CHECK LIST REKAM MEDIS (JCI)5 Februari 2015

LEMBARIDENTITAS PASIEN

FOTO PASIEN (diambil berdasarkan ijin orang tua)

FOTO GELANG IDENTITAS

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Neonatus

PENGANTAR RAWAT INAP

REKAM MEDIS NEONATOLOGI

GENERAL CONSENT

FORM TERINTEGRASI A DAN B

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pasien selamat, Dokter selamat

@copyright-SMF.IKA.SANGLAH

6 sasaran IPSG (International Safety Goal)

Melakukan identifikasi secara tepatMeningkatkan komunikasi yang efektifMeningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan perhatianMengurangi risiko salah lokasi, salah pasien dan salah tindakanMengurangi risiko infeksiMengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

@copyright-SMF.IKA.SANGLAH

Laksanakan identifikasi pasien!Saat memberikan obatSaat memberikan darah dan produk darahSaat mengambil sampel darahSaat mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaanSaat melakukan tindakan dan prosedur@copyright-SMF.IKA.SANGLAH

Identifikasi Pasien dengan menggunakan gelang pasienGelang biru untuk pasien laki-lakiGelang pink untuk pasien perempuanGelang kuning untuk pasien risiko jatuhGelang merah untuk pasien alergi@copyright-SMF.IKA.SANGLAH

IDENTITASNama: By. IAMUmur : 4 hariJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : Jl. Gn. Athena Gg. Gn. Kidul No. 11 Padang Sembian, BadungNo. CM : 15006801Tanggal Lahir : 31/02/2015 (22.00)MRS : 04/02/2015 ( 14.15)

HETEROANAMNESISKeluhan Utama : Kuning

Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesa) :Pasien datang diantar orangtua, dikeluhkan mata kuning oleh orang tua pasien sejak pagi hari SMRS ( 04/02/2015), saat pasien sedang dimandikan. Warna kuning dikatakan seperti kuning cerah. Kuning dikatakan juga tampak pada wajah, namun tidak mencapai telapak tangan dan kaki. Bayi mau minum ASI dan kemampuan hisap dikatakan baik (tidak muntah), namun dari awal produksi ASI dikatakan sangat sedikit, bayi diberi minum hanya jika bayi menangis, dan jika tidur tidak dibangunkan untuk diberi minum.Bayi hanya mendapatkan ASI tanpa susu formula. Gol darah ibu tidak diketahui.Demam (-), batuk-pilek dan sesak disangkal.BAB normal (1 x sehari), BAK dikatakan normal, terakhir pagi dan warna kuning pekat.

HETEROANAMNESISPasien lahir secara spontan di rumah sakit Kasih ibu, ditolong oleh dokter kandungan, BBL 3300 gram, PBL 50 cm, segera menangis.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal.

Riwayat antenatal :Pasien merupakan anak pertama. Ibu rutin kontrol kehamilan ke dokter ahli kandungan. USG (+) HPHT : lupaTP : 31/01/2015Riwayat Intranatal : Tidak terdapat adanya riwayat perdarahan selama kehamilan, ketuban pecah dini (-), tanda-tanda gawat janin (-), nyeri saat BAK (-), demam (-), maupun keputihan (-). HETEROANAMNESIS

Riwayat Penyakit Ibu : Riwayat penyakit seperti Diabetes Melitus, Hepatitis B, TB, jantung, maupun asma disangkal oleh ibu pasien. Riwayat penyakit infeksi TORCH sebelumnya tidak diketahui.

HETEROANAMNESIS

FAKTOR RISIKOMAYORMINORIbu demam (T>38)-KPD (>12 jam)-KPD > 24 jam-Asfiksia-Korioamnionitis-BBLSR(

Status Present :Aktivitas Tonus Refleks : CukupTangis: CukupDenyut Jantung: 140x/menit, regulerRespirasi: 48x/menitSuhu axilla: 36.8 CSpO2: 98% dengan udara ruanganSkor Nyeri (NPAT): 0

*Pemeriksaan Fisik

Berat Badan Lahir (BBL): 3300 gramPanjang Badan Lahir (PBL) : 50 cm Lingkar Kepala (LK) : 33 cmLingkar Dada (LD): 35 cmBerat Badan Sekarang: 2900 gram

KEPALABentuk: Normosefali UUB: Terbuka datarUUK: Terbuka datarSefal hematom: tidak adaCaput succedaneum : tidak ada

MATA: konjungtiva pucat (-), sklera kuning (+), : reflek pupil (+/+) , isokor +/+ , cowong (-)THTNapas cuping hidung (-), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua bagian pinna, kartilago pada pinna sudah terbentuk, teraba anti tragus. Kelainan (-)

MULUTSianosis (-), celah palatum (-), mukosa bibir basah, sianosis mukosa dan lidah (-)

LEHER Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada

THORAX: Bentuk simetris, retraksi (-) Areola mammae teraba di atas kulit, diameter + 5 mm/5 mm

Cor :I: precordial bulging (-), ictus cordis (-), denyut epigastrium tidak tampakPa: ictus cordis teraba di ICS IV MCL Sinistra, LV lift (-), RV heave (-), Thrill (-)Aus : S1 & S2 terdengar normal, reguler, murmur (-)Pulmo:I : bentuk normal, simetris statis/dinamis, retraksi subcostal/intercostal (-)Pa : gerakan dada simetris statis/dinamisAus : bronkovesikular +/+, rales -/-, wheezing -/-

ABDOMEN Distensi : tidak ada Bising usus : (+) normal Vena: pembuluh vena besar tidak terlihat Hepar: just palpablelien : tidak terabaTanda perdarahan: Petekie, Purpura tidak ada

ANUS : (+), kelainan tidak ada

GENITALIA EKSTERNA : laki-laki, descensus testis (+),kelainan tidak adaEXTREMITASPlantar crease pada 2/3 anterior, Capillary Refill Time < 3 detik

KULITIkterus (+) hingga pergelangan tangan dan kaki (Kramer IV)KUKU- mencapai ujung jari

KELAINAN BAWAAN tidak ada

DIAGNOSIS KERJAIkterus Neonatorum (P59.8) et causa breast feeding jaundice

Planning

Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek

Hasil pemeriksaan darah di laboratorium

ParameterHasilNilai rujukanSatuanKIMIA KLINIKBilirubin total17.890.00-0.60mg/dlBilirubin direk0.320.00-0.40mg/dLBilirubin indirek17.570.00-0.80mg/dL

ASSESSMENTIkterus Neonatorum (P59.8) ec breast feeding jaundice

TERAPIMRSRawat di ruang Cempaka Barat dalam box bayiFototerapi intensif 3 x 24 jamKebutuhan cairan 90 ml / kg / hari ~ 260 ml/hari , saat fototerapi kebutuhan cairan dinaikkan 10% Minum ASI on demand (minimal 35 ml tiap 3 jam)

RENCANA KERJA

Cek bilirubin post foto terapi

MONITORING: Tanda vital, kuning, kejang, kesadaran (ensefalopati bilirubin), dehidrasi, kemampuan minum, BAK, BAB

S: demam (-), Kuning (+), refleks hisap (+) baik, Muntah (-), BAB (+) BAK (+)

O: Status Present :Aktivitas Tonus Refleks : CukupTangis : CukupDenyut Jantung: 140x/menit, regulerRespirasi: 38x/menitSuhu axilla: 36.8CSpO2: 97% dengan udara ruanganSkor Nyeri (NPAT): 0

*Follow up(05 Februari 2015, Pkl 06.00 WITA)

KEPALABentuk: Normosefali UUB: Terbuka datarUUK: Terbuka datarSefal hematom: tidak adaCaput succedaneum : tidak ada

MATA: konjungtiva pucat (-), sklera kuning (+), : reflek pupil (+/+) , isokor (+/+) , cowong (-), leukokoria (-/-)THTNapas cuping hidung (-), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua bagian pinna, kartilago pada pinna sudah terbentuk, teraba anti tragus. Kelainan (-)

MULUTSianosis (-), celah palatum (-), mukosa bibir basah, sianosis mukosa dan lidah (-)

LEHER Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada

THORAX: Bentuk simetris, retraksi (-) Areola mammae teraba di atas kulit, diameter + 5 mm/5 mm

Cor :I: precordial bulging (-), ictus cordis (-), denyut epigastrium tidak tampakPa: ictus cordis teraba di ICS IV MCL Sinistra, LV lift (-), RV heave (-), Thrill (-)Aus : S1 & S2 terdengar normal, reguler, murmur (-)Pulmo:I : bentuk normal, simetris statis/dinamis, retraksi subcostal/intercostal (-)Pa : gerakan dada simetris statis/dinamisAus : bronkovesikular +/+, rhales -/-, wheezing -/-

ABDOMEN Distensi : tidak ada Bising usus : (+) normal Vena: pembuluh vena besar tidak tampak Hepar: just palpablelien : tidak terabaTali pusat: segar

ANUS : (+)

GENITALIA EKSTERNA :tidak ada kelainanEXTREMITASPlantar crease pada 2/3 anterior, Capillary Refill Time < 3 detik

KULITikterus (+) hingga pergelangan tangan dan kaki (Kramer IV)KUKU- melewati ujung jari

KELAINAN BAWAAN tidak ada

ASSESSMENTIkterus Neonatorum (P59.8) ec breast feeding jaundice

TERAPIRawat dalam box bayiFoto terapi intensif 3 x 24 jamKebutuhan cairan 100 ml / kg / hari ~ 290 ml/hari Minum ASI on demand ( minimal 35 ml tiap 3 jam )

RENCANA KERJA

Cek bilirubin post foto terapi MONITORING: Tanda vital, kuning, kejang, kesadaran (encepalopati bilirubin),dehidrasi, kemampuan minum, BAK, BAB.

Balance Cairan 15.00- 06.00CM : 80 mlCK : 40 mlIWL : 45.31mlBC : -5.31mlPU : 0.9 ml/kg bb/jam

TERIMA KASIH

Newborn Resuscitation Algorithm

Newborn Resuscitation Algorithm

Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir : 1. Radiasi: dari objek ke panas bayi Contoh : timbangan bayi dingin tanpa alas 2.Evaporasi : karena penguapan cairan yang melekat pada kulit. Contoh : air ketuban pada tubuh bayi, baru lahir, tidak cepat dikeringkan. 3. Konduksi : panas tubuh diambil oleh suatu permukaan yang melekat ditubuh. Contoh : pakaian bayi yang basah tidak cepat diganti. 4.Konveski : penguapan dari tubuh ke udara. Contoh : angin dari tubuh bayi baru lahir

APGAR SCOREAppearance: Penampilan, yang dilihat dari warna kulit.Pulse: Frekuensi denyut jantung.Grimace: Usaha bernapas yang dilihat dari kuat lemahnya tangisan.Activity: Aktif atau tidaknya tonus otot.Respirasi: penilaian pola napas.

Ballard score

Maturitas fisik

**