mps iv - inicial — ufrgs | universidade federal … a mulher grávida que já teve um filho com...

MPS IVMucopolissacaridose IV

Síndrome de

Morquio

3MPS IV - Síndrome de Morquio

A síndrome de Morquio, ou Mucopolissacaridose IV (MPS IV), deve seu nomeao Dr. Morquio, um pediatra uruguaio que, em 1929, descreveu uma famíliacom quatro crianças afetadas por esta doença. A MPS IV é caracterizada porbaixa estatura, doença óssea grave e inteligência normal. Duas deficiênciasenzimáticas podem causar a MPS IV e ambas apresentam um amplo espectrode gravidade das manifestações clínicas associadas.

Se você é pai de uma criança recentemente diagnosticada, é importantelembrar que a gravidade da MPS IV é muito variável: até crianças da mesmafamília podem ser afetadas de forma diferente. Este livrinho descreveproblemas que podem ocorrer na MPS IV, mas isto não significa que o seu filhoterá, obrigatoriamente, todos eles. Algumas complicações ocorrem cedo nainfância, enquanto outras ocorrem mais tarde ou não chegam a ocorrer.

Até o momento, não existe cura para os indivíduos afetados pela MPS IV.Entretanto, existem maneiras de ajudar estes pacientes a terem uma boaqualidade de vida. O transplante de medula óssea (TMO) tem sido usado notratamento de alguns pacientes com MPS IV, com pouco sucesso. Os cientistasque estudam esta doença continuam a procurar maneiras melhores e maisefetivas para tratá-la.

Introdução

4

O que causa a MPS IV?

As pessoas com MPS IV têm uma anormalidade em uma das duas enzimas quequebram o glicosaminoglicano (mucopolissacarídeo ou GAG) queratan sulfato.Esta anormalidade pode ser a falta de uma dessas duas enzimas, a sua produçãoem quantidades muito baixas ou, ainda, a produção de uma enzima que não écapaz de executar a sua função. Com isso, o queratan sulfato que não foicompletamente quebrado fica depositado dentro das células do corpo e seacumula, causando dano progressivo.

Os GAGs são normalmente quebrados pelas enzimas N-acetilgalactosamina 6-sulfatase (MPS IV-A) eBeta-galactosidase (MPS IV-B). Desta maneira, não se acumulam dentro dos lisossomos (organelas

localizadas dentro das células)

Quando falta uma das enzimas, os GAGs não são quebrados. Conseqüentemente, a maioria deles nãoconsegue sair de dentro dos lisossomos, causando acúmulo. Por isso, os lisossomos ficam cheios de GAGs.


Existem formas diferentes da MPS IV?

Existem duas deficiências enzimáticas que causam a MPS IV: um paciente comMPS IV pode ter deficiência da enzima N-acetilgalactosamina 6-sulfatase ougalactose 6-sulfatase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo A ou MPS IV-A) ouda enzima beta-galactosidase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo B ou MPSIV-B). A MPS IV-A é a forma mais comum e foi inicialmente considerada aforma mais grave. Hoje em dia, sabe-se que ambas formas estão associadas aum amplo espectro de gravidade das manifestações clínicas. Entretanto,indivíduos com MPS IV-B tendem a ser mais levemente afetados que osindivíduos com MPS IV-A.

A MPS IV é comum?

Não existe uma taxa de incidência confiável da MPS IV, mas as estimativasvariam entre 1 para 25.000 e 1 para 300.000 nascimentos.

Como a MPS IV é herdada?

A MPS IV é herdada de maneira autossômica recessiva. Isso significa que umcasal normal que já teve um filho afetado tem uma chance de 25% (uma emquatro) de ter um outro filho com o mesmo problema.

Os pais são normais mas portadoresda alteração genética que causa MPSIV. O casal tem uma chance de 1:4 ou25% de ter um bebê, menino oumenina, afetado.

6

A mulher grávida que já teve um filhocom MPS IV pode fazer testes quemostram se o bebê que ela estáesperando será afetado ou não.

Diagnóstico pré-natal

Se você já tem uma criança com MPS IV, é possível a realização de testes, emuma próxima gravidez, para descobrir se o bebê será afetado. É importanteconsultar um médico que seja especializado nesta área, preferencialmente antesda nova gestação, caso você deseje realizar estes testes.


Manifestações Clínicas da MPS IV

Crescimento

Crianças com MPS IV costumam crescer normalmente no início de suas vidas,mas o crescimento começa a desacelerar por volta dos dezoito meses. Aquelesque são gravemente afetados geralmente param de crescer por volta dos oitoanos de idade. A altura final pode ficar entre 90cm e 1,20m. Outros indivíduoscom MPS IV continuam crescendo durante a adolescência e podem chegar a1,50m. O tronco é relativamente mais curto que os membros.

Inteligência

Os indivíduos com MPS IV têm inteligência normal.

Aparência física

A boca tende a ser larga, a mandíbula quadrada e a ponte nasal achatada. Opescoço é muito curto, mas a textura dos cabelos não é afetada com acontecenas outras MPS.

Problemas de peito, nariz, garganta e ouvido

Se você observar o esqueleto humano, verá que o osso do peito (esterno) sejunta à coluna através das costelas. Na MPS IV, o crescimento da coluna estáalterado, mas o esterno (osso do peito) continua se desenvolvendo normal-mente; por isto, ao se juntar às costelas, ele é forçado a se encurvar para fora(causando o “peito de pomba”). Essa conformação óssea acaba causando algumtipo de restrição da respiração. Um tipo de teste, chamado teste de funçãopulmonar ou espirometria, pode ser usado por um pneumologista para avaliar o

8

O fígado e o baço aumentadospressionam os pulmões e o coração. Amucosa espessada do nariz e dagarganta, e o crescimento anormal dosossos, podem dificultar a passagem dear aos pulmões. Tudo isso aumenta aschances de desenvolvimento deinfecções como otite e sinusite.

quanto os ossos anormais estão restringindo arespiração.

Apesar das crianças com MPS IV não seremmais suscetíveis à infecção, o fato deapresentarem restrição dos movimentosrespiratórios significa que elas têm menorcapacidade de lidar com uma infecçãopulmonar. É importante, então, estar atento asinais de infecção pulmonar, para que otratamento apropriado possa ser instituídoprecocemente.

• O tratamento de infecções respiratórias

Os remédios podem agir de forma diferentenas pessoas com MPS IV. Portanto, devemser usadas somente medicações receitadaspor médicos (A AUTO-MEDICAÇÃODEVE SER EVITADA!). Xaropes paracontrolar a produção de muco não costumamajudar. Os anti-histamínicos (anti-alérgicos)podem secar o muco, tornando-o maisespesso e difícil de remover. Osdescongestionantes nasais geralmentecontêm estimulantes que podem aumentar apressão arterial e estreitar os vasos sangüíneos, o que é indesejável parapacientes com MPS. Remédios para tosse ou com efeitos sedativos podemcausar mais problemas com a apnéia do sono.

Ao contrário da maioria das pessoas que, quando ficam gripadas, não precisamde antibióticos, os indivíduos com MPS IV quase sempre acabamdesenvolvendo uma infecção bacteriana secundária à gripe, tais como sinusitee/ou otite. Estas infecções devem ser tratadas com antibióticos. A drenagem dosseios da face e do ouvido médio é comprometida, tornando mais difícil a curada sinusite e da otite. Assim, é comum que as infecções melhorem com osantibióticos mas voltem após o término do tratamento. Em alguns indivíduos


com otites recorrentes pode estar indicado o uso de antibióticos durante umlongo período de tempo. Tubos de ventilação (drenos) podem ser usados paramelhorar a drenagem do ouvido e acelerar a resolução de infecções.

Boca

As pessoas com MPS IV podem ter queixo proeminente, boca larga e línguaaumentada. Os dentes podem ser muito espaçados e pobremente formados, comesmalte frágil. É importante que os dentes sejam bem cuidados, já que a cáriedentária pode ser um causa de dor. Escovar os dentes regularmente e limpar aboca com uma pequena esponja num palito, molhada em solução bucal, ajudaráa manter a boca fresca e a evitar o mau hálito. Mesmo com ótimos cuidadosdentários, um abscesso ao redor de um dente pode se desenvolver devido àformação anormal do dente.

Se um indivíduo com MPS IV tem um problema cardíaco, aconselha-se o usode antibióticos antes e depois de qualquer tratamento dentário. Isto porquealgumas bactérias da boca podem entrar na corrente sangüínea e causar umainfecção na válvula cardíaca anormal (endocardite bacteriana). Se os dentesprecisarem ser removidos com o uso de anestésico, isto deverá ser feito numhospital (e não em um consultório odontológico!), sob os cuidados de umanestesista e de um dentista experientes.

Coração

A doença cardíaca pode iniciar em qualquer fase da vida do indivíduo comMPS IV. Medicações estão disponíveis para ajudar a manejar os problemascardíacos que ocorrem nas MPS. O seu médico poderá escutar sopros cardíacos(sons causados pela turbulência de fluxo sangüíneo no coração) quando asválvulas estiverem danificadas pelo acúmulo de GAGs. A maioria das pessoascom MPS IV tem algum grau de insuficiência valvular, sendo as válvulasaórtica e mitral as mais comumente afetadas. Eles podem ter uma doençavalvular lenta e progressiva sem efeitos clínicos aparentes. Se a doença piorar,uma cirurgia pode ser possível para substituir as válvulas. Os indivíduos com

10

MPS IV devem, portanto, ser avaliados periodicamente pelo cardiologista efazer anualmente (ou com a freqüência que o médico achar necessária) exameschamados ecocardiograma e eletrocardiograma. Estes exames não sãodoloridos. O ecocardiograma é semelhante à ultra-sonografia realizada emmulheres grávidas. Tais exames podem identificar problemas com os músculos,nervos, função e válvulas cardíacas.

Abdômen e hérnias

Nos indivíduos com MPS IV, o abdômen apresenta-se protuberante(saliente) por causa da postura, da fraqueza dos músculos e do aumento dofígado e baço. Freqüentemente os indivíduos apresentam hérnias umbilicais(na região do umbigo) e hérnias inguinais (na região da virilha). As hérniasinguinais devem ser reparadas com uma cirurgia, mas às vezes tornam aaparecer. As hérnias umbilicais não costumam ser tratadas, a não ser queestejam causando problemas. É muito comum haver recorrência da hérniaumbilical após a cirurgia.

O coração e suas estruturas.


Ossos e articulações

As pessoas com MPS IV tendem a ter problemas importantes na formação ecrescimento dos ossos. A doença óssea da MPS IV é diferente daquela queocorre nas outras MPS.

• Coluna

Os indivíduos com MPS IV tendem a ter uma coluna gravemente afetada,sendo que os ossos ou vértebras são anormalmente achatados (platispondilia).Freqüentemente as vértebras, por serem malformadas, não interagem umas comas outras de forma estável. Quando isto acontece, a medula espinhal pode sercomprimida e danificada. Uma ou duas vértebras no meio da coluna sãoalgumas vezes um pouco menores que as demais, causando o desenvolvimentode uma curva angular (cifose ou corcunda). Esta cifose não costuma precisar detratamento cirúrgico; se a curvatura não for grave, pode-se usar coletes.

• Pescoço

Os problemas relacionados ao pescoço talvez sejam os problemas mais gravesque as pessoas com MPS IV podem apresentar. As dificuldades surgem dedefeitos estruturais das vértebras cervicais (localizadas na região superior dacoluna) e que são agravados pela frouxidão dos ligamentos. Os ossos queestabilizam a conexão entre a cabeça e o pescoço são geralmente malformadose instáveis, o que coloca a medula espinhal em risco.

As crianças com MPS IV devem ser avaliadas, desde cedo, por um especialistada área. Exames específicos serão periodicamente realizados, a fim demonitorizar a instabilidade das vértebras cervicais. Se houver dor forte ou dorassociada à fraqueza e tremores das pernas, a criança também deve seravaliada.

O problema da coluna cervical pode ser corrigido com uma cirurgia chamadade fusão cervical, que liga as duas vértebras do topo da coluna à base docérebro.

• Escoliose

A curvatura anormal da coluna, ou escoliose, também pode ocorrer; se for

12

grave, pode necessitar de correção cirúrgica. Geralmente, a fusão (fixaçãocirúrgica) do osso é a melhor alternativa. Muitos pacientes precisam demúltiplos procedimentos.

• Articulações

A rigidez de articulações (juntas) é comum nas MPS e a amplitude máxima demovimento das juntas pode estar limitada. Entretanto, na MPS IV, asarticulações podem estar mais móveis que o normal devido à frouxidão dosligamentos.

• Quadris

O deslocamento dos quadris é comum, mas não costuma causar problema epode não precisar de tratamento. Se o indivíduo posteriormente tiver dor, podeser necessária correção cirúrgica.

• Pernas

Os joelhos da maioria dos indivíduos com MPS IV cresce anormalmente e seposiciona para dentro (joelho valgo). É possível a realização de uma cirurgia,mas é melhor esperar até a criança parar de crescer.

• Ombros

Os ombros freqüentemente estão deslocados para baixo (subluxados) causandodificuldade para erguer os braços. Isto raramente causa algum desconforto, maspode tornar mais difícil o ato de vestir-se ou pentear-se.

• Punhos

Os punhos são aumentados e encurvados. A síndrome do túnel do carpo nãotem sido um problema relatado com freqüência na MPS IV.


Problemas neurológicos

Os indivíduos com MPS IV costumam apresentarinteligência normal.

• Olhos

A estrutura do olho que está localizada na frenteda sua parte colorida chama-se córnea. A córneatorna-se nublada (opacificada) devido aoacúmulo de GAGs. A opacificação de córneacostuma ser leve na maioria dos indivíduos comMPS IV. Se a opacificação for muito grave, podereduzir a visão, especialmente na penumbra.Alguns indivíduos podem não tolerar luzesfortes, uma vez que a opacificação causarefração desigual da luz. O uso de bonés comvisores ou óculos escuros pode ajudar.

• Ouvidos

Algum grau de surdez é comum em todos os tipos de MPS IV. A surdez podeser condutiva, neurosensorial ou mista (condutiva e neurosensorial) e podepiorar com as infecções de ouvido freqüentes. Os indivíduos com MPS IVdevem ter a sua audição monitorizada regularmente, a fim de que os eventuaisproblemas possam ser identificados e tratados precocemente, sem que as suascapacidades de aprendizado e comunicação sejam prejudicadas.

• Surdez condutiva

O acúmulo de líquido no ouvido médio acaba prejudicando a audição doindivíduo (surdez condutiva). Pode ser necessária a realização de uma pequenaincisão no tímpano (miringotomia) para remover o fluido por sucção. Pode-se,então, inserir um pequeno tubo de ventilação para manter o buraco aberto epermitir a entrada de ar. Estes tubos podem facilmente cair. Se isto acontecer, ootorrinolaringologista poderá usar tubos especiais, que costumam ficar no lugarpor mais tempo. Espera-se que, uma vez que o tubo de ventilação esteja nolugar, o fluido drene e a audição melhore.

olho com opacificaçãode córnea.

olho normal

14

• Surdez neurosensorial

Na maioria dos casos, a causa da surdez neurosensorial é o dano às minúsculascélulas do ouvido interno. Ela pode acompanhar a surdez condutiva; neste caso,podemos chamá-la de surdez mista. O seu tratamento inclui a possibilidade decolocação de aparelhos de audição.


Tratamento e Manejo

Dieta

Não existe evidência científica de que dietas específicas tenham efeitospositivos na MPS IV. Alguns pais, entretanto, referem que problemas comoexcesso de muco nas fezes, diarréia ou hiperatividade podem aliviar com aredução da ingesta de leite, de derivados do leite e açúcar e de alimentos commuitos aditivos e corantes. Para que isto seja feito, é aconselhável a consultaprévia com um nutricionista, pois a nova dieta deve ser adequada à idade econter todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento.

É importante frisar que não existe uma dieta que previna o acúmulo de muco-polissacarídeos, pois eles são, na verdade, produzidos pelo próprio corpo.Então, reduzir o consumo de açúcar ou outros componentes da dieta não reduzo acúmulo de GAGs.

Vômitos

Um pequeno número de crianças com MPS IV tem episódios ocasionais devômitos, os quais podem levar à desidratação. A causa disto ainda não éconhecida.

Fisioterapia

A rigidez de articulações não é uma característica comum na MPS IV, mas afrouxidão dos ligamento pode ser um problema. Os indivíduos com MPS IVdevem ser o mais ativos possível a fim de que a sua saúde em geral, e a suaforça muscular em particular, sejam mantidas. O fisioterapeuta poderá orientá-lo a respeito.

16

Anestésicos

Anestesiar um indivíduo com MPS IV exige habilidade. O médico responsávelpor este procedimento deve ser um anestesista experiente. O ideal é que sejafeita, antes de qualquer cirurgia, uma avaliação pré-anestésica. Entretanto, àsvezes, são necessárias cirurgias de emergência. Neste caso, é melhor você tercerteza de que o anestesista sabe que podem ocorrer problemas durante aintubação (colocação do tubo de respiração) dos pacientes com MPS IV. A viaaérea pode ser muito pequena, exigindo um tubo endotraqueal muito pequeno.A colocação do tubo pode ser difícil, podendo ser necessário o uso de umbroncoscópio flexível. Ainda, por causa da instabilidade das vértebras dopescoço, deve ser evitada a hiperextensão da nuca. A retirada do tubo derespiração após o término da cirurgia também pode ser difícil em algunsindivíduos.

Puberdade e casamento

Os adolescentes com MPS IV passarão normalmente pelo desenvolvimentopuberal, embora as meninas adolescentes possam menstruar mais tardiamente.A MPS IV não afeta a fertilidade, mas uma mulher gravemente afetada podeser aconselhada a não engravidar devido aos riscos para a sua saúde. Todos osfilhos e filhas de um pai ou mãe com MPS IV serão portadores da alteraçãogenética que causa a MPS IV, mas nenhum deles terá a doença (serãoheterozigotos), a não ser que o esposo ou esposa também apresente MPS IV ouque seja portador da alteração genética que causa a doença.

Educação

Algumas crianças com MPS IV podem se beneficiar de uma educaçãotradicional. É importante trabalhar com o sistema da sua escola a fim dedesenvolver o melhor programa de educação individualizada para o seu filho.


Tratamentos específicos para a MPS IV

• Transplante de Fibroblastos

Embora venha sendo praticado por alguns grupos com o objetivo de introduzirnos pacientes células com a capacidade de produzir a enzima deficiente, nãoexistem até agora evidências de que este tipo de tratamento traga algumbenefício aos pacientes com MPS.

• Transplante de Medula Óssea (TMO) e Terapia de ReposiçãoEnzimática (TRE)

Devido ao fato de a MPS IV apresentar um acometimento principalmente dosistema esquelético, o TMO não tem se mostrado eficaz nestes indivíduos. Istoacontece porque o osso é protegido por uma membrana, dificultando apassagem das células e da enzima.

Embora ainda não existam estudos em seres humanos envolvendo TRE paraMPS IV, não se acredita que a TRE será benéfica no tratamento docomprometimento esquelético associado.

Patrocínio:0800 77 123 73

www.genzyme.com.br

Distribuição gratuita - Venda proibida

Apoio:

Este material foi elaborado pela Equipe de Mucopolissacaridoses doSGM-HCPA, adaptado (com autorização) do original em inglês produzido

pela MPS Society (EUA).

Ilustrações: Maria Verónica Muñoz Rojas

Centro Colaborador daOrganização Mundial de Saúde parao Desenvolvimento de Serviços deGenética Médica da América Latina

Serviço de Genética MédicaHospital de Clínicas de Porto Alegre

Rua Ramiro Barcelos, 235090035-903 Porto Alegre, RS - Brasil

Tel: (51) 2101.8011 / Fax: (51) 2101.8010e-mail: [email protected]

mps iv - inicial — ufrgs | universidade federal … a mulher grávida que já teve um filho com...

Documents