan nu har jag börjat stjäla liksom?

Ja du kommer att gå över flera gränser tror du och mer bekymmer med?

Om jag ska fortsätta så lär jag göra det.

Ja .. bli kriminell och hamna i fängelse sannolikt?

Om jag inte vinner en jävla massa pengar så är det ju det.

Om du ser på den andra möjligheten då att du avstår hästarna. Mister den här kicken som det innebär och ja det slags livet, hur ser du den framtiden om fem år då?

Då har jag i alla fall möjlighet att vara tillsammans med min familj och jobbar kvar och…

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Barnen och Annika?

Mm..

Jobb?

Mm Mera tid för dem.

Mer tid?

Jag vet inte. Det vore skönt på nåt sätt.

i vår studie så hade vi bara fyra samtal. det kan bli så att vi, precis som vi har sett nu, inte får följa björn hela vägen till dess att han bestämmer sig för att förändra sig inte får vara med om när han gör upp en förändringsplan heller. det viktiga i motiverande samtal det är ändå att vi går jämsides med honom och att vi inte går före i det här fallet som kan vara frestande att göra utan att vi fortsätter att vara där han är att arbeta med de problem som är viktiga för honom.

Jag känner det är skumt att det blir mer och mer liksom utan att jag själv egentligen säger att det ska bli det.

Att du tar små steg så att du ökar och att det blir värre och värre..?

Mmm.

Så att det blir fler och fler gränser som du går över?

Mmm. Jag kan ju inte spela för mindre pengar än vad jag gjorde förra veckan liksom. Det är lite jobbigt också.

Det blir som ett tvång nästan? Man ökar på…

Mmm.

Det är två olika vägar. Det är ett svårt val också. Så om du leker med tanken att du valde att.. skulle du klara av det liksom? Hur svårt skulle det vara att lyckas med det här?

Om du tänker att noll är att det finns inte en chans att jag klarar av det här även om jag skulle bestämma mig för det och tio är att det här är inga problem. Jag klarar det hur lätt som helst. Vad skulle du sätta för siffra på det?

(Suck) jag vet inte.. Sexa kanske.

Du sätter sex, det är ganska högt ändå.. vad är det som gör att du..?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48


Just nu i alla fall.

Nu har vi visat en del illustrationer av hur vi har använt den här manualen ihop med våra spelpatienter. i vår studie så hade vi 75 stycken spelpatienter som fick motiverande samtal och vi tycker nog, och jag tycker, att den här fungerade bra, jag tyckte att patienterna hade hjälp av metoden och vad vi förstår så har det också varit till hjälp för en hel del av våra patienter att sluta med spelandet så jag tror att det här är en bra metod. den är enkel att förstå. men den är däremot svårare att lära sig, tycker jag, och en hjälp för mig i det har varit att spela in mina samtal och att lyssna på dem tillsammans med kollegor och att också kunna få de samtalen kodade i vårt kodningslabb här på Ki. Så om man vill gå vidare i det här och lära sig den här metoden så tror jag att det kan vara en bra hjälp.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13


Referenser

1. American Psychiatric Association Substance-Related Disorders. Diag-nostic and Statistical Manual of mental disorders. American Psychiatric Association, Washington, DC. 1994.

2. Rönnberg S, Volberg R, Abbott M, Moore L, André A, Munck I, Jonsson J, Nilsson, T, Svensson O. Spel och spelberoende i Sverige. Rapport nr 3 i Folkhälsoinstitutets serie om spel och spelberoende. Stockholm. Folkhäl-soinstitutet. 1999.

3. Nationella folkhälsoenkäten. Statens folkhälsoinstitut; 2009. Kan laddas ner på www.fhi.se.

4. Carroll K, Ball S, Nich C, Martino S, Frankforter T, Farentinos, et.al. Drug and Alcohol Dependence 2006;81:301–312.

5. Hettema J, Steele J, Miller W. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:91–111.

6. Toneatto T, Ladoceur R. Treatment of pathological gambling: a critical review of the literature. Psychol Addict Behav 2003;17(4):284–92.

7. Hodgins D, Currie S and el-Guebaly N. Motivational enhancement and self-help treatments for problem gambling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001;69:50–57.

8. Hodgins DC, Currie SR, el-Guebaly N & Peden N. Brief motivational treatment for problem gambling: A 24-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviors 2004;18: 293–296.

9. Rönnberg S. Vad kan vi göra åt problemet spelberoende? Socialt perspek-tiv. 2005;2–3.

10. Blaszczynski A and Nower L. A pathways model of problem and patholo-gical gambling. Addiction 2002;97:487–499.

11. Ginsburg J, Mann R, Rotgers F and Weeks J. The efficacy of motivational interviewing and its adaptations. In Motivational interviewing: preparing people for change, 2, Edited by Miller W.R. and Rollnick S. Guilford Press, London. 2002. s. 333–346.

12. Miller WR and Rollnick S. Motivational interviewing. London. Guilford, 1991.

13. Baldwin D & Baldwin I. Behavior principles in everyday life. Engelwood Cliffs. Prentice hall. 1998. s. 1–315.

14. Cox WM, Klinger E. A motivational model of alcohol use. Journal of abnormal psychology 1988;97(2):168–80.

15. Prochaska JO, DiClemente CC. Toward a comprehensive model of change. I: Miller, WR., H. (red) Treating addictive behaviors: process of change New York. Plenum. 1986. s 1–27.

16. Miller. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural psychotherapy 1983;11:147–172.

http://www.fhi.se


17. Amrhein PC, Miller WR, Yahne CE, Palmer M & Fulcher L. Client Behavior Outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003;71:862–878.

18. Moyers TB & Martin T. Therapist Influence on Client Language During 19. Motivational Interviewing Sessions. Journal of Substance Abuse Treat-

ment 2006;30:245–251.20. Ashton M. The Motivational Hallo. Drug and Alcohol Findings.

2005;13:23–30.21. Miller, Moyers, Amrheim & Rollnick. A Concensus Statement on Defining

Change Talk. 2006. www.motivationalinterview.org.22. Weinstock J, Whelan J, Meyers A. Behavioral Assessment of Gambling:

An application of the Timeline Followback Method. Psychological Assess-ment 2004;Vol 16:(1) 72–80.

23. Nordell M. Anhöriga till spelberoende – en manual för utbildning och stöd för spelberoendes anhöriga. Rapport 2005:36. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2006.

24. Meyer G, Dickow B. Presentation at the 6:th European Conference on Gambling Problems and Policy Issues. Malmö, Sweden. Manuskript 2005.

25. Takushi R, Neighbors C, Larimer M, Lostutter T, Cronce J and Marlatt G. Indicated prevention of problem gambling among college students. Jour-nal of Gambling Studies 2004;20:83–93.

26. Jakobs D. A general theory of addictions: rationale for and evidence sup-porting a new approach for understanding and treating addictive behavi-ors. In Compulsive Gambling,Part 1, Edited by Shaffer H, Stein S, Gam-bino B and Cummings T. Massachusetts/Toronto. Lexington Books. 1989. s. 35–64.

27. Echeburuá E, Fernandez-Montalvo J. and Baez C. Relapse prevention in the treatment of slotmachine pathological gambling: long-term outcome. Behavior Therapy 2000;31:351–364.

28. Salaspuro M. Intervention mot riskfylld alkoholkonsumtion – sekundär prevention av alkoholproblem. I Behandling av alkohol- och narkotika-problem, 1, red. Statens beredning medicinsk utvärdering Liber. Stock-holm. 2001. s. 31–80.

29. Miller WR, Wilbourne P and Hettema J. What works? A summery of alco-hol treatment outcome research. In Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives, Edited by Hester R and Miller W. Allyn and Bacon, Boston. 2003. s. 13–63.

30. Project Match research group Matching alcoholism treatments to client heterogenity: Project match posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol 1997;58:7–29.

31. Project Match Research Group Matching alcoholism treatments to client heterogenity: project match three-year drinking outcomes. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 1998;22:1300–1311.

32. Miller W & Baca L. Two-year follow-up of bibliotherapy and therapist-directed controlled drinking training for problem drinkers. Behavior The-rapy 1983;14:441–448.

http://www.motivationalinterview.org


33. Miller W, Taylor C & West J. Focused versus broad spectrum behavior therapy for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical psycho-logy 1980;48:590–601.

34. Miller W, Yahne C, Moyers T, Martinez J and Pirritano MA. Randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004;72:1050–1062.

35. Moyers T, Martin T, Catley D, Harris K, Ahluwalia J. Assessing the inte-grity of motivational interviewing interventions: reliability of the motiva-tional interviewing skills code. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2003;31:177–184.

36. Jonsson J, Andrén A, Nilsson T, Svensson O, Munck I, Kindstedt A, et al. Spelberoende i Sverige – vad kännetecknar personer med spelproblem? Rapport om andra fasen av den svenska nationella studien av spel och spelberoende. Rapport 2003:22. Stockholm. Statens folkhälsoinstitut.

37. Rönnberg S, Sandahl C. Tio fall med beteendeanalys av alkoholproblem Stockholm. 1983.

38. Annis et. al. Inventory of drinking situations (IDS). Users guide. Addiction Research Foundation Toronto. 1987.

39. Frukostseminarium 24 nov 2009 – presentation. http://fhi.se/Documents/Vart-uppdrag/spel/Swelogs-frukostseminarium-nov-2009.pdf

40. PM Resultat SWELOGS 090623. http://fhi.se/Documents/Vart-uppdrag/spel/PM-Resultat-SWELOGS-090623.pdf

41. Carlbring P, Jonsson J, Josephson H and Forsberg L. Motivational inter-viewing versus cognitive behavioral group therapy in the treatment of pro-blem and pathological gambling: A randomized controlled trial. Cognitive Behavior Therapy. Fist published on 04 December (iFirst). 2009.


LästipsI nedanstående artiklar behandlas olika aspekter av motiverande samtal eller insatser för personer med spelrelaterade problem.1. DiClemente C, Story M and Murray K. On a roll: The process of initia-

tion and cessation of Problem gambling among adolescents. Journal of Gambling Studies 2000;16:289–313.

2. Forsberg L. Hazardous or harmful alcohol use in emergency care – early detection, motivation to change and brief intervention. Thesis Stock-holm. Karolinska University Press, 2003. s.1–58.

3. Leffingwell TR, Neumann CA, Babitzke AC, Leedy MJ & Walters SC. Social Psychology and Motivational Interviewing: A Review of Relevant Principles and Recommendations for Research and Practice. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2007, 35,:31–45.

4. Meyers R, Miller W, Hill D and Tonigan S. Community reinforcement and family training (CRAFT): engaging unmotivated drug users in treatment Albuquerque.. CASAA. 1999. s. 1–37.

5. Meyers R, Wolfe B. Get your loved one sober. Alternatives to nagging, pleading, and threatening. Hazelden, Center City. 2004.

6. Miller W, Zweben A, DiClemente C and Rychtarik R. Motivational enhan-cement therapy manual. NIH Publication, Rockville. 1994. s.1–121.

7. Miller WR. Toward a Theory of Motivational Interviewing. MINUET, 1999;3:2–4.

8. Miller WR and Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. 2, London.Guilford Press, 2002.

9. Miller WR and Rollnick S. In Motiverande samtal. Översättning av Moti-vational interviewing: preparing people for change av Farbring, C-Å. Norrköping. Kriminalvårdens förlag, 2003. s.1–250.

10. Nordell M. Anhöriga till spelberoende – en manual för utbildning och stöd för spelberoendes anhöriga. Stockholm. Statens Folkhälsoinstitut. 2006.

11. Ortiz L. Till spelfriheten. Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Manual för behandling individuellt eller i grupp. Stockholm. Natur och Kultur. 2006.

12. Raylu N and Oei T. Pathological gambling. A coprehensive interview. Clinical Psychology Review 2002;22:1009–1061.

13. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational intervie-wing. A systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305–12.

Statens folkhälsoinstitutDistributionstjänst120 88 Stockholm

Fax 08-449 88 [email protected] www.fhi.se

ISBN 978-91-7257-601-8

Motiverande sam

tal vid spelproblem och spelberoende

Motiverande samtal vid spelproblem och spelberoende En praktisk manual

Idag finns god internationell evidens för att motiverande samtal har positiv effekt för hälsosamma val när det gäller flera levnadsvanor, inklu-sive spelande. Denna manual har använts i en vetenskaplig behandlings-studie genomförd av Karolinska institutet och Linköpings universitet på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut. Metoden visade sig ha god effekt för att hjälpa personer att ta sig ur sitt spelmissbruk.

Manualen riktar sig till dig som möter klienter och patienter med spel-problem eller spelberoende i ditt arbete. För att du ska kunna använda manualen måste du ha grundläggande kunskap om motiverande samtal. Du bör vara väl förtrogen med begreppen och ha praktisk erfarenhet av att använda metoden.

Manualen kan också användas som stöd i utbildning i motiverande samtal. Bland annat innehåller den exempel på samtal, både i skrift och som film på en medföljande DVD-skiva. Filmerna är transkriberade för att man lättare ska kunna använda dem i undervisningen. I denna manual får du både en beskrivning av det motiverande samtalet som metod och förslag på ett strukturerat upplägg av fyra samtal samt ett flertal fråge-formulär

Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.