Možnosti a úskalia včasnej diagnostiky

osteoporózy v SR

20. október - Svetový deň osteoporózy

Z. Killinger

V. Interná klinika LF UK a UN

Bratislava

OSTEOPORÓZA

Osteoporóza je ochorenie kostného tkaniva, ktoré sa prejavuje

ubúdaním množstva kostnej hmoty poruchami mikroarchitektúry kostí

čo vedie k oslabeniu pevnosti kosti a tým k zvýšeniu lámavosti.

ZDRAVÁ KOSŤ OSTEOPORÓZA

Kosť má unikátnu štruktúru a celý žívot sa obnovuje – remodeluje

maximálna pevnosť pri minimálnom nároku na materiál

Remodelácia kosti v dôsledku aktivity osteoblastov a osteoklastov

Riziká unikátnej štruktúry

Pri poškodení aj pomerne malej časti dochádza k výraznému oslabeniu pevnosti

a kolapsu štruktúry

Osteoporóza - epidémia tretieho tisícročia

OSTEOPOROTICKÉ ZLOMENINY

STAVCE KRČOK STEHENNEJ

KOSTIZÁPÄSTIE

Riziko fraktúr u ľudí nad 50 rokov

Zlomenina zápästia

Muži: 1 zo 40 (2,5%)

Ženy: 1 zo 6 (16%)

Zlomeniny stavcov

Muži: 1 z 20 (5%)

Ženy: 1 zo 6 (16%)

Zlomenina krčka

stehennej kosti

Muži: 1 zo 17 (6%)

Ženy: 1 zo 6 (17,5%)

Takmer každá druhá žena nad 50 rokov utrpí niektorú z uvedených zlomenín

Klinické dôsledky

• Kyfóza

• Pokles hmotnosti

• Vyklenutie brucha

• Akútna a chronická bolesť

• Problémy s dýchaním, reflux a iné

• Gastrointestinálne symptómy

• Depresia

REDUKOVANÁ KVALITA ŽIVOTA

9

Kvalita života pacientov po fraktúre

Osteoporotické fraktúry – dôsledkyporovnanie s inými ochoreniami

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

OP

fractures

heart

attacks

stroke breast

cancer

Ročná incidencia osteoporotických

fraktúr je vyššia ako kombinovaná

incidencia infarktu, NCMP a Ca prsníka.

Invalidizácia na osteoporózu v porovnaní s onkologickými

ochoreniami.

11

Kostná denzita

obsah kostného minerálu

Štruktúra kostiMakroarchitektúra

geometria

Mikroarchitektúra

konektivita

Kostný obrat

Resorcia/formácia

Remodelácia kosti

Kvalita kostnéhotkaniva

kolagénna štruktúra

mineralizácia

Čo vplýva na pevnosť kosti?

The decline in oestrogen levels after menopause leads to

increased bone loss1

1. Raisz LG. J Clin Invest 2005;115:3318–3325 2. Lanham-New SA. Proc Nutr Soc 2008;67:163–176. 3. Burger H et al.

Am J Epidemiol 1998;147:871–879. 4. Recker R et al. J Bone Miner Res 2000;15:1965–1973. 5. Sambrook P et al.

Baillieres Clin Rheumatol 1993;7:445–457. 6. Weaver CM et al. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of

Mineral Metabolism. 7th ed. 2008:206–208.

12

Zmeny kostnej denzity počas života

Meranie kostnej denzity

• Diagnostika osteoporózy

• Predikcia rizika zlomeniny

• Terapeutická intervencia

• Monitorovanie efektivity liečby

Kostná denzita koreluje s rizikom fraktúry lepšie ako

vysoký TK s mozgovou príhodou hladina cholesterolu s infarktom myokardu

Indikácia antiporotickej terapie

Kostná denzita osteoporotická fraktúra

T-score < 2,5 SD po neadekvátnej traume

tj. asi 30%

Denzitometer

NormalOsteopenia

Osteoporosis

-2.5 -2 -1 0

T-Score (SD)

Diagnostika osteoporózy (WHO 1993)

• NORMA T score do - 1 SD

• OSTEOPÉNIA T score -1 až -2,5 SD

• OSTEOPORÓZA T score pod - 2,5 SD

Pokles denzity o každú jednu SD

zdvojnásobuje riziko fraktúry

ÚSKALIA V DIAGNOSTIKE OSTEOPORÓZY

• Myslieť na možnosť OP

klinický obraz ev. rizikový profil pacienta

• Dostupnosť denzitometrie /DXA vs. SXA vs. USG/

• Interpretácia výsledkov merania

/typ prístroja, lokalita merania, problém normy, kvalita

získaného scanu/

• Nedocenenie RTG diagnostiky

ÚSKALIA V DIAGNOSTIKE OSTEOPORÓZY

• Myslieť na možnosť OP

klinický obraz ev. rizikový profil pacienta

• Dostupnosť denzitometrie /DXA vs. SXA vs. USG/

• Interpretácia výsledkov merania

/typ prístroja, lokalita merania, problém normy, kvalita

získaného scanu/

• Nedocenenie RTG diagnostiky

Anamnéza

• strata výšky

• neobjasnené bolesti chrbta, údaj o zaguľatení chrbta

• anamnéza predčasnej menopauzy

• prekonaná fraktúra v minulosti

• rodinná anamnéza fraktúr, hlavne krčku femuru

• lieky: kortikoidy, antikoagulanciá, antikonvulzíva,

cytostatiká, imunosupresíva, tyroidálne hormóny ....

• ochorenia vedúce k osteoporóze (GIT, nefrol. END, REU)

• nedostatočný príjem kalcia v strave (laktóz. intolerancia)

• sklon k pádom (lieky, svalstvo, neurol. a CV ochorenia ...)

Objektívny nález

• vek

• výška, váha (BMI pod 19)

• prítomnosť hrudnej kyfózy

• vzdialenosť rebrá-panva menej ako 2 prsty

• vzdialenosť tylo-stena viac ako 0 cm

• kožné riasy

• rozpätie rúk versus výška

Praktický lekár

ŠPECIALISTA

reumatológ ortopéd endokrinológ

internista

osteologická

ambulancia

osteocentrum

ÚSKALIA V DIAGNOSTIKE OSTEOPORÓZY

• Myslieť na možnosť OP

klinický obraz ev. rizikový profil pacienta

• Dostupnosť denzitometrie /DXA vs. SXA vs. USG/

• Interpretácia výsledkov merania

/typ prístroja, lokalita merania, problém normy, kvalita

získaného scanu/

• Nedocenenie RTG diagnostiky

Indikácie pre denzitometrické vyšetrenieVestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky

Čiastka 9 - 16 Dňa 1. marca 2006 Ročník 54

a) deficit estrogénov: predčasná menopauza ( < 45 rokov)

prolongovaná sekundárna amenorrea ( >1 rok)

primárny hypogonadizmus

b) liečba kortikoidmi dávkou 5 mg Prednisonu a viac, ktorej trvanie sa predpokladá viac ako 3 mesiace je indikáciou na zmeranie kostnej denzity ešte pred zahájením liečby,

c) anamnéza zlomenina krčka stehennej kosti u matky,

d) nízky body mass index (BMI < 19 kg/m2),

Indikácie pre denzitometrické vyšetrenie:

f) podozrenie na osteoporózu z RTG snímky, alebo nález

vertebrálnej deformity,

g) zlomenina femuru, chrbtice, predlaktia po neadekvátnej

traume,

h) významná strata výšky, alebo torakálna kyfóza,

i) monitoring liečby antiporotikami,

j) chronické užívanie liekov (antikoagul. antiepileptiká,

tyroidálne hormóny, imunosupresíva, cytostatiká),

k) ženy nad 65 rokov

l) muži nad 70 rokov

Indikácie pre denzitometrické vyšetrenie

e) všetky ochorenia asociované s osteoporózou: - anorexia nervosa

- malabsorbcia

- primárna hyperparatyreóza

- difúzne ochorenia spojiva

- reumatoidná artritída

- chronické zápalové ochorenia čreva

- post-transplantačný syndróm

- chronická renálna insuficiencia

- hypertyreóza

- prolongovaná imobilizácia

- Cushingov syndróm

- chronické hepatopatie

- myeloproliferatívne ochorenia

- genetické a iné metabolické ochorenia kostí,

ÚSKALIA V DIAGNOSTIKE OSTEOPORÓZY

• Myslieť na možnosť OP

klinický obraz ev. rizikový profil pacienta

• Dostupnosť denzitometrie /DXA vs. SXA vs. USG/

• Interpretácia výsledkov merania - zhodnotenie lekárom

• Nedocenenie RTG diagnostiky

Zlomenina stavca alebo skolióza skreslia meranie denzity kosti

-1,1

-3,2

-3,0

-2,8

-4,8

+1,8

-4,6

-4,0

Viac ako polovica pacientiek

s fraktúrou má hodnoty kostnej denzity

v pásme osteopénie

10-ročné riziko fraktúry – vs rizikový profil pacienta

Rizikové faktory

• vek

• pohlavie

• rasa

• BMI

• prekonaná frakt

• pridruž. ochor.

• lieky

• sklon k pádom

• ostatné

Osteoporóza - epidémia tretieho tisícročia

RIZIKOVÉ FAKTORY A PRÍČINY VZNIKU OSTEOPORÓZY

neovplyvniteľné faktory:

Vek

Menopauza

Genetické faktory

Faktory vzrastu

Dôsledok iných ochorení

Osteoporóza - epidémia tretieho tisícročia

RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU OSTEOPORÓZY

Ovplyvniteľné faktory – spojené hlavne so životným štýlom:

Alkohol

Fajčenie

Nízke BMI

Zlá strava a nízky obsah kalcia

Poruchy vstrebávania

Nedostatok pohybu

Nedostatok vitamínu D

Lieky

Mnohé ochorenia

Časté pády

Osteoporóza - epidémia tretieho tisícročia

Kto je ohrozený osteoporozou

Jednoduchý dotazník

môže pomôcť upozorniť, či hrozí riziko osteoporózy.

Následne treba žiadať lekára o ďalšie vyšetrenie resp. zmeranie

kostnej hustoty.

FRAX™ Fracture Risk Assessment Tool

J. A. Kanis & O. Johnell & A. Oden & H. Johansson & E. McCloskey

Osteoporos Int (2008) 19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

www.sheffield.ac.uk/FRAX/

Význam hodnotenia FRAXu

• Snaha liečiť pacientov cielenejšie

- okrem kostnej denzity zhodnotiť aj rizikový profil

• Problémom ostáva stanovenie prahovej hodnoty

- medicínsky odôvodnená - ekonomicky únosná

• V USA je to prah 3% pre fraktúru krčku stehennej kosti 20% pre ostatné zlomeniny

ÚSKALIA V DIAGNOSTIKE OSTEOPORÓZY

• Myslieť na možnosť OP

klinický obraz ev. rizikový profil pacienta

• Dostupnosť denzitometrie /DXA vs. SXA vs. USG/

• Interpretácia výsledkov merania

• Nedocenenie RTG diagnostiky

RTG diagnostika

• RTG snímka nie je vhodná na včasnú diagnostiku osteoporózy

• význam RTG snímky je v diferenciálnej dg. iných kostných ochorení

• zistení asymptomatických fraktúr stavcov

• Možnosť nasadenia antiporotickej liečby

– prevencia ďalšej fraktúry

RTG diagnostika

Nevenuje sa dostatočná pozornosť hodnoteniu deformít

stavcov pri popise RTG snímkov

títo pacienti nemusia mať ťažkosti,

ale riziko následnej fraktúry stavca je

až 5 až 20x vyššie

RTG v hodnotení fraktúr stavcov

Bočný zobrazovací DXA sken

• Nízka radiačná záťaž

• Relatívne rýchly sken

• Možnosť merať ihneď v ambul.

Zdroj: osteocentrum V. int. Klinika LFUK a UNB

Menej ako 10% pacientov dostalo špecifickú liečbu

po reparácii fraktúry bedra

50 000 pacientov hospitalizovaných s osteporotickou fraktúrou bedra% pacientovliečených po zákroku

*Antiosteoporotická liečba

Jennings LA, et al. J Am Geriatr Soc. 2010

Hľadanie nového priestoru pre redukciu osteoporotických zlomenín

IDENTIFIKÁCIA

Pacient s

ostoeporotickou

fraktúrou

INVESTIGÁCIAZhodnotenie rizika

zlomeninyKostná denzita

INTERVENCIA

Adapted from McLellan AR, et al. Osteoporos Int. 2003

Fracture Liaison Service

Porovnanie 2 centier v UKs / bez FLS

Murray AW, et al, Injury 2005

Centrum s

implementovaným

FLS

Centrum bez FLS

pacientov

Pacienti s DXA

vyšetrením

Pacienti liečení

antiosteoporoticko

u liečbou 6

mesiacov po

fraktúre

Pacienti s DXA

vyšetrením

Pacienti liečení

antiosteoporoticko

u liečbou 6

mesiacov po

fraktúre

je ochorenie,

ktoré si vyžaduje našu pozornosť

Osteoporóza