movimientos anormales paraneoplasicos
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Dr. Ignacio Acosta C. Residente Neurología CAS-‐UDD Rotación Movimientos anormales
CETRAM
Introducción
-‐ Aparecen con y sin asociación tumoral -‐ Afecta a niños y adultos. -‐ Clínica severa -‐ Responden a tratamiento.
• Desordenes del movimiento inmunomediados à Pareneoplásicos, autoinmunes, posinfecciosos o idiopá>cos
• Conocidos à LES, SAF à Movimientos anormales. • Grupo de síndromes que están relacionados a an>cuerpos de
superficie o proteínas sináp>cas à Movimientos anormales
Claves diagnós>cas.
1-‐ Progresión más rápida que la patología degeneraEva no inflamatoria. 2-‐ Cambios inflamatorios LCR à Linfocitos. Proteínas, índice IgG, BOC. 3-‐ An>cuerpos an>-‐neuronales.
Corea paraneoplásico y anEcuerpos CRMP5
• Casi siempre paraneoplásico.
• Corea + compromiso extenso SNC ( EncefaliEs, ataxia cerebelosa, neuropaTa periférica, neuriEs ópEca, reEniEs)
• RNM hiperintensidad en FLAIR à Reg. Límbica, Striatum, G.
Basales, sust. Blanca.
• Tumores involucrados: Ca cel. pequeñas pulmón, Timoma.
• Manejo: Tratamiento tumor e Inmunoterapia (cel.t)
Corea de Sydenham • Respuesta autoinmune luego de una infección SGA.
• Corea adquirido pediátrico más común.
Clínica: • Corea se desarrolla en horas y días, puede ser unilateral. Aparecer
incluso meses después de la infección,
• Síntomas Psiquiátricos: Ansiedad, obsesiones, compulsiones, disminución atención y paranoia.
• Otras manifestaciones neurológicas: Enlentecimiento del habla, disartria, facie mascara, Ecs, distonía e impersistencia motora
Corea de Sydenham
An>cuerpos: -‐ ASO y ADNasa B à Elevados. à No >enen correlación con severidad. -‐ AnE G. Basales à Corea Sydemham. à EPi, individuos normales. -‐ Tubulina neuronal -‐ Proteína M, N aceEl-‐ β -‐D –glucosamina del SGA à GaEllar autoanEcuerpos.
Estudios: -‐ RNM à Usualmente normal. à Leve aumento vol e hiperintensidad g. basales. -‐ Buscar signos de fiebre reumá>ca ( soplos, artriEs, ECG y ecocardiograma)
Corea de Sydenham
• Profilaxis con penicilina à Previene exacerbaciones del corea en infecciones subsecuentes por SGA.
à Disminuye riesgo enf. Valvular. • Evolución à Resolución en general 3-‐4 meses. à Recaídas en cerca del 50%. à Embarazo à Corea Gravidarum. • Síntomas severos y prologados à Beneficio inmunoterapia ( corEcoides, IVIg, plasmaféresis) • Manejo sintomá>co à BDZ, acido valproico y neurolépEcos
Corea asociado a SAF y LES
• 2 % pacientes con LES Eenen corea. • Mayor frecuencia mujeres y precipitado por embarazo. • Fisiopatología desconocida. à Isquémico? à Poco probable à Ausencia cambios RMN. à Ligan áreas ricas de fosfolípidos de los g. Basales à Daño directo y despolarización de neuronas. • Muchos anEcuerpos cerebro específicos han sido hallados en LES
neuropsiquiátrico à Significado incierto.
EncefaliEs NMDAR • Considerada encefaliEs inmunomediadas más comunes.
Clínica: • Psiquiátricos à Cambios animo, comportamiento y personalidad. • Convulsiones à Debutar o evolucionar status epilépEco. • Comp de conciencia, inestabilidad autonómica, fiebre, hipovenElación. • Diskinesias à Cara, tronco, extremidades à 80% pacientes. à Diskinesias orolinguales, corea, balismo. à Alternarse àCatatonia, catalepsia, distonía y rigidez. à Presentarse concomitante con síntomas convulsivos. à Confusión y generar aumento de dosis innecesarias de FAE.
EncefaliEs NMDAR • 50% son niños. En adultos > 50% >enen teratoma ovárico • Adolecentes. 1/3 teratoma. < 14 años y hombres tumores poco fr. • RNM à 50% normal. à Hiperintesidad T2/ FLAIR hipocampo, cerebelo, corteza cerebral, regiones subcorEcales, g. basales y tronco cerebral. • EEG à AcEvidad lenta y desorganizada. à Estado catatónico à AcEvidad delta-‐ theta conEnua o Act. Epi. • Tratamiento à Inmunoterapia ( Cor>coides, IgIV, plasmaféresis) à Refractarios à Ciclofosfamida o rituximab. • 75% recuperación sustancial o completa. Recaídas 25%.
EncefaliEs AnE-‐Ma2
• Target à Límbica, diencefalo y tronco alto. Clínica: • Comp. memoria corto plazo, convulsiones, hipersomnia, narcolepsia-‐
cataplexia, hipertermia, hiperfagia, disfunción hipotalámica-‐pituitaria. • Parkinsonismo à rígido akinéEco. à temblor poco frecuente. • Crisis oculogiras y distonía mandibular. • Compromiso rostrocaudal de tronco. à PC craneanos, olalmoparesia y ataxia.
EncefaliEs AnE-‐Ma2
• RNM à Hiperintesidad T2/FLAIR temporomedial, hipotálamo, tálamo y tronco alto. Puede realzar al contrate.
• Hombres < 50 años à Tumor tes>cular células germinales. • Hombre y mujeres > 50 añosà CCPP, mama, colon y linfoma.
• 35% mejora después del tratamiento del tumor e inmunoterapia.
• Parkinsonismo à Puede responder a levodopa. • Distonía facial à Relajantes musculares y toxina botulínica.
Síndrome del hombre rígido
• Con o sin tumor. AnEcuerpos asociados varían.
Clínica: • Síntomas à rigidez, contracturas musculares, espasmos dolorosos. • EMG à AcEvidad motora simultanea conEnua que involucra
agonista y antagonista. à Mejora con BDZ.
• 85 % idiopá>cos à An>cuerpos GAD65. • AnE GAD65 (+) à Ataxia cerebelosa y epilepsia refractaria. à Raro à Timomas y otros tu. à Diabetes Epo 1 ( solo en plasma)
Síndrome del hombre rígido • Forma paraneoplásica à AnEcuerpos anE AnEfisina. à Ca cel. Pequeñas, Mama. à Mayores, asimétrico, distribución distal, compromiso cervical, mioclonus espinal y prurito. • GAD65 (+) à Disfx interneuronas GABAérgicas de la médula espinal. • An>fisina (+) à Reducen la inhibición GABAérgica. • Otros An>cuerpos à GABARAP ( 70% SPS con GAD65 (+)) à AnEcuerpos subunidad a1 glicina à EncefaliEs, rigidez y mioclonus. • Manejo à Tratamiento cáncer y corEcoides. à No paraneoplásicos à Beneficio IgIV. à Potenciar transmisión GABA ( BDZ, Baclofeno, Valproico)
Degeneración cerebelosa paraneoplásica
• Clínica à Mareos, vérEgo, ataxia, disartria, nistagmo verEcal y temblor. • Niñosà Simular cerebeliEs post infecciosa. • 3 anEcuerpos asociados: à AnE YO à Ca mama y ovario. à AnE Tr à Linfoma Hodgkin à AnE VGCC à Cel. Peq. pulmón. à Ataxia cerebelosa esporádica • AnE mGluR1 à En algunos pacientes con ataxia cerebelosa
paraneoplásica ( Hodgkin) o idiopáEca. • No responden a terapia. ( Excepción algunos paciente con anE Tr o
mGluR1)
Síndrome opsoclonus-‐mioclonus-‐ataxia
• Opsoclonus à Sacadas involuntarias, arrítmicas, caóEcas, mulEdireccionales sin intervalos intersacadicos.
• Post infeccioso o paraneoplásico. Causas • Niños à 50% Neuroblastoma • Adultos à Asociado à Ca cel peq pulmón, Mama, ovario. An>cuerpos • Mayoría SIN an>cuerpos paraneoplásicos • AnE Ri (+) à en una minoría con Ca mama o ovario • AnE superficie de neuronas granulares y neuroblastoma (+) en
niños.
Síndrome opsoclonus-‐mioclonus-‐ataxia
• LCR à Expansión cel B.
Tratamiento • Niños: Resección de neuroblastoma.
• Inmunoterapia: CorEcoides, ACTH, IgIV, plasmaféresis, rituximab o ciclofosfamida.
• Opsoclonus a menudo mejora o se resuelve. • Los trastornos del habla, motores, conductuales y sueño
persisten.
• Recaídas son frecuentes
Neuromiotonia adquirida • Pequeño grupo à Timoma, Ca cel pequeñas pulmon y otros tu. Clínica: Neuromuscular. • Calambres, contracturas musculares, fasciculaciones, mioquímias y
espasmos carpo-‐pedales. Pseudomiotonía ( retardo relajación muscular). • Otros sint: Parestesias, hiperhidrosis, cambios de animo, trastornos
sueño, alucinaciones à Sd. Morvan. • EMG: Fibrilaciones, fasciculaciones, descargas múlEples y de alta
frecuencia. PNH à Son más viejos, con mas debilidad y mioquímias. • Asociado An>cuerpos CASPR2 (+). Sin embargo muchos son negaEvos. • Tratamiento à Resección del tumor, plasmaféresis. à SintomáEco à Fenitoína o Carbamazepina.
NeuronopaTa sensiEva • Degeneración neuronas del ganglio de la raíz dorsal. • Mediado por respuesta T. • Compromiso de todas las modalidades sensiEvas + Dolor
neuropáEco + Arreflexia. • Trastornos sensi>vos à Ataxia sensi>va à Posturas distónicas à Posturas pseudoatetósicas
• Asociado: Ca de cel pequeñas pulmón ( anE Hu (+)). • Pobre respuesta a tratamiento.
Manejo general
• Primero à DiagnosEco y tratamiento Tu. à PET FDG y TC TAP
• Dependiendo edad, sexo, síndrome y anEcuerpos anEneuronales à Otros screening oncológicos.
• AnEcuerpos onconeuronales (+) sin tumor detectable à RepeEr screening a los 3-‐6 meses y luego cada 6 meses x 4 años.
Manejo general
• Considerar inmunoterapia inmunoterapia à Síntomas progresivos, idiopáEcos o posEnfecciosos.
Anfgenos intracelulares ( Hu, CRMP5, Yo, Ri) • Refractarios a inmunoterapias depletoras de cel. B o anEcuerpos. • Rituximab puede ser efecEvo. Anfgenos de superficie ( NMDAR, CASPR2) • Responden mejor a ro ( IgIV, plasmaféresis, corEcoides). • Estadios tardíos y cuando hay producción alta de anEcuerpos
intratecales à Rituximab o ciclofosfamida.
