Morning Report12 Februari 2014

DM Jaga: Fandi, dan AmiRSUP NTB

Resume

• BPL– Tn RH/25th/ 522814/ Obs Febris H-2 ec common cold– Ny S/30th/ 523713/ Asma Persisten Sedang eksaserbasi

sedang– Ny NK/46th/ 531475/ vertigo

• Observasi– Tn S/55th/534719/ SKA NSTEMI inferior

• MRS– Ny M/ 35th/532815/ hepatomegali susp etastase hepar ec

susp Ca Ovarii– Tn J/ 66th/098490/ Limfoma Non Hodgkin

Indentitas

• Nama: Ny Mustimah• Umur: 35 th• Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga• Alamat: Praya• Agama: Islam• No RM: 532815• MRS: 12 Februari 2014• Pemeriksaan dilakukan 12 Februari 2014 pukul

19.00 WITA

Subjektif

• KU: Nyeri ulu hati• RPS: Pasien rujukan RSUD Praya dengan tumor

ovarium metastase. Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan 1 bulan ini. Hilang timbul dan dirasa memberat. Nyeri yang dirasakan berupa rasa tidak nyaman, tidak seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan perutnya makin kembung sejak 3 minggu SMRS. Kakinya juga pernah membengkak 3 minggu yang lalu sampai sulit berjalan.

Subjektif (con’t)

Pasien juga sering merasa mual 1 bulan terakhir. Muntah 1x, 1 hari SMRS RSUP, berisi makanan dan air, darah (-), hitam (-). Pasien tidak mengeluhkan sesak. BAB terakhir tadi pagi warna kuning konsistensi lunak, tidak ada keluhan dan BAK terakhir tadi pagi warna kuning, dirasakan biasa, tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan sejak sakit dan juga penurunan BB.

• RPD– Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Darah tinggi (-)

kencing manis (-) disangkal. Pernah mengalami penyakit hati atau penyakit berat sebelumnya (-)

Subjektif (con’t)

• RPDPasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.

Darah tinggi (-) kencing manis (-). Pernah mengalami penyakit hati atau penyakit berat sebelumnya (-)

• RPK: -Darah tinggi (-) kencing manis (-) penyakit infeksi

hati (-) penyakit keganasan/kanker (-)

Subjektif (con’t)

• Riwayat Alergi:Makanan (-) Obat (-)

• Riwayat pengobatan– Pasien sudah pernah berobat ke beberapa RS dan

terakhir didiagnosa menderita tumor.

Subjektif (con’t)

• R GinekologiPasien sudah menikah saat usia 27 tahun dan

telah memiliki 1 orang anak laki-laki berumur 4,5 th. Sebelum memiliki anak tsb, pasien mengalami keguguran 2 x.

Saat ini pasien masih mentruasi, teratur tiap bulan, nyeri saat haid tidak dialami. Pasien tidak pernah mengalami keputihan.

Objektif

• Status Generalis– Keadaan umum: sedang– Kesadaran/GCS: CM/E4V5M6– Tekanan darah:120/70– Nadi: 104 x/mnt– Pernapasan: 24x/mnt– Suhu: 36,8– Status Gizi

• BB: 38 kg• Tinggi Badan: 150 cm• IMT: 16,8 (underweight)

Objektif (Con’t)

• Kepala– Bentuk dan ukuran: dbn– Rambut: dbn– Edema: (-)– Parese N VII: (-)– Hiperpigmentasi: (-)– Nyeri tekan kepala: (-)

• Leher– Massa/pembesaran KGB (-)– Simetris– Otot SCM: dbn– Kaku Kuduk (-)

• Mata– Simetris– Alis normal– Eksolptalmus: (-)– Nistagmus: (-)– Strabismus: (-)– Ptosis: (-)– Konjungtiva: anemia (+/+),

perdrhn subkonjungtiva (-/-)– Sklera: ikterik (+/+), hiperemis

(-)– Kornea: dbn– Lensa: keruh (-)– Pergerakan bola mata: dbn

Objektif (Con’t)Telinga• Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan• Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)• Nyeri tekan : (-/-)• Peradangan : (-/-)• Pendengaran : kesan normal

Hidung• Simetris• Deviasi septum : (-)• Perdarahan : (-)• Sekret : (-)• Penciuman : kesan normal

Objektif (Con’t)

• Inspeksi:– Bentuk dan ukuran: dbn– Pergerakan dinding dada: simetris– Permukaan dinding dada: scar(-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)– Costa dan ICS: simetris– Penggunaan otot bantu pernapasan: (-)– Fossa supra dan infra klavikula: simetris– Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frek

24x/mnt

Objektif (Con’t)

• Palpasi : – Posisi mediastinum : ditengah, ictus cordis teraba

di ICS V mid klavikular line, thrill (-).– Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi

(-).– Pergerakan napas simetris

Objektif (Con’t)

• Perkusi : – Densitas (sonor) :

– Batas jantung :• Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra• Sinistra→ ICS V Mid Klavikular line

– Batas cairan : tidak ada

+ +

+ +

+ +

Objektif (Con’t)

• Auskultasi : – Suara napas : vesikuler (+/+)– Suara napas tambahan : rhonki (-/-), wheezing

(-/-).– Suara jantung S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

gallop (-)

Objektif (Con’t)

• Inspeksi:– Distensi (+)– Umbilicus merata tidak menonjol– Permukaan kulit: tanda2 inflamasi (-), sianosis (-),

venektasi (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), spider nevi(-), papula (-), ptekia (-), ekimosis (-)

• Auskultasi– BU (+) normal– Metalic sound (-)– Bising aorta (-)

Objektif (Con’t)

• Perkusi – Timpani (+) di seluruh lapang abdomen kecuali di daerah

hipokondriak dekstra dan epigastric– Shifting dullness (+)– Nyeri ketok CVA: (-/-)

• Palpasi – Nyeri tekan di epigastrium (+), hipokondriak dekstra, iliaka

dekstra– Tes undulasi (-),– Hepar teraba 5 jari bawah arkus kosta, tepi tumpul, permukaan

rata tidak berdungkul-dungkul– Ren dan lien ttb

Objektif (Con’t)

• Ekstremitas– Hangat (+/+)/(+/+)– Deformitas (-/-)/(-/-)– Edema (-/-)/(-/-)– Clubbing finger (-/-)/(-/-)

Resume

• Seorang wanita, 35 th, rujukan RSUD Praya dengan tumor ovarium metastase mengeluhkan nyeri ulu hati yang dialaminya sudah 1 bulan belakangan. Nyeri yang dirasakan berupa rasa tidak nyaman, tidak seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan perutnya dirasakan makin kembung/membesar sejak 3 minggu SMRS. Kakinya juga pernah membengkak 3 minggu yang lalu sampai sulit berjalan. Pasien juga sering merasa mual dan muntah 1x SMRS. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan sejak sakit

Resume

Pemeriksaan tanda vital di dapatkan Tekanan darah:120/70; Nadi: 104 x/mnt; Pernapasan: 24x/mnt; Suhu: 36,8.

Pemeriksaan fisik didapatkan KU sedang, CM, status gizi underweight, konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Pemeriksaan thorax dbn. Pemeriksaan abdomen didapatkan hepar membesar 5 jari bawah arkus kosta, shifting dullnes (+), Nyeri tekan pada regio epigastrik

Assessment

• Hepatomegali susp metastase tumor ovarium, dd meigh syndrome?

Planning

• Diagnostik– Cek GDS, LFT, albumin, RFT– HBsAg, HCV– USG abdomen

• Terapi– IVFD RL (30/kgBB/24j)~ 15 tpm– Ranitidine 50mg/12j– Co bagian Obgyn

Hasl Laboratorium 12-2-2014

Darah lengkap Batas Normal

HB: 9,1 g/dl

HCT: 28,6 %

RBC: 3,48 x 106/µL

MCV: 82,2 fl

MCH: 26,1 pg

MCHC: 31,8 g/dl

WBC: 11,72 x 103/µL

PLT: 229 x 103/µL

HB: 11,5-16,5 g/dl

HCT: 37-45 %

RBC: 3,5- 5,0 x 106/µL

MCV: 82-92 fl

MCH: 27-31 pg

MCHC: 32-37 g/dl

WBC: 4-11 x 103/µL

PLT: 150-400 103/µL

Hasl Laboratorium 12-2-2014

Kimia klinik Nilai Normal

GDS: 93 mgl/dl GDS: <160

SGOT: 27 mgl/dl SGOT: <40

SGPT: 11 mgl/dl SGPT: <41

Kreatinin: 0,4 mgl/dl Kreatinin 0,9-1,3 mgl/dl

Ureum: 17 mgl/dl Ureum: 10-15 mgl/dl

HBsAg: non reaktif

USG 11-2-2014

USG 11-2-2014

INTERPRETASI• Blass isi kurang• Uterus antefleksi dengan ukuran 6,56 x 5,13• Massa hipohiperekoik pada adnexa post

enhancement (+), septa (+), papil (+), cairan bebas (+)

• Kesan: Kistoma ovarii susp malignancy

Terima Kasih