mr 18 01 2016
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
1/18
LAPORAN JAGA
(SELASA 17 NOVEMBER 2015)
DM JAGA :
Tim Senior : DM Meg
Tim J!nior : DM A!"i#$ DM %r&'
1
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
2/18
2 *e"!+n ,'m : -e.ng
Ri/' Pen-i' Se-rng :
Pasien dikeluhkan kejang sejak kemarin pagi. Awalnya pasien
dikeluhkan kejang sesaat setelah pasien marah. Pasien kejang sebanyak
5 kali sampai siang lalu dibawa ke puskesmas lalu diberikan obat melaluiinfus, di puskesmas pasien tetap masih kejang 5x, lalu dirujuk ke RS
Subandi, dalam perjalanan ke RS pasien kejang lagi 5x. Setiap kejang
kurang lebih 25 detik. Saat kejang, pasien tidak sadarkan diri, kedua
tangan dan kaki kaku lalu diikuti gerakan ritmik, mata melotot serta
mengompol. Pasien sadar baik setelah kejang. Setelah itu kejang pasien
tertidur. iantara dua kejang pasien sadar baik.
An. A/ 2 tahun /
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
3/18
emam !"#
Pasien pertama kali kejang tanpa demam saat berusia 2$ bulan.
%akak kandung pasien juga dikeluhkan memiliki gejala penyakit
yang sama dengan pasien. sebelumnya pasien pernah dirawat di
RS Subandi dengan penyakit yang sama.
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
4/18
4
Ri/' Pemerin O' :
As. &alproat 2 x $25 mg
V Ri/' Pen-i' D+!"! :
epilepsi
V Ri/' Pen-i' *e"!rg :
kakak kandung pasien menderita epilepsi
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
5/18
ANAMNESS SSTEM
5
Si'em Serero3in" ' emam !"#,kejang !(#,kesadaran normal.
Si'em *r4io-!"r ' )idak berdebar"debar
Si'em Re3iri ' Sesak !"#, batuk !"#, pilek !"#
Si'em G'roin'e'in" ' *A* !(#
Si'em M!-!"o-e"e'" ' +yeri tulang !"#
Si'em ,rogeni'" ' *A% !(# normal -"x/hari berwarna
kuning jernih. Si'em n'eg!men'!m ' 0R) 12 detik
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
6/18
PEMER*SAAN 6S*
6
Pemeri-n ,m!m
$. %eadaan umum ' ukup
2. %esadaran ' %ualitatif ' omposmentis
-. )anda")anda &ital'
3rekuensi +adi ' $24 x/menit, reguler 3rekuensi Pernapasan ' 24 x/menit, reguler Suhu ' -5,4 0 suhu aksila aktu pengisian kapiler ' 1 2 detik
. Status 6i7i ' 8mur ' 2 tahun
** Sekarang' $- kg ** 9deal ' $ kg P* ' :4 m Status gi7i ' "2 1 7 1 2
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
7/18
7
5. %ulit ' )urgor kulit kembali epat, tidak sianosis
;. %elenjar limfe ' )idak ada pembesaran kelenjar getah bening
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
8/18
8
*e3"> *entuk ' +ormoephal> Rambut ' ?urus warna hitam, tidak mudah diabut> @uka ' ruam !"#> @ata ' mata owong !"# konjungtia anemis "/" sklera ikterik "/">
Bidung 'Sekret "/", darah "/", mukosa tidak hiperemis, tidak adapernafasan uping hidung.> )elinga 'Sekret "/", darah "/"> @ulut 'Sianosis !"#, perdarahan gusi !"#> 3aring ' Biperemi !"#> )onsil ')idak hiperemi, tidak tampak pembesaran
> ?eher '*entuk simetris, pembesaran %6* !"#
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
9/18
D4
*entuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi
1 Jn'!ng>
9nspeksi ' 9ktus kordis tidak tampak> Palpasi ' 9ktus kordis tidak teraba> Perkusi ' Redup> Auskultasi ' S$S2 tunggal reguler, tidak ada suara
tambahan
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
10/18
2 Pr!Pr!
Depan
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
usk : !es (+), R"o (-), #"e (-) usk : !es (+), R"o (-), #"e (-)
Belakan$
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
usk : !es (+), R"o (-), #"e (-) usk : !es (+), R"o (-), #"e (-)
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
11/18
Per!'> 9nspeksi ' permukaan dinding perut embung> Auskultasi ' bising usus !(# +> Perkusi ' timpani> Palpasi ' soepel, pembesaran hati !"#, pembesaran lien !"#,
nyeri tekan !"#
Anggo' ger-> Atas ' akral hangat (/(, edema "/"> *awah ' akral hangat (/(, edema "/"
Geni'"i ' dalam batas normal An! ' hiperemia perianal !"#
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
12/18
Pemeriksaan khusus
Status neurologis
1. PCS : 4-5-6
2. MS : KK(-), K (-), (-), !1 (-), !2 (-)
". #.$$$ isokor, %C &'&, "mm'"mm4. onus otot : *n
5. %e+ek atologis (-), (-), !(-), C(-), /(-),0(-), 0(-), S(-)
6. Sensorik : se
. /tonom : !K (&) Sontan
3. C : *n
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
13/18
Kumpulan Data Dia$nosabandin$
Diagnosis/Etiologis
RencanaDiagnosis
Rencana Terapi
Ke%an$ &' dalam "ari
Saat ke%an$, tan$andan kaki pasien kakudiikuti $erak ritmik,pasien tidak sadarKe%an$ berlan$sun$ 'detikSetela" ke%an$ pasien
men$ompol dan sadarsempurnaDemam (-)
Pemeriksaan *isikK: ukupKes:omposmentisB (+) N
Pemeriksaanab
-* 12,-eu ,-t "5,6- rom* 4"5-S0/'S0P13'17-08 3
-#a 1"3,-K 4,"-Cl 117,1-Ca 2,4
- .eneral epilepsi D, //.
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
14/18
Dignoi *er.
6eneral epilepsi
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
15/18
Ren8n
Ren8n Dignoi : DL$ CC6
Ren8n Moni'oring ' obs. ))&, obs %8, obs %onulsi
Ren8n Ter3e'i- '
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
16/18
*e!'!+n
%ebutuhan 0airan ' $5;D /hari
%ebutuhan %alori ' $-2; kkal/hari
%ebutuhan Protein ' $; gr/hari
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
17/18
E4!-i
Edukasi yang diberikan kepada Orang tua
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi saat ini dan
terapi yang diberikan
-
8/18/2019 MR 18 01 2016
18/18
)erima %asih